ESTOMAGO

Cátedra de Anatomá Patologica

Gastropatía y Gastritis aguda

La gastritis es un proceso inflamatorio de la mucosa. Si hay neutrófilos la lesión se denomina gastritis aguda. Cuándo no
aparecen células inflamatorias o estas son muy escasas, se aplica el término de gastropatía.

Las causas de gastropatía son AINE, alcohol, bilis y lesiones inducidas por estrés.

La erosión o hemorragia aguda de la mucosa, como las úlceras de Curling o las lesiones secundarias a la interrupción del
flujo sanguineo gastrico, en la hipertension portal, por ejemplo, tambien provocan gastropatia que tipicamente progresa
a gastritis.

El término gastropatía hipertrofica se reserva para un grupo especifico de enfermedades cuyo prototippo son el
síndrome de Zollinger-Ellison y la enfermedad de Menetrier.

La gastropatira y la gastritis aguda pueden ser asintomaticas o causar grados variables de dolor epigastrico, nauseas y
vómitos.

En los casos mas graves puede verse erosión mucosa, ulceración, hemorragia, hematemesis, melenas o, más raramente,
perdida masiva de samgre.

Patogenia

La luz gastrica tiene un pH cercano 1, más de un millón de veces más ácdo que la sangre. Este entorno tan dificil
contribuye a la digestión, pero tambien puede causar daños a la mucosa gastrica.

La alteración de cualquiera de estos mecanismos protectores puede producir gastropatía, gastritis aguda y gastritis
crónica.
Los AINE inhiben la síntesis dependiente de la ciclooxigenasa (COX) , de las prostaglandinas E2 e I2, que estimulan
practicamente todos los mecanismos defensivos de ciertos anteriormente. Tanto COX-1 como COX-2 contribuyen a la
proteccion de la mucosa.

Asi pues el riesgo de lesion gastrica por AINE es mayor con los inhibidores no selectivos, como acido acetilsalicilico,
ibuprogeno y naproxeno, pero la inhibicion selectiva de COX-2 por celecoxib, por ejemplo, tambien puede causar una
gastropatia o gastritis.

La lesion gastrica que aparece en pacientes con uremia y los infectados por H. Pylori secretor de ureasa podria deberse a
la inhibicion d los transportadores gastricos de bicarbonato por parte de iones amonio.

Se ha propuesto que la mayor susceptibilidad de los ancianos a la gastritis podria deberse a una reduccion de la mucina
y a la secrecion de bicarbonato.

Es posible que el aumento de la incidencia de gastritis aguda en las grandes alturas sea secundario a una reducción del
aporte de oxígeno.

Morfología

Histológicamente, la gastropatía y la gastritis aguda leve son dificiles de reconocer porque la lámina propia muestra solo
un edema moderado y una ligera congestión vascular.

El epitelio superficial está intacto ,pero habitualmente se encuentra hiperplasia de células foveolares, con sus perfiles en
sacacorchos caracteristicos y proliferacion epitelial.

Los neutrofilos no son prominentes, aunque es posible encontrar algunos entre las celulas epiteliales o dentro de las
glanudlas mucosas en la gastritis. Hay unos pocos linfocitos y celulas plasmaticas.

La presencia de neutrofilos por encima de la membrana basal en contacto directo con las celulas epiteliales es anormal
en todas las partes del tubo digestivo y significa que una inflamación activa o, en este caso, gastritis (mas que
gastropatia).

Se prefiere el termino inflamacion activa con respecto al de inflamacion aguda, ya que la inflamacion puede estar
presente en enfermedades tanto agudas como cronicas.

Cuando el daño de la mucosa es mas grave, aparecen erosiones y hemorragias. Una erosion indica la perdida del
epitelio, lo que crea un defecto de la mucosa superficial.

Se acompaña de un infiltrado neutrofilo pronunciado dentro de la mucosa y un exudado purulento que contiene fibrina
en la luz. Puede presentrse una hemorragia que causa un punteado oscuro en una mucosa de aspecto hipermeico.

La erosion y hemorragia concurrentes reciben el nombre de gastritis hemorragica erosiva aguda.

Puede haber areas extensas de la superficie gastrica denudadas, si bien la afectacion es superficial. Cuando las erosiones
son mas profindas, pueden evoluciona a ulceras.

Caracteristicas clinicas

Las manifestaciones de la gastritis aguda y la gastropatia varian segun la etiologia y no es posible diferenciarlas por el
cuadro clinico.

Los pacientes con una gastropatia inducida por AINE pueden estar asintomaticos o gastropatia inducida por AINE
pueden estar asintomaticos o referir dolor epigastrico persistente que mejora con antiacidos o inhibidores de la bomba
de protones.

Por el contrario, el dolor asociado a reflujo biliar es tipicamente refractorio a esos tratamientos y puede acompañarse de
vómitos biliosos ocasionalmente.

Lesiones de la mucosa asociada a estrés

Aparecen en pacientes con traumatismos graves, quemaduras extensas, procesos intracraneales, cirugia importante,
enfermedades médicas graves y otras formas de estres intenso.

Mas del 75% de los pacientes con enfermedades criticas desarrollan lesiones gastricas apreciables por endoscopia en los
primeros 3 dias de la enfermedad.

En algunos casos, las ulceras asociadas reciben nombres especificos de acuerdo a su localizacion y asociaciones clinicas.

La ulcera de estres son mas frecuentes en sujetos con shock, sepsis o traumatismos graves.

Las ulceras que aparecen en el duodeno proximal y se asocian a quemaduras o traumatismos graves se denominan
ulceras de Curling.

Las ulceras gastricas, duodenales y esofagicas qye se producen en personas con enfermedad intracraneal se denominan
ulceras de Cushing y comportan una alta incidencia de perforacion.

Patogenia

La patogenia de la lesion de la mucosa gastrica asociada al estres se relaciona con mas frecuencia con isquemia local.

Esta puede deberse a hipotension sistemica o reduccion del flujo sanguineo causado por vasoconstriccion esplanica
inducida por el estres.

Las lesiones asociadas a la lesion intracraneal parecen deberse a la estimulacion directa de los nucleos vagos, lo que
provoca la hipersecrecion de acido gastrico.

La acidosis sistemica, un hallazgo frecuente en estas condiciones, tambien contribuye a la lesion de la mucosa al reducir
el pH intracelular de las celulas mucosas.

Morfologia

Las lesiones de la mucosa gastrica asociadas al estres fisiologico oscilan entre erosiones superficiales causadas por el
daño del epitelio superficial y otras lesiones mas profundas que penetran en la zona profunda de la mucosa.
Las ulceras agudas son redondas y miden menos de 1cm de diametro. La base de la ulcera se tiñe de marron o negro por
la digestion de la sangre extravasada por el acido y se pude asociar a la inflamacion transumural.

A diferencia de las ulceras pepticas, que surgen en el marco de una lesion cronica, las ulceras agudas por esters se
encuentran en cualquier parte del estomago y con frecuencia son multiples.

Microscopicamente, las ulceras agudas por estres estan muy bien delimitadas, con una mucosa adyacente
esencialmente normal. Puede verse sufusion de la sangre en la mucosa y la submucosa y una reaccion inflamatoria.

Es muy llamativa la ausencia de la cicatrizacion y engrosamiento de los vasos sanguineos que caracterizan las ulceras
pepticas cronicas. La curación con la reepitelización completa se produce en dias o semanas despues de eliminar los
factores lesivos.

Caracteristicas clinicas

Los pacientes mas graves ingresados en las unidades de cuidados intensivos hospitalarias tienen signos histologicos de
daños en la mucosa gastrica.

Aparece una hemorragia por las erosiones gastricas superficiales que puede requerir una transfusion en el 1-4% de esos
casos. Puede presentarse otras complicaciones, como la perforacion.

El uso profilactico de los inhibidores de la bomba de protones afecta a las ulceras por estres, pero el determinante mas
importante de la evolucion clinica es la capacidad de corregir las afecciones subyacentes.

La mucosa gastrica se puede recuperar completamente si el paciente no sucumbe a su enfermedad principal.

Gastritis cronica

La causa mas frecuente de gastritis cronica es la infeccion por el bacilo H. Pylori.

La gastritis autoinmunitaria, la causa mas frecuente de gastritis atrofica difusa, representa menos del 10% de los casos
de gastritis cronica y es la forma mas frecuente de gastritis cronica en pacientes sin infeccion por H. Pylori.

Otras causas de gastritis cronica menos frecuente son la lesion por radiacion, el reflujo biliar cronico, la lesion mecanica,
y la afectacion por una enfermedad sistemica, como la enfermedad de Crohn, la amiloidosis o la enfermedad de injerto
contra anfitrion.

Gastritis por H. Pylori

Estan presentes en las muestras de biopsia gastricas de casi todos los pacientes con ulceras duodenales y en la mayoria
de los sujetos con ulceras gastricas o con gastritis cronica.

La infeccion aguda por H. Pylori no produce sintomas suficientes para requerir asistencia medica en la mayoria de los
casos.

Es la gastritis cronica la que hace que, finalmente el sujeto busque tratamiento. Los microorganismos estan presentes en
el 90% de los sujetos con gastritis cronica que afecta al antro.

Patogenia
La infeccion se manifiesta con mas frecuencia por gastritis predominantemente antral con produccion de acido normal o
aumentada.

Cuando la inflamacion se limita al antro, la mayor produccion de acido aumenta el riesgo de ulcera peptica duodenal. En
otros pacientes la gastritis puede avanzar hasta afectar el cuerpo y el fondo.

Esta gastritis multifocal se asocia a una atrofia parcheada de la mucosa, reduccion de la masa de celulas parietales y la
secrecion acida, metaplasia intestinal y mayor riesgo de adenocarcinoma gastrico.

Hay una relacion inversa entre ulcera duodenal y adenocarcinoma gastrico que se correlaciona con el patron de gastritis.

La virulencia esta ligada a los siguientes factores.

Flagelos: qe permiten la movilidad de la bacteria en el moco viscoso.

Ureasa: que genera amoniaco a partir de la urea endogena y por tanto incrementa el pH gastrico local y aumenta la
supervivencia bacteriana.

Adhesinas que favorecen la adherencia bacteriana a las celulas foveolares suerficiales.

Toxinas, como el gen A asociado a citotoxina (CagA) que podria participar en la evolucion de la enfermedad.

Los factores del anfitrion tambien son importantes en la evolucion de la infeccion por H. Pylori.

La ferropenia tambien podria ser un factor de riesgo del cancer gastrico asociado a H. Pylori. Por todos estos motivos, la
evolucion de la gastritis por H. pylori es el resultado de las interrelaciones entre las defensas de la mucosa
gastroduodenal, las respuestas inflamatorias y los factores de virulencia bacteriana.

Morfologia

Las muestras de biopsia gastrica demuestran la presencia de H. Pylori en los sujetos infectados. El microorganismo esta
concentrado dentro del moco superricial que recubre las celulas epiteliales en la superficie y el cuello.

La distribucion puede ser irregular, con areas de intensa colonizacion adyacente a otras que tienen pocos
microorganismos.

En casos extremos, los microorganismos recubren las superficies luminales de las celulas foveolares y muucosas del
cuello e incluso pueden llegar hasta las criptas gastricas.

Los microorganismos se pueden demostrar con mayor facilidad con algunas tinciones especiales.

Los neutrofilos intraepiteliales y las celulas plasmaticas subepiteliales son caracteristicos de la gastritis por H Pylori.
Cuando son intensos, los infiltrados inflamatorios determinan la aparicion de pliegues rugosos engrosados, que parecen
canceres precoces.

Es frecuente encontrar agregados linfoides, algunos con centros germinales, que puede transformarse en linfoma.
La gastritis por H. Pylori de larga evolucion puede extenderse hasta afectar el cuerpo y el fondo, y la mucosa se atrofia,
con perdida de las celulas parietales y principales.

Como resultado la mucosa oxintica adopta la imagen de mucosa antral. El desarrollo de atrofia se asocia tipicamente a la
presencia de metaplasia inestinal y mayor riesgo de adenocarcinoma de estomago

Gastritis autoinmunitaria
Es responsible de menos del 10% de los casos de gastritis crónica. Al contrario de lo que sucede con la causada por H.
Pylori, la gastritis autoinmunitaria preserva típicamente el antro y se asocia con hipergastrinemia. Se caracteriza por:

Anticuerpos frente a las células parietales y factor intrínseco, que se pueden detectar en suero y secreciones gástricas.

Descenso de la concentración séritca del pepsinógeno 1.

Hiperplasia de células endócrinas.

Deficiencia de vitamina B12.

Secreción inadecuada del ácido gástrico.

Patogenia

La gastritis autoinmunitaria se asocia a la pérdida de las células parietales, que son responsables de la secreción del
ácido gástrico y factor intrínseco.

La ausencia de la producción de ácido estimula la liberación de gastrina, con hipergastrinemia e hiperplasia de las células
G antrales productoras de gastrina.

La ausencia de factor intrínseco inactiva la absorción ileal de Vitmaina B12 lo que provoca deficiencia de esta vitamina y
anemia megaloblástica de inicio lento (anemia perniciosa).

El descenso de la concentración sérica de pepsinógeno es consecuencia de la destrucción de las células principales.

Por el contrario, aunque la infección por H. Pylori cause atrofia gástrica e hipoclorhidria, no se asocia a aclorhidria o
anemia perniciosa.

Esto es así porque, a diferencia de la atrofia difusa de la gastritis autoinmunitaria, la lesión en la gastritis por H. Pylori es
multifocal y deja segmentos residuales con células parietales y principales.

Los linfocitos T CD4+ dirigidos contra los componentes de células parietales, se consideran los causantes principales de
la lesión en la gastritis autoinmunitaria.
Morfología

Se caracteriza por un daño difuso de la mucosa oxintica dentro del cuerpo y del fondo. Normalmente, no se producen
daños en el antro y el cardias, o solo daños mínimos.

En caso de atrofia dufisa, la mucosa oxintica del cuerpo y el fondo aparece muy adelgazada y con perdida de los pliegues
de las rugosidades. Si la deficiencia de vitamina B12 es importante, se produce un aumento de tamaño del núcleo
dentro de las células epiteliales.

Puede haber neutrófilos, pero el infiltrado inflamatorio está formado típicamente por linfocitos, macrófagos y células
plasmáticas, a menudo en asociación con agregados linfoides y folículos.

Típicamente, no se reconocen las células plasmáticas superficiales de la lámina propia, propias de la gastritis por H.
Pylori y la reacción inflamatoria es normalmente profunda y centrada en las glándulas gástricas.

La pérdida de las células parietales y principales puede ser extensa. Cuándo la atrofia es incompleta, los islotes
residuales de mucosa oxíntica pueden dar el aspecto de múltiples pólipos o nódulos pequeños

En otras áreas, pequeñas elevaciones superficiales pueden ser lugares de metaplasia intestinal y se caracterizan por la
presencia de células caliciformes y células cilíndricas absortivas.

Aunque esta presente en la mayoria de los pacientes, resulta difiil apreciar la hiperplasia de células endocrinas en cortes
teñidos on HyE.

Características clínicas

Los anticuerpos frente a las células parietales y al factor intrínseco se presentan al inicio de la enfermedad y la
progresión a atrofia gástrica tiene lugar a lo largo de dos o tres décadas, mientras que la anemia se ve solo en algunos
pacientes.

Debido a su lento inicio y a su progresión variable, los pacientes son diagnosticadas solo al cabo de varios años. La
mediana de edad en el momento del diagnóstico es de 60 años.

Afecta ligeramente más a las mujeres que a los hombres.

En general el 20% de los familiares de sujetos con anemia perniciosa también tiene gastritis autoinmunitaria, aunque
pueden permanecer asintomáticos.

Enfermedad ulcerosa péptica

Casi todas las úlceras pépticas se asocian a la infeccion por H. Pylori, AINE, o fumar cigarrillos. La forma más frecuente se
localiza en el antro o el duodeno como resultado de una gastritis cronica antral inducida por H. Pylori, que se asocia a un
aumento de la secrecion del acido gastrico y menor secrecion duodenal del bicarbonato.

Por el contrario, en el fondo o en el cuerpo del estómago suele asociarse a una menor secreción del acido debido a la
atrofia de la mucosa.

Aunque estos pacientes siguen secretando mas acido que las personas sanas, son incapaces de secretar las canidades,
mucho mauores, necesarias para superar los mecanismos de defensa que protegen la mucosa antral y duodenal.
Asi pues, las personas con atrofia de la mucosa gastrica suelen estar protegidas frente a las ulceras antrales y
duodenales.

Tambien puede deberse al acido secretado por la mucosa gástrica ectópica en el duodeno o un divertículo de Meckel
ileal. En ocasiones se produce en el esófago como resultado de la ERGE o la secreción de ácido en la mucosa gástrica
ectópica presente en el esófago.

Patogenia

Se debe a un desequilibrio entre los mecanismos de defensa de la mucosa y los factores nocivos que causan gastritis
crónica. Así pues, suele aparecer sobre una base de gastritis crónica.

Apenas conocemos por qué algunas personas solo desarrollan una gastritis crónica, mientras que otras deasrrollan una
EUP. No obstante, al igual que en la gastritis por H. Pylori, es probable que estén implicados factores del anfitrión, asi
como variaciones entre las cepas bacterianas.

Morfología

Las úlceras pépticas aparecen sobre una base de gastritis crónica, pero son más frecuentes en el duodeno proximal,
donde aparecen a pocos centimetros de la valvula pilorica y afectan a la pared duodenal anterior.

Las ulceras gastricas pepticas se localian predominantemente en la curvatura menor cerca de la transición entre cuerpo
y antro.

Las úlceras pépticas son solitarias en mas del 80% de los pacientes. Las lesiones menores 0,3 cm de diamentro tienden a
ser superficiale, mientras que las que tienen mas de 0,6 cm son mas profundas.

La ulcera peptica clasica es un defecto en sacabocados, claramente delimitado, redondo u ovalado. El borde de la
mucosa puede sobresalir ligeramente de la base, en particular en el lado proximal, pero normalmente se encuentra al
mismo nivel que la mucosa circundante.

Por el contrario, los bordes que parecen sobreelevados son mas caracteristicos de los cánceres. La profundidad de las
úlceras puede estar limitada por el grosor de la muscular propia gástrica o por el páncreas, la grasa del epiplón o el
hígado.

Es frecuente ver hemorragias o depósitos de fibrina en la serosa gástrica. La perforación en la cavidad peritoneal es una
urgencia Qx que se puede identificar por la detección de aire libre por debajo del diafragma en las radiografias del
abdomen en posicion vertical.

La base de las ulceras pepticas es lisa y limpia como consecuencia de la digestion peptica del exudado y pueden verse los
vasos sanguineos.

Las ulceras activas pueden tener una fina capa de restos fibrinoides que ocultan un infiltrado inflamatorio formado
predominantemente por neutrofilos, bajo el cual el tejido de granulacion esta infiltrado con leucocitos mononucleares y
una cicatriz fibrosa o colagena que forma la base de la ulcera.

Las paredes del vaso contenidas en la zona cicatricial estan tipicamente engorsadas y se trombosan en ocasiones. La
hemorragia de los vasos dañados en la base de la ulvera puede causar una hemorragia potencialmente mortal.
La cicatriz puede afectar a todo el grosor de la pared y frunce la mucosa circundante en pliegues que irradian hacia el
exterior.

El tamaño y localizacion no permiten distinguir entre las ulceras benignas y malignas, aunque el aspecto macroscopico
de las ulceras pepticas cronicas es practicamente diagnostico.

La transformacion maligna de las ulceras pepticas es muy infrecuente y las publicaciones sobre este proceso
probablemente representan casos en los que una lesion que se consieraba que era una ulcera peptica cronica era en
realidad un carcinoma ulcerado desde el principio.

Características clínicas

Las úlceras pépticas son lesiones crónicas y recidivantes con una morbilidad significativa.

La mayorìa de las úlceras pépticas llega a la consulta por ardor epigastrico o dolor continuo, aunque una fraccion
significativa se presenta con complicaciones como anemia ferropenica, hemorragia o perforacion.

El dolor tiende a presentarse entre 1 y 3h despues de las comidas durante el dia, es por que la noche (habitualmente
entre las 23:00 y las 2:00h) y se alivia con la ingestion de alcalis o alimentos.

Las nauseas, vomitos, flatulencia, eructos y pérdida de peso significativa son otras manifestaciones posibles.

En las ulceras penetrantes, el dolor se puede referir a la espalda, al cuadrante superior izquierdo o al tórax, donde se
interpreta erròneamente como de origen cardíaco.

Los tratamientos actuales de la EUP pretenden erradicar el H. Pylori y neutralizar el ácido gástrico, principalemente con
un inhibidor de la bomba de protones.

También es importante eliminar otros compuestos nocivos, como AINE, inhibidores selectivos de la COX-2 incluidos, que
pueden interferir en la curación de la mucosa.

Aunque, las ulceras pepticas eran conocidas por sus recidivas, la tasa actual es inferior al 20% tras la erradicación eficaz
de H. Pylori.