im a) e = oO fe) im : ae LAS ESTRATEGIAS DE ABU REO Bene aNt ESTADOS UNIDOS Y SU [RS RO)UTAUSAUNIEVAUSA TaN MANUEL GARCIA GONI LA EXISTENCIA DEL GASTO PUBLICO SANITARIOfinancian los individuos o las empresas para las que trabajan, y In provisién de los servicios la realizan empresas o insliluciones de naluraleza privaca que tienen contratos de asistencia con las distintas compafifas asegurado~ ras. Como consecuencia de la diferencia entve ambes sistemas €en la organizacién de la financiacisn y la provision de los servicios sanitarias, es habitual que haya en Espafia un desconocimiento de \a existencia de la salud piibica norteamericana, {aj del gasto sanitavio respecto al PIB en Estados Unidos préc- ticamente dobla el espatiol (16% en EEUU por 8,5% en Espa- fia en el aio 2007 segin los datos publicados en OECD Health Data 2008), Aunque el sistema americano sea mayoritariamente privado, un 45,4%% del gasto sarnitaro corresponde al gasto publico sanitario en 2007, Dada la importancia del gasto publco seritario espafol (71,8% en ese mis~ mo aio), la diferencia en el gasio pablico per cépila en délares (una vez corregido por el poder de paridad de compra) es lamativo: mientras Espatia gasia 1917 $, Estados Unidos se gasta 3307 S. Hay dversos factores que explican esta diferencia abismalen el gasto pat ‘co por persona: Ia disparidad de los salarios de los profesionales sanitarios; los precios de los medicamentos, que son mucho més altos en Estados Un dos que en Espatia, ola importancia de Ia demanda inducida o la selecci6n de siesgos, que son problemas también mucho mas importantes en aquel pals. En los siguientes pérrafos se tratard de explicar en qué consisten los programas de salud pablica de Estados Unidos, sus problemas, y la orienta cién que el gobierno de la Administracién Obama esté intentando impulsar ‘con su prometida Reforma Sanitaria, LOS PROGRAMAS DE SALUD PUBLICA Estados Unidos tiene un considerable gasto sanitario pablico, No obstante, la sensacién es que la peblacién esté desprotegida. LA qué se debe esto? Existen dos programas principales ce salud piblica para la provisién de servicios saritarios y el aseguramiento: Medicare y Medicaid. Adernés hay algin otro sistema menor, como el Children's Health Insurance Program (CHIP), para garantizar la atencién sanitava infant Medicare es una estructura en la que estén enroladas todas las personas mayores de 65 afios, con cualquier nivel de renta, ademas de pacientes El porcentaje del gasto sanitario respecto al PIB en EEUU practicamente dobla el espafiol (16% Ast sorprende el tamafo del sector piblico americano.Elporcer- gn EEUU por Espajia en 2007) ‘con clertas discapacidades y enfermas con fallos ranales erSnicos que necesiten didlsis o que es t6n a la espera de un trasplante de riién. Esto supone cobertura de atencién hospitals, ambulatoria y especia~ lista, aunque en algu- to copago. A partir del 1 de enero de 2006 el programa Medicare incluye cobertura en e! uso de productas farmacéuticos (Medicare Part D) aunque supone e! pago de una prima. Es decir, ‘con este sistema se garantiza una cobertura uni- versal para toda la poblacién americana de edad avanzada -lo mismo que para toda la poblacién, sin imporlar la edad, en Espafia -, aungue lengan ue satisfacer ciertas cantidades en concepto de primas 0 copagos. 5% en El programa Medicaid, en cambio, tiene come ob~ jetivo garantizar Ia atencién saritaria alas perso- nas activas, y por tanto menores de 65 afos, que ‘cumplen ciertas condiciones y tienen dificultad para enrolarse en un seguro sanitaro, El erterio mas importante es el de pertenencia a un grupo de renta baja, ya que el individuo debe demostiar que tiene dificutades econémicas para poder pa- {gar un seguro por sf mismo; aunque también se tienen en cuenta otros factores como ceguera 0 ‘embarazo, El envolamianto en un seguro dentro del programa de Medicaid no exime en algunos ‘eslados americanos de un cierlo copago. Ademés, ‘existe una medida controvertida y es que para ser ‘legible © poder ser entolado en el programa Me~ dicaid, es necesario ser norteamericano o bien ser un inmigrante admitide de manera legal en el pals Para obtener informacién completa sobre los pro~ ‘gramas de salud publica americana se puede vi- 19 eidonsitar la pagina web del Centers for Medicare and Mecicaid Services (CMS) (wnwems gov). EL PROBLEMA DEL ACCESO No se puede deci, por tanto, que en Estados Unidos exista cobertura universal, como ecurre en Espavia, dende se garantiza el acceso al seguro y a la provisin de los servicios sa- nitarios a todos los individuos. La provisin de los servicios Existen dos PLATAFORMA DE (ieee sanitarios en EEUU se realiza a través de instituciones pivadas que normalmente estén contratadas por las com patias de segutos 0 por los programas aiblios federales comentads. El esquema de pagos entre aseguradoras e instituciones sanitarias y proesionales sanitarios supone la exstencia de tn problema de incentivos en la orgarizacién de los senicios, acentua- do por Ia falta de integracién en gicha organizaciin de ios servicios y la practicainexistencia de una red ée atencién primaria. Esta situacién lene come resultado que las indviduos que no han comorado un seguro (ya sea dde manera individual o colectiva por ejemplo a través de sus empleos) 0 no pertenecen a uno de los citadas programas de aseguramiento pico, permanecen sin seguro y deben pagar Ia totalidad de la factura de los servicios sanitaios que recben. Con este marco de organizacién de los servicios y seguros saritarios, més de un 16% de la poblacién permanece no asegurads, lo que se taduce en mas de 48 millones de personas Es importante tener en cuenta que una cosa es el acceso al seguro, y otra distinta el acceso a los servicios sanitarios. Hasta ahora en el texto se han mencionade los problemas en el acceso al mercado del seguro sanitario, programas principal de salud publica para la provisin de servicios sanitarios y el aseguramiento: Medicare y Medicaid No obstante, hay personas que estén de hecho asegutadas, pero debido al esquema de copa- 1905 existente y en muchos casos a condiciones clinicas pre-existentes, podrian tener dificulta- des para obtener acceso a la atencién sanitar fia por su alto coste, Las polticas de actuacién para la mejora de la salud piblica que el go- bieme americano actual esté acometiendo o in ‘tentando acometer van dirigidas especialmente a la ampliacién del acceso al mercado del ase~ guramiento, Esto es mas impor- tante si cabe, dada la coyuntura actual de ersis econdmica en Ia que estan inmersos practicamen- te todos los paises, y que hace que una cantidad significativa de indvidues pierdan sus empleos, y en Estados Unidos, pierdan a la ver el seguro médico. EL OBJETIVO DE LA REFORMA SANITARIA La eforma sanitaria que la Administracién Obs- ma prometié en su campaiia electoral y que ‘std tratando de implantar en la actualidad tiene ‘como abjetivo extender el aseguramiento y la salud piiblica a todos los ciudadanos america- nos. E! modelo que se pretende seguir es el de la Reforma sanitaria que ya tuvo lugar a partir de 2006 en el Estado de Massachusetts y que