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CAPÍTULO 34
Síndrome ictérico
Dr. Fernando Calmet Bruhn
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Síndrome ictérico - Dr. Fernando Calmet Bruhn
tejidos como el sistema nervioso central. Esto colon a estercobilinógeno un tetrapirrol que
en neonatos puede causar kernícterus. La le da el color característico a las heces. El uro
bilirrubina es captada rápidamente por la y estercobilinógeno es excretado en las heces
membrana sinusoidal del hepatocito por y sólo un 20% del urobilinógeno es absorbido
transporte activo. Varios transportadores han en el íleon y colon, retorna al hígado y es
sido propuestos pero no hay certeza de cuales reexcretado con la bilis. Esto se conoce como
son, uno probable es el polipéptido circulación enterohepática. Sólo una pequeña
transportador de aniones orgánicos 2 (OATP- porción es excretada en la orina. La Ictericia
2). La captación de bilirrubina es inhibida ocurre con elevación de la bilirrubina que
competitivamente por sulfobromoftaleína y puede ser hasta valores tan altos como 40 mg/
verde de indocianina. Una vez dentro del dL. La ictericia se presenta cuando ocurre una
hepatocito, la bilirrubina se mantiene en o más de las siguientes alteraciones: 1)
solución unida a varias glutation-S- Producción excesiva de bilirrubina, 2)
transferasas, antes llamadas ligandinas. En el Reducción en la captación hepática, 3)
hepatocito ocurre la conjugación. La Alteración en la conjugación, 4) Reducción
bilirrubina es conjugada con una o dos en la excreción hepática, 5) Alteración en el
moléculas de ácido glucorónico para formar flujo biliar, intra o extrahepático. Los primeros
mono o diglucoronato de bilirrubina tres producen hiperbilirrubinemia no
respectivamente. Esto ocurre por la enzima conjugadas (indirecta) y las dos últimas
uridin difosfato glucoroniltransferasa, hiperbilirrubinemia conjugadas (directa).
localizada en el retículo endoplásmico y en la
cubierta nuclear del hepatocito. Estos
productos, mono o diglucoronato de CUADRO CLÍNICO
bilirrubina, son altamente hidrosolubles. La
El síndrome ictérico se manifiesta por la
conjugación de bilirrubina también puede ser
coloración amarillenta de la piel, escleras y
catalizada por glucosa o xilosa o inducida por
membranas mucosas, muchas veces asociado
fármacos como fenobarbital, clofibrato y
a coluria y acolia. El cuadro clínico va a
rifampicina. Los niveles de las enzimas de la
depender de la causa de la ictericia por lo
conjugación están reducidas en el síndrome
tanto para hacer un buen diagnóstico se debe
de Gilbert y Crigler-Najjar causando
obtener una buena historia clínica y examen
hiperbilirrubinemia indirecta. La bilirrubina
físico. Luego se procede con análisis de
conjugada (mono y diglucoronato de
laboratorio, estudios de imágenes
bilirrubina) es excretada activamente a través
de la membrana plasmática canalicular (radiológicos, ecográficos, tomográficos,
(apical) al canalículo biliar por un proceso gammagráficos, resonancia magnética entre
transportador dependiente de ATP mediada otros) y en ocasiones estudios invasivos
por una proteína de la membrana canalicular (endoscópicos, percutáneos, biopsias, etc.).
llamada proteína asociada a resistencia a
múltiples drogas 2 (MRP2). Mutaciones de Historia clínica
esta proteína MRP2 resulta en el síndrome de
Dubin-Johnson causando hiperbilirrubinemia Es importante obtener una historia familiar en
directa. Normalmente la bilirrubina no el síndrome de Gilbert, Dubin-Johnson, Rotor,
conjugada no es transportada al canalículo en colestasis intrahepática recurrente benigna,
biliar. La bilirrubina conjugada es excretada deficiencia de alfa-1-antitripsina y colelitiasis.
junto con otros constituyentes de la bilis. La Averiguar sobre el lugar de origen del paciente
mayoría de la bilirrubina es deconjugada en y los viajes que ha realizado. Es importante
el íleon terminal y colon por beta- en enfermedades como hepatitis B que es más
glucoronidasas bacterianas de la flora fecal a frecuente en países asiáticos y en nuestro país
urobilinógeno, un tetrapirrol incoloro. La es más frecuente en la selva amazónica y en
mayoría del urobilinógeno es oxidado en el la ceja de selva del centro y sur del país. La
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Tabla 1. Clasificación de ictericia indirecta o directa. Dentro de las más
importantes causas de hiperbilirrubinemia
I. Hiperbilirrubinemia indirecta indirecta están los cuadros de hemólisis y las
A.Sobreproducción
ictericias congénitas como el síndrome de
1. Hemólisis
a) Hereditaria: esferocitosis Gilbert y de Crigler-Najar. Las hiperbilirru-
b)Adquirida: Coombs positiva binemia directas pueden ser por un defecto
2. Eritropoiesis inefectiva: anemia perniciosa, en la excreción intrahepática congénita como
porfiria eritropoiética, en el síndrome de Dubin-Johnson y Rotor o
3. Reabsorción de hematomas un defecto adquirido como en la hepatitis
B. Disminución en la captación y almacenaje de
viral, hepatitis alcohólica, hepatitis inducida
bilirrubina
1. Idiopático por drogas y colestasis entre otras y finalmente
a) Hereditaria: síndrome de Gilbert por obstrucción del conducto biliar por cáncer
b)Adquirida poshepatitis viral o cálculos del colédoco.
2. Drogas: rifampicina
C. Disminución en la conjugación de bilirrubina
1. Deficiencia de glucoronil transferasa 1. Hiperbilirrubinemia indirecta
a) ictericia fisiológica del recién nacido
b)síndrome de Gilbert a) Sobreproducción: Hay varios meca-
c) síndrome de Crigler-Najjar nismos por los cuales va a incrementarse
2. Inhibición de la glucoronil transferasa la producción de bilirrubina, estos son
a) Esteroides anormales en leche de pecho de hemólisis, eritropoyesis inefectiva,
plasma materno: Lucey-Driscoll reabsorción de hematomas sobre todo
b)Drogas: cloramfenicol, pregnanediol, en politraumatizados y transfusiones
novobiocina
II. Hiperbilirrubinemia directa
masivas. Los trastornos hemolíticos
A.Alteración en la excreción intrahepática hereditarios son la esferocitosis, anemia
1. Desórdenes familiares o hereditarios a células falciformes, deficiencia de
a) síndrome de Dubin-Johnson enzimas del glóbulo rojo como piruvato
b) síndrome de Rotor kinasa o glucosa 6 fosfato deshidroge-
c) Colestasis intrahepática recurrente benigna nasa. Los trastornos adquiridos son el
d) Ictericia colestásica del embarazo
síndrome urémico hemolítico, la
e) Síndrome de Alagille
f) Enfermedad de Byler hemoglobinuria paroxística nocturna y
2. Desórdenes adquiridos las hemólisis inmunes. La eritropoyesis
a) Enfermedades hepatocelulares (agudas o inefectiva ocurre en deficiencia de
crónicas) vitamina B12, ácido fólico y fierro. En
- Cirrosis los pacientes con hemólisis, la bilirrubina
- Hepatitis
no sobrepasa usualmente de 5 mg/dL.
- Enfermedad hepática alcohólica
- Hepatitis medicamentosa y como tienen un hígado sano, las
b)Colestasis medicamentosa enzimas hepáticas estarán normales.
c) Sepsis b) Disminución en la captación y almace-
d)Cirrosis biliar primaria
naje de bilirrubina: La disminución en
e) Ictericia poscirugía
f) Enfermedad de Hodgkin la captación de la bilirrubina por el
g)Sarcoidosis hepatocito puede ser por fármacos
B. Obstrucción biliar extrahepática como la rifampicina, probenecid, o la
1. Coledocolitiasis novobiocina o por anomalías congénitas
2. Cáncer de la vía biliar, páncreas o ampolla de como en el síndrome de Gilbert donde
Vater
hay una reducción en la actividad de la
3. Estenosis benigna del conducto biliar
4. Colangitis esclerosante bilirrubina UDP-glucoronil transferasa
5. Quiste del colédoco (bilirrubina UGT-1).
6. Atresia biliar en infantes c. Disminución en la conjugación de
7. Compresiones extrínsecas: neoplasias,
bilirrubina: La deficiencia de glucoronil
pancreatitis
transferasa es la causa de la ictericia fisi-
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ológica del recién nacido, del síndrome son normales y la biopsia hepática es
de Gilbert y del síndrome de Crigler- normal.
Najjar. La inhibición de la actividad de glucoro-
La ictericia fisiológica del recién nacido nil transferasa se da con ciertas drogas
es debida a un retraso en el desarrollo como cloramfenicol, pregnanediol y
de bilirrubina UGT-1. Ocurre entre el novobiocina o en el síndrome de Lucey-
2do y el 5to día después de nacido con Driscoll por presencia de esteroides
bilirrubinas usualmente hasta 10 mg/ anormales en la leche materna.
dL que luego rápidamente normaliza
en 1-2 semanas. En prematuros o
asociado a hemólisis la bilirrubina 2. Hiperbilirrubinemia directa
puede elevarse a 20 mg/dL lo cual debe a) Alteración en la excreción intrahepáti-
ser tratado con fototerapia para evitar ca por desórdenes familiares o heredi-
el Kernícterus. El síndrome de Gilbert, tarios: Dentro de los más importantes
el más común de estos, está presente se incluyen al síndrome de Dubin-
en un 8% de la población con predomi- Johnson, síndrome de Rotor, colestasis
nio de hombres. Su causa es una intrahepática recurrente benigna,
reducción en la transcripción del gen ictericia colestásica del embarazo,
de la bilirrubina UGT-1. La bilirrubina síndrome de Alagille y la enfermedad de
se eleva durante el estrés, consumo de Byler.
alcohol, ayuno, deshidratación o enfer- El síndrome de Dubin-Johnson, desor-
medades intercurrentes con valores de den raro autosómico recesivo causado
hasta 4-6 mg/dL. La administración de por la ausencia en la expresión del
fenobarbital la normaliza. Las enzimas transportador de aniones orgánicos
hepáticas son normales y la biopsia multiespecífico de la membrana
hepática es normal salvo la presencia canalicular (MRP2). Presenta un curso
ocasional de pigmentos de lipofucsina. benigno con buen pronóstico con
El síndrome de Crigler-Najjar, mucho hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mg/
menos común puede ser de tipo I dL pero en ocasiones, hasta 25 mg/dL.
donde hay ausencia de la actividad de El grado de hiperbilirrubinemia puede
la bilirrubina UGT-1 y muchos pacientes aumentar por enfermedades inter-
mueren por Kernícterus con bilirrubinas currentes, uso de anticonceptivos orales
de hasta 45 mg/dL. Las pruebas o embarazo. El paciente está usual-
hepáticas son normales, la biopsia mente asintomático o con síntomas
hepática es normal excepto por constitucionales vagos. Al examen hay
tapones de bilis en los canalículos y ictericia y puede haber una leve
estos pacientes no responden a hepatoesplenomegalia. En el labora-
fenobarbital. El trasplante hepático es torio hay bilirrubinuria, enzimas
una solución. El tipo II, es algo más hepáticas normales y en orina presencia
común que el tipo I, presenta solo una de coproporfirina I. La prueba de
reducción en la actividad de la bromosulftaleína es anormal con una
bilirrubina UGT-1. Estos pacientes no lenta desaparición inicial y una
mueren y llevan una vida normal sin secundaria elevación a los 90 minutos.
daño neurológico. El diagnóstico puede La colecistografía oral presenta una
ser hecho años después de nacido. Los captación muy tenue o nula y en la
niveles de bilirrubinas son entre 6-25 biopsia hepática se aprecia un
mg/dL, menores que en tipo I. Con pigmento negro en los hepatocitos
fenobarbital la bilirrubina baja a niveles centrolobulares. No hay un tratamiento
de 3-5 mg/dL. Las pruebas hepáticas específico salvo evitar estrógenos.
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