Pneumologie

SOMMAIRE

PARTIE 1 PARTIE 2
MODULE 7
ITEM 226 Asthme ................................................. 1022
ITEM 86 Infections bronchopulmonaires ...... 997 ITEM 227 Bronchopneumopathie
chronique obstructive ........................................ 1028
PARTIE 1 ITEM 254 Insuffisance respiratoire
MODULE 8 chronique ............................................................... 1033
ITEM 113 Allergie et hypersensibilité ........... 1005 ITEM 276 Pneumothorax ................................... 1035
ITEM 115 Allergies respiratoires ..................... 1009
PARTIE 3
ITEM 120 Pneumopathie interstitielle
diffuse ..................................................................... 1011 ITEM 312 Épanchement pleural....................... 1038
ITEM 317 Hémoptysie......................................... 1041
PARTIE 1
ITEM 324 Opacités et masses
MODULE 11
intrathoraciques ................................................... 1043
ITEM 193 Détresse respiratoire aiguë ITEM 336 Toux aiguë ou chronique ............... 1047
du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte.
Corps étranger des voies aériennes
supérieures ............................................................ 1015
ITEM 198 Dyspnée aiguë et chronique ......... 1019
 997

PNEUMOLOGIE
PARTIE 1
MODULE 7
ITEM 86
SANTÉ ET ENVIRON-
Infections bronchopulmonaires
NEMENT - MALADIES
TRANSMISSIBLES

Objectifs Diagnostic de bronchiolite, pneumopathie, broncho-pneumopathie,

urgences et leur prise en charge, traitement, suivi

Infections bronchopulmonaires = respiratoires basses : X corps étranger intrabronchique ]ITEM 193\ :

X des bronches : bronchites ;
X des bronchioles ± alvéoles : bronchiolite, bron-
choalvéolite ;
X du parenchyme pulmonaire : pneumopathie ;
X du parenchyme et des bronches : bronchopneu-
mopathie.
Bronchiolite
DIAGNOSTIC
Infection virale épidémique hivernale touchant 30 %
des nourrissons par an.
Agent : virus respiratoire syncytial >> adénovirus,
virus para-influenzae…
DIAGNOSTIC POSITIF
CLINIQUE
X Nourrisson ≤ 2 ans (pic : 5e mois).
X Notion de contage souvent trouvée.
X Incubation : 3~12 j suivant le virus.
X Invasion (1~3 j) : rhinopharyngite.
X Phase d’état :
ƒ SpO2 : normale ou basse ;
ƒ fièvre souvent modérée ;
ƒ distension thoracique ;
ƒ toux sèche puis grasse, wheezing ;
ƒ polypnée, bradypnée expiratoire ;
ƒ sibilants et/ou crépitants.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Aucun sauf signe de gravité (cf. ci-contre) :
X NFS (souvent ↓ GB), CRP.
X Ionogramme sanguin, urée, créatinine.
X Gazometrie : ↓ PaO2, ± ↑ PaCO2.
X Recherche d’Ag viraux par IF sur les sécrétions
nasales.
X Radio de thorax : distension thoracique ± syndrome
bronchique ± images alvéolaires, interstitielles.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Évoqués si récidive ou persistance des troubles
respiratoires :
X pneumopathie bactérienne, coqueluche ; ]ITEM 78\
X RGO ]ITEM 280\ : pH-métrie sur 24 h ;
fibroscopie bronchique ;
X asthme ]ITEM 226\ : ≥ 3 épisodes de dyspnée
expiratoire sifflante sans autre cause ;
X mucoviscidose ]ITEM 31\ : test de la sueur ;
X tuberculose pulmonaire ]ITEM 106\ : IDR, BK
tubages ;
X cardiopathie : échocardiographie ;
X déficit immunitaire : NFS, EPS, dosage pondéral
des Ig.
URGENCES ET LEUR PRISE EN CHARGE
CRITÈRES DE GRAVITÉ
ET D’HOSPITALISATION
X Terrain :
ƒ âge : hospitalisation si < 6 semaines, gravité
potentielle si < 3 mois ;
ƒ prématurité < 34 SA avec âge corrigé < 3 mois ;
ƒ immunodépression ;
ƒ antécédent de ventilation mécanique ou de bron-
chiolite grave ;
ƒ maladie respiratoire : mucoviscidose, maladie
ciliaire, dysplasie bronchopulmonaire ;
ƒ myopathie, cardiopathie et autres maladies chro-
niques.
X Signes généraux :
ƒ altération de l’état général ;
ƒ déshydratation patente ou probable : ↓ P > 5 %,
vomissements, refus alimentaire ou diarrhée.
X Signes respiratoires :
ƒ FC > 140, cyanose, sueurs ;
ƒ FR > 60, respiration irrégulière, apnées ;
ƒ signes de lutte : tirage, balancement thoraco-
abdominal, battement des ailes du nez ;
ƒ SaO2 ≤ 94 %, ↑ PaCO2.
X Troubles de la conscience.
X Famille à capacité de prise en charge limitée.
PRISE EN CHARGE
Cf. « Traitement » ci-dessous.
TRAITEMENT
PRÉVENTION
X Éviction des collectivités des nourrissons à ris-
que ou infectés.
X Hygiène : lavage des mains, masque.
 PARTIE 1
998 MODULE 7 ITEM 86
SANTÉ ET ENVIRONNEMENT - MALADIES TRANSMISSIBLES
X Sérothérapie anti-VRS (palivizumab = Synagis),
PNEUMOLOGIE
en période épidémique pour les nourrissons
≤ 2 ans à risque majeur :
ƒ cardiopathie avec troubles hémodynamiques ;
ƒ traitement pour dysplasie bronchopulmonaire
dans les 6 derniers mois ;
ƒ prématuré né ≤ 32 SA et âgé de moins de
6 mois.
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
X Position : proclive dorsale 30°, tête en légère
extension.
X Kinésithérapie respiratoire : 1~2 séances/j.
X Suppression du tabagisme passif.
X Désobstruction rhinopharyngée : sérum phy-
siologique ± aspiration.
X ± Antipyrétiques, antireflux : si besoin.
En hospitalisation :
X oxygénothérapie si besoin pour SpO2 ≥ 95 % ;
X ± ventilation mécanique si : épuisement clini-
que, ↓ pH, ↑ PaCO2 ;
X hydratation per os ou IV : 100 mL/kg/j avant
6 mois, et 80 mL/kg/j ensuite ;
X prévention des fausses routes : alimentation
fractionnée et épaissie per os, par SNG, voire IV ;
X ± antibiothérapie : seulement si surinfection
bactérienne (cf. critères dans « Suivi ») ou patho-
logie cardiopulmonaire sous-jacente ;
X ± salbutamol = Ventoline :
ƒ seulement si composante spastique,
ƒ continué seulement en cas d’efficacité ;
X éviter : antitussif, fluidifiant bronchique, corti-
coïde…
TRAITEMENT SPÉCIFIQUE
Ribavirine en aérosols :
X discutée ;
X indications éventuelles restreintes aux formes
sévères et terrains très fragiles (mucoviscidose,
déficit immunitaire).
SUIVI
SURVEILLANCE
X En continu (scope) si hospitalisation : FC, FR,
SpO2.
X Température, signes de lutte, conscience.
X Prises alimentaires et de boissons, poids.
X Critères de sortie : absence des critères d’hospi-
talisation (cf. p. 997).
X Critères de transfert en réanimation : hypoxé-
mie rebelle, pauses respiratoires, épuisement,
hypotonie ou hyporéactivité.
ÉVOLUTION
X Évolution favorable : régression des signes
d’obstruction en 10 j, guérison en 15 j.
X Complications :
ƒ apnées (facteurs de risque : < 3 mois, antécé-
dent d’apnée, maladie obstructive) ;
ƒ insuffisance respiratoire aiguë ;
ƒ atélectasie, fausse route, coma, convulsion ;
ƒ surinfection bactérienne :
x principaux germes : pneumocoque, haemophi-
lus…
x signes évocateurs : T > 38,5 °C plus de 48 h,
sécrétions bronchiques purulentes, otite
moyenne aiguë, foyer pulmonaire radiologique,
↑ CRP, ↑ PNN ;
ƒ asthme : surtout si terrain atopique ;
ƒ séquelles bronchopulmonaires : DDB…
Pneumopathie
et bronchopneumopathie
DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC POSITIF
CLINIQUE
X Fièvre, frissons.
X Toux (70 %) ± expectorations, dyspnée.
X ± Anomalies auscultatoires : crépitants en
foyer, souffle tubaire.
X ± Signes de condensation pulmonaire : matité,
majoration des vibrations vocales.
RADIOLOGIE
X Radio de thorax :
ƒ opacités parenchymateuses (images souvent en
retard sur la clinique) ;
ƒ aspect permettant une certaine orientation étiolo-
gique : cf. tableau p. 999 ;
ƒ signes de gravité : caractère diffus, pleurésie,
abcès…
X Scanner thoracique : indiqué en cas de radio
ininterprétable ou de recherche de complication
(abcès…).
 PARTIE 1
MODULE 7 ITEM 86 999

INFECTIONS BRONCHOPULMONAIRES

Principales formes de pneumopathies
Pneumonie
Tableaux classiques
franche lobaire aiguë
Germes en cause Pneumocoque (+++)
Légionelle
Mycoplasme
Moraxella, Haemophilus
influenzae, Klebsiella
Staphylocoque, anaérobies…
Contage Non
Début Brutal
Frisson intense et douleur
thoracique unilatérale
Fièvre Élevée (40 °C) dès le 1er jour
Toux Sèche puis grasse
avec expectoration purulente
Clinique
Pneumonie atypique
Virus : grippe, VRS, adénovirus…
Mycoplasme
Chlamydia
Coxiella burnetii
Pneumocystis jiroveci…
Contexte épidémique fréquent
(virus, mycoplasme)
Progressif sur 2~3 j
Rhinopharyngite, syndrome
grippal : algies diffuses…
Modérée (38-39 °C)
Sèche
Douloureuse
PNEUMOLOGIE
Bronchopneumonie
Virus : grippe compliquée
Pneumocoque
Bacilles à Gram négatif
(Haemophilus, Klebsiella,
Pseudomonas, Bordetella,
Nocardia…)
Staphylocoque doré
Parfois contexte épidémique
(grippe)
Brutal ou en 2 temps
(après une bronchite aiguë)
Souvent élevée
Avec expectoration purulente
ou rouillée

ou rouillée
Dyspnée Fréquente Modérée habituellement Fréquente
Auscultation Foyer de crépitants Pas de signe en foyer Ronchi
± souffle tubaire Parfois râles bronchiques, Sous-crépitants, crépitants
sous-crépitants
Signes Malaise général Fréquents : éruption cutanée, Terrain souvent fragile
associés Point douloureux thoracique arthralgies, myalgies…
Syndrome de condensation :
matité, ↑ vibrations
Herpès labial

Radio de thorax • Opacité alvéolaire : Opacités interstitielles : • Opacités alvéolaires :

– dense, homogène
– bien limitée, systématisée
– bronchogramme aérique
• ± Épanchement pleural
NFS ↑ PNN
– réticulaire et/ou
micronodulaires
– hilifuges
– mal systématisées, mal limitées
PNN variables suivant le germe :
↑ : mycoplasme, Coxiella
↓ : virus…
– non ou incomplètement
systématisées
– ± confluentes en nappe
• Et/ou images nodulaires
Variable suivant l’agent
infectieux

DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE ƒ tares : cf. tableau p. 1000-1001 ;

Germe rarement connu en pratique :
X orientation radioclinique : jamais certaine ;
X ECBC : peu sensible et souvent peu spécifique ;
X prélèvements endobronchiques : rarement indi-
qués (cf. p. 1002) ;
X hémocultures : rarement positives.
ÉLÉMENTS D’ORIENTATION : (cf. tableaux
p. 1000-1001)
X Terrain :
ƒ âge :
x adulte : cf. tableau p. 1000,
x enfant ≥ 3 ans : virus, pneumocoque, mycoplasme,
Haemophilus…
x enfant < 3 ans : virus > pneumocoque,
Haemophilus > staphylocoque…
ƒ immunodépression :
x ↓ PNN : bacilles à Gram négatif, staphylocoque,
Aspergillus,
x ↓ γgb, asplénie : pneumocoque, Haemophilus,
x ↓ lymphocytes T : Pneumocystis, CMV…
X Contexte : épidémie (grippe, mycoplasme, légio-
nelle…).
X Lieu d’acquisition :
ƒ communautaire : cf. tableau p. 1000-1001 ;
ƒ nosocomial (du 3e jour d’hospitalisation au 8e
après la sortie) : staphylocoque, bacilles à Gram
négatif (Pseudomonas, Acinetobacter, entérobac-
téries…)…
X Tableau radioclinique (cf. tableau ci-dessus).
X ± Examens microbiologiques.
 PNEUMOLOGIE 1000

Tableau typique des pneumopathies suivant le germe en cause

Pneumocoque
Mycoplasma Chlamydia psittaci Legionella Klebsiella Coxiella burnetii
Bactéries1 (Streptococcus Anaérobies
PARTIE 1

pneumoniae ou pneumoniae pneumophila7 pneumoniae (Fièvre Q)

MODULE 7

pneumoniae)
Fréquence ++++ +++ + + ++ + +
2
Terrain BPCO Sujet jeune Contact avec un oiseau Alcoolique Tabagisme Alcoolisme Agriculteur
Éthylisme Souvent petites (C. psittaci) Pathologies ORL Âge > 50 ans Affection respiratoire Inhalation de
ITEM 86

Splénectomie épidémies ou un humain porteur ou dentaires Immunodépression poussières ou de foin

Drépanocytose Collectivité (C. pneumoniae) Fausses routes Climatisation : souillés par des bovins/
Myélome épidémies parfois ovins
VIH +
Début 2 Brutal Progressif Progressif Insidieux Progressif Brutal Brutal
2
Clinique • Tableau • Toux quinteuse • Auscultation souvent • Altération de l’état • Signes • Altération sévère Signes
de pneumonie • Signes pauvre général extrapulmonaires : de l’état général extrapulmonaires :
franche lobaire aiguë extrapulmonaires : • Parfois : • Haleine fétide – myalgies • Expectoration : – céphalées
dans 50 % des cas – obnubilation – myalgies – troubles digestifs – purulente – vomissements,
(cf. tableau p. 999) – pharyngite – rash cutané – troubles – abondante diarrhée
• Signes – myringite bulleuse – splénomégalie neurologiques – striée de sang – arthromyalgies
SANTÉ ET ENVIRONNEMENT - MALADIES TRANSMISSIBLES

extrapulmonaires : – diarrhée (hallucinations, coma) • Pas de signe extra- – ± splénomégalie

– typiquement aucun – arthralgies • Échec éventuel pulmonaire – éruption érythémato-
sauf herpès labial et – éruption cutanée d’un traitement par papuleuse ou
splénomégalie parfois – méningite β-lactamine purpurique
– ± foyer IIre : – myocardite – endocardite (dans
méningite… les formes chroniques)
Radio • Opacité alvéolaire Opacités interstitielles Opacités interstitielles • Opacités alvéolaires, Opacités alvéolaires • Opacités alvéolaires Opacités interstitielles
de thorax 2 dense systématisée (parfois opacités volontiers situées souvent bilatérales systématisées
• ± Pleurésie (25 %) alvéolaires à la base droite et diffuses • Bombement de
systématisées) • Abcès fréquents scissure
• ± Abcès, pleurésie
Biologie 2 ↑↑ PNN Agglutinines froides : – PNN ↑ Lymphopénie PNN ↑ GB souvent N
↑↑ CRP – macrocytose ↓ Na : très fréquente ↑ ASAT, ALAT, PAL
ECBC : cocci Gram + : – anémie hémolytique ↑ ASAT, ALAT Hématurie, protéinurie
évocateurs, mais – Coombs direct + ↑ CPK parfois
inconstants et non ↑ créatinénémie
spécifiques Hématurie, protéinurie
Diagnostic Hémocultures (30 %) Sérologie3 Sérologie3 Hémocultures IFD des sécrétions Hémocultures Sérologie
Antigénurie de Antigénurie de Hémocultures négatives
pneumocoque légionelle
 Pneumocoque
Mycoplasma Chlamydia psittaci Legionella Klebsiella Coxiella burnetii
Bactéries1 (Streptococcus Anaérobies
pneumoniae ou pneumoniae pneumophila7 pneumoniae (Fièvre Q)
pneumoniae)
Traitement Amoxicilline Macrolide5 Doxycycline Amoxicilline FQ6 ou macrolide5 Ceftriaxone Doxycycline
ou ceftriaxone si ou doxycycline ou érythromycine + clavulanate si forme simple (Rocéphine) (Vibramycine)
amoxi-R4 ou FQ6 ou ofloxacine (Augmentin) 14 à 21 jours8 ± Gentamicine 3 semaines
10 jours, pristinamycine 14 jours 14 jours ou Augmentin
ou FQAP6 en cas
d’allergie aux pénicillines
et céphalosporines
1. Virus : 1re cause de pneumopathie, non cités dans ce tableau, se manifestant le plus souvent sous la forme de pneumopathies atypiques (cf. tableau p. 999).
2. Éléments évocateurs mais inconstants (signes cliniques communs non rappelés ici, fièvre, toux, dyspnée…).
3. Sérologie possible mais inutile : diagnostic rétrospectif.
4. Pneumocoque résistant à la pénicilline par modification de sa protéine de liaison aux pénicillines :
– facteurs de risque : âge > 65 ans, pneumopathie dans l’année précédente, séjour en institution et/ou traitement par β-lactamine dans les 3 mois précédents ;
– degré de sensibilité : conservée (CMI < 0,1 g/mL), intermédiaire (0,1~1), résistance (> 1).
5. Macrolide : clarithromycine, josamycine, roxithromycine, spiramycine, érythromycine (référence mais très rarement utilisée car mauvaise tolérance digestive).
6.
– FQ = fluoroquinolone : ciprofloxacine, ofloxacine,
– FQAP = fluoroquinolone antipneumococcique : lévofloxacine, moxifloxacine.
7. Légionellose : maladie à déclaration obligatoire, enquête dans l’entourage et les bâtiments fréquentés.
8. Légionellose : en cas de forme sévère, bithérapie durant 14 à 21 jours par 2 médicaments parmi : FQ, macrolide, rifampicine.
PARTIE 1
MODULE 7
ITEM 86

INFECTIONS BRONCHOPULMONAIRES

PNEUMOLOGIE
1001
 PARTIE 1
1002 MODULE 7 ITEM 86
SANTÉ ET ENVIRONNEMENT - MALADIES TRANSMISSIBLES
PNEUMOLOGIE
DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIQUE
X Prélèvements locaux :
ƒ ECBC = examen cytobactériologique de crachat :
x faibles sensibilité et spécificité,
x indication : signes de gravité, sans nécessité ou
possibilité de prélèvement endobronchique,
x critères de qualité : cellules épithéliales (bucca-
les) < 10/champ et PNN > 25/champ,
x critère de positivité : 1 germe prédominant ≥ 106/
mL ou pathogène spécifique (légionelle, BK…) ;
ƒ prélèvements endobronchiques (par fibroscopie) :
x indications : immunodépression, pneumopathie
grave, échec thérapeutique,
x aspiration simple non protégée,
x prélèvement distal protégé,
x brosse protégée distale :
- prélèvement d’1 μL de sécrétions bronchiques,
- recherche de bactéries en culture,
- positive si une bactérie ≥ 103/mL ;
x LBA = lavage broncho-alvéolaire :
- surtout utile chez l’immunodéprimé,
- recherche de germes opportunistes (bactéries,
virus, pneumocystis, champignons…).
X Autres examens :
ƒ hémocultures : positives dans 2 % des pneumopa-
thies communautaires, 10 % des hospitalisées et
30 % des pneumococcies ;
ƒ ponction d’une pleurésie : systématique ;
ƒ antigènes solubles : antigénurie de pneumoco-
que, légionelle ;
ƒ sérologies : légionelle, Chlamydia, mycoplasme
(intérêt limité : diagnostic rétrospectif) ;
ƒ immunofluorescence directe sur prélèvement
nasopharyngé : légionelle.
DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ
CHEZ L’ENFANT
X Terrain :
ƒ âge < 6 mois ;
ƒ immunodépression, drépanocytose ;
ƒ maladie respiratoire sous-jacente ;
ƒ problèmes familiaux ou sociaux gênant la prise en
charge à domicile.
X Maladie en cours :
ƒ détresse respiratoire, cyanose, épuisement ;
ƒ hypercapnie, SpO2 < 95 % ;
ƒ images radiologiques : bulles, épanchement ;
ƒ altération de l’état général, choc, encéphalopathie ;
ƒ troubles digestifs (vomissements…).
CHEZ L’ADULTE
X Signes de gravité :
ƒ trouble de la conscience ;
ƒ TAs < 90, FC > 120, FR > 30, T < 35 ou ≥ 40 °C ;
ƒ cancer associé actif ou diagnostiqué dans l’année ;
ƒ pneumonie d’inhalation ou sur obstacle.
X Facteurs de risque de mortalité :
ƒ âge > 65 ans ;
ƒ BPCO ;
ƒ antécédent de pneumonie bactérienne ;
ƒ insuffisance cardiaque ;
ƒ insuffisance rénale ;
ƒ hépatopathie chronique (avec ou sans cirrhose) ;
ƒ AVC (sans ou avec séquelle) ;
ƒ immunodépression ;
ƒ drépanocytose homozygote ;
ƒ hospitalisation dans l’année ;
ƒ institutionnalisation.
X NB :
score de Fine = complexe, non recommandé.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
X Bronchite :
ƒ inflammation bronchique
ƒ cause : virus, mycoplasme, Chlamydia, Bordetella…
ƒ diagnostic = clinique :
x fièvre inconstante pouvant dépasser 39 °C,
x signes de virose : rhinopharyngite, céphalées,
arthromyalgies, troubles digestifs,
x toux douloureuse, sèche, puis avec expectora-
tion muqueuse,
x auscultation normale ou ronchi ou sibilants ;
ƒ aucun examen complémentaire sauf si doute sur
une pneumopathie : radio de thorax ;
X Coqueluche : toux quinteuse rebelle sans couver-
ture vaccinale. ]ITEM 78\
X Tuberculose pulmonaire. ]ITEM 106\
X Embolie pulmonaire. ]ITEM 135\
X OAP ]ITEM 250\ : parfois subfébrile et/ou asymé-
trique, mais amélioré par le furosémide.
X Pneumopathies non infectieuses : médicamen-
teuses, toxiques, radiques, allergiques, de mala-
die systémique.
X Atélectasie.
URGENCES ET LEUR PRISE EN CHARGE
X Détresse respiratoire aiguë. ]ITEM 193\
X Choc septique. ]ITEM 200\
 PARTIE 1
MODULE 7 ITEM 86 1003

INFECTIONS BRONCHOPULMONAIRES

PNEUMOLOGIE
TRAITEMENT CRITÈRES DU CHOIX INITIAL
LIEU DE PRISE EN CHARGE X Terrain : âge, comorbidités, allergies…
X Éléments d’orientation étiologique.
X Critères d’hospitalisation1 :
X Signes de gravité.
ƒ signe de gravité (cf. p. 1002) ;
X Origine : communautaire ou nosocomial.
ƒ 2 facteurs de risques de mortalité (cf. p. 1002) ;
ƒ situation particulière : RÉÉVALUATION SYSTÉMATIQUE
x complications : pleurésie, abcès… Après 48~72 h
x surveillance non fiable : isolement…
x traitement : DURÉE : 10 jours (7 à 14 j) sauf en cas de germe
- impossible per os (vomissement…), particulier identifié : cf. tableau p. 1000-1001.
- non fiable hors de l’hôpital : SDF, trouble psy-
chiatrique ou débilité… PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES
- en échec, après 48~72 h de 1 à 2 lignes : DE L’ADULTE
2 lignes d’antibiothérapies en général (cha- X Sans signe de gravité : cf. tableau ci-dessous.
cune de 48~72 h), une seule dans le cas de X Avec signes de gravité :
la pristinamycine ou sur terrain à risque (sujet ƒ cas habituel : C3G parentérale + macrolide IV ou
âgé ou comorbidités). FQAP ;
X Critères d’admission en réanimation : ƒ cas de risque de Pseudomonas :
ƒ état de choc ; x arguments : DDB, mucoviscidose, BPCO ayant
ƒ IRespA nécessitant une assistance ventilatoire ; eu des exacerbations à Pseudomonas ;
ƒ troubles de la conscience. x trithérapie couvrant Pseudomonas et pneumo-
coque :
ANTIBIOTHÉRAPIE - pipéracilline-tazobactam ou céfépime,
(d’après le consensus adulte de juin 2010) - amikacine (≤ 5 j),
X Urgente : dès le diagnostic (délai ≤ 4 h). - macrolide ou lévofloxacine.
X Probabiliste sauf documentation bactériologique X En contexte grippal :
(cf. alors tableau p. 1000-1001). ƒ hors de réanimation :
X Couvrant le pneumocoque (germe fréquent et x en cas de probable pneumocoque : amoxicilline,
dangereux), sauf arguments très forts pour des x sans orientation : amoxicilline + clavulanate ;
germes atypiques. ƒ en réanimation :
x cas général : C3G IV + macrolide IV ou FQAP,
x dans les cas gravissimes :
1. NB : existence du score « CRB 65 », destiné à l’évaluation - soit : C3G IV + vancomycine + clindamycine,
rapide des patients ayant une pneumopathie en ville. - soit : C3G IV + linézolide.
Indication d’évaluation à l’hôpital en cas de présence d’au moins
un critère parmi :
- C : confusion ;
- R : respiration trop rapide (FR ≥ 30) ;
- B : blood pressure fall (TAs < 90 ou TAd ≤ 60) ;
- 65 : âge (physiologique) ≥ 65 ans.

Antibiothérapie des pneumopathies communautaires de l'adulte sans signe de gravité

Patient Antibiothérapie
re
Terrain Particularités 1 ligne 2e ligne si échec
re
1 intention Alternative
Macrolide FQ Amoxicilline,
oui
Arguments forts pristinamycine, ou FQAP
Jeune et sain
pour un germe atypique Pristinamycine Macrolide,
non
Amoxicilline C3Gi, FQAP pristinamycine, ou FQAP
Arguments oui Amoxicilline + clavulanate
Hospitalisé ou
pour un + macrolide
Âgé ou institutionalisé non Amoxicilline C3Gi
pneumocoque Ou FQAP seule
comorbidités + clavulanate FQAP
Hospitalisation,
Ambulatoire
réévaluation
C3Gi = céphalosporine de 3e génération injectable (céfotaxime ou ceftriaxone).
FQ = fluoroquinolone : ciprofloxacine, ofloxacine.
FQAP = fluoroquinolone antipneumococcique : lévofloxacine, moxifloxacine.
Macrolide : clarithromycine, josamycine, roxithromycine, spiramycine, érythromycine, (référence mais très rarement utilisée car mauvaise tolérance digestive).
 PARTIE 1
1004 MODULE 7 ITEM 86

SANTÉ ET ENVIRONNEMENT - MALADIES TRANSMISSIBLES

X Réévaluation clinique : recherche d’une de ces

PNEUMOLOGIE

PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES
DE L’ENFANT causes.
X Sans signe de gravité : X ± Examens complémentaires (parfois orientés
ƒ âge < 3 ans : amoxicilline (+ clavulanate si otite par la clinique) :
ou absence de vaccination anti-Haemophilus) ; ƒ scanner thoracique ;
ƒ âge ≥ 3 ans : ƒ prélèvements bactériologiques (cf. p. 1002).
x amoxicilline si pneumopathie alvéolaire,
RÉÉVALUATION APRÈS 4~6 SEMAINES
x macrolide si pneumopathie atypique,
x avec remplacement de l’un par l’autre en l’ab- X Radio de thorax (± scanner thoracique) : guéri-
sence d’amélioration à 48 h. son, lésion sous-jacente ?
X Avec signes de gravité : amoxicilline-clavulanate X Fibroscopie bronchique : si tabagisme ou
+ macrolide. lésion radiologique persistante (cancer ?).

PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES COMPLICATIONS

X Germes suspectés : BGN multirésistant, staphy-
locoque métirésistant, anaérobies, légionelle…
X Antibiothérapie initiale : fonction de la flore du
service et du patient, ainsi que de la durée d’hos-
pitalisation.
X Antibiothérapie secondairement adaptée au
germe trouvé lors du prélèvement endoscopique
et à son antibiogramme.
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
X Oxygénothérapie :
ƒ si nécessaire suivant : terrain cardiorespiratoire,
dyspnée et SpO2 ± SaO2 ;
ƒ objectif : SpO2 > 90 % ± PaO2 > 60 mmHg ;
ƒ moyens : lunettes, sonde, masque, voire ventila-
tion assistée.
X Kinésithérapie respiratoire.
X Rééquilibration hydroélectrolytique.
X Correction des troubles hémodynamiques.
X Antalgiques.
X Antipyrétiques : si fièvre élevée mal tolérée.
SUIVI
RÉÉVALUATION À 48~72 H
ÉVOLUTION FAVORABLE
Clinique : apyrexie en 48-72 h.
FIÈVRE PERSISTANTE
X Causes :
ƒ antibiothérapie : inadaptée, non prise, inductrice
de fièvre ;
ƒ complication infectieuse :
x abcès, pleurésie, foyer septique à distance,
x surinfection locale,
x autre infection (urinaire, veinite…) ;
ƒ obstacle endobronchique : cancer, corps étranger ;
ƒ embolie pulmonaire ;
ƒ erreur diagnostique : tuberculose, EP, atteinte pul-
monaire de maladie systémique…
COMPLICATIONS GÉNÉRALES
X Décompensation d’une tare : diabète, insuffi-
sance cardiaque ou respiratoire, DT…
X Complications du décubitus. ]ITEM 50\
X Choc septique. ]ITEM 200\
X Localisation infectieuse à distance : pneumo-
coque → méningite, arthrite, péritonite…
X Hyponatrémie par SIADH. ]ITEM 219\
X Décès : 10 % en moyenne (7 à 60 % suivant le
terrain, les signes de gravité, le germe et le carac-
tère communautaire ou nosocomial).
COMPLICATIONS LOCORÉGIONALES
X Insuffisance respiratoire aiguë. ]ITEM 193\
X Pleurésie ]ITEM 312\ : parapneumonique (réac-
tionnelle) ou purulente à distinguer par ponction
avec culture et évaluation du pH (respectivement
> ou < 7,20).
X Abcédation :
ƒ facteurs de risque :
x terrain : dénutrition, éthylisme, diabète, troubles
de la déglutition…
x traitement : retardé, inadapté,
x germe : anaérobie, klebsielle, staphylocoque ;
ƒ clinique : variable ;
ƒ examens complémentaires :
x radio de thorax (ou, mieux, scanner) : hyper-
clarté arrondie, avec niveau hydro-aérique,
x prélèvement bactériologique local : ponction
transpariétale ou par fibroscopie bronchique ;
ƒ traitement : antibiothérapie adaptée à forte dose
± drainage.
 1005

PNEUMOLOGIE
PARTIE 1
MODULE 8
ITEM 113
IMMUNOPATHOLOGIE
Allergie et hypersensibilité
- RÉACTION
INFLAMMATOIRE

Objectifs Épidémiologie, diagnostic, principe du traitement, surveillance

Dans cet item : principes généraux seulement. X Atopie :

Pour chaque pathologie spécifique, voir l’item cor-
respondant : cf. tableau ci-dessous.
DÉFINITIONS
X Hypersensibilité :
ƒ ensemble des réactions objectives reproductibles :
x initiées par l’exposition à un stimulus précis,
x d’intensité ne provoquant pas de réaction chez
le sujet normal,
x de mécanismes immunologiques ou non.
X Allergie : réaction d’hypersensibilité de méca-
nisme immunologique (IgE-dépendante ou non).
X Hypersensibilité non allergique1 : formes d’in-
tolérance, sans mécanisme immunologique.
ƒ maladie génétique polygénique :
x affectant un individu ou une famille,
x se traduisant par une production excessive d’IgE
spécifiques dirigées contre des allergènes natu-
rels, entrés en contact avec les revêtements cuta-
nés ou muqueux ;
x se manifestant par des maladies parmi :
- dermatite atopique,
- rhinite allergique, asthme allergique,
- allergie alimentaire.
X Allergie non atopique : médicamenteuse, pro-
fessionnelle, aux venins…
1. Hypersensibilité non allergique : non détaillée ici,
– mécanisme complexe ou mal connu ;
– agent causal habituellement introduit dans les 3 derniers
mois ;
– prise en charge stéréotypée : arrêt définitif de l’agent causal et
traitement symptomatique ;
– exemples : hépatites médicamenteuses, fièvres médicamenteu-
ses, lupus induits médicamenteux…

Classification des réactions d’hypersensibilité (Gell et Coombs)

Type Dénomination Délai Principales maladies Mécanisme
I Hypersensibilité <½h Choc anaphylactique ]ITEM 211\ Fixation des IgE spécifiques
immédiate Urticaire aiguë ]ITEM 114\ sur les allergènes
Angio-œdème (Quincke…) ]ITEM 211\ Activation des mastocytes et basophiles
Maladies atopiques : Libération de médiateurs : histamine,
– asthme ]ITEM 226\ tryptase, leucotriènes, protaglandines…
– rhinite allergique ]ITEM 115\
– conjonctivite allergique ]ITEM 212\
II Hypersensibilité 4à6h Cytopénies sanguines : AHAI, PTI… Réaction Ag-AC
cytotoxique Syndrome de Goodpasture, myasthénie, Activation du complément avec lyse
maladie de Basedow cellulaire : cytotoxicité dépendante
Pemphigoïde bulleuse, pemphigus des anticorps (ADCC)
vulgaire
III Hypersensibilité 8 à 16 h Maladie sérique Réaction Ag-AC formant des complexes
à complexes Pneumopathies d’hypersensibilité immuns
immuns ]ITEM 115\ Activation du complément et des PNN
Maladies à complexes immuns Lésions tissulaires
circulants : vascularites
et glomérulonéphrites (LES…)
IV Hypersensibilité 24~72 h Eczémas de contact ]ITEM 114\ Sensibilisation de lymphocytes T libérant
retardée Diabète de type 1, SEP, thyroïdite des cytokines pro-inflammatoires
de Hashimoto mettant en jeu les macrophages
Hypersensibilité à : Formation d’un infiltrat à cellules
– la tuberculine mononucléées puis d’un granulome
– des agents infectieux : tuberculose,
lèpre
 PARTIE 1
1006 MODULE 8 ITEM 113
IMMUNOPATHOLOGIE - RÉACTION INFLAMMATOIRE
PNEUMOLOGIE
ÉPIDÉMIOLOGIE
FACTEURS FAVORISANTS
X Communs à diverses allergies :
ƒ prédisposition génétique ;
ƒ contacts allergéniques ;
ƒ allergénicité des substances ;
ƒ traitement par certains médicaments : β-bloquants
et IEC.
X Particuliers à certaines formes :
ƒ respiratoires :
x certains allergènes : acariens, poils d’animaux…
x irritants : pollution atmosphérique (tabac…),
virus…
ƒ allergies alimentaires :
x immaturité digestive (nourrisson),
x diversification alimentaire précoce,
x infection digestive chez l’enfant,
x effort après la prise alimentaire.
PRÉVALENCE
X Variant avec la maladie et l’âge.
X Exemples (à titre indicatif) :
ƒ terrain atopique : 25 % (symptomatique ou latent) ;
ƒ rhinite allergique : 20 % ;
ƒ asthme : adolescents 15 %, adultes jeunes 8 % ;
ƒ dermatite atopique : 10 % avant 3 ans, puis moins ;
ƒ allergie alimentaire : 3 % ;
ƒ choc anaphylactique : 0,01 %.
ÉVOLUTION
X Dans la population : augmentation.
X Avec l’âge du patient :
ƒ maladie atopique : souvent persistance ou récidive
sans traitement (sous une forme ou une autre) ;
ƒ dermatite atopique : surtout chez le nourrisson,
puis diminution avec l’âge ;
ƒ asthme : surtout adolescents et jeunes adultes ;
ƒ choc anaphylactique : augmentation avec l’âge.
DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC POSITIF
CLINIQUE
X Interrogatoire :
ƒ souvent primordial du fait de manifestations
aiguës rapidement réversibles ;
ƒ cf. items spécifiques.
X Examen physique :
ƒ souvent normal entre les épisodes aigus ;
ƒ cf. items spécifiques.
BIOLOGIE
X Tryptase sérique :
ƒ libérée par la dégranulation des mastocytes ;
ƒ pic 1 h~1 h 30 après le début de l’accident allergi-
que et durant 6~24 h ;
ƒ essentiellement utilisée comme argument en
faveur du mécanisme anaphylactique d’un état de
choc sans cause trouvée.
X Histamine :
ƒ libérée par la dégranulation des mastocytes ;
ƒ élevée dans les minutes suivant l’accident ;
ƒ demi-vie courte et parfois élévation non spécifique.
DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
CLINIQUE
X Interrogatoire = clé du diagnostic :
ƒ circonstances de survenue de manifestations aiguës :
x caractère saisonnier éventuel,
x environnement, activité en cours…
ƒ recherche de l’allergène déclenchant ;
ƒ analyse de l’environnement et de ses modifica-
tions récentes.
X Tests cutanés :
ƒ prick-tests :
x application de l’allergène sur la peau de l’avant-
bras ou du dos,
x légère piqûre épidermique dessus,
x délai avant lecture : 15~20 min,
x positivité : papule et érythème ;
ƒ intradermoréactions à concentration croissante :
recherche d’allergies médicamenteuses IgE-dépen-
dante (pénicilline…) ;
ƒ patch-tests :
x application de l’allergène sur la peau grâce à un
dispositif spécial pour tests épicutanés,
x lecture après 48~72 h,
x recherche d’hypersensibilité retardée.
X Tests d’éviction ± réintroduction :
ƒ épreuves souvent préalables aux tests de provo-
cations ;
ƒ tentable avec précaution, par un spécialiste.
X Tests de provocation : en cas d’anamnèse peu
contributive.
BIOLOGIE
X IgE spécifiques :
ƒ en 2e intention ;
ƒ évaluation de la probabilité d’allergie vraie, notam-
ment alimentaire ;
ƒ valeur prédictive positive forte (95 %) pour : ara-
chide, œuf et lait.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Cf. items spécifiques
RÉACTIONS PSEUDOALLERGIQUES
X Définition :
ƒ affections ayant les manifestations des maladies
allergiques ;
ƒ par la mise en jeu des mêmes effecteurs : cellu-
les et médiateurs ;
ƒ mais sans mécanisme immunologique spécifique.

X Exemples :
ƒ libération non spécifique d’histamine par :
x stimulation par des agents physiques (froid,
chaleur, pression, effort) ou des médicaments
(vancomycine, produits de contraste iodés hyper-
osmolaires, morphiniques),
x des aliments en contenant : poisson, porc,
fraise,
x des mastocytes anormaux : mastocytose ;
ƒ libération de leucotriènes :
x causes : aspirine et autres AINS,
x exemples : œdèmes, urticaire, rhinite, asthme
(syndrome de Fernand-Widal = intolérance à
l’aspirine, asthme et polypose naso-sinusienne) ;
ƒ blocage de la dégradation de la bradykinine par
un IEC : toux, bronchospasme, œdèmes.
PRINCIPE DU TRAITEMENT
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
Adapté aux manifestations.
MÉDICAMENTS SPÉCIFIQUES
X Médicaments :
ƒ antihistaminiques H1 (anti-H1) :
x plus efficaces en prévention : débutés avant l’ex-
position à l’allergène,
x oraux :
- 1re génération : hydroxyzine = Atarax, dex-
chlorphéniramine = Polaramine ;
- 2e génération (non sédatifs et non anticholi-
nergiques) : loratadine = Clarityne, cétirizine
= Zyrtec, lévocétirizine = Xyzall…
- à arrêter 7~10 jours avant un bilan allergologi-
que (sauf Polaramine : 2 j),
x collyres : lévocabastine = Levophta…
x pour pulvérisation nasale : azélastine = Allergodil
nasal,
ƒ corticoïdes : oraux, injectables, inhalés ou dermo-
corticoïdes ; ]ITEM 174\
ƒ adrénaline ;
ƒ cromone : cromoglycate
x formes adaptées aux localisations :
- inhalée : Lomudal,
- collyre : Cromoptic,
x 3~6 prises par jour,
x plus efficace utilisée en prévention ;
ƒ antileucotriène : montelukast = Singulair.
X Indications :
ƒ dermatite atopique : dermocorticoïde ;
ƒ urticaire aiguë : anti-H1, ± antileucotriène,
± corticoïde ;
ƒ œdème de Quincke : anti-H1, corticoïde, ± adré-
naline ;
ƒ choc anaphylactique : adrénaline + corticoïde ;
PARTIE 1
MODULE 8 ITEM 113 1007
ALLERGIE ET HYPERSENSIBILITÉ
ƒ asthme :
PNEUMOLOGIE
x β2-agoniste et/ou corticoïde inhalés ± généraux,
x ± anticholinergique inhalé,
x ± antileucotriène ;
ou
ƒ rhinite :
x anti-H1 oral ou local et/ou corticoïde local,
x ± anticholinergique, corticothérapie orale ;
ƒ conjonctivite allergique :
x antihistaminique per os,
x collyres :
- cromoglycate, antihistaminique,
- ± corticoïde après avis ophtalmologique.
TRAITEMENTS NON SPÉCIFIQUES
Soins locaux adaptés aux manifestations :
X Asthme : kinésithérapie respiratoire.
X Dermatite atopique : crème hydratante.
X Quincke rebelle : intubation ou trachéotomie…
TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE
ÉVICTION DE L’ALLERGÈNE
X Fondamentale pour la prévention de nouvelles
exacerbations.
X Éviction complète si possible : poils d’animaux,
allergènes professionnels, alimentaires ou médi-
camenteux.
X Réduction de l’exposition sinon : acariens, moisis-
sures
DÉSENSIBILISATION SPÉCIFIQUE
(IMMUNOTHÉRAPIE)
X Indication :
ƒ manifestations allergiques IgE-dépendantes cau-
sées par un allergène identifié, mais d’éviction
impossible ou difficile ;
ƒ exemples :
x rhinite, asthme, conjonctivites dus aux : acariens,
phanères d’animaux, pollens, moisissures,
x allergie aux venins d’hyménoptères.
X Contre-indications :
ƒ asthme non équilibré ;
ƒ traitement en cours par β-bloquant ou IEC ;
ƒ maladie chronique inflammatoire, néoplasique ou
auto-immune ;
ƒ patients peu compliants.
X Principe :
ƒ administration de l’allergène à doses progressive-
ment croissantes ;
ƒ réduction des symptômes liés à l’exposition natu-
relle à cet antigène.
X Voie : sous-cutanée ou sublinguale.
X Risques :
ƒ exacerbation de la maladie traitée ;
ƒ choc anaphylactique, crise d’asthme ;
ƒ érythèmes et œdème prurigineux au point d’in-
jection ;
ƒ urticaire, œdème de Quincke ;
ƒ décès : 1/107 injections ;
 PARTIE 1
1008 MODULE 8 ITEM 113

IMMUNOPATHOLOGIE - RÉACTION INFLAMMATOIRE

X Surveillance :
PNEUMOLOGIE

PRÉVENTION
ƒ par un médecin ; X Cibles : atopiques (antécédents atopiques per-
ƒ après chaque injection : 20~60 min à proxi- sonnels et familiaux).
mité d’une trousse d’urgence (adrénaline, X Objectifs : diminution du risque de (nouvelle)
β2-mimétiques, anti-H1, corticoïdes) ; sensibilisation.
ƒ interrogatoire avant chaque injection : réactions à X Moyen = diminution de l’exposition allergéni-
distance de la précédente ? que :
X Durée : 3~5 ans habituellement. ƒ dans l’environnement intérieur :
ÉDUCATION x toujours : aération, dépoussiérage régulier,
x moisissures : lutte contre l’humidité,
X Cibles : patient et son entourage.
x acariens :
X Informations sur l’allergie :
- literie à latte, garniture d’oreillers synthétique,
ƒ allergène(s) responsable(s) ;
lavage régulier ± acaricide,
ƒ source(s) d’allergène(s) : liste écrite.
- dans la chambre : T = 18 °C, ni peluche, ni
X Conseils :
moquette,
ƒ pour l’éviction de l’allergène ou la limitation de
x blattes : hygiène,
l’exposition ;
x animaux domestiques : à éviter,
ƒ ne pas arrêter brutalement un traitement, surtout
x tabagisme actif ou passif : lutter contre ;
corticoïde ;
ƒ dans l’environnement professionnel :
ƒ porter une carte d’allergie contenant :
x éviter certaines orientations professionnelles :
x manifestation allergique, cause,
- exposant à un allergène mis en cause chez le
x liste des évictions, traitement d’urgence.
patient,
X Tenir compte des aspects psychologiques :
- exposant à des allergènes notoires : animaux,
ƒ en cas d’éviction : rapport bénéfices/gêne ;
œufs, farine, latex, bois exotiques…
ƒ en cas d’impossibilité d’éviction ou de contraintes
x réduire la densité allergénique : hotte aspirante,
inacceptables, proposition de désensibilisation ;
masque, gants sans latex…
ƒ en cas de désensibilisation :
ƒ dans l’alimentation :
x annoncer d’emblée la durée,
x chez la mère : éviction des œufs et arachides
x rappeler les bénéfices attendus.
dès le 4e mois de grossesse et durant l’allaite-
X Formation :
ment,
ƒ auto-surveillance, en cas d’asthme : débit expira-
x chez le nourrisson, durant la 1re année :
toire de pointe, besoins de β2-mimétiques…
- éviction de : œufs, arachides, sésame, fruits
ƒ symptômes initiaux des formes urgentes :
exotiques…
x choc anaphylactique,
- en cas d’allaitement artificiel, lait hypoallergé-
x œdème de Quincke,
nique et tétines en silicone,
x état de mal asthmatique ;
- diversification alimentaire tardive, progres-
ƒ gestes d’urgence :
sive, avec introduction d’un nouvel aliment à
x appel du SAMU,
la fois : gluten ≥ 7 mois, riz et lait de vache
x manipulation d’une trousse d’urgence :
≥ 10 mois, œufs et poisson ≥ 12 mois, pas de
- indiquée en cas d’accident sévère et de risque
fruits exotiques, ni d’arachide, ni de margarine
de contact accidentel avec la cause,
sans précision de la source des graisses…
- toujours gardée à proximité,
- contenu : seringue d’adrénaline auto-injectable,
corticoïde oral et injectable, antihistaminique, SURVEILLANCE AU LONG COURS
± β2-mimétique inhalé et injectable (asthme).
Très variable suivant les maladies : cf. items
spécifiques.
 1009

PNEUMOLOGIE
PARTIE 1
MODULE 8
ITEM 115
IMMUNOPATHOLOGIE
Allergies respiratoires
- RÉACTION
INFLAMMATOIRE

Objectifs Diagnostic, traitement, suivi

Rhinite allergique TRAITEMENT

ÉVICTION ALLERGÉNIQUE
X Maladie liée à l’inflammation des muqueuses Si possible.
nasales, dépendante des IgE, après exposition
allergénique. AUTRES TRAITEMENTS
X Prévalence élevée et croissante : 10 à 40 %. Indications suivant la forme de rhinite :
X Association fréquente à l’asthme. ]ITEM 226\ X Intermittente légère : anti-histaminique H1 oral
ou local.
DIAGNOSTIC X Intermittente modérée ou sévère ou persis-
tante légère :
CLINIQUE ƒ anti-histaminique H1 oral ou local ;
X Symptômes : ƒ ou corticoïde local.
ƒ début brutal ; X Persistante modérée ou sévère :
ƒ obstruction nasale, rhinorrhée aqueuse ; ƒ corticoïdes locaux ;
ƒ éternuements en salves, prurit nasal, anosmie ; ƒ ± anti-cholinergique (ipratropium) si rhinorrhée
ƒ manifestations souvent associées : prurit oculaire prédominante ;
et larmoiements, sinusites ; ƒ ± anti-histaminique si éternuements prédominants ;
ƒ évaluation : ancienneté, périodicité, intensité, ƒ ± corticothérapie orale courte si obstruction pré-
caractère transitoire ou permanent, retentisse- dominante ;
ment, allergène(s) impliqué(s). ƒ ± désensibilisation : possible en cas d’allergène impli-
X Classification de l’OMS : qué unique, utile surtout si éviction impossible.
ƒ rhinite intermittente : < 4 j/sem ou < 4 sem ;
ƒ rhinite persistante : > 4 j/sem et > 4 sem ; SUIVI
ƒ rhinite légère : symptômes peu gênants, ne trou-
blant ni le sommeil, ni les activités sociales, scolai- SURVEILLANCE
res ou de loisirs ; Réévaluation après 1 mois :
ƒ rhinite modérée ou sévère : symptômes gênants X Amélioration ⇒ continuer le traitement.
et/ou troublant ces activités. X Efficacité insuffisante ⇒ ↑ posologie et ou bithé-
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES rapie.
X Rhinoscopie antérieure : hypertrophie de la ÉVOLUTION
muqueuse des cornets inférieurs + hypersécrétion X Évolution chronique et/ou récidivante.
nasale. X Complications :
X ± Naso-fibroscopie souple : ƒ surinfections : sinusites, rhinopharyngites ;
ƒ indication : rhinite persistante ou atypique ; ƒ aggravation d’un asthme associé.
ƒ recherche de : déviation septale, sinusite chroni-
que, polypose naso-sinusienne.
X Scanner des sinus : si doute diagnostique ou
forme sévère.
X Bilan allergologique : Asthme allergique ]ITEM 226\

ƒ interrogatoire = fondamental ;
ƒ tests cutanés, dosages biologiques ;
ƒ allergènes fréquemment en cause :
x rhinites allergiques saisonnières : pollens (gra-
minées de mai à juillet, herbacées de juillet à
octobre, céréales en août et septembre, arbres à
partir de février),
x rhinites allergiques perannuelles : acariens, poils
d’animaux, moisissures, blattes, allergènes pro-
fessionnels.
 PARTIE 1
1010 MODULE 8 ITEM 115

IMMUNOPATHOLOGIE - RÉACTION INFLAMMATOIRE

PNEUMOLOGIE

Alvéolites allergiques EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

extrinsèques
= « pneumopathies d’hypersensibilité »
Groupe de pneumopathies interstitielles dif-
fuses :
X liées à l’inhalation de particules organiques ;
X avec réaction d’hypersensibilité ;
ƒ de type III dans les formes aiguës : complexes
immuns circulants,
ƒ de type IV dans les formes chroniques : médiée par
les lymphocytes T avec formation de granulomes.
DIAGNOSTIC
CLINIQUE
Terrain : ɉ > Ɋ, pic d’âge ≈ 50 ans, non-fumeurs
> fumeurs
PRINCIPALES ENTITÉS
X « Poumon de fermier » :
ƒ particules : actinomycète contenu dans le foin
moisi.
X « Poumon des éleveurs d’oiseaux » :
ƒ particules : protéines contenues dans les fientes
ou les plumes des oiseaux.
X VS ↑ dans les formes aiguës.
X Précipitines spécifiques de l’agent causal :
ƒ = AC contre l’allergène en cause ;
ƒ = sérologie « des éleveurs d’oiseaux » ou « du
poumon du fermier », etc.
X GDS : possible effet shunt, favorisé par l’effort
(↓ PaO2, ↓ PaCO2, PaO2 + PaCO2 < 120).
X Radio de thorax :
ƒ parfois normale (10~20 %) ;
ƒ formes aiguës :
x images alvéolaires prédominant aux bases,
x ± aspect en verre dépoli ;
ƒ formes subaiguës : aspect mixte (interstitiel réti-
culo-micronodulaire et alvéolaire) ;
ƒ formes chroniques : pneumopathie interstitielle
diffuse ± fibrosante.
X Scanner thoracique :
ƒ pneumopathie interstitielle prédominant aux bases
(voir description de la radio).
X EFR :
ƒ ↓ DLCO, ± désaturation à l’effort ;
ƒ ± ↓ CPT : syndrome restrictif.
X LBA :
ƒ indication : doute diagnostique ;
ƒ liquide riche en cellules à prédominance lympho-
cytaire (CD4/CD8 < 1), ± plasmocytes évocateurs.

FORMES CLINIQUES
X Forme aiguë :
ƒ 4~10 h après une exposition massive à l’aller-
gène ;
ƒ fièvre, frissons, sensations de malaise ;
ƒ toux sèche, dyspnée, crépitants bilatéraux.
X Forme subaiguë :
ƒ liée à une exposition modérée répétée ou perma-
nente ;
ƒ forme analogue à la forme aiguë ;
ƒ moins bruyante, avec prédominance de l’altéra-
tion de l’état général.
X Forme chronique :
ƒ liée à des expositions modérées multiples ;
ƒ dyspnée progressive ± toux sèche ;
ƒ ± crépitants bilatéraux, cyanose ;
ƒ évolution vers un tableau d’IRespC par fibrose
pulmonaire.
TRAITEMENT
Déclaration maladie professionnelle si nécessaire.
X Traitement curatif :
ƒ éviction de l’allergène ;
ƒ oxygénothérapie si besoin ;
ƒ corticothérapie orale, dégressive sur 3 mois ;
ƒ régime pauvre en sel et de type diabétique durant
la corticothérapie.
X Prévention secondaire : éviction de l’allergène
SUIVI
X Surveillance :
ƒ radio ± scanner de thorax ;
ƒ EFR.
X Évolution :
ƒ en cas de forme aiguë traitée tôt :
x guérison habituelle progressive,
x normalisation :
- rapide de la radio (quelques jours),
- retardée des EFR (1 à 2 ans) ;
ƒ en cas de persistance de l’exposition :
x IRespC restrictive et/ou obstructive,
x risque de décès.
 1011

PNEUMOLOGIE
PARTIE 1
MODULE 8
ITEM 120 Pneumopathie interstitielle
IMMUNOPATHOLOGIE
- RÉACTION
INFLAMMATOIRE
diffuse
Objectif Diagnostic

Définition : pneumopathies interstitielles diffuses DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

(PID) = ensemble de maladies comprenant :
X infiltration pulmonaire diffuse conjonctive et/ou
alvéolaire ;
X opacités pulmonaires diffuses ;
X retentissement fonctionnel : dyspnée, hypoxémie,
syndrome restrictif et/ou ↓ DLCO.
DIAGNOSTIC POSITIF
X Clinique :
ƒ signes inconstants :
x dyspnée, toux sèche,
x râles crépitants des bases,
x hippocratisme digital (formes chroniques) ;
ƒ caractère aigu ou chronique :
x aigu : signes cliniques < 3 mois et/ou évolution
rapide,
x chronique : 1ers signes cliniques ≥ 3 mois ou évo-
lution lente ou absence de signe.
X Examens complémentaires :
ƒ radio de thorax :
x opacités pulmonaires diffuses (90 %),
x comparaison à des clichés antérieurs : évolution
aiguë ou chronique ;
ƒ scanner thoracique : opacités pulmonaires dif-
fuses (sensibilité ≈ 100 %) ;
ƒ GDS : N ou désaturation à l’effort ou effet
shunt (↓ PaO2, ↓ PaCO2 avec PaO2 + PaCO2
< 120 mmHg) ;
ƒ EFR : syndrome restrictif (CPT < 80 % de la valeur
théorique) et/ou ↓ DLCO ;
ƒ lavage broncho-alvéolaire : utile au diagnostic de
PID infraradiologique.
DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ
X Clinique : ↓↓ SpO2, dyspnée de repos, cyanose,
oxygénodépendance.
X GDS : effet shunt, désaturation à l’effort.
X EFR : ↓↓ CPT, ↓↓ DLCO.
X Échocardiographie : HTAP.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
X Autres causes de dyspnée. ]ITEM 198\
X Maladies broncho-pulmonaires.
X Cardiopathies avec insuffisance cardiaque.
X Anémie.
CLINIQUE
X Interrogatoire :
ƒ âge : par exemple, fibrose pulmonaire idiopathi-
que : 80 % > 55 ans, sarcoïdose : 70 % entre 20
et 40 ans ;
ƒ antécédent : cancer, immunodépression, car-
diopathie, maladie systémique connue (sarcoï-
dose, connectivite, vascularite…), tuberculose (ou
notion de contage) ;
ƒ expositions toxiques :
x tabac : histiocytose langerhansienne pulmonaire,
pneumopathie interstitielle desquamante,
x amiante, silice : asbestose, silicose,
x agents organiques des pneumopathies d’hyper-
sensibilité : fientes d’oiseaux, foin moisi,
x traitements : médicaments actuels ou passés,
radiothérapie.
X Examen physique :
ƒ signes respiratoires :
x râles crépitants : FPI, asbestose, pneumopathies
d’hypersensibilité, certaines pneumopathies
médicamenteuses, bérylliose, connectivites,
x « squeaks » : pneumopathies d’hypersensibilité ;
ƒ signes extra-respiratoires :
x généraux : fièvre, altération de l’état général,
x de cardiopathie gauche,
x de néoplasie : douleur, masse, hémorragie…
x de maladie systémique : Raynaud, arthralgies,
myalgies, trouble neurologique, atteinte oculaire,
syndrome sec oculo-buccal, asthme, lésions cuta-
nées ou muqueuses, HTA, hématurie, hépato-
mégalie, splénomégalie, adénopathies, diabète
insipide…
IMAGERIE
X Radio de thorax :
ƒ opacités micronodulaires, réticulées, en plages, en
verre dépoli, kystiques ou en rayon de miel : tou-
tes mieux vues au scanner ;
ƒ topographie des images : prédominance basale,
apicale, périhilaire ou sous-pleural ;
ƒ lésions associées : adénopathies, atteinte pleu-
rale (pneumothorax, pleurésie, plaques), adéno-
pathies, cardiomégalie…
X Scanner du thorax :
ƒ orientation vers un site de LBA ;
 PARTIE 1
1012 MODULE 8 ITEM 120

IMMUNOPATHOLOGIE - RÉACTION INFLAMMATOIRE

ƒ aspect des lésions parenchymateuses :

PNEUMOLOGIE

EXAMENS LOCAUX
x opacités linéaires intralobulaires et en rayon de ENDOSCOPIE BRONCHIQUE
miel à prédominance basale et périphérique :
X Aspect des bronches.
FPI, connectivites, asbestose,
X Biopsies bronchiques orientées ou systémati-
x images kystiques : histiocytose langerhansienne,
ques : sarcoïdose, lymphangite carcinomateuse…
lymphangioléïomyomatose, pneumopathie inters-
X ± Biopsies transbronchiques : sarcoïdose, béryl-
titielle lymphoïde,
liose, lymphangite carcinomateuse, BOOP.
x micronodules, suivant la répartition :
X Lavage broncho-alvéolaire :
- aléatoire : miliaire tuberculeuse ou carcinoma-
ƒ normalement :
teuse,
x chez le non-fumeur : cellules < 250 000/mL, dont
- péribroncho-vasculaire, périlobulaire et/ou
macrophages > 85 %, lymphocytes < 15 %, PNN
sous-pleurale : OAP, sarcoïdose, lymphangite
et PNE < 2 % des cellules,
carcinomateuse, lymphome,
x chez le fumeur : cellules < 800 000/mL, dont
- centrolobulaire : pneumopathies d’hypersensi-
macrophages > 90 % ;
bilité, silicose, histiocytose langerhansienne,
ƒ prédominance macrophagique : histiocytose lan-
x plages d’allure alvéolaire : bronchiolite oblitérante
gerhansienne, pneumopathies interstitielles des-
avec pneumopathie organisée (BOOP), sarcoïdose,
quamantes, pneumoconioses ;
Wegener, lymphome, cancer bronchiolo-alvéolaire,
ƒ prédominance lymphocytaire, aide de l’immuno-
x aspect en « verre dépoli » possible dans de nom-
phénotypage lymphocytaire du LBA :
breuses formes, mais volontiers abondant en cas
x CD4/CD8 > 1 : tuberculose, sarcoïdose, béryl-
de pneumocystose, de protéinose alvéolaire et
liose,
de pneumopathies : d’hypersensibilité, médica-
x CD4/CD8 < 1 : pneumopathies d’hypersensi-
menteuses, interstitielle desquamante ;
bilité, connectivites lymphome, médicaments,
ƒ topographie prédominante des lésions :
pneumopathie interstitielle lymphoïde…
x aux sommets : sarcoïdose, tuberculose, silicose,
ƒ prédominance de PNN : fibrose pulmonaire idio-
bérylliose, hypersensibilité,
pathique, pneumopathie interstitielle non spécifi-
x aux bases : fibrose pulmonaire idiopathique,
que, asbestose, connectivites, sarcoïdose au stade
connectivites, asbestose,
de fibrose, granulomatose de Wegener ;
x sous-pleurale : fibrose pulmonaire idiopathi-
ƒ prédominance de PNE : pneumopathie idiopathi-
que, connectivites, pneumopathie idiopathique
que chronique à éosinophiles, Churg et Strauss,
à éosinophiles,
pneumopathies médicamenteuses, infections
x centrale : sarcoïdose, pneumopathies d’hyper-
parasitaires, fibrose pulmonaire idiopathique, his-
sensibilité ;
tiocytose langerhansienne ;
ƒ lésions non parenchymateuses associées :
ƒ autres tests suivant l’orientation :
x plaques et calcifications pleurales : asbestose,
x infection : recherche de BK, pneumocystis,
x pleurésie : lymphangite carcinomateuse, insuffi-
CMV…
sance cardiaque…
x asbestose : recherche de fibres d’amiante dans
x adénopathies médiastinales : sarcoïdose, tuber-
le LBA ou la biopsie pulmonaire,
culose, lymphome, lymphangite carcinomateuse,
x histiocytose : cellules de Langerhans (CD1a +)
silicose.
> 5 % chez le fumeur (sensibilité = 30 % seu-
BIOLOGIE lement),
X Examens toujours faits : x bérylliose : test de prolifération des lymphocytes
ƒ NFS, VS, CRP ; en présence de béryllium,
ƒ créatinine, biochimie hépatique, CPK, LDH, EPS ; x lymphome : immuno-phénotypage et biologie
ƒ calcémie, calciurie. moléculaire sur les lymphocytes,
X Examens faits suivant les orientations radio- x hémorragie intra-alvéolaire : sidérophages, score
cliniques : de Golde,
ƒ sérologie VIH, recherche de BK ; x pneumopathie à la paraffine : coloration à l’Oil
ƒ enzyme de conversion de l’angiotensine : sarcoï- Red « O »,
dose (mais ni sensible ni spécifique) ; x protéinose alvéolaire : coloration au PAS et
ƒ recherche des précipitines dirigées contre des Ag microscopie électronique.
impliqués dans les pneumopathies d’hypersensibi- BIOPSIE CHIRURGICALE
lités ; Nécessaire dans 10 % des cas :
ƒ AAN, ANCA : connectivites et vascularites ; X Biopsie d’adénopathies médiastinales sous média-
ƒ AC antimembrane basale glomérulaire : Good- stinoscopie ;
pasture ; X Biopsie pulmonaire sous thoracoscopie : fibrose
ƒ biopsies de glandes salivaires accessoires : sarcoï- pulmonaire idiopathique, formes atypiques.
dose, Gougerot-Sjögren, amylose.

PRINCIPALES CAUSES DE PIDC
cf. p. 1014
SARCOÏDOSE ]ITEM 124\
SCLÉRODERMIE SYSTÉMIQUE ]ITEM 116\
FIBROSE PULMONAIRE IDIOPATHIQUE
(FPI)
X La plus fréquente (20 %) et la plus sévère des
PIDC idiopathiques.
X Terrain : âge > 50 ans (80 %, médian = 66).
X Diagnostic d’élimination :
ƒ PIDC : dyspnée progressive > 3 mois ;
ƒ sans manifestations extrarespiratoires (sauf hippo-
cratisme digital fréquent) ;
ƒ sans cause trouvée (toxique, environnementale,
connectivite…) ;
ƒ scanner thoracique : images surtout réticulaires et
en rayons de miel prédominant aux bases et en
périphérie ;
ƒ EFR : syndrome restrictif et/ou ↓ DLCO ;
ƒ LBA : ↑ PNN, ↑ PNE avec lymphocytes ≤ 15 %,
sans argument pour une autre cause ;
ƒ biopsie pulmonaire : « pneumopathie interstitielle
usuelle » (association de lésions à des stades évo-
lutifs différents : inflammation, foyers fibroblasti-
ques, rayons de miel et poumon normal).
X Dans deux tiers des cas, biopsie pulmonaire non
envisageable et diagnostic porté sur un faisceau
d’arguments de probabilités.
X NB : AAN, facteur rhumatoïde et hypergamma-
globulinémie polyclonale : possibles.
PNEUMOCONIOSES
X Silicose :
ƒ maladie professionnelle liée à l’exposition à la
silice (mineur…) ;
ƒ EFR : syndrome mixte restrictif et obstructif ;
ƒ radio et scanner thoraciques : adénopathies
médiastinales, parfois calcifiées en coquille d’œuf,
images réticulonodulaires prédominant dans les
2/3 supérieurs ;
ƒ biopsies bronchiques : nodules fibro-hyalins avec
cristaux de silice ;
ƒ LBA : formule normale, particules de silice (recher-
che minéralogique spécifique) ;
ƒ associations classiques :
x avec une PR : syndrome de Caplan-Colinet,
x avec une sclérodermie : syndrome d’Erasmus.
PARTIE 1
MODULE 8 ITEM 120 1013
PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLE DIFFUSE
X Asbestose :
PNEUMOLOGIE
ƒ maladie souvent professionnelle liée à l’exposition
à l’amiante (chantiers navals, flocage d’amiante,
plaquettes de freins…) ;
ƒ PIDC dose-dépendante (contrairement à l’atteinte
pleurale) ;
ƒ radio et scanner thoraciques : semblables à la FPI
± plaques et/ou calcifications pleurales (80 %) ;
ƒ LBA : ↑ PNN, fibres d’amiante.
X Bérylliose chronique :
ƒ maladie rare ;
ƒ secondaire à l’inhalation de béryllium (industries
aérospatiale et électronique, fonderies…) ;
ƒ aspect ressemblant à la sarcoïdose ;
ƒ radio et scanner thoraciques : opacités microno-
dulaires diffuses et adénopathies ;
ƒ LBA : ↑ lymphocytes (CD4 +) ;
ƒ ↑ enzyme de conversion de l’angiotensine, hyper-
calciurie ;
ƒ granulomes épithélioïdes pulmonaire ou hépati-
que ;
ƒ test de prolifération au béryllium positif sur les
lymphocytes sanguins ou du LBA.
HISTIOCYTOSE LANGERHANSIENNE
(Ancienne dénomination : histiocytose X.)
X Maladie rare.
X Terrain : ɉ > Ɋ, âge = 20 à 40 ans, tabagisme.
X Pneumothorax fréquent.
X EFR : syndrome mixte restrictif et obstructif.
X Scanner : images kystiques à paroi typiquement
épaisse et micronodules typiquement troués pré-
dominant à la moitié supérieure des champs pul-
monaires.
X LBA : ↑ PNE avec présence de cellules de Langerhans
(CD1a +) posant le diagnostic si > 5 % (sensibilité
= 30 %).
X Atteintes parfois associées : atteinte osseuse, dia-
bète insipide.
X Biopsie pulmonaire : granulomes à cellules de
Langerhans.
 PARTIE 1
1014 MODULE 8 ITEM 120

IMMUNOPATHOLOGIE - RÉACTION INFLAMMATOIRE

PNEUMOLOGIE

Pneumopathies interstitielles diffuses aiguës (PIDA)

z Insuffisance cardiaque gauche :
✔ insuffisance ventriculaire gauche ; ]ITEM 250\
✔ insuffisance mitrale ; ]ITEM 251\
✔ myxome de l’oreillette gauche.
z PIDA infectieuses :
✔ bactériennes : ]ITEM 86\ Mycoplasme, Chlamydia, tuberculose ]ITEM 106\…
✔ virales : grippe ]ITEM 82\, varicelle, CMV, HSV…
✔ fongiques ou parasitaires : Pneumocystis, Histoplasma, Aspergillus.
z PIDA allergiques :
✔ pneumopathies d’hypersensibilité : poumon de fermier, poumon des éleveurs d’oiseaux ; ]ITEM 115\
✔ médicaments : pénicillines ;
✔ germes : Aspergillus, Toxocara.
z PIDA toxiques : amiodarone, méthotrexate, bléomycine, cyclophosphamide, gaz toxiques…
z SDRA : ]ITEM 193\ infections sévères, états de choc, toxiques, traumatismes, radiothérapie…
z PIDA idiopathiques :
✔ BOOP idiopathique ;
✔ pneumopathie aiguë idiopathique à éosinophiles ;
✔ pneumopathies associées aux maladies systémiques (Gougerot-Sjögren, LES, dermatopolymyosite,
Wegener, Churg et Strauss, Behçet…). ]ITEMS 116 ET 117\
z Hémorragies intra-alvéolaires : Wegener, polyangéite microscopique, Goodpasture, coagulopathie,
leptospirose, médicaments.

Pneumopathies interstitielles diffuses chroniques (PIDC)

z PIDC de cause connue :
✔ pneumoconioses : silicose, asbestose, bérylliose ;
✔ pneumopathies d’hypersensibilité (alvéolites allergiques extrinsèques) : poumon d’éleveurs d’oiseaux,
de fermier… ]ITEM 115\
✔ pneumopathies médicamenteuses : bléomycine, méthotrexate, misulban, amiodarone, β-bloquants,
nitrofurantoïne, minocycline, sels d’or, sulfasalazine, paraffine, diphénylhydantoïne…
✔ néoplasies : lymphangite carcinomateuse ]ITEM 140\, carcinome bronchioloalvéolaire ]ITEM 157\,
lymphome ; ]ITEM 164\
✔ infections : tuberculose ]ITEM 106\, pneumocystose ; ]ITEM 85\
✔ insuffisance cardiaque gauche ;
✔ amylose. ]ITEM 264\
z PIDC idiopathiques :
✔ sarcoïdose ; ]ITEM 124\
✔ PIDC particulières :
– histiocytose langerhansienne,
– lymphangioléïomyomatose,
– protéinose alvéolaire,
✔ PIDC idiopathiques (diagnostic histologique et d’exclusion) :
– fibrose pulmonaire idiopathique (FPI),
– pneumopathie interstitielle non spécifique,
– pneumopathie interstitielle avec bronchiolite respiratoire,
– pneumopathie interstitielle desquamante,
– pneumopathie à lésions alvéolaires diffuses,
– pneumopathie organisée cryptogénique (BOOP),
– pneumopathie interstitielle lymphocytaire.
z PIDC des connectivites ou vascularites : ]ITEM 116\
✔ connectivites :
– sclérodermie systémique,
– PR, Gougerot-Sjögren,
– connectivite mixte (syndrome de Sharp), LES, ]ITEM 117\
– polymyosite, dermatomyosite :
✔ vascularites :
– maladie de Wegener,
– syndrome de Churg et Strauss
 1015

PNEUMOLOGIE
PARTIE 1
MODULE 11
ITEM 193
Détresse respiratoire aiguë
SYNTHÈSE CLINIQUE ET
THÉRAPEUTIQUE
du nourrisson, de l’enfant
et de l’adulte
Corps étranger des voies
aériennes supérieures
Objectifs Diagnostic, urgences et leur prise en charge

Détresse respiratoire aiguë = insuffisance respiratoire ƒ troubles de la conscience ;

aiguë (IRespA).
= incapacité du système ventilatoire à maintenir des
échanges gazeux à un niveau permettant la survie
autonome de l’organisme, mettant ainsi en jeu le
pronostic vital immédiat.
Détresse respiratoire
ƒ comorbidités : notamment IRespC, cardiopathie ;
ƒ retentissement viscéral majeur : cœur pulmonaire
aigu, oligurie, état de choc.
X Biologie :
ƒ PaO2 < 60 mmHg malgré l’oxygénothérapie,
↑↑ PaCO2, pH < 7,30 ;
ƒ défaillance viscérale associée : ↑ créatinine, trou-
ble majeur du bilan hépatique…
DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE ]ITEM 198\

aiguë X Clinique : interrogatoire, examen physique.

X Examens complémentaires :
DIAGNOSTIC ƒ ECG, radio de thorax, GDS…
ƒ ± échographie cardiaque ;
DIAGNOSTIC POSITIF ƒ ± hémocultures, prélèvements bactériologiques
locaux.
X Clinique :
ƒ dyspnée aiguë ;
ƒ signes d’hypoxémie : URGENCES ET LEUR PRISE EN CHARGE
x cyanose, ↑ FR, ↑ FC,
x agitation, agressivité, troubles de la conscience ; X IRespA = urgence vitale.
ƒ ± signes d’hypercapnie : X Objectif : SaO2 > 90 % et/ou PaO2 > 60 mmHg.
x sueurs, HTA, X Hospitalisation en urgence.
x encéphalopathie : flapping tremor, troubles de X Transport médicalisé :
la conscience ; ƒ en réanimation en cas de signes de gravité ;
ƒ signes de lutte respiratoire : ƒ en pneumologie dans le cas contraire.
x tirage, ventilation paradoxale abdominale, TRAITEMENT DE LA CAUSE
x dépression inspiratoire des creux sus-claviculai-
res, sus-sternal et des espaces intercostaux, X Fondamental.
x au maximum, signes d’épuisement respiratoire X Pouvant parfois éviter la suite de la prise en charge
avec pauses respiratoires. (ablation d’un corps étranger des voies aériennes
X Biologie : supérieures…).
ƒ PaO2 < 55 mmHg à l’air ambiant ; X Sans retarder le traitement symptomatique.
ƒ ± ↑ PaCO2. MISE EN CONDITION
X Rappel des valeurs normales suivant l’âge :
X Position demi-assise (ou autre, si perçue par le
ƒ à 1 mois : FR = 30~55, FC = 130 ;
patient comme moins dyspnéisante).
ƒ à 2 ans : FR = 25~30, FC = 100 ;
X Vérification de la liberté des voies aériennes
ƒ adulte : FR = 10~15, FC = 70,
âge supérieures, éventuelle ablation d’un corps étran-
PaO2 > 100 - . ger (au doigt ou claques dorsales ou manœuvre
3
de Heimlich).
DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ
X Évaluation rapide de la nécessité d’intubation
X Clinique : trachéale et ventilation mécanique (cf. p. 1016).
ƒ cyanose, polypnée > 30/min ; X ± Aérosol bronchodilatateur si bronchospasme.
ƒ signes de lutte (tirage) puis d’épuisement respira- X Voie veineuse (risque d’arrêt cardiaque hypoxique).
toire (bradypnée, pauses, respiration abdominale X ± Drainage d’épanchements pleuraux.
paradoxale) ; X ± Pose de sonde gastrique et urinaire.
 PARTIE 1
1016 MODULE 11 ITEM 193
SYNTHÈSE CLINIQUE ET THÉRAPEUTIQUE
X Surveillance :
PNEUMOLOGIE
ƒ continue de : FC et SpO2 ;
ƒ rapprochée de : TA et FR.
KINÉSITHÉRAPIE RESPIRATOIRE
X Expectoration dirigée.
X ± Aspirations endotrachéales en cas d’encom-
brement majeur.
OXYGÉNOTHÉRAPIE
X Toujours nécessaire (sauf corps étranger vite
retiré).
X Aucune contre-indication : en urgence, prio-
rité à la correction de l’hypoxémie sur le risque de
majoration de l’hypercapnie (surtout rencontré en
cas d’IRespC obstructive).
X Objectif : SaO2 > 90 % et/ou PaO2 > 60 mmHg
(habituellement : 90 % ↔ 60 mmHg).
X Moyens (à l’air ambiant FiO2 = 21 %) :
ƒ lunettes : FiO2 ≈ 30 % au maximum ;
ƒ sonde nasale : FiO2 ≈ 40 % au maximum ;
ƒ masque simple : FiO2 ≈ 60 % au maximum ;
ƒ masque à réserve : FiO2 = 60~100 %.
X Indications :
ƒ IRespA sur IRespC obstructive hypercapnique : O2
≤ 2 L/min (risque de majorer l’hypercapnie et l’aci-
dose respiratoire) ;
ƒ autres IRespA : O2 à 10~15 L/min par masque à
réserve, puis adapter.
X Adaptation :
ƒ moyens d’évaluation :
x évolution clinique, SpO2,
x nouvelle gazométrie artérielle après 20 min~2 h :
- atteinte de l’objectif de PaO2 ?
- évolution de la PaCO2, surtout en cas d’IRespA
sur IRespC obstructive hypercapnique.
± VENTILATION MÉCANIQUE
X Principales modalités ventilatoires :
ƒ suivant la connexion entre le patient et le venti-
lateur :
x ventilation mécanique invasive (VMI) : par intu-
bation trachéale,
x ventilation non-invasive (VNI) : par masque facial ;
ƒ suivant le mode de déclenchement de l’inspiration :
x ventilation assistée : induite par l’inspiration
spontanée,
x ventilation contrôlée : induite par la machine ;
ƒ suivant les paramètres régulés :
x ventilation volumétrique : détermination d’un
volume courant administré par la machine,
x ventilation barométrique : détermination d’une
pression inspiratoire administrée par la machine,
x ventilation combinée : régulation du volume
courant et de la pression.
X Ventilation non invasive :
ƒ indications : larges (nécessité de ventilation méca-
nique, sans risque vital immédiat) ;
ƒ contre-indications : troubles de la conscience ou
de la déglutition, obstruction des voies aériennes
supérieures, dilatation gastro-duodénale aiguë,
vomissements, hémorragie digestive haute ;
ƒ critères de passage de VNI en VMI :
x absence d’amélioration sous VNI,
x critères d’intubation cités ci-dessous,
x PaO2 < 60, PaCO2 croissante, pH < 7,20.
X Critères d’intubation trachéale et ventilation
mécanique :
ƒ impossibilité de maintenir PaO2 > 60 mmHg par
d’autres moyens ;
ƒ acidose respiratoire sévère ;
ƒ signes d’épuisement respiratoire, pauses, apnée ;
ƒ état de choc ou trouble du rythme cardiaque mal
toléré ;
ƒ trouble sévère de la conscience (Glasgow ≤ 10) ;
ƒ polyradiculonévrite aiguë ou myasthénie avec
baisse de la capacité vitale ou trouble de la déglu-
tition.
Syndrome de détresse respiratoire
aiguë (SDRA)
Ensemble de manifestations liées à un œdème
pulmonaire lésionnel.
DIAGNOSTIC POSITIF (définition)
z Clinique :
✔ détresse respiratoire aiguë ;
✔ pas de signe d’IVG.
z Examens complémentaires :
✔ ECG : pas de signe de surcharge gauche ;
✔ GDS :
– ↓↓ PaO2, ↓ PaCO2 (sauf épuisement respira-
toire où ↑ PaCO2),
– PaO2 ÷ FiO2 ≤ 200 mmHg, pour tout niveau
de pression expiratoire ;
✔ radio de thorax :
– opacités bilatérales souvent alvéolo-intersti-
tielles diffuses, jusqu’au « poumon blanc »,
– absence de cardiomégalie ;
✔ échographie cardiaque : pas de dysfonction
gauche,
✔ ± cathétérisme droit : HTAP précapillaire
(↑ PAPM mais PAPO < 18).
ORIENTATION ÉTIOLOGIQUE
ET RETENTISSEMENT
Suivant la clinique :
z NFS, CRP, fibrinogène, TP, TCA ;
z ionogramme sanguin, glycémie, calcémie, bio-
chimie hépatique, lipase ;
z CPK, troponine, lactates ;
z hémocultures, ECBU ;
z ± scanner thoracique ± abdominal ;
z ± fibroscopie bronchique : LBA, prélèvement
distal protégé.
X
 PARTIE 1
MODULE 11 ITEM 193 1017

DÉTRESSE RESPIRATOIRE AIGUË DU NOURRISSON, DE L’ENFANT ET DE L’ADULTE…

PNEUMOLOGIE
(SDRA) (suite) Corps étranger des voies
CAUSES
z États de choc, sepsis grave.
aériennes
z Transfusions massives, circulation extracorpo-
relle. Programme du JO : corps étranger des voies aérien-
z Polytraumatismes, brûlures étendues. nes supérieures.
z Inhalation : liquide gastrique, gaz toxique, Prise en charge non dissociable de celle des corps
noyade. étrangers sous-glottiques : traités ensemble.
z Pneumopathies infectieuses.
z Intoxications médicamenteuses sévères. DIAGNOSTIC
z Pancréatites, péritonites, nécroses digestives
étendues. GÉNÉRALITÉS
z Embolies graisseuse ou amniotique, éclampsie. X Terrain :
z Irradiation, contusion, lymphangite pulmonaire. ƒ ɉ >> Ɋ ;
TRAITEMENT ƒ enfant de 1 à 3 ans > sujets âgés >> adultes et
z Urgence vitale, en réanimation. adolescents.
z Traitement étiologique : essentiel. ƒ sujet sain ou à troubles de la déglutition.
z Traitement symptomatique : X Corps étrangers :
✔ position adaptée à la topographie des lésions : ƒ enfants : cacahuètes, autres aliments, fragments
souvent décubitus ventral, parfois latéral ; de jouets, dents ;
✔ ventilation mécanique , souvent invasive ƒ Sujets âgés : aliments.
(intubation), avec FiO2 élevée et pression X Siège : larynx ou trachée chez l’enfant, bronches
expiratoire positive ; droites chez l’adulte.
✔ monoxyde d’azote (vasodilatateur artériel
DIAGNOSTIC POSITIF
pulmonaire) ;
✔ ± corticothérapie : réduction du risque de CLINIQUE
fibrose ; X Syndrome de pénétration :
✔ équilibration hydro-électrolytique avec limi- ƒ inconstant ;
tation des apports hydrosodés. ƒ contexte de repas ou de jeu ;
PRONOSTIC ƒ accès de suffocation de début brutal avec :
z Mortalité : 50 %. x toux quinteuse ± reprise inspiratoire difficile,
z Facteurs de mauvais pronostic : sepsis grave, x dyspnée voire apnée ± cyanose,
âge avancé, tares associées, défaillance multi- x absence de fièvre ;
viscérale. ƒ évolutions possibles :
x résolution spontanée en quelques secondes ou
minutes :
- expulsion (50 %) ± déglutition,
- enclavement dans l’arbre bronchique sans
manifestation immédiate ;
x asphyxie aiguë :
- persistance des manifestations initiales,
- signes de lutte, agitation,
- cyanose, sueurs, tachycardie.
X Examen physique très rapide : signes évoquant
la localisation :
x laryngée : dyspnée inspiratoire avec tirage sus-
sternal et stridor ;
x trachéale : dyspnée aux 2 temps, avec tirage
sus-sternal et bruit de drapeau trachéal à l’aus-
cultation ;
x bronchique : dyspnée expiratoire avec whee-
zing et sibilants, ou murmure vésiculaire dimi-
nué d’un côté.
 PARTIE 1
1018 MODULE 11 ITEM 193
SYNTHÈSE CLINIQUE ET THÉRAPEUTIQUE
PNEUMOLOGIE
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
X Radiographie de thorax en inspiration :
ƒ ne devant pas retarder la prise en charge ;
ƒ le plus souvent normale ;
ƒ parfois corps étranger radio-opaque ;
ƒ hyperclarté unilatérale (= trappage, mieux vu sur
un cliché en expiration, pratiqué en cas de cliché
normal en inspiration) ;
ƒ complication : atélectasie, pneumonie (retardée).
X ± Radiographie du larynx de face et de pro-
fil :
ƒ ne devant pas retarder la prise en charge ;
ƒ le plus souvent normale ;
ƒ parfois corps étranger radio-opaque.
X Endoscopie :
ƒ laryngée ou bronchique suivant la localisation ;
ƒ diagnostique et thérapeutique.
URGENCES ET LEUR PRISE EN CHARGE
TROIS SITUATIONS INITIALES
ASPHYXIE AIGUË
X Urgence extrême.
X Recherche et ablation d’un corps étranger
pharyngé : au doigt ou à la pince de Magyl.
X En l’absence de corps étranger pharyngé ou
en cas d’asphyxie persistante après son ablation,
manœuvre d’expulsion :
ƒ manœuvre de Mofenson (si âge < 3 ans) :
x enfant tête en bas, en décubitus ventral,
x sur les cuisses du secouriste assis,
x lui ébranlant le dos du tranchant de la main ;
ƒ manœuvre de Heimlich (si âge > 3 ans) :
x après échec de 4 à 5 claques dans le dos du
patient penché en avant,
x compression(s) épigastrique(s) brutales, ascen-
dantes,
x par les poings du secouriste fermés l’un sur
l’autre,
x le secouriste étant derrière le patient.
X Appel du SAMU.
X Position demi-assise, à jeun.
X Transfert médicalisé vers un hôpital ayant un
bronchofibroscopiste :
ƒ ventilation au masque au ballon ;
ƒ voie veineuse périphérique, scope.
X Bronchoscopie au tube rigide en extrême
urgence pour extraction du corps étranger.
FORTE PROBABILITÉ DE CORPS ÉTRANGER
DES VOIES AÉRIENNES
X Transport en position assise vers l’hôpital.
X Éléments radiocliniques :
ƒ syndrome de pénétration régressif ;
ƒ patient symptomatique :
x wheezing et/ou diminution unilatérale du mur-
mure vésiculaire,
x radio de thorax évocatrice.
X Endoscopie bronchique au tube rigide en
urgence.
DOUTE SUR UN CORPS ÉTRANGER
X Éléments radiocliniques :
ƒ notion d’inhalation ;
ƒ patient asymptomatique :
x ni toux, ni dyspnée,
x murmure vésiculaire symétrique,
x radio de thorax normale.
X Conduite à tenir :
ƒ fibroscopie souple en urgence ;
ƒ ± endoscopie au tube rigide si corps étranger
confirmé.
APRÈS ABLATION DU CORPS ÉTRANGER
X Kinésithérapie respiratoire.
X Antibiothérapie : amoxicilline + clavulanate per
os 10 jours, sauf allergie.
X ± Corticothérapie inhalée.

PARTIE 1
MODULE 11
ITEM 198
SYNTHÈSE CLINIQUE ET
Dyspnée aiguë et chronique
THÉRAPEUTIQUE
Objectifs Diagnostic, urgences et leur prise en charge
Dyspnée
Définition : perception consciente d’une gêne
respiratoire.
CLINIQUE
INTERROGATOIRE
CARACTÉRISTIQUES DE LA DYSPNÉE
X Temps : expiratoire, inspiratoire, les deux.
X Chronologie :
ƒ ancienneté : aiguë ou chronique ;
ƒ circonstances d’apparition : décubitus, repos,
effort (à quantifier), nuit ;
ƒ mode d’installation : brutal, progressif ;
ƒ durée habituelle éventuellement.
X Éléments modifiant la dyspnée :
ƒ facteurs déclenchants : traumatisme, inhalation,
météo, saison, poils d’animaux, pollens, toxiques,
médicaments, inobservance thérapeutique, écart
de régime sans sel…
ƒ facteurs de sédation : repos, position, médica-
ment (bronchodilatateur, diurétique…).
X Modalités respiratoires :
ƒ fréquence : tachypnée ≈ polypnée, bradypnée ;
ƒ profondeur : hyperpnée, hypopnée ;
ƒ rythme : régulier ou non, pauses.
X Intensité, classification :
ƒ échelle américaine (NYHA) en 4 stades :
x I : aucune limitation d’effort physique,
x II : dyspnée aux efforts les plus intenses de la vie
quotidienne,
x III : dyspnée aux efforts légers,
x IV : dyspnée de repos ou à la parole ;
ƒ échelle européenne, en 5 stades :
x 1 : à l’effort physique important,
x 2 : à la marche normale en côte,
x 3 : empêchant la marche à plat à allure nor-
male,
x 4 : nécessité d’arrêt à la marche à plat à son
rythme,
x 5 : au moindre effort (habillage, parole…).
SIGNES ASSOCIÉS
X Fièvre, frissons, asthénie, amaigrissement, prise de
poids…
X Toux, expectoration, hémoptysie.
X Douleur thoracique, palpitations, lipothymie.
1019
PNEUMOLOGIE
TERRAIN
X Âge, immunodépression.
X Toxiques : tabac, amiante, silice, médicaments.
X Antécédents cardiopulmonaires personnels et
familiaux.
X Traitements en cours.
EXAMEN PHYSIQUE
X Constantes : SpO2, FR, FC, TA, T, débit expiratoire
de pointe (si asthme ou BPCO).
X Recherche d’éléments d’orientation :
ƒ anomalies respiratoires :
x bruits respiratoires audibles sans stéthoscope :
wheezing (expiratoire aigu), cornage (inspira-
toire grave), stridor (inspiratoire aigu), grésille-
ment laryngé (inspiratoire),
x murmure vésiculaire assourdi, sibilants, ronchi,
crépitants,
x matité ou tympanisme thoracique ;
ƒ anomalies cardiovasculaires :
x galop, souffle valvulaire,
x signes d’insuffisance cardiaque, de phlébite.
X Signes de gravité : cf. « Urgences et leur prise
en charge » p. 1021.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Asthénie, polypnée, bradypnée.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
X Quasi-systématiques :
ƒ radio du thorax : poumons, plèvre, cœur…
ƒ ECG :
x causes cardiaques : IDM, trouble du rythme…
x cœur pulmonaire aigu : EP, asthme aigu grave ;
ƒ gazométrie artérielle, parfois normal :
x ↓ PaO2 : signe de gravité si < 50 mmHg,
x PaCO2 : ↓ = hyperventilation : adaptation,
↑ = hypoventilation alvéolaire,
x pH : ↓ = acidose = état décompensé,
x ↓ PaO2 et ↓ PaCO2 avec somme des deux < 120 :
effet shunt (EP, OAP, pneumopathie…) ;
ƒ NFS : anémie ?…
ƒ ionogramme sanguin, créatinine, glycémie.
X Suivant le contexte :
ƒ VS, CRP : syndrome inflammatoire ?
ƒ Nt-proBNP : élévation en faveur d’une cause car-
diaque ;
ƒ CPK, troponine : IDM ?
 PARTIE 1
1020 MODULE 11 ITEM 198
SYNTHÈSE CLINIQUE ET THÉRAPEUTIQUE
ƒ D-dimères : pour exclusion d’EP (cf. p. 139) ;
PNEUMOLOGIE
ƒ échographie cardiaque : FEVG (IVG), valvulopa-
thie, HTAP, tamponnade ;
ƒ scanner thoracique, fibroscopie bronchique ;
ƒ examen ORL : si dyspnée inspiratoire ;
ƒ EFR : hors d’une décompensation aiguë ;
ƒ écho-Doppler veineux des membres inférieurs,
scintigraphie pulmonaire ou angioscanner thora-
cique : si suspicion d’EP.
Dyspnée aiguë
DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC POSITIF ET ÉLÉMENTS
D’ORIENTATION ÉTIOLOGIQUE
Cf. « Dyspnée » p. 1019.
CAUSES
DYSPNÉES INSPIRATOIRES
X Laryngée : souvent avec dysphonie ou dyspha-
gie, stridor ou cornage :
ƒ enfant :
x laryngite, épiglottite : contexte fébrile, diagnos-
tic par examen ORL, ]ITEM 337\
x corps étranger : apyrexie, survenue très brutale
en plein jeu avec de petits objets ; ]ITEM 193\
ƒ adulte :
x œdème de Quincke : terrain allergique, contact
avec un allergène souvent connu, survenue bru-
tale, urticaire souvent associée, ]ITEM 211\
x cancer du larynx : tabagisme, survenue plutôt
subaiguë ou chronique. ]ITEM 145\
X Trachéale :
ƒ sténose tumorale : tabagisme, fibroscopie ;
ƒ granulome post-intubation : contexte.
DYSPNÉES EXPIRATOIRES OU AUX 2 TEMPS
X Avec sibilants ± wheezing :
ƒ décompensation spastique de BPCO : BPCO
connue, surinfection, sibilants ± ronchi ± ortho-
pnée ; ]ITEM 227\
ƒ asthme : jeune, asthme souvent connu, sibilants,
amélioration sous β2-agoniste ; ]ITEM 226\
ƒ sub-OAP, OAP asthmatiforme : ]ITEM 250\
x sujet âgé, souvent cardiopathe connu,
x sibilants ± crépitants, orthopnée ± autres signes
d’insuffisance cardiaque,
x amélioration sous furosémide… mais parfois
aussi transitoirement sous β2-agoniste,
x confirmation par échocardiographie.
X Avec ronchi :
ƒ décompensation spastique de BPCO ; ]ITEM 227\
ƒ pneumopathie infectieuse : fièvre, frissons, ronchi
± foyer de crépitants. ]ITEM 86\
X Avec crépitants :
ƒ pneumopathie infectieuse : fièvre, crépitants sou-
vent unilatéraux en foyer ; ]ITEM 86\
ƒ œdème aigu du poumon : apyrexie, crépitants
habituellement bilatéraux ; ]ITEM 250\
ƒ œdème pulmonaire lésionnel : SDRA ; ]ITEM 193\
ƒ pneumopathie d’hypersensibilité : fièvre, crépi-
tants bilatéraux, après inhalation d’un allergène
(foin moisi, déjections d’oiseaux). ]ITEM 115\
X Avec murmure vésiculaire diminué :
ƒ pleurésie : matité, vibrations vocales diminuées,
radiographie, ponction ; ]ITEM 312\
ƒ pneumothorax : tympanisme, vibrations vocales
diminuées, radio ; ]ITEM 276\
ƒ asthme aigu grave : asthme connu, crise sévère,
orthopnée, signes droits… ]ITEM 226\
ƒ atélectasie : condensation pulmonaire rétractile en
aval d’une obstruction bronchique (tumeur, corps
étranger, bouchon muqueux…).
X Sans anomalie auscultatoire :
ƒ embolie pulmonaire : ]ITEM 135\
x à évoquer rapidement devant toute dyspnée
sans cause trouvée,
x surtout en cas d’éléments associés évocateurs :
- douleur thoracique, hémoptysie, tachycardie,
signes de phlébite…
- facteurs favorisant les thromboses ;
ƒ œdème aigu du poumon : auscultation parfois
non contributive, valeur du terrain (sujet âgé, car-
diopathe connu) ou du contexte (perfusions abon-
dantes, signes d’insuffisance cardiaque, d’IDM…
]ITEM 250\
ƒ tamponnade : signes d’insuffisance cardiaque
droite, pouls paradoxal, orthopnée, échocardio-
graphie ; ]ITEM 274\
ƒ platypnée-orthodéoxie : dyspnée et désaturation assis
ou debout par rapport au décubitus liées à un shunt
droite-gauche mis en évidence par l’échocardiogra-
phie de contraste (foramen ovale perméable…) ;
ƒ atteintes pariétales : fracture de côte…
ƒ maladies neuromusculaires : polyradiculonévrite,
myasthénie, AVC, myopathies…
ƒ anémie aiguë ; ]ITEM 297\
ƒ acidose métabolique : véritable dyspnée ou respi-
ration de Küssmaul (respiration lente, ample avec
pause entre inspiration et expiration ou égalisa-
tion des 2 temps) ; ]ITEM 219\
ƒ dyspnée psychogène : diagnostic d’élimination,
polypnée sans cause organique, anxiété.
CHEZ LE NOUVEAU–NÉ
X Maladie des membranes hyalines :
ƒ cause : déficit en surfactant ;
ƒ prématurité et/ou mère diabétique ;
ƒ prévention = corticoïde anténatal : non faite ?
ƒ détresse respiratoire précoce et s’aggravant ;
ƒ radio de thorax : opacités granitées diffuses ;
ƒ spécificités du traitement :
x surfactant exogène,
x ventilation en haute fréquence.

X Retard de résorption du liquide pulmonaire
et/ou inhalation de liquide amniotique clair :
ƒ césarienne sans travail ;
ƒ détresse respiratoire d’emblée maximale ;
ƒ liquide clair aspiré des voies aériennes ;
ƒ radio : images alvéolo-interstitielles hilifuges ;
ƒ amélioration rapide sous oxygénothérapie.
X Inhalation méconiale :
ƒ précession d’une souffrance fœtale ;
ƒ liquide méconial aspiré des voies aériennes ;
ƒ images diffuses en mottes, distension ;
ƒ risque d’hypoxémie réfractaire et d’encéphalo-
pathie ;
ƒ spécificité du traitement : aspiration précoce.
X Infection pulmonaire d’origine materno-
fœtale :
ƒ tableau septique ;
ƒ radio : opacité(s) systématisée(s) ;
ƒ spécificité du traitement : antibiothérapie.
X Autres causes :
ƒ pneumothorax ;
ƒ atrésie des choanes ou de l’œsophage ;
ƒ hernie diaphragmatique.
URGENCES ET LEUR PRISE EN CHARGE
CRITÈRES D’URGENCE
SIGNES DE GRAVITÉ PATENTS
X Respiratoires :
ƒ FR > 30 ou < 10, sueurs (hypercapnie), cyanose
(correspondant à Hbréduite ≥ 5 g/100 mL) ;
ƒ tirage, respiration abdominale paradoxale, balan-
cement thoraco-abdominal ;
ƒ encombrement bronchique majeur ;
ƒ ↓ PaO2 < 50, ↑ PaCO2 > 45, ↓ pH < 7,30.
X Hémodynamiques :
ƒ signes de choc : oligurie, marbrures, FC > 110,
↓ TAS < 80 ;
ƒ signes d’insuffisance cardiaque droite.
X Neuropsychiques :
ƒ astérixis, somnolence, confusion, coma ;
ƒ angoisse, agitation, signes psychiatriques.
RISQUE D’AGGRAVATION RAPIDE
X OAP, EP, tamponnade.
X Asthme, pneumothorax.
X Anémie aiguë.
PRISE EN CHARGE
Cf. items concernés et « Détresse respiratoire aiguë ».
]ITEM 193\
PARTIE 1
MODULE 11 ITEM 198 1021
DYSPNÉE AIGUË ET CHRONIQUE
PNEUMOLOGIE
Dyspnée chronique
DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC POSITIF ET ÉLÉMENTS
D’ORIENTATION ÉTIOLOGIQUE
Cf. « Dyspnée » p. 1019.
CAUSES
DYSPNÉES INSPIRATOIRES
Sténoses laryngées ou trachéales :
X lésions obstructives : tumeurs…
X compressions extrinsèques : tumeurs pulmonaires,
goitre.
DYSPNÉES EXPIRATOIRES OU AUX 2 TEMPS
X Avec sibilants et/ou ronchi :
ƒ BPCO ]ITEM 227\, asthme ; ]ITEM 226\
ƒ insuffisance cardiaque. ]ITEM 250\
X Avec crépitants :
ƒ pneumopathies interstitielles diffuses ; ]ITEM 120\
ƒ insuffisance cardiaque. ]ITEM 250\
X Avec murmure vésiculaire diminué :
ƒ pleurésie ; ]ITEM 312\
ƒ pneumothorax ; ]ITEM 276\
ƒ emphysème. ]ITEM 227\
X Sans anomalie auscultatoire :
ƒ hypertension artérielle pulmonaire :
x symptomatologie d’effort : dyspnée, douleurs
rétrosternales, lipothymies, syncopes,
x signes d’IVD, éclat de B2 au foyer pulmonaire,
x diagnostic positif : échocardiographie ± cathété-
risme droit (distinguant HTAP pré- et post-capil-
laires),
x multiples causes possibles :
- post-capillaires : IVG, RM,
- précapillaires : IRespC, SAS, CPC postemboli-
que, connectivites, shunts gauche-droite, drépa-
nocytose, hypertension portale, HTAP primitive ;
ƒ cœur pulmonaire chronique post-embolique :
]ITEM 135\
x antécédent de MTEV,
x dyspnée d’effort avec signes droits,
x échocardiographie : HTAP, cavités droites dila-
tées ;
ƒ insuffisance cardiaque gauche ; ]ITEM 250\
ƒ péricardite chronique ; ]ITEM 274\
ƒ atteintes pariétales : cyphoscoliose grave…
ƒ maladies neuromusculaires : myasthénie, AVC,
myopathies…
ƒ anémie chronique ; ]ITEM 297\
ƒ acidose métabolique ; ]ITEM 219\
ƒ dyspnée psychogène : diagnostic d’élimination,
polypnée sans cause organique, anxiété.
URGENCES ET LEUR PRISE EN CHARGE
Seulement en cas de décompensation aiguë :
cf. paragraphe précédent.
1022
PNEUMOLOGIE
PARTIE 2
ITEM 226
MALADIES ET GRANDS
Asthme
SYNDROMES
Objectifs Diagnostic, urgences et leur prise en charge (avec posologies),
traitement, suivi, prise en charge au long cours
Maladie inflammatoire chronique des voies aériennes :
X fréquente (10 %), en augmentation ;
X débutant habituellement jeune : souvent avant
10 ans, 80 % avant 40 ans ;
X d’origine multifactorielle : facteurs génétiques et
environnementaux (pollution, allergènes…) ;
X liée à l’hyperréactivité bronchique à divers sti-
muli ;
X entraînant des manifestations paroxystiques réci-
divantes, au moins partiellement réversibles, spon-
tanément ou sous traitement :
ƒ obstruction bronchique diffuse (par œdème,
spasme, bouchons muqueux),
ƒ dyspnée sifflante, toux.
DIAGNOSTIC
Diagnostic positif = clinique + EFR.
CLINIQUE
X Interrogatoire = essentiel :
ƒ dyspnée sifflante par épisodes récidivants ;
ƒ toux, surtout évocatrice si nocturne, sèche,
± secondairement productive d’une expectoration
blanchâtre ;
ƒ variabilité et réversibilité des symptômes : sponta-
nément ou après traitement ;
ƒ ± terrain atopique : rhinite, conjonctivite, eczéma…
ƒ ± facteurs déclenchants ou d’aggravation :
x allergènes (voir enquête allergologique),
x infections : viroses notamment,
x exercice physique (crise au décours),
x RGO,
x émotions, stress,
x médicaments : aspirine, AINS, β-bloquants (contre-
indiqués).
X Examen physique :
ƒ souvent normal hors des crises ;
ƒ distension thoracique, sibilants…
X Crise d’asthme :
ƒ prodromes possibles, notamment chez l’enfant :
x durant quelques heures ou jours,
x asthénie, changement de caractère, prurit ocu-
laire, éternuements, rhinorrhée, toux sèche ;
ƒ symptômes durant quelques minutes ou heures :
x apyrexie habituellement,
x survenue rapide, souvent la nuit ou au réveil,
x toux, parfois quinteuse voire émétisante, sèche,
pouvant devenir productive en fin de crise
(expectorations blanchâtres),
x dyspnée sifflante (wheezing) ± orthopnée,
x distension thoracique, ± angoisse,
x sibilants bilatéraux et freinage expiratoire,
x ↓ DEP (débit expiratoire de pointe, « peak
flow »),
x habituellement calmée par un β2-mimétique
d’action rapide (β2+AR),
x amélioration du DEP > 20 % après β2-mimétiques :
asthme probable (à confirmer par EFR) ;
ƒ possibilité de présentation isolée de l’un de ces
symptômes : dyspnée d’effort toux chronique iso-
lée.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
BILAN INITIAL DE L’ASTHME
X Explorations fonctionnelles respiratoires
(EFR) :
ƒ possibles si âge ≥ 6 ans ;
ƒ recherche de trouble ventilatoire obstructif :
x ↓ VEMS < 80 % de la valeur théorique,
x ↓ rapport de Tiffeneau = VEMS/CV < 70 %,
x ↓ DEM 25-50-75 : diminution des débits des
petites bronches, parfois isolé chez l’enfant,
x CPT : N ou ↑ (distension thoracique) ;
ƒ recherche de la réversibilité de l’obstruction bron-
chique :
x par β2-mimétique inhalé d’action rapide (et/ou
corticothérapie orale : « test aux corticoïdes »
= 1 mg/kg/j pendant 15 j pour distinguer asthme
et BPCO),
x amélioration du VEMS ≥ 12 % de la valeur théo-
rique ou ≥ 200 mL,
x à distance de la crise (3-4 semaines) ;
ƒ ± recherche d’hyperréactivité bronchique :
x indication : suspicion d’asthme sans obstruction
bronchique constatée,
x inhalation de doses croissantes de métacholine
(bronchoconstricteur),
x ↓ VEMS > 20 % pour de faibles doses ⇒ hyper-
réactivité bronchique.

X Enquête allergologique :
ƒ interrogatoire : fondamental :
x atopie très fréquente : rhinite, conjonctivite,
eczéma…
x recherche d’une relation chronologique entre :
- présence/absence de symptômes,
- présence/absence d’allergènes ;
ƒ tests cutanés = prick tests :
x orientés par l’âge et l’interrogatoire,
x avec allergènes :
- inhalés (pneumallergènes : poussière, acariens,
poils d’animaux, pollens…),
- alimentaires (trophallergènes = aliments, sou-
vent impliqués chez l’enfant) ;
ƒ biologie sanguine :
x ↑ IgE totales et/ou PNE : inconstantes,
x IgE sériques spécifiques (RAST) : faites en cas de
tests cutanés non réalisables ou de résultats dis-
cordants avec l’interrogatoire ;
ƒ attention à l’interprétation : sensibilisation (tests
cutanés, RAST) ≠ allergie (clinique).
X Radiographie de thorax :
ƒ de face en inspiration et expiration ;
ƒ au moins une dans l’histoire de chaque asthma-
tique ;
ƒ image attendue : normale ou distension ;
ƒ surtout destinée à la recherche de diagnostics dif-
férentiels.
EXAMENS EN CAS DE CRISE
X Aucun examen si crise modérée apyrétique.
X Radio de thorax :
ƒ indications : fièvre ou crise sévère ou absence de
radio antérieure.
X Gazométrie artérielle (GDS) :
ƒ indication : crise sévère ;
ƒ signes de gravité : PaO2 ↓, PaCO2 N ou ↑;
ƒ (en crise « simple » : ↓ PaO2, ↓ PaCO2, mais GDS
non indiqués).
X NFS, CRP : éventuellement, si contexte infectieux.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
X Atypies devant faire rechercher un autre dia-
gnostic :
ƒ persistance de symptômes intercritiques ;
ƒ mauvaise réponse thérapeutique ;
ƒ anomalies de la radio de thorax ;
ƒ stridor, fausses routes ;
ƒ troubles du transit, trouble de la croissance ;
ƒ antécédents respiratoires néonataux.
PARTIE 2 ITEM 226 1023
ASTHME
X Diagnostics différentiels :
PNEUMOLOGIE
ƒ chez l’enfant :
x corps étranger, mucoviscidose, RGO,
x bronchiolite,
x laryngo-, trachéo-, ou bronchomalacie ;
ƒ chez l’adulte :
x tumeurs trachéobronchiques,
x bronchite aiguë,
x exacerbation de bronchite chronique, BPCO,
x OAP (« asthme cardiaque »), EP,
x pathologies des cordes vocales,
x séquelles tuberculeuses,
x anxiété.
X Examens à discuter suivant l’orientation :
ƒ fibroscopie bronchique : autres obstructions ;
ƒ test de la sueur : mucoviscidose ;
ƒ pH-métrie œsophagienne : RGO ;
ƒ examen ORL ;
ƒ échocardiographie, ECG ;
ƒ scanner thoracique.
FORMES PARTICULIÈRES
X Syndrome de Widal :
ƒ = asthme + allergie à l’aspirine + polypose naso-
sinusienne ;
ƒ contre-indication aux AINS (dont l’aspirine).
X Aspergillose bronchopulmonaire allergique :
ƒ = maladie de Hinson-Peppys ;
ƒ asthme ;
ƒ toux avec expectorations épaisses prenant la
forme des bronches (« moules bronchiques ») ;
ƒ hyperéosinophilie sanguine ;
ƒ ↑ IgE totales et spécifiques de l’Aspergillus ;
ƒ IDR à l’antigène aspergillaire positive ;
ƒ radio : infiltrats, dilatation des bronches des lobes
supérieurs.
X Syndrome de Churg et Strauss : ]ITEM 116\
ƒ asthme sévère corticodépendant ;
ƒ hyperéosinophilie, pANCA ;
ƒ ± infiltrats pulmonaires ;
ƒ ± autres manifestations systémiques : mononeu-
ropathie, néphropathie…
X Pneumopathie chronique à éosinophiles :
ƒ = maladie de Carrington ;
ƒ clinique : amaigrissement, fièvre, dyspnée souvent
asthmatiforme, toux ;
ƒ radio : opacités alvéolaires périphériques (image
d’« OAP inversé ») ;
ƒ NFS : hyperéosinophilie fréquente ;
ƒ LBA : PNE > 25 % ;
ƒ ni cause, ni atteinte extrapulmonaire.
DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ
cf. tableaux p. 1024-1025.
1024 PARTIE 2 ITEM 226

MALADIES ET GRANDS SYNDROMES

PNEUMOLOGIE

Crise d’asthme : critères de sévérité

Crise d’asthme
Paramètres Légère Modérée Sévère Grave
Vigilance Normale Agitation Somnolence, confusion
Cyanose – – – +
Paroles possibles Conversation Phrases Mots Aucune
Dyspnée À la marche À la parole Au repos Extrême, orthopnée
Orthopnée respiration superficielle
Muscles
respiratoires Non mis en jeu Mis en jeu
accessoires
Sibilants Modérés, Durant Expiratoires Silence auscultatoire
en fin d’expiration toute l’expiration et inspiratoires
TA N ou ↑ Hypotension
FC < 100/min < 120 à 130 > 110/min > 120 puis bradycardie
FR (/ min) Augmentée Augmentée > 25 > 30 puis bradypnée
DEP > 75 % 50-75 % < 33-50 % < 33 %
ou non mesurable
SaO2 % (sous air) > 95 % 91-95 % > 90 % < 90 %
PaO2 PaO2 > 60 PaO2 < 60
(sous air, mmHg) Gazométrie non indiquée
(PaCO2 basse : hyperventilation)
PaCO2 (mmHg) PaCO2 < 45 PaCO2 > 45

Asthme de l’adulte : classification de sévérité (évaluation après « contrôle optimal » : cf. « Traitement »)
Classes de sévérité Asthme Asthme persistant
Paramètres intermittent Léger Modéré Sévère
globaux < 1 fois/semaine1 ≥ 1/sem, ≤ 1/j 1 fois/jour Permanents
Symptômes
nocturnes < 2 fois/mois ≥ 2/mois, < 1/sem ≥ 1 fois/semaine Fréquents
Activité physique Normale Parfois affectée Perturbée Limitée
% de la théorique ≥ 80 % 60 ~ 80 % ≤ 60 %
DEP
variabilité < 20 % 20 ~ 30 % > 30 % Souvent élevée
Corticoïde inhalé2
≤ 1 000 μg/j 1 000 ~ 2 000 μg/j
± Corticoïdes
± Antileucotriènes3
oraux
de fond
Traitement ± β2 agoniste de longue durée d’action
nécessaire
au contrôle
± Théophylline

≤ 1 fois par semaine

≥ 1/semaine
β2 agoniste et avant exercice Suivant
< 1/jour
d’action rapide ou exposition les symptômes
≤ 3 à 4 prises par jour
allergénique
1. Asymptomatique entre les crises.
2. Corticoïde inhalé : quantité quotidienne donnée en équivalent-béclométasone.
3. Antileucotriènes :
– dans l’asthme persistant léger à modéré ;
– insuffisamment contrôlé par la corticothérapie inhalée et les β2 agonistes de courte durée d’action ;
– surtout avec intolérance à l’aspirine ou induit par l’effort.
 PARTIE 2 ITEM 226 1025

ASTHME

PNEUMOLOGIE
Maladie asthmatique de l’enfant : classification de sévérité
Épisodique
Type d’asthme Persistant
Peu fréquent Fréquent
Fréquence des crises ≤ 1/mois 1/sem. à 1/mois ≥ 1/semaine
Efforts induisant l’asthme Intenses Modérés Minimes
Symptômes intercritiques Aucun Présents
β2 agoniste de secours – ≤ 3 fois/semaine > 3 fois/semaine
EFR intercritiques N ≈N ≠N

URGENCES ET LEUR PRISE EN CHARGE X Hospitalisation en USI ou en réanimation :

(avec posologies)
ASTHME AIGU GRAVE
DIAGNOSTIC
X Crise sévère, inhabituelle ne cédant pas au
traitement.
X ± Précession de quelques jours d’instabilité
ou d’une exacerbation.
X Signes de gravité : cf. p. 1024.
ƒ silence auscultatoire ;
ƒ détresse respiratoire : polypnée (FR > 30), diffi-
culté pour parler ou tousser, tirage avec mise en
jeu des muscles respiratoires accessoires (intercos-
taux, sus-claviculaires), épuisement respiratoire,
respiration paradoxale, sueurs, cyanose, troubles
de conscience ;
ƒ DEP < 150 L/min ou < 50 % de la théorique, voire
non mesurable ;
ƒ signes hémodynamiques : signes d’insuffisance
cardiaque droite, tachycardie (FC > 120/min)
puis bradycardie, hypotension, pouls paradoxal
> 20 mmHg ;
ƒ GDS : PaO2 ↓↓, PaCO2 > 40 mmHg, pH ↓.
TRAITEMENT : urgence vitale
X Appeler le SAMU
X Avant l’arrivée du médecin :
ƒ β2-agoniste de courte durée d’action inhalé :
x salbutamol 100 μg ou terbutaline 250 μg,
x 2 bouffées à répéter, ou au mieux en continu,
par chambre d’inhalation ou nébulisation ;
ƒ corticoïde si disponible ;
ƒ anticholinergique : ipratropium 2 bouffées.
X À l’arrivée du SAMU pour transport médica-
lisé :
ƒ oxygénothérapie (8~15 L/min) ;
ƒ perfusion ;
ƒ β2-agoniste : en nébulisation, éventuellement
IVSE, voire adrénaline ;
ƒ corticothérapie orale si possible, sinon parentérale
(prednisone ou méthylprednisolone 1 mg/kg).
ƒ poursuite du traitement bronchodilatateur opti-
mal :
x nébulisations de salbutamol : 1,25 mg/2,5 mL
(enfants) ou 5 mg/2,5 mL (adultes) répétées durant
les premières heures puis à fréquence dégressive,
x + nébulisations d’ipratropium : 0,25 mg (enfant)
ou 0,5 mg (adulte), 4/j,
x ± salbutamol (0,5~8 mg/h) ou adrénaline
(0,25~4 mg/h) IVSE ;
ƒ oxygénothérapie par masque à haute concen-
tration et ventilation assistée si nécessaire ;
ƒ corticothérapie à forte dose par voie géné-
rale : méthylprednisolone : 1 mg/kg/8 h IVD chez
l’adulte, 0,5 mg/kg/6 h chez l’enfant ;
ƒ kinésithérapie respiratoire ;
ƒ hydratation, correction électrolytique (risque d’hy-
pokaliémie sous β2 agoniste et corticoïde) ;
ƒ traitement d’un facteur déclenchant : antibio-
thérapie si infection ;
ƒ anticoagulation préventive ;
ƒ prévention de l’ulcère de stress ;
ƒ traitement des complications : pneumothorax,
pneumomédiastin, emphysème sous-cutané, com-
plications du décubitus, ulcère de stress, infec-
tions nosocomiales ;
ƒ examens complémentaires : radio de thorax, ECG,
GDS, NFS, CRP, kaliémie, créatininémie…
ƒ surveillance rapprochée : continue de FR, SaO2,
FC, TA, T et répétée du DEP (1/h).
TRAITEMENT
ÉDUCATION
Cf. « Prise en charge au long cours » p. 1027.
TRAITEMENT DE FOND
MESURES GÉNÉRALES
Exercice physique régulier adapté.
Traitement des facteurs d’instabilité de
l’asthme :
X arrêt du tabagisme passif/actif ;
X éviction des allergènes reconnus responsables des
crises ;
X traitement d’un RGO ou d’une rhinite allergique…
1026 PARTIE 2 ITEM 226
MALADIES ET GRANDS SYNDROMES
PNEUMOLOGIE
MÉDICAMENTS cf. tableau p. 1024
X Corticoïdes inhalés :
ƒ action sur l’inflammation bronchique ;
ƒ indication : asthme persistant ;
ƒ exemples : béclométasone (Bécotide), budesonide
(Pulmicort) ;
ƒ posologie adaptée à la sévérité de l’asthme :
x 1 à 2 bouffées 2 à 4 fois par jour,
x doses maximales de béclométasone = 2 000 μg/j
chez l’adulte et 500 μg/j chez l’enfant ;
ƒ effets indésirables :
x généraux bien moindres que par voie générale,
x candidose oropharyngée et raucité de la voix à
prévenir par rinçage systématique de la bouche
après utilisation.
X ± β2-mimétiques inhalés de longue durée
d’action : β2+LA :
ƒ action bronchodilatatrice ;
ƒ indication : asthme persistant, mal contrôlé par
corticoïde inhalé ;
ƒ exemple : formétérol (Foradil) : 1 bouffée ×2/j ;
ƒ durée d’action ≈12 h ;
ƒ AMM : âge ≥ 4 ans ;
ƒ associables aux β2+AR.
X Formes inhalées combinées : corticoide + β2+LA
= Symbicort ou Sérétide (1 bouffée x 2/j).
X ± Autres médicaments :
ƒ antileucotriène (Singulair) : asthme persistant
léger à modéré, surtout lié à d’effort ;
ƒ β2-mimétiques oraux de longue durée d’action
(bambutérol = Oxéol) : en cas d’inaptitude aux
inhalations ;
ƒ corticoïdes par voie générale :
x indication en traitement de fond : asthme très
sévère non contrôlé par le traitement inhalé,
x usage de la dose minimale efficace,
x avis pneumologique recommandé ;
ƒ anticorps anti IgE (omalizumab = Xolair) :
x administré par voie sous-cutanée,
x indication : asthme allergique sévère non
contrôlé par les corticoïdes inhalés et les
β2-mimétiques inhalés de longue durée d’action,
après traitement de tous les facteurs d’instabi-
lité de l’asthme ;
ƒ théophylline, moins utilisés car :
x moindre efficacité que les β2-agonistes,
x fenêtre thérapeutique étroite,
x effets secondaires potentiellement graves,
x nécessité de suivi des taux sériques.
TRAITEMENT DES CRISES
MOYENS
X β2-mimétiques d’action rapide :
ƒ action contre le bronchospasme :
ƒ exemples : salbutamol (Ventoline), terbutaline
(Bricanyl)…
ƒ durée d’action ≈ 4 h ;
ƒ indication : traitement des crises (seulement) ;
ƒ voies :
x en inhalation :
- de liquide : salbutamol (Ventoline) 100 μg par bouf-
fée, terbutaline (Bricanyl) 250 μg par bouffée,
- de poudre (forme nécessitant moins de syn-
chronisation) : Ventodisks 200 μg par dose,
Bricanyl Turbuhaler 500 μg par dose,
- indication : crise d’asthme,
x aérosol au masque :
- Ventoline 1,25 mg/2,5 mL (enfants) et 5 mg/2,5 mL
(adultes) administré sous 8 L/min d’O2 en
15 minutes,
- indication : crise d’asthme sévère/rebelle,
x par voie sous-cutanée :
- Ventoline ampoules à 0,5 mg,
- indication : crise sévère rebelle au traitement
inhalé,
x par voie IV/SE :
- salbutamol injectable : ampoules à 5 mg,
- indication : asthme aigu grave.
X Atropiniques inhalés :
ƒ action contre le bronchospasme ;
ƒ exemples : ipratropium (Atrovent), suspension pour
aérosol : 0,25 mg (enfant) ou 0,5 mg (adulte) ;
ƒ indication : traitement des crises d’asthme aigu
grave.
X Corticoïdes par voie générale : indication = crise
résistante aux β2-mimétiques d’action rapide.
CRISE D’ASTHME SIMPLE
X Traitement initial :
ƒ β2+AR inhalé = salbutamol ou terbutaline :
x 2 bouffées à 1 min d’intervalle,
x ± par chambre d’inhalation : enfant…
x ± répétées 10 min plus tard ;
ƒ traitement du facteur aggravant.
X Traitement de 2e ligne, en cas d’échec du trai-
tement initial :
ƒ appel du médecin-traitant ;
ƒ salbutamol 0,5 mg SC ;
ƒ prednisone (Cortancyl) : 1 mg/kg/j per os x 10 j ;
ƒ résultat :
x en cas de nouvel échec : considérer comme
asthme aigu grave (cf. page précédente),
x en cas de succès :
- maintien à domicile,
- poursuivre la corticothérapie orale,
- β2+AR inhalé systématique quelques jours,
- poursuite du traitement de fond habituel à
réévaluer à distance,
- autosurveillance rapprochée des peak flows.
ASTHME INSTABLE
X Cortancyl : 1 mg/kg/j x 10 j.
X β2+AR inhalé systématique quelques jours.
X Traitement du facteur aggravant.
X Réévaluation : après 10 j ± adaptation du trai-
tement de fond.
ASTHME AIGU GRAVE Cf. page précédente.

SUIVI
SURVEILLANCE
CONSULTATIONS
X Régulières.
X Fréquence, adaptée à la sévérité et au contrôle :
ƒ 1/an dans les asthmes intermittents ;
ƒ 2/an dans les asthmes légers à modérés ;
ƒ ≥ 2~4/an dans les asthmes sévères (notamment
après les changements de traitements).
X Objectif du contrôle de l’asthme :
ƒ réduction au minimum des symptômes et du
recours aux β2+AR (< 4/sem) ;
ƒ ni absentéisme, ni limitation des activités ;
ƒ DEP :
x > 85 % du meilleur résultat antérieur,
x variabilité nycthémérale < 15 %.
X Recherche de crises ou exacerbations et de
leurs causes.
X Réadaptation du traitement :
ƒ en cas de contrôle insuffisant :
x rediscuter le diagnostic d’asthme,
x vérifier l’observance et la technique d’utilisation
des inhalateurs,
x rechercher/traiter les facteurs aggravants : taba-
gisme, RGO, rhinite, sinusite, allergènes non
éradiqués,
x adapter le traitement de fond par paliers de 1
à 3 mois ;
ƒ en cas de contrôle suffisant : rechercher le traite-
ment minimal efficace par paliers de 3 mois.
X Éducation (cf. ci-contre).
EFR
X Annuelles en cas d’asthme non sévère.
X 2 à 4 fois par an en cas d’asthme permanent
sévère.
X Et après les modifications du traitement de fond.
ÉVOLUTION
Crise sévère = facteur de risque de nouvelle crise
sévère.
X À long terme :
ƒ en cas d’asthme chez l’enfant de 7 ans, risque de
persistance à l’âge adulte = 70 % ;
ƒ facteurs de risque de persistance de l’asthme :
atopie, sévérité, sexe féminin, tabagisme.
X Attaque d’asthme :
ƒ crises subintrantes sur plusieurs jours ;
ƒ ± dyspnée intercritique (œdème bronchique).
PARTIE 2 ITEM 226 1027
ASTHME
X Exacerbation :
PNEUMOLOGIE
ƒ définition : épisode de majoration des symptômes
asthmatiques durant plus d’une journée ;
ƒ d’autant plus sévère que :
x ↓ DEP ± progressive, dyspnée intercritique conti-
nue,
x asthme instable : variabilité du DEP ≥ 20 % sur
2 jours ou plus,
x nécessité d’une corticothérapie générale,
x recours fréquent aux β2-agonistes,
x consultation médicale non prévue, en urgence,
ou hospitalisation pour asthme,
x recrudescence des symptômes surtout noc-
turne.
COMPLICATIONS
X Aiguës :
ƒ surinfection bronchique ;
ƒ emphysème sous-cutané ;
ƒ pneumothorax ;
ƒ pneumomédiastin ;
ƒ décès : 2 000/an en France.
X Chronique : insuffisance respiratoire chronique
obstructive.
PRISE EN CHARGE AU LONG COURS
ÉDUCATION
X Fondamentale, personnalisée.
X À chaque consultation ± à l’école de l’asthme
(formations en groupe animées par infirmière spé-
cialisée et pneumologues).
X Explication (au patient et à l’entourage) :
ƒ asthme :
x symptômes, caractère chronique,
x facteurs aggravants, risques ;
ƒ traitement :
x différencier traitement de fond et de la crise,
x intérêt du traitement de fond,
x emploi des médicaments,
x port permanent d’un flacon de β2+AR,
x conduite à tenir en cas de crise ;
ƒ auto-surveillance : DEP, symptômes, traitements
(carnet de bord) ;
X Signaux d’alarme :
ƒ ↓ DEP ou ↑ variabilité du DEP ;
ƒ ↑ fréquence des crises, surtout nocturnes ;
ƒ ↑ besoins de traitements des crises ;
ƒ absence d’amélioration rapide du DEP et de la
dyspnée sous β2+AR.
X Vérification de la bonne technique d’inhalation.
MÉDICAMENTS CONTRE-INDIQUÉS
X β-bloquants : y compris cardio-sélectifs ou col-
lyres.
X Goménol : spasmogène.
X Aspirine et AINS : si sensibilité connue.
X IEC : si toux induite.
1028
PNEUMOLOGIE

PARTIE 2

ITEM 227 Bronchopneumopathie chronique

MALADIES ET GRANDS
SYNDROMES obstructive
Objectifs Diagnostic, urgences et leur prise en charge (avec posologies),
traitement, suivi, prise en charge au long cours

X Définition : DIAGNOSTIC
ƒ ensemble de maladies respiratoires ; TERRAIN
ƒ caractérisées par une obstruction bronchique
chronique, non ou peu réversible ; X ɉ >> Ɋ (ratio 5/1).
ƒ implicitement post-tabagiques ; X Âge > 40 ans : le plus souvent.
ƒ incluant : bronchite chronique obstructive, emphy- X Tabagisme : > 80 % des cas.
sème. X Antécédents familiaux de BPCO : fréquents.
X 1re cause d’insuffisance respiratoire chroni- DIAGNOSTIC POSITIF ET ÉTIOLOGIQUE
que.
Cf. tableau p. 1030-1031.
X 2e cause d’invalidité.
X 3e cause de mortalité. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
X Dilatation des bronches :
ƒ bronchorrhée abondante ;
ƒ diagnostic positif au scanner thoracique.
X Asthme à dyspnée continue. ]ITEM 226\
X Autres causes de dyspnée. ]ITEM 198\
DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ
Pronostic : cf. tableau p. 1031.

BPCO : classification de la sévérité, traitement et surveillance

Stades 0 I II III IV
Obstruction Absente Légère Modérée Sévère Très sévère
VEMS/CV > 70 % < 70 %
VEMS 80 % 50 % 30 %
Toux et expectorations
Clinique Dyspnée
IRespC, IVD
Lutte contre les facteurs de risque (sevrage tabagique…)
Vaccinations, éradication des foyers infectieux, exercice physique
β2 agoniste d’action rapide : à la demande
Traitement
β2+ de longue durée d’action
± Corticoïdes inhalés1
± O2 au long cours
Radio de thorax 1/an
1/an
EFR 1/1~2 ans 1/an
Gazométrie – 1/3~6 mois
1. Corticoïdes inhalés :
– si actifs sur les symptômes ou la fonction respiratoire ;
– ou en cas d’exacerbations répétées.

URGENCES ET LEUR PRISE EN CHARGE
(avec posologies)
EXACERBATIONS
DÉFINITION
X Aggravation respiratoire brutale et prolongée.
X Par rapport à l’état de base.
X Au-delà des fluctuations quotidiennes normales.
X Nécessitant une modification du traitement.
CAUSES
X Complications de la BPCO : surinfections, etc.
(cf. tableau p. 1031).
X Autres causes :
ƒ EP, pneumopathie, pneumothorax, asthme, can-
cer bronchique ;
ƒ médicaments : anxiolytiques, hypnotiques, mor-
phiniques, β-bloquants…
ƒ insuffisance cardiaque décompensée ;
ƒ traumatisme thoracique.
FACTEURS DE RISQUE DE DÉCOMPENSATION
X BPCO grave : VEMS < 50 %, IRespC.
X Exacerbations ≥ 3/an.
X Antécédent de pneumopathie infectieuse.
X Comorbidités : cardiopathie…
X Poursuite de l’intoxication tabagique.
X Corticothérapie orale au long cours.
SIGNES DE GRAVITÉ
X Antécédents :
ƒ exacerbation grave, avec hospitalisation voire réa-
nimation ;
ƒ comorbidités : cardiopathie, trouble neurologique,
alcoolisme.
X Clinique :
ƒ FR > 30 ;
ƒ cyanose, tirage, épuisement respiratoire ;
ƒ état de choc et/ou signes d’IVD ;
ƒ altération récente de la vigilance ou des fonctions
supérieures, asterixis.
X Gazométrie artérielle :
ƒ PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 45, pH < 7,38 ;
ƒ (en cas de valeurs de base normales).
PARTIE 2 ITEM 227 1029
BRONCHOPNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE
PNEUMOLOGIE
PRISE EN CHARGE
X Bilan paraclinique :
ƒ radio de thorax ;
ƒ SpO2 + gazométrie artérielle ;
ƒ NFS, ionogramme sanguin, urée, créatinine, gly-
cémie ;
ƒ ± hémocultures, ECBC : si fièvre et/ou pneumo-
pathie ;
ƒ ± antigénurie pneumocoque et légionelle : si
pneumopathie ;
ƒ ± ponction pleurale : si pleurésie ;
ƒ ± prélèvements protégés endoscopiques si pneu-
mopathie avec signes de gravité ;
ƒ ± ECG, recherche d’EP : suivant la clinique.
X Critères d’hospitalisation :
ƒ signes de gravité (cf. ci-contre) ;
ƒ aggravation majeure de la dyspnée ;
ƒ patient isolé ou non observant.
X Traitement :
ƒ traitement de la cause , notamment antibio-
tique :
x indications principales :
- 1/ pneumopathie, ]ITEM 86\
- 2/ BPCO de stades II~III : expectoration fran-
chement purulente verdâtre,
- 3/ BPCO de stade IV : toute exacerbation,
x antibiotiques de ces 2 derniers cas :
- 2/ amoxicilline 1 g × 3/j × 7~10 j
(ou : céfuroxime, macrolide, pristinamycine),
- 3/ amoxicilline + clavulanate 1 g × 3/j × 7~10 j
(ou : C3G ou lévofloxacine) ;
ƒ traitement symptomatique :
x voie d’abord veineuse (G5, éviter apports de sel),
x oxygénothérapie nasale en essayant de ne pas
dépasser 3 L/min chez les patients hypercap-
niques (pour éviter d’aggraver l’hypercapnie).
Objectif : SaO2 > 90 %,
x ± ventilation non invasive en réanimation,
x bronchodilatateurs inhalés d’action rapide :
- au mieux en nébulisation (sous air si hypercap-
nie),
- salbutamol (Ventoline) ou terbutaline (Bricanyl) :
5 mg x 3~6/j,
- ± ipratropium (Atrovent) : 0,5 mg x 2~3/j,
x corticoïde : prednisone 0,50~0,75 mg/kg,
x kinésithérapie respiratoire expectorante,
x pas d’antitussif ;
ƒ traitements associés :
x anticoagulation préventive,
x diététique adaptée à la corticothérapie ;
ƒ surveillance :
x constantes : T, FR, FC, TA, DEP, SpO2,
x anomalies initiales, signes de gravité,
x effets indésirables des traitements.
AUTRES COMPLICATIONS URGENTES
X Pneumothorax. ]ITEM 276\
X Embolie pulmonaire. ]ITEM 135\
 PNEUMOLOGIE 1030

BPCO : diagnostic et suivi (NB : bronchite chronique simple ∉ BPCO)

Maladies Non BPCO BPCO
PARTIE 2

Bronchite chronique Emphysèmes

Caractéristiques Simple Obstructive (BCO) Centro-lobulaire (ECL) Panlobulaire (EPL)
Présente chez 70 % des tabagiques Augmentation de taille des espaces aériens distaux au-delà de la bronchiole
Généralités
∉BPCO terminale, par dilatation (ECL), ou rupture des parois alvéolaires (EPL)
ITEM 227

Idiopathique1
Causes Tabagisme, pollution atmosphérique générale, professionnelle ou domestique
↓ α1-antitrypsine, tabagisme
Définition = clinique : Bronchite chronique Tableau de « Blue Bloater » 2 : Tableau de « Pink Puffer » 3 :
MALADIES ET GRANDS SYNDROMES

– toux et expectoration Dyspnée d’effort puis progressivement – souvent : obèse, âge > 50 ans – souvent : maigre, âge < 40 ans
– quasi quotidiennes de repos – bronchite chronique – dyspnée d’effort progressive
– ≥ 3 mois/an Ronchi, sibilants – dyspnée d’effort progressive – ↓ murmure vésiculaire et bruits
Clinique – pendant ≥ 2 ans ± Polypnée, tirage, freinage – ± cyanose du cœur
– sans dyspnée expiratoire, cyanose, signes cardiaques – ± signes cardiaques droits – typiquement, sans : cyanose, toux,
– examen physique normal droits : tardifs sauf décompensation – ronchi et sibilants diffus expectoration, insuffisance cardiaque

Diagnostic Distension thoracique4

Normale ou syndrome bronchique Normale ou : Distension thoracique :
– syndrome bronchique, – hauteur augmentée par aplatissement des coupoles diaphragmatiques
– distension thoracique (devant – élargissement des espaces intercostaux, horizontalisation des côtes
Radio faire rechercher un emphysème – ↑ espaces clairs rétrosternaux et rétrocardiaques
de thorax centrolobulaire associé)
Hyperclarté surtout apicale Hyperclarté diffuse, bulles des bases
Cardiomégalie Cœur en goutte
Grosses artères pulmonaires
Scanner Non indiqué Confirmation du diagnostic, typage (ECL et/ou EPL), extension
de thorax5 Rechercher de lésions associées (cancer…) et de complications
1. Cause des EPL : composante héréditaire fréquente, même en dehors du déficit en α1-antitrypsine.
2. Blue Bloater : gonflé cyanosé.
3. Pink Puffer : essoufflé rose.
4. Signes cliniques de distension thoracique :
– thorax en tonneau, cyphose dorsale, sternum et côtes saillants ;
– signe de Hoover : mouvement de la base du thorax en dedans pendant l’inspiration ;
– signe de Campbell : raccourcissement inspiratoire de la portion sus-sternale de la trachée.
5. Indications du scanner thoracique dans les BPCO :
– discordance radioclinique ;
– bulles, DDB, cancer bronchique associé, discussion de chirurgie d’emphysème.
 Maladies Non BPCO BPCO
Bronchite chronique Emphysèmes
Caractéristiques Simple Obstructive (BCO) Centro-lobulaire (ECL) Panlobulaire (EPL)
Normales Syndrome obstructif : ↓ VEMS/CV < 70 %
Test de réversibilité par β2+AR : réversibilité faible ou nulle
EFR ± Distension : Distension : ↑ VR, CRF, CPT > 120 %
↑ VR, CRF, CPT > 120 % ↓ DLCO/VA
(devant faire rechercher un ECL associé)
Compliance N ou peu ↑ Compliance ↑
Diagnostic 6
Normaux Normaux ↓ PaO2 Longtemps normaux au repos7
GDS Ou ↓ PaO2 ±, ↑ PaCO2 tardivement ±↑ PaCO2 ± Désaturation à l’effort
voire acidose respiratoire
NFS : polyglobulie secondaire (tardive) NFS : pas de polyglobulie
Retentissement – ECG : recherche de signes droits (HAD, HVD, BID, BBD)
Échographie cardiaque : recherche d’HTAP, de dilatation du VD…
Guérison au sevrage tabagique sinon Pas de guérison possible
Évolution
risque de BCO (10~20 %) Dégradation respiratoire ralentissable par le sevrage tabagique
Surinfections : bronchiques ou pulmonaires (ou de bulle en cas d’emphysème)
Suivi BPCO : BCO, ECL Exacerbations, IRespA (notamment lors de surinfections), pneumothorax, EP
IRespC, cœur pulmonaire chronique
Complications
Emphysème centro-lobulaire Pneumomédiastin
Tamponnade bulleuse : compression médiastinale par des bulles
Hémoptysie, cancérisation de la paroi d’une bulle
6. ECL : lésions affectant la partie centrale des acini et respectant les vaisseaux alvéolaires, entraînant un effet shunt.
7. EPL : destruction des parois alvéolaires et du réseau capillaire, donc sans effet shunt.
PARTIE 2
ITEM 227

BRONCHOPNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE

PNEUMOLOGIE
1031
1032 PARTIE 2 ITEM 227

MALADIES ET GRANDS SYNDROMES

PNEUMOLOGIE

TRAITEMENT SUIVI
cf. tableau p. 1028 Cf. tableau p. 1030-1031.
Prise en charge à 100 %.
PRISE EN CHARGE AU LONG COURS
PRISE EN CHARGE DES FACTEURS
AGGRAVANTS PRONOSTIC
X Lutte contre le tabagisme. Facteurs de mauvais pronostic :
X Lutte contre la pollution de l’air : X âge avancé (> 65 ans), comorbidités ;
ƒ réduction des émissions de polluants ; X amaigrissement ;
ƒ aération des locaux ; X dyspnée sévère ;
ƒ port de masque en milieu professionnel. X obstruction importante, fixée, s’aggravant (VEMS :
X Vaccinations : bas, peu amélioré par β2+AR, décroissant vite d’an-
ƒ antigrippal/an à l’automne ; née en année) ;
ƒ antipneumococcique/5 ans. X fréquence des surinfections et des poussées
X Traitement précoce des infections respiratoi- d’IRespA ;
res : X IRespC, insuffisance ventriculaire droite ;
ƒ antibiothérapie : si besoin (cf. p. 1029) ; X désaturation nocturne.
ƒ si pneumopathie et échec de l’antibiothérapie ini-
tiale, envisager prélèvement local endoscopique. ÉDUCATION
X Éradication des foyers infectieux : ORL, den- X Maladie : facteurs favorisants, évolution, compli-
taires. cations.
X Contre-indications médicamenteuses : X Traitement : intérêt de la prévention, but,
ƒ dépresseurs respiratoires (anxiolytiques, somnifè- moyens, mode d’emploi des aérosols-doseurs.
res…) chez les patients hypercapniques ; X Nécessité du sevrage tabagique.
ƒ antitussifs, fluidifiants bronchiques.
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
X Bronchodilatateurs inhalés :
ƒ types : β2+AR, β2+LA, et/ou atropinique ;
]ITEM 226\
ƒ réduction de la dyspnée, même en l’absence de
réversibilité de l’obstruction aux EFR.
X ± Corticothérapie inhalée :
ƒ si exacerbations fréquentes ;
ƒ si asthme surajouté.
X Renutrition.
X Kinésithérapie respiratoire :
ƒ drainage quotidien des sécrétions bronchiques
pour prévenir les surinfections ;
ƒ désencombrement bronchique lors des surinfections ;
ƒ réhabilitation : entraînement à l’effort pour dimi-
nuer la dyspnée et augmenter l’autonomie.
X Oxygénothérapie, si besoin :
ƒ soit lors de décompensations ; ]ITEM 193\
ƒ soit en continu au long cours. ]ITEM 254\
X Saignées en cas de polyglobulie (objectif :
hématocrite < 50 %).
X Chirurgie de l’emphysème :
ƒ résection des bulles compliquées ;
ƒ discussion de transplantation pulmonaire si âge
< 60 ans, en IRespC sévère.
 1033

PNEUMOLOGIE
PARTIE 2

ITEM 254 Insuffisance respiratoire

MALADIES ET GRANDS
SYNDROMES chronique
Objectifs Diagnostic, traitement, suivi, prise en charge au long cours

Définition : impossibilité pour l’appareil respiratoire X Restrictives :

de maintenir les gaz du sang normaux au repos.
DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC POSITIF
X Clinique :
ƒ dyspnée : principal signe fonctionnel ;
ƒ ± cyanose, tardive, inconstante :
x correspondant à Hbréduite > 5 g/100 mL,
x probabilité majorée par la polyglobulie et réduite
par l’anémie ;
ƒ ± tirage ;
ƒ ± signes d’hypercapnie : somnolence, céphalées,
hypersudation, HTA, asterixis ;
ƒ ± signes d’insuffisance cardiaque droite.
X Diagnostic de certitude :
ƒ PaO2 < 60 mmHg au repos ;
ƒ gazométrie artérielle confirmée 15 j plus tard.
DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
CLINIQUE
X Antécédents : tabagisme, tuberculose, asthme
ancien, maladie neuromusculaire, traumatisme
thoracique et/ou médullaire, chirurgie thoracique
ou cardiaque, exposition professionnelle à la silice
ou à l’amiante.
X Anamnèse : toux et expectoration chroniques,
dyspnée d’effort…
X Examen physique :
ƒ distension thoracique, déformation thoracique,
obésité, maladie neuromusculaire…
ƒ crépitants (fibrose), râles bronchiques (BPCO,
asthme), ↓ murmure vésiculaire (emphysème) ;
ƒ signes droits.
X Bilan paraclinique :
ƒ gaz du sang : hypercapnie ? hypoxie ?
ƒ NFS : ↑ Hb ?
ƒ radio du thorax ± scanner ;
ƒ ECG : signes droits ;
ƒ EFR pour typage de l’IRespC :
x obstructive : ↓ VEMS/CV < 70 %,
x restrictive : ↓ CPT < 90 % de la théorique,
x mixte : obstructive + restrictive ;
ƒ échographie cardiaque : HTAP, HVD ?
CAUSES
X Obstructives :
ƒ BPCO : BCO, ECL, EPL ; ]ITEM 227\
ƒ dilatation des bronches ;
ƒ asthme à dyspnée continue ; ]ITEM 226\
ƒ mucoviscidose. ]ITEM 31\
ƒ pneumopathies interstitielles diffuses fibrosantes ;
]ITEM 120\
ƒ causes mécaniques :
x obésité, ascite abondante, pleurésie,
x cyphoses et scolioses graves,
x spondylarthrite ankylosante, ]ITEM 282\
x thoracoplastie antituberculeuse (< 1960),
x paralysie diaphragmatique (post-zosterienne, a fri-
gore, post-chirurgie cardiaque…) ou hernie diaphrag-
matique (post-traumatique ou congénitale) ;
ƒ maladies neuromusculaires :
x sclérose latérale amyotrophique, polyomyélite,
polyradiculonévrites, traumatisme médullaire,
paralysie diaphragmatique,
x myasthénie, ]ITEM 263\
x myopathies.
X Vasculaires :
ƒ cœur pulmonaire chronique post-embolique ;
ƒ HTAP primitive.
TRAITEMENT
TRAITEMENT DE LA MALADIE CAUSALE
ÉVICTION DES TOXIQUES RESPIRATOIRES
X Lutte contre le tabagisme.
X Limitation des efforts et des sorties en cas de
pic de pollution atmosphérique.
X Contre-indication de certains médicaments :
anxiolytique, hypnotique, antitussif, morphinique,
β-bloquant (si asthme).
VACCINATIONS
X Vaccin antipneumococcique / 5 ans.
X Vaccin antigrippal / an.
RÉADAPTATION RESPIRATOIRE
X Kinésithérapie respiratoire :
ƒ drainage bronchique ;
ƒ optimisation de l’usage des muscles respiratoires.
X Réentraînement à l’effort :
ƒ optimisation des capacités cardiorespiratoires ;
ƒ meilleure autonomie.
AUTRES
X Traitements spécifiques : suivant la cause.
X Traitements chirurgicaux :
ƒ transplantation pulmonaire : à discuter si sujet
jeune ;
ƒ réduction de volume pulmonaire : à envisager
dans certains emphysèmes ;
ƒ correction d’une scoliose grave.
1034 PARTIE 2 ITEM 254
MALADIES ET GRANDS SYNDROMES
X Diététique :
PNEUMOLOGIE
ƒ hyperprotidique ;
ƒ hypocalorique en cas d’obésité.
OXYGÉNOTHÉRAPIE ET/OU ASSISTANCE
VENTILATOIRE
BUTS
X ↑ qualité de vie : ↓ dyspnée, ↓ handicap.
X ↑ durée de vie (prouvée pour les BPCO).
MOYENS ET INDICATIONS
X Oxygénothérapie de longue durée :
ƒ prescription sur formulaire de demande d’entente
préalable spécifique ;
ƒ indications :
x PaO2 < 56 mmHg au repos à l’état basal à
2 reprises à au moins 1 mois d’intervalle,
x PaO2 < 60 mmHg et : polyglobulie ou HTAP ou
CPC ou désaturation nocturne ;
ƒ modalités :
x concentrateur (de l’oxygène de l’air ambiant) :
- bruyant, lourd donc peu mobile,
- possible si débit ≤ 5 L/min,
x réservoir fixe + réserve portative d’O2 liquide :
- peu bruyants, livraisons régulières,
- nécessaire si débit > 5 L/min et/ou patient
ambulatoire.
X Assistance ventilatoire mécanique non inva-
sive :
ƒ prescription sur formulaire de demande d’entente
préalable spécifique ;
ƒ indications :
x IRespC grave hypercapnique,
x IRespC avec syndrome d’apnées du sommeil
intriqué ;
ƒ modalités : par masque nasal (VNI) la nuit ± dans
la journée selon sévérité de l’IRC.
SUIVI
ÉVOLUTION
X Dégradation respiratoire progressive :
ƒ handicap croissant ;
ƒ retentissement cardiaque droit ;
ƒ décès.
X Facteurs pronostiques :
ƒ sevrage tabagique ou non ;
ƒ paramètres ventilatoires : PaO2, PaCO2, VEMS ;
ƒ retentissement : Hte, HTAP, CPC ;
ƒ maladie causale et son contrôle ;
ƒ fréquence des décompensations.
X Complications : cf. ci-dessous.
COMPLICATIONS
COMPLICATIONS CHRONIQUES
X Polyglobulie :
ƒ ↓ PaO2 ⇒ ↑ EPO ⇒ ↑ hématocrite ⇒ ↑ viscosité
sanguine ;
ƒ risques : thrombose veineuse, EP.
X Hypertension artérielle pulmonaire :
ƒ ↓ PAO2 ⇒ vasoconstriction pulmonaire ⇒ HTAP
précapillaire ⇒ CPC ;
ƒ définition : PAPM au repos ≥ 20 mmHg ;
ƒ clinique : dyspnée, éclat de B2 au foyer pulmo-
naire ;
ƒ radio de thorax : ↑ diamètre des artères pulmo-
naires ;
ƒ écho cardiaque : évaluation de la PAPS ;
ƒ cathétérisme cardiaque droit : examen de réfé-
rence pour mesurer la PAP (rarement fait en pra-
tique).
X Cœur pulmonaire chronique :
ƒ HTAP ⇒ HVD puis IVD ;
ƒ clinique : signes d’IVD ± bas débit cardiaque ;
ƒ radio de thorax : cardiomégalie aux dépens du
VD ;
ƒ ECG : HVD ;
ƒ écho cardiaque : VD hypertrophique et dilaté,
HTAP.
X Troubles neuropsychiques hypoxiques :
ƒ ↓ attention et facultés intellectuelles ;
ƒ troubles de l’humeur, troubles sexuels.
COMPLICATIONS AIGUËS
X Insuffisance respiratoire aiguë. ]ITEM 193\
X Risque de décès.
X Principales causes de décompensation :
ƒ surinfection, encombrement bronchopulmonaire ;
ƒ EP, troubles du rythme cardiaque ;
ƒ médicaments : anxiolytique, hypnotique, antitus-
sif, morphinique, β-bloquant ;
ƒ pneumothorax, traumatisme thoracique ;
ƒ OAP.
PRISE EN CHARGE AU LONG COURS
ÉDUCATION
Information concernant :
X maladie causale, IRespC, complications ;
X importance des mesures préventives (sevrage
tabagique, vaccinations, traitement précoce des
surinfections, éviction de certains médicaments) ;
X importance de l’oxygénothérapie et/ou de la
ventilation mécanique non invasive.
SURVEILLANCE
X Consultations et visites :
ƒ par le médecin traitant : régulièrement ;
ƒ par le pneumologue :
x au moins tous les 6 mois,
x évaluation cardiorespiratoire et neurologique.
X Examens complémentaires :
ƒ suivant la maladie causale ;
ƒ gazométrie artérielle et/ou saturométrie de pouls
(objectif : SaO2 > 90 %, PaO2 > 60 mmHg) ;
ƒ EFR : au moins annuelles ;
ƒ ECG ± échocardiographie.
 1035

PNEUMOLOGIE
PARTIE 2

ITEM 276
MALADIES ET GRANDS
Pneumothorax
SYNDROMES

Objectifs Diagnostic, urgences et leur prise en charge, traitement, suivi

Définition : épanchement d’air dans la cavité PNEUMOTHORAX SPONTANÉ

pleurale. X Primitif :
ƒ le plus fréquent : rupture de bulle sous-pleurale
DIAGNOSTIC ou d’un blebs ;
ƒ terrain : jeune (< 40 ans), homme (ɉ/Ɋ = 3), lon-
DIAGNOSTIC POSITIF giligne, tabagique ;
X Clinique : ƒ sans autre maladie pleuro-pulmonaire ;
ƒ douleur thoracique : ƒ spontané ou favorisé par un effort à glotte fer-
x brutale, « en coup de poignard », mée ;
x unilatérale, irradiant à l’épaule, ƒ parfois antécédents identiques personnels ou
x bloquant l’inspiration profonde ; familiaux ;
ƒ toux sèche, à l’effort et aux mouvements ; ƒ récidive fréquente : 30 % après un 1er épisode,
ƒ ± dyspnée ; 50 % après un 2e ;
ƒ examen physique normal ou montrant d’un ƒ en cas de récidive, EFR et scanner thoracique à
côté : distance : emphysème débutant ?
x hémithorax moins mobile, X Secondaire :
x diminution du murmure vésiculaire ± souffle ƒ emphysème, BCO, asthme ;
amphorique, ƒ tuberculose (cavernes), staphylococcie (bulles),
x tympanisme et diminution des vibrations voca- pneumocystose ;
les. ƒ cancer bronchique sous-pleural ;
X Radio de thorax : ƒ pneumopathies interstitielles diffuses : sarcoï-
ƒ en inspiration : dose, silicose, histiocytose, lymphangioléiomyo-
x hyperclarté sans trame pulmonaire, limitée par matose…
une ligne bordante (pleurale), souvent apicale, ƒ endométriose pleurale ;
x ± bride, blebs (petites bulles parenchymateuses ƒ syndromes de Marfan ou d’Ehlers-Danlos.
sous-pleurales),
x ± épanchement liquidien ou pneumomédiastin PNEUMOTHORAX TRAUMATIQUE
associé, X Traumatismes accidentels :
x ± refoulement médiastinal : pneumothorax com- ƒ fracture costale embrochant la plèvre ;
pressif, ƒ plaie pleurale directe.
x aspect du parenchyme : emphysème, pneumo- X Pneumothorax iatrogène :
pathie interstitielle… ƒ pleuroscopie, ponction ou biopsie pleurale ;
x quantification (au sommet) : petit ≤ 3 cm, impor- ƒ ponction transpariétale de lésion pulmonaire ;
tant > 3 cm, complet : poumon rétracté au hile ; ƒ biopsie transbronchique ;
ƒ ± en expiration en cas de doute sur le 1er cliché : ƒ cathétérisme veineux sous-clavier.
visualisant mieux les pneumothorax minimes.
DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE URGENCES ET LEUR PRISE EN CHARGE
BILAN ÉTIOLOGIQUE SIGNES DE GRAVITÉ
X Fait à distance de l’épisode aigu.
X Terrain : maladie cardiaque ou pulmonaire.
X Comprenant :
X Signes cliniques :
ƒ examen clinique ;
ƒ dyspnée au repos, IRespA, IVD ;
ƒ EFR, scanner thoracique.
ƒ SpO2 ≤ 90 % (⇒ GDS : ↓ PaO2 ± ↑ PCO2) ;
ƒ FR ≥ 25, FC ≤ 60 ou ≥ 120/min, TA ↓ ou ↑.
X Signes radiologiques :
ƒ signes de compression ;
ƒ pneumothorax bilatéral ou sur poumon unique ;
ƒ bride : risque hémorragique en cas de rupture ;
ƒ niveau liquide : hémopneumothorax ;
ƒ parenchyme anormal.
1036 PARTIE 2 ITEM 276

MALADIES ET GRANDS SYNDROMES

PNEUMOLOGIE

PNEUMOTHORAX COMPRESSIF TRAITEMENT

X Effet de soupape : majoration du pneumotho-
rax aux inspirations sans diminution ensuite, avec CRITÈRES DE CHOIX
effet compressif sur le médiastin et le poumon X Tolérance.
controlatéral. X Volume.
X Clinique : X Récidive(s).
ƒ dyspnée intense, cyanose ; X Maladie sous-jacente.
ƒ IVD avec FC ↑, turgescence jugulaire et pouls
TRAITEMENT TOUJOURS INDIQUÉ
paradoxal (« tamponnade gazeuse ») ;
ƒ hémithorax distendu et refoulement des autres X Hospitalisation.
structures : bruits du cœur médians. X Traitement de la cause éventuelle.
X Radiographie de confirmation en extrême X Conseils d’hygiène de vie :
urgence, ne devant pas retarder le traitement. ƒ sevrage tabagique immédiat, complet et définitif ;
X Traitement : ƒ éviter : instruments de musique à vent ;
ƒ oxygénothérapie ; ƒ éviter les situations à risque en cas de récidive
ƒ perfusion ; éventuelle (alpinisme, plongée sous-marine, para-
ƒ décompression à l’aiguille en extrême urgence chutisme…).
puis drainage. X Traitement symptomatique :
ƒ repos ;
PNEUMOTHORAX BILATÉRAL ƒ ± oxygénothérapie si hypoxémie ;
OU SUR POUMON UNIQUE ƒ ± antitussif si toux sèche gênante, sans contre-
X Dyspnée intense. indication ;
X Traitement : ƒ ± antalgique.
ƒ oxygénothérapie ; TRAITEMENT DU PNEUMOTHORAX
ƒ perfusion ; PROPREMENT DIT
ƒ drainage en urgence.
X Repos au lit et simple surveillance :
HÉMOPNEUMOTHORAX ƒ conditions à réunir :
X Souvent par rupture de bride. x pneumothorax primitif,
X Clinique : x minime : décollement ≤ 3 cm au sommet,
ƒ signes d’hémorragie aiguë : pâleur, dyspnée, x bonne tolérance, sans bride ni atélectasie ;
tachycardie, voire état de choc ; ƒ surveillance en consultation avec radiographie ;
ƒ signes de pneumothorax ; ƒ régression habituelle en 2 semaines.
ƒ ± matité déclive homolatérale. X Exsufflation à l’aiguille :
X Radio de thorax : signes de pneumothorax sur- ƒ indications :
montant un niveau hydroaérique. x pneumothorax primitif non minime ou sans
X Traitement : amélioration après repos et surveillance,
ƒ drainage par un drain de gros calibre ; x pneumothorax traumatique,
ƒ perfusion ± expansion volémique ± transfusion de x pneumothorax avec signe de gravité, en atten-
CGR ; dant le drainage ;
ƒ ± thoracotomie d’hémostase si hémorragie per- ƒ radio de thorax après le geste ;
sistante. ƒ en cas d’échec : drainage.
X Drainage :
PNEUMOTHORAX SUR POUMON ƒ indications :
PATHOLOGIQUE x échec d’exsufflation à l’aiguille,
Souvent mal toléré, même peu important. x pneumothorax secondaire,
x pneumothorax avec signe de gravité, souvent
PNEUMOTHORAX SOUS VENTILATION après exsufflation ;
ARTIFICIELLE ƒ durée habituelle : 3 à 6 jours.

X Chirurgie :
ƒ indications :
x pneumothorax récidivant :
- récidive controlatérale,
- 2e récidive homolatérale,
x pneumothorax bilatéral,
x échec de drainage (bullage persistant au
7e jour) ;
ƒ modalités :
x abord : thoracotomie ou vidéo-chirurgie,
x gestes :
- exérèse des brides, dystrophies bulleuses
± biopsie pulmonaire,
- symphyse pleurale : par avivement pleural.
PARTIE 2 ITEM 276 1037
PNEUMOTHORAX
PNEUMOLOGIE
SUIVI
SURVEILLANCE
X Clinique :
ƒ percussion, palpation, réapparition du MV à l’aus-
cultation, douleurs, état local…
ƒ FR, SpO2, FC, TA, T.
X Radio de thorax.
X Surveillance rapprochée si drainage :
ƒ bullage du bocal, dépression ;
ƒ FR, SpO2, FC, TA, T ;
ƒ aspect du point d’insertion, douleur…
ƒ radio de thorax quotidienne.
X Oscillation et bullage du système d’aspira-
tion si drainage.
X Bilan étiologique : scanner thoracique, EFR.
ÉVOLUTION
X Récidive fréquente, surtout dans les 2 premiè-
res années :
ƒ 30 % à 2 ans après un 1er épisode ;
ƒ 50 % après un 2e épisode ;
ƒ 70 % après un 3e épisode.
X Facteurs réduisant le risque de récidive :
ƒ sevrage tabagique ;
ƒ éviction des efforts à glotte fermée :
x lutte contre la constipation et la toux,
x éviter l’usage des instruments à vent ;
ƒ éviction des barotraumatismes : plongée, para-
chutisme, avion.
1038
PNEUMOLOGIE

PARTIE 3

ITEM 312
ORIENTATION DIA-
Épanchement pleural
GNOSTIQUE DEVANT

Objectif Diagnostic

Épanchements pleuraux : DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

X liquidien : abordé ici ;
X pneumothorax : ]ITEM 276\
DIAGNOSTIC POSITIF
CLINIQUE
Signes dépendant de l’abondance de l’épan-
chement :
X Signes fonctionnels : douleur latérothoracique,
dyspnée, toux sèche aux changements de posi-
tion.
X Examen comparatif des 2 hémithorax :
ƒ matité déclive ;
ƒ diminution du murmure vésiculaire ;
ƒ diminution des vibrations vocales ;
ƒ frottement pleural : rare, trouvé surtout en cas
d’épanchement de faible abondance, audible aux
2 temps respiratoires ;
ƒ souffle pleurétique : rare, expiratoire ;
ƒ hémithorax moins mobile, voire distendu.
IMAGERIE
X Radio de thorax, de face et profil :
ƒ épanchement de la grande cavité :
x simple émoussement de cul-de-sac costo-
diaphragmatique en cas d’épanchement
minime,
x opacité déclive, non systématisée, dense et
homogène, à limite supérieure floue, concave
en haut et en dedans,
x ± refoulement du médiastin en cas d’épanche-
ment abondant ;
ƒ épanchement localisé, enkysté ou scissural : opa-
cité ovalaire bien limitée au niveau d’une scis-
sure.
X ± Échographie pleurale ou scanner thoracique :
ƒ parfois utile en cas de difficulté radiographique
(patients de réanimation…) ;
ƒ éventuel repérage de point de ponction.
PONCTION PLEURALE
X Systématique sauf épanchement minime.
X Ramenant un liquide prouvant l’épanche-
ment.
X Souvent nécessaire au diagnostic étiologique
(cf. ci-contre).
X Clinique :
ƒ pneumothorax : tympanisme et non-matité ;
ƒ pneumopathie, atélectasie.
X Radiographie (scanner thoracique ou échogra-
phie pleurale si doute, avant ponction) :
ƒ pneumopathie ;
ƒ atélectasie ;
ƒ épaississement pleural.
ORIENTATION ÉTIOLOGIQUE
CLINIQUE
X Antécédents :
ƒ exposition au tabac, à l’amiante…
ƒ cancer personnel ou familial ;
ƒ notion de contage tuberculeux, tuberculose ;
ƒ facteurs de risque d’EP ;
ƒ cardiopathie, hépatopathie, néphropathie ;
ƒ maladie systémique, immunodépression.
X Signes d’accompagnement :
ƒ syndrome infectieux, signes de pneumopathie
infectieuse associée ;
ƒ altération progressive de l’état général ;
ƒ anomalie extrapulmonaire :
x adénopathie, nodule mammaire…
x signe de maladie thromboembolique veineuse,
x signes de cirrhose, d’insuffisance cardiaque,
rétention hydrosodée, autres épanchements.
IMAGERIE
Éléments d’orientation inconstants et non spéci-
fiques :
X Radio de thorax :
ƒ épaississement pleural ;
ƒ images parenchymateuses ;
ƒ cardiomégalie.
X Scanner thoracique : images analogues ; meilleu-
res sensibilité et spécificité.
BIOLOGIE
PONCTION PLEURALE
X Systématique sauf épanchement minime ou de
cause évidente (insuffisance cardiaque…).
X Radio de thorax systématique ensuite : risque de
pneumothorax.

X Examen biochimique distinguant :
ƒ transsudats (nature mécanique) :
x protéinesplèvre < protidémie ÷ 2,
x protéinesplèvre < 30 g/L,
x LDHplèvre / LDHsérum < 0,6 ;
ƒ exsudats (nature inflammatoire) :
x protéinesplèvre > protidémie ÷ 2 ;
x protéinesplèvre > 30 g/L,
x LDHplèvre / LDHsérum > 0,6,
x ± en fonction du contexte :
- ADA = adénosine désaminase : dosage utile en
cas d’exsudat lymphocytaire inexpliqué. Élévation
> 40 UI/L = fort argument pour une pleurésie
tuberculeuse (sensibilité et spécificité > 90 %),
- glycopleurie < 0,6 g/L : évocatrice de pleurésie
purulente, tuberculeuse, cancéreuse ou rhuma-
toïde,
- amylopleurie : élevée dans les pancréatites,
- pH < 7,20 : évocateur de pleurésie purulente
ou rhumatoïde.
X Examen cytobactériologique, systématique :
ƒ cytologie :
x cellules < 1 000/mm3 dans les transsudats,
> 1 000 dans les exsudats,
x formule (surtout utile dans les exsudats) :
- lymphocytes prédominants : tuberculose, lym-
phome, PR, transsudats,
- PNN prédominants : pleurésie purulente ou
bien parapneumonique, LES,
- PNE > 10 % : EP, néoplasie, asbestose, para-
sitose, tuberculose, médicaments, Churg et
Strauss, hémothorax, ponction pleurale récente
et/ou répétée,
- présence de cellules anormales : cancer, hémo-
pathie maligne ;
ƒ bactériologie :
x examen direct et culture aéro-anaérobie (ense-
mencer sur flacons à hémocultures),
x recherche de BK au direct et en culture (en cas
de contexte évocateur ou de pleurésie lympho-
cytaire).
X ± Examen anatomopathologique :
ƒ indiqué en cas de suspicion de néoplasie ;
ƒ recherche de cellules anormales.
BIOPSIE PLEURALE
X Indication : exsudats sans cause trouvée.
X Modalités : à l’aveugle ou sous pleuroscopie
(meilleure sensibilité).
X Examens : anatomopathologique et culture de BK.
X Radio de thorax systématique ensuite : risque
de pneumothorax.
CAUSES
TRANSSUDATS
X Insuffisance cardiaque gauche :
ƒ probablement la 1re cause de pleurésie ;
ƒ présente dans plus d’1/3 des cas de décompensa-
tion cardiaque gauche ;
PARTIE 3 ITEM 312 1039
ÉPANCHEMENT PLEURAL
ƒ souvent : épanchement bilatéral (90 %), avec scissu-
PNEUMOLOGIE
rite, OAP et autres signes d’insuffisance cardiaque ;
ƒ taux de protides pouvant s’élever en cas de chro-
nicité ou après diurétique.
X Cirrhose :
ƒ dite « ascite pleurale » ;
ƒ souvent : à droite (85 %), associée à une ascite ;
ƒ notion d’hépatopathie, autres signes de cirrhose.
X Syndrome néphrotique :
ƒ syndrome œdémateux ;
ƒ contexte de néphropathie.
X Syndrome de Demons-Meigs : tumeur ova-
rienne bénigne (fibrothécome) + pleurésie trans-
sudative ± ascite.
X Autres :
ƒ dialyse péritonéale ;
ƒ atélectasie : épanchement minime, par dépression
pleurale ;
ƒ péricardite chronique constrictive ;
ƒ syndrome cave supérieur ;
ƒ myxœdème.
EXSUDATS
PLEURÉSIES INFECTIEUSES (30 %)
X Tuberculose : ]ITEM 106\
ƒ radiographie et scanner thoracique : nodules api-
caux inconstants ;
ƒ BK crachats ou tubages systématiques ;
ƒ exsudat lymphocytaire, à ADA élevée ;
ƒ BK rarement trouvé dans le liquide au direct
(10 %) ou en culture (30 %) ;
ƒ biopsie pleurale : biopsie positive dans 70 % des
cas à l’aveugle et 100 % sous pleuroscopie (BAAR
± granulome en histologie, culture systématique
du prélèvement pour identification et antibio-
gramme).
X Pleurésies bactériennes non tuberculeuses :
ƒ pleurésies exsudatives riches en PNN ;
ƒ syndrome infectieux ;
ƒ ponction pleurale au mieux avant toute antibio-
thérapie, avec prélèvements bactériologiques en
aérobie et anaérobie ;
ƒ hémocultures ;
ƒ 2 formes très différentes :
x parapneumonique :
- réactionnelles à une pneumopathie infectieuse,
- liquide : sans germe, pH ≥ 7,30 et PNN sou-
vent non altérés,
x purulente :
- avec ou sans pneumopathie,
- examen bactériologique du liquide habituel-
lement positif, sauf en cas d’antibiothérapie
préalable,
- dans ce dernier cas, rechercher dans le liquide :
PNN altérés, pH < 7,20, antigènes solubles bac-
tériens (pneumococcique ou d’Hæmophilus).
X Pleurésies virales :
ƒ exsudat peu abondant ;
ƒ contexte d’épisode infectieux respiratoire récent
± de virose dans l’entourage.
1040 PARTIE 3 ITEM 312
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT
X Pleurésies parasitaires (exceptionnelles) :
PNEUMOLOGIE
ƒ amibiase : pleurésie souvent réactionnelle à un
abcès amibien hépatique, parfois purulente (pus
chocolat) ;
ƒ hydatidose : par rupture intrapleurale d’un kyste
pulmonaire ou hépatique.
PLEURÉSIES TUMORALES (30 %)
1re cause d’exsudat après 60 ans.
X Pleurésies métastatiques :
ƒ radio ou scanner du thorax : images parenchyma-
teuses métastatiques et/ou opacité(s) pleurale(s)
mamelonnée(s) ;
ƒ exsudat souvent lymphocytaire ou hémorragique,
avec cellules cancéreuses dans 50 % des cas ;
ƒ ± biopsie pleurale (si cancer non connu) : tissu
tumoral dans 50 % des cas de biopsie à l’aveugle
et dans 90 % sous pleuroscopie ;
ƒ ± fibroscopie bronchique avec biopsies : recherche
de tumeur bronchique primitive ou de lymphan-
gite carcinomateuse ;
ƒ origine :
x ɉ : cancer bronchopulmonaire > lymphome
> autres,
x Ɋ : cancer du sein > bronchopulmonaire > lym-
phome > autres ;
ƒ diagnostic différentiel : épanchement postradique.
X Mésothéliome :
ƒ cancer pleural primitif,
ƒ incidence en forte croissance,
ƒ notion d’exposition ancienne à l’amiante (80 %),
ƒ radio puis scanner du thorax : plaques et/ou calci-
fications pleurales (40 %) ± fibrose interstitielle,
ƒ exsudat abondant souvent hémorragique, à nom-
breuses cellules mésothéliales ± dysmorphiques
± ↑ acide hyaluronique dans le liquide,
x biopsie pleurale sous thoracoscopie : indispensa-
ble au diagnostic de certitude,
x marquage des points de ponction en vue d’irra-
diation visant à prévenir la dissémination parié-
tale (nodules de perméation),
x diagnostic différentiel : pleurésie asbestosique
bénigne (diagnostic d’élimination : après scan-
ner thoracique et pleuroscopie avec biopsies
négatives, sans survenue de mésothéliome dans
les premières années de suivi).
MALADIES SYSTÉMIQUES
X Polyarthrite rhumatoïde : ]ITEM 121\
ƒ PR généralement connue ;
ƒ exsudat lymphocytaire pauvre en glucose et à pH
pleural bas ;
ƒ biopsie pleurale : nodules rhumatoïdes.
X Lupus érythémateux systémique : ]ITEM 117\
ƒ pleurésie parfois inaugurale ;
ƒ arthralgies et/ou signes cutanéomuqueux asso-
ciés, AAN positifs ;
ƒ exsudat riche en PNN ;
ƒ diagnostic différentiel : EP, pleurésie infectieuse
pouvant aussi compliquer le LES ou son traite-
ment.
X Autres : syndromes de Gougerot-Sjögren, de
Churg et Strauss, maladie de Wegener, sarcoï-
dose, fièvre méditerranéenne familiale…
EMBOLIE PULMONAIRE
X Réaction à un infarctus pulmonaire.
X Exsudat hémorragique avec éosinophilie pleurale
fréquente.
PLEURÉSIE POST-LÉSION CARDIAQUE
X = syndrome de Dressler.
X Exsudat riche en PNN, gauche ou bilatéral.
X Retardé de 3 à 6 semaines ± péricardite.
X Causes : IDM ou chirurgie cardiaque.
CHYLOTHORAX
X Exsudat lymphocytaire lactescent, riche en
lipides (> 5 g/L, 80 % de triglycérides).
X Cause : lésion du canal thoracique ou d’une autre
grande voie lymphatique :
ƒ traumatisme : accident ou chirurgie thoracique ;
ƒ lymphome, tuberculose ganglionnaire, filariose
lymphatique, postradique, idiopathique (25 %).
HÉMOTHORAX
X Liquide sanglant.
X Causes : traumatisme, envahissement tumoral,
cardiaque, épanchements chroniques de toutes
causes surtout multi-ponctionnés.
AUTRES EXSUDATS
X Insuffisance cardiaque : vieil épanchement.
X Affections sous-diaphragmatiques :
ƒ pancréatites aiguës ou chroniques : exsudat pleu-
ral gauche riche en amylase ;
ƒ abcès sous-phréniques.
X Pleurésies médicamenteuses :
ƒ par lupus induit ;
ƒ par mécanisme toxique ou immunoallergique :
nitrofurantoïne, dantrolène, méthysergide, bro-
mocriptine, amiodarone, minoxidil, méthotrexate,
bléomycine…
X Pleurésie radique : parfois difficile à différencier
de l’évolution de la néoplasie.
AUCUNE CAUSE TROUVÉE : 5 %

PARTIE 3
ITEM 317
ORIENTATION DIA-
Hémoptysie
GNOSTIQUE DEVANT
Objectif Diagnostic
Urgence diagnostique et thérapeutique.
]ITEM 193\
Hospitalisation systématique.
(sauf un crachat hémoptoïque = strié de sang).
DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC POSITIF
Définition : rejet de sang d’origine sous-glottique.
X Clinique :
ƒ expectoration de sang rouge vif, aéré, au cours
d’efforts de toux ;
ƒ parfois crachats noirâtres liés à une hémorragie
sous-glottique les jours précédents : rechercher la
notion d’une expectoration rouge récente.
X Fibroscopie bronchique :
ƒ systématique sauf : hémoptysie peu abondante
de cause connue ;
ƒ cause, hémorragie active, localisation.
DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ
X Risque = asphyxie et non choc hémorragique.
X Abondance :
ƒ faible : < 50 mL/24 h ;
ƒ moyenne : 50 à 300 mL/24 h ;
ƒ grande : > 300 mL/24 h ou 200 mL en 1 fois.
X Terrain à risque :
ƒ âges extrêmes ;
ƒ trouble respiratoire ou cardiaque.
X Détresse respiratoire : ]ITEM 193\
ƒ par décompensation d’un terrain fragile ;
ƒ par comblement de l’espace mort anatomique
(150 mL) ;
ƒ par inondation alvéolaire.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
X Distinguer surtout par l’interrogatoire :
ƒ épistaxis postérieure : examen ORL ; ]ITEM 313\
ƒ saignement bucco-pharyngé : examen buccal ;
ƒ hématémèse : émission de sang sombre, non
aéré, dans un effort de vomissement. ]ITEM 205\
X Difficulté :
ƒ possibilité de rejet de sang inhalé d’origine ORL
ou digestive ;
ƒ en l’absence de cause respiratoire trouvée : exa-
men ORL, FOGD.
1041
PNEUMOLOGIE
ORIENTATION ÉTIOLOGIQUE
Enquête menée simultanément au traitement
urgent.
(hospitalisation en pneumologie ou en USI en cas de
signes de gravité, libération des voies aériennes, O2,
repos en position demi-assise, perfusion…).
CLINIQUE
X Interrogatoire :
ƒ traumatisme thoracique récent :
x fracture de côte, lésion trachéobronchique,
contusion pulmonaire,
x barotraumatisme,
x biopsies bronchiques ou pulmonaires ;
ƒ antécédents cardiopulmonaires ;
ƒ notion de contage tuberculeux, d’épistaxis, de
néphropathie, de maladie systémique ;
ƒ expositions toxiques : tabagisme…
ƒ fièvre, frissons, altération de l’état général ;
ƒ dyspnée, toux : aiguës ou chroniques.
X Examen physique :
ƒ souffle d’IM, insuffisance cardiaque ;
ƒ anomalie auscultatoire pulmonaire ;
ƒ signes de MTEV ;
ƒ syndrome cave supérieur, adénopathies ;
ƒ angiomes cutanéomuqueux.
X Examens complémentaires :
ƒ NFS, TP, TCA, fibrinogène, CRP ;
ƒ ionogramme sanguin, créatinine ;
ƒ gazométrie artérielle : retentissement ;
ƒ groupe sanguin, Rhésus, RAI ;
ƒ ECG : tolérance, signes d’EP…
ƒ radio de thorax : localisation ± lésion ;
ƒ scanner thoracique :
x localisation, lésion,
x guidage d’une éventuelle embolisation ;
ƒ fibroscopie bronchique :
x systématique,
x intérêts :
- diagnostique : cause, localisation, persistance
ou non de l’hémorragie, prélèvements (LBA,
anatomopathologie, BK…),
- thérapeutique : hémostase.
1042 PARTIE 3 ITEM 317
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT
PNEUMOLOGIE
CAUSES
ÉVIDENTES
X Traumatisme thoracique : fracture de côte,
lésion trachéobronchique, contusion pulmonaire.
X Barotraumatisme.
X Post-biopsies bronchique ou pulmonaire.
IMPORTANTES
X Tuberculose guérie ou active (20 % des hémop-
tysies) : ]ITEM 106\
ƒ découverte ou récidive : BK crachat ou tubage ;
ƒ lésion sur séquelle :
x DDB sur cicatrice,
x aspergillome : dans une caverne séquellaire,
image en grelot, aspergillus dans les expectora-
tions, sérologie aspergillaire,
x broncholithiase : calcification endobronchique
pouvant éroder des vaisseaux,
x cancer sur cicatrice : rare, surtout adénocarci-
nome.
X Tumeurs pulmonaires : ]ITEM 157\
ƒ cancer bronchique primitif (18 %) : 1re cause chez
le fumeur de plus de 40 ans, souvent de faible
abondance, radio, scanner, fibroscopie ;
ƒ métastases endobronchiques : cancers du sein, du
rein, de la thyroïde ;
ƒ carcinoïde bronchique.
X Dilatations des bronches (13 %) : ]ITEM 227\
ƒ sur hypervascularisation bronchique, souvent à la
faveur d’une surinfection bronchique ;
ƒ bronchorrhée chronique ou récidivante ;
ƒ scanner, fibroscopie.
X Embolie pulmonaire : infarctus pulmonaire,
sang noirâtre, contexte, angioscanner. ]ITEM 135\
X Rétrécissement mitral : souffle, échocardiogra-
phie. ]ITEM 251\
X Insuffisance cardiaque gauche : clinique, écho-
cardiographie. ]ITEM 250\
AUTRES
X Pneumopathie infectieuse, abcès pulmo-
naire : fièvre, toux, dyspnée, radio. ]ITEM 86\
X Bronchite aiguë : diagnostic d’élimination.
]ITEM 86\
X Aspergillose pulmonaire invasive : immunodé-
primé.
X Corps étranger : enfant.
X Malformations vasculaires : angiome, maladie
de Rendu-Osler. ]ITEM 313\
X Rupture d’anévrisme aortique.
X Hémorragie alvéolaire1 :
ƒ syndrome de Goodpasture : hémoptysie, gloméru-
lopathie ; AC antimembrane basale ; ]ITEM 264\
ƒ LES, vascularites à ANCA (Wegener, polyangéite
microscopique).
X Anticoagulants, antiagrégants : diagnostic
d’élimination.
X Aucune cause trouvée : 20 %.
ƒ recherche d’hémorragie ORL ou digestive ;
ƒ surveillance.
1. Hémorragie intra-alvéolaire :
– hémoptysie inconstante ;
– biologie pouvant parfois mimer :
- une hémolyse : ↑ réticulocytes, ↓ haptoglobine, ↑ bilirubine,
- une carence martiale : microcytose, ↓ ferritine.

PARTIE 3
ITEM 324 Opacités et masses
ORIENTATION DIA-
GNOSTIQUE DEVANT intrathoraciques
Objectif Diagnostic
GÉNÉRALITÉS
DÉFINITIONS
X Opacité : image plus opaque aux rayons X que
celle du tissu environnant.
X Micronodule : opacité arrondie, ∅ < 7 mm.
X Nodule : opacité arrondie, ∅ = 7~30 mm.
X Masse : opacité, ∅ > 30 mm.
CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE
X Imagerie fortuite.
X Exploration d’une anomalie physique :
ƒ altération de l’état général, fièvre ;
ƒ adénopathie superficielle ;
ƒ cancer connu.
X Signes fonctionnels : douleur thoracique, dysp-
née, toux, dysphagie.
X Syndrome cave supérieur : œdème en pèlerine,
circulation collatérale thoracique supérieure, tur-
gescence jugulaire, céphalée, sensations vertigi-
neuses.
EXAMENS D’IMAGERIE
X Radio du thorax :
ƒ examen de première intention ;
ƒ aspect et localisation d’une opacité ;
ƒ arguments non absolus en faveur de la :
x bénignité : limites nettes, calcifications, taille
< 1 cm,
x malignité : limites floues, aspect spiculé, taille
> 1 cm.
X Scanner du thorax :
ƒ examen de deuxième intention ;
ƒ aspect et localisation d’une opacité :
x précision des éléments fournis par la radio :
aspect des contours d’un nodule…
x distinction entre images tissulaires, vasculaires,
liquidiennes…
x affinement des hypothèses diagnostiques,
x parfois diagnostic de certitude : composante
graisseuse ⇒ hamartochondrome,
x guide éventuel pour un examen de 3e inten-
tion : biopsie sous scanner, endoscopie bronchi-
que, médiastinoscopie…
1043
PNEUMOLOGIE
AUTRES EXAMENS PARFOIS UTILES
AU DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
Suivant les hypothèses et les localisations :
X fibroscopie bronchique : systématique en cas
de suspicion de cancer bronchique ;
X ponction transpariétale sous scanner : en cas de
nodule pulmonaire inexpliqué proche de la plèvre ;
X ponction pleurale : systématique en cas de pleu-
résie ;
X biopsie pleurale : en cas de lésion pleurale inexpli-
quée ou de pleurésie inexpliquée après ponction ;
X médiastinoscopie : adénopathie médiastinale,
sans autre moyen diagnostique (notamment autre
adénopathie plus accessible) ;
X thoracoscopie : si lésion inaccessible autrement ;
X recherche de BK : crachats/tubages/liquide de
fibroaspiration ;
X sérologie d’hydatidose…
ENQUÊTE CLINIQUE
X Localisation et aspect des images.
X Fréquence des différentes causes possibles.
X Terrain : âge, origine ethnique.
X Mode de vie :
ƒ exposition à tabac, amiante, silice ;
ƒ exposition au risque d’échinococcose hydatique :
séjour en zone d’endémie (Corse, Provence, Landes,
Maghreb) et contact avec un chien de berger.
X Antécédents : cancer, lymphome, notion de
contage tuberculeux, HTA.
X Manifestations cliniques :
ƒ thoraciques : signes fonctionnels, adénopathie,
anomalie auscultatoire…
ƒ extra-thoraciques : fièvre, organomégalie, point
d’appel pour un cancer ]ITEM 140\ ou une mala-
die systémique. ]ITEM 116\
DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
Très variable suivant la cause :
X tumeurs : histologie ;
X tuberculose : BK et/ou histologie typique ;
X sarcoïdose : tableau clinique compatible, histolo-
gie typique, absence d’autre cause ;
X kyste hydatique :
ƒ opacité(s) pulmonaire(s) arrondie(s), opaque(s) ou
hydoaérique(s), souvent asymptomatique(s) ;
ƒ lésion(s) hépatique(s) analogue(s) fréquente(s) ;
ƒ séjour en zone d’endémie ;
ƒ sérologie ;
ƒ exérèse chirurgicale (ponction contre-indiquée :
risque de choc anaphylactique).
X autres : cf. items spécifiques.
1044 PARTIE 3 ITEM 324

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT

PNEUMOLOGIE

OPACITÉS PLEURALES OPACITÉS PARIÉTALES

X Aspect : images denses, rattachées à la paroi par Souvent identifiable par simple radiographie de face
un angle obtus. et profil :
X Causes : X mamelon ;
ƒ pleurésies : ]ITEM 312\ X calcification cutanée ;
x ponction systématique du liquide sauf cause évi- X calcification de cartilage chondrocostal ;
dente, X tumeur pariétale : à biopsier.
x en l’absence de diagnostic après ponction, biop-
sie pleurale :
OPACITÉS PARENCHYMATEUSES
- « à l’aveugle » si suspicion de tuberculose,
- sous pleuroscopie si non ; OPACITÉS ALVÉOLAIRES
ƒ lésions de la plèvre : X Caractéristiques : denses, confluentes, systé-
x cancer « primitif » pleural : mésothéliome : matisées, avec bronchogramme aérique, à limi-
- notion d’exposition à l’amiante, tes floues.
- ± asbestose connue ou visible (plaques pleu- X Orientation étiologique :
rales…), ƒ topographie, mode évolutif et signes d’accompa-
- diagnostic positif par biopsie pleurale : sous gnement ;
pleuroscopie, ƒ ± prélèvements bactériologiques ou histologi-
x métastases pleurales : cancers du poumon, du ques.
sein, lymphomes, autres, X Causes : cf. tableau ci-dessous.
x plaques pleurales bénignes ± calcifiées,
x tumeurs bénignes : lipome, neurofibrome.

Évolution
Aiguë Chronique
Topographie
Pneumopathie infectieuse ]ITEM 86\ Tuberculose ]ITEM 106\
Localisée Infarctus pulmonaire ]ITEM 135\ Cancer bronchiolo-alvéolaire ]ITEM 157\
Contusion pulmonaire Lymphome
OAP ]ITEM 250\ Sarcoïdose ]ITEM 124\
Œdème pulmonaire lésionnel ]ITEM 193\ Tuberculose ]ITEM 106\
Diffuse Pneumopathie infectieuse extensive Bronchiolite oblitérante avec pneumonie
Alvéolite allergique extrinsèque ]ITEM 115\ organisée
Hémorragie alvéolaire Pneumopathies médicamenteuses

OPACITÉS INTERSTITIELLES NODULE OU MASSE PULMONAIRE

X Caractéristiques : SOLITAIRE
ƒ non confluentes, non systématisées, bien limitées, X Découverte souvent fortuite.
sans bronchogramme aérique ; X Comparaison à un cliché antérieur : explora-
ƒ aspect réticulaire et/ou nodulaire (cf. 2 para- tion peu utile si image stable sur 2 ans.
graphes suivants). X Caractères à confirmer par scanner : opacité
X Orientation étiologique : arrondie, unique, ∅ ≥ 1 cm.
ƒ topographie, aspect ; X Principales hypothèses et arguments :
ƒ mode évolutif et signes d’accompagnement ; ƒ cancer bronchopulmonaire : tabagisme, âge
ƒ ± prélèvements bactériologiques ou histologiques. > 40 ans, ∅ > 1 cm, irrégularité ;
X Causes : ]ITEM 120\ ƒ métastase unique : antécédent cancéreux, âge
> 40 ans, lyse osseuse ; ]ITEM 157\
ƒ hamartochondrome et autres tumeurs bénignes ;
]ITEM 157\
ƒ tuberculose : notion de contage, origine de zone
à forte endémie, bas niveau social, immunodé-
pression… recherche de BK ;
ƒ autres infections : kyste hydatique, aspergillose,
histoplasmose, nocardiose…
ƒ autres : Wegener ]ITEM 116\, nodule rhumatoïde
]ITEM 121\, ganglion intraparenchymateux, gra-
nulome cicatriciel…
 PARTIE 3 ITEM 324 1045

OPACITÉS ET MASSES INTRATHORACIQUES

PNEUMOLOGIE
NODULES PULMONAIRES MULTIPLES ATÉLECTASIES
CAUSES X Caractéristiques :
X Métastases pulmonaires : ]ITEM 157\ ƒ opacités rétractiles, systématisées, denses homo-
ƒ cause la plus fréquente ; gènes, non confluentes, sans bronchogramme
ƒ image en lâcher de ballons : opacités inégales aérique, triangulaire à base périphérique et som-
prédominent aux bases ; met hilaire ;
ƒ pas d’exploration supplémentaire si cancer évolu- ƒ correspondant à un trouble de ventilation suivi de
tif connu ; résorption de l’air local.
ƒ biopsie si cancer non connu ou en cas de cancer X Causes : compression ou obstruction bronchi-
réputé guéri. que :
X Maladies systémiques : ƒ cancer bronchique ;
ƒ sarcoïdose ; ]ITEM 124\ ƒ corps étranger intrabronchique ;
ƒ Wegener : ]ITEM 116\ ƒ bouchon muqueux ;
x nodules à répartition aléatoire, évoluant typique- ƒ adénopathie hilaire.
ment mais inconstamment vers l’excavation, X Diagnostic positif : fibroscopie bronchique.
x autres atteintes : ORL, rénales,
x cANCA, biopsie ;
ƒ polyarthrite rhumatoïde.
X Infections : tuberculose, nocardiose, histoplas-
mose…
X Autres causes : celles des nodules solitaires.

LÉSIONS MÉDIASTINALES
Régions1
Antérieure Moyenne Postérieure
Étages1
• Goitre endothoracique • Adénopathies • Lésion vertébrale
• Tumeur thymique
• Adénopathie
Supérieur
• Anévrisme de l’aorte ascendante
• Tronc artériel brachiocéphalique
déroulé
• Tumeur thymique (comblement • Adénopathies • Tumeur nerveuse
de l’espace clair rétrosternal) • Kyste bronchogénique • Méningocèle
Moyen
• Tumeur à cellules germinales • Anévrisme de la crosse de l’aorte • Lésion vertébrale
• Adénopathies • Cancer bronchique • Lésion œsophagienne
• Franges graisseuses • Cardiomégalie • Anévrisme de l’aorte
péricardiques descendante
• Kyste pleuropéricardique (à un • Hernie hiatale
Inférieur angle cardiophrénique) • Lésion vertébrale
• Hernie de la fente de Larrey
(graisse)
• Cardiomégalie
1. Rappel d’anatomie radiologique : limites des zones du médiastin :
– entre médiastin antérieur et moyen : face antérieure de la trachée ;
– entre médiastin moyen et postérieur : plan passant à 1 cm en avant du rachis ;
– entre médiastin supérieur et moyen : face supérieure de l’arc aortique ;
– entre médiastin moyen et inférieur : carène.
1046 PARTIE 3 ITEM 324

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT

ƒ maladies systémiques :
PNEUMOLOGIE

ADÉNOPATHIES MÉDIASTINALES
X Définition scanographique : gros ganglion de x sarcoïdose : ]ITEM 124\
plus petit diamètre ≥ 1 cm. - adénopathies bilatérales, symétriques, non
X Causes : compressives, interbronchiques ± intertrachéo-
ƒ néoplasiques : bronchiques, latérotrachéales,
x maladie de Hodgkin : ]ITEM 164\ - ± pneumopathie interstitielle,
- adénopathies bilatérales, souvent asymétriques, - ± adénopathies superficielles, sarcoïdes cuta-
parfois compressives, médiastinales supérieures nés, érythème noueux arthralgies,
ou hilaires, x connectivites : Sjögren, PR, LES ;
- diagnostic histologique : sur adénopathie superfi- ƒ maladies infectieuses :
cielle si possible, sinon ponction sous scanner ou x tuberculose, ]ITEM 106\
biopsie sous médiastinoscopie ou thoracotomie, x histoplasmose,
x lymphomes non hodgkiniens : ]ITEM 164\ x pneumopathies aiguës parfois ;
- adénopathies médiastinales moins fréquentes, ƒ silicose : ]ITEM 120\
parfois compressives, hilaires ou latérotrachéales, x adénopathies intertrachéobronchique,
- diagnostic histologique, x se calcifiant en périphérie « en coquille d’œuf »,
x leucémie lymphoïde chronique : ]ITEM 163\ x nodules parenchymateux associés,
- adénopathies superficielles plus fréquentes, x exposition professionnelle à la silice.
- diagnostic : hyperlymphocytose chronique,
immunophénotypage lymphocytaire sanguin
de confirmation,
- indication de biopsie ganglionnaire : nouvelle
masse ganglionnaire rapidement croissante fai-
sant suspecter une transformation,
x cancers solides métastatiques :
- cancer bronchique : cause fréquente, valeur
pronostique : critère d’inopérabilité,
- cancer du sein : surtout adénopathies mam-
maires internes,
- autres cancers : œsophage, estomac…
 1047

PNEUMOLOGIE
PARTIE 3

ITEM 336
ORIENTATION DIA-
Toux aiguë ou chronique
GNOSTIQUE DEVANT

Objectifs Diagnostic, traitement, suivi

Toux Toux aiguë

INTERROGATOIRE DIAGNOSTIC

X Antécédents : DIAGNOSTIC POSITIF

ƒ cas familiaux de mucoviscidose ;
ƒ antécédents cardiopulmonaires et ORL ;
ƒ expositions toxiques : tabac, irritants…
ƒ notions de hernie hiatale et/ou RGO, d’atopie, de
contage tuberculeux.
X Toux :
ƒ date de début : aiguë ou chronique : ≤ / > 3 semai-
nes ;
ƒ sèche ou productive (aspect des expectorations :
muqueuses, purulentes, mousseuses, hémoptysie) ;
ƒ fréquence, quintes éventuelles ;
ƒ horaire : matinal, nocturne ;
ƒ facteurs déclenchants : allergènes, effort, mouve-
ments, décubitus, déglutition ;
ƒ inhalation de corps étranger.
X Signes accompagnateurs :
ƒ fièvre, sueurs nocturnes, amaigrissement ;
ƒ douleur thoracique, dyspnée, sifflements expira-
toires, hémoptysie ;
ƒ rhinorrhée, obstruction nasale ;
ƒ pyrosis.
X Prises médicamenteuses.
EXAMEN PHYSIQUE
Toux persistant ≤ 3 semaines.
ÉLÉMENTS D’ORIENTATION ÉTIOLOGIQUE
CLINIQUE : Cf. « Toux ».
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
X Indications restreintes :
ƒ orientation vers une cause autre qu’une infection
ORL ou une bronchite ;
ƒ signes de gravité :
x dyspnée, douleur thoracique, hémoptysie,
x cyanose, signes d’insuffisance cardiaque,
x signes de thrombose veineuse profonde,
x FR > 25, ↓ SaO2, ↓ TA, ↑ FC.
X Dans ces cas :
ƒ radio de thorax : toujours faite ;
ƒ ± suivant la clinique et la radio :
x gazométrie artérielle, NFS, CRP, D-dimères,
hémocultures,
x ponction d’épanchement liquidien pleural,
x angioscanner thoracique, scintigraphie pulmo-
naire,
x fibroscopie bronchique,
x échocardiographie…

Examen complet notamment : CAUSES

X ORL : rhinorrhée postérieure…
X pulmonaire ;
X cardiovasculaire dont recherche de TVP.
X Fréquentes :
ƒ infections respiratoires :
x hautes : ]ITEMS 77 ET 90\
- rhinite, rhinopharyngite : rhinorrhée, obstruc-
tion nasale ± fièvre,
- sinusite : idem + céphalée…
- angine : odynophagie, ± fièvre, amygdale(s)
inflammatoire(s),
x basses : ]ITEM 86\
- bronchite : précession d’une rhinopharyngite,
toux sèche puis grasse ± fièvre, ronchi,
- pneumopathie : fièvre, toux grasse, dyspnée,
ronchi, crépitants, radio de thorax ≠ N ;
ƒ asthme : jeune, ± terrain atopique, crises paroxys-
tiques avec sibilants, efficacité des β2-agonistes,
EFR ; ]ITEM 226\
ƒ exacerbation de BPCO : terrain de BPCO, ↑ toux
et expectoration ; ]ITEM 227\
1048 PARTIE 3 ITEM 336

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT

ƒ médicaments : IEC, β-bloquants (régression en

PNEUMOLOGIE

< 1 mois à l’arrêt) ;
ƒ tabagisme : notamment passif chez l’enfant.
X Plus rares, potentiellement graves :
ƒ embolie pulmonaire : facteurs favorisants, toux
sèche, dyspnée, douleur thoracique, signes de
TVP, radio de thorax, ECG, angioscanner thoraci-
que ou scintigraphie pulmonaire ; ]ITEM 135\
ƒ OAP : orthopnée, toux sèche ou à expectora-
tion mousseuse, crépitants des bases, efficacité du
furosémide, radio de thorax, échocardiographie ;
]ITEM 250\
ƒ pneumothorax : toux sèche, douleur thoracique
latéralisée, baisse du murmure vésiculaire, tympa-
nisme, radio ; ]ITEM 276\
ƒ pleurésie : toux sèche, douleur thoracique latérali-
sée à la ventilation, baisse du murmure vésiculaire,
matité, radio, ponction pleurale ; ]ITEM 312\
ƒ corps étranger : enfant, syndrome de pénétra-
tion, dyspnée inspiratoire, hypersialorrhée ;
]ITEM 193\
ƒ fausses routes alimentaires : contexte neurologi-
que ou sujet âgé, toux à la déglutition ;
ƒ coqueluche : possible malgré la vaccination, toux
quinteuse, PCR positive sur écouvillonnage naso-
pharyngé ; ]ITEM 78\
ƒ intoxication par des gaz irritants : contexte ;
ƒ alvéolite allergique extrinsèque : fièvre, crépitants
bilatéraux, après inhalation d’un allergène (foin
moisi, déjections d’oiseaux).
SUIVI
ÉVOLUTION ET SURVEILLANCE
Fonction de la cause : cf. items spécifiques.
COMPLICATIONS
X Générales : asthénie, insomnie.
X Respiratoires : pneumothorax, pneumomédias-
tin, emphysème sous-cutané, lésion laryngée,
pneumopéritoine.
X Cardiovasculaires : troubles du rythme.
X Cutanéomuqueuses : hémoptysies, hémorragies
muqueuses, purpura.
X Neurologiques : syncope (ictus laryngé), cépha-
lées.
X Musculo-squelettiques : fracture de côtes, her-
nie discale cervicale, ↑ CPK, rupture des grands
droits.
X Autres : hernies ombilicale ou inguinales, éven-
trations, incontinence urinaire.

TRAITEMENT

TRAITEMENT DE LA CAUSE
X Chaque fois que possible : cf. chaque item.
X En urgence dans certains cas : crise d’asthme,
EP, OAP, corps étranger…
X Arrêt du tabac.
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
X Toux sèche : antitussif :
ƒ indication : toux sèche gênante ;
ƒ contre-indications principales : toux grasse,
asthme, insuffisance respiratoire, allergie au médi-
cament ;
ƒ 2 types principaux :
x opiacé : codéine = Néo-codion,
x non opiacé : prométhazine = Fluisédal.
X Toux grasse :
ƒ hydratation ;
ƒ kinésithérapie respiratoire si besoin ;
ƒ mucofluidifiant :
x acétylcystéine = Mucomyst,
x à éviter en cas de toux inefficace.
X Autres : suivant les manifestations (O2…).

Toux chronique
DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC POSITIF
Toux persistant > 3 semaines.
ÉLÉMENTS D’ORIENTATION ÉTIOLOGIQUE
CLINIQUE : Cf. « Toux ».
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
X Radio de thorax : en 1re intention.
X En fonction de la clinique :
ƒ NFS, VS, CRP ;
ƒ recherche de BK : crachats ou tubages ;
ƒ test de la sueur : surtout chez l’enfant, notam-
ment en cas de retard staturo-pondéral ou de
troubles digestifs associés ;
ƒ radio ou scanner des sinus ;
ƒ scanner du thorax ;
ƒ examen ORL : écoulement postérieur (sinusite
chronique), tumeur ;
ƒ fibroscopie bronchique : pour toute toux persis-
tante du fumeur (cancer ?) ;
ƒ EFR ;
ƒ fibroscopie œso-gastro-duodénale ± pHmétrie : si
suspicion de RGO ;
ƒ PCR Bordetella pertussis sur écouvillonnage naso-
pharyngé ou sérologie : si toux quinteuse persis-
tante inexpliquée et/ou notion de contage ;
ƒ consultation et tests allergologiques.
PARTIE 3 ITEM 336 1049
TOUX AIGUË OU CHRONIQUE
PNEUMOLOGIE
CAUSES
X Fréquentes :
ƒ rhinite allergique ; ]ITEM 90\
ƒ sinusite chronique ; ]ITEM 90\
ƒ bronchite chronique ; ]ITEM 227\
ƒ DDB et BPCO ; ]ITEM 227\
ƒ asthme ; ]ITEM 226\
ƒ reflux gastro-œsophagien ; ]ITEM 280\
ƒ médicaments : IEC, β-bloquants (régression en
< 1 mois à l’arrêt).
X Moins fréquentes :
ƒ cancer bronchopulmonaire : fibroscopie bron-
chique pour toute toux persistante du fumeur ;
]ITEM 157\
ƒ cancers ORL : examen ORL pour toute toux
persistante du fumeur ; ]ITEM 145\
ƒ tuberculose. ]ITEM 106\
X Plus rares :
ƒ tumeurs pulmonaires bénignes ; ]ITEM 157\
ƒ tumeur ou adénopathies médiastinales ; ]ITEM 324\
ƒ syndrome de Gougerot-Sjögren : bronchite ou tra-
chéite liées au syndrome sec ; ]ITEM 116\
ƒ pleurésie chronique ; ]ITEM 312\
ƒ insuffisance cardiaque gauche ; ]ITEM 250\
ƒ pneumopathies interstitielles diffuses ]ITEM 120\ :
sarcoïdose ]ITEM 124\, histiocytose…
ƒ pneumocystose : immunodépression cellulaire,
radio, LBA ; ]ITEM 85\
ƒ mucoviscidose ; ]ITEM 31\
ƒ corps étranger ; ]ITEM 193\
ƒ fausses routes alimentaires, fistule œso-trachéale ;
ƒ coqueluche : possible malgré la vaccination, toux
quinteuse, PCR positive sur écouvillonnage naso-
pharyngé ; ]ITEM 78\
ƒ toux psychogène : diagnostic d’exclusion.
TRAITEMENT ET SUIVI
Cf. « Toux aiguë » p. 1047.