FRAGILIDAD EN LAS PERSONAS MAYORES

RESUMEN
La fragilidad es la expresión más problemática del envejecimiento de la población. Es un estado
de vulnerabilidad a la mala resolución de la homeostasis después de un estrés y es una
consecuencia de la disminución acumulativa en múltiples sistemas fisiológicos a lo largo de una
vida. Esta disminución acumulativa erosiona la reserva homeostática hasta que eventos de
estresores relativamente menores provocan cambios desproporcionados en el estado de salud,
por lo general, una caída o delirio. Los estudios de referencia han desarrollado modelos válidos
para la fragilidad y han permitido estudios epidemiológicos que demuestran la asociación de la
fragilidad con los resultados de salud adversos. Se necesitan nuevas investigaciones para
desarrollar métodos más eficientes para detectar y evaluar la fragilidad del grado de gravedad
como parte de la práctica clínica habitual, en particular los métodos con utilidad para la atención
primaria. Esto informaría en gran medida la selección apropiada de personas mayores para
procedimientos o medicamentos invasivos y sería la base de un cambio de paradigma en el
cuidado de las personas mayores frágiles hacia una atención dirigida más adecuada.

ANTECEDENTES
El envejecimiento de la población en todo el mundo se acelera rápidamente de 461 millones de
personas mayores de 65 años en 2004 a aproximadamente 2 mil millones en 2050 (1, 2), lo que
tiene profundas implicaciones para la planificación y la prestación de servicios de salud y
asistencia social. La expresión más problemática del envejecimiento de la población es la
condición clínica de la fragilidad. La fragilidad se desarrolla como consecuencia del declive
relacionado con la edad en múltiples sistemas fisiológicos, que colectivamente resulta en una
vulnerabilidad a los cambios repentinos en el estado de salud provocados por eventos
estresantes relativamente menores. Se estima que entre la cuarta y la mitad de las personas
mayores de 85 años son frágiles y estas personas tienen un riesgo significativamente mayor de
caídas, discapacidad, cuidado a largo plazo y muerte (3, 4). Es importante destacar que hasta
tres cuartas partes de las personas mayores de 85 años pueden no ser frágiles, lo que plantea
la cuestión de cómo se desarrolla la fragilidad, cómo se puede prevenir y cómo se puede detectar
de manera confiable. Esta revisión aborda estos problemas.

DEFINICIÓN DE FRAGILIDAD Y PRESENTACIONES

La fragilidad es un estado de mayor vulnerabilidad a la mala resolución de la homeostasis
después de un estrés, lo que aumenta el riesgo de resultados adversos, como caídas, delirio y
discapacidad (3, 5, 6). Es una expresión clínica establecida desde hace mucho tiempo que
implica preocupación sobre la vulnerabilidad y el pronóstico de una persona mayor. Esto se
muestra esquemáticamente en la figura 1, en la que un insulto aparentemente pequeño (por
ejemplo, una nueva droga, infección "menor" o cirugía "menor") da como resultado un cambio
dramático y desproporcionado en el estado de salud: de independiente a dependiente; móvil a
inmóvil; estabilidad postural a la caída; lúcido al delirio Las oscilaciones de dependencia
observadas en personas mayores frágiles se han denominado "discapacidad inestable" para
reflejar los cambios a menudo marcados en la capacidad funcional que son familiares para los
profesionales que trabajan con personas mayores (7). Las presentaciones clínicas comunes de
la fragilidad se dan en la tabla 1.

1
FIGURA 1 La vulnerabilidad de las personas mayores frágiles a un cambio repentino en el estado de salud después
de una enfermedad leve. La línea verde representa una persona mayor apta que, después de un estrés menor, como
una infección, experimenta un deterioro relativamente pequeño en la función y luego regresa a la homeostasis. La
línea roja representa una persona mayor frágil que, después de un estrés similar, experimenta un mayor deterioro que
puede manifestarse como dependencia funcional y que no regresa a la homeostasis de referencia.
Clave ITU. Infección del tracto urinario.

Table 1
Common clinical presentations of frailty.
Non- Extreme fatigue, unexplained weight loss, frequent infections
specific:

Falls: Balance and gait impairment are core features of frailty, and are important risk factors
for falls. A “hot” fall is related to a minor illness that reduces postural balance below a
critical threshold necessary to maintain gait integrity. “Spontaneous“ falls occur in
more severe frailty when vital postural systems (vision, balance, strength) are no
longer consistent with safe navigation through undemanding environments.
Spontaneous falls are typically repeated and are closely associated with the
psychological reaction of “fear of further falls“ so that the person develops severely
impaired mobility.
Delirium: Delirium (sometimes called acute confusion) is characterised by the rapid onset of
fluctuating confusion and impaired awareness. It is related to a reduction in the
integrity of brain function and is independently associated with adverse outcomes.
Approximately 30% of older people admitted to hospital will develop delirium and the
point prevalence estimate for delirium in long-term care is 15%.
Fluctuating Day-to-day instability resulting in patients with ‘good’, independent days, and ‘bad’
disability: days on which (professional) care is often needed.

FISIOPATOLOGÍA DE LA FRAGILIDAD
La fragilidad es un trastorno de múltiples sistemas fisiológicos interrelacionados. Hay una
disminución gradual en la reserva fisiológica con el envejecimiento, pero, en la fragilidad, esta
disminución se acelera y los mecanismos homeostáticos comienzan a fallar (8, 9). Una
perspectiva importante para la fragilidad, por lo tanto, es considerar cómo los complejos
mecanismos del envejecimiento promueven la disminución acumulativa en múltiples sistemas

2
fisiológicos, la consiguiente erosión de la reserva homeostática y la vulnerabilidad a cambios
desproporcionados en el estado de salud después de eventos estresantes relativamente
menores. Estos complejos mecanismos de envejecimiento están influenciados por factores
genéticos y ambientales subyacentes (10) en combinación con mecanismos epigenéticos, que
regulan la expresión diferencial de los genes en las células y pueden ser especialmente
importantes en el envejecimiento (11, 12).

En la figura 2 se proporciona una representación esquemática de la fragilidad.

Figura 2 Una representación esquemática de la fisiopatología de la fragilidad.

Se considera que el envejecimiento es el resultado de la acumulación permanente de daño molecular y
celular causado por múltiples mecanismos regulados por una compleja red de mantenimiento y reparación
bajo la influencia de mecanismos genéticos, ambientales y epigenéticos. Existe incertidumbre con respecto
al nivel preciso de daño celular requerido para causar una fisiología alterada del órgano, pero, lo que es
más importante, muchos sistemas de órganos presentan una redundancia considerable, que proporciona
la reserva fisiológica necesaria para compensar la edad y los cambios relacionados con la enfermedad. El

3
cerebro, el sistema endocrino, el sistema inmune y el músculo esquelético están intrínsecamente
interrelacionados y actualmente son los sistemas de órganos mejor estudiados en el desarrollo de la
fragilidad. La pérdida de la reserva fisiológica en otros sistemas, incluidos los sistemas cardiovascular,
respiratorio y renal también contribuye. Influenciado por el nivel de actividad física y factores nutricionales,
la pérdida acumulada de reserva fisiológica en estos sistemas de órganos puede llevar a la fragilidad, que
se caracteriza por una mayor vulnerabilidad a la mala resolución de la homeostasis después de un estrés,
aumentando el riesgo de resultados adversos como caídas, delirio y discapacidad. Estas son
presentaciones clínicas comunes de fragilidad, son razones comunes para ingresar al hospital y pueden
acelerar el declive. Tanto la fragilidad en sí misma como estas presentaciones clínicas comunes identifican
a las personas en mayor riesgo de requerir atención en el hogar y la admisión a cuidados a largo plazo.

EL CAMINO A LA FRAGILIDAD
Se considera que el envejecimiento es el resultado de la acumulación permanente de daños
moleculares y celulares causados por múltiples mecanismos bajo la regulación de una red
compleja de mantenimiento y reparación (10). Existe incertidumbre con respecto al nivel preciso
de daño celular requerido para causar una fisiología de órganos deteriorada, pero, de manera
importante, muchos sistemas de órganos presentan una redundancia considerable, que
proporciona la reserva fisiológica necesaria para compensar la edad y los cambios relacionados
con la enfermedad (13). Por ejemplo, el cerebro contiene más neuronas y músculo esquelético
más miocitos que los necesarios para la supervivencia (13). Por lo tanto, una pregunta clave es
si existe un umbral crítico de declinación acumulada relacionada con la edad en múltiples
sistemas fisiológicos más allá de los cuales la fragilidad se hace evidente. Un estudio transversal
de 2009 que incluyó 1.002 mujeres participantes investigó la disfunción fisiológica acumulada en
seis sistemas diferentes (hematológicos, inflamatorios, hormonales, adiposos, neuromusculares
y micronutrientes) utilizando 12 medidas e informó una relación no lineal entre el número de
sistemas anormales y la fragilidad. independiente de la edad y la comorbilidad (14). La presencia
de resultados anormales en tres o más sistemas fue un importante predictor de fragilidad. Es
importante destacar que la cantidad de sistemas anormales fue más predictiva que las anomalías
en cualquier sistema en particular. Esto proporciona evidencia para sugerir que cuando el declive
fisiológico alcanza una masa crítica agregada, la fragilidad se vuelve evidente (14).
El cerebro, el sistema endocrino, el sistema inmune y el músculo esquelético están
intrínsecamente interrelacionados y actualmente son los sistemas de órganos mejor estudiados
en el desarrollo de la fragilidad (5). Estos sistemas se considerarán en mayor detalle, pero es
importante reconocer que la fragilidad también se ha asociado con la pérdida de la reserva
fisiológica en los sistemas respiratorio (15), cardiovascular (16), renal (17) y hematopoyético y
de coagulación (18, 19) y que el estado nutricional también puede ser un factor mediador (3, 20-
22).

EL CEREBRO FRAGIL
El envejecimiento se asocia con cambios estructurales y fisiológicos característicos en el cerebro.
La pérdida de neuronas individuales en la mayoría de las regiones corticales es mínima (23),
pero las neuronas con altas demandas metabólicas, por ejemplo las neuronas piramidales del
hipocampo, pueden verse desproporcionadamente afectadas por la función sináptica alterada,
el transporte de proteínas y la función mitocondrial (23). El hipocampo ha sido identificado como
un mediador importante en la fisiopatología del deterioro cognitivo y la demencia de Alzheimer
(24) y es un componente clave de la respuesta al estrés, detectando niveles aumentados de
glucocorticoides y transmitiendo información al hipotálamo en un ciclo de retroalimentación
negativa (25).
El cerebro envejecido también se caracteriza por cambios estructurales y funcionales en las
células microgliales, que son la población de células inmunitarias residentes del sistema nervioso
central (SNC) y son el equivalente del SNC de los macrófagos. Se activan por la lesión cerebral
y la inflamación local y sistémica y se sensibilizan (hiperreactividad) a pequeños estímulos con
el envejecimiento, lo que puede causar daño y muerte neuronal (26-28). Se postula que la
microglia primed tiene un papel importante en la fisiopatología del delirio (28, 29). Un estudio
prospectivo de cohortes que incluyó 273 personas mayores hospitalizadas identificó que la
fragilidad se asocia con mayor riesgo de desarrollar delirio (odds ratio, OR, 8,5, intervalo de
confianza del 95%, IC, 4,8-14,8) y supervivencia subsiguiente reducida (supervivencia media en
ancianos frágiles pacientes con delirio 88 días (IC 95% 5-171 días), mediana de supervivencia
en pacientes mayores no frágiles con delirio 359 días (IC 95% 118-600 días)) (6). Esto indica
que la combinación de delirio y fragilidad identifica a las personas mayores con un riesgo
particularmente alto de resultados adversos.
Hay evidencia acumulada de estudios observacionales para apoyar una asociación temporal
entre la fragilidad, el deterioro cognitivo y la demencia. Un estudio prospectivo de cohortes (n =
750) de personas mayores sin deterioro cognitivo al inicio del estudio informó que la fragilidad se
asoció con un mayor riesgo de desarrollar deterioro cognitivo leve a lo largo de 12 años de
4
seguimiento (hazard ratio, HR, 1.63, CI, 1.27- 2,08) (30). El aumento del grado de fragilidad
también se asoció con una tasa más rápida de deterioro cognitivo. Se ha informado una
asociación independiente entre la fragilidad y la demencia en dos grandes estudios prospectivos
de cohortes (31, 32).

EL SISTEMA ENDÓCRINO FRAGIL

El cerebro y el sistema endocrino están intrínsecamente vinculados a través del eje hipotálamo-
hipófisis, que controla el metabolismo y el uso de energía a través de la acción de señalización
de una serie de hormonas homeostáticas (23). Durante el envejecimiento, hay una disminución
en la producción de las tres principales hormonas circulantes. En primer lugar, la disminución de
la síntesis de la hormona del crecimiento por la hipófisis causa una reducción en la producción
del factor de crecimiento 1 similar a la insulina (IGF-1) en el hígado y otros órganos. Los IGF son
una familia de pequeños péptidos que aumentan la actividad anabólica en muchas células. La
promoción de la plasticidad neuronal y el aumento de la fuerza del músculo esquelético se
consideran efectos particularmente importantes (33). En segundo lugar, la disminución de
estradiol y testosterona causa una mayor liberación de la hormona luteinizante (LH) y la hormona
foliculoestimulante (FSH). En tercer lugar, las células adrenocorticales que producen el precursor
principal de esteroides sexuales, la dehidroepiandrosterona (DHEA) y el sulfato de DHEA
(DHEAS), disminuyen su actividad, a menudo reflejada por un aumento gradual en la liberación
de cortisol (34, 35).
Los cambios en la señalización de IGF, la hormona sexual, la producción de DHEA / DHEAS y
la secreción de cortisol se consideran importantes en la fragilidad, aunque las relaciones exactas
siguen siendo inciertas y requieren más investigación. Un estudio de corte transversal informó
niveles significativamente más bajos de IGF-1 en personas identificadas como frágiles en
comparación con los controles de la misma edad (36). Sin embargo, si IGF-1 tiene un papel
etiológico clave en la fragilidad, se podría anticipar una asociación entre IGF-1 y la mortalidad,
pero una serie de estudios observacionales han informado asociaciones inconsistentes (37-41).
Además, aunque los músculos de personas mayores frágiles parecen conservar la capacidad de
responder a IGF-1 (42), los ensayos de suplementación de IGF-1 en personas mayores no han
demostrado beneficio (43).
Aunque se ha identificado una asociación entre los niveles de testosterona y la fragilidad (44),
este puede ser un marcador sensible en lugar de un mecanismo patológico (45). Un estudio
transversal informó una asociación entre DHEAS y fragilidad, pero la influencia de las
enfermedades comórbidas no se pudo excluir con confianza (46). Se ha informado una
asociación en forma de U entre DHEAS y mortalidad en mujeres mayores con discapacidad (47).
Un estudio de corte transversal (n = 214) informó que la fragilidad se asoció de forma
independiente con los niveles de cortisol diurno crónicamente elevados (48). Un vínculo entre el
cortisol crónicamente elevado y la fragilidad es plausible, ya que los niveles persistentemente
altos de cortisol se asocian con catabolismo aumentado, lo que lleva a la pérdida de masa
muscular, anorexia, pérdida de peso y gasto energético reducido - características cardinales
clínicas de la fragilidad (49).

EL SISTEMA INMUNE FRAGIL

El envejecimiento del sistema inmune se caracteriza por una disminución de las células madre,
alteraciones en la producción de linfocitos T, embotamiento de la respuesta de anticuerpos
dirigidos por células B y actividad fagocítica reducida de neutrófilos, macrófagos y células
asesinas naturales (50, 51). Este sistema inmune senescente puede funcionar adecuadamente
en estado de reposo pero no responde adecuadamente al estrés de la inflamación aguda (50).
Existe evidencia de que la inflamación tiene un papel clave en la fisiopatología de la fragilidad a
través de una respuesta inflamatoria anormal y de bajo grado que es hiperintensiva a los
estímulos y que persiste durante un período prolongado después de la eliminación del estímulo
inflamatorio inicial (19, 52-57). ) Una variedad de citoquinas inflamatorias se han asociado de
forma independiente con la fragilidad, incluida la interleucina 6 (IL-6), la proteína C reactiva
(PCR), el factor de necrosis tumoral alfa (TNFα) y el ligando de quimioquina CXC 10 (CXCL-10),
potente mediador proinflamatorio (52, 54-58). Sin embargo, niveles más altos de PCR en
personas muy mayores también se han asociado con una mejor función de memoria (59). Los
productos finales de glicación avanzada (AGEs, por sus siglas en inglés) son un grupo de
moléculas producidas por la glicación de proteínas, lípidos y ácido nucleico que tienen el
potencial de causar un daño celular generalizado por la regulación positiva de la inflamación (60).
Se han asociado con el envejecimiento, las enfermedades crónicas y la mortalidad y pueden
tener un papel importante en la fragilidad (60).
La inflamación se asocia con la anorexia y el catabolismo del músculo esquelético y el tejido
adiposo, lo que puede contribuir al compromiso nutricional, la debilidad muscular y la pérdida de
peso que caracterizan a la fragilidad (41, 61, 62). Además, la fragilidad está asociada con una
5
respuesta deficiente de anticuerpos a la influenza (63) y la vacuna antineumocócica (64), lo que
ayuda a explicar la observación de que la vacunación en personas mayores está asociada con
una efectividad clínica relativamente modesta (65).

MÚSCULO ESQUELÉTICO FRÁGIL – SARCOPENIA

La sarcopenia se ha definido como la pérdida progresiva de la masa muscular esquelética, la
fuerza y el poder, y se considera un componente clave de la fragilidad (66, 67). La pérdida de
fuerza y potencia muscular puede ser más importante que los cambios en la masa muscular (68).
En circunstancias normales, la homeostasis muscular se mantiene en un delicado equilibrio entre
la formación de nuevas células musculares, la hipertrofia y la pérdida de proteínas. Este delicado
equilibrio está coordinado por el cerebro, el sistema endocrino y el sistema inmunológico y está
influenciado por factores nutricionales y el nivel de actividad física. Los componentes
neurológicos, endocrinos e inmunitarios adversos de la fragilidad tienen el potencial de alterar
este delicado equilibrio homeostático y acelerar el desarrollo de la sarcopenia. Las citoquinas
inflamatorias que incluyen IL-6 y TNFα activan la degradación muscular para generar
aminoácidos para la energía y escindir péptidos antigénicos (69). Esta respuesta
fundamentalmente protectora puede volverse patológica en presencia de una respuesta
inflamatoria hiperactiva, insuficientemente regulada que caracteriza la fragilidad, lo que lleva a la
pérdida de masa y fuerza muscular, con el consiguiente descenso de la capacidad funcional.

MODELOS DE FRAGILIDAD
Los modelos confiables de fragilidad deben evaluarse en función de su éxito para predecir tanto
la historia natural como la respuesta a las intervenciones terapéuticas y deben estar respaldados
por principios biológicos de causalidad (70). Los dos principales modelos emergentes de
fragilidad son el modelo de fenotipo (3) y el modelo de déficit acumulativo que sustenta el Índice
de Fragilidad del Estudio Canadiense de Salud y Envejecimiento (CSHA) (71).

EL MODELO DE FENOTIPO
En un estudio histórico, Fried y sus colegas (3) llevaron a cabo un análisis secundario de los
datos obtenidos de un estudio prospectivo de cohortes (el Estudio de Salud Cardiovascular
(CHS)) en el que participaron 5210 hombres y mujeres de 65 años en adelante. Se operacionalizó
un fenotipo de fragilidad utilizando un conjunto de variables: pérdida de peso involuntaria;
agotamiento autoinformado; bajo gasto de energía; velocidad de marcha lenta; fuerza de agarre
débil (tabla 2). Los valores más bajos del quintil se usaron para definir la ausencia / presencia de
estas variables. Se excluyeron las personas con enfermedad de Parkinson, accidente
cerebrovascular previo, deterioro cognitivo o depresión. Las personas con tres de los cinco
factores se consideraron frágiles, uno o dos factores como pre-frágiles y sin factores como
personas mayores robustas. La población así definida se categorizó como 7% frágil, 47% pre-
frágil y 46% no frágil. Las evaluaciones de seguimiento se realizaron a los 3 y 5 años con los
resultados de las caídas; movilidad y función; hospitalización; y la muerte.

Table 2
The five phenotype model indicators of frailty and their associated measures.
Frailty indictor Measure
Weight loss Self-reported weight loss of more than 10 pounds or recorded weight loss of ≥
5% per annum
Self-reported Self-reported exhaustion on CES-D depression score (3-4 days per week or
exhaustion most of the time)
Low energy Energy expenditure <383 KCal/week (males) or <270 KCal/week (females)
expenditure
Slow gait speed Standardised cut-off times to walk 15 feet, stratified for sex and height
Weak grip strength Grip strength, stratified by sex and BMI
Key. CES-D, Center for Epidemiological Studies Depression; BMI, body mass index.

Se observó que las personas clasificadas como frágiles tenían resultados más adversos en
comparación con las personas clasificadas como no frágiles, con el grupo pre-frágil con
resultados intermedios entre los dos. La mortalidad observada a los 7 años fue del 12%, 23% y

6
43% para los grupos no frágiles, pre-frágiles y frágiles, respectivamente. La tasa de riesgo
ajustada a 7 años para la mortalidad fue 1.63 (IC del 95% 1.27-2.08) para el grupo frágil (3).
Este trabajo es importante ya que sugiere que se puede definir un fenotipo de fragilidad y podría
ser una base para detectar fragilidad en la atención de rutina. Sin embargo, actualmente no está
claro cómo las variables podrían traducirse de manera confiable en la práctica clínica. Además,
los cinco factores fueron fortuitamente disponibles y se seleccionaron de un estudio prospectivo
de cohortes que no fue diseñado para investigar la fragilidad. Otros factores potencialmente
importantes como el deterioro cognitivo, una afección altamente prevalente asociada con el
deterioro funcional y la discapacidad, no se incluyeron como un componente del fenotipo (72).
No obstante, a pesar de estas críticas, el enfoque general de los grupos de variables para definir
un fenotipo de fragilidad ha sido validado independientemente (73, 74).

EL MODELO DE DÉFICIT ACUMULATIVO

El índice de fragilidad (FI) se desarrolló como parte de la CSHA (71); un estudio de cohortes
prospectivo de cinco años (n = 10,263) diseñado para investigar la epidemiología y las cargas
de la demencia en personas mayores en Canadá (edad media: 82 años). Noventa y dos
parámetros basales de síntomas (por ejemplo, estado de ánimo bajo), signos (por ejemplo,
temblor) y valores de laboratorio anormales, estados de enfermedad y discapacidades,
denominados colectivamente déficits, se usaron para definir la fragilidad (75). El FI fue un cálculo
simple de la presencia o ausencia de cada variable como una proporción del total (por ejemplo,
20 déficits presentes de un posible 92 da un IF de 20/92 = 0,22). Así, la fragilidad se define como
el efecto acumulativo de los déficits individuales: "cuanto más personas se equivocan con ellos,
más probabilidades tienen de ser frágiles" (76).
La distribución estadística de la FI (una distribución gamma) fue consistente con un modelo de
probabilidad que típicamente describe sistemas con redundancia incorporada. Este es un modelo
matemático atractivo para la fragilidad, ya que implica que el FI tiene propiedades que respaldan
por completo el concepto de reserva reducida. Por lo tanto, aunque cada déficit individual no
conlleva una amenaza obvia o inminente para la mortalidad (por ejemplo, deterioro de la
audición), los déficits contribuyen acumulativamente a un mayor riesgo de muerte. Esto es
consistente con la mayor vulnerabilidad y amenaza de inminente falla homeostática que es
esencial para el concepto de fragilidad. Es importante destacar que el modelo de déficit
acumulativo expresa la noción de una gradación de fragilidad con acumulación progresiva de
déficits, cada uno de los cuales tiene un peso igual en la modelización matemática de la FI. Esto
es atractivo clínicamente porque permite que la fragilidad se considere gradable en lugar de
presente / ausente. Además, es el número de déficits ponderados por igual, como una medida
de vulnerabilidad acumulada, que está relacionado con resultados adversos, en lugar de
conglomerados particulares de déficits (77). Es importante destacar que un valor de 0,67 parece
identificar un nivel de fragilidad más allá del cual la acumulación de déficit adicional no es
sostenible y es probable que sobrevenga la muerte (78). Este valor puede representar el signo
de advertencia de estar cerca del "punto de inflexión" que caracteriza a un sistema complejo al
borde del colapso (79).
El trabajo posterior ha demostrado que la lista inicial bastante desalentadora de 92 variables se
puede reducir a un 30 más manejable sin pérdida de la validez predictiva (4). Los criterios para
la inclusión de variables en la IF son: biológicamente sensibles; se acumula con la edad; no se
satura demasiado temprano (80). Esto hace que el FI sea muy adaptable como enfoque
conceptual.
Varios estudios que utilizaron datos de la CSHA demostraron que la IF estaba fuertemente
relacionada con el riesgo de muerte e institucionalización (4, 77). La tasa de riesgo ajustada a
10 años para la mortalidad fue 1.57 (IC 95% 1.41-1.74) para el grupo frágil (4), una estimación
estadísticamente similar al modelo de fenotipo (3). Se ha demostrado previamente que la
mortalidad está relacionada exponencialmente con el valor de la FI (81).

COMPARANDO EL MODELO DE FENOTIPO CON EL MODELO DE DÉFICIT ACUMULATIVO

El fenotipo y los modelos de déficit acumulativo demuestran superposición en la identificación de
la fragilidad (82) y considerable convergencia estadística (83). Esto es especialmente importante
porque la demostración de la validez predictiva convergente para resultados de salud adversos
entre dos modelos de fragilidad conceptualmente diferentes puede ayudar a avanzar en el debate
sobre si la fragilidad se considera mejor como un síndrome o estado al prestar apoyo para el
reconocimiento de la afección como unificado construir.

La FI continua demostró una mayor capacidad discriminatoria para las personas con fragilidad
moderada y severa en comparación con el modelo de fenotipo categórico, un hallazgo que ha
sido validado de forma independiente (84). El uso de modelos continuos puede facilitar una
identificación más precisa de las personas mayores frágiles para las intervenciones para mejorar
7
los resultados, y un estudio de 2011 reformuló el modelo del fenotipo para hacerlo más continuo,
proporcionando una mejor capacidad discriminatoria (85).

EPIDEMIOLOGÍA
La importancia de la fragilidad como principal causa de muerte en las personas mayores proviene
de un estudio prospectivo de cohortes de diez años que involucra a personas mayores que viven
en la comunidad (n = 754) (86). La causa de la muerte se basó en evaluaciones clínicas
domiciliarias realizadas a intervalos de 18 meses y certificados de defunción. La condición más
común que condujo a la muerte fue la fragilidad (27,9%) en comparación con la insuficiencia
orgánica (21,4%), el cáncer (19,3%), la demencia (13,8%) y otras causas (14,9%).

PREVALENCIA DE FRAGILIDAD
Una revisión sistemática reciente investigó la prevalencia de fragilidad (87). Veintiún estudios de
cohorte basados en la comunidad que involucraron a 61.500 personas mayores fueron
identificados. Las definiciones operacionales de fragilidad y los criterios de inclusión / exclusión
variaron entre los estudios, lo que explica en gran medida la considerable variación en las tasas
de prevalencia de la fragilidad notificadas de 4.0 a 59.1%. Cuando las tasas informadas se
limitaron a los estudios que utilizaron el modelo de fenotipo, la tasa de prevalencia de fragilidad
media ponderada fue del 9,9% (IC del 95%: 9,6 a 10,2) y del 44,2% para la prevalencia de
prefragilidad (IC del 95%: 44,2-44,7). La fragilidad fue estadísticamente más prevalente en las
mujeres (11 estudios, 9.6%, IC 95% 9.2-10) que los hombres (5.2%, IC 95% 4.9-5.5). La fragilidad
aumentó constantemente con la edad: 65-69 años: 4%; 70-74 años: 7%; 75-79 años: 9% 80-84
años: 16%; > 85 años: 26%. Las tasas parecen ser más altas en los estudios que emplearon el
índice de fragilidad gradual, que se consideraría frágil para algunas personas cuyo mayor riesgo
se refleja en la categoría pre-frágil del modelo de fenotipo (4).
La mayoría de los modelos de fragilidad se desarrollaron en poblaciones caucásicas y la
prevalencia de fragilidad puede ser mayor en los habitantes del sur de Europa (88) y los hispanos
y afroamericanos mayores (3, 89), por lo que se pueden requerir diferentes límites de fragilidad
en diferentes poblaciones.

RESULTADOS ADVERSOS DE LA FRAGILIDAD

Las asociaciones entre la fragilidad y los resultados adversos informados en cuatro grandes
estudios prospectivos de cohortes (3, 90-92) se presentan en la tabla 3.

Table 3
Covariate adjusted associations between frailty and adverse outcomes (falls, disability,
hospitalisation, care home admission and mortality) from four large prospective cohort
studies.

8
 Study Ye Cou Numb Len Falls HR/OR Worsening Hospitalisati Care home Mortality

ar ntry er of gth 95% CI disability on HR/OR admission HR/OR 95%

partici of HR/OR 95% 95% CI HR/OR 95% CI

pants foll CI CI

ow-

up

Inter Sev Inter Sev Inter Sev Inter Sev Inter Sev

med ere med ere med ere med ere med ere

frailt frail frailt frail frailt frail frailt frail frailt frail

y ty y ty y ty y ty y ty

Cardiova 20 US 5317 7 HR HR HR HR HR HR NA NA HR HR

scular 01 yea 1.12 1.2 1.55 1.7 1.11 1.2 1.32 1.6

Health rs 1.00- 3 1.38- 9 1.03- 7 1.13- 3

Study 1.26 1.5 1.75 1.4 1.19 1.1 1.55 1.2

(CHS) (3) 0- 7- 1- 7-

2.2 2.1 1.4 2.0

1 7 6 8

Canadia 20 Can 9008 5 NA NA NA NA NA NA OR OR OR OR

n Study 04 ada yea 2.54 2.6 2.54 3.6

of rs 1.67- 0 1.92- 9

Health & 3.86 1.3 3.37 2.2

Aging 6- 6-

(CSHA) 4.9 6.0

(90) 6 2

Women’ 20 US 1438 3 HR HR NA NA HR HR HR HR HR HR

s Health 06 yea 0.92 1.1 0.99 0.6 5.16 23. 3.50 6.0

& Aging rs 0.63- 8 0.67- 7 0.81- 98 1.91- 3

Study 1.64 0.6 1.47 0.3 32.8 4.4 6.39 3.0

3- 3- 0-

9
 (WHAS) 2.1 1.3 5- 12.

(91) 9 5 129 0

Study of 20 US 6701 4.5 OR OR OR OR NA NA NA NA OR HR

Osteopo 08 yea 1.23 2.4 1.89 2.7 1.54 2.7

rotic rs 1.02- 4 1.66- 9 1.40- 5

Fracture 1.48 1.9 2.14 2.3 1.69 2.4

s (SOF) 5- 1- 6-

(92) 3.0 3.3 3.0

4 7 7

Key: HR, hazard ratio; OR, odds ratio; CI, confidence interval; intermed, intermediate; US, United States;
NA, not available

TRANSICIONES DE FRAGILIDAD
La fragilidad es un proceso dinámico (93) pero una transición a un nivel de fragilidad mayor es
más común que una mejora y el desarrollo de la fragilidad frecuentemente resulta en una espiral
de declive que conduce a una fragilidad y riesgo de empeorar la discapacidad, caídas, ingreso
al hospital y muerte (94). El riesgo de ingreso a la atención a largo plazo también aumenta en las
personas con debilidad leve (cociente de riesgos ajustado (RR) 2.54, IC 95% 1.67-3.86) y
debilidad moderada / grave (RR 2.60, IC 95% 1.36-4.96) (95 )

FRAGILIDAD, COMORBILIDAD Y DISCAPACIDAD

La población CHS se utilizó para investigar la superposición entre fragilidad, comorbilidad y
discapacidad (3, 96). La fragilidad y comorbilidad (definida como dos o más de las siguientes
nueve enfermedades: infarto de miocardio, angina, insuficiencia cardíaca congestiva,
claudicación, artritis, cáncer, diabetes, hipertensión, enfermedad pulmonar obstructiva crónica)
estaba presente en el 46,2% de la población, la fragilidad y la discapacidad (definida como la
presencia de restricción en al menos una actividad de la vida diaria) estaba presente en el 5,7%,
y la combinación de fragilidad, discapacidad y comorbilidad estaba presente en el 21,5% del
grupo de estudio. Es importante destacar que la fragilidad estaba presente sin comorbilidad o
discapacidad en el 26,6% del grupo de estudio. Este hallazgo brinda apoyo a la fragilidad como
un concepto independiente, distinto de la comorbilidad y la discapacidad. Sin embargo, trabajos
más recientes sugieren que la superposición es más frecuente y aumenta con mayor fragilidad
(97). La contribución de la enfermedad subclínica puede ser particularmente importante y las
mediciones fisiológicas para identificar a las personas mayores con riesgo de fragilidad pueden
ayudar a guiar el desarrollo de intervenciones preventivas más tempranas (85).

LA INSTRUMENTACIÓN DE LA FRAGILIDAD
La demostración de grandes diferencias entre grupos para las personas que son frágiles
comparadas con las no frágiles (4) es importante porque alenta a los médicos a alejarse de los
juicios basados en la edad cronológica con respecto a la noción de fragilidad. Los investigadores
y los médicos, por lo tanto, requieren herramientas simples, válidas, precisas y confiables para
detectar la fragilidad. El monitoreo de los resultados de las intervenciones en personas frágiles
también requiere herramientas que sean sensibles al cambio (98).

CUESTIONARIOS ESTANDARIZADOS PARA IDENTIFICAR LA FRAGILIDAD

Una revisión sistemática con un amplio criterio de selección de estudios identificó 20
herramientas candidatas para la fragilidad (99). Sin embargo, la mayoría de los estudios incluidos
describieron la investigación primaria para investigar los modelos de fragilidad o el enfoque en la
restricción funcional, que, aunque es una manifestación importante de fragilidad, es insuficiente
para la identificación confiable de la afección. Se identificó el Cuestionario Funcional del Anciano
Frágil (19 ítems) como una posible medida de resultado para los estudios de intervención de

10
fragilidad, ya que es adecuado para uso telefónico o proxy, válido y confiable (100) y sensible al
cambio (101).
El Indicador de Fragilidad de Groningen (102) y el Indicador de Fragilidad de Tilburg (103) son
enfoques simples y similares (104) basados en cuestionarios para detectar personas con
fragilidad. Se han investigado los aspectos de validez, pero, de manera importante, los estudios
de precisión diagnóstica contra poblaciones comunitarias bien definidas de personas mayores
aún no están disponibles. Además, ambos cuestionarios requieren que se reúna nueva
información. La opción de utilizar los datos de pacientes existentes en los registros de atención
primaria para construir un índice de fragilidad compatible con el modelo de déficit acumulativo
requiere una investigación.

EVALUACIONES PARA IDENTIFICAR LA FRAGILIDAD

La prueba cronometrada (TUGT), una medida estandarizada simple de la velocidad de la marcha
que requiere un cronómetro (105) y la fuerza de agarre manual requerida por un dinamómetro
portátil (106), se han investigado como evaluaciones de potencial únicas para detectar la
fragilidad. La función pulmonar está asociada a la fragilidad (15) y puede ser útil como prueba de
detección directa. Sin embargo, la precisión diagnóstica de estas evaluaciones no ha sido
confirmada. Una revisión sistemática identificó nueve estudios prospectivos (n = 34,485) que
investigaron la velocidad de la marcha (107). La velocidad de marcha lenta caracterizó con éxito
el subconjunto de personas mayores que tuvieron resultados adversos y tuvieron una precisión
similar a los modelos complejos multivariados que incluyeron condiciones crónicas detalladas.

La escala frágil de Edmonton es un instrumento de evaluación multidimensional que incluye

TUGT y una prueba de deterioro cognitivo (108). Es rápido de administrar (menos de 5 minutos)
y es válido, confiable y factible para el uso de rutina por personas no geriátricas, pero la exactitud
del diagnóstico no se ha investigado.
Los diversos instrumentos interRAI son ampliamente utilizados internacionalmente para
estandarizar la evaluación de los ancianos. Se pueden extraer nueve elementos que están
integrados en muchos de los instrumentos e incluyen la escala Cambios en la salud, Enfermedad
terminal y Signos y síntomas (CHESS). Aunque no es explícitamente una medida de fragilidad
(109), se ha demostrado que el CHESS es un fuerte predictor de mortalidad y se están realizando
más estudios de validación.
La evaluación geriátrica integral (CGA) se ha convertido en el método establecido
internacionalmente para evaluar a las personas mayores en la práctica clínica. Es un proceso de
diagnóstico multidisciplinario para determinar la capacidad médica, psicológica y funcional de
una persona de edad avanzada para desarrollar un plan de tratamiento y seguimiento (110). El
proceso, siempre que esté estrechamente relacionado con las intervenciones, se asocia con
resultados superiores (111) y se ha aplicado con éxito más allá del medicamento de atención
para personas mayores (112, 113). Se utilizaron dos estudios integrados en el programa CSHA
para investigar la validez predictiva de la CGA realizada por más de 70 médicos (71, 114). En
ambos estudios, los resultados de CGA obtenidos clínicamente estaban altamente
correlacionados con el estándar de investigación CSHA FI y eran predictivos de muerte y
necesidad de atención institucional. Estos estudios son la primera confirmación objetiva de que
CGA es sensible a la detección confiable de los grados de fragilidad. CGA es actualmente el
estándar de oro para detectar la fragilidad y debería implementarse más ampliamente. La
limitación práctica de CGA es el tiempo y la experiencia requeridos para el proceso.

INTERVENCIONES POR LA FRAGILIDAD

La reducción de la prevalencia o la gravedad de la fragilidad es probable que tenga grandes
beneficios para el individuo, sus familias y la sociedad. Varios enfoques han sido investigados
en ensayos clínicos.

INTERVENCIONES BASADAS EN LA EVALUACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL

Las personas mayores frágiles que reciben CGA para pacientes hospitalizados tienen más
probabilidades de regresar a su hogar, menos probabilidades de experimentar deterioro cognitivo
o funcional y una menor mortalidad hospitalaria (111). Las intervenciones complejas basadas en
CGA administradas a personas mayores en la comunidad pueden aumentar la probabilidad de
continuar viviendo en el hogar, principalmente debido a una menor necesidad de admisión
domiciliaria y reducción de caídas (115, 116), pero las personas más débiles parecen recibir
beneficio mínimo (115).

INTERVENCIONES DE EJERCICIO
El ejercicio tiene efectos fisiológicos en el cerebro, el sistema endocrino, el sistema inmune y el
músculo esquelético (42, 117-120). Tres revisiones sistemáticas de intervenciones de ejercicios
11
basados en el hogar y grupales para personas mayores frágiles concluyeron que el ejercicio
puede mejorar los resultados de la movilidad y la capacidad funcional (121-123). El metanálisis
identificó que los tamaños del efecto probablemente sean de pequeños a moderados (diferencia
de medias estandarizada combinada (DME) para la movilidad 0.18, IC 95% 0.05-0.30, DME
combinada para la capacidad funcional 0.27, IC 95% 0.08-0.46) (121 ) La intensidad más efectiva
(duración y frecuencia) de la intervención con ejercicios sigue siendo incierta, pero la adherencia
fue característicamente alta en un rango de intervenciones.

La mayoría de los ensayos no utilizaron una medida validada o modelo operacionalizado para
registrar la fragilidad al inicio del estudio o el seguimiento, pero cuando los resultados se
estratificaron por fragilidad, los que eran más débiles parecían obtener un beneficio mínimo
(124). Sin embargo, esto es contradictorio con los resultados de una revisión Cochrane que
incorporó 49 ECA de intervenciones de ejercicios para residentes de cuidados a largo plazo
(LTC) (un grupo de personas mayores que probablemente sean muy frágiles) y concluyó que las
intervenciones, particularmente las que involucran entrenamiento de fuerza y equilibrio, puede
aumentar con éxito la fuerza muscular y las habilidades funcionales (125). Por lo tanto, es posible
que incluso pequeñas ganancias en la fuerza de los residentes de LTC se traduzcan en
ganancias funcionales importantes.

INTERVENCIONES NUTRICIONALES
Las intervenciones nutricionales pueden tener el potencial de abordar la nutrición alterada y la
pérdida de peso de la fragilidad. Sin embargo, hay una escasez de evidencia. Un ECA que
investigó los efectos del ejercicio y los suplementos nutricionales en 100 personas mayores
frágiles que viven en cuidados a largo plazo informó que la administración de suplementos
nutricionales no tuvo efecto sobre la fuerza muscular, velocidad de la marcha, escalada o
actividad física (126). Una revisión Cochrane de intervenciones nutricionales para prevenir y
tratar las úlceras por presión en pacientes hospitalizados de mayor edad, un grupo que
probablemente sea frágil, informó que no fue posible sacar conclusiones firmes debido a la
ausencia de ensayos de alta calidad metodológica (127). .

AGENTES FARMACOLÓGICOS
Pocos agentes farmacológicos han sido investigados en fragilidad. Se ha demostrado que los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) mejoran la estructura y la función
bioquímica del músculo esquelético (128) y existen pruebas de que los inhibidores de la ECA
pueden detener o disminuir la disminución de la fuerza muscular en la edad avanzada (129) y
mejorar la capacidad calidad de vida (130). La testosterona mejora la fuerza muscular pero
también aumenta los resultados cardiovasculares y respiratorios adversos (131). Los IGF tienen
efectos directos sobre el músculo esquelético (5), pero el IGF-1 no parece mejorar la fuerza
muscular o la densidad ósea en mujeres mayores sanas (132). Los niveles bajos de vitamina D
se han asociado con la fragilidad (133) y se ha demostrado que la vitamina D mejora la función
neuromuscular (134). Aunque la prescripción de vitamina D para personas mayores deficiente
puede reducir las caídas (135) y el uso de suplementos de calcio / vitamina D para personas
mayores en cuidados a largo plazo puede reducir las fracturas (136), el uso general de vitamina
D como tratamiento para la fragilidad controvertido (43). El uso de agentes farmacológicos para
la prevención y el tratamiento de la fragilidad es un área importante para futuras investigaciones.

CONCLUSIONES
Los sistemas modernos de salud están organizados en gran medida en torno a una enfermedad
del sistema único (137). Muchas personas mayores, sin embargo, tienen problemas de múltiples
órganos. La fragilidad es un concepto práctico y unificador en el cuidado de estas personas
mayores que desvía la atención de los diagnósticos específicos de órganos hacia un punto de
vista más holístico del paciente y su situación. Es un estado de vulnerabilidad a la mala resolución
de la homeostasis después de un estrés y está fuertemente asociado con resultados adversos.
Distinguir a las personas mayores que son frágiles de las personas que no son frágiles debe, por
lo tanto, formar un aspecto esencial de evaluación en cualquier encuentro de atención médica
que pueda resultar en un procedimiento invasivo o en medicamentos potencialmente dañinos.
Permite a los profesionales evaluar los beneficios y los riesgos, y para que los pacientes tomen
decisiones bien informadas. La falta de detección de fragilidad expone potencialmente a los
pacientes a intervenciones de las que pueden no beneficiarse y, de hecho, pueden verse
perjudicados. Por el contrario, excluir a las personas mayores fisiológicamente sanas (no frágiles)
simplemente por su edad es inaceptable.
El proceso más basado en evidencia para detectar y evaluar la fragilidad de gravedad es el
proceso de CGA. Este es un proceso intensivo en recursos y se requieren con urgencia nuevas
investigaciones para encontrar métodos igualmente confiables pero más eficientes y receptivos
12
para la atención de rutina. Se han definido los requisitos necesarios de futuros instrumentos de
fragilidad, incluido el importante tema de la sensibilidad clínica (138). Esto podría lograrse
mediante el desarrollo y la validación posterior de los cuestionarios multidimensionales
específicos de fragilidad disponibles actualmente, pero la utilidad de los conjuntos de datos
clínicos existentes, particularmente en atención primaria, es atractiva. Este enfoque estaría
respaldado por el modelo de fragilidad de déficits acumulativos e implicaría que la fragilidad
podría ser tanto identificada positivamente como gradada. Una herramienta tan simple facilitaría
la investigación esencial para obtener una visión más profunda de los complejos mecanismos de
la fragilidad y ayudar al desarrollo y evaluación de intervenciones para mejorar los resultados.
También tendría un considerable mérito clínico, ya que sería la base para un cambio de
paradigma en el cuidado de las personas mayores frágiles hacia una atención más apropiada
dirigida al objetivo en la que los resultados clínicos enmarcados individualmente que abarcan los
sistemas orgánicos se negocien con los pacientes (139).

13