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GUIA DE

ANTIBIOTICOTERAPIA

ÍNDICE

CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS................................................2


CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIFÚNGICOS............................................14
PRINCIPAIS BACTÉRIAS GRAM POSITIVAS DE
IMPORTÂNCIA MÉDICA...................................................................................18
PRINCIPAIS BACTÉRIAS GRAM NEGATIVAS DE
IMPORTÂNCIA MÉDICA.................................................................................. 20
INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL......................................... 22
SINUSITE, OTITE E FARINGITE...................................................................... 24
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE............................................ 26
EXACERBAÇÃO INFECCIOSA DA DPOC....................................................... 29
PNEUMONIA ADQUIRIDA EM AMBIENTE HOSPITALAR......................... 30
ENDOCARDITE INFECCIOSA.......................................................................... 33
INFECÇÕES DO TRATO GASTRINTESTINAL................................................37
INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO................................................................ 39
DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS............................................41
INFECÇÕES DE PELE E PARTES MOLES...................................................... 45
INFECÇÕES ÓSSEAS E ARTICULARES EM ADULTOS................................ 46
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NO BRASIL.......................................... 47
INFECÇÕES OPORTUNISTAS ASSOCIADAS À INFECÇÃO
PELO HIV............................................................................................................ 50
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................. 53
2 ANTIBIOTICOTERAPIA

CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS

Bactericidas
Betalactâmicos
- MAFs: inibem a síntese da PC; - Penicilinas;
- Cefalosporinas;
- FD: tempo-dependentes;
- Carbapenêmicos;
- Monobactâmicos;
- Resistência: alteração das enzimas transpeptidases (PBPs),
- Inibidores de be-
produção de betalactamases e redução de porinas.
talactamases.
Glicopeptídios
- MAFs: inibem a síntese da PC, sendo bacteriostáticos contra
Enterococcus, sem atividade contra Gram negativos; - Vancomicina;
- Teicoplanina.
- Resistência: redução da afinidade do glicopeptídio ao sítio de ação.
Aminoglicosídeos
- MAFs: inibem a SP ligando-se ao RNAr, produzindo proteínas
defeituosas, inclusive as da MC, determinando lise celular;
- FD: concentração-dependentes; - Estreptomicina;
- Gentamicina;
- Resistência: alteração estrutural do sítio de ação e síntese de - Amicacina.
enzimas inativadoras;
- Propriedades: efeito pós-antibiótico.
Quinolonas
- MAFs: bloqueiam a atividade das topoisomerases;
- Ácido nalidíxico;
- FD: concentração-dependentes; - Norfloxacino;
- Resistência: menor afinidade da topoisomerase; redução de - Ciprofloxacino;
porinas; - Levofloxacino;
- Moxifloxacino.
- Propriedades: efeito pós-antibiótico.
Polimixinas
Bacteriostáticos
Macrolídeos
- MAFs: inibem a síntese proteica, por meio de ligação à subuni-
dade 50S do RNAr;
- Azitromicina;
- FD: tempo-dependentes; - Claritromicina;
- Resistência: intrínseca de enterobactérias; plasmídeos codifi- - Eritromicina;
cam enzima capaz de modificar o RNAr, diminuindo afinidade - Roxitromicina;
pelo antibiótico; - Telitromicina.

- Propriedades: efeito pós-antibiótico.


CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS 3

Tetraciclinas
- MAFs: inibem a SP, impedindo a ligação do RNAt ao ribossomo; - Tetraciclina;
- Resistência: alteração do sítio de ação dos ribossômicos ou - Doxiciclina;
bombas de refluxo. - Minociclina.
Sulfonamidas
- Sulfadiazina;
MAFs: inibem a síntese de ácidos nucleicos.
- Sulfametoxazol.
Oxazolidinonas
- MAFs: inibem a SP ligando-se à subunidade 50S;
- Principais espectros: Gram positivos resistentes a betalactâ-
Linezolida
micos e glicopeptídios;
- Resistência: rara, ocorre por mutação do RNAr.
Anfenicóis
- Cloranfenicol;
- Tianfenicol.
Lincosaminas
Clindamicina
Polimixinas
Polimixina B e polimixina E (colistina)
Glicilciclinas
Tigeciclina
MAF: Mecanismo de Ação Farmacológica; PC: Parede Celular; FD: farmacodinâmica;
SP: Síntese Proteica.

Bactericidas
1. Betalactâmicos

Características gerais dos antimicrobianos betalactâmicos


- Bloqueio da fase de transpeptidação do peptidoglicano, isto é, impe-
dindo as ligações entre os aminoácidos que conferem o arranjo mo-
lecular final à estrutura da parede celular. Para isso, ligam-se ao sítio
ativo das PBPs, catalisadoras desse processo;

Mecanismo - Sua ação bactericida requer:


de ação · Associação à bactéria;
· Em Gram negativos, penetração por intermédio da membrana ex-
terna e espaço periplásmico;
· Interação com as PBPs na membrana citoplasmática;
· Ativação de uma autolisina que degrada o peptidoglicano da parede
celular.
4 ANTIBIOTICOTERAPIA

Características gerais dos antimicrobianos betalactâmicos


Farmacodi-
Tempo-dependentes
nâmica
Efeito
antimicro- Ação bactericida
biano
- Alteração das PBPs, determinando diminuição da afinidade pelos be-
talactâmicos;
Resistência
- Produção de betalactamases, que inativam o antimicrobiano;
- Redução de porinas, com consequente diminuição de permeabilidade.

A - Penicilinas

Classificação das penicilinas


Penicilinas naturais ou benzilpenicilinas
- Penicilina G cristalina;
- Penicilina G procaína;
- Penicilina G benzatina;
- Penicilina V.
Aminopenicilinas
- Ampicilina;
- Amoxicilina.
Penicilinas resistentes às penicilinases
- Oxacilina;
- Meticilina.
Penicilinas de amplo espectro
- Ureidopenicilinas (mezlocilina, piperacilina);
- Carboxipenicilinas (carbenicilina, ticarcilina).

B - Cefalosporinas

Classificação das cefalosporinas


Geração Espectro de ação
1ª Gram positivos
2ª Gram positivos e alguns Gram negativos
3ª Reduzido para Gram positivos e amplo para Gram negativos
CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS 5

Geração Espectro de ação


Amplo para Gram positivos e negativos, inclusive resistentes a betalactâ-

micos (Gram positivos não tratam meticilinorresistentes)
- Ação contra Gram negativos, como as cefalosporinas de 4ª geração, mas
Classi- sem cobertura para Pseudomonas;
ficação - Ação contra Staphylococcus aureus meticilinorresistentes (MRSA);
especial - Não é de 5ª geração porque não é superior à 4ª geração em toda a co-
bertura.

Aspectos farmacológicos
- Boa disponibilidade oral. Exceção da 4ª geração, que não é administrada por esta
via;
- Pode ser feito o uso intravenoso em infusão lenta e contínua, além do uso intra-
muscular;
- Boa penetração tecidual, mas não atingem altas concentrações no meio intracelular;
- Apenas 3ª e 4ª gerações atingem concentrações terapêuticas no SNC;
- A maioria não é metabolizada e sofre excreção renal por meio de secreção tubular;
- Ceftriaxona sofre preferencialmente eliminação hepática.

Mecanismos de resistência bacteriana às cefalosporinas e aos carbapenêmicos


- Hidrólise por enzimas betalactamases (AmpC, ESBL ou metalobetalactamase);
- Produção de carbapenemases;
- Alteração estrutural do sítio de ação (PBP), resultando em diminuição de afinidade;
- Diminuição da permeabilidade da membrana externa por alteração das porinas;
- Aumento do efluxo da droga por mecanismo ativo (bombas de efluxo).

Principais cefalosporinas em uso prático no Brasil


Geração Cefalosporinas
1ª Cefazolina, cefalotina, cefalexina e cefadroxila
2ª Cefuroxima, cefprozila, cefaclor
3ª Cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima
4ª Cefepima (única disponível atualmente)
Cefalosporinas
de classificação Ceftarolina
especial
6 ANTIBIOTICOTERAPIA

C - Carbapenêmicos

Características gerais
Mecanismo de ação Ação ligando-se às PBPs, levando à lise da célula
- Sem disponibilidade oral adequada;
Aspectos farmaco- - Apenas disponíveis para uso parenteral;
lógicos - Excreção por via renal;
- Boa concentração sérica e penetração tecidual.

Principais carbapenêmicos disponíveis no Brasil


- Imipeném;
- Meropeném;
- Ertapeném.

2. Glicopeptídios
Características gerais dos glicopeptídios
Ligam-se aos peptidoglicanos que compõem a parede celular (N-
Mecanismo de metilglicosamina e ácido N-acetilmurâmico) e aos peptídios que fa-
ação zem as ligações cruzadas entre essas moléculas, inibindo a síntese
da parede celular em bactérias Gram positivas.
Efeito - Ação bactericida;
antimicrobiano - Ação bacteriostática com Enterococcus.
- Resistência intrínseca: relação com genes do tipo vanC: espécies
Enterococcus gallinarum e Enterococcus casseliflavus/flavescens;
Resistência
- Resistência adquirida: relação com os genes vanA e vanB – cepas
de E. faecium e E. faecalis.
Necessitam de dose de ataque para atingir o steady state, que é a con-
Modo de
centração mínima para tratamento, por isso a dose inicial sempre
utilização
deve ser maior.

Aspectos farmacológicos
- Disponibilidade apenas como formulação intravenosa; uso oral
para ação tópica sobre bactérias da luz intestinal;
- Ampla distribuição por tecidos e líquidos orgânicos;
- Atinge concentrações terapêuticas no fígado, nos pulmões, nos
Vancomicina rins, no miocárdio, nas partes moles e nos líquidos pleural, peri-
cárdico, sinovial e ascítico;
- Excreção basicamente renal, sob a forma de droga ativa inalterada;
- Penetração limitada no SNC. Há aumento de penetração quando
ocorre quebra de barreira em meninges inflamadas.
CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS 7

Aspectos farmacológicos
- Boa concentração tecidual prolongada;
Teicoplanina - Uso em dose única diária por via intravenosa ou intramuscular;
- Ausência de penetração liquórica.

3. Aminoglicosídeos

Características gerais dos aminoglicosídeos


Ação por meio da ligação ao RNA ribossômico (RNAr), inibindo o
Mecanismo de início da síntese proteica e provocando a produção de proteínas
ação defeituosas e não funcionais (incluindo as proteínas da membrana
celular), o que leva à lise celular e à consequente morte bacteriana
Farmacodinâ-
Concentração-dependência
mica
Efeito antimi-
Ação bactericida
crobiano
Utilização desses medicamentos 1 vez por dia com melhor ação, por
Modo de ação ser concentração-dependente, principalmente nas 3 horas após o
uso
- Pode ser cromossômica e extracromossômica. Mecanismos:
Resistência • Alteração estrutural do sítio de ação ribossômico;
• Síntese de enzimas inativadoras.
Propriedades Efeito pós-antibiótico (ação após as 3 horas da administração)

Principais aminoglicosídeos
- Estreptomicina;
- Neomicina;
- Gentamicina;
- Amicacina;
- Tobramicina.

Aspectos farmacológicos dos aminoglicosídeos


- Má biodisponibilidade oral;
- Administração por via parenteral;
- Altas concentrações séricas, próximas às tóxicas;
- Difusão rápida pelos líquidos intersticiais;
- Concentrações terapêuticas nos líquidos pleural, pericárdico, ascítico e sinovial;
ótima concentração na urina;
- Não se concentram adequadamente no liquor, mesmo por via intravenosa.
8 ANTIBIOTICOTERAPIA

Estreptomicina
- Disponibilidade por via intramuscular;
- Até 30% da dose administrada sofrem inativação hepática;
- Cerca de 70 a 90% são excretados por via renal sob a forma ativa;
- Observam-se altas concentrações atingidas no parênquima renal;
- Pequena quantidade é encontrada na bile.
Neomicina
Uso limitado a formulações tópicas associadas a outros antimicrobianos e/ou cor-
ticoides
Gentamicina
- Alta concentração e eliminação renal sob a forma ativa;
- Disponibilidade para uso intramuscular e intravenoso;
- A maior penetração placentária entre os aminoglicosídeos;
- 40% da concentração sérica na gestante encontrados no sangue do feto.
Amicacina
Aproximadamente 90% da dose administrada são eliminados por filtração glomerular
renal sob a forma ativa.
Tobramicina
- Comportamento farmacocinético semelhante ao dos demais aminoglicosídeos
quando em uso parenteral;
- Disponível também em formulações tópicas em colírio ou pomada oftálmica.

4. Polimixinas

Características gerais das polimixinas


Com ação sobre a membrana plasmática de bactérias Gram ne-
Mecanismo de gativas, ligam-se aos LPSs da membrana externa e se integram à
ação estrutura fosfolipídica da membrana plasmática, gerando desconti-
nuidades letais à célula.
- Disponibilidade apenas em apresentação parenteral e algumas
Aspectos far- formas para uso tópico;
macológicos - Meia-vida de 4 a 6 horas;
- Eliminação pela via renal.
- Sem concentração no sistema nervoso central (não passa barreira);
- Não tratam Proteus sp. nem Serratia sp. nem Morganella;
Observações
- Má escolha para Gram negativos fermentadores, apesar de opção
em produtores de carbapenemase.
CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS 9

5. Quinolonas

Características gerais das quinolonas


Bloqueio da atividade da topoisomerase tipo II em Gram negati-
Mecanismo de
vos (também denominadas DNA-girase) e tipo IV em Gram posi-
ação
tivos; atuação em bactérias em fase de crescimento estacionário
Farmacodinâmica Concentração-dependentes
Efeito antimicro-
Ação bactericida
biano
- Mutações cromossômicas determinando menor afinidade da
DNA-girase;
Resistência - Redução das porinas com consequente diminuição de per-
meabilidade, o que dificulta a penetração da droga na célula
bacteriana e o contato com seu alvo de ação.
Propriedades Efeito pós-antibiótico

Drogas pertencentes à classe das quinolonas


- Ácido nalidíxico;
- Norfloxacino*;
- Ciprofloxacino*;
- Levofloxacino*;
- Moxifloxacino*;
- Gatifloxacino, grepafloxacino e trovafloxacino**;
- Clinafloxacino, esparfloxacino, gemifloxacino***.
* Principais quinolonas em uso clínico no Brasil (também o ofloxacino).
** Retirados do mercado por toxicidade.
*** Não usados habitualmente no Brasil.

Mecanismos de resistência das quinolonas


- Mutações cromossômicas levam à alteração estrutural do sítio catalítico das topoi-
somerases, diminuindo a sua afinidade pela quinolona;
- Nos Gram negativos, há ainda diminuição da permeabilidade por redução de ex-
pressão e alteração da estrutura das porinas de membrana externa;
- Bombas de efluxo: retiram a droga do meio intracelular da bactéria.

Aspectos farmacológicos
- Boa concentração sérica e boa penetração na maioria dos tecidos;
- Biodisponibilidade oral e meia-vida variáveis;
Quinolonas - Parcial metabolização pelo fígado e parte excretada na forma
original pela via renal;
- Altas concentrações urinárias.
10 ANTIBIOTICOTERAPIA

Aspectos farmacológicos
- Baixa absorção oral e baixas concentrações plasmáticas;
Norfloxacino - Concentração urinária muitas vezes maior que a plasmática;
- Concentração razoável no líquido ascítico.
- Apresentação parenteral e oral;
- Altas concentrações urinária e biliar, de até 4 vezes a concentra-
Ciprofloxacino ção plasmática;
- Má penetração liquórica;
- Baixa penetração pulmonar.
- Uma das melhores biodisponibilidades orais entre as quinolonas;
Ofloxacino
- 90% excretados sobre a forma ativa na urina.
- Administração em dose única diária;
- Boa concentração sérica e penetração pulmonar;
- Administração oral resultante em concentrações séricas muito
semelhantes às obtidas com a via intravenosa – biodisponibilida-
Levofloxacino de oral de 100%;
- Eliminação predominantemente renal;
- Excelente distribuição por todos os tecidos e fluidos do organis-
mo, em que geralmente atinge concentrações superiores à sérica;
- Baixa concentração liquórica.
- Boa penetração nas vias aéreas superiores e inferiores;
- Disponibilidades em uso oral e parenteral, em dose única diária;
Moxifloxacino
- Pelo uso mais restrito, melhor perfil de sensibilidade aparente
das bactérias a essa droga, inclusive de micobactérias.

Bacteriostáticos

1. Macrolídeos

Características gerais dos macrolídeos


Mecanismo Ligação à subunidade 50S dos ribossomos, inibindo a síntese pro-
de ação teica
Farmacodinâ-
Tempo-dependência
mica
- Ação bacteriostática;
Efeito antimi-
crobiano - Ação bactericida, dependendo de sua concentração, do micro-or-
ganismo, do inóculo bacteriano e da fase de crescimento.
CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS 11

Características gerais dos macrolídeos


- Resistência intrínseca de enterobactérias;
- Resistência adquirida: mediada por plasmídeos que codificam uma
enzima capaz de modificar o RNA ribossômico, diminuindo a afini-
Resistência dade da bactéria pelo antibiótico;
- Induzível: na presença do antibiótico;
- Constitutiva: cruzada para macrolídeos e clindamicina.
Efeito pós-antibiótico, o que significa que, quando se prescreve um
Propriedades macrolídeo por 10 dias (ex.: azitromicina), ele teria efeito por mais al-
guns dias – até D14, pelo menos

Principais macrolídeos em uso clínico no Brasil


- Eritromicina;
- Espiramicina;
- Azitromicina;
- Claritromicina.

Aspectos farmacológicos dos macrolídeos


- Disponibilidade pelas vias oral, intramuscular e intravenosa;
- Inativação em pH gástrico;
- Maior parte metabolizada no fígado;
- Eliminação de pequena parte sob a forma original na urina;
- Tolerância gástrica ruim (muitas queixas gástricas pós-alimentares);
Eritromicina
- Altas concentrações nas vias biliares;
- Baixas concentrações liquóricas;
- Boa concentração na secreção brônquica;
- Capacidade de penetrar no interior de macrófagos e neutrófilos,
inclusive do fígado e do baço.
- Uso pela via oral;
- Concentrações terapêuticas em quase todos os tecidos e líquidos
orgânicos, exceto no liquor e no tecido nervoso central;
- Concentrações placentárias até 5 vezes maiores que a concentra-
Espiramicina
ção sérica na mãe;
- Não ultrapassa a barreira hematoliquórica, com concentração li-
quórica inadequada para tratamento;
- Boa ação contra Toxoplasma gondii.
12 ANTIBIOTICOTERAPIA

Aspectos farmacológicos dos macrolídeos


- Meia-vida de aproximadamente 68 horas;
- Acentuada e prolongada penetração tecidual;
- Concentrações elevadas em diversos órgãos e tecidos, com desta-
Azitromicina que para tonsila, pulmão e pele;
- Altas concentrações nos macrófagos alveolares;
- Baixa biodisponibilidade pela via oral;
- Disponibilidade pela via intravenosa.
Claritromicina Uso pelas vias oral ou intravenosa

2. Tetraciclinas
Características gerais das tetraciclinas
Ação sobre a síntese proteica, impedindo a ligação do RNA trans-
Mecanismo de
portador ao ribossomo, necessária à agregação do aminoácido
ação
transportado ao peptídeo nascente
Efeito antimi-
Ação bacteriostática
crobiano
- Alteração de sítio de ação ribossômico;
Resistência
- Bombas de efluxo.

Aspectos farmacológicos das tetraciclinas


- Usos oral e parenteral;
- Meia-vida variável, sendo a doxiciclina e a minociclina as de meia-vida mais prolon-
gadas: 18 e 20 horas, respectivamente;
- Boa penetração tecidual;
- Altas concentrações no fígado, na medula óssea, no baço, nos ossos, nos dentes, no
líquido sinovial e na mucosa dos seios paranasais;
- Capacidade de penetração maior para doxiciclina e minociclina, por suas caracte-
rísticas de lipossolubilidade e hidrossolubilidade;
- As tetraciclinas de ação curta são excretadas pelos rins e pelas fezes; já a doxicicli-
na e a minociclina são metabolizadas parcialmente no fígado.

3. Sulfonamidas

Características gerais das sulfonamidas


Inibição, de forma competitiva, da enzima bacteriana diidropteroato-
sintetase, responsável pela incorporação do PABA ao ácido diidrofólico.
Mecanismo
Dessa forma, bloqueia a síntese desse ácido e, consequentemente, a sín-
de ação
tese de ácido tetraidrofólico, prejudicando a síntese de ácidos nucleicos
bacteriana.
CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS 13

Sulfadiazina
- Rápida absorção pela via oral;
- Rápida eliminação;
- Absorção facilitada em pH alcalino;
Aspectos
farmacoló- - Distribuição em todos os líquidos orgânicos, inclusive no humor
gicos aquoso e no líquido cerebrospinal;
- Boa ação contra Toxoplasma gondii, inclusive no sistema nervoso
central, mesmo com uso oral;
- Eliminação pelo rim, principalmente por filtração glomerular.

4. Oxazolidinonas

Características gerais das oxazolidinonas


Ligação à subunidade 50S do ribossomo bacteriano, impedindo a
Mecanismo
formação do complexo com a subunidade 30S, necessária para o
de ação
início da síntese proteica
Efeito Ação bacteriostática especialmente contra Gram positivos, in-
antimicrobiano cluindo cepas resistentes a betalactâmicos e glicopeptídios
- Rara;

Resistência - Casos descritos: estafilococos meticilinorresistentes e Entero-


coccus vancomicinorresistentes com mutações no RNA ribos-
sômico.

Aspectos farmacológicos das oxazolidinonas


- Usos intravenoso e oral;
- Boa distribuição orgânica e concentração tecidual, especialmente no parênquima
pulmonar;
- Excreção predominantemente renal. Cerca de 10% são eliminados pela via fecal;
- Risco de plaquetopenia e pancitopenia se uso por mais de 28 dias.
14 ANTIBIOTICOTERAPIA

CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIFÚNGICOS

Fungicidas
Anfotericina B
- MAFs: modificam a permeabilidade seletiva
da membrana plasmática;
- AnfoB desoxicolato (Fungizon®);
- Maior espectro de ação;
- AnfoB dispersão coloidal (Ampho-
- Principal toxicidade: nefrotoxicidade;
cil®);
- Principais indicações clínicas: micoses sistê-
- AnfoB complexo lipídico (Abel-
micas (candidíase invasiva, criptococose, PB-
cet®);
micose, histoplasmose), terapêutica empírica
- AnfoB lipossomal (AmBisome®).
na neutropenia febril, micoses superficiais
refratárias a outros antifúngicos.
Equinocandinas
- MAF: inibem a síntese de 1-3-B-D-glucana,
principal componente da parede celular da
maioria dos fungos; - Caspofungina;
- Principais espectros: infecções por Candida - Anidulafungina;
e Aspergillus; - Micafungina.
- Não apresentam concentrações na urina e no
liquor e não devem ser usados nesses sítios.
Fungistáticos
Principais eventos adversos: hepatotoxicidade, amplo
espectro, absorção errática e perfil de interação
Cetoconazol
medicamentosa desfavorável quando comparado a
outros azólicos mais modernos
- Espectro principal: leveduras;

Fluconazol - Indicação: infecções por Candida, exceto C. krusei e


C. glabrata. Excelente atividade contra Cryptococcus
neoformans.
Azólicos - Absorção e biodisponibilidade erráticas;
MAF: inibição
- Principal evento adverso: hepatotoxicidade;
da síntese de
Itraconazol - Principais indicações: PBmicose, histoplasmose pulmonar,
ergosterol
profilaxia secundária da histoplasmose em HIV, esporotri-
cose.
- Excelente biodisponibilidade oral, hepatotoxicidade
baixa e amplo espectro;
- Principais indicações: candidíase invasiva (incluindo
Voriconazol
candidemia) e candidíase superficial não responsiva
a fluconazol;
- Inatividade contra zigomicetos.
MAF: Mecanismo de Ação Farmacológica; AnfoB: anfotericina B.
CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIFÚNGICOS 15

Classes de drogas antifúngicas


- Anfotericina B;
Poliênicos
- Nistatina.
- Cetoconazol;
- Miconazol;
- Itraconazol;
Azólicos
- Fluconazol;
- Voriconazol;
- Posaconazol.
Pirimidinas fluoradas 5-flucitosina
- Caspofungina;
Equinocandinas - Micafungina;
- Anidulafungina.

Anfotericina B
Características
Por ser lipofílica, exerce sua atividade por meio de sua inserção na
Mecanismo membrana plasmática do fungo, ligando-se às moléculas de ergosterol.
de ação Essa alteração causa modificação da permeabilidade seletiva da mem-
brana plasmática, o que compromete a sobrevida da célula.
- Desprende-se o sal desoxicolato quando é infundida na corrente
sanguínea e liga-se a proteínas plasmáticas, principalmente a beta-
lipoproteína;
- É carreada até os tecidos e rapidamente deixa a corrente sanguí-
nea, ligando-se às membranas celulares teciduais;
Aspectos - Deposita-se no fígado e em outros órgãos, de onde volta a ser libe-
farmacoló- rada na corrente sanguínea;
gicos
- A maior parte é degradada in situ;
- Apenas parte sofre eliminação renal e biliar;
- Tem boa distribuição e penetração tecidual, inclusive em fluidos or-
gânicos de sítios inflamatórios;
- Tem baixa penetração liquórica, em ossos e músculos.

Equinocandinas
Caspofungina
Inibe a síntese de 1-3-beta-D-glucana, principal componente celular
Mecanismo de
da maioria dos fungos. Essa inibição compromete a integridade da
ação
parece celular, altera a morfologia da célula fúngica e leva à sua lise.
16 ANTIBIOTICOTERAPIA

Caspofungina
Aspectos far- - Boa penetração tecidual;
macológicos - Metabolização hepática.
Micafungina
Características - Ausência de necessidade de dose de ataque;
principais - Metabolização hepática como a da caspofungina.
Anidulafungina
Características É semelhante à caspofungina, mas sem a mesma metabolização
principais hepática (pode ser usada em hepatopatas com mais segurança).

Azólicos

Mecanismo de ação
Inibição da síntese de ergosterol – componente essencial da membrana plasmática
fúngica – por meio da inibição da enzima C-14-alfa-lanosterol-demetilase
Aspectos farmacológicos
- Disponível para uso oral com biodisponibilidade variável por essa via;
- Solubilidade em pH ácido;
- O uso concomitante de bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de
Cetoconazol
prótons prejudica sua absorção e eficácia;
- Metabolização hepática, com eliminação biliar;
- Eliminação renal muito baixa.
- Disponibilidade em formulações pelas vias oral e intravenosa;
- Boa absorção oral: confere concentrações séricas semelhantes às
Fluconazol obtidas com administração intravenosa;
- Não sofre metabolização hepática;
- Excelente penetração no SNC.
- Metabolização hepática;
- Disponibilidade apenas da apresentação oral em cápsulas;
Itraconazol - Absorção e biodisponibilidade muito inferiores à formulação em
suspensão;
- Níveis séricos imprevisíveis.
- Excelente biodisponibilidade pela via oral, com níveis séricos com-
paráveis à administração intravenosa;
Voriconazol - Metabolização hepática;
- Uso oral limitado a pacientes com distúrbios de absorção intestinal;
- Não deve ser usado pela via oral em pacientes em choque séptico.
CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIFÚNGICOS 17

Outros antifúngicos
- Classe dos antifúngicos benzofuranos;
- Tratamento de tinea capitis, tinea cruris, tinea corporis e tinea
pedis e onicomicoses;
- Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes, T. tonsurans. Estes são
os principais causadores das tinhas;
- A dose habitual é de 500 a 1.000mg 1x/d;
Griseofulvina
- Não há ajuste para a função renal e é contraindicada na insufi-
ciência hepática;
- Efeitos adversos mais comuns são fotossensibilidade, urticária,
fadiga e leucopenia (raro);
- Como aumenta níveis de porfirinas no sangue, deve ser evitada
em pacientes com porfiria.
- Classe dos antifúngicos alilaminas;
- Tratamento de onicomicoses e infecções por tinea. Alternativa-
mente, pode ser usado contra infecções por Scedosporium e cro-
moblastomicose;
- A dose é de 250mg 1x/d;
- Melhor no tratamento de onicomicoses que o uso de azólicos,
Terbinafina como o fluconazol, porque o tratamento é mais rápido. Ainda
assim, pode demorar de 2 a 3 meses para haver resposta ao tra-
tamento de onicomicoses com esta medicação (em comparação a
6 a 12 meses com fluconazol);
- Não deve ser usada em pacientes com clearance de creatinina
abaixo de 50mL/min. Também deve ser evitado se houver insufi-
ciência hepática basal.
18 ANTIBIOTICOTERAPIA

PRINCIPAIS BACTÉRIAS GRAM POSITIVAS DE


IMPORTÂNCIA MÉDICA

Cocos Gram positivos


Staphylococcus
Coagulase-positivo
S. aureus
Coagulase-negativo
- S. epidermidis;
- S. saprophyticus;
- S. lugdunensis;
- S. aureus.
Streptococcus
Beta-hemolíticos
- S. pyogenes (A);
- S. agalactiae (B).
Não beta-hemolíticos
- S. pneumoniae;
- S. bovis.
Grupo Viridans
- S. milleri;
- S. mitis;
- S. mutans;
- S. oralis;
- S. salivarius;
- S. sanguis.
Enterococcus
- E. faecalis;
- E. faecium.

Bacilos aeróbicos Gram positivos


Bacillus
- B. anthracis;
- B. cereus.
Listeria
Listeria monocytogenes
PRINCIPAIS BACTÉRIAS GRAM POSITIVAS DE IMPORTÂNCIA MÉDICA 19

Nocardia
- N. asteroides;
- N. brasiliensis;
- N. farcinica.
Corynebacterium
- C. diphtheriae;
- Corynebacterium sp.

Bacilos anaeróbios Gram positivos


Clostridium
- C. tetanii;
- C. botulinum;
- C. difficile;
- C. perfringens.
Actinomyces
A. israeli
20 ANTIBIOTICOTERAPIA

PRINCIPAIS BACTÉRIAS GRAM NEGATIVAS DE


IMPORTÂNCIA MÉDICA

Bacilos Gram negativos


Fermentadores
- Escherichia coli;
- Klebsiella pneumoniae;
- Enterobacter sp.;
- Citrobacter sp.;
- Proteus sp.;
- Salmonella sp.;
- Shigella sp.;
- Yersinia pestis;
- Helicobacter pylori;
- Campylobacter jejuni.
Não fermentadores
- Pseudomonas aeruginosa;
- Acinetobacter baumannii;
- Stenotrophomonas maltophilia;
- Burkholderia cepacia;
- Aeromonas sp.

Cocos/cocobacilos Gram negativos


- Neisseria meningitidis;
- Neisseria gonorrhoeae;
- Haemophilus sp. (Haemophilus influenzae B);
- Moraxella catarrhalis;
- Bordetella pertussis;
- Bordetella parapertussis.

PRINCIPAIS FUNGOS DE IMPORTÂNCIA MÉDICA


Fungos patogênicos
Leveduriformes
- Candida;
- Cryptococcus;
PRINCIPAIS BACTÉRIAS GRAM NEGATIVAS 21
DE IMPORTÂNCIA MÉDICA

Leveduriformes
- Malassezia;
- Pichia;
- Rhodotorula;
- Trichosporon.
Filamentosos
- Aspergillus;
- Cladosporium;
- Fusarium;
- Mucor;
- Penicillium;
- Sporothrix.
Dimórficos
- Coccidioides;
- Histoplasma;
- Loboa;
- Paracoccidioides.
22 ANTIBIOTICOTERAPIA

INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Contexto Agente etiológico Tratamento

- Penicilina G cristalina 300


- S. pneumoniae; a 500.000UI/kg/d até
Adultos sem co- 24.000.000UI/d, a cada 3 ou
morbidades ou fa- 4 horas, com duração depen-
Meningite bacteriana

tores de risco dente da etiologia:


- N. meningitidis. · S. pneumoniae: 10 a 14 dias;
· Neisseria meningitidis: 7 dias.
- Antes da cultura: ceftriaxona
- S. pneumoniae;
2g IV, a cada 12 horas, por 14
Adultos >50 anos, dias + ampicilina 2g IV, a cada 4
gestantes e imuno- - N. meningitidis; horas;
deprimidos - Se L. monocytogenes presente
- L. monocytogenes. em cultura: ampicilina 2g IV, a
cada 4 horas, por 21 dias.
Ceftriaxona 2g IV, a cada 12 ho-
ras + metronidazol 500mg IV, a
Streptococcus, ana­ cada 8 horas; o tempo do trata-
Primário ou fonte
eróbios, enterobac- mento é determinado pela res-
contígua
térias, S. aureus posta terapêutica avaliada por
intermédio de neuroimagem
(TC/RNM).
Abscesso cerebral

- MSSA: oxacilina 2g IV, a cada


4 horas + ceftriaxona 2g, IV, a
cada 12 horas;
- MRSA: vancomicina 1g IV, a
cada 12 horas + ceftriaxona 2g
Pós-cirúrgico ou S. aureus, Enterobac-
IV, a cada 12 horas;
pós-traumático teriaceae
- O tempo do tratamento é
determinado pela resposta
terapêutica avaliada por inter-
médio de neuroimagem (TC/
RNM).
Aciclovir 10mg/kg IV, a cada 8
horas para adultos. Deve ser
Início agudo de fe- Herpes-simples, ar-
iniciado o mais precocemente
Encefalite

bre, cefaleia e con- boviroses (encefalite


possível em todos os pacien-
fusão mental, sem japonesa, vírus West
tes com suspeita clínica de
sinais de irritação Nile, encefalite de St.
encefalite por herpes-simples
meníngea Louis)
e mantido até a definição diag-
nóstica.
INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL 23

Contexto Agente etiológico Tratamento


- Anfotericina B desoxicolato
(maior toxicidade e mortali-
dade) 0,7 a 1mg/kg/d IV, por
2 a 6 semanas + flucitosina
25mg/kg VO, a cada 6 horas,
Meningoencefalite

Cryptococcus por 6 semanas, seguida por


Fúngica
neoformans fluconazol 400mg/d VO, por
10 semanas;
- Anfotericina B lipossomal 6mg/
kg/d, IV, por 6 a 10 semanas ou
fluconazol 400mg/d VO, por 10
semanas.
Veja, neste material, esquema
Mycobacterium
Tuberculose básico para o tratamento da tu-
tuberculosis
berculose no Brasil.
Observações:
- De acordo com a Infectious Diseases Society of America (IDSA), recomenda-se
dexametasona (0,15mg/kg, a cada 6 horas, por 2 a 4 dias, sendo a 1ª dose ad-
ministrada de 10 a 20 minutos antes ou, ao menos, concomitantemente com a
1ª dose do antimicrobiano) a adultos com suspeita ou meningite pneumocócica
confirmada; entretanto, como não é possível inferir a etiologia da meningite bac-
teriana aguda na avaliação inicial, indica-se a introdução de dexametasona em
todos os adultos. A terapêutica com dexametasona deve ser mantida somente se
o Gram do LCE mostrar diplococos Gram positivos ou se a cultura do sangue ou
LCE resultarem positivas para S. pneumoniae;
- A dexametasona não deve ser administrada para adultos que já receberam tera-
pêutica antimicrobiana.
MSSA: Staphylococcus aureus meticilinossensível; MRSA: Staphylococcus aureus
meticilinorresistente; TC: Tomografia Computadorizada; RNM: Ressonância Nuclear
Magnética.
24 ANTIBIOTICOTERAPIA

SINUSITE, OTITE E FARINGITE

Sinusite bacteriana
Apresentação Agentes Tratamento
Amoxicilina 500mg, a cada 8 horas,
por 10 dias
ou
amoxicilina-clavulanato 500/125mg,
a cada 8 horas, por 10 dias
ou
cefaclor 250mg VO, a cada 12 horas,
por 10 dias
ou
cefprozila 500mg VO, a cada 12
horas, por 10 dias
ou
axetilcefuroxima 500mg VO, a cada
12 horas, por 10 dias
ou
- S. pneumoniae;
Aguda (duração dos sin- cefpodoxima proxetila 400mg
- H. influenzae;
tomas até 4 semanas) VO, a cada 12 horas, por 10 dias
- M. catarrhalis.
(cefalosporina de 3ª geração, pouco
comercializada no Brasil, apesar de
licenciada)
ou
azitromicina 500mg VO, a cada 24
horas, por 10 dias
ou
claritromicina 500mg VO, a cada 12
horas, por 10 dias
ou
levofloxacino 500mg VO, a cada 24
horas, por 10 dias
ou
moxifloxacino 400mg VO, a cada 24
horas, por 10 dias
Amoxicilina-clavulanato 500/125mg,
a cada 8 horas
ou
clindamicina 600mg VO, a cada 6
- S. pneumoniae;
Crônica (duração dos horas
- H. influenzae;
sintomas por mais de 12 ou
- M. catarrhalis;
semanas) axetilcefuroxima 500mg VO, a cada
- Anaeróbios orais.
12 horas associada a metronidazol
500mg VO, a cada 8 horas
Atenção: tratamento por 4 semanas,
em média.
SINUSITE, OTITE E FARINGITE 25

Otite média aguda


Contexto Principais agentes Tratamento
Amoxicilina 500mg, a cada 8
horas, por 10 dias
ou
- S. pneumoniae;
claritromicina 500mg, a cada 12
Inicial não complicada - H. influenzae;
horas por 10 dias
- M. catarrhalis.
ou
azitromicina 500mg, a cada 24
horas, por 10 dias
Amoxicilina-clavulanato
Falha do tratamento ou S. pneumoniae-MDR ou
500/125mg, a cada 8 horas ou
micro-organismo resis- H. influenzae produtor
axetilcefuroxima 500mg VO, a
tente de betalactamase
cada 12 horas, por 10 dias

Faringite estreptocócica
Apresentação Principais agentes Tratamento
Penicilina G benzatina 1.200.000UI
IM, dose única
ou
penicilina V 500mg VO, a cada 12
horas, por 10 dias
Streptococcus beta-hemo-
Aguda ou
lítico do grupo A
amoxicilina 500mg VO, a cada 8
horas, por 10 dias
ou
eritromicina 500mg VO, a cada 6
horas, por 10 dias
Os objetivos do tratamento são prevenção da febre reumática aguda, prevenção de
complicações supurativas, melhora dos sinais e sintomas clínicos e redução da trans-
missão para contatos intradomiciliares.
26 ANTIBIOTICOTERAPIA

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)


(Adaptado das Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes,
2009)
Classificação da gravidade
Critérios definidos por Fine, M. J. et al.
(Prediction rule to identify low risk patients with community-acquired pneumonia.
New England Journal of Medicine, v. 336, n. 4, p. 243-250, jan. 1997.)
Fatores demográficos
Homens 1 ponto por ano de idade
Mulheres Idade - 10
Procedentes de asilos Idade + 10
Achados laboratoriais e radiológicos
pH <7,35 +30
Ureia >65mg/dL +20
Sódio <130mg/dL +20
Glicose >250mg/dL +10
Hematócrito <30% +10
PO2 <60mmHg +10
Derrame pleural +10
Comorbidades
Neoplasia +30
Doença hepática +10
Insuficiência cardíaca congestiva +10
Doença cerebrovascular +10
Doença renal +10
Exame físico
Alteração do estado mental +20
Frequência respiratória >30irpm +20
Pressão arterial sistólica <90mmHg +20
Temperatura <35 ou >40°C +15
Pulso ≥125bpm +10
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE 27

Pneumonia Severity Index (PSI)


Classe Pontos Mortalidade Local de tratamento
I -- 0,1% Ambulatório
II ≤70 0,6% Ambulatório
Ambulatório ou
III 71 a 90 2,8%
internação breve
IV 91 a 130 8,2% Internação
V >130 29,2% Internação

Escore de avaliação CURB-65 (C: Confusão mental; U: Ureia >50mg/dL; R: frequên-


cia Respiratória ≥30irpm; B: Blood pressure – pressão arterial sistólica)
0a1 Mortalidade: 1,5% Provável tratamento ambulatorial
2 Mortalidade: 9,2% Tratamento hospitalar considerado
Tratamento hospitalar (PAC grave); escores 4 e
3 ou + Mortalidade: 22%
5: avaliação de internação em UTI

Escore de avaliação CRB-65 (C: Confusão mental; R: frequência Respiratória


≥30irpm; B: Blood pressure – pressão arterial sistólica)
0 Mortalidade: 1,2% Provável tratamento ambulatorial
1 ou 2 Mortalidade: 8,15% Avaliação de tratamento hospitalar
3 ou 4 Mortalidade: 31% Hospitalização urgente

Critério de definição de PAC grave


Critérios maiores
(a presença de 1 critério indica a necessidade de UTI)
- Choque séptico necessitando de vasopressores;
- Insuficiência respiratória aguda necessitando de ventilação mecânica.
Critérios menores
(a presença de 2 critérios indica a necessidade de UTI)
- Hipotensão arterial;
- Relação PaO2/FiO2 <250;
- Infiltrados multilobulares.

Antibioticoterapia empírica inicial conforme estratificação por


nível de gravidade
Contexto Fatores de risco Terapêutica inicial
Previamente hígidos Macrolídeo*
Ambulatoriais Doenças associadas a
Betalactâmico**
antibióticos
28 ANTIBIOTICOTERAPIA

Contexto Fatores de risco Terapêutica inicial


Internados não Quinolona*** ou betalactâmico + ma-
--
graves crolídeo
Sem risco de Pseudomonas Betalactâmico + quinolona ou ma-
sp. crolídeo
Admitidos em
UTI Betalactâmico com atividade an-
Com risco de Pseudomonas
tipneumococo/anti-Pseudomonas****
sp.
+ quinolona*****
*Azitromicina 500mg, VO, dose única diária por 3 dias, ou 500mg no 1º dia, seguido
de 250mg/d por 4 dias; claritromicina 500mg VO, a cada 12 horas, por 7 dias;
**Considerar 1 falha em cada 14 pacientes tratados; amoxicilina 500mg, VO, a cada
8 horas, por 7 dias.
*** Levofloxacino 750mg/d ou moxifloxacino 400mg/d.
****Piperacilina-tazobactam 4/0,5g, a cada 8 horas, cefepima 2g IV, a cada 8 horas,
imipeném 500mg IV, a cada 6 horas, ou meropeném 1g IV, a cada 8 horas.
***** Levofloxacino (750mg, 1x/d) ou ciprofloxacino 500mg, a cada 12 horas.

Pneumonia aspirativa/abscesso pulmonar


Contexto Agente etiológico Tratamento
- VO: clindamicina 600mg, VO, a cada
6 horas, ou levofloxacino 750mg, VO,
dose única diária, ou moxifloxacino
400mg, dose única diária;
- IV: quinolona respiratória (mesmas
- Anaeróbios orais;
Pneumonia aspira­ utilizadas por via oral) ou cefalospo-
- S. pneumoniae;
tiva/abscesso pul- rina de 3ª geração (ceftriaxona 1g IV,
- H. influenzae;
monar* a cada 12 horas) + macrolídeo (clari-
- M. catarrhalis.
tromicina 500mg, a cada 12 horas, ou
azitromicina 500mg, dose única diária)
+ clindamicina (600mg, a cada 6 horas)
ou metronidazol (500mg, a cada 8 ho-
ras).
* O tempo de tratamento depende da gravidade e da extensão do quadro clínico: as
pneumonias aspirativas geralmente são tratadas por 7 a 14 dias; e o tempo de trata-
mento dos abscessos pulmonares usualmente é prolongado (em média, 4 semanas),
dependendo da resposta clínica.
29

EXACERBAÇÃO INFECCIOSA DA DPOC

Tratamento ambulatorial e hospitalar da exacerbação infecciosa da Doença


Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)
Grupo Agentes etiológicos Tratamento recomendado
- H. influenzae;
- Betalactâmico + inibidor de be-
DPOC com VEF1 - M. catarrhalis;
talactamase;
>50% e sem fato- - S. pneumoniae;
- Cefuroxima;
res de risco - C. pneumoniae; - Azitromicina/claritromicina.
- M. pneumoniae.
- H. influenzae; - Betalactâmico + inibidor de be-
DPOC com VEF1 - M. catarrhalis; talactamase;
>50% e com fato- - Cefuroxima;
res de risco - S. pneumoniae resistente a - Azitromicina/claritromicina;
penicilina. - Levofloxacino/moxifloxacino.
- H. influenzae;
- M. catarrhalis; - Levofloxacino/moxifloxacino;
DPOC com VEF1
entre 35 e 50% - S. pneumoniae resistente a - Betalactâmico + inibidor de be-
penicilina; talactamase.
- Gram negativos entéricos.
- H. influenzae; - Moxifloxacino/levofloxacino;
- S. pneumoniae resistente a - Ciprofloxacino se houver sus-
DPOC com VEF1 penicilina; peita de Pseudomonas;
<35% - Betalactâmico + inibidor de be-
- Gram negativos entéricos; talactamase (se houver alergia
- P. aeruginosa. às quinolonas).
Observações:
- Betalactâmicos com inibidores de betalactamase possíveis: se necessidade de
internação (como nos VEF1 piores), piperacilina + tazobactam; se ambulatorial,
amoxicilina-clavulanato ou amoxicilina-sulbactam;
- São fatores de risco de má evolução da agudização: idade >65 anos, dispneia gra-
ve, cardiopatia, diabetes mellitus insulinodependente, insuficiência renal ou hepá-
tica, mais de 4 hospitalizações por exacerbações nos últimos 12 meses, desnutri-
ção, uso de esteroides sistêmicos nos últimos 3 meses e uso de antimicrobianos
nos últimos 15 dias.
30 ANTIBIOTICOTERAPIA

PNEUMONIA ADQUIRIDA EM AMBIENTE HOSPITALAR

Pneumonia adquirida em Ambiente Hospitalar (PAH) – inclui Pneumonia Associada à


Assistência à Saúde (PAAS) – e Pneumonia Associada à Ventilação mecânica (PAV)
(adaptado de Guidelines for the management of adults with Hospital-acquired,
Ventilator-associated and Healthcare-associated pneumonia, ATS/IDSA, 2005 e
Guideline revisado da IDSA, 2016)
Definições
É a pneumonia que ocorre 48 horas ou mais após a admissão hospitalar,
PAH
e que não estava em seu período de incubação no momento da admissão.
Inclui qualquer paciente hospitalizado por 2 ou mais dias nos últimos 90
dias antes da infecção, residentes em casas de repouso, pacientes que rece-
PAAS beram antibioticoterapia intravenosa, quimioterapia ou cuidados em feridas
até 30 dias antes da infecção atual ou que frequentam clínicas ou hospitais
para hemodiálise.
Refere-se à pneumonia diagnosticada de 48 a 72 horas após a intubação
PAV
endotraqueal.

Fatores de risco para patógenos multirresistentes causadores de


PAH, PAAS ou PAV
- Terapêutica antimicrobiana nos 90 dias precedentes;
- Hospitalização atual por 5 dias ou mais;
- Alta frequência de resistência a antimicrobianos na comunidade ou em unidade
hospitalar específica;
- Presença de fatores de risco para PAAS:
· Hospitalização por 2 dias ou mais nos 90 dias precedentes;
· Residentes de casa de repouso;
· Terapêutica intravenosa domiciliar (incluindo antibióticos);
· Diálise nos últimos 30 dias;
· Cuidados domiciliares de feridas;
· Familiar com patógeno multirresistente.
- Terapêutica ou doença imunossupressora.

Terapêutica empírica para pneumonias adquiridas em ambiente hospitalar (adap-


tado de Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated
Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of
America and the American Thoracic Society)
Opções de tratamento empírico para pneumonia associada à ventilação em unidades
onde a cobertura para o S. aureus meticilinorresistente (MRSA) e a dupla cobertura
para Gram negativos anti-Pseudomonas são apropriadas.
PNEUMONIA ADQUIRIDA EM AMBIENTE HOSPITALAR 31

Antimicrobianos para cobertura de Gram positivos com atividade anti-MRSA


- Glicopeptídios: vancomicina 15mg/kg IV, a cada 12 horas (dose de ataque de 25 a
30mg/kg em doença grave); ou
- Oxazolidinonas: linezolida 600mg, a cada 12 horas.
Antimicrobianos com atividade anti-Pseudomonas: agentes betalactâmicos
- Penicilinas anti-Pseudomonas: piperacilina-tazobactam 4/0,5g IV, a cada 6 horas;
ou
- Cefalosporinas: cefepima 2g IV, 8/8h; ceftazidima 2g IV, a cada 8 horas; ou
- Carbapenêmicos: meropeném 1g IV, a cada 8 horas; imipeném 500mg IV, a cada 6
horas; ou
- Monobactâmicos: aztreonam 2g, IV, a cada 8 horas.
Antimicrobianos para cobertura de Gram negativos
com atividade anti-Pseudomonas: não betalactâmicos
- Fluoroquinolonas: ciprofloxacino 400mg, IV, a cada 12 horas; levofloxacino 750mg
IV, 1x/d; ou
- Aminoglicosídeos: amicacina 15 a 20mg/kg IV, 1x/d; gentamicina 5 a 7mg/kg/d IV;
ou
- Polimixinas: colistina 5mg/kg IV (ataque) + 2,5mg/kg, a cada 12 horas; polimixina B
2,5 a 3mg/kg/d, a cada 12 horas ou a cada 8 horas.

Recomendações para tratamento empírico de pneumonia hospitalar


(não associada à ventilação)
Sem alto risco de mortalidade e sem fatores aumentando a chance de MRSA
Um dos seguintes:
- Piperacilina-tazobactam 4/0,5g IV, a cada 6 horas;
- Cefepima 2g, IV, a cada 8 horas;
- Levofloxacino 750mg IV, 1x/d;
- Imipeném 500mg IV, a cada 6 horas;
- Meropeném 1g IV, a cada 8 horas.
Sem alto risco de mortalidade e com fatores aumentando a chance de MRSA
Um dos seguintes:
- Piperacilina-tazobactam 4/0,5g IV, a cada 6 horas;
- Cefepima ou ceftazidima 2g IV, a cada 8 horas;
- Levofloxacino 750mg IV, 1x/d;
- Ciprofloxacino 400mg IV, a cada 8 horas;
- Imipeném 500mg IV, a cada 6 horas;
- Meropeném 1g IV, a cada 8 horas;
- Aztreonam 2g IV, a cada 8 horas.
32 ANTIBIOTICOTERAPIA

Mais 1 dos seguintes:


- Vancomicina 15mg/kg IV, a cada 12 horas, com objetivo de manter vancocinemia
entre 15 e 20mg/mL (fazer dose de ataque de 25 a 30mg/kg em pacientes críticos);
- Linezolida 600mg IV, a cada 12 horas.
Risco de mortalidade alto ou uso de antimicrobianos intravenosos nos últimos 90 dias*
Dois dos seguintes, evitando 2 betalactâmicos:
- Piperacilina-tazobactam 4/0,5g IV, a cada 6 horas;
- Cefepima ou ceftazidima 2g IV, a cada 8 horas;
- Levofloxacino 750mg IV, 1x/d;
- Ciprofloxacino 400mg IV, a cada 8 horas;
- Imipeném 500mg IV, a cada 6 horas;
- Meropeném 1g IV, a cada 8 horas;
- Amicacina 15 a 20mg/kg/d IV;
- Gentamicina 5 a 7mg/kg/d IV;
- Aztreonam 2g IV, a cada 8 horas.
Mais 1 dos seguintes:
- Vancomicina 15mg/kg IV, a cada 12 horas com objetivo de manter vancocinemia
entre 15 e 20mg/mL (fazer dose de ataque de 25 a 30mg/kg em pacientes críticos);
- Linezolida 600mg IV, a cada 12 horas.
Observação: se o paciente tiver histórico de alergia severa à penicilina e aztreonam
for usado em vez de antimicrobianos betalactâmicos, incluir cobertura para MSSA.
* Se a cobertura para MRSA não for usada, incluir cobertura para MSSA, pelo me-
nos. As opções que fazem esta cobertura são: piperacilina-tazobactam, cefepima,
levofloxacino, imipeném e meropeném. Oxacilina e cefazolina são preferidas para o
tratamento de MSSA identificados nas culturas, mas não devem ser usadas empiri-
camente no tratamento da pneumonia hospitalar.
ENDOCARDITE INFECCIOSA 33

ENDOCARDITE INFECCIOSA

Endocardite infecciosa
(adaptado de Infective Endocarditis, Circulation, 2015)
Endocardite infecciosa de valva nativa
Agente Tratamento

- Penicilina cristalina 12 a
18.000.000UI/d, IV, infusão con-
tínua ou em 4 ou 6 doses diárias,
Esquema 1 por 4 semanas; ou

- Ceftriaxona 2g/d IV/IM em 1 dose


diária durante 4 semanas.
- Penicilina cristalina 12 a
18.000.000UI/d, IV, infusão
Streptococcus do grupo viri-
contínua ou em 4 doses diárias,
dans sensível a penicilina e
por 2 semanas; ou
Streptococcus bovis Esquema 2
- Ceftriaxona 2g/d IV/IM, 1x/d, por 2
semanas, associada a gentamicina
3mg/kg, IV/IM, 1x/d, por 2 sema-
nas.
Vancomicina 30mg/kg/d em 2 do-
ses, não excedendo 2g/d (exceto se
Associado a os níveis de vancocinemia estiverem
inapropriadamente baixos), por 4
semanas
- Penicilina cristalina 24.000.000UI/d, IV, infusão
Streptococcus do grupo viri- contínua ou em 4 a 6 doses diárias, por 4 semanas;
dans e Streptococcus bovis
relativamente resistentes a - Vancomicina 30mg/kg/d em 2 doses, não exceden-
penicilina do 2g/d (exceto se os níveis de vancocinemia esti-
verem inapropriadamente baixos), por 4 semanas.
- Ampicilina 12g/d IV, dividida em 6 doses diárias,
por 4 a 6 semanas; ou
- Penicilina cristalina 18 a 30.000.000UI/d IV, in-
fusão contínua ou em 6 doses diárias, por 4 a 6
Enterococcus spp. sensível a semanas, associada a gentamicina 3mg/kg/d, IV,
penicilina, gentamicina e van- em 3 doses diárias, por 4 a 6 semanas;
comicina - Vancomicina 30mg/kg/d em 2 doses, não exce-
dendo 2g/d (exceto se os níveis de vancocine-
mia estiverem inapropriadamente baixos), por 6
semanas, associada a gentamicina 3mg/kg/d, IV,
dividida em 3 doses diárias, por 6 semanas.
34 ANTIBIOTICOTERAPIA

Endocardite infecciosa de valva nativa


Agente Tratamento
- Ampicilina 12g/d IV, em 6 doses diárias, por 4 a 6
semanas; ou
- Penicilina cristalina 24.000.000UI/d IV, infusão
contínua ou em 6 doses diárias, por 4 a 6 sema-
Enterococcus spp. sensível a nas, associada a estreptomicina 15mg/kg/d IV/IM,
penicilina, estreptomicina e em 2 doses diárias, por 4 a 6 semanas;
vancomicina e resistente a - Vancomicina 30mg/kg/d, dividida em 2 doses,
gentamicina não excedendo 2g/d (exceto se os níveis de
vancocinemia estiverem inapropriadamente bai-
xos), por 6 semanas, associada a estreptomicina
15mg/kg/d IV/IM, dividida em 2 doses diárias,
por 6 semanas.
- Ampicilina-sulbactam 12g/d IV, em 6 doses di-
árias, por 6 semanas, associada a gentamicina
3mg/kg/d, IV, em 3 doses diárias, por 6 semanas;
Cepa
Enterococcus produtora de - Vancomicina 30mg/kg/d, dividida em 2 doses,
não excedendo 2g/d (exceto se os níveis de van-
spp. resisten- betalacta-
cocinemia estiverem inapropriadamente baixos),
te a penicilina mase
por 6 semanas, associada a gentamicina 3mg/
e suscetível a
kg/d, IV, dividida em 3 doses diárias, por 6 sema-
aminogli- nas.
cosídeo e
vancomicina Vancomicina 30mg/kg/d, dividida em 2 doses, não
Resistência excedendo 2g/d (exceto se os níveis de vancocine-
intrínseca a mia estiverem inapropriadamente baixos), por 6
penicilina semanas, associada a gentamicina 3mg/kg/d, IV,
dividida em 3 doses diárias, por 6 semanas
- Linezolida 1.200mg/d IV/VO, em 2 doses diárias,
E. faecium resistente a por 8 semanas ou mais; ou
penicilina, aminoglicosídeos e
vancomicina - Quinupristina-dalfopristina 22,5mg/kg/d IV, divi-
dida em 3 doses, por 8 semanas ou mais.
- Imipeném/cilastatina 2g/d IV, em 4 doses diárias,
por 8 semanas ou mais, associado a ampicilina
E. faecalis resistente a 12g/d IV, em 6 doses diárias; ou
penicilina, aminoglicosídeos e
vancomicina - Ceftriaxona 2g/d IV/IM, dose única, por 8 semanas
ou mais, associada a ampicilina 12g/d IV, em 6 do-
ses diárias, por 8 semanas ou mais.
- Ceftriaxona 2g/d IV/IM, dose única, por 4 sema-
HACEK (H. influenzae, H. nas; ou
aphrophilus, Actinobacillus, - Ampicilina-sulbactam 12g/d IV, em 6 doses diá-
Cardiobacterium, Eikenella e rias, por 4 semanas; ou
Kingella) - Ciprofloxacino 1.000mg/d VO ou 800mg/d IV, em
2 doses diárias, por 4 semanas.
ENDOCARDITE INFECCIOSA 35

Endocardite infecciosa de valva nativa


Agente Tratamento
- Oxacilina 12g/d IV, em 4 a 6 doses, por 6 semanas; ou
Staphylococcus spp. sensível - Cefazolina 6g/d IV, em 3 doses diárias, por 6 se-
a oxacilina manas (para pacientes alérgicos a penicilina) as-
sociada a gentamicina (opcional) 3mg/kg/d, IV/IM,
em 2 a 3 doses.
Staphylococcus spp. resisten- Vancomicina 30mg/kg/d IV/IM, em 2 doses, por 6
te a oxacilina semanas
Endocardite infecciosa de valva protética
Agente Tratamento
- Penicilina cristalina 24.000.000UI/d, IV, infusão con-
tínua ou em 4 a 6 doses diárias, por 6 semanas; ou
Cepas - Ceftriaxona 2g/d IV/IM, dose única diária, por 6
suscetíveis semanas, com ou sem gentamicina 3mg/kg/d, IV/
a penicilina IM, dose única diária, por 2 semanas;
(CIM ≤0,12µg/ - Vancomicina 30mg/kg/d, dividida em 2 doses, não
mL) excedendo 2g/d (exceto se os níveis de vancoci-
Streptococcus nemia estiverem inapropriadamente baixos), por
do grupo 6 semanas.
viridans e - Penicilina cristalina 24.000.000UI/d, IV, infusão
Streptococcus contínua ou em 4 a 6 doses diárias, por 6 sema-
bovis Cepas nas; ou
relativamente - Ceftriaxona 2g/d IV/IM, dose única diária, por 6
resistentes ou semanas, associada a gentamicina 3mg/kg/d IV/
resistentes a IM, dose única diária, por 6 semanas;
penicilina (CIM - Vancomicina 30mg/kg/d, dividida em 2 doses, não
>0,12µg/mL) excedendo 2g/d (exceto se os níveis de vancoci-
nemia estiverem inapropriadamente baixos), por
6 semanas.
Cepas suscetí-
veis a oxacilina
Oxacilina 12g/d IV, dividida em 6 doses, por 6 sema-
(lembrar que,
nas ou mais, associada a rifampicina 900mg/d IV/
nestes casos,
VO, dividida em 3 doses diárias, por 6 semanas ou
a oxacilina é
mais, associada a gentamicina 3mg/kg/d IV/IM, divi-
sempre melhor
dida em 2 a 3 doses, por 2 semanas
que a vanco-
Staphylococcus micina)
Vancomicina 30mg/kg/d, dividida em 2 doses, não
excedendo 2g/d, por 6 semanas ou mais, associada
Cepas
a rifampicina 900mg/d IV/VO, dividida em 3 doses
resistentes a
diárias, por 6 semanas ou mais, associada a genta-
oxacilina
micina 3mg/kg/d IV/IM, dividida em 2 a 3 doses, por
2 semanas
36 ANTIBIOTICOTERAPIA

Endocardite infecciosa de valva protética


Agente Tratamento
Seguir os esquemas terapêuticos preconizados para
Enterococcus spp. o tratamento de endocardite infecciosa em valva
nativa.
HACEK (H. influenzae, H.
Seguir os esquemas terapêuticos preconizados para
aphrophilus, Actinobacillus,
o tratamento de endocardite infecciosa em valva
Cardiobacterium, Eikenella e
nativa.
Kingella)
INFECÇÕES DO TRATO GASTRINTESTINAL 37

INFECÇÕES DO TRATO GASTRINTESTINAL

Diarreia aguda
Contextos Principais patógenos Condutas
Quinolona na suspeita de
- Salmonella; shigelose em adultos; ma-
Diarreia adquirida na - Shigella; crolídeo para Campylobacter
comunidade ou diar- - Campylobacter; resistente; evitar inibidores da
reia do viajante - E. coli O157:H7; motilidade ou antimicrobianos
- Clostridium difficile. se houver suspeita de E. coli
produtora de toxina Shiga.
Descontinuar o uso de antimi-
crobianos se possível; conside-
Clostridium difficile (pesqui-
Diarreia nosocomial rar o uso empírico de metroni-
sa de toxinas A e B)
dazol oral em caso de piora ou
persistência da diarreia.
Além dos agentes de diarreia
de comunidade, consideração
de parasitas como Giardia,
Diarreia Cryptosporidium, Cyclospora Tratar de acordo com patóge-
persistente >7 dias e Isospora belli; em pacientes nos específicos.
com infecção/doença pelo
HIV, Microsporidia e comple-
xo M. avium

Infecções intra-abdominais
Contextos Tratamentos
Cefazolina, cefuroxima, ceftriaxona, cefotaxima, ci-
Apendicite perfurada ou abs-
profloxacino ou levofloxacino; associação de metro-
cesso ou, ainda, peritonite
nidazol ao antimicrobiano indicado
Colecistite aguda leve a mo-
Cefazolina, cefuroxima ou ceftriaxona
derada
Imipeném, meropeném, piperacilina-tazobactam, ci-
Colecistite aguda grave, em
profloxacino, levofloxacino ou cefepima; associação
idosos ou imunodeprimidos
de metronidazol
Imipeném, meropeném, piperacilina-tazobactam, ci-
Colangite aguda profloxacino, levofloxacino ou cefepima; associação
de metronidazol
Imipeném, meropeném ou ciprofloxacino associado
Pancreatite aguda grave
a metronidazol, por 14 a 21 dias
Peritonite bacteriana espon-
Cefotaxima 2g, IV, a cada 8 horas, 5 a 14 dias
tânea
38 ANTIBIOTICOTERAPIA

Recomendações de tratamento para patógenos específicos


Patógenos Tratamentos
Sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) 800/160mg,
VO, a cada 12 horas, por 3 dias, ou norfloxacino 400mg,
Shigella spp.
VO, a cada 12 horas, por 3 dias, ou ciprofloxacino
500mg, VO, a cada 12 horas, por 3 dias
Recomendado somente a casos graves, pacientes
com menos de 6 meses ou mais de 50 anos ou doen-
Salmonella spp. não typhi
ça cardíaca valvar, aterosclerose avançada, neoplasia
ou uremia; SMX-TMP ou ciprofloxacino, de 5 a 7 dias
Campylobacter spp. Eritromicina 500mg, VO, a cada 12 horas por 5 dias
- Enterotoxigênica: SMX-TMP ou quinolona por 3 dias;
- Enteropatogênica: SMX-TMP ou quinolona por 3 dias;
- Enteroinvasiva: SMX-TMP ou quinolona por 3 dias;
Escherichia coli spp.
- Enteroagregativa: desconhecido;
- Êntero-hemorrágica: evitar drogas antimotilidade e
administração de antimicrobianos (risco de SHU).
- Doxiciclina 300mg, dose única; ou
- Tetraciclina 500mg, a cada 6 horas, por 3 dias; ou
Vibrio cholerae O1 ou O139 - SMX-TMP 800/160mg, a cada 12 horas, por 3 dias;
ou
- Fluoroquinolona em dose única.
Metronidazol 250mg, a cada 6 horas, ou 500mg, a
Clostridium difficile toxigênico
cada 8 horas, por 10 dias
Metronidazol 250 a 750mg, a cada 8 horas, por 7 a
Giardia
10 dias
- Paromomicina 500mg, a cada 8 horas, por 7 dias;

Cryptosporidium spp. - Nitazoxanida 7,5mg/kg, a cada 12 horas, por 3 dias.


Se imunodeprimido, uso prolongado por, no míni-
mo, 14 dias.
Isospora spp. SMX-TMP 800/160mg, a cada 12 horas, 7 a 10 dias
Cyclospora spp. SMX-TMP 800/160mg, a cada 12 horas, por 7 dias
Microsporidium spp. Albendazol 400mg, a cada 12 horas, por 21 dias
Metronidazol 750mg, a cada 8 horas, por 5 a 10 dias
Entamoeba hystolitica
+ paromomicina 500mg, a cada 8 horas, por 7 dias
INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO 39

INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO

Contexto Tratamento Observação


Bacteriúria assintomá- Indica-se o tratamento
tica (>100.000UFC/mL para gestantes, transplan-
De acordo com a cultura e o
na urocultura e ausên- tados e pacientes aguar-
antibiograma por 5 a 7 dias
cia de sinais e sintomas dando cirurgias em vias
clínicos de infecção) urinárias.
Esse esquema não deve
Norfloxacino, 400mg VO, a
ser utilizado em idosos,
cada 12 horas, por 3 dias, ou
Cistite na mulher jovem diabéticos, imunossupri-
ciprofloxacino 500mg VO por
midos e pacientes com in-
3 dias
fecções complicadas.
Norfloxacino, 400mg VO, a No homem, os agentes são
cada 12 horas, por 7 dias, ou os mesmos das mulheres,
ciprofloxacino 500mg VO, por porém é recomendado pe-
Cistite no homem
7 dias, ou, ainda, levofloxaci- ríodo maior de tratamento
no 500mg VO, dose única, (ausência de estudos con-
por 7 dias trolados).
Fosfomicina trometamol 3g,
em jejum, pó diluído em água,
Está contraindicada a pres-
dose única, ou cefalexina
crição de quinolonas durante
Cistite na gestante 500mg VO, a cada 6 horas,
a gestação e SMX-TMP no 1º
por 3 dias, ou, também, amo-
trimestre.
xicilina, 500mg, VO, a cada 8
horas, durante 3 dias
Norfloxacino, 400mg VO, a
cada 12 horas, por 7 dias, ou Nesses pacientes, o trata-
Cistite na mulher idosa ciprofloxacino 500mg, VO, a mento de curta duração é
e no paciente diabético cada 12 horas, por 7 dias, ou, menos eficaz, e a recorrên-
então, levofloxacino 500mg, cia é mais comum.
VO, dose única, por 7 dias
- Tratamento ambulatorial:
levofloxacino 500mg VO,
dose única, por 10 a 14 dias,
ou gatifloxacino, 400mg VO,
dose única diária, por 10 a
14 dias, ou, ainda, ciproflo- O tratamento alternativo
Pielonefrite aguda de xacino 500mg VO, a cada 12 para o tratamento hospi-
origem comunitária horas, por 10 a 14 dias; talar é o ceftriaxona 2g, IV,
- Tratamento hospitalar: le- em dose única diária.
vofloxacino, gatifloxacino
ou levofloxacino IV; após
melhora clínica, substituir
pela formulação oral; dura-
ção de 14 dias.
40 ANTIBIOTICOTERAPIA

Contexto Tratamento Observação


- Drogas de escolha: fluoro-
As etiologias mais prová-
quinolonas ou ceftriaxona;
veis são enterobactérias
Pielonefrite aguda de - Drogas alternativas: ampi-
(principalmente E. coli), P.
origem hospitalar cilina associada a gentami-
aeruginosa e enterococos
cina ou piperacilina-tazo-
(especialmente E. faecalis).
bactam.
Levofloxacino 500mg VO,
dose única diária, ou cipro- Os principais agentes etio-
Pielonefrite crônica floxacino 500mg VO, a cada lógicos são as enterobac-
12 horas, durante 4 a 6 se- térias.
manas
DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 41

DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS


De acordo com o Programa Nacional de DST e AIDS do Ministério da Saúde, toda
Doença Sexualmente Transmissível (DST) constitui evento-sentinela para a busca de
outra DST e possibilidade de associação ao HIV.

Terapêutica de acordo com a abordagem sindrômica de DSTs


Causas mais fre-
Síndromes Tratamentos de escolha
quentes
Azitromicina 1g VO, em dose única +
Corrimento vagi- - Chlamydia;
ciprofloxacino 500mg VO, em dose
nal e cervicite* - Gonorreia.
única
- Chlamydia; Azitromicina 1g VO, em dose única + ci-
Corrimento uretral
- Gonorreia. profloxacino 500mg VO, em dose única

Penicilina G benzatina 2.400.000UI, IM,


- Sífilis primária;
Úlcera genital** dose única (1.200.000UI em cada glú-
- Cancro mole.
teo) + azitromicina 1g VO, em dose única

- Neisseria gonorrhoeae;
Ceftriaxona 250mg IM, dose única +
Desconforto ou - Chlamydia trachoma-
ciprofloxacino 500mg VO, a cada 12
dor pélvica na tis;
horas, por 14 dias, ou doxiciclina 100mg
mulher (DIP) - Mycoplasma genita-
VO, a cada 12 horas, por 14 dias
lium.
* Na impossibilidade de exames como pH vaginal e o teste das aminas, tratar todas
as possíveis causas de vulvovaginites infecciosas, incluindo tricomoníase, vagino-
se bacteriana e candidíase (de acordo com o tratamento detalhado nas páginas
seguintes).
** História ou evidência de lesões vesiculosas: tratar herpes genital. Lesões com mais
de 4 semanas: tratar sífilis e cancro mole, solicitar biópsia da lesão e instituir trata-
mento para donovanose.

Terapêutica de acordo com o agente etiológico


Diagnósticos Agentes Tratamentos
Neisseria gonor-
Gonorreia Ceftriaxona 250mg IM, dose única
rhoeae
- Tianfenicol 1,5g VO, 1x/d, por 14 dias; ou
- Sulfametoxazol-trimetoprima 800/160mg
VO, a cada 12 horas, por 14 dias; ou
Linfogranuloma Chlamydia tracho-
venéreo matis - Doxiciclina 100mg VO, a cada 12 horas,
por 14 a 21 dias; ou
- Eritromicina 500mg VO, a cada 6 horas,
por 21 dias.
42 ANTIBIOTICOTERAPIA

Diagnósticos Agentes Tratamentos


- Azitromicina 1g VO, dose única; ou
- Ciprofloxacino 500mg VO, a cada 12 ho-
Haemophilus ras, por 3 dias; ou
Cancro mole
ducreyi - Eritromicina (estearato) 500mg VO, a
cada 6 horas, por 7 dias; ou
- Ceftriaxona 250mg IM, dose única.
Treponema Penicilina G benzatina ou penicilina cris-
Sífilis
pallidum talina
- Metronidazol 2g VO, dose única; ou
Trichomonas
Tricomoníase - Secnidazol 2g VO, dose única; ou
vaginalis
- Tinidazol 2g VO, dose única.
- Metronidazol 500mg VO, a cada 12 horas,
Vaginose Gardnerella por 7 dias; ou
bacteriana vaginalis
- Metronidazol 2g VO, dose única.
Miconazol creme a 2%, via vaginal, uma
Candidíase
Candida albicans aplicação à noite ao deitar-se, por 7 dias,
vaginal
ou fluconazol 150mg VO, em dose única
- Ácido tricloroacético (ATA); ou
- Podofilina de 10 a 25%; ou
- Imiquimode 5% creme; ou
Condiloma
HPV - Interferona; ou
acuminado
- Eletrocoagulação; ou
- Crioterapia; ou
- Exérese com cirurgia de alta frequência.
- Doxiciclina 100mg VO, a cada 12 horas; ou
Klebsiella - SMX-TMP 800/160mg VO, a cada 12 ho-
(Calymmatobac- ras; ou
Donovanose
terium) granulo-
- Ciprofloxacino 750mg VO, a cada 12
matis
horas, até a cura clínica (mínimo de 3
semanas).
Herpes genital HSV Aciclovir
DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 43

Sífilis adquirida
Estadiamento Tratamentos Alternativas
Doxiciclina 100mg VO,
- Primária; a cada 12 horas, por 2
Penicilina G benzatina 2.400.000UI
- Secundária e latente semanas (alternativa:
IM, dose única (1.200.000UI em
precoce (com menos ceftriaxona 1g, IV ou
cada glúteo)
de 1 ano de evolução). IM, 1x/d, por 8 a 10
dias)
Penicilina G benzatina, 2.400.000UI
Doxiciclina 100mg VO,
IM (1.200.000UI em cada glúteo),
Terciária ou latente tar- a cada 12 horas, por 4
semanal, por 3 semanas; dose total
dia (com mais de 1 ano semanas (alternativa:
de 7.200.000UI (em gestantes, o
de evolução) ou com ceftriaxona 1g, IV ou
uso de qualquer medicação que não
duração ignorada IM, 1x/d, por 8 a 10
penicilina indica a necessidade de
dias)
tratamento do feto ao nascer)
Penicilina cristalina, 18.000.000 a
24.000.000UI/d IV, em doses de Ceftriaxona 2g IV ou
Neurossífilis 3.000.000 a 4.000.000UI, a cada IM, 1x/d, por 10 a 14
4 horas ou por infusão contínua, dias
por 14 dias

Herpes genital

Contextos Tratamentos

- Aciclovir 200mg, a cada 4 horas, por 7 dias, ou


400mg VO, a cada 8 horas, por 7 dias; ou
1º episódio
- Valaciclovir 1g VO, a cada 12 horas, por 7 dias; ou

- Fanciclovir 250mg VO, a cada 8 horas, por 7 dias.

Recorrência (iniciar trata- - Aciclovir 400mg VO, a cada 8 horas, por 5 dias; ou
mento ao aparecimento dos
- Valaciclovir 500mg VO, a cada 12 horas, por 5 dias,
primeiros pródromos – au-
ou 1g, dose única diária, por 5 dias; ou
mento de sensibilidade, ar-
dor, dor, prurido) - Fanciclovir 125mg VO, a cada 12 horas, por 5 dias.

- Aciclovir 400mg VO, a cada 12 horas, por até 6 anos;


ou
Casos recidivantes (6 ou mais
- Valaciclovir 500mg/d VO, por até 1 ano; ou
episódios/ano)
- Fanciclovir 250mg VO, a cada 12 horas, por até 1
ano.
44 ANTIBIOTICOTERAPIA

Figura 1 - Manejo de úlcera genital com avaliação empírica


INFECÇÕES DE PELE E PARTES MOLES 45

INFECÇÕES DE PELE E PARTES MOLES

Contextos Principais agentes Tratamentos Alternativas


Clindamicina 600mg
Cefalexina 500mg
VO a cada 6 horas por
Streptococcus VO a cada 6 horas
7 a 10 dias ou amo-
Impetigo beta-hemolítico e/ou por 7 a 10 dias, a
xicilina-clavulanato
S. aureus depender da res-
875/125mg VO a cada
posta clínica
12 horas por 7 a 10 dias
O tratamento mais efetivo consiste na
Polimicrobianos; S. drenagem do abscesso e na abordagem de
Abscessos aureus como patóge- cistos epidermoides que podem ser multi-
cutâneos no único em 25% dos loculados.
episódios Raramente é necessária a prescrição de
antimicrobianos.
Oxacilina 1 a 2g, IV,
Celulite a cada 4 horas, de
(afeta a derme 7 a 10 dias (inter-
Streptococcus beta-he- Clindamicina 600mg
profunda, nados)
molítico do grupo A; S. VO a cada 6 horas por
assim como ou cefalexina 1g
aureus 7 a 10 dias
a gordura VO a cada 6 ho-
subcutânea) ras por 7 a 10 dias
(ambulatorial)
- Streptococcus
beta-hemolítico do Penicilina cristalina
grupo A; 2.000.000UI IV
Erisipela - Ocasionalmente a cada 4 horas Clindamicina 600mg VO
(afeta a derme Streptococcus (internados) (apresentação em com-
superior, atin- beta-hemolítico dos ou amoxicilina primidos de 300mg)
gindo os vasos grupos C e G; 500mg VO a cada a cada 6 horas por 7 a
linfáticos) - Raramente S. au- 8 horas por 7 a 10 dias
reus e Streptococ- 10 dias (ambula-
cus beta-hemolítico torial)
do grupo B.
46 ANTIBIOTICOTERAPIA

INFECÇÕES ÓSSEAS E ARTICULARES EM ADULTOS

Contextos clínicos Principais agentes Tratamento empírico


Oxacilina 2g IV a cada 4 horas por 2
Pioartrite aguda S. aureus semanas seguida por cefalexina 1g VO
a cada 6 horas por 2 semanas
Oxacilina 2g IV a cada 4 horas por 2
Osteomielite
S. aureus semanas seguida por cefalexina 1g VO
aguda
a cada 6 horas por 4 semanas
S. aureus (fraturas),
Ciprofloxacino 400/500mg IV/VO a
bacilos Gram negativos
Osteomielite cada 12 horas, associado a clindami-
e anaeróbios (diabetes
crônica cina 600mg IV/VO a cada 6 horas;
mellitus, anemia falci-
duração: 6 meses
forme, desnutrição)
Cefalosporina de 1ª geração* (cefazo-
Fratura Staphylococcus e ba-
lina, 1g, IV, a cada 8 horas) associada
exposta Gustillo cilos aeróbios Gram
a aminoglicosídeos (gentamicina ou
I e II negativos
tobramicina)**
Staphylococcus e ba-
Cefalosporina de 1ª geração (cefazo-
cilos aeróbios Gram
lina, 1g, IV, a cada 8 horas) associada
negativos; anaeróbios
Fratura a aminoglicosídeos (gentamicina ou
em casos de lesões
exposta Gustillo III tobramicina); associação de penicilina
vasculares ou risco
ou ampicilina no caso de suspeita de
de contaminação por
contaminação por Clostridium**
Clostridium
Observação: a administração precoce de antibióticos reduz o risco de infecção em
pacientes com fratura exposta.
* Alguns autores defendem a administração de cefazolina como terapêutica única
para as fraturas do tipo I.
** O início da administração de antimicrobianos deve ser o mais precoce possível, to-
davia não há consenso na literatura médica em relação à duração da administração
de antimicrobianos na fratura exposta. Em geral, recomenda-se a administração
de antibiótico durante 3 dias; aconselha-se a extensão por mais 3 dias em casos
submetidos a procedimentos cirúrgicos como cobertura cirúrgica e enxerto ósseo.
Classificação de Gustillo-Anderson para fraturas expostas no trauma: Gustillo I –
fratura exposta com ferida de até 1cm puntiforme e limpa; Gustillo tipo II – lesão
maior que 1cm, mas sem perda de tecidos moles subjacentes; Tipo III – ou uma
fratura segmental aberta, com perda de tecido mole importante ou amputação
traumática. Pode haver lesão vascular (IIIC).
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NO BRASIL 47

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NO BRASIL

Esquema básico para o tratamento da tuberculose no Brasil


Esquemas Fármacos Pesos Doses Duração
R - 10mg/kg/d
H - 10mg/kg/d
R - Rifampicina Até 20kg
Z - 35mg/kg/d
2RHZE H - Isoniazida
E - 25mg/kg/d 2 meses
Fase intensiva Z - Pirazinamida
E - Etambutol 20 a 35kg 2 comprimidos
36 a 50kg 3 comprimidos
>50kg 4 comprimidos
R - 10mg/kg/d
Até 20kg
4RH H - 10mg/kg/d
R - Rifampicina
Fase de 20 a 35kg 2 comprimidos 4 meses
H - Isoniazida
manutenção 36 a 50kg 3 comprimidos
>50kg 4 comprimidos
Dose por comprimido: R = 150mg; H = 75mg; Z = 400mg; E = 275mg.

Esquema para tuberculose meningoencefálica


Esquemas Fármacos Pesos Doses Duração
R - 10mg/kg/d
H - 10mg/kg/d
Até 20kg
R - Rifampicina Z - 35mg/kg/d
2RHZE H - Isoniazida
E - 25mg/kg/d 2 meses
Fase intensiva Z - Pirazinamida
E - Etambutol 20 a 35kg 2 comprimidos
36 a 50kg 3 comprimidos
>50kg 4 comprimidos
R - 10mg/kg/d
Até 20kg
7RH H - 10mg/kg/d
R - Rifampicina
Fase de 20 a 35kg 2 comprimidos 7 meses
H - Isoniazida
manutenção 36 a 50kg 3 comprimidos
>50kg 4 comprimidos
Dose por comprimido: R = 150mg; H = 75mg; Z = 400mg; E = 275mg.
Observação: na forma meningoencefálica, a fase intensiva tem duração de 2 meses,
e a de manutenção, 7 meses; recomenda-se o uso concomitante de corticosteroide
oral (prednisona 1 a 2mg/kg/d por 4 semanas) ou intravenoso nos casos graves
(dexametasona 0,3 a 0,4mg/kg/d por 4 a 8 semanas) com redução gradual da do-
sagem nas próximas 4 semanas.
48 ANTIBIOTICOTERAPIA

Esquema de tratamento para tuberculose MDR


Padrões de resistência Esquemas indicados
R + H ( + / - S) 8Cm3EZLfxTrd/10ELfxTrd
R + H + E ( + / - S) 8Cm3EtZLfxTrd/10EtLfxTrd
R + H + Z ( + / - S) 8Cm3EZLfxEtTrd/10ELfxEtTrd
R + H + E + Z ( + / - S) 8Cm3EtZLfxTrd/10EtLfxTrd
Cm: capreomicina; Et: etionamida; Z: pirazinamida; Lfx: levofloxacina; Trd: terizidona.
Observação: o tempo de tratamento será sempre de 18 meses nesses casos.

Esquema para o tratamento de crianças


(pacientes com menos de 10 anos)
Esquemas Fármacos Doses Duração
R - Rifampicina R - 10mg/kg/d
2RHZ
H - Isoniazida H - 10mg/kg/d 2 meses
Fase intensiva
Z - Pirazinamida Z - 35mg/kg/d
4RH R - Rifampicina R - 10mg/kg/d
4 meses
Fase de manutenção H - Isoniazida H - 10mg/kg/d
Observação: a justificativa para a não utilização do etambutol em crianças é a difi-
culdade de identificar precocemente a neurite óptica (reação adversa ao etambutol)
nessa faixa etária.
Apresentação das drogas
Rifampicina Isoniazida Pirazinamida
- Comprimidos de
- Cápsulas de 300mg; - Cápsulas de 500mg;
100mg;
- Suspensão oral 20mg/ - Não há suspensão - Suspensão oral 30mg/mL, fras-
mL, frasco de 50mL. oral ou xarope. co de 150mL.

Esquema em caso de intolerância a um medicamento


Intolerância a R 2HZES5/10HE
Intolerância a H 2RZES5/7RE
Intolerância a Z 2RHE/7RH
Intolerância a E 2RHZ/4RH

Hepatotoxicidade após o início do tratamento


ALT/AST >5 vezes o limite supe-
rior da normalidade (com ou sem Suspensão do esquema e investigação de abuso
icterícia) ou icterícia (sem au- de álcool, doença biliar ou uso de outras drogas
mento de ALT/AST) ou sintomas hepatotóxicas
hepáticos
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NO BRASIL 49

Hepatotoxicidade após o início do tratamento


Em casos graves, até que se de-
tecte a anormalidade ou casos
em que as enzimas/bilirrubinas 3SEO/9EO, acrescido ou não de H
não se normalizam após 4 sema-
nas sem tratamento
Observações:
- R, H e Z são hepatotóxicas;
- R é a que menos causa dano hepatocelular (aumento de ALT/AST);
- R pode causar icterícia colestática;
- Z é a mais hepatotóxica;
- R + H é uma combinação hepatotóxica;
- E raramente causa dano hepático.

Reintrodução do esquema RHZE


- ALT/AST <2 vezes LSN: reiniciar RHZ um a um. Primeiramente R (com ou sem E);
de 3 a 7 dias após a reintrodução, solicitar exames; se não houver aumento de ALT/
AST, reintroduzir H; 1 semana após a reintrodução de H, se não houver aumento de
ALT/AST, reiniciar Z;
- Caso os sintomas reapareçam ou ALT/AST aumente, suspender o último medica-
mento adicionado;
- Em pacientes com hepatotoxicidade prolongada ou grave, não reintroduzir Z e pro-
longar o tratamento por 9 meses.
Observação: pode ocorrer um aumento transitório de ALT/AST durante as primeiras
semanas de tratamento com o esquema RHZE. Somente se suspende o esquema
se há aumento ALT/AST >3 vezes LSN acompanhado de sintomas (anorexia ou mal-
-estar ou vômitos) ou aumento de ALT/AST >5 vezes LSN, com ou sem sintomas, ou
aumento de bilirrubina (ou icterícia clínica) ou de fosfatase alcalina.
50 ANTIBIOTICOTERAPIA

INFECÇÕES OPORTUNISTAS ASSOCIADAS À INFECÇÃO PELO


HIV

Indicações de profilaxia primária de infecções oportunistas


em pacientes com infecção pelo HIV

Agentes infecciosos 1ª escolha Alternativas


Sulfametoxazol-trime-
toprima 800/160mg em
Pneumocystis jirovecii
dias alternados ou 3x/sem
(CD4 <200 ou <15% de linfó-
Sulfametoxazol-trimeto- (preferencialmente se CD4
citos totais ou presença de
prima 800/160mg, 1cp/d entre 100 e 200); dapsona
candidíase oral ou febre in-
ou 400/80mg, 2cp/d 100mg VO por dia; penta-
determinada com mais de 2
midina por aerossol 300mg
semanas de duração)
mensalmente (nebulizador
Respirgard II)
Sulfametoxazol-trime-
Dapsona 100mg VO por dia
Toxoplasma gondii toprima 800/160mg,
+ pirimetamina 50mg + áci-
(IgG positivo e CD4 <200) 1cp/d ou 400/80mg,
do folínico
2cp/d

Mycobacterium tuberculo-
sis (TT ≥5mm ou indivíduos
HIV positivo com história de
Isoniazida (5 a 10mg/
contato recente (<2 anos)
kg/d) máximo de 300mg
com TB pulmonar bacilífera
VO por dia + piridoxina --
ou apresentando imagem
50mg VO/d, por 6 a 9
radiográfica de sequela de TB
meses
pulmonar sem história prévia
de tratamento para TB, inde-
pendentemente do valor do TT)

Azitromicina 1.200mg VO Evitar associação de cla-


Complexo Mycobacterium
por semana ou claritromi- ritromicina a efavirenz e
avium (CD4 <50)
cina 500mg 2x/d atazanavir

Candidíase oroesofágica Não recomendada --

Citomegalovírus (CD4 <50) Não recomendada --

Herpes-simples Não rotineiramente recomendada

HPV Não recomendada --

Histoplasmose Não recomendada --

Criptococose Não recomendada --


infecções oportunistas associadas 51
à infeccção pelo HIV

Tratamento e profilaxia secundária de infecções oportunistas


em pacientes com infecção pelo HIV
Infecções Tratamentos Profilaxia secundária
- 1ª escolha: sulfametoxazol-tri- Após o tratamento, instituir profi-
metoprima 75 a 100mg SMX/ laxia secundária com sulfameto-
Pneumonia kg/d, IV, a cada 6 ou 8 horas; xazol-trimetoprima (800/160mg,
por Pneu- possivelmente por VO após me- 1cp/d ou 400/80mg, 2cp/d); a
mocystis lhora clínica; profilaxia secundária pode ser
jirovecii interrompida quando a conta-
- Alternativas: pentamidina IV ou
(PCP) gem de linfócitos TCD4 aumenta
primaquina + clindamicina;
acima de 200/mm3, estável por
- Duração do tratamento: 21 dias. mais de 3 meses.
- 1ª escolha: sulfadiazina 1g (<60kg)
ou 1,5g (>60kg), VO, a cada 6 horas
Após o tratamento, instituir
+ pirimetamina 200mg no 1º dia e
profilaxia secundária com sul-
50mg/d (<60kg) ou 75mg (>60kg)fadiazina 500mg VO, a cada 6
Encefalite + ácido folínico 10 a 25mg/d; horas, e pirimetamina 25mg/d;
por Toxoplas- - Alternativas: clindamicina + pi- a profilaxia secundária pode ser
ma gondii rimetamina ou sulfametoxazol- interrompida quando a conta-
trimetoprima ou atovaquona + gem de linfócitos TCD4 aumenta
pirimetamina; acima de 200/mm3, estável por
mais de 6 meses.
- Duração do tratamento: no míni-
mo 6 semanas.
Observação: 2ITRN + efavirenz
Mycobac- Veja: esquema básico para trata-
constituem a 1ª opção de esco-
terium tuber- mento da tuberculose no Brasil,
lha de terapia antirretroviral a
culosis neste manual.
pacientes em uso de rifampicina.
- 1ª escolha: claritromicina 500mg
Doença VO, a cada 12 horas + etambutol A profilaxia secundária pode ser
dissemi- 15mg/kg VO, dose única diária; interrompida quando a conta-
gem de linfócitos TCD4 aumenta
nada pelo - Alternativa: azitromicina + etam-
acima de 100/mm3, estável por
complexo butol;
mais de 6 meses (no mínimo 1
Mycobacte- - Duração do tratamento: manter ano de tratamento na ausência
rium avium o tratamento por tempo inde- de sintomas).
terminado (12 a 18 meses).
- Orofaringe – episódio inicial:
100mg/d, por 7 a 14 dias, ou nis-
tatina suspensão 4 a 6mL, 4x/d,
por 7 a 14 dias; Não é recomendada.

Candidíase - Alternativas: itraconazol solução


(mucosa) oral ou posaconazol solução oral;
- Esofágica: fluconazol 100 a
400mg, VO/IV, por 14 a 21 dias;
Não é recomendada.
- Alternativas: voriconazol ou po-
saconazol ou caspofungina.
52 ANTIBIOTICOTERAPIA

Tratamento de infecções oportunistas em pacientes com infecção pelo HIV


Infecções
Tratamentos Profilaxia secundária
oportunistas
- 1ª escolha: anfotericina B desoxi-
colato (maior mortalidade que a
lipossomal) 0,7 a 1mg/kg/d, IV, 2
a 6 semanas + flucitosina 25mg/
kg VO, a cada 6 horas, 2 semanas Após o tratamento, instituir
seguido por fluconazol 400mg/d profilaxia secundária com flu-
VO, 8 semanas; conazol 200 a 400mg/d; a
profilaxia secundária pode ser
Meningite - Alternativas: anfotericina B + flu- interrompida quando a conta-
criptocócica conazol ou anfotericina B mono- gem de linfócitos TCD4 aumenta
terapia ou fluconazol + flucitosina acima de 200/mm3, estável por
(a pacientes que não toleram ou mais de 6 meses após início da
não responsivos a anfotericina B). terapia antirretroviral.
Sempre que possível, usar anfote-
ricina lipossomal, na dose de 3 a
5mg/kg por dia, com menor toxi-
cidade e maior resposta clínica.
- Terapêutica de indução por 2
semanas ou até melhora clínica:
anfotericina B lipossomal 3mg/
kg/d IV;
- Terapêutica de manutenção: Após o tratamento, instituir
itraconazol 200mg, VO, a cada 8profilaxia secundária com
Histoplasmo- horas por 3 dias e 200mg, VO, aitraconazol, 200mg, 2x/d, por
se dissemi- cada 12 horas a partir do 4º dia;
tempo indeterminado: não há
nada
- Alternativa: anfotericina B recomendação de suspensão da
complexo lipídico 5mg/kg/d IV profilaxia secundária.
ou anfotericina B desoxicolato
0,7mg/kg/d IV;
- Duração do tratamento: no mí-
nimo 12 meses.
- Retinite por citomegalovírus: - Retinite por citomegalovírus: a
ganciclovir implante intraocular escolha de ganciclovir ou foscar-
+ ganciclovir IV por 14 a 21 dias; nete como profilaxia secundária
deve ser avaliada em conjunto
- Alternativa: cidofovir 5mg/kg/ com o oftalmologista, conside-
sem, IV, por 2 semanas, seguido rando a extensão da lesão;
Doença por por cidofovir + probenecide; - A profilaxia secundária pode ser
citomegalo- interrompida quando a conta-
vírus - Colite ou esofagite por citomega- gem de linfócitos TCD4 aumen-
lovírus: ganciclovir ou foscarnete; ta para mais de 100 a 150mm3,
durante pelo menos 6 meses de
terapia antirretroviral;
- Meningoencefalite por citome-
- Doença do trato gastrintes-
galovírus: ganciclovir + foscar-
tinal: não se indica rotineira-
nete.
mente profilaxia secundária.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 53

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