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MANUAL PARA AS PRÁTICAS AMBULATORIAIS DE PRÉ-NATAL

PRIMEIRA CONSULTA
 Registrar a idade gestacional no alto da folha de primeira consulta fazendo o cálculo por DUM e por USG
(caso disponível). Se a paciente não souber a DUM e não tiver USG, registrar esta informação.
 Registrar ao lado da DUM se a mesma é confiável ou não.
o Ciclos regulares.
o Sem uso de contraceptivo hormonal nos últimos 3 ciclos.
o Informa a data em que a última menstruação começou.
 Descrever corretamente número de gestações, partos e abortos.
o Parto > 500g (+/-20-22 sem) – necessita enterro em caso de óbito.
o Aborto < 500g (+/-20-22 sem) – material enviado para anatomopatológico.
 A queixa principal deve ser registrada com os termos usados pela paciente, adicionando-se a informação
sobre o tempo de duração dos sintomas.
o Se a paciente não tiver queixas, mencionar que a mesma nos procurou para iniciar o
acompanhamento pré-natal.
 HDA deve conter, além das queixas trazidas pela gestante, informações a respeito de:
1. percepção da movimentação fetal, 4. corrimentos,
2. presença de edemas, 5. ocorrência de sangramentos
3. sintomas urinários, 6. ocorrência de perda de líquido
o Quando ausentes, é importante negar os sintomas listados acima.
o Se a paciente vier encaminhada de outro serviço, registrar inicialmente o motivo (esta informação,
em geral, esta disponível na folha de encaminhamento).
 Nos campos referentes aos antecedentes pessoais e familiares questionar a existência de outras doenças
importantes que não estejam listadas na ficha.
 Registrar os antecedentes obstétricos na ordem de ocorrência.
 A respeito do puerpério, questionar sobre a ocorrência de hemorragias e/ou infecções.
 Nos antecedentes ginecológicos informar o método contraceptivo que a paciente usava, e quando o mesmo
foi suspenso. Em relação ao sintoma de corrimento, informar a quanto tempo ocorre e se houve tratamento
medicamentoso para o mesmo.
 Durante o exame físico geral registrar, além do peso atual, o peso pré-gestacional da paciente (PPG). Em
caso de gestação inicial o exame de abdome seguirá o padrão semiológico habitual, em caso de gravidez (2°
trimestre) substituí-lo pelo exame obstétrico (altura uterina e estática fetal).
 No exame das mamas descrever volume, posicionamento, formato da aréola, parênquima e expressão.
o Exemplo: médio volume, pendulares, mamilos protrusos, parênquima normal, expressão negativa.
 A inspeção genital (OGE) vai relatar pilificação e presença de lesões ou alterações anatômicas da vulva.
o Exemplo: vulva tricotomizada, sem lesões ou anormalidades anatômicas.
 O exame especular (OGI) deve conter o posicionamento do colo, presença de lesões ou mácula rubra,
formato do orifício externo do colo e descrição do conteúdo vaginal (cor, quantidade, viscosidade, odor e
aderência às paredes vaginais).
o Exemplo: colo posteriorizado, epitelizado, sem lesões, oec puntiforme. Presença de secreção
amarelada abundante, flúida, com odor fétido, não aderida às paredes vaginais.
 Se a paciente trouxer exames realizados em outro serviço, registrá-los no campo apropriado com as datas.
 Preencher as curvas de peso e altura uterina a partir do 2° trimestre.
 Na folha de evolução registrar CP (conduta propedêutica), CT (conduta terapêutica), análise e data agendada
para o retorno.
 NÃO deixar de assinar a consulta (dupla) e de preencher o cartão de gestante e a evolução sumária.
 A conduta propedêutica da primeira consulta inclui os seguintes exames:
1. Hemograma 7. VDRL
2. Tipagem sanguínea 8. HIV
3. Glicemia de jejum 9. Sorologia para toxoplasmose
4. TOTG 75g (se FR+) 10. Sorologia para rubéola
5. EAS 11. USG obstétrico
6. Urocultura 12. CCO

 Caso a paciente já tenha algum exame, avaliar a necessidade de repeti-los.


 Nas pacientes que sabidamente tiverem tipagem sanguínea Rh negativo, acrescentar o exame de Coombs
indireto. Este exame deverá ser repetido mensalmente após a 28ª sem.
 A glicemia de jejum será substituída pelo TOTG 75g em gestações > 24 sem ou com fator de risco para
diabetes gestacional.
 Em gestantes com IG > 28 semanas, solicitar HBsAg.
 A conduta terapêutica mínima inclui prescrição de suplemento a base ácido fólico e/ou ferro e orientações
para vacinação anti-tetânica.
 A análise deve conter inicialmente a paridade, idade e tempo de gestação; a seguir descrever de forma
concisa e analítica a evolução da gestação e por fim justificar as condutas propedêuticas e terapêuticas
adotadas. Não repetir a anamnese durante a análise. Fazer a análise em folha de rascunho e só registrá-la no
prontuário após aval do professor ou residente.
 Preencher o cartão da gestante e a evolução sumária. Registrar a data de retorno no prontuário, no cartão
de consultas e na agenda de marcação de consulta.
 Assinar e solicitar visto do professor / residente.

CONSULTAS DE RETORNO
 Preencher cabeçalho de forma legível, com os seguintes itens:
1. Data
2. Nome, idade e tipagem sanguínea
3. Paridade (utilizar PC para cesarianas, POF para fórceps e PN para partos normais).
4. Idade gestacional calculada por DUM seguida pela data esperada do parto (DEP).
5. Idade gestacional por USG, registrando a biometria fetal e a data do exame.
6. VDRL, HIV, HBsAg, Toxoplasmose e Rubéola (com as datas)
o Coombs indireto (data) e tipagem sanguínea do pai da criança em caso de paciente Rh negativo.
7. Vacinação ATT
8. Diagnósticos prévios
9. Medicamentos em uso
 A anamnese (subjetivo) informar além das queixas espontâneas da paciente:
1. percepção da movimentação fetal, 4. corrimentos,
2. presença de edemas, 5. ocorrência de sangramentos
3. sintomas urinários, 6. ocorrência de perda de líquido
o Quando ausentes, é importante negar os sintomas listados acima.
 Registrar exames trazidos na consulta com suas respectivas datas.
 O exame físico (objetivo) deve conter:
 Peso atual – ganho de peso desde a última consulta – ganho de peso total (GT)
o Exemplo: Peso 56 kg -  1200g/4sem – GT: 10 kg.
 PA, FC, FR, Edemas.
 Exame cardio-respiratório
 Exame obstétrico referindo altura uterina, n° de fetos, situação, posição, apresentação + grau de insinuação,
BCF e foco.
o Exemplo: AU 30 cm, feto único, longitudinal, dorso à direita, apresentação cefálica alta, BCF 140
bpm em QID.
 Exame ginecológico (caso necessário) – especular e/ou toque.
 Prosseguir com CP, CT e análise. Preencher o cartão da gestante e a evolução sumária. Registrar a data de
retorno no prontuário, no cartão de consultas e na agenda de marcação de consulta.
 Assinar e solicitar visto do professor / residente.

ORIENTAÇÕES GERAIS
 Horário: 13:30h, havendo tolerância de 15 minutos.
 O aluno é responsável por registrar sua presença na agenda de freqüência ao chegar no ambulatório, não
sendo permitido que um aluno assine por outro. Não assinar a agenda implica em falta e atrasos serão
registrados como tal.
 Será permitido reposição de aula em caso de falta por motivo de doença, com apresentação de atestado.
Não será autorizada reposição por outros motivos.
 O atendimento será realizado em duplas, salvo orientação contrária do professor.
 Não rasurar ou riscar informações no prontuário - ele é um documento !
 Sempre utilizar lençol e camisola evitando exposição desnecessária do corpo da paciente.
 Ao final do atendimento o aluno deverá discutir o caso com o professor ou residente e não deve esquecer-se
de preencher a agenda de retorno, o cartão de gestante e o sumário da consulta.
 As notas serão atribuídas levando-se em consideração freqüência em aulas e pontualidade, número de
atendimento e desempenho nas consultas, interesse e participação nas discussões.