Artritis séptica por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina adquirido en la comunidad.

Reporte de un caso.

Resumen

Palabras clave:

Abstract

Keywords

Introducción:

La artritis séptica (AS) también llamada artritis infecciosa, es una enfermedad de las articulaciones que
se inicia por ungenerada por la invasión de un agente infeccioso, habitualmente bacterias, sin embargo,
también puede ser causado por hongos o micobacterias, . eEl agente más comúnmente frecuentemente
aislado en AS es Staphylococcus aureus. (1) La forma clínica de presentación más común es la
monoartritis, aunque también puede observarse oligoartritis y poliartritis dependiendo el patógeno
encontradomicroorganismo implicado. (2)

La AS es una entidad poco común, con una prevalencia estimada en EE.UU de 20.000 casos por año y
una incidencia general estimada en países industrializados de 2 a 6 casos por cada 100.000 habitantes
por año, observándose especialmente en personas menores de 15 años y mayores de 55 años., cCerca
de la mitad de los pacientes son niños menores de 3 años de edad. Además los hombres se ven
frecuentemente más afectados que las mujeres, siendo más frecuente en el genero másculino. (3)

Se reporta un caso de una artritis séptica por SARM adquirido en la comunidad, en una paciente de 7
años residente de una comunidad rural del occidente de Colombia.

Caso clínico.

Paciente femenina de 7 años de edad, proveniente procedente de zona rural del occidente de Colombia,
consulta a una institución de primer nivel refiriendo uningresa al hospital local por cuadro clínico de 4
días de evolución caracterizado por dolor en cadera derecha, cojera, fiebre no cuantificada, diarrea,
astenia y adinamia. Al ingreso se observa taquipneica, taquicárdica, febril (40ºC), enrojecimiento en
cadera derecha, miembro inferior derecho con rotación interna, doloroso a la rotación movilización
activa y pasiva.

Se realiza hemograma, hemoleucograma que reporta: Plaquetas 917.000, PCR 20.8, lLeucocitos
24.300, Neutrófilos 87%, lLinfocitos 12%, eEosinófilos 1%,. hHemoglobina 10mg/dL, hHematocrito
31%, VCM 93 fL, plaquetas 917.000,. PCR 20.8, pParcial de oOrina normal, rRadiografía de cadera
normal.

Se inicia soporte general, se cubre con ceftriaxona y se remite a nivel hospital de mayor complejidad
con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, se considera diagnóstico de aArtritis séptica de
cadera derecha Vvs. absceso del Psoas, se realizó ecografía – doppler de miembro inferior derecho con
evidencia de trombosis venosa profunda en el segmento femoral proximal, es llevada a drenaje
quirúrgico por ortopedia, con drenaje deobteniendo material purulento en la articulación, realizando
cultivo y posteriormente hallando SARM.cuyo aislamiento microbiológico fue Staphylococcus aureus
resistente a la meticilina

Paciente que después del procedimiento requirió Posterior al procedimiento, presento disfunción
orgánica multiple, requiriendo ventilación mecánica invasiva y evolucionó a shock séptico requiriendo
soporte vasopresor y ventilatorio en UCI. Requirió además anticoagulación. Se realiza TAC de
abdomen evidenciando edema de tejidos blandos de cadera derecha con acumulación gaseosa a ese
nivel, por lo cual se asocia clindamicina al manejo.

Continúa hospitalizada en Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) conDurante su estancia en UCI,

permanece en malas condiciones generales, con shock choque séptico refractario y coagulació
intravascular diseminada, en seguimeinto imagenológicoradiografía de pelvis evidencia lesiones
radiolúcidas en regiones subtrocantérea del femur derecho de 2cm y 1cm de diámetro. Radiografías de
tórax de control se evidencia infiltrados alveolares bilaterales. Sse realiza Tomografía Axial
Computarizada (TAC) de tórax que reportóevidenciando consolidaciones parenquimatosas basales
bilaterales, derrame pleural derecho paraneumónico, ante la persistencia de la respuesta inflamatoria
sistémica se ajusta antibioticoterapia a. Es valorada por infectología pediátrica que indica manejo con
vancomicina, clindamicina y meropenem, por choque refractario . sSe asocia al manejo hidrocortisona
e inmunoglobulina humana intravenosa.

TAC de tórax evidencia lesiones cavitadas en regiones basales bilaterales. Presenta excreción traqueal
se realiza cultivo de 12 UFC de SARM. RMN de muslo derecho evidenció imagen de proceso
inflamatorio séptico en los músculos del tercio superior del muslo. (Anexo) Ecocardiograma normal,

La paciente permanece 15 quince días con manejo antibiótico y soporte, presentando mejoría clínica a
lo cual se hace nuevo lavado quirúrgicorequiere nuevo lavado quirurgico, evoluciona
satisfactoriamente con modulacion de la respuesta inflamatoria sistémica, logrando iniciar terapia de
rehabilitación a los 28 días. . A los 21 días la menor presenta una mejoría significativa es retirada de
UCI, e inicia terapia de rehabilitación funcional. A los 28 días empieza a deambular.

Convive con sus padres y seis6 hermanos, zona rural piso de cemento paredes de bareque, duerme con
4 hermanas, asiste a la escuela primer grado, tiene contacto con animales del campo y refiere que
ninguno está enfermo.

Discusión:

El principal patógeno encontrado en la artritis séptica es el Staphylococcus aureus (>60% de los casos),
con un preocupante aumento importante en la frecuencia de casos por S. aureus resistente a meticilina
(SARM), patógeno que ocasiona cuadros más severos, los cuales requieren en el 90% de los casos
intervención quirúrgica. SARM es encontrado principalmente en pacientes que han sufrido trauma,
usan drogas intravenosas oy que tienen algún tipo de prótesis o dispositivo intraarticular,. Además,
Estas sepas están empezando a observarse reiteradamente en pacientes con infecciones osteoarticulares
asociadas a la comunidad, y se han convertido en un problema importante en países industrializados
comunmente encontrado en ambientes hospitalarios, y ahora siendo alarmante la creciente frecuencia
de aislamiento de SARM en infecciones adquirirdas en la comunidad. (4) (5)

El SARM es considerado flora normal en los humanos, un tercio de la población está colonizada por el
sin padecer enfermedad,. sSu transmisión se hace por contacto con piel a piel, este sepudiendo
introduce a la articulación por inoculación directa, por contigüidad o por diseminación hematógena,
siendo más frecuente la AS por diseminación hematógena. (6)

Debido a la capacidad del SARM para sobrevivir en diferentes ambientes, ha aumentado en las últimas
décadas la frecuencia de infecciones adquiridas en la comunidad, que son definidas por el Centro de
Control y Prevención de Enfermedades de Atlanta como aquellas que cumplan los siguientes criterios:
Diagnóstico de SARM de manera ambulatoria o por cultivo positivo dentro de las primeras 48 horas a
la admisión hospitalaria, no hay presencia de historia médica de colonización o infección por SARM y
no existe historia médica en el último año de: Hospitalización, Diálisis, Cirugía, ingreso en una
residencia de ancianos, centros de enfermería especializada o de cuidados paliativos, Utilización de
catéteres o dispositivos médicos que atraviesen la piel. (7)

La AS ocurre con mayor frecuencia en pacientes hospitalizados, que han sido tratados con antibióticos,
corticosteroides, pacientes que poseen instrumentación médica e implantes de prótesis valvulares o
articulares. (8) (9) los factores de riesgo más importantes son la historia de reemplazo de cadera o
rodilla, cirugía en articulaciones, infecciones cutáneas, artritis reumatoide, diabetes mellitus y edad
mayor o igual a 80 años. (10) Otros factores de riesgo importantes incluyen el bajo nivel
socioeconómico, el uso de drogas intravenosas, inyección intraarticular de corticosteroides, úlceras
cutáneas y el alcoholismo. (11)

Las infecciones adquiridas en la comunidad por SARM han sido descritas con mayor frecuencia en
pacientes que asisten a escuelas, hacinamiento, prisioneros, dormitorios, gimnasios, guarderías y áreas
donde se convive con animales. (6)

Tras la secuenciación del genoma completo del SARM (MW2), se han asociado las cepas de
estafilococos que comparten el Cassette Cromosomico Estafilococcico mec (SCCmec) tipo IV, cuya
secuencia contiene el gen MecA que codifica la resistencia a la meticilina, resistiendo todas las
penicilinas y otros betalactámicos. Además, esta cepa contiene el gen que codifica la Leucocidina
Panton-Valentine (PVL) que se encarga de atacar a leucocitos fagocíticos. (12, 13) Otros factores de
virulencia relacionados al daño articular descritos son los factores de anclaje a tejidos, proteínas de
unión a fibronectina, proteínas de unión a colágeno y la formación de biopelículas. (1)

La clínica de monoartritis, la fiebre más la leucocitosis, neutrofilia, proteína C reactiva positiva y los
hallazgos positivos al examen físico sugieren infección articular de posible etiología bacteriana. El
diagnóstico se realiza por medio de cultivos de secreciones como sangre, líquido sinovial o pus. (14)
Estos hallazgos son compatibles con los encontrados (De Souza et al 2014) donde se observó la
frecuencia de leucocitosis de 73.3%, elevación de PCR 93.3%, Cultivo de articulación positivo 93.3%.
(15)

La elección antibiótica inicial se basa en antimicrobianos de amplio espectro, ya que se debe cubrir
estreptococo, N. gonorrhoeae, H. influenzae y estafilococo. La utilización de cCeftriaxona puede ser
una elección adecuada para el manejo inicial. (16) El manejo antibiótico hospitalario en pacientes
pediátricos con infecciones profundas incluye: vVancomicina, cClindamicina o lLinezolid. (17) La
aspiración de la articulación está indicada como medida diagnóstica para la realización de cultivo y
como medida terapéutica para eliminar material purulento de la articulación durante la antibioterapia.
(18)
En la fase aguda de la enfermedad se observó que la radiografía de cadera fue negativa, esto es debido
a que los hallazgos radiográficos no aparecen tempranamente en AS, su realización tiene como utilidad
evaluar la evolución del daño articular. La ultrasonografía demuestra ser una herramienta útil en etapas
tempranas de la enfermedad, además de su utilidad para guiar intervenciones quirúrgicas. (16) La
Resonancia Magnética Nuclear, pese a su eficacia en detección precoz y alto detalle anatómico, se
limita su uso especialmente a detectar progresión de la enfermedad y esclarecer diagnósticos en
articulaciones difíciles de evaluar como la cadera. (19)

En la paciente se hallaron imágenes tomográficas compatibles con neumonía bilateral y derrame

paraneumónico, con cultivo de esputo positivo para SARM, cuyo probable origen sea diseminación
hematógena,. sSe ha observado que las infecciones por SARM se asocian con cuadros clínicos más
severos, incluyendo afectaciones pulmonares graves. (20)

El uso de corticoides, se considera terapia coadyuvante, que ayudan a disminuir la respuesta

inflamatoria, la duración del cuadro clínico, la estancia hospitalaria, el daño a la articulación, y la
limitación funcional. (21, 22) El manejo con Inmunoglobulina Endovenosa se reserva para pacientes en
unidad de cuidado intensivo, sin embargo, la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis, sugiere no usarlas,
especialmente en población pediátrica ya que no se encuentran beneficios en su utilización. (23)

Se recomienda un seguimiento continuo durante al menos 2 años para controlar las secuelas a largo
plazo de la artritis séptica. Estos incluyen el daño del cartílago, la alteración del crecimiento debido al
daño del cartílago de crecimiento, y la necrosis avascular de la cabeza femoral. (24)

FALTA DISCUTIR MÁS EL CASO. EN LA INFORMACIÓN QUE HAY QUE ES IMPORTANTE IR

DISCUTIENDO MÁS EL CASO.
EL OBJETIVO DE ESTE REPORTE ES MOSTRAR O REFLEXIONAR SOBRE EL SARM
ADQUIRIDO EN LA COMUNIDAD COMO PROBLEMA CRECIENTE.
IDEAL ESTADISTICAS DE COLOMBIA Y AMERICA PARA COMPLEMENTAR.
CON ESTA IDEA REDONDEAR LA DISCUSION (DISCUTIENDO EL CASO)

Bibliografía. 15 REFERENCIAS MAXIMO.

1. Colavite PM, Sartori A. Septic arthritis: immunopathogenesis, experimental models and therapy.
J Venom Anim Toxins Incl Trop Dis. 2014;20:19.
2. Sharff KA, Richards EP, Townes JM. Clinical management of septic arthritis. Curr Rheumatol
Rep. 2013;15(6):332.
3. Nade S. Septic arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2003;17(2):183-200.
4. Gupta MN, Sturrock RD, Field M. A prospective 2-year study of 75 patients with adult-onset
septic arthritis. Rheumatology (Oxford). 2001;40(1):24-30.
5. Arnold SR, Elias D, Buckingham SC, Thomas ED, Novais E, Arkader A, et al. Changing
patterns of acute hematogenous osteomyelitis and septic arthritis: emergence of community-associated
methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Pediatr Orthop. 2006;26(6):703-8.
6. DeLeo FR, Otto M, Kreiswirth BN, Chambers HF. Community-associated methicillin-resistant
Staphylococcus aureus. Lancet. 2010;375(9725):1557-68.
7. Buck JM, Como-Sabetti K, Harriman KH, Danila RN, Boxrud DJ, Glennen A, et al.
Community-associated Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Minnesota, 2000–2003. Emerging
Infectious Diseases. 2005;11(10):1532-8.
8. Geirsson AJ, Statkevicius S, Vikingsson A. Septic arthritis in Iceland 1990-2002: increasing
incidence due to iatrogenic infections. Ann Rheum Dis. 2008;67(5):638-43.
9. Al-Nammari SS, Gulati V, Patel R, Bejjanki N, Wright M. Septic arthritis in haemodialysis
patients: a seven-year multi-centre review. J Orthop Surg (Hong Kong). 2008;16(1):54-7.
10. Kaandorp CJ, Van Schaardenburg D, Krijnen P, Habbema JD, van de Laar MA. Risk factors for
septic arthritis in patients with joint disease. A prospective study. Arthritis Rheum. 1995;38(12):1819-
25.
11. Mathews CJ, Weston VC, Jones A, Field M, Coakley G. Bacterial septic arthritis in adults.
Lancet. 2010;375(9717):846-55.
12. Ma XX, Ito T, Tiensasitorn C, Jamklang M, Chongtrakool P, Boyle-Vavra S, et al. Novel Type
of Staphylococcal Cassette Chromosome mec Identified in Community-Acquired Methicillin-Resistant
Staphylococcus aureus Strains. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2002;46(4):1147-52.
13. Vandenesch F, Naimi T, Enright MC, Lina G, Nimmo GR, Heffernan H, et al. Community-
Acquired Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Carrying Panton-Valentine Leukocidin Genes:
Worldwide Emergence. Emerging Infectious Diseases. 2003;9(8):978-84.
14. Sowash MG, Uhlemann A-C. Community-Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus
aureus Case Studies. Methods in molecular biology (Clifton, NJ). 2014;1085:25-69.
15. de Souza Miyahara H, Helito CP, Oliva GB, Aita PC, Croci AT, Vicente JRN. Clinical and
epidemiological characteristics of septic arthritis of the hip, 2006 to 2012, a seven-year review. Clinics.
2014;69(7):464-8.
16. Shirtliff ME, Mader JT. Acute Septic Arthritis. Clinical Microbiology Reviews. 2002;15(4):527-
44.
17. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, Daum RS, Fridkin SK, Gorwitz RJ, et al. Clinical practice
guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis. 2011;52(3):e18-55.
18. Coakley G, Mathews C, Field M, Jones A, Kingsley G, Walker D, et al. BSR & BHPR, BOA,
RCGP and BSAC guidelines for management of the hot swollen joint in adults. Rheumatology
(Oxford). 2006;45(8):1039-41.
19. Shiv VK, Jain AK, Taneja K, Bhargava SK. Sonography of hip joint in infective arthritis. Can
Assoc Radiol J. 1990;41(2):76-8.
20. Gonzalez BE, Hulten KG, Dishop MK, Lamberth LB, Hammerman WA, Mason EO, Jr., et al.
Pulmonary manifestations in children with invasive community-acquired Staphylococcus aureus
infection. Clin Infect Dis. 2005;41(5):583-90.
21. Farrow L. A systematic review and meta-analysis regarding the use of corticosteroids in septic
arthritis. BMC Musculoskeletal Disorders. 2015;16:241.
22. Arti H, Mousapour A, Alavi SM. The effect of intravenous dexamethasone in the treatment of
septic arthritis. Pakistan Journal of Medical Sciences. 2014;30(5):955-7.
23. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Surviving Sepsis
Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive
Care Med. 2013;39(2):165-228.
24. Wall C, Donnan L. Septic arthritis in children. Aust Fam Physician. 2015;44(4):213-5.
Anexo: UNIR TODAS LAS IMEGENES EN 1 SOLO CUADRO Y NOMBRARLAS CON LETRAS
PARA RELACIONARLAS EN EL TEXTO.
RMN Cadera derecha T2 Transversal.
RMN Cadera derecha T1 Transversal

RMN Cadera Coronal T1