Asfixia neonatal

Saber reanimar es anticiparse al problema, saber que neonatos van a necesitar reanimación, si
no se reanima adecuadamente el daño que queda en el neonato puede ser irreversible.

La asfixia es un elemento nocivo para el recién nacido si el medico no tiene la habilidad y

destreza para poder reanimarlo, si en el primer minuto de vida no se reanima al recién nacido
el daño puede ser irreversible.

La asfixia es la falta de oxígeno, cualquiera sea la naturaleza, el cerebro no se oxigena y el daño

es irreversible. El primer minuto y ultimo minuto de vida son los más importantes para poder
reanimar. Se le llama minuto de oro.

Es importante realizar una buena historia clínica buscando factores de riesgo obstétricos que
nos permitan anticiparnos a la asfixia. Los FRO pueden llevar a una hipoxia, falta de oxígeno de
cualquier naturaleza, lo que va a llevar a una asfixia que generara una hemorragia
intraventricular, sobretodo en prematuros. El prematuro por naturaleza tiene más riesgo de
producir asfixia y hemorragia, cuanto más prematuro extremo más posibilidades, por la falta de
surfactante, más fácilmente se rompen las arterias y hace hemorragia. La asfixia lleva a una
encefalopatía hipóxico isquémica (SARNAT 1, 2, 3) si no se interviene o se corrige se lleva a
problemas en el SNC como parálisis cerebral, que es lo que se debe evitar.

Después de una reanimación (en niños que nacen APGAR 0) se deben esperar las primeras 6
horas, por el periodo de adaptación, si todo marcha bien en esas 6h el pronóstico es bueno.

Asfixia perinatal: se define como algún evento en el periodo neonatal que reduce severamente
el aporte de oxígeno a los tejidos dando lugar a acidosis. Hay falla de 1 o 2 organos.

Se define asfixia con 4 elementos:

1. APGAR <3 en 5’
2. PH <7 en arteria umbilical
3. Encefalopatía hipóxico isquémica
4. Compromiso multiorganico (cerebro, riñon, aparato digestivo, etc)

Se dice que hay asfixia cuando se tienen 2 de los elementos mencionados.

Los principios para una reanimacion exitosa es REANIMAR OPORTUNA Y ADECUADAMENTE.

Para eso se debe tener una adecuada historia clínica, un medico entrenado en reanimacion que
este disponible y coordinado con el gineco-obstetra, y finalmente vigilar la respuesta del recién
nacido.

Factores de riesgo:

Anteparto: Hijo de madre hipertensa (crónica o inducida por el embarazo), madre diabética
(crónica o gestacional), este factor aumenta si la madre es <15 o >35. Toxemia, HTA, RMP,
embarazo multiple, etc. Hemorragias del tercer trimestre, feto prematuro, placenta previa, todo
lo que pueda complicar el trabajo de parto. El parto tiene 3 fases: periodo de dilatación, fase
latente (bebe encajado), alumbramiento. La fase latente no debe ser mas de 2 horas en una
primeriza, si dura mas él bebe se asfixia rápidamente.

Intraparto: cesarea, RPM, presentación anormal, prolapso, hemorragias, etc

Si solamente se cataloga el APGAR, al minuto mide 1.7% de paralisis cerebral, a los 20 minutos
57.1%. Entre 85-90% los niños nacen sin problemas, hay un 10-15% que nace con problemas y
1% nace con asfixia, que son los que traen mas problemas y usan mas recursos. Si un niño tiene
un APGAR de 3 a los 20 minutos está condenado a tener paralisis cerebral. Se deja de reanimar
a los 10 minutos.

La depresión es diferente a la asfixia, siendo la depresión un APGAR <7, se le debe estimular con
el secado iniciando en la cabeza y luego por el cuerpo, para que no haga hipotermia. La asfixia
se define con los 4 criterios. Las causas mas comunes de la depresión son anestesia general, uso
y abuso de oxitocina, drogas, infecciones, prematuridad. La depresión refleja una transición
inadecuada a la vida extrauterina.

El APGAR no sirve para reanimar, sirve de pronóstico, para saber como nacio. Para reanimar se
debe anticipar con una buena HC, estar preparados y ejecutar la animación.

REANIMACION:

Cuando nace el bebe lo primero que se hace es secarlo, con eso se estimula, luego de posiciona
dejando la via aérea permeable. Si con eso no reacciona, sigue el APGAR bajo o la FC<100 se
inicia la VPP. Si no mejora, lo que sigue es la intubación endotraqueal o el masaje cardiaco. Lo
ultimo que se usa es medicamentos.

Al nacer un niño lo primero que se evalua es ESFUERZO RESPIRATORIO, FC EN 6´X10, COLOR y

SATURACION DE OXIGENO.

El apnea puede ser primaria o secundaria, primaria es una respiración rápida, la secundaria es
que no tiene oxigeno, la FC, PA, PH caen. Al momento de reanimar se asume que esta en apnea
secundaria, no se hace diferenciación por perdida de tiempo. Mas tiempo se demora en
reanimacion mas daño.

CAMBIOS QUE SUCEDEN AL NACER: Los alveolos intrautero no respiran y están rodeados de
liquido intersticial pulmonar, en la primera respiración el oxigeno entra con mayor presión de
30 a 40ml para que los alveolos se abran (la segunda respiración tiene una presión de 15-30ml)
y reabsorban el liquido en aproximadamente 6h (periodo de adaptación). En una amenaza de
parto prematuro se tiene que dar corticoides, betametasona 12mg/ 24h o dexa cada 12h lo ideal
48h antes para evitar que sangre y que el pulmón y alveolos estén protegidos. Como es
prematuro y todavía no tiene surfactante se le va a hacer mas difícil respirar.

Los vasos umbilicales son clampados con la ligardura tardia. Con un clamplaje tardío se pasa 35-
40 ml de sangre xkg de peso. Aproximadamente debe ser clampado a los 2 o 3 minutos.

Las arteriolas pulmonares usualmente están en vasoconstricción y al nacer se vasodilatan para

que que el flujo pulmonar aumente y se cierre el ductus arterioso.

Los recién nacidos pueden demorar mas de 10 minutos en tener una saturación preductal >95%
y una hora para una saturación postductal. En el primer minuto tienen una sat02 DE 60-65%.

Si un RN después de ser estimulado no respira es probable que este en apnea secundaria y que
necesite VPP. Un jadeo indica que presenta un problema y se debe tratar como si fuera apnea
secundaria. En apnea secundaria cae FC,PH, SATO2.
Se debe evaluar el esfuerzo respiratorio, la FC (en 6´), el color y la satO2. Si algún signo es
anormal se debe iniciar la VPP con bolsa y mascara. Para iniciar este proceso no debe tomar mas
de 30 segundos, la FC debe estar por encima de 100 y el niño debe estar rosado.

La ventilación pulmonar es el único paso mas importante y mas efectivo para la RCP del RN. Se
hace con la frecuencia “2 …3… ventila”. Deben hacerse 30 ventilaciones. El bebe debe estar bien
posicionado, se debe visualizar la via aérea, si hay muchas secreciones se aspira.

Se le coloca la bolsa y la mascara, tiene una entrada de aire y una de oxigeno, la valvula de unión
y la salida del paciente. Es suficiente que se tenga una presión de 40% para que pueda salir, si
con 40% no sale se usa un tubo corrugado. Si se pone mas de 40 se escapa el aire y se revientan
los pulmones. Las ventilaciones después se hacen de 15 a 30.

La mascarilla debe cubrir nariz, boca y mentón; debe ser adecuada para el tamaño del bebe. Si
el bebe empieza a tener FC >100 se suspende VPP y se da oxigeno a flujo libre, si esta entre 60
y 100 continua VPP, si la FC esta <60 se continua VPP y se inicia masaje cardiaco (siempre se
deben tener 2 personas).

Cuando se combina VPP y masaje cardiaco se hace con la frecuencia “y 1, y 2, y 3, ventila…”,

deben hacer 120 eventos: 30 ventilaciones y 90 compresiones.

INTUBACION ENDOTRAQUEAL

Tiene 6 indicaciones:

1. VPP prolongada e ineficaz

2. Liquido amniotivo verde espeso
3. Prematuro <1000g
4. Indicación para masaje cardiaco
5. Indicación para medicamentos (surfactante, adrenalina)
6. Hernia diagragmatica

El laringoscopio debe ser de hoja recta, 00 para prematuro extremo, 0 para prematuros, 1 para
bebe a termino. El tubo endotraqueal debe ser N°2 para prematuro extremo, debe ser adecuado
para la edad gestacional; y no debe exceder 13cm en longitud (peso+6).

Siempre se debe tener e introducir el tubo en la mano derecha y el laringoscopio con la mano
izquierda. Si se introduce demasiado se puede producir un reflejo vagal. Se debe introducir a
través de la vallecula para poder permeabilizar. Para saber si se intubo bien se debe auscultar
en LMC, LMA y el abdomen. Si al insuflar el abdomen crece y el campo torácico disminuye el
neonato tendrá mas dificultad y se debe descomprimir, para eso se agarra una sonda orogastrica
y se mide desde el lóbulo de la oreja, base de la nariz y apéndice xifoides, que es la dimensión
que se introduce para descomprimir el abdomen. Si no se descomprime ser pierden segundos
valiosos en ventilación.

Se deben tener cuidado con las complicaciones: reflejo vagal, infecciones, sangrado, etc. Hipoxia
(se debe intubar en 20seg y dar oxígeno a flujo libre.Si en 20seg no se intuba se vuelve a VPP),
bradicardia y apnea, neumotórax, laceraciones, perforación de traquea o esófago, infecciones.

Los errores mas comunes son que se intube sin visualizar, introducir inadecuadamente la hoja
del laringoscopio, la tracción incorrecta del mando, intubación de >20seg, introducción al
bronqui derecho y la intubación en apnea.
MASAJE CARDIACO

Se aplica masaje cardiaco cuando la FC <60. Existen dos formas: con los dos pulgares o con índice
y anular. Con índice anular permite la cateterización de la vena umbilical, pero en reanimador
se cansa mas rápido; con la técnica de los pulgares el reanimador no se cansa pero no permite
la cateterización de la vena umbilical.

Se aplica en el tercio inferior del esternón, 1 a 2cm. Las más grandes complicaciones son fractura,
lesiones, hematomas, etc.

La asfixia va a producir injuria cerebral, el cual es el órgano mas sensible en la asfixia, en un 72%,
si es prematuro presenta hemorragia intraventricular, necrosis, edema, SIHAD, etc. El segundo
órgano mas sensible será el riñon, con un 42%, produce IRA, necrosis tubular, el riñon termina
de madurar a los 3 años, que es cuando el niño empieza a pedir. Otro órgano sensible es el TGI,
con un 29% presentando hemorragias (NEC=PT+ASFIXIA+FORMULA), se protege con el calostro.
El corazón también es sensible, provocándole miocarditis, en el pulmón se produce una
hemorragia pulmonar. Tambien se producen daños metabólicos como hipoglicemia.

ENCEFALOPATIA HIPOXICO ISQUEMICA (SARNAT)

Se presenta en las primeras 72h de vida, con mas claridad a partir de las 6h; no antes porque se
puede confundir con el periodo de adaptación.

 SARNAT 1: niño irritable, llanto persistente, midriasis, taquicardia, moro amplio,

hiperreflexia. Dx dif: deshidratación hipernatremica, que hace fiebre e ictericia.
 SARNAT 2: Miosis, moro disminuido, hipoactivo, bradicardia, hiporrefelexia, respiración
irregular, puede convulsionar. Dx dif: trastornos metabólicos, hipoglicemia, sepsis.
 SARNAT 3: COMA, parálisis cerebral muerte, flacidez. Ya no responde.

En el pretermino es alto riesgo porque no tiene surfactante, tiene mayor pérdida de calor, pierde
más peso, se infecta más rápido, tiene alto riesgo de hemorragia intraventricular. Su cerebro es
inmaduro, puede tener mas hemorragia, edema, isquemia, poco volumen sanguíneo.

MARCADORES DE ASFIXIA
Exceso de bases, transaminansas, CPK, ecografías cerebrales  hemorragias, edemas. Ecografia
abdominal  hepatomegalia. EEG, ph de arteria umbilical. TAC, potenciales evocados.

Todo recién nacido asfixiado debe ser evaluado por el neuropediatra, medicina física y
rehabilitación. Evitar que llegue a paralisis cerebral. Si no se reanmina adecuadamente a un
recién nacido puede ser irreversible para toda la vida.