ALERGI MAKANAN

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal terbit :

Halaman : 1/1
PUSKESMAS dr. Hj. Hidayati Jasri
MINAS NIP : 19740328 200604 2 007

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas memanggil pasien
sesuai nomor urut
2. Apakah Petugas melakukan anamnesis
terhadap pasien dan tanda –
tanda vital.
3. Apakah Petugas melakukan
pemeriksaan fisik
4. Apakah Penegakkan diagnosis
dilakukan dengan anamnesis
dan pemeriksaan fisik.
5. Apakah Petugas melakukan
penatalaksanaan
6. Apakah Petugas menulis hasil
pemeriksaan, diagnose dan
terapi pada rekam medis
pasien
7. Apakah Petugas menulis hasil
diagnosa pada buku register

CR : …………………………%.
Minas,……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)

1/1
 ANEMIA (DEFISIENSI BESI)

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal terbit :

Halaman : 1/1
PUSKESMAS dr. Hj. Hidayati Jasri
MINAS NIP : 19740328 200604 2 007

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas memanggil pasien
sesuai nomor urut?

2. Apakah Petugas melakukan anamnesis

terhadap pasien dan
melakukan tanda –tanda vital
?

3. Apakah Petugas melakukan

pemeriksaan fisik?

4. Apakah Petugas menegakan diagnose

berdasarkan hasil
pemeriksaan?

5. Apakah Petugas melakukan

penatalaksanaan?
6. Apakah Petugas menulis hasil
pemeriksaan, diagnose dan
terapi pada rekam medis
pasien?
7. Apakah Petugas menulis hasil
diagnosa pada buku register?

CR : …………………………%.
Minas,……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)

1/1
 DEMAM DENGUE dan DEMAM
BERDARAH DENGUE
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal terbit :

Halaman : 1/1
PUSKESMAS dr. Hj. Hidayati Jasri
MINAS NIP : 19740328 200604 2 007

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas memanggil pasien
sesuai nomor urut?
2. Apakah Petugas melakukan anamnesa
pada pasien?
3. Apakah Petugas melakukan
pemeriksaan vital sign?
4. Apakah Petugas melakukan periksaan
fisik?
5. Apakah Menegakkan diagnose dan atau
differential diagnose
berdasarkan hasil anamnesa,
pemeriksaan vital sign,
pemeriksaan fisik?
6. Apakah Petugas mengklasifikasikan
derajat DBD?
7. Apakah Petugas memberikan terapi
simptomatik?
8. Apakah Petugas memberikan edukasi
kepada pasien dan atau
keluarganya?
9. Apakah Jika ada indikasi petugas
melakukan rujukan ke
pelayanan kesehatan yang
lebih tinggi (Rumah Sakit)?
10 Apakah Memberikan resep kepada
pasien dan mengambil di
apotek?
11 Apakah Semua anamnesis,
pemeriksaan, diagnose, terapi,
rujukan ditulis dalam rekam
medis pasien?
12 Apakah Petugas menulis diagnosa dan
terapi di buku register?
CR : …………………………%.
Minas,……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)

1/1
 GONORHEA

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal terbit :

Halaman : 1/1
PUSKESMAS dr. Hj. Hidayati Jasri
MINAS NIP : 19740328 200604 2 007

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas memanggil pasien
sesuai nomor urut?
2. Apakah Petugas melakukan anamnesa
pada pasien?
3. Apakah Petugas menanyakan faktor
resiko?
4. Apakah Petugas melakukan
pemeriksaan fisik?
5. Apakah Petugas melakukan
pemeriksaan penunjang?
6. Apakah Petugas menegakkan diagnose?
7. Apakah Petugas melakukan
penatalaksanaan komprehensif?
8. Apakah Petugas menentukan kriteria
rujukan?
9. Apakah Memberikan resep kepada
pasien dang mengambil di
apotek?
10 Apakah Semua anamnesis,
pemeriksaan, diagnose, terapi,
rujukan ditulis dalam rekam
medis pasien?
11 Apakah Petugas menulis diagnosa dan
terapi di buku register?

CR : …………………………%.
Minas,……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)

1/1
 HIV/AIDS TANPA KOMPLIKASI

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal terbit :

Halaman : 1/1
PUSKESMAS dr. Hj. Hidayati Jasri
MINAS NIP : 19740328 200604 2 007

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas memanggil pasien
sesuai nomor urut?
2. Apakah Petugas melakukan anamnesis
terhadap pasien dan tanda –
tanda vital?
3. Apakah Petugas melakukan
pemeriksaan fisik?
4. Apakah Petugas melakukan
pemeriksaan penunjang?
5. Apakah Petugas merujuk ke rumah
sakit pasien untuk
pemeriksaan darah lengkap?
6. Apakah Petugas menegakan diagnosa?
7. Apakah Petugas melakukan rencana
penatalaksanaan pasien?
8. Apakah Petugas menulis hasil
diagnosa dan terapi pada
rekam medis pasien?
9. Apakah Petugas menulis hasil
diagnosa pada buku register?

CR : …………………………%.
Minas,……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)

1/1
 INFEKSI PADA UMBILIKALIS

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal terbit :

Halaman : 1/1
PUSKESMAS dr. Hj. Hidayati Jasri
MINAS NIP : 19740328 200604 2 007

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas memanggil pasien
sesuai nomor urut?
2. Apakah Petugas melakukan anamnesis
terhadap pasien?
3. Apakah Petugas melakukan
pemeriksaan fisik?
4. Apakah Petugas melakukan rencana
Penatalaksanaan
Komprehensif (Plan)
5. Apakah Petugas menulis hasil
pemeriksaan, diagnosa dan
terapi pada rekam medis.
6. Apakah Petugas menulis hasil
diagnosa pada buku register.

CR : …………………………%.
Minas,……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)

1/1
 Kandidiasis Mulut

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal terbit :

Halaman : 1/1
PUSKESMAS dr. Hj. Hidayati Jasri
MINAS NIP : 19740328 200604 2 007

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas memanggil pasien
sesuai nomor urut
2. Apakah Petugas melakukan anamnesis
terhadap pasien dan tanda –
tanda vital.
3. Apakah Petugas melakukan
pemeriksaan fisik
4. Apakah
5. Apakah
6. Apakah
7. Apakah

CR : …………………………%.
Minas,……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)

1/1
 No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal terbit :

Halaman : 1/1
PUSKESMAS dr. Hj. Hidayati Jasri
MINAS NIP : 19740328 200604 2 007

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas memanggil pasien
sesuai nomor urut
2. Apakah Petugas melakukan anamnesis
terhadap pasien dan tanda –
tanda vital.
3. Apakah Petugas melakukan
pemeriksaan fisik
4. Apakah
5. Apakah
6. Apakah
7. Apakah

CR : …………………………%.
Minas,……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)

1/1
 No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal terbit :

Halaman : 1/1
PUSKESMAS dr. Hj. Hidayati Jasri
MINAS NIP : 19740328 200604 2 007

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas memanggil pasien
sesuai nomor urut
2. Apakah Petugas melakukan anamnesis
terhadap pasien dan tanda –
tanda vital.
3. Apakah Petugas melakukan
pemeriksaan fisik
4. Apakah
5. Apakah
6. Apakah
7. Apakah

CR : …………………………%.
Minas,……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)

1/1
 No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal terbit :

Halaman : 1/1
PUSKESMAS dr. Hj. Hidayati Jasri
MINAS NIP : 19740328 200604 2 007

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas memanggil pasien
sesuai nomor urut
2. Apakah Petugas melakukan anamnesis
terhadap pasien dan tanda –
tanda vital.
3. Apakah Petugas melakukan
pemeriksaan fisik
4. Apakah
5. Apakah
6. Apakah
7. Apakah

CR : …………………………%.
Minas,……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)

1/1
 No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal terbit :

Halaman : 1/1
PUSKESMAS dr. Hj. Hidayati Jasri
MINAS NIP : 19740328 200604 2 007

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas memanggil pasien
sesuai nomor urut
2. Apakah Petugas melakukan anamnesis
terhadap pasien dan tanda –
tanda vital.
3. Apakah Petugas melakukan
pemeriksaan fisik
4. Apakah
5. Apakah
6. Apakah
7. Apakah

CR : …………………………%.
Minas,……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)

1/1
 No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal terbit :

Halaman : 1/1
PUSKESMAS dr. Hj. Hidayati Jasri
MINAS NIP : 19740328 200604 2 007

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas memanggil pasien
sesuai nomor urut
2. Apakah Petugas melakukan anamnesis
terhadap pasien dan tanda –
tanda vital.
3. Apakah Petugas melakukan
pemeriksaan fisik
4. Apakah
5. Apakah
6. Apakah
7. Apakah

CR : …………………………%.
Minas,……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)

1/1
 No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal terbit :

Halaman : 1/1
PUSKESMAS dr. Hj. Hidayati Jasri
MINAS NIP : 19740328 200604 2 007

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas memanggil pasien
sesuai nomor urut
2. Apakah Petugas melakukan anamnesis
terhadap pasien dan tanda –
tanda vital.
3. Apakah Petugas melakukan
pemeriksaan fisik
4. Apakah
5. Apakah
6. Apakah
7. Apakah

CR : …………………………%.
Minas,……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)

1/1
 No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal terbit :

Halaman : 1/1
PUSKESMAS dr. Hj. Hidayati Jasri
MINAS NIP : 19740328 200604 2 007

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas memanggil pasien
sesuai nomor urut
2. Apakah Petugas melakukan anamnesis
terhadap pasien dan tanda –
tanda vital.
3. Apakah Petugas melakukan
pemeriksaan fisik
4. Apakah
5. Apakah
6. Apakah
7. Apakah

CR : …………………………%.
Minas,……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)

1/1
 No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal terbit :

Halaman : 1/1
PUSKESMAS dr. Hj. Hidayati Jasri
MINAS NIP : 19740328 200604 2 007

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas memanggil pasien
sesuai nomor urut
2. Apakah Petugas melakukan anamnesis
terhadap pasien dan tanda –
tanda vital.
3. Apakah Petugas melakukan
pemeriksaan fisik
4. Apakah
5. Apakah
6. Apakah
7. Apakah

CR : …………………………%.
Minas,……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)

1/1