Historia Clínica Pediátrica

I. Datos Generales

Nombre:

Sexo:

Edad:

Lugar y fecha de nacimiento:

Residencia actual:

Número de teléfono:

Raza:

Religión (padres):

Escolaridad:

Persona quien lo cuida (Parentesco, escolaridad):

Fecha y sala a la que ingresa:

Número de expediente:

Informante y Credibilidad:

Nombre del historiador, fecha que realizó la historia:

II. Síntoma Principal:

III. Historia de la enfermedad actual:

 IV. Funciones Orgánicas Generales:

F.O.G. Antes de la Después de la Relación

enfermedad enfermedad
Apetito
Sed
Sueño
Defecación
Micción

V. Interrogatorio por órganos aparatos y sistemas

Cabeza: (traumas, masas, alopecia, ectoparásitos, otros)

Ojos: (uso de lentes, diplopía, fotofobia, escotomas, fosfenos, epifora, secreción,, hiperemia,
prurito, dolor, cataratas, sensación de cuerpo extraños, otros)

Oídos: (Otalgia, otorrea, hipoacusia, tinitus, vértigo, acufenos, otitis, trauma, cuerpo extraño,
otros)

Nariz: (Epistaxis, rinorrea, anosmia, obstrucción nasal, prurito, trauma, otros)

Boca y Orofaringe: (caries, frenillos, mucosa, hiperemia, pus, gingivorragia, gingivitis, amigdalitis,
otros)

Cuello: (Asimetría, masas, rigidez, dolor, ingurgitación yugular, bocio, otros)

Respiratorio: (Tos, expectoración, dificultad respiratoria, dolor torácico, hemopstisis, sibilancia,

otros)
Cardiovascular: (Dificultad respiratoria, palpitaciones, soplo, cianosis, hipertensión arterial,
edema, lipotimia, otros)

Gastrointestinal: (Hiporexia, anorexia, polifagia, reflujo gastroesofágico, dolor abdominal,

naúseas, vómitos, hematemesis, melena, masas, visceromegalia, ictericia,diarrea, otros)

Genitourinario: (Poliuria, oliguaria, anuria, incontinencia urinaria, disuria, hematuria, coluria,

piuria, secreción vaginal, cálculos, dismenorrea, amenorrea, masas, otros)

Musculo esquelético: (Artralgias, rigidez, mialgias, fracturas, cambios inflamatorios, artritis,

alteraciones en tono, fuerza, deformaciones, otros)

Endocrino: (Exoftalmos, sudoración, temblor, nerviosismo, intolerancia al calor o al frío, cambios

de voz, obesidad, hirsutismo, polidipsia, polifagia, poliuria, ginecomastia, otros)

Hematológico: (Anemia, hemorragias, transfusiones, palidez, hematomas, equimosis, petequias,

otros)

Linfático: (Adenopatías, dolor, otros)

Piel y Faneras: (Ictericia, hipercromías, hipocromías, prurito, equimosis, petequias, hematomas,

palidez, úlceras, ronchas, cicatrices, alopecia, alteraciones de las uñas, otros)

Neuropsiquiátrico: (mareos, vértigo, convulsiones, parestesias, paresias, temblores, tics, parálisis,

síncope, cambios de ánimo y personalidad, alucinaciones, depresión, euforia, pensamientos e
intentos suicidas, otros)
VI. Antecedentes Personales no Patológicos:
Antecedentes prenatales:
Datos Maternos:
Nombre de la madre:
Edad:
A.P.P.
A.G.O.; G: P: A: HV: HM: (razón) Óbitos:

Datos del embarazo:

Duración del embarazo:
Controles prenatales: Números: Dónde: Quién:
Enfermedades o Infecciones:
Cuando:
Tratamiento:
Exámenes: Tipo y rh: RPR: VIH:
Toxoide:

Antecedentes natales:
Lugar y fecha de nacimiento:
Edad gestacional al nacer:
Duración del parto:
Presentación:
Eutócico o distócico (causas):
Medicamentos utilizados durante el parto:
Persona que lo atendió:
Apgar:
Reanimación:
Antropometría:

Antecedentes neonatales:
Ingreso al hospital:
Cianosis, dificultad respiratoria, palidez, ictericia, hemorragia, vómitos, fiebre, trauma,
cirugías, otras:

Antecedentes nutricionales:
Apego precoz:
Lactancia exclusiva o mixta:
Inicio de la lactancia artificial:
Finalización de lactancia materna:
Tipo de fórmula artificial:
Número de biberones al día:
Inicio de la alimentación complementaria:
Tipo de alimentos:

Desarrollo (Hitos del desarrollo; motor grueso, motor fino, comunicación y lenguaje,
cognitivo):

Esquema de vacunación (Porta carnet si ó no, completo ó incompleto, fechas de

aplicación):

Mujeres; Antecedentes ginecológicos:

Telarca:
Pubarca:
Menarca:
Fecha de la última menstruación:
Ciclo menstrual: Frecuencia, duración, cantidad, dismenorrea

Varones;
Pubarca:
Espermarquia:
Hábitos:
Hábitos higiénicos:
Hábitos de dormir:
Enuresis, encopresis:
Rasgos del carácter:
Ajuste social:
Adicciones:
Inteligencia:
Memoria:

Datos Socioeconómicos:

Datos de los padres:

Estado civil de los padres:

Nombre del padre:

Edad:
Escolaridad:
Profesión u oficio (anteriores y actuales):
Horas de trabajo:
Ingreso mensual (todos los que laboran):

Nombre de la madre:
Edad:
Escolaridad:
Profesión u oficio:
Horas de trabajo:

Número de hermanos:
Edad de cada uno:
Lugar que ocupa el paciente:
Matriculados en la escuela:

Características de la vivienda:
Piso:
Techo:
Pared:
Cocina:
Número de habitantes:
Número de habitaciones:
Número de habitantes por habitación:
Servicios públicos:
 Excretas:
Desechos:
Animales domésticos:

VII. Antecedentes personales patológicos:

Enfermedades anteriores:

Antecedentes traumáticos y/o quirúrgicos:

Antecedentes hospitalarios:

Lugar y fecha:

Nombre de la institución:

Días de hospitalización:

Diagnóstico:

Tratamiento:

Condición de alta:

Antecedentes Alérgicos:

VIII. Antecedentes familiares patológicos

Enfermedades de transmisión horizontal:

Enfermedades de transmisión vertical:

Antecedentes epidemiológicos (enfermedades infectocontagiosas):

Muertes, causas:

Hábitos tóxicos de los padres:

IX. Exploración física

Antropometría

Peso: Talla: P.C:

I.M.C. P/T: T/E:

Signos vitales

FC: FR: SO2:

Apariencia general

Cabeza:

Oídos:

Nariz:

Cuello, boca, orofaringe:

Columna:

Tórax y Pulmones:

Cardiovascular:

Abdomen:
Genitales:

Extremidades y articulaciones:

Piel y faneras:

Sistema linfático:

Exploración neurológica:

IX. Diagnósticos

1. Etario:
2. Nutricional:
3. Esquema de vacunación:
4. Socioeconómico:
5. Patológico:

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