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2013;60(Supl 1):11-26
Órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología,
Reanimación y Terapéutica del dolor
60º
aniversario
de Anestesiología
Revista Española de Anestesiología y Reanimación
Spanish Journal of Anesthesiology
and Critical Care
y Reanimación
Volumen 60 | Extraordinario 1 | Junio 2013
www.elsevier.es/redar www.elsevier.es/redar
a
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital del Tajo, Aranjuez, Madrid, España
b
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital General de Albacete, Albacete, España
c
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Complejo Hospitalario de Cáceres, Cáceres, España
PALABRAS CLAVE Resumen La recientemente publicada Declaración de Helsinki para la seguridad del
Evaluación paciente en anestesiología establece que la seguridad y calidad de los cuidados que
preoperatoria; recibe el paciente relacionado con su situación perioperatoria es responsabilidad directa
Pruebas del anestesiólogo. Esta declaración de seguridad del paciente, avalada por la totalidad
preoperatorias; de las sociedades europeas de anestesiología, propugna la necesidad de elaboración de
Guía de ayuno protocolos que faciliten el manejo del paciente durante sus cuidados perioperatorios.
preoperatorio; Uno de los temas propuestos en la Declaración es el manejo preoperatorio y la
Medicación preparación del paciente quirúrgico. En este artículo se pretende hacer una revisión
preoperatoria ELEOLRJUiÀFDEDVDGDHQODHYLGHQFLDDFHUFDGHOFXLGDGRSUHRSHUDWRULRGHOSDFLHQWHDVt
como proponer un protocolo sobre los aspectos más importantes del tema, que permita
a cada hospital adaptarlo a sus necesidades e incorporarlo a su rutina de trabajo. Se
destaca la importancia que tiene la realización de una correcta evaluación preoperatoria,
reduciendo la morbimortalidad del paciente quirúrgico. El empleo de cuestionarios
preoperatorios y la solicitud dirigida de pruebas complementarias preoperatorias facilita
esta labor y reduce costes innecesarios. Finalmente se revisan las recomendaciones más
aceptadas sobre normas de ayuno preoperatorio y el manejo de la medicación crónica
preoperatoria.
© 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor.
Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
0034-9356/$ - see front matter © 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
12 F.J. García-Miguel et al
of each hospital and be incorporated into their routine practice. Emphasis is placed on
the importance of correct preoperative evaluation in reducing morbidity and mortality in
the surgical patient. This task can be aided by the use of preoperative questionnaires and
the rational use of preoperative tests, which will also reduce unnecessary costs. Finally,
the most widely accepted recommendations on preoperative fasting and the perioperative
management of chronic medication are discussed.
© 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor.
Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Tabla 1 Cuestionario preoperatorio para evaluar el es- Tabla 2 Cuestionario preoperatorio para evaluar el es-
tado de salud del paciente adulto14,16 tado de salud del paciente pediátrico14,16
¿Alguna vez ha padecido alguno de los siguientes problemas? ¿Ha tenido su hijo un desarrollo y crecimiento normales?
¿Enfermedades cardíacas y/o soplos? ¿Tolera bien el ejercicio?
¿Dolor en el pecho, palpitaciones y/o desmayos? ¿Acude y/o ha sido ingresado frecuentemente en el
¿Presión arterial elevada? hospital?
¿Fiebre reumática? ¿Ha tenido su hijo alguno de los siguientes síntomas en
¿Asma, bronquitis u otras enfermedades pulmonares? las últimas 4 semanas?
¢'LÀFXOWDGUHVSLUDWRULDRGLVQHDQRFWXUQD" ÀHEUHH[DQWHPDFXWiQHRWRVFDWDUURGRORUGH
¿Diabetes o azúcar en la orina? garganta
¿Problemas renales o del aparato urinario? ¿Ha tenido su hijo alguna enfermedad infecciosa en las
¿Convulsiones o ataques epilépticos? últimas 4 semanas?
¿Anemia u otros problemas de la sangre? ¿Tiene su hijo algún problema cardíaco?
¿Problemas de sangrado? ¢(QDOJXQDRFDVLyQKDWHQLGRGLÀFXOWDGUHVSLUDWRULD
¿Trombos en las piernas y/o pulmones? durante el ejercicio o se le han puesto los labios de
¿Ictericia (color amarillento de la piel y mucosas)? color morado?
¢'LVSHSVLDWUDVWRUQRVGHODGLJHVWLyQRUHÁXMR ¿Alguna vez se le han auscultado estertores, roncus
gastroesofágico? y/o sibilancias?
¿Algún otro problema médico? ¿Tiene su hijo algún problema renal?
¿Fuma o ha dejado de fumar recientemente? Si la ¿Alguna vez ha tenido color amarillo en la piel
respuesta es sí, ¿cuántos cigarrillos fuma al día? y/o mucosas?
¿Consume bebidas alcohólicas? Si la respuesta es sí, ¿Sangra su hijo con facilidad?
¿cuánto bebe a la semana? ¿Alguna vez ha tenido convulsiones o ataques
¿Tiene dentadura postiza, dientes móviles o rotos u epilépticos?
otros problemas dentales?
¿Su hijo, o alguien de su familia, tiene problemas de los
¿Utiliza lentes de contacto o audífono?
nervios y/o músculos?
¿Tiene marcapasos u algún otro tipo de implantes y/o
¿Su hijo, o alguien de su familia, ha tenido alguna vez
prótesis?
problemas anestésicos?
Mujeres ¿Algún otro antecedente médico que se deba conocer?
¿Cabe la posibilidad de que esté embarazada?
Niñas
¿Toma anticonceptivos orales o terapia hormonal
¿Ha comenzado ya con el período menstrual? Si es
sustitutiva?
así, ¿cuándo fue la fecha de la última regla?
¿Cuál es su peso y altura aproximados? ¿Hay alguna posibilidad de que su hija esté
¿Está tomando algún tipo de medicamento? embarazada?
Que usted sepa, ¿es alérgico a algún medicamento,
comida o prenda de vestir?
¿Ha sido anestesiado alguna vez? Haga un listado de las
intervenciones y anestesias previas
¿Ha tenido usted, o algún miembro de su familia,
problemas anestésicos alguna vez? – Exploración del acceso vascular y facilidad de la punción
¿Alguna cosa más que su anestesista o cirujano deba venosa.
conocer? – Búsqueda de factores generales y locales que favorezcan
la aparición de complicaciones tromboembólicas (estado
de la red venosa, presencia de varices, etc.) y factores
relacionados con el tipo de cirugía.
GH LGHQWLÀFDU SUREOHPDV R DOWHUDFLRQHV TXH QR VH KD\DQ explican estas amplias diferencias entre los autores son:
LGHQWLÀFDGR SUHYLDPHQWH FRQ OD KLVWRULD FOtQLFD \ OD H[- ORV FULWHULRV HPSOHDGRV SDUD GHÀQLU DQRPDOtD HQ OD 5732
ploración física1 0XFKRV LQIRUPHV SRQHQ GH PDQLÀHVWR las diferencias de edad de los pacientes estudiados y el
TXHQRKD\EHQHÀFLRVHQODVROLFLWXGUXWLQDULDGHSUXHEDV número de radiólogos que interpretan las radiografías de
complementarias preoperatorias y, por eso, su uso debe- tórax. Diversos estudios demuestran también la existencia
ría estar limitado a la necesidad individual del paciente de una clara relación entre el porcentaje de anomalías en
\ DO JUDGR GH HYLGHQFLD FLHQWtÀFD VREUH OD HIHFWLYLGDG \ las RTPO y la edad de los pacientes (un 6,2% de anormali-
seguridad de cada prueba4-15. A continuación se realiza un dades en adultos sanos, que se incrementan hasta el 72,4%
análisis crítico de las principales pruebas complementarias en pacientes con enfermedad pulmonar conocida). En la
preoperatorias. población infantil, las anormalidades oscilan entre el 6 y el
10%, siendo en pacientes mayores de 60 años del 43-56%.
Electrocardiograma preoperatorio +D\XQDVHULHGHVXEJUXSRVHQORVTXHVHKDFRQÀUPDGRXQD
mayor prevalencia de anomalías radiológicas (alteración
El 25% de los pacientes anestesiados tiene antecedentes de cardiovascular conocida, enfermedad pulmonar, tabaquis-
patología cardiovascular que incrementan la morbilidad y mo superior a 10 cigarrillos/día, etc.)4-15,21,22.
la mortalidad preoperatorias. Por ello, es imprescindible El porcentaje de anomalías encontradas en la RTPO y no
una minuciosa valoración cardiovascular en el paciente que esperadas por la historia clínica del enfermo, así como el
precisa una intervención quirúrgica2. Un cierto número de porcentaje de cambios de actitud realizados como conse-
enfermedades cardíacas potencialmente capaces de alterar cuencia de las anormalidades radiológicas no esperadas,
el manejo anestésico del paciente solo pueden ser descu- fue < 6% en todos los estudios revisados. Por todo ello, solo
biertas por el electrocardiograma (ECG)19 —isquemia silen- se debería solicitar una RTPO en pacientes con factores de
te, infarto de miocardio asintomático, bloqueo AV en sus riesgo respiratorio y cardiovascular presentes, y que no ten-
distintos grados, intervalo PR corto, etc.—. Las recomen- gan otra radiografía de tórax en los últimos 12 meses (ta-
daciones actuales para la solicitud del ECG preoperatorio bla 4)4-6,8-10,13,16,20,21,23. Uno de los argumentos que esgrimen
en pacientes sanos asintomáticos están basadas en 2 fac- los defensores de la RTPO para que esta se realice de forma
tores que aumentan el riesgo cardiovascular del paciente, rutinaria, es la posibilidad de establecer una valoración ba-
la edad (60 años en mujeres y 40 años en varones) y el sal con la que poder comparar en el postoperatorio si apa-
sexo masculino20. El porcentaje de anomalías encontradas recen complicaciones. Las tasas de complicaciones intrao-
en los ECG preoperatorios solicitados rutinariamente es alto peratorias e infecciones respiratorias postoperatorias no
(entre el 3,7 y el 52,2%, según el estudio consultado). Sin son diferentes a las de otras áreas del hospital (0,2-7,8%),
embargo, el porcentaje de anomalías que presentan riesgo por lo que, si la radiografía de tórax no es una prueba diag-
para el paciente suele ser < 30%, no esperadas por la his- nóstica rutinaria cuando un paciente ingresa en el hospital,
toria clínica del enfermo < 10% y que originen un cambio tampoco debería serlo cuando el paciente ingresa para ser
en el tratamiento clínico habitual entre el 0,5 y el 2% de sometido a una intervención quirúrgica programada20,21.
los pacientes. Por ello, el ECG preoperatorio debería so-
licitarse únicamente en pacientes con factores conocidos
que incrementan el riesgo de padecer enfermedad cardía- Pruebas de laboratorio preoperatorias
ca, como la edad, la hipertensión, la hipercolesterolemia,
el consumo de tabaco, la diabetes, la obesidad severa (IMC Las pruebas de laboratorio preoperatorias se pueden solici-
NJP–2), antecedentes familiares de cardiopatía isqué- WDUFRQYDULRVSURSyVLWRVGHVFXEULURLGHQWLÀFDUXQDHQIHU-
mica, enfermedad pulmonar o el consumo ilícito de drogas medad o alteración analítica que pueda afectar el cuidado
(tabla 3)1,19,20. DQHVWpVLFRSHULRSHUDWRULRGHOSDFLHQWHYHULÀFDUHOHIHFWR
de una enfermedad conocida, alteración o terapia médica,
Radiografía de tórax preoperatoria TXHSXHGDLQÁXLUHQHOPDQHMRSHULRSHUDWRULRGHOSDFLHQWH
\IRUPXODUSODQHVHVSHFtÀFRV\DOWHUQDWLYRVSDUDVXFXLGDGR
El 50% de todos los procedimientos radiológicos hospitala- perioperatorio20. En la tabla 5 se muestran las recomenda-
rios son radiografías de tórax, muchas de ellas solicitadas ciones de la solicitud de las pruebas de laboratorio preope-
de manera rutinaria antes de procedimientos quirúrgicos21. ratorias en cirugía electiva extraídas de las revisiones siste-
El objetivo fundamental de la realización de radiografías máticas de la bibliografía4-6,8-10,13,16,24. El período de validez
de tórax preoperatorias (RTPO) es: a) detectar anomalías de dichas pruebas de estudio preoperatorio, establecido
esqueléticas, respiratorias o cardíacas que incrementen por un grupo de expertos miembros de las especialidades de
el riesgo de muerte y/o de complicaciones graves durante anestesiología y reanimación y de cirugía general, y perte-
o después de la cirugía, o constatar las ya conocidas; b) necientes a hospitales de la red sanitaria pública de distin-
GHWHFWDUDQRUPDOLGDGHVDVLQWRPiWLFDVFRQHOÀQGHSRGHU tas comunidades autónomas españolas, fue de 6 a 12 meses
realizar cambios en la actitud para poder disminuir el riesgo en pacientes sanos asintomáticos y de 3 meses en pacientes
operatorio; c) establecer una valoración basal con la que sintomáticos16.
poder comparar en el postoperatorio si aparecieran compli-
caciones, y d) proporcionar una cobertura médico-legal15,21. Hemograma
La prevalencia de anomalías radiológicas en las RTPO varía El porcentaje de anomalías encontradas en la determina-
desde el 7,5 hasta el 52%, según los estudios, en función ción de hemoglobina y hematocrito en los estudios es am-
de la edad y el estado físico del paciente. Las razones que plio, dependiendo del grupo de población a estudio. Los va-
Valoración anestésica preoperatoria y preparación del paciente quirúrgico 15
ADT: antidepresivos tricíclicos; AEC: Asociación Española de Cirujanos; ANDEM: Agence Nationale pour le Developement de
l’Evaluation Medicale; DMID: diabetes mellitus dependiente de insulina; EVP: enfermedad vascular periférica; GPAC: Guidelines &
3URWRFROV$GYLVRU\&RPPLWWHH*5+HDOWK&RXQFLORIWKH1HWKHUODQGV+7$KLSHUWHQVLyQDUWHULDO,&&LQVXÀFLHQFLDFDUGtDFD
congestiva; ICSI: Institute for Clinical Systems Improvement; IMC: índice de masa corporal; NCCHTA: National Coordinating Centre
for Health Technology Assessment; NICE: National Institute for Clinical Excellence; OSTEBA: Evaluación de Tecnologías Sanitarias
del Gobierno Vasco; SBU: Swedish Council on Technology Assessment in Health Care.
AEC: Asociación Española de Cirujanos; ANDEM: Agence Nationale pour le Developement de l’Evaluation Medicale; GPAC: Guidelines &
Protocols Advisory Committee; GR: Health Council of the Netherlands; ICSI: Institute for Clinical Systems Improvement; IMC: índice de
masa corporal; NCCHTA: National Coordinating Centre for Health Technology Assessment; OSTEBA: Evaluación de Tecnología Sanitarias
del Gobierno Vasco; SBU: Swedish Council on Technology Assessment in Health Care.
percusión hematológica, hipertensión arterial o pacientes hemostasia puedan tener en la realización de las técni-
anticoagulados14,20,25. cas regionales anestésicas y analgésicas. No obstante, los
datos obtenidos de estudios controlados y aleatorizados,
Estudio de coagulación así como la medicina basada en la evidencia, no son lo
Los estudios revisados en los que se solicitaban pruebas VXÀFLHQWHPHQWH ULJXURVRV FRPR SDUD MXVWLÀFDU OD UHDOL]D-
de coagulación rutinariamente a los pacientes antes de ción rutinaria de estudios de coagulación a todo paciente
una intervención programada demostraron anormalidades que va a ser sometido a una intervención electiva, ni tan
en el tiempo de sangrado, tiempo de protrombina, tiem- siquiera si la técnica anestésica a emplear es regional. Las
po parcial de tromboplastina o recuento plaquetario en el normas de recomendación en pacientes asintomáticos son
0,8-22% de los casos. En el 1,1-4% de estos, las anomalías solicitar pruebas de hemostasia solo si en la anamnesis se
encontradas fueron responsables de algún cambio en el sugerían problemas de coagulación, alteraciones hepáticas
manejo anestesicoquirúrgico del paciente, como demora secundarias al consumo de alcohol o terapia con fármacos
en la intervención, administración de plasma o factores que alteren la hemostasia. En los pacientes sintomáticos, a
GHFRDJXODFLyQSDUDUHSRQHUORVGpÀFLWHWF&XDQGRHOHV- estas recomendaciones se añade la presencia de otras en-
tudio de coagulación se solicitó de forma dirigida, según fermedades que alteren la hemostasia (nefropatías, etc.)
los datos obtenidos de la historia clínica del paciente, el así como el tipo y grado de agresividad del proceso quirúr-
porcentaje de anomalías encontradas fue superior, del 3,4- gico4-6,8-10,13,16,20,24.
29,1%; pero en ellos, las alteraciones no supusieron cam-
bio alguno en el manejo anestésico de los pacientes. La Bioquímica hemática
revisión de los artículos más recientemente publicados con
respecto a la hemostasia permite determinar la inquietud Electrólitos. Existen una serie de cationes y aniones or-
H[LVWHQWHHQWUHORVDQHVWHVLyORJRVSRUHOGpÀFLWGHIDFWRUHV gánicos cuyas alteraciones en su concentración pudieran
GHFRDJXODFLyQ\ODLQÁXHQFLDTXHODVDOWHUDFLRQHVGHOD tener implicaciones en el tratamiento anestésico de los
Valoración anestésica preoperatoria y preparación del paciente quirúrgico 17
Tabla 5 Recomendaciones de la solicitud de las pruebas de laboratorio preoperatorias en cirugía electiva (extraídas
de las revisiones sistemáticas de la bibliografía)
Tabla 5 Recomendaciones de la solicitud de las pruebas de laboratorio preoperatorias en cirugía electiva (extraídas
de las revisiones sistemáticas de la bibliografía) (Continuación)
ACE: Asociación Española de Cirujanos; ACO: tratamiento con anticoagulantes orales; ANDEM: Agence Nationale pour le Develope-
ment de l’Evaluation Medicale; BNCO: bronconeumopatía crónica obstructiva; BUN: nitrógeno ureico sanguíneo; GPAC: Guidelines &
Protocols Advisory Committee; GR: Health Council of the Netherlands; HTA: hipertensión arterial; ICSI: Institute for Clinical Systems
Improvement; K+: potasio sérico; NCCHTA: National Coordinating Centre for Health Technology Assessment; OSTEBA: Evaluación de
Tecnología Sanitarias del Gobierno Vasco; SBU: Swedish Council on Technology Assessment in Health Care; SEDAR: Sociedad Española
de Anestesiología y Reanimación.
pacientes. No hay una respuesta unánime en cuanto a cuál porcentaje de anomalías encontradas osciló entre el 1 y el
es la concentración sérica de potasio (K+) “segura” para 29,5% de los casos. No obstante, no hemos podido encon-
realizar una anestesia con seguridad. Habitualmente se WUDU QLQJ~Q HVWXGLR GREOH FLHJR TXH SRQJD GH PDQLÀHVWR
considera que cifras < 3 mEq/l o > 5,7 mEq/l contraindica- las ventajas o desventajas de la corrección preoperatoria
UtDQODDQHVWHVLDSHURH[LVWHQSRFDVEDVHVFLHQWtÀFDVTXH de los valores de K+.
DSR\HQGLFKDDÀUPDFLyQ/DSUHYDOHQFLDGHDQRUPDOLGDGHV Lo mismo ocurre con otros cationes, como el sodio (Na+).
en la determinación del K+ entre pacientes sanos asinto- Aunque la hiponatremia es un hallazgo común en determi-
máticos sometidos a cirugía electiva es del 1,4%. Además, nados tipos de cirugía (resección transuretral de próstata
aunque la hipopotasemia se considera un factor de ries- y procesos neuroquirúrgicos), aún no existen estudios que
go menor para la aparición de complicaciones cardíacas muestren cómo las alteraciones del Na+ sérico pueden afec-
perioperatorias, según el índice de Goldman, ningún es- tar a la decisión anestésica y al manejo postoperatorio de
tudio ha demostrado la relación entre ambos hechos. La estos pacientes. Por ello, tampoco su determinación rutina-
solicitud rutinaria del K+ encontró un 1,5-12,8% de valores ria se recomienda en pacientes sanos asintomáticos antes
anormales. Cuando el K+ se solicitó según indicación, el de una cirugía electiva4-6,8-10,13,16,20,24.
Valoración anestésica preoperatoria y preparación del paciente quirúrgico 19
Creatinina. La prevalencia de valores elevados de crea- Test de embarazo. En 5 estudios se realizó un test de emba-
tinina en pacientes asintomáticos oscila entre el 0,2 y el razo a toda mujer premenopáusica como parte de las prue-
2,4%, incrementándose con la edad (el 9,8% de los pa- bas de evaluación preoperatoria. Los resultados fueron po-
cientes con edades entre 46 y 60 años presentan valo- sitivos en el 0,3-2,2% de los casos. En el 100% de los resulta-
UHV HOHYDGRV GH FUHDWLQLQD /D LQVXÀFLHQFLD UHQDO OHYH dos positivos se produjeron cambios en el manejo clínico de
o moderada habitualmente no produce síntomas, pero sí las pacientes, demorando o cancelándose la intervención.
incrementa el riesgo de morbimortalidad perioperatoria. La anestesia y la cirugía suponen riesgos potenciales para
De acuerdo con estos datos, la determinación de valores madre y feto, debiendo aplazarse la intervención, siempre
séricos de creatinina debería recomendarse en todos los que sea posible, hasta después del parto. No obstante, la
pacientes con edad superior a 40 años, especialmente si determinación de la gonadotropina coriónica (βHCG) en
son hipertensos conocidos o si toman medicación nefro- suero puede no ser positiva hasta la segunda semana pos-
tóxica4-6,8-10,13,16,20,24. fertilización, y un resultado negativo en su determinación
no descarta plenamente un embarazo10,20,24.
Glucemia. La frecuencia de encontrar valores de glucemia
anormales en pacientes asintomáticos oscila entre 1,8-5,5%,
y se incrementa con la edad (el 25% de los pacientes mayo- Recomendaciones sobre las pautas de ayuno
res de 60 años tiene glucemia > 120 mg/dl). Determinadas preoperatorio
intervenciones, como la cirugía vascular y la revasculari-
zación coronaria, se asocian con un riesgo perioperatorio (OFRQRFLPLHQWRFDGDYH]PHMRUGHODÀVLRORJtDJiVWULFDDVt
mayor en el caso de que el paciente sea diabético o tenga FRPRODXWLOL]DFLyQGHIiUPDFRVTXHPRGLÀFDQHOYROXPHQ
valores elevados de glucemia. La determinación preopera- y la acidez del contenido gástrico, han permitido mejorar
toria de glucemia solo debería estar indicada en pacientes OD FDOLGDG \ OD HÀFLHQFLD GH ORV FXLGDGRV SUHRSHUDWRULRV
con riesgo elevado de padecer diabetes o hiperglucemia en este sentido. La pauta tradicional de “nada por boca
(obesos, tratamiento esteroideo, historia familiar de diabe- después de medianoche” se está cambiando por pautas de
tes, etc.) o si el paciente va a ser sometido a alguna de las ingesta de sólidos y líquidos cada vez más permisivas, re-
cirugías mencionadas4-6,8-10,13,16,20,24. duciendo así la severidad de las complicaciones relaciona-
das con la aspiración pulmonar del contenido gástrico26,27.
Enzimas hepáticas. La aspartato aminotransferasa (AST) y la Numerosas revisiones sistemáticas26-28 sugieren que acortar
alanino aminotransferasa (ALT) se encuentran alteradas en el el tiempo de ayuno preoperatorio comporta ventajas como
0,3% de los pacientes quirúrgicos. No obstante, no hay evi- mejorar el bienestar del paciente, y evitar la hipoglucemia
GHQFLDTXHFRQÀUPHODKLSyWHVLVGHTXHHOHYDFLRQHVOHYHVGH y la deshidratación, entre otras. Puesto que la prevención
transaminasas se asocien a incremento del riesgo quirúrgico. de la aspiración pulmonar es parte del proceso de evalua-
Habitualmente, valores elevados de AST y ALT se acompañan ción preoperatoria y preparación del paciente, en 1999,
de clínica e ictericia, que pueden ser detectadas en la anam- la Sociedad Americana de Anestesiólogos elaboró una guía
nesis y exploración física del enfermo, y no se recomienda práctica de ayuno preoperatorio28 dirigida a pacientes sanos
la determinación rutinaria de las enzimas hepáticas en pa- de todas las edades para procedimientos electivos. La guía
FLHQWHV VDQRV 6H UHFRPLHQGD VROLFLWDU XQ SHUÀO ELRTXtPLFR recomienda una valoración pertinente durante la anam-
JHQHUDOJOXFHPLDSHUÀOUHQDO\KHSiWLFRHQSDFLHQWHVDVLQ- nesis y exploración preoperatoria sobre signos y síntomas
tomáticos mayores de 40 años, y en pacientes con enfer- GHUHÁXMRJDVWURHVRIiJLFRGLVIDJLDXRWUDVDOWHUDFLRQHVGH
medad sistémica conocida y/o en tratamiento médico con la motilidad gastrointestinal. Considera apropiado que los
diuréticos, corticoides o digitálicos10,20,24. adultos eviten la ingesta de líquidos claros 2 o más horas
previas al procedimiento anestésico, 4 h de ayuno para la
Análisis de orina. El objetivo del análisis de orina como leche materna y 6 h para las fórmulas de leche preparadas
parte del estudio preoperatorio del paciente es detectar en el caso de lactantes, comidas ligeras y leche no materna.
la presencia de alguna enfermedad renal asintomática o El uso rutinario de estimulantes gastrointestinales, antiá-
de una infección de tracto urinario, que pudieran incre- cidos, fármacos que bloquean la secreción gástrica ácida,
mentar el riesgo perioperatorio del paciente. En los estu- antieméticos, anticolinérgicos o asociaciones de los fárma-
dios en los que el análisis de orina se realizó de manera cos anteriores para disminuir los riesgos de la aspiración
rutinaria, el porcentaje de anomalías encontradas fue del pulmonar, no está recomendado en pacientes sin riesgo au-
0,7-38%, de las cuales entre el 2,3 y el 100% supusieron mentado aparente de aspiración pulmonar (tabla 6).
algún cambio en el manejo clínico del paciente. Cuando
el análisis de orina se basó en algún condicionante clí- Ayuno preoperatorio y cirugía de urgencia
nico, el porcentaje de anomalías fue del 4,6-42% y hubo
cambios de actitud en el manejo de los pacientes entre el El riesgo de aspiración durante la cirugía de urgencia puede
0 y el 23,1% de los casos. El análisis de orina no debe rea- llegar a ser 5 veces superior comparado con un procedi-
lizarse de manera rutinaria como parte de la evaluación miento electivo. El ayuno preoperatorio reduce el volumen
preoperatoria del paciente sano, ni siquiera en interven- GHOFRQWHQLGRJiVWULFRSHURQRPRGLÀFDHOS+6LELHQDO-
ciones urológicas ni en las que se implantan prótesis, y su JXQRV DXWRUHV DÀUPDQ TXH OD HGDG QR DIHFWD HO YROXPHQ
uso debería limitarse únicamente a los casos en los que el del contenido gástrico, otros, por el contrario, proponen la
paciente presente sintomatología sugestiva de infección edad de 6 a 10 años como la de mayor riesgo de aspiración
urinaria6,9,16,20. pulmonar en el caso de cirugía urgente. Los niños mayores
20 F.J. García-Miguel et al
Líquidos clarosc 2 2 2
Leche materna 4 4 4
Fórmula para lactantes 4 neonatos
6 lactantes
Leche no humanad 6 6 6
Comida ligera e
6 6 6
Premedicación oral con Hasta 1 h antes
150 ml de agua (adultos)
Premedicación oral con Hasta 1 h antes
75 ml de agua (niños)
Chicles, caramelos y Evitar en las 2 h antes
tabaco
Tabla 7 Recomendaciones del manejo preoperatorio del paciente con medicación crónica29
Medicación
gastrointestinal
Antihistamínicos H2 – No se conocen efectos secundarios – Continuar el tratamiento incluida la mañana de
derivados de su uso la intervención
Inhibidores de la bomba – No se conocen efectos secundarios – Continuar el tratamiento incluida la mañana de
de protones derivados de su uso la intervención
Medicación pulmonar
Broncodilatadores – No se conocen efectos secundarios – Continuar el tratamiento incluida la mañana de
inhalados (beta agonistas derivados de su uso la intervención
y anticolinérgicos) – Pueden administrarse en forma nebulizada en el
circuito del respirador
7HRÀOLQD – No se conocen efectos secundarios – Se recomienda tomar hasta la noche previa a la
derivados de su uso, salvo que presenta cirugía y suspender el día de la intervención
un estrecho rango terapéutico con las – Si es necesario pueden emplearse otros
dosis tóxicas, pudiendo generar en estos broncodilatadores inhalados o nebulizados en el
casos arritmias y neurotoxicidad circuito del respirador
Tabla 7 Recomendaciones del manejo preoperatorio del paciente con medicación crónica29 (Continuación)
Agentes endocrinos
ACO – Aumentan el riesgo de trombosis venosa – Continuar con los ACO hasta el día previo
y tromboembolia (sobre todo los ACO con a la cirugía en intervenciones de bajo riesgo
contenido de estrógeno trombótico
õJ6XVXSUHVLyQSXHGHLQFUHPHQWDU – Suspender 4-6 semanas en cirugía con alto
el riesgo de embarazo no deseado riesgo de complicaciones tromboembólicas
– Empleo de formas anticonceptivas alternativas
y solicitud de test de embarazo previo a la
intervención en pacientes sexualmente activas
THS – Aumenta el riesgo de trombosis venosa y – Continuar la THS hasta el día previo a la cirugía
tromboembolia en intervenciones de bajo riesgo trombótico
– Suspender 4-6 semanas en cirugía con alto
riesgo de complicaciones tromboembólicas
Moduladores selectivos – Aumenta el riesgo de trombosis venosa y – Continuar la medicación hasta el día previo
del receptor de estrógeno tromboembolia a la cirugía en intervenciones de bajo riesgo
(tamoxifeno, raloxifeno) trombótico y cuando la indicación médica es
prevención del cáncer de mama y osteoporosis
– Suspender 4-6 semanas en caso de cirugía con
alto riesgo de complicaciones tromboembólicas y
continuar cuando se reinicie la tolerancia oral
– En caso de tratamiento para el cáncer de mama
consultar con el oncólogo
Agentes psicotrópicos
Antidepresivos tricíclicos – Aumentan el riesgo potencial de – Continuar con la medicación en pacientes
arritmias que toman altas dosis o con potencial riesgo de
– El cese brusco puede inducir insomnio, arritmia. En caso contrario pueden suspenderse 1
náuseas, cefalea, salivación y temblor semana antes de la cirugía y reanudar cuando se
reinicie la tolerancia oral
Sales de litio – Prolongan el efecto de los relajantes – Continuar el tratamiento incluido el día de
neuromusculares la intervención. Vigilar el balance hídrico y de
– Pueden inducir hipovolemia e electrólitos
hipernatremia por alteración de la
capacidad de concentración renal
Tabla 7 Recomendaciones del manejo preoperatorio del paciente con medicación crónica29 (Continuación)
Medicación neurológica
Antiepilépticos – No se conocen efectos secundarios – Continuar el tratamiento incluida la mañana de
derivados de su uso la intervención
– Pueden emplearse preparados i.v. como
sustitución
Antiparkinsonianos – El metabolito de la levodopa puede – Continuar con la medicación hasta la noche
(levodopa, carbidopa) inducir arritmias, hipotensión o anterior a la cirugía por su corta vida media
hipertensión
– La suspensión de la medicación puede
inducir empeoramiento de los síntomas
parkinsonianos y aparición de síndrome
neuroléptico maligno
Antiparkinsonianos – Pueden causar arritmias e hipotensión – Tomar la medicación la noche antes de la
(agonistas dopaminérgicos) por estimulación directa de receptores intervención, al menos 12 h antes
dopaminérgicos
Piridostigmina – Puede causar efectos muscarínicos – Continuar el tratamiento hasta la noche antes
de la intervención
– Restaurar el tratamiento tras la intervención
cuando el paciente esté hemodinámicamente
estable y en pauta creciente hasta la dosis
preoperatoria
Medicación reumatológica
Metotrexate – Riesgo potencial de supresión de la – Tomar la medicación incluida la mañana de la
médula ósea intervención
Sulfasalacina y azatriopina – Riesgo potencial de supresión de la – Suspender la medicación 1 semana antes de la
médula ósea intervención
Hidrocloroquina – Bajo riesgo de efectos secundarios – Tomar la medicación incluida la mañana de la
intervención
Agentes antigotosos – La suspensión brusca puede inducir crisis – Tomar la medicación hasta la noche anterior a la
(colchicina, alopurinol, de gota intervención
probenecid) – Probenecid tiene interacciones con otras
medicaciones perioperatorias
Medicación biológica – Aumenta el riesgo de infección – Mantener la medicación hasta 1 semana antes
(rituximab, etanercept, de la intervención y reanudar la medicación
LQÁL[LPDEDQDNLQUD 1 semana después
adalimumab)
Medicacion antiprostática
Tabla 7 Recomendaciones del manejo preoperatorio del paciente con medicación crónica29 (Continuación)
ACO: anticonceptivos orales; ECG: electrocardiograma; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; IMAO: inhibidores
de la monoaminooxidasa; IRS: inhibidores de la recaptación de serotonina; i.v.: intravenoso; THS: terapia hormonal sustitutiva.
DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HTA: hipertensión arterial; IBPO: inhibidores de la
ERPEDGHSURWRQHV,&&LQVXÀFLHQFLDFDUGtDFDFRQJHVWLYD,(&$LQKLELGRUHVGHODHQ]LPDGHFRQYHUVLyQGHODDQJLRWHQVLQD
IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; IRS: inhibidores de la recaptación de serotonina; THS: terapia hormonal sustitutiva.
Valoración anestésica preoperatoria y preparación del paciente quirúrgico 25
– El riesgo potencial del paciente sano en un acto aneste- 8. Health Council of the Netherlands, Gezondheidsraad (GR):
sicoquirúrgico es bajo; por eso se desaconseja la solici- Preoperative evaluation. Den Haag: Health Council of the
Netherlands; 1997.
tud rutinaria de pruebas complementarias que suelen dar
9. CAHTA (Agencia Catalana de Evaluación de Tecnologías
lugar a resultados falsos positivos, aumento del coste y Sanitarias). Práctica y opinión de la valoración preoperatoria
posible retraso de la cirugía. en Cataluña. Barcelona: CAHTA; 1999.
– El empleo de cuestionarios preoperatorios facilita la eva- 10. Guidelines & Protocols Advisory Committee (GPAC), Medical
luación preoperatoria del paciente y permite dedicar más services Commission, and British Columbia Medical Association.
tiempo a investigar factores de riesgo quirúrgico poten- Guideline for Routine Pre-operative Testing. Victoria BC:
ciales como la edad, la capacidad al ejercicio, la medi- Ministry of Health; 2000.
cación, etc. 11. Pre-operative assessment. The role of the anaesthetist. The
– Se recomienda realizar un ECG preoperatorio en pacientes Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland.
con factor de riesgo cardiovascular o en los que van a ser November 2001. Disponible en: www.aagbi.org
12. National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the use
sometidos a cirugía cardíaca o vascular (evidencia grado 2C).
of preoperative tests for elective surgery. NICE Clinical
– Se recomienda solicitar una RTPO solo en pacientes con Guideline n.º 3. 2003. London: Nacional Institute for Clinical
enfermedad cardiopulmonar o en los pacientes mayores Excellence [consultado 6-2011]. Disponible en: www.nice.org.
de 50 años que van a ser sometidos a cirugía aórtica ab- uk/CG3/NICE-Guidance
dominal, aneurisma, cirugía abdominal superior o cirugía 13. Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care
torácica (evidencia grado 2C). Guideline: Preoperative Evaluation. Bloomington. 2008 July
– Se recomienda la realización de pruebas de laboratorio [consultado 6-2011]. Disponible en: http://www.icsi.org/
según indicación clínica del paciente. La determinación guidelines_and_more/
de hemoglobina debe reservarse para todos los pacientes 14. García-Miguel FJ, Serrano-Aguilar PG, López-Bastida J.
con edad superior a 65 años o en pacientes más jóvenes Preoperative assessment. Lancet. 2003;362:1749-57.
15. American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia
que van a ser sometidos a intervenciones con riesgo de
Evaluation. Practice advisory for preanesthesia evaluation: a
pérdida hemática (evidencia grado 2C). report by the American Society of Anesthesiologists Task Force
– No se recomienda la realización de otras pruebas de labo- on Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology. 2002;96:485-96.
ratorio tipo estudio de coagulación, electrólitos, creati- 16. Alcalde J, Ruiz P, Acosta F, Landa JI, Jaurrieta E. Proyecto para
nina, glucemia, análisis de orina en pacientes sanos (evi- la elaboración de un protocolo de evaluación preoperatoria en
dencia grado B) y limitar estas determinaciones solo a los cirugía programada. Cir Esp. 2001;69:584-90.
pacientes con factores de riesgo de tener alteradas dichas 17. Ladfors MB, Lofgren MEO, Gabriel B, Olsson JHA. Patient accept
pruebas o mayores de 50 años que van a ser sometidos a questionnaires integrated in clinical routine—a study by the
intervenciones mayores. Swedish National Register of Gynecological Surgery. December
– Se recomienda la realización de un test de embarazo an- 2001. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002;81:437-42.
18. Cree M, Lier D. Routine preoperative tests- are they necessary.
tes de la cirugía en toda mujer en edad reproductiva que
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no pueda descartar categóricamente que no está embara- [consultado 6-2011]. Disponible en: http//www.ihe.ca/
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