Análisis Personal de la Unidad de Salud.

1. Edad de los entrevistados

Edad del personal entrevistado

19

4
2
0 0

10 a 19 años 20 a29 años 30 a 39 años 40 a 49 años 50 a 59 años

Fuente: Entrevista/cuestionario a Personal de la Unidad de Salud, Chalchuapa

Como podrá observarse en la tabla, el personal entevistado se tiene en la edad

productiva de la vida. La mayoría es joven entre los 20 y 29 años. Es evidente que no
se observe personal de 50 años o más por estar cercano a la edad de jubilación, y esta
Unidad de Salud es de reciente formación y funcionamiento.
 2. Estado Civil

Divorciado, 2

Soltero, 12

casado, 10

Fuente: Entrevista/cuestionario a Personal de la Unidad de Salud, Chalchuapa

Como se observó enla gráfica anterior, la mayoría de personal es joven, esto viene a incidir en
su estado civil. Llama la atención que a mitad es o ha estado casado, lo cual lleva al
conocimiento de las problemáticas que el hogar implica, y se encuentre una mayor sensibilidad
hacia pacientes infantiles o personas de tercera edad. es observable que la tendencia a la
soltería y a tener un o una compañera sexual, marcan la tendencia. Con las nuevas leyes de
familia, las parejas estables tienen los mismos derechos ante la ley que una pareja casada. Es
de entender el patrón cultural de la comunidad, pues el personal casado corresponde a
quienes no viven en la comunidad, y tienen el más alto grado de estudio.
 3. Nivel de Estudio

Nivel de estudio del personal de la

Unidad de Salud

20 16

15
8
10

5
0
0
Bachillerato Técnico Universitario

Fuente: Entrevista/cuestionario a Personal de la Unidad de Salud, Chalchuapa

Como podrá observarse, no hay personal sin educación formal incompleta, esto debido a la
exigencia del MSPYAS de contratar a personas que por lo menos tengan un nivel de
bachillerato

4. Cargo del Personal

Médico, 7

Enfermera, 17

Fuente: Entrevista/cuestionario a Personal de la Unidad de Salud, Chalchuapa

En esta Unidad de Salud no hay practicantes de instituciones que ofrecen el
Bachillerato en Salud, como en otras instituciones. El nivel técnico se tiene en el
personal de enfermería, quienes poseen el mayor número de plazas, ya sea en Servicio
Social como plazas permanentes. El Nivel Universitario se tiene en los médicos de
Staff, así como en los Médicos en Servicio Social y en la Enfermera Supervisora Local,
quien es Licenciada en Enfermería.
 5. Considera engorrosa la papelería de la estrtegia PAL

Considera la papelería PAL engorrosa

13
13

12

11 11

10
Número
si
no

Fuente: Entrevista/cuestionario a Personal de la Unidad de Salud, Chalchuapa

Primera situación que observamos desfavorable en la estrategia: Se observa que la

mayoría del personal mira estos documentos como de difícil manipulación y llenado,
esto puede llevar a que muchos pacientes no sean agregados a la estrategia, pues no
se les incluye la papelería correspondiente en su cuadro clínico, y el resultado sería un
sub-registro, de patologías que emergen de manera frecuente en esta comunidad.
La OMS ha señalado que también hay obstáculos que impiden que los adolescentes
usen los servicios a su disposición. Entre estos figuran:

a) Las actitudes de los profesionales de salud que se rehúsan a prestar servicios a

personas de cierta edad, aun cuando las leyes y reglas les permiten prestar dichos
servicios.
b) La prestación de servicios durante ciertas horas del día cuando los pacientes no
pueden apartarse de su trabajo o de sus estudios.
c) La falta de dinero para pagar por los servicios.
d) La renuencia de los pacientes a usar los servicios porque ellos no quieren atraer
atención a ellos mismos o a sus inquietudes. Además, puede que el personal que
trabaja con pacientes crónicos carezca de capacitación especial sobre la mejor forma
de tratar a los mismos.

Los profesionales de salud deben tener en cuenta que la salud del paciente depende
básicamente de su comportamiento, el cual suele ser arriesgado como una
característica que responde al sentimiento de “invulnerabilidad” de esta etapa.
 Los recursos humanos que trabajen con la estrategia PAL deben estar entrenados y
tener vocación de trabajo con esta población. Conocer el idioma, códigos culturales y
procesos sociales de la zona en que trabajan.

La educación permanente a través de la supervisión educativa, la asistencia a

congresos y eventos de capacitación e intercambio, así como la evaluación con
incentivos al desempeño impulsan la ampliación de valor público de los programas.

El problema se agrava por la falta de servicios especializados y, a veces, por maltrato

cuando las pacientes acuden a los hospitales.
Los servicios de salud deben ser anunciados en diversos espacios sociales: colegios,
barrio, clubes deportivos, centros de salud, comisarías. Así mismo deben garantizar la
confidencialidad de la consulta, establecer un trato respetuoso y abierto a los
intereses y preocupaciones de las pacientes, tener flexibilidad para acoger al paciente
que demanda atención solo o en compañía de otros pares, tener alta capacidad
resolutiva y tener un costo adecuado a las posibilidades reales de la población.1,2

1
BARNETT, B. “La educación retrasa el inicio de los tratamientos”.
a. Network en español; 1997:14-20

2
KELLER, SARAH. “Las presiones influyen en el uso de medicamentos”. Network en español; 1997:25-
27
 OPINA USTED QUE EN EL ESTABLECIMIENTO FALTAN MEDICAMENTOS PARA EL
BUEN DESARROLLO DE LA ESTRATEGIA PAL

Considera que no hay suficientes

medicamentos en PAL

30 24

20
10
0 0

si
no

Fuente: Entrevista/cuestionario a Personal de la Unidad de Salud, Chalchuapa

LE ABASTECEN CON REGULARIDAD LOS MEDICAMENTOS QUE NECESITA PARA

MANTENER LA ESTRATEGIA PAL FUNCIONANDO

si, 12 no, 12

Fuente: Entrevista/cuestionario a Personal de la Unidad de Salud, Chalchuapa

Si queremos, y necesitamos un apego del paciente hacia su tratamiento, este debe ser
garantizado, ya que un alto porcentaje de estos pacientes no tienen el poder
adquisitivo para la compra en un establecimiento comercial de los medicamentos
ofertados en esta estrategia. Para el ejemplo, el Salbutamol en atomizador tiene un
precio en plaza de $17.00, siendo genérico y medicamento nacional. Esto se convierte
en una barrera para que se logre el apego del paciente a su tratamiento.
 Para el personal de La Unidad de Salud, esta no se encuentra provista de un buen
arsenal de medicamentos respiratorios (PAL); se cuenta con el brindado por el
MSPYAS, y está normado por el mismo. Pero hay pacientes que no aceptan tales
medicaciones, o bien no las posee el establecimiento, por lo que optan por la compra
de los mismos en otros lugares.

Los programas de planificación familiar de los países en desarrollo afrontan retos

enormes en la prestación de atención de calidad con recursos limitados. Pero el
análisis económico de los programas puede suministrar a los directores la información
para mejorar tanto la productividad de los programas como la calidad de la atención.

CONSIDERA QUE EL PERSONAL DE SALUD ESTÁ CAPACITADO EN LA ESTRATEGIA PAL. TANTO

EN LOS ASPECTOS ADMINISTRATIVOS COMO PRÁCTICOS

Considera el personal capacitado

para estrtegia PAL

9
si
no
15

Fuente: Entrevista/cuestionario a Personal de la Unidad de Salud, Chalchuapa

Llama mucho la contradicción marcada en este gráfica, de la opinión de el personal.

estos señalaban al personal como NO capaz para manejar la estrategia. Esto incluye a
médicos y enfermeras, y este personal capacitado es el que tiene la obligación de
brindar un servicio de calidad.
La evaluación de la forma en que el personal usa su tiempo puede hacerse de diversas
formas. Una de ellas es pedir a los miembros del personal que registren cómo han
usado su tiempo.
Otra se llama "análisis de flujo de pacientes" y consiste en recopilar datos cronológicos
de los pacientes. Cada miembro del personal anota la hora de llegada y de salida en un
formulario que lleva el cliente, a medida que el cliente pasa a otro lugar del
consultorio. Existe otra estrategia, más costosa y que requiere más tiempo, conocida
como estudio de "tiempo-movimiento", que se basa en observar realmente cómo el
 personal utiliza el tiempo. La educación permanente a través de la supervisión
educativa, la asistencia a congresos y eventos de capacitación e intercambio, así como
la evaluación con incentivos al desempeño impulsan la ampliación de valor público de
los programas. 3

3
www.paho.org Página web de la Organización panamericana de la Salud, consultado el 25/05/09
SABE USTED A QUÉ PROGRAMA PERTENECE LA ESTRATEGIA PAL

*12 señalan que

Programa al que pertenece al programa
pertenece PAL de TB Pulmonar

si, 12 no, 12

Fuente: Entrevista/cuestionario a Personal de la Unidad de Salud, Chalchuapa

Una situación que observamos es que el personal no se siente, en su mayoría, apto

para el manejo de la estrategia. No por negligencia del mismo, se ha dado la situación
que NO HAN SIDO CAPACITADOS EN ESTA ESTRATEGIA. Esto se evidencia más en el
personal temporal como Médicos y Enfermeras en su año de Servicio Social. No hay
una adecuado manejo de la estrategia, podría llevarnos a consecuencias graves, tanto
de manera administrativa, o en el peor de los casos, a iatrogenia de nuestros pacientes
 EN ALGÚN MOMENTO HA SENTIDO QUE PERSONAL DE SALUD NO PONE DE SU
PARTE EN SU DESEMPEÑO LABORAL PARA LLEVAR UN ADECUADO MANEJO EN LA
ESTRATEGIA PAL

Considera que el personal no pone de

su parte

no 17

si 7

0 5 10 15 20

Fuente: Entrevista/cuestionario a Personal de la Unidad de Salud, Chalchuapa

Como señalamos anteriormente, el personal trata de llevar el programa de la mejor

manera posible, tratando de hacer bien las cosas. Como se observa en la gráfica, la
mayoría trata de hacer su trabajo de la mejor manera, tratando de que las barreras
entre el personal y el paciente sean derribadas para un mejor diagnóstico y
tratamiento
 IMPARTE USTED CHARLAS, AFICHES QUE PROMOCIONEN LA ESTRATEGIA PAL
EN SU COMUNIDAD Y EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

Afiches o charlas que Ud. brinda en la

U. de S. acerca de PAL

25
20
15
10
5
0
no si

Fuente: Entrevista/cuestionario a Personal de la Unidad de Salud, Chalchuapa

Es evidente que no hay educación para el paciente, y mucho menos material educativo, para
apoyar esta estrategia. Si el paciente desconoce su enfermedad, es muy probable que sufra
posteriormente consecuencias graves. O inclusive, abandone su tratamiento al tener una
mejoría. Acercándose al establecimiento en el caso de una complicación, donde los costos
tanto para el paciente como para la institución aumentan.
OBJETIVOS DE LA EDUCACIÓN
La educación tiene como fin último el mismo que el conjunto del programa de intervención:
lograr que el niño y su familia alcancen su calidad de vida diana, es decir, aquella que
tendrían si el niño no tuviera asma. Para llegar a ese nivel de calidad de vida, deberían
alcanzarse unas metas en salud (mejoría clínica y funcional, vida normal, etc.), también
comunes al programa de intervención sobre el niño con asma
estas metas no siempre son plenamente alcanzables (por la severidad del asma en
determinados. Para lograr que las familias asuman responsabilidades o cambien estilos de
vida, es necesario prestarles apoyo y ofrecerles ayudas.
Decir a unos padres que están sobreprotegiendo al niño puede ser simplemente frustrante si
no se acompaña de soluciones (que vaya de paseo en vacaciones, que algún fin de semana
esté con los familiares de la costa, ...). Pedir que dejen de fumar puede ser más efectivo si
se les plantea incorporarlos a algún grupo de autoayuda o coordinarse con el médico para
ayudarles a dejar el tabaco.
Para reducir los ácaros, por ejemplo, además de indicarles cuáles son las medidas más
eficaces, deberá facilitarse la dirección en dónde adquirir fundas de almohadas y colchones.
Por último, para pedirles que asuman decisiones autónomas sobre la salud de su hijo, se les
ha de asegurar una red sanitaria accesible y que acepte y apoye las decisiones que la familia
ha tomado.

Hacerles comprender su papel en el programa

La familia del paciente debe sentirse protagonista del programa educativo y asumirlo como
algo propio. La mayor parte de las ocasiones esto se consigue simplemente diciéndoselo. Así
se logra compartir responsabilidad en todo lo que se haga en él.
Intervenir sobre el medio para hacerlo favorable
Ningún proceso educativo es plenamente eficaz si el medio, el entorno social, no es
favorable. Por ello son tan importantes los programas de salud que afecten a zonas amplias
como servicios de salud o áreas sanitarias, con el fin de poder incidir positivamente a través
de medios de comunicación, redes sociales y organizaciones ciudadanas.
Por su parte, el equipo de salud del programa en cada centro de Atención Primaria deberá
intervenir en actividades dirigidas a dar a conocer el asma y el programa en los colegios,
centros socioculturales, etc.

La prevención secundaria del asma se basa en la evitación de las situaciones, sustancias,

partículas y elementos orgánicos e inorgánicos que han sido reconocidos como capaces de
provocar crisis en el paciente
. Se trata de que las familias establezcan medidas de protección frente a esos estímulos.
Estas medidas no siempre son fáciles de tomar, especialmente si se refieren a cambios de
estilo de vida, por lo que es preciso establecer apoyos y alternativas que faciliten el
cambio.4.5

4
Grupo de Trabajo en Asma Infantil. Sección de Neumología Pediátrica de la
AEP. Protocolo de tratamiento del asma infantil. An Esp Pediatr 1995; 43: 439-
446.
5
Salleras L. Educación sanitaria. Principios, métodos, aplicaciones. Madrid:
Díaz Santos; 1990.
TOMA USTED LA DECISIÓN DE ENVIAR PARA BACILOSCOPÍA A TODO PACIENTE QUE
TIENE TOS POR MÁS DE 15 DÍAS Y ES MAYOR DE 10 AÑOS

Toma Usted la decisión de tomar

baciloscopía en la Unidad de Salud

25
20
Axis Title

15
10
5
0
no si
Número 0 24

Fuente: Entrevista/cuestionario a Personal de la Unidad de Salud, Chalchuapa

Es evidente que la promoción de el programa de DOTS/TAES (Tuberculosis pulmonar),

es mucho mayor. La mayoría del personal de las Unidades de Salud de todo el país
está capacitado para reconocer el llamado “Sintomático Respiratorio”, quien es el
paciente mayor de 10 años que consulta por cualquier causa al establecimiento de
salud, y tiene tos por más de 15 días. La situación es confusa pues cuadros como rinitis
alérgicas o vasomotoras, incluso tumores pulmonares podrían causar tos por ese
periodo. Sin embargo, la orientación de la identificación del “sintomático respiratorio”
es el detectar al paciente tuberculoso. El resto de patologías quedan sin un mayor
estudio.
Tinción y examen microscópico
La observación de las micobacterias tras la tinción especifica de Ziehl-Nielsen (antes de
una hora) o su equivalente de tinción con fluorocromos-auramina (antes de 24 horas)
permiten poder realizar un diagnóstico de presunción rápido, en menos de una hora,
de más de la mitad de los pacientes tuberculosos. - La ácido-alcohol resistencia es una
propiedad común a todas las especies del género Micobacterium y no sólo de M.
tuberculosis.
- La no observación de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) en una muestra clínica
no descarta el diagnóstico de tuberculosis, ya que es una técnica de sensibilidad
limitada. Se estima que la concentración más baja de microorganismos que se puede
detectar mediante examen microscópico es de 104 ml de muestra.
- Al informar los resultados del examen microscópico, el microbiólogo debe
proporcionar al clínico una estimación aproximada del número de BAAR detectados. La
reducción del número de bacilos emitidos por el enfermo orienta sobre la eficacia del
tratamiento siempre que se acompañe de una mejoría de sus síntomas clínicos.
- Cuando los pacientes bacilíferos son tratados con regímenes de primera elección
 suelen negativizar sus esputos a partir de las 2-3 semanas de tratamiento. No
obstante, en algunos pacientes se negativizan antes los cultivos que las baciloscopias,
esto es debido a que los bacilos que se siguen eliminando están lo suficientemente
lesionados por el tratamiento para que no sean capaces de desarrollarse en los
cultivos. Esto da lugar a la presencia de falsos positivos de la baciloscopia. A pesar de la
positividad de la baciloscopia, estos pacientes no suelen tener capacidad contagiante.
En los casos de TB pulmonar se deben remitir tres muestras de esputo de buena
calidad, de primera hora de la mañana, en días distintos. La baciloscopia es positiva en
un 65 por ciento de los casos cuando se procesan tres esputos (en las formas cavitadas
en hasta un 95 por ciento) frente a un 30 por ciento con una muestra aislada. Si el
paciente no tiene expectoración puede ser necesario realizar un esputo inducido o
aspirados gástricos a primera hora de la mañana en ayunas, o proceder incluso a
realizar una broncospia con broncoaspirado, lavado broncoalveolar o biopsias de las
lesiones endobronquiales, o transbronquial en caso de sospecha de TB miliar.6

6
http://www.elmedicointeractivo.com/formacion_acre2004/abordaje6.htm consultado 25/05/09
. TOMA USTED EL PEEKFLOW EN TODO PACIENTE ASMÁTICO O E.P.O.C.

Toma Ud. Peekflow a paciente PAL

si

no

0 5 10 15 20 25

no si
Número 21 3

Fuente: Entrevista/cuestionario a Personal de la Unidad de Salud, Chalchuapa

Estamos observando que hay un sesgo en catalogar al paciente como asático y EPOC al
no utilizarse esta sencilla prueba.
El Peekflow o medidor de pico flujo, es el aparato usado para la medición ambulatoria
del flujo espiratorio máximo (FEM), en L/min.
El FEM es la velocidad máxima del aire en espiración forzada, realizada tras una
insuflación máxima pulmonar; reproduce el grado de obstrucción de las vías aéreas de
gran calibre.
Existe una gran correlación entre el FEM y el volumen en espiración forzada en el
primer minuto (FEV1), aunque este último es más sensible y muestra menos
variabilidad individual.
¿Para qué se usa?

La medición del pico flujo tiene su indicación en el asma:

 Diagnóstico de asma: se realizarán de 2 a 5 mediciones diarias durante 2-4 semanas
para comprobar si existe obstrucción y determinar el mejor valor personal.
Es una técnica especialmente útil en el diagnostico de asma es situaciones especiales:
1. Asma laboral se diagnosticará realizando 4 mediciones al día en 3 semanas laborales y
en otra estando de baja.
2. Asma por esfuerzo, se realiza una medición en reposo y mediciones sucesivas, cada 5
minutos, durante 30 minutos después del ejercicio (debe alcanzarse una frecuencia
cardiaca del 80% de máxima: 220 lpm menos la edad del paciente).
 Clasificación y monitorización del asma: 2 determinaciones diarias, siendo la matutina
previo a broncodilatador, durante 15 días, nos servirán para clasificar el asma según la
variabilidad apreciada y/o el porcentaje de FEM
 Gravedad de crisis asmática: En las determinaciones seriadas se evidenciará un
descenso del FEM previo a la crisis; durante la misma podremos evaluar la gravedad
 Respuesta a tratamiento: valora la efectividad del tratamiento antes y 15 minutos
después del broncodilatador tanto en crisis como en asma estable.
 Control evolutivo: En asma grave- moderado, cuando hubo riesgo vital del paciente o
el paciente no evidencia claramente los signos de exacerbación, conviene usar
regularmente el medidor y así ante un descenso del FEM regular el tratamiento con
instrucciones dadas al paciente.
El uso del Peak Flow no está recomendado en pacientes con EPOC dado la escasa
variabilidad que presentan.
Al ser una técnica que depende en gran medida de la capacidad espiratoria del
paciente puede verse sesgada tanto en niños como en ancianos.7

HA REFERIDO PARA ESPIROMETRÍA A ALGÚN PACIENTE CON ASMA O E.P.O.C.

no, 9

si, 15

Fuente: Entrevista/cuestionario a Personal de la Unidad de Salud, Chalchuapa

Llama la atención en la presente gráfica que personal no calificado, enfermería, está
indicando espirometrías en pacientes pulmonares crónicos. Teniendo en cuenta que
este es un estudio caro, que no se brinda en ningún hospital público de la región
Occidental del país. Se tiene conocimiento que el Hospital Nacional de Santa Ana
posee el espirómetro, pero no ha sido usado.
Espirometría "Spiros" soplar, respirar y "metria" medida es la técnica que mide la
cantidad de aire que entra en el pulmón para una correcta ventilación tanto en una
respiración normal como en una forzada. La espirometría consta de una serie de
pruebas respiratorias sencillas, bajo circunstancias controladas, que miden la magnitud
absoluta de las capacidades pulmonares y los volúmenes pulmonares y la rapidez con
que éstos pueden ser movilizados (flujos aéreos). Los resultados se representan en
forma numérica fundamentados en cálculos sencillos y en forma de impresión gráfica.
Indicaciones:
1. Identificación y tipificación de patología pulmonar.

7
Lumbreras García G. Aplicaciones prácticas del peek flow meter y pulsioximetria. En: Guía de atención
primaria. 2ª ed. Barcelona: semFYC; 2002. p. 1695-1698.
 o Síntomas pulmonares: disnea, tos crónica, sibilancias, dolor torácico,
ortopnea, tos con el esfuerzo.
o Signos exploratorios: hiperinsuflación, espiración prolongada, cianosis,
disminución del murmullo respiratorio, alteraciones en la caja torácica.
o Alteración de otras pruebas complementarias: radiografía de tórax,
gasometría, pulsioximetría, medición FCM (flujo espiratorio máximo).
2. Cuantificar una alteración conocida de la función pulmonar y valorar evolución.
o Enfermedades pulmonares: EPOC, asma, fibrosis quística, enfermedad
pulmonar intersticial difusa.
o Enfermedades cardíacas.
o Enfermedades neuromusculares.
3. Valorar intervenciones terapéuticas (monitorización, pronóstico)
o Broncodilatadores o antiinflamatorios, rehabilitación pulmonar, trasplante o
resección pulmonar.
4. Detección y localización de estenosis en vía aérea superior.
5. Cribado y seguimiento de pacientes con alto riesgo de padecer enfermedades
respiratorias: fumadores, exposición a sustancias nocivas (gases, sílice,humos…) o a
fármacos con toxicidad pulmonar.
6. Valoración preoperatorio. Pacientes con síntomas respiratorios y asmáticos mayores
de 50 años sometidos a cirugía mayor especialmente si es torácica y abdominal alta. Se
acepta FEV1 preoperatorio 850ml o del 30% del valor de referencia como límite de
operabilidad.
7. Evaluación de incapacidad laboral.
8. Estudios epidemiológicos.8

8
Cimas Hernando JE, Pérez Fernández J. Miembros de grupo de asma de la sociedad asturiana de
medicina familiar y comunitaria (SAMFYC). Taller practico de formación continuada de la SEMM para
valoración de riesgos laborales en el aparato respiratorio. IV congreso nacional de medicina del mar,
Gijón. 1999. www.cap-semfyc.com. Consultada 25/05/09
 Medicament Lo tiene No lo suministra algunas
o siempre la el MSPYAS veces los
Unidad de suministr
Salud a
salbutamol spray 0 0 24
salbutamol 11 0 13
nebulización
bromuro de 1 9 14
ipratropio spray
bromuro de 0 24 0
ipratropio
nebulización
beclometasona spray 3 4 17
prednisona tabletas 0 22 2
ciprofloxacina 19 1 4
eritromicina 22 0 2
amoxicilina 24 0 0
Fluticasona o 0 22 2
budesonida spray
Fuente: Entrevista/cuestionario a Personal de la Unidad de Salud, Chalchuapa

Véase el desabastecimiento de los medicamentos básicos que exige la estrategia PAL,

los broncodilatadores, esteroides inhalados y antibióticos. Como es evidente, esto
condiciona el apego del paciente a su tratamiento. El programa no se observa
abastecido, pero la TABLA puede ser una falacia: si hay cobertura completa, hay
exceso del medicamento en bodega, pues si se programa un mínimo de un 80%, con
coberturas mayores del 95%, podemos decir que tenemos un excedente de un 10 a un
11%, pues este porcentaje de pacientes no ha consultado dentro del MSPYAS, y ha
buscado su medicamento en otro lugar. Desde este punto de vista, es evidente que la
existencia se tendrá en cantidades suficientes. Pero no nos sirve esto si no hay una
cobertura adecuada, que es entonces que la cantidad de pacientes que se han
programado usarían el medicamento del establecimiento, y estos excedentes no
existirían.