Línea de Acción “Justicia Juvenil Restaurativa”

FICHA DE ATENCIÓN INICIAL

DATOS DE INTERVENCIÓN
Flagrancia No Flagrancia Fecha:
Fiscalía Provincial de Familia o Mixta:
Atendido por el equipo Interdisciplinario del Distrito Fiscal de:
Comisaria: Distrito:

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ADOLESCENTE

Nombres y Apellidos
Sexo Edad Fecha de Nacimiento
Lugar de Nacimiento Distrito Provincia Dpto.
Dirección
Distrito Referencia
Teléfono de referencia
Documento de identidad: DNI □ Pasaporte □ Otro □ N°:
II. DATOS DE LA FAMILIA/APODERADO
Nombre del Edad:
Padre/Apoderado
Ocupación Vive con el adolescente: Si □ No □ Tiempo…………………..
Nombre de la Madre Edad:
Ocupación Vive con el adolescente: Si □ No □ Tiempo…………………..
¿Con quién vive actualmente?
Adulto responsable
III. SITUACIÓN FAMILIAR (Red Familiar: □ Deficiente □ Sin red □ Con red)
3.1 Trastornos Psiquiátricos.: Esquizofrenia- Bipolaridad 3.3. Familia de origen (Padre – Madre – Hijo)
–Depresión - Alcoholismo –Drogodependencia- Otros □ Desestructurada Si □ No □
□ Padre :…………………………………………… □ Disciplina □ autoritario □ permisivo
□ Madre :…………………………………………… □ Carencia de organización (alteración de roles) □ Poca supervisión de los padres
□ Hermanos:…………………………………………… □ Comunicación inexistente o deficiente
□ Fam. Extendida:…………………………………….. □ Actitudes de sobreprotección
3.2 Trastornos Físicos: Hipertensión arterial – Diabetes – □ Separación de padres
TBC – VIH - Otros □ Comportamiento agresivo: físico y psicológico de los padres
□ (Papá-Mamá-Hermano- Familia Extensa): □ Modelos paternos de consumo de drogas o delincuencia
………………………..………………………………… Otros………………………………………………………………
IV. SITUACIÓN PERSONAL Y SOCIAL
Actualmente estudia: Primaria:
Institución Educativa: Grado de Instrucción Secundaria:
Superior:
Motivo por que dejó de estudiar, repitencias, expulsiones o suspensiones: Deseo o interés por los estudios: Si □ No □
Desea estudiar una carrera técnica o universitaria:
Si □ No □
¿Cuál?..................................................
1Problemas de conducta

en escuela (Expulsiones,
2Antecedentes: □ problemas de aprendizaje, □ concentración □ inquietud
suspensiones, etc.) extrema, presunto 3TDAH □

□ Ir a discotecas, fiestas, etc. □ Estar en la calle, plaza o parque □ Ir al cine o al teatro □ Practica deportes (fútbol, vóley,
Actividades de ocio y/o
gimnasio,etc.) □ Practica deportes de riesgo □ Ir a casa de amigos o amigas (fiesta, cenar, etc.) □ Otros:
Tiempo libre

Grupo de pares: □ colegio □ barrio □ academia □ iglesia Conocidos o amigos que consumen drogas
□ otros………………………………………………………. u realizan actos delictivos o violentos

1
.El adolescente con antecedentes de expulsiones, suspensiones, llamadas de atención constantes por profesores, desafiante con profesores, se escapa del colegio, evade clases, se pelea en clases y/o consume
drogas.
2
.Antecedentes de retraso escolar, repitencia constantes, cursos a cargo, conversador constante e interrumpe en clases, distraído en clases, pierde cosas constantes en la escuela, incumple tareas escolares, se aburre
con facilidad de las clases.
3
Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH)
 Línea de Acción “Justicia Juvenil Restaurativa”

Entorno social Seguro médico

□ Pobreza urbana/rural
□ SIS (Gratuito o pagado)
□ Hacinamiento poblacional
□ Es Salud
□ Disponibilidad / accesibilidad a drogas y/o conducta adictiva
□ Privado
□ Cercanía zonas de producción y tráfico de sustancias
□ Otro:…………………………………………………………………….
□ Sistema educativo deficiente
□ Exclusión social
□ Dificultad para la adaptación social
□ Costumbres y culturas vinculadas al uso de sustancias y Actividad Laboral: Si □ No □
delincuencia
□ Otros: …………………………………………………………
Si *Tipo:OH/TAB/THC/CHC/PBC/BZD/EXT/LSD/SOL/JUG/OTROS:_______________
Consumo de drogas:
No Edad de Inicio:
Frecuencia: 1FUC:
Antecedentes de tratamiento médico o psicológico/psiquiátrico:
V. CARACTERÍSTICAS DE LA INFRACCIÓN:
Fecha: Hora aproximada: Zona de ocurrencia:
Antecedentes de infracciones: Si □ No □ Participación anterior en LAJJR: Si □ No □
……………………………………………………… ………………………………………………………
Reconoce su responsabilidad: Si □ No □ Participación: Indirecta □ Directa □
Tipo de Infracción:
Breve descripción de los hechos:

VI. OBSERVACIÓN DE CONDUCTA Y OTROS DATOS

Orientación: □ Tiempo □ Espacio □ Persona Conducta: □Colaborador □ Distraído □ Pasivo □ Desafiante □ Expansivo □
Atención: □ Distraído □ Inatención □ Normal Emotivo □ Impulsivo □ Indiferente □ Hiperactiva □ Verborreico
Percepción: □ Alucinaciones □ Ilusión □ Normal Responsabilidad: □ Negación □ Soberbia □ Minimiza □ Desplaza □
Pensamiento: □ Concreto □ Abstracto □ Psicótico □ Obsesivo Racionaliza □ Otro
□ Suicida □ Consumo de drogas □ Normal Conciencia de conducta problemática: □ Si □ No □ Parcial
□ Otro……………………………………………………… Disposición de cambio: □ Desea □ No desea □ Parcial
Afecto: □ Ansiedad □ Tristeza □ Alegre □ Ambivalente Compromiso verbal de asistir a las evaluaciones en JJR: □ Desea □ No desea
□ Frialdad emocional □ Normal □ Otro □ Parcial
VII. OBSERVACIONES

CONCLUSIONES (Factores de Riesgo ) Nota: Si no se marca alguno se considerará como factor protector

□ Antecedentes de conducta delictiva / Reincidencia □ Absentismo y/o deserción escolar

□ Familia (Supervisión inadecuada, abandono y /o violencia, □ Entorno social de riesgo (Cercanía a espacios de venta y consumo de drogas,
mala relación con madre y/o padre, familiares en consumo de zonas desérticas, poca iluminación, accesibilidad, servicios básicos, exposición
drogas) a robo y delincuencia, etc.)
□ Uso y abuso de drogas □ Actitud negativa (apoya la delincuencia y/o violencia, desafía a la autoridad,
□ Ocio y tiempo libre (No practica deportes, mal gasta su tiempo agresivo con padres u otras autoridades, no expresa arrepentimiento, no admite
“hacer hora”, no tiene un pasatiempo artístico o cultural, etc.) haberse equivocado, no cree estar en riesgo o que tiene algo que cambiar de su
□ Grupos de pares de riesgo comportamiento, etc.)
FIRMA DEL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO

*Tipo de drogas: Alcohol (OH), tabaco (TAB), Cocaína (CHC), Pasta Básica de Cocaína (PBC), Marihuana (THC), Benzodiacepinas como alprazolam, diazepam, clonazepam (BZD), éxtasis (EXT), (LSD), Solventes o
inhalantes como terokal o pegamentos (SOL), Juego patológico o ciberadicción (JUG).
1
Fecha de Último Consumo (FUC)