BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

KELURAHAN/DESA………….

Pada hari ………., tanggal…….., bertempat di………, Pokja Pembentukan Calon Anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa……..,
melakukan pemeriksaan kelengkapan berkas persyaratan bakal calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa…… dengan rincian
sebagaimana dalam tabel di bawah ini:

m
w
n

h
u
n

h
T

k
p

k
a

a
e

g
g
o

s
e

e
r

r
t

t
i

l
i

(
l
i

i
SURAT KETERANGAN SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000
NAMA

u
n

h
T

k
p

b
a

a
g
e

e
r

t
i

(
l
i

i
N

rnyataa
Bersediabeker

suratpe

nbebas
setia kepada

narkob
TidakmenjadiAng

japenuhwakt
gotaPartaiPolitik
O

a
Surat keterangan daripenguruspartaipolitik
KET

mape
perka wi na

nyele
Tidak bera
dadala ms
atu ika tan

ngga

milu
rape
sesa
nd en ga n
Pancasila sebagai

u
dasar negara, Kesediaan untuk (Lengkap/ KET
Undang-Undang tidak menduduki Tdk Memenuhi
Surat Pendaftaran

Dasar Negara jabatan politik, Lengkap) Syarat/Tida

SehatJasmanidariPuskesmas
Pas Foto 3x6 = 3

Daftar RiwayatHidup/CV
Republik Indonesia jabatan di
Fotokopi Ijazah

Tahun 1945, *****LK k***MS

Fotocopy KTP

pemerintahan dan
Negara Kesatuan jabatan di ******TL ****TMS

Surat Keterangan
Republik Indonesia, BUMN/BUMD
Bhinneka Tunggal selama masa K
Ika, dan cita-cita keanggotaan
Proklamasi 17
Agustus 1945
1 2 3 4 5 6 7 a b c d e f g h
1
2
3
4
5
6
7

13
Demikian Berita Acara Penelitian kelengkapan Berita Acara Pemeriksaan
Kelengkapan berkas pendaftaran calon Anggota Pengawas TPS
Kelurahan/Desa ini dibuat dengan semestinya:

POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

KELURAHAN/DESA

1…………………………………..
2…………………………….…….
3……………………………….....
4………………………………..…
5……………………………….….

*Coret dan diisi sesuai dengan pilihan

** Beri Tanda Vuntuk ADA, dan X untuk TIDAK
*** MS: artinya Memenuhi Syarat
****TMS: artinya Tidak Memenuhi Syarat
***** LK: artinya Lengkap
******TLK: artinya Tidak Lengkap

14
 Lampiran IX
PANWASLU KECAMATAN.............*)
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA…………**)
Alamat :…………………………..

PENGUMUMAN HASIL PENELITIAN BERKAS ADMINISTRASI

CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA……………*)
Nomor ….........................

Dalam rangka melaksanakan amanat Undang-Undang Nomor 7 tahun

2017 tentang Pemilihan Umum dan Peraturan Badan Pengawas
Pemilihan Umum No 19 Tahun 2017 dan Peraturan Badan Pengawas
Pemilihan Umum No 20 Tahun 2018 tentang Perubahan atas Peraturan
Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017 tentang
Pembentukan, Pemberhentian, Dan Penggantian Antarwaktu Badan
Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Badan Pengawas Pemilihan Umum
Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Panitia
Pengawas Pemilihan Umum Kelurahan/Desa, Panitia Pengawas Pemilihan
Umum Luar Negeri, Dan Pengawas Tempat Pemungutan Suara, setelah
melakukan pemeriksaan kelengkapan, keabsahan, dan legalitas berkas
persyaratan calon anggota PTPS Kelurahan/Desa .…………., bersama ini
kami umumkan nama-nama Calon Anggota PTPS
Kelurahan/Desa……………*) yang lulus Penelitian Berkas Administrasi
sebagai berikut:

NOMOR
NO. NAMA CALON KETERANGAN
PENDAFTARAN
1

dst.

15
Nama-nama yang lulus penelitian berkas administrasi agar mengikuti tes
wawancara pada tanggal…………bulan………..tahun, pukul…., bertempat
di…….
Tanggal/Bulan/Tahun

PANWASLU KECAMATAN.............*
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA ……………………….…*)

Ketua Sekretaris

(……………….) (…………………)

* )Disesuaikan dengan wilayah.

16
 Lampiran X
FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT
TERHADAP CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA…………….….*

Tempat dibuatnya laporan,………………..

Tanggal/Bulan/Tahun
Nomor : ...........................
Sifat : ........................... Kepada Yth.
Lampiran: .............................
Perihal : ............................ Ketua Pokja Pembentukan Pengawas
TPS Kelurahan/Desa…………*)

di –
...................

1. Pelapor
 Nama :……………………….................
 Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : ……………………….................
 Tempat/Tanggal Lahir :……………………….................
 Jenis Kelamin :……………………….................
 Pekerjaan :……………………….................
 Kewarganegaraan :……………………….................
 Alamat :……………………….................
 No.Telp/HP :……………………….................
 E-mail :……………………….................
2. Uraian tanggapan/masukan:
…….....……………………………………………………………………………….
.....…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
3. Bukti-Bukti:
1. ……………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………...
3. ……………………………………………………………………………………

17
(Identitas diri, tanggapan/masukkan, dan bukti diisi serta
dilampirkan dengan lengkap dengan menggunakan tulisan
tangan/komputer.)

Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya

dan saya bersedia mempertanggungjawabkannya di hadapan hukum.

Pelapor

………………..

Catatan:
*) diisi sesuai dengan daerah

18
 Lampiran XI
BERITA ACARA PELAKSANAAN TES WAWANCARA
Nomor :…………………

Pada hari…….., tanggal……, bertempat di……., kelompok kerja

pembentukan calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa………….
melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Pengawas TPS
Kelurahan/Desa .……………….*

Nama-nama Calon Pengawas TPS Kelurahan/Desa ………. yang mengikuti

tes wawancara adalah sebagai berikut:

NOMOR
NO. NAMA CALON KETERANGAN
PENDAFTARAN

Selama proses tes wawancara ditemukan kejadian khusus sebagai

berikut;
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………......................................................
Demikian Berita Acara pelaksanaan tes wawancara ini dilaksanakan.
Tanggal/Bulan/Tahun

19
 PANWASLU KECAMATAN.............*
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA…………………….**)

1……………………….
2……………………….
3……………………….
4……………………….
5………………………..

20
 Lampiran XII
BERITA ACARA PENUGASAN PELAKSANAAN TES WAWANCARA
Nomor :…………………

Pada hari…….., tanggal……, bertempat di……., kelompok kerja

pembentukan calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa………….
memberikan penugasan kepada Panwaslu Kelurahan/Desa untuk
melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Pengawas TPS
Kelurahan/Desa .……………….*

Nama-nama Calon Pengawas TPS Kelurahan/Desa ………. yang mengikuti

tes wawancara adalah sebagai berikut:

NOMOR
NO. NAMA CALON KETERANGAN
PENDAFTARAN

Selama proses tes wawancara ditemukan kejadian khusus sebagai

berikut;
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………......................................................
Demikian Berita Acara pelaksanaan tes wawancara ini dilaksanakan.
Tanggal/Bulan/Tahun

21
 PANWASLU KECAMATAN.............*
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA…………………….**)

1……………………….
2……………………….
3……………………….
4……………………….
5………………………..

22
 9
8
7
6
5
4
3
2
1
No

20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10

dst

Cara penilaian:
Nama
P
e
n
g
u
a
s
a
a
n
m
a

Total = penjumlahan setiap nilai

t

Nilai= hasil penilaian x bobot %

e
r
i
d
a
n
s
t
r
a
t

20%
e
g
i
p
e
n
g
a
w
a
s
a
n
p
e
m
i
l
u
,
s
y
s
t
e
m
h
u
k
u
m
,
s
y
s
t
e
m
p
o
l
i
t
i
k
s
e
r
t
a
p
e
r
a
t
u
r
a
n
p
e
r
-
U
U
-
a
n
m
e
n
g
e
n
a
i
p
e
m
i
l
u
I
n
t
e
g
r
i
t
a
s
d
i
r
i
,
k
o
m
i
t
m
e
n
d
a
n
m
o
t
i
v
a
s
i
K
e
m
a
m
p
u
a
n
k
o
m
u
n
i
k
a
s
i
d
a
n
k
e
r
j
a
s
a
m
a
t
i
m
K
u
a
l
i
t
a
s
k
e
p
e
m
i
m
p
i
n
a
n
d
a
n
k
e
m
a
m
p
u
a
n
b
e
r
o
r
g
a
n
i
s
a
s

30% 20% 20% 10%

ASPEK PENILAIAN

Pengetahuanmuatanlokal
Terbukti
PEDOMAN PENILAIAN TES WAWANCARA

Tdk
Terbukti
(total)

Klarifikasitanggapandanmasukanm
Penilian

asyarakat(baik/buruk)
Lampiran XIII

23
 Lampiran XIV
BERITA ACARA PENILAIAN HASIL TES WAWANCARA
Pada hari……….., tanggal……, tahun .......... bertempat di Sekretariat
Panwaslu Kecamatan………..*,Panwaslu Kecamatan………..*,melakukan
penilaian terhadap pelaksanaan tes wawancara terhadap calon anggota
Pengawas TPS Kelurahan/Desa..........….*
Hasil penilaian tersebut sebagaimana tercantum dalam Tabel di bawah
ini:
Peringkat nilai mulai tertinggi sampai terendah

ASPEK PENILAIAN
Kemampuan komunikasidankerjasamatim
danstrategipengawasanpemilu,systemhukum,systempolitiksert

Pengetahuan muatan lokal

anmengenaipemiluIntegritasdiri,komitmendanmotivasi

danmasukanmasyarakat(baik/buruk)
aperaturanper-UU-
Penguasaan materi

dankemampuanberorganisas

Klarifikasi tanggapan
Kualitas kepemimpinan

Penilian
No Nama
(total)

Terb Tdk
20% 30% 20% 20% 10%
ukti Terbukti
1
2
3
4
5
6
dst

Demikian penilaian tes wawancara tersebut dilaksanakan

dengan semestinya.
Tanggal/bulan/tahun

24
 PANWASLU KECAMATAN…….*
1………………………….
2………………………….
3………………………….

25
 Lampiran XV
BERITA ACARA RAPAT PLENO PENETAPAN ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA……………*

Pada hari……….., tanggal……, tahun .......... bertempat di Sekretariat Panwaslu

Kecamatan………..*, Panwaslu Kecamatan………..*, melakukan penetapan
anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa untuk Kecamatan ………….*
Nama-nama Hasil Penetapan sebagaimana di bawah ini:

No Nama Kelurahan/Desa
1
2
dst.

Demikian berita acara ini ditetapkan, dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

PANWASLU KECAMATAN…….*
1………………………….
2………………………….
3………………………….

26
 Lampiran XVI
LAPORAN HASIL PENDAFTARAN DAN PENERIMAAN PENDAFTARAN CALON
ANGGOTA PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA........*)

Alamat Sekretariat :……………………………………………………

_________________________________________________________________________
I. Data Panwaslu Kecamatan:
1. Nama : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................

2. Nama : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................

3. Nama : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................
II. Menerangkan bahwa :
Telah menerima berkas bakal calon Anggota Pengawas TPS
Kelurahan/Desa………….*, yang dilakukan:
Tempat : ………………………………………......
Hari/Tgl/Bln/Tahun : ……../…........./.………./...............
Waktu : ...................................................

Dari penerimaan berkas Administrasi tersebut didapati nama-nama bakal

calon yang sudah melengkapi berkas persyaratan calon anggota Pengawas
TPS Kelurahan/Desa sebagaimana tercantum dalam Berita Acara
Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas Administrasi (Lampiran VIII)
Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.
Tanggal/Bulan/Tahun
PANWASLU KECAMATAN…………….….*
1………………………….
2………………………….
3………………………….

27
 Lampiran XVII
LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TES WAWANCARA
Alamat Sekretariat :………………………………….….

I. Data anggota Panwaslu Kecamatan:

1. Nama: ...................................................................
Jabatan : ...................................................................

2. Nama :....................................................................
Jabatan :....................................................................

3. Nama :....................................................................
Jabatan :....................................................................
II. Menerangkan bahwa :
Telah melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Pengawas TPS
Kelurahan/Desa………….*, yang dilakukan:

Tempat : …………………………………….……...
Hari/Tgl/Bln/Tahun : ……../…....../………./...................
Waktu : ...................................................

Dari hasil pelaksanaan tes wawancara tersebut didapatkan calon anggota

Pengawas TPS Kelurahan/Desa yang lulus, sebagaimana tercantum dalam
berita acara tes wawancara (Lampiran XIII) Demikian disampaikan untuk
menjadi maklum.

Tanggal/bulan/tahun

PANWASLU KECAMATAN……….….*

1………………………….
2………………………….
3………………………….

28
 Lampiran XVIII
PANWASLU KECAMATAN………………*)
Alamat Sekretariat:.....................................

LAPORAN AKHIR PROSES PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS

KELURAHAN/DESA............**)

I. PENDAHULUAN
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

II. ISI LAPORAN

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxx

III. KESIMPULAN URAIAN EVALUASI DAN SARAN REKOMENDASI

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx

IV. PENUTUP
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxx
Tanggal/Bulan/Tahun

PANWASLU KECAMATAN…….*
1………………………….
2………………………….
3………………………….
*diisi sesuai dengan daerah