HISTORIA CLINICA

(Hospital III-Yanahuara-Essalud- Arequipa)

ANAMNESIS

I.- FILIACIÓN

- Nombre: Fortunato De la Cruz Casani

- Edad: 66 años
- Sexo: Masculino
- Raza: Mestizo
- Idioma: Castellano, quechua
- Fecha de nacimiento: 01/06/1952
- Estado civil: Casado
- Ocupación actual: Construcción civil
- Ocupaciones anteriores: Construcción civil
- Lugar de nacimiento: Caylloma
- Lugar de procedencia: Arequipa
- Domicilio actual: Urb. La Union Mz L Lt 10 Socabaya
- Grado de instrucción: Secundaria completa
- Fecha de ingreso: 29/09/2018
- Fecha de elaboración de la HC: 04/10/2018
- Informante: El paciente
- Elaborado por: Abel Gustavo Portillo Coaquira

II.- Enfermedad actual

 Tiempo de enfermedad: 7 dias

 Síntomas principales: dolor abdominal
 Forma de inicio: Incidioso
 Curso: progresivo
 Historia de la enfermedad:

Paciente refiere que hace 7 días inicia cuadro caracterizado por dolor abdominal
continuo en epigastrio de intensidad 10/10 que no calma con los cambios de postura
ademas se irradia hacia hipocondrio derecho y a espalda, se agregan náuseas y
vómitos de contenido alimenticio y bilioso hasta en 5 ocasiones al día. Refiere tomar
Plidan pero los síntomas no cesan, por tal motivo acude por emergencia a este
hospital. Se objetiva incremento de enzimas pancreáticas por lo que se decide su
hospitalización.

Funciones biológicas:

o Apetito: Disminuido
o Sed: Disminuido, su hábito aprox. 1 1/2 litros al día
o Sueño: Conservado
o Orinas: Conservado
o Heces: realizo deposiciones liquidas 2 días antes de su
ingreso
 III.-Antecedentes

1.- Personales

Nacimiento: Parto eutócico de atención hospitalaria.

Lactancia: Hasta los 2 años
Vacunas: aparentemente completas
Desarrollo Psicomotor: Adecuado
Alimentación: tres veces al dia. Dieta variada a predominio de verduras. Frutas en
abundante cantidad.
Hábitos Nocivos: Niega consumo de alcohol, de drogas, niega haber fumado
cigarrillos, consume té y café ocasionalmente.

2.- Patológicos
Enfermedades DM (-) HTA (-) TBC (-) Asma (-)
Enfermedad de Meniere e hipoacusia severa
Hipertrofia benigna de próstata
Gastritis crónica
Cirugías: por Hiperplasia benigna de próstata (2016)
Intoxicaciones: Niega
Alergias: Niega
Accidentes: Niega
Hospitalizaciones: Por Hepatopatía hace 36 años
Por cirugía de próstata (2017)

Trasfusiones sanguíneas: Niega

Medicación habitual: Ninguna

IV.-Antecedentes Familiares

o Padre, fallecido desconoce causa

o Madre fallecida desconoce causa
o Hermanos: 5 aparentemente sanos.
o Pareja 62 años, sufre de artritis reumatoide
o Hijos: 4 vivos, aparentemente sanos

V.- Antecedentes socioeconómicos

Paciente reside en vivienda propia, de material noble. Cuenta con servicios de: agua
potable, luz eléctrica todo el día, desagüe y recojo de basura 3 veces por semana.
Cría dos perros. Niega exposición a biomasa, independiente económicamente.

EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES:
FC: 82x’ FR: 18x’ P/A: 120/70 Pulso: 82x’

GENERAL:
Paciente en regular estado general, regular estado de hidratación, regular estado de
nutrición, está lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona, en decúbito dorsal activo,
fascies compuesta, marcha eubasica, se evidencia sonda nasoyeyunal. colabora con el
examen físico y el interrogatorio

PIEL Y FANERAS:

Piel: trigueña, tibia, con turgor y elasticidad disminuidos, signo de pliegue negativo, llene
capilar < 2 seg, tejido celular subcutáneo en regular cantidad,
Manos y Uñas: Uñas cortas, convexas en regular estado de conservación e higiene.
Llenado capilar menor a 2 seg.
Cabello: entrecano, corto, en regular estado de conservación e higiene, de adecuada
implantación y distribución.

CABEZA: Normocéfala, mesaticéfala, consistencia dura, no se palpan tumoraciones, ni

exostosis

OJOS: Simétricos, móviles, tono ocular conservado, conjuntivas palpebrales rosadas,

escleras sucias, pupilas isocóricas, normoreactivas, parpados simetricos

NARIZ:
Pirámide nasal central, narinas simétricas. fosas nasales permeables sin secreciones,
senos paranasales no dolorosos.

OÍDOS:
Pabellones auriculares de adecuada implantación y conformación, CAE permeable, sin
secreciones Zona bilateral mastoidea sin dolor, audición disminuida

BOCA:
Simétrica, comisura labial sin desviaciones, mucosa oral húmeda y rosada; encías
rosadas, lengua húmeda central y móvil, úvula central y móvil.

FARINGE:
No congestiva Amígdalas platinas sin aumento de volumen. Se observa sonda
nasoyeyunal

CUELLO:
Cilíndrico, corto, simétrico, móvil, no se palpa tiroides, IY (-), RHY (-), danza arterial (-).

TÓRAX:
APARATO RESPIRATORIO
Inspección: Simétrico, no se observan masas, es móvil con la respiración, sin lesiones
en partes blandas.
Palpación: Amplexación y elasticidad conservada, VV conservadas
Percusión: sonoridad ACP.
Auscultación: sin ruidos agregados, MV pasa bien ACP

APARATO CARDIOVASCULAR:
Inspección: IY(-) RHY(-) Danza arterial (-) no se evidencia choque de la punta.
Palpación: No se palpa choque de punta, maniobra de Dressler (-), Pulsos periféricos
presentes rítmicos, regulares y simétricos.
Percusión: matidez cardiaca presente.
Auscultación: RC rítmicos, normofonéticos, no hay soplos

ABDOMEN:
Inspección: Simétrico móvil con la respiración, sin circulación colateral, regular cantidad
de TCSC.
Palpación: Blando y depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda en
epigastrio e hipocondrio derecho. Blumberg(-).Murphy (-), Morris(-) Mc Burney (-),
Rowsing(-)
Percusión: Sonoro. Matidez hepática y esplénica conservadas.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes.

UROGENITAL:
Inspección: Paciente sin sonda vesical, sin globo vesical, no facies renal
Palpación: No se palpan puntos dolorosos a la palpación superficial y profunda, PRU (-
), no hay edemas
Percusión: PPL(-)
Auscultación: Silencio presente

RECTAL: Diferido

EXTREMIDADES Y COLUMNA: Curvaturas fisiológicas en columna conservadas,

extremidades simétricas móviles, tono y trofismo conservado.

LINFÁTICOS: no se palpan adenopatías.

NEUROLÓGICO: Glasgow: 15/15, paciente consciente, sin tendencia al sueño, lúcido,

orientado en espacio tiempo y persona, reflejos osteotendinosos presentes, no se
aprecia signos meníngeos ni de focalización, Signo de Babinski (-), Dandy(-)sensibilidad
y motilidad conservada.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

- Abdomen agudo: Pancreatitis aguda

- Gastritis crónica
- Hipoacusia
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

COLECISTITIS AGUDA: corresponde a una inflamación de la vesícula biliar. En 90-

95% de los casos, corresponde a una complicación de la colelitiasis (colecistitis litiásica),
generalmente, por obstrucción del conducto cístico, con distensión e inflamación. El
síntoma principal en un paciente es el dolor abdominal, que suele ser de tipo contínuo
con exacerbaciones cólicas, ubicado típicamente en el cuadrante superior derecho del
abdomen o el epigastrio, a veces irradiándose a la parte superior derecha del dorso o la
zona interescapular. En el exámen abdominal se hallará una hipersensibilidad y
resistencia focales en el cuadrante superior derecho. En la colecistitis aguda es
característico el signo de Murphy, es decir, detención de la inspiración con la palpación
profunda de la zona subcostal derecha.

COLANGITIS AGUDA: Es la infección bacteriana aguda de las vías biliares

intrahepáticas y extrahepáticas, relacionada con el obstáculo completo y la acumulación
del material purulento bajo presión independientemente del factor causal, el cuadro
clínico es semejante, con dolor permanente en hipocondrio derecho, la ictericia es más
frecuente y pronunciada y los escalofríos más intensos en la colangitis, al examen físico
la maniobra de Murphy negativa y punto doloroso de Murphy negativo. Por estos motivos
se descarta colangitis en el paciente, además de los hallazgos ecográficos que se
encontraron en el paciente.

ULCERA PÉPTICA PERFORADA: Complicación de una úlcera péptica, ocurre de

forma aguda cuando la úlcera se abre hacia la cavidad peritoneal libre, usualmente en
úlceras pépticas duodenales (60%) relacionadas a consumo elevado de AINES, la
sintomatología aparece súbitamente con dolor intenso en epigastrio o hemiabdomen
superior, seguidos rápidamente de signos de irritación peritoneal

PANCREATITIS CRÓNICA: De salir negativas las pruebas de enzimas, pensar el

pancreatitis crónica, la paciente tiene el antecedente de tabaquismo que es causa de
pancreatitis crónica (Clasificación TIGAR-O) si salen las transaminasas elevadas + el
resultado de la ecografía, valorar CPRE.

CÁNCER DE PÁNCREAS: El cuadro clínico depende del tamaño y la localización del

tumor, así como de la presencia de metástasis. Los síntomas en etapas tempranas de
cáncer de páncreas son inespecíficos. Los pacientes pueden presentar: Dolor
abdominal difuso, Anorexia, Malestar general, Náuseas, Vómitos, Diarrea o
constipación.
Entre los síntomas tardíos se incluyen: Dolor abdominal localizado, en ocasiones
irradiado hacia la espalda en caso de infiltración retroperitoneal, Pérdida de peso
progresiva, Prurito e ictericia. En casos avanzados, los pacientes presentan caquexia.

CETOACIDOSIS DIABÉTICA: es una complicación metabólica aguda de la diabetes

que se caracteriza por hiperglucemia, hipercetonemia y acidosis metabólica. El cuadro
clínico incluye una historia de poliuria, polidipsia, pérdida de peso, náuseas, vómitos y
disminución del apetito. Esta anorexia relativa reviste importancia ya que es la primera
manifestación del paso de la hiperglicemia simple a la cetosis. En el adulto
ocasionalmente aparece dolor abdominal (es más común en los niños), que puede
simular un abdomen agudo quirúrgico; la causa de este dolor no está del todo elucidada
y se atribuye a deshidratación del tejido muscular, dilatación gástrica y a un íleo
paralítico (secundario a los trastornos electrolíticos y a la acidosis metabólica).

APENDICITIS AGUDA: La emergencia quirúrgica más común. Tiene su mayor

incidencia durante la adultez joven y su menor incidencia en niños y adultos mayores.
el dolor es descrito de instauración aguda y localizado inicialmente a nivel epigástrico o
periumbilical, posteriormente con el paso de las horas el dolor migra a la fosa iliaca
derecha donde aumenta en intensidad, sin embargo esto solo ocurre en un 50-60% de
los casos. Anorexia y nausea acompañan frecuentemente al dolor abdominal, el vómito
puede presentarse pero rara vez se presenta antes de la instauración del dolor.

INFARTO DE MIOCARDIO: En los infartos que afectan a la cara inferior o diafragmática del
corazón puede también percibirse como un dolor prolongado en la parte superior del abdomen
(epigastrio) similar al que se presenta en pancreatitis aguda.

PLAN DIAGNÓSTICO:

- Hemograma, Hb, Hto.

- Bioquímica sanguínea,Glucosa, amilasa, lipasa, LDH, calcio magnesio,
BUN (Por la PA, además de analizar el perfil hepático y el perfil lipídico útiles
para la valoración con el BISAP y D/C dislipidemia asociada a litiasis renal y
vesicular)
- Perfil hepático, lipidico
- Bilirrubinas y transaminasas
- Examen de orina Urea y creatinina (en caso de una PA valorar el grado y
pronóstico, con las escalas de Marshall y BISAP)
- AGA y electrolitos (Para ver el gap osmolar en la IRA, ver el pH, la pCO2, la
pO2)
- PCR y niveles de IL-6 o IL-8.
- Tiempo de protrombina y TPT, INR. (Para valorar compromiso hepático por
una probable colangitis biliar secundaria asociada a una litiasis pancreática o
colangitis biliar primaria )
- Rx simple de abdomen
- Ecografía abdominal: el cual es útil para diagnóstico de PA biliar, pero limitado
en presencia de gas intestinal superpuesto y coledocolitiasis, y no es útil para
evaluar pronóstico
- TEM abdominal: es el método diagnóstico estándar para la evaluación
radiológica de la predicción y pronóstico de severidad de PA.
- CPRE: se utiliza en casos de coledocolitiasis y es similar a la
colangiopancreatografía por RM, método no invasivo que no requiere gadolinio.
Exámenes de laboratorio: (29-09-18)
- Urea 46
- Ácido úrico 4.8
- Creatinina 0.85
- Glucosa basal 153
- Lipasa 868
- Amilasa 1132
- Proteína C Reactiva (PCR): 1.73
- DHL 271
- Perfil hepático
o Fosfatasa alcalina NHR
o TGP 254
o TGO 128
o GGTP 593
o BT 1.4
o BD 0.77
o BI 0.63
o Albumina NHR
o Proteinas totales 6.1

Ecografia abdominal: (29-09-18)

Esteatosis hepática de I grado

Vesicula biliar de 77x28mm, con paredes de 3 mm de espesor, con varias litiasis,
siendo la mayor de 9mm, colédoco de 6 mm.
Pancreas parcialmente visualizado por meteorismo con un diámetro AP de
9.6mm a nivel de su cuerpo ligeramente hipoecogenico.
Bazo y riñones de aspecto conservado
ID: colelitiasis.probable pancreatitis en evolución.
Exámenes de laboratorio: (02-10-18)
- Proteína C Reactiva (PCR): 32.74 (01-10-18)
- Urea 38
- Ácido úrico 3.3
- Lipasa 42
- Amilasa 135
- DHL 640
- Perfil lipídico
o Triglicéridos 81
o Colesterol 139
o Colesterol HDL 32
o Colesterol LDL 83
- Perfil hepático
o Fosfatasa alcalina NHR
o TGP 72
o TGO 32
o GGTP 372
o BT 0.9
o BD 0.63
o BI 0.27
o Albumina NHR
o Proteinas totales 6.2

o Hemoglobina 14.3 g%
o Hematocrito 44.6 %
o Leucocitos 13600
o Neutrófilos 89%
o Eosinofilos 01%
o Basófilos 00%
o Monocitos 06%
o Linfocitos 04%
o Abastonados 7%
o Segmentarios 82%
o Plaquetas 183 000

Informe radiológico: (02-10-18) Rx simple de abdomen (de pie)

Se aprecian asas intestinales con contenido aéreo sin definirse niveles
hidroaereos significativos.en proyección medio imagen radiopacade aspecto
tubular el cual se extiende hacia mesogastrio con cavo distal en región de
hemiabdomen izquierdo.

Informe radiológico:Rx de torax:

Rx hipoventilada lo cual limita evaluación.
Opacificacion basal izquierda con obturación de seno costofrenico del mismo
lado.
Probablemente por compromiso pleuroparenquimal, descartar derrame pleural
Prominencia hiliar derecha.
PLAN TERAPÉUTICO:

MEDIDAS GENERALES:

- Paciente que se hospitaliza

- Nutrición enteral por sonda nasoyeyunal
- Control de las Fs Vs (FC, FR, Pulso, SatO2 para el manejo)
- Controlar glicemias c/8 horas con Hemoglucotest.
- Balance hídrico (en la PA por el curso y las complicaciones y para evitar sobre
hidratar al paciente)
- Dextrosa al 5% 1000cc/ 2 amp NaCl 20% 1 amp de KCl 20% 60 gotas x min
(Tratamiento recomendado para la PA, grado I de evidencia)
- NaCl 0,9% 1000cc 60 gotasxmin pasar 2 litros en 6 horas (luego aumentar 2
litros mas, siempre vigilando el aparato respiratorio. Tratamiento para la PA,
grado de evidencia I
- Colocar sonda nasoyeyunal
- Colocar sonda vesical: para monitorizar el gasto urinario cada 1-2 horas
inicialmente
- IC a nutrición para que de las indicaciones de nutrición enteral o parenteral, y de
las indicaciones para la hospitalización o altas)

TRATAMENIENTO MEDICO:

- Tramadol 100mg 1 amp VEV C/ 8hrs (Para disminuir el dolor,

- Dimenhidrinato 5mg 1 amp VEV/ 8hrs (Para evitar que sigan los vómitos y origine
un cuadro de deshidratación)
- Omeprazol 40mg c/24hrs VEV (Usado como gastroprotector)
- Metamizol 2 grs VO (condicional a la fiebre que se puede producir)
- Ceftriaxona 2gr EV cada 24h