ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

PRESENTADO POR:
CAMPO CARPIO ANA LUISA
FRÍAS RUIZ MARIDEY
MUÑOZ BÁEZ KAREN
PLAZA MORALES MARIA ANDREA
SALAS BECERRA CINDY CAROLINA

DOCENTE:
DR. JUAN CARLOS FERNANDEZ MERCADO

DEPARTAMENTO DE FISIOLOGÍA

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA, III SEMESTRE

FACULTAD DE MEDICINA

CARTAGENA DE INDIAS, 2018

 TABLA DE CONTENIDO

1. INTRODUCCIÓN 3
2. COBALAMINA Y FOLATO 4
3. EPIDEMIOLOGÍA 5
4. FISIOPATOLOGÍA 5
4.1. Deficiencia de Folato 6-8
4.2. Deficiencia de Cobalamina 8-12
4.3. Drogas o fármacos 12
5. SIGNOS Y SÍNTOMAS 12
6. DIAGNÓSTICO 13
7. TRATAMIENTO 15
7.1. Deficiencia de Cobalamina 15-16
7.2. Deficiencia de Folato 16
7.3. Ácido fólico profiláctico 16
8. CONCLUSIÓN 16
Resumen the epithelial surfaces, etc. Finally we can
highlight a diagnosis based on laboratory
La anemia megaloblástica es un studies, MO aspirate, blood count, among
alteración caracterizada por others. While its treatment is based on
deficiencia en vitamina B12 providing adequate doses of vitamins
(cobalamina), folato o uso excesivo se corresponding to its deficiency.
drogas que conlleva a una Key words: macrocytosis, cobalamin
eritropoyesis ineficaz, este trastorno deficiency, folate deficiency,
puede ser causado también por megaloblastic anemia.
anomalías genéticas o por defectos de
la síntesis de ADN en las cuales se
necesita de cobalamina y folato. Introducción
Dentro de las manifestaciones La anemia megaloblástica es un
podemos encontrar insuficiencia trastorno madurativo en el cual se
cardiopulmonar, manifestaciones presenta una eritropoyesis ineficaz y
neurológicas, daño en las superficies alteraciones morfológicas en el
epiteliales, etc. Finalmente podemos aspecto de los eritrocitos. En este tipo
destacar un diagnóstico basado en de anemia los eritrocitos aumentan de
estudios de laboratorio, aspirado de tamaño y su volumen corpuscular
MO, hemograma, entre otros. medio (VCM) se eleva por encima de
Mientras que su tratamiento se basa 100 Fl. Dentro de la médula ósea se
en suministrar dosis adecuadas de las produce un defecto en la síntesis de
vitaminas correspondientes a su ADN provocando que, por deficiencia
deficiencia. de folato o de cobalamina, las causas
Palabras claves: macrocitosis, más frecuentes de esta patología, sea
deficiencia cobalamina, deficiencia imposible convertir monofosfato de
folato, anemia megaloblástica. desoxiuridina en fosfato de
desoxtimidina, que es precursor de
datos. Muchas de las reacciones del
Abstract cuerpo necesitan de la presencia de
Megaloblastic anemia is an alteration folato y cobalamina, por ejemplo la
characterized by deficiency in vitamin B12 isomerización de metilmalónico CoA y
(cobalamin), folate or excessive use of la metilación de homocisteína en
drugs that leads to an ineffective metionina. Clínicamente esta
erythropoiesis. This disorder can also be alteración presenta síntomas como
caused by genetic abnormalities or by mareos, acúfenos, cefalea,
DNA synthesis defects in which It needs irritabilidad, soplos, disnea, palidez,
cobalamin and folate. Within the fatiga, etc. Es de gran importancia
manifestations we can find
conocer esta patología a fondo para
cardiopulmonary insufficiency,
poder llevar un mejor diagnóstico y un
neurological manifestations, damage to
tratamiento eficaz.
Cobalamina y Folato
Cobalamina
La cobalamina se caracteriza por
presentar un átomo de cobalto en el
centro de un anillo de cortina. Ésta se
presenta de dos formas en la
naturaleza: en forma de 2-
desixiadenosil presente en
mitocondrias y cofactor de la enzima
metilmalonil-CoA mutasa, la otra
forma es la metilcobalamina que se
encuentra en el plasma y en el
citoplasma celular actuando como
cofactor para la metionina sintasa.
La vitamina B12 desempeña un papel
importante en la síntesis de ADN, en
la maduración celular y en la síntesis
de lípidos neuronales en los cuales
actúa como coenzima. Puesto que el
organismo no es capaz de sintetizarla,
se requiere de su ingesta adecuada,
por este motivo se sugiere un aporte
diario mínimo de cobalamina
alrededor de 2-5 mg/día y se piensa
que las reservas y la circulación
enterohepática genera un ahorro
sustancial y suficiente para un
prolongado tiempo. Una vez ingerido,
el cuerpo presenta dos mecanismos
para su absorción. Un mecanismo
pasivo el cual se lleva a cabo en la
mucosa bucal, duodenal e ileal,
además de ser rápido e ineficaz
puesto que solo permite la absorción
de menos de 1% en dosis oral. Por
otro lado, está el mecanismo activo
que ocurre en el íleon y es regido por
el factor intrínseco gástrico (IF). El
complejo IF-cobalamina pasa hacia el
íleon en el cual el factor intrínseco se
une al receptor específico (cubilina)
ubicado en los enterocitos. El
complejo IF-cobalamina entra a la
célula ileal donde se destruye el IF y
después de varias horas, la
cobalamina recurre a la sangre de la
vena porta unida a la transcobalamina
II.
Existe una hapocorrina llamada
Transcobalamina I que se encuentra
en la leche, el jugo gástrico, la bilis, la
saliva y otros líquidos. La TC I se
deriva de los gránulos específicos en
los neutrófilos y no estimulan la
penetración de cobalamina a los
tejidos. La otra proteína que trasporta
cobalamina en el plasma se conoce
con el nombre de transcobalamina II y
es sintetizada por el hígado junto con
otros tejidos, en especial los
macrófagos, íleon y endotelio
vascular. Normalmente se trasporta
solo 20 a 69 ng de cobalamina/L del
plasma y se libera hacia la médula,
placenta y otros tejidos. Esta vitamina
penetra, finalmente, por endocitosis
mediada por receptores de TC II y
metálica.
Folato
El ácido fólico o pteroilglutámico hace
parte de las vitaminas hidrosolubles,
su forma activa es el tetrahidrofolato
(THF), tiene un aspecto amarillento
cristalino y es poco resistente al calor.
Sus fuentes naturales son la mayor
parte de alimentos, pero
específicamente del hígado, la
levadura, las espinacas, vegetales
verdes y granos. El folato necesario en
el organismo es de alrededor de 100
mcg diarios en un adulto normal y su
reserva se encuentra principalmente
en el hígado.
La absorción de folato es en promedio
de un 50% y se realiza en el intestino
delgado. En el yeyuno se realiza por
medio de transporte pasivo y
transporte activo cuando el folato se
une al transportador RFT (Reduced-
folate trasporter) 1 o 2 y a la FBP
(Folate binding protein); en el íleon su
absorción es meramente por
transporte pasivo. La absorción de
poliglutamatos es menos eficaz que la
de monoglutamatos, por este motivo la
ingesta diaria recomendada es mucho
mayor que la cantidad necesaria
diaria, puesto que la biodisponibilidad
del ácido fólico depende de la
hidrolización (por medio de la enzima
carboxipeptidasa o poliglutamato
hidrolasa) de los poliglutamatos a
monoglutamatos.
Todos los folatos de los alimentos son
convertidos en 5-metilTHF (5-MTHF)
en la mucosa del intestino, antes de
introducirse en el plasma de la
circulación sistémica o al ciclo
enterohepático. En la circulación
sistémica, el 66% se une a la
albúmina, el 33% permanece libre y
una pequeña cantidad (1%) se une a
la FBP. De este modo se transporta a
las células donde se requiera. Se
introduce en las células por medio de
los receptores RTF-1, RTF-2, receptor
de folato 1 (alfa) o 2 (beta). Su
transporte intracelular es mediado por
endocitosis mediada por clatrina o en
caveolas. Una vez dentro de las
células se convierte nuevamente en
THF, su forma activa, lo que impide su
salida de la célula. La eliminación de
folato se realiza por la bilis y la orina.
Epidemiología
La anemia es frecuente en personas
mayores de 65 años, y su prevalencia
aumenta con la edad. la prevalencia
de anemia para ambos sexos es de
8% entre 65-74 años, 13% entre 75-84
años, y 23% en sujetos de 85 y más
años. En la población de edad
avanzada es de 10,6%, y algo mayor
en los varones (11,0%) que en las
mujeres (10,2%). La anemia es tres
veces más frecuente en las personas
de raza negra. En pacientes mayores
de 65 años internados en asilos y
hospitales la prevalencia de anemia es
de 24,0-59,6%.
Fisiopatología
La anemia megaloblástica es un
término que hace referencia a un
grupo de anemias arregenerativas que
presentan un trastorno madurativo en
la síntesis defectuosa de ADN en las
series mieloide y eritroide. Hacen
parte del grupo de anemias
macrocíticas (VCM > 100Fl) debido a
que el tamaño de estas células
presenta una macrocitosis, tanto en la
sangre como en la médula ósea.
Esta anemia se caracteriza por la la anemia hemolítica); también puede
presencia de una médula ósea ser un hallazgo congénito.
hipercelular, con células progenitoras
Las causas más comunes que
hematopoyéticas anormales, cuya
conducen a la anemia megaloblástica
cromatina nuclear se encuentra
son:
punteada y en un patrón de encaje.
Sin embargo, a pesar de que la  Deficiencia de ácido fólico
médula es hipercelular, muchas de las
Esta, junto con la deficiencia de
células mueren dentro de ella en un
cobalamina, es la causa más común
proceso denominado eritropoyesis
de anemia megaloblástica.
ineficaz.
Se produce por:
La maduración megaloblástica es el
resultado morfológico de cualquier  Factores nutricionales, la
defecto bioquímico deficiencia de folato por ingesta
que causa una desaceleración de la insuficiente es bastante
síntesis de ADN. El sello distintivo de frecuente. Esta se presenta
ella es la disociación nuclear- mayormente en pacientes con
citoplásmica; el núcleo permanece de el síndrome de Kwashiorkor,
aspecto inmaduro mientras que el escorbuto, lactantes con
citoplasma madura con mayor infecciones repetidas o
normalidad. Esta disociación, que es alimentados únicamente con
el resultado de síntesis de ADN leche de cabra (baja en folato),
retardada en relación con la síntesis ancianos, indigentes, inválidos
normal de ARN y proteínas, se crónicos, personas con
manifiesta en la médula y otros tejidos alcoholismo y trastornos
proliferantes en el cuerpo por células psiquiátricos.
grandes que contienen un núcleo  Absorción deficiente, puede
grande con un contenido de cromatina estar dada por: esprue tropical,
difuso e inmaduro, rodeado de enteropatía por gluten,
citoplasma de apariencia normal. Sin síndrome congénito de
embargo, un volumen corpuscular absorción deficiente selectiva
medio alto no implica necesariamente de folato por mutación del
un diagnóstico de anemia trasportador de folato acoplado
megaloblástica. También se observa a proteínas (PCFT), resección
un volumen corpuscular medio yeyunal, gastrectomía parcial,
elevado en casos de abuso de alcohol, enfermedad de Crohn,
hipotiroidismo, anemia aplásica, infección bacteriana
mielodisplasia y cualquier afección en generalizada, enfermedad de
la que el recuento de reticulocitos sea Whipple, insuficiencia cardíaca
considerablemente elevado (como en congestiva, esclerodermia,
 amiloide, enteropatía diabética,
linfoma y en pacientes que
reciben salazoprina,
colestiramina y triamtereno.
Puede estar acompañada de
dermatitis herpetiforme.
 Aprovechamiento o pérdida
excesiva, se da en casos de:
- Embarazo, cuando la
necesidad de folato diarias
aumenta de 200 a 300 y hasta
400mcg, esto es debido en
parte a la transferencia de
folato al feto pero más que todo
por el desdoblamiento de las
coenzimas de folato en los
tejidos que proliferan con
rapidez, esto conlleva a un
catabolismo de ácido fólico
mayor.
- Premadurez, los recién nacidos
poseen mayor cantidad de
folato que los adultos, esto se
debe a su mayor necesidad por
ácido fólico que los adultos. Sin
embargo, esta concentración
elevada desciende
marcadamente en las primeras
6 semanas de vida. En
neonatos prematuros este
descenso es aún más
pronunciado y se alcanzan
niveles más subnormales por lo
que pueden manifestar anemia
megaloblástica. Esto ocurre en
lactantes pequeños, en los que
tienen dificultades para
alimentarse, padecen de
infecciones o han sido
sometidos a eliminarse del plasma por la
exsanguinotransfusiones.
- Trastornos hematológicos, en
patologías como anemia
hemolítica crónica,
drepanocitosis, anemia
hemolítica autoinmunitaria,
talasemia mayor, esferocitosis
congénita, mielofibrosis,
neoplasias malignas (leucemia,
mieloma, linfoma, carcinoma) y
enfermedades en las que se
produce un mayor recambio
celular, la deficiencia de folato
está dada por una reutilización
insuficiente después de realizar
su función como coenzima.
- Trastornos inflamatorios, se da
en pacientes con
enfermedades inflamatorias
crónicas como tuberculosis,
artritis reumatoide, psoriasis,
enfermedad de Crohn,
dermatitis exfoliativa,
endocarditis bacteriana e
infecciones bacterianas, ellas
reducen el apetito y aumentan
su requerimiento por lo que
producien su deficiencia.
- Homocistinuria, este es un
defecto metabólico raro en el
cual la homocisteína tiende a
convertirse en cistatiotina. La
deficiencia de folato se produce
por el aprovechamiento de este
en la conversión compensador
de homocisteína en metionina.
- Diálisis prolongada, esto se
debe a la débil unión del folato
con las proteínas plasmáticas,
lo que lo hace más propenso a
diálisis. Esto también ocurre en
 pacientes con anorexia,
vómitos, hemólisis o metatroxato, también análogos
infecciones pues las reservas
de folato se agotan.
- Insuficiencia cardiaca
congestiva y hepatopatías, se
debe a que los pacientes con
estas patologías eliminan
grandes cantidades de folato
por la orina causado por la
liberación de folato por los
hepatocitos lesionados.
 Fármacos antifolato, estos
pueden ser fármacos
anticonvulsivos como la
fenitoína, pues su estructura se
asemeja a la del folato lo que
permite su unión a las proteínas
transportadoras de folato en la
sangre, así como generan la
actividad enzimática
microsomal en el hígado
llevando a un mayor uso de
ácido fólico y contribuyen a
movilizar el folato hacia el
medio extracelular por el
movimiento de sodio y agua o
por efectos en la ATPasa
intestinal. Otros fármacos que
conllevan a un descenso de los
niveles de folato son los
epilépticos como
difenilhidantoína o pirimidona,
con o sin barbitúricos, aunque
aún no se esclarece el
mecanismo exacto de este
descenso. Los análogos del
ácido fólico inhiben la reducción
de dihidrofolato a huevos, pescados y otros
tetrahidrofolato, induciendo una
deficiencia de folato activo. La
primietamina, el trimetoprim y el
del folato, actúan como
inhibidores del dihidrofolato, los
dos primeros suelen usarse
combinados con sulfonamidas,
antagonistas para un precursor
de ácido fólico en
microorganismos (el ácido
para-amino-benzóico), lo cual
produce una inhibición en la
síntesis de ADN llevando a una
anemia megaloblástica.
 Anomalías congénitas en el
metabolismo del folato, estos
pueden ser defectos en
congénitos en las enzimas del
folato (ciclohidrolasa o
metionina sintasa).
 Deficiencia de cobalamina
Es la causa más común de anemia
megaloblástica. Su deficiencia se
produce mayormente por una
deficiencia en su absorción, sin
embargo, también puede estar dada
por ingestas insuficientes en la
alimentación.
Las causas de deficiencia de
cobalamina pueden ser:
 Aporte insuficiente en la
alimentación, la ingesta diaria
insuficiente es común en los
vegetarianos pues la carne,
productos animales que evitan
 son ricos en esta vitamina. En
personas con alimentación
inadecuada ya sea debido a la
pobreza o a trastornos
psiquiátricos también se puede
presentar. En lactantes con
madres con deficiencia de
cobalamina se presenta
anemia megaloblástica pues
sus reservas de cobalamina
son pocas y su única
alimentación es leche materna,
carente de la vitamina. Estos
presentan alteraciones en el
desarrollo psicomotor, retraso
del crecimiento y otras
secuelas neurológicas.
 Causas gástricas de absorción
deficiente, estas pueden ser
- Anemia perniciosa, esta es una
enfermedad autoinmune en la
que se producen anticuerpos
específicos para las células
parietales (contra las unidades
alfa y beta de la bomba gástrica
de protones, H,K-ATPasa),
factor intrínseco o ambas. Esto
produce una atrofia gástrica,
puede tener o no aclorhidria y
una un déficit de factor
intrínseco, debido a esto la
absorción de cobalamina se ve
afectado pues necesita del
factor intrínseco para su
posterior reconocimiento con el
receptor celular. Es más
frecuente en personas con
alteraciones autoinmunitarias
de órganos específicos tales
como hipoparatiroidismo,
enfermedades de la tiroides,
vitíligo y la enfermedad de
Addison. También se encuentra
vinculado con la
hipogammaglobulinemia,
encanecimiento prematuro, los
ojos azules, el grupo sanguíneo
A, el antígeno leucocítico
humano y, en pacientes con
endocrinopatías, con HLA-B8, -
B12 y –BW15. La anemia
perniciosa no se suele asociar
con infecciones por parte de la
H. pylori.
- Biopsia gástrica, en esta
enfermedad se produce una
atrofia corpofúndica del
estómago, con pérdida de
glándulas, ausencia de células
parietales y principales, las
cuales se sustituyen por células
de la mucosa, un infiltrado de
células inflamatorias mixtas y
hasta metaplasia intestinal. La
mucosa antral se conserva en
buen estado. Los linfocitos CD4
se encuentran elevados.
- En ocasiones la gastritis
atrófica incipiente se asocia con
gastritis por H. pylori, esta se
manifiesta en jóvenes como
anemia ferropénica pero en
ancianos como anemia
perniciosa. La H. pylori produce
una respuesta autoinmune en
contra de las células parietales
donde la infección por la
bacteria termina
sustituyéndose por el proceso
autoinmunitario.
- Anticuerpos séricos, hace
referencia a los anticuerpos
 específicos para eliminar las
células parietales en la anemia
perniciosa. Son dos tipos de
IgG, tipo I o bloqueador, pues
impide la combinación de factor
intrínseco y la cobalamina
uniéndose al primero; y el tipo II
o de unión, que impide la unión
de factor intrínseco con la
mucosa ileal. El tipo I es más
común en pacientes con
anemia perniciosa y también
puede presentarse en
enfermedades como la
tirotoxicosis, mixedema,
enfermedad de Hashimoto,
diabetes miellitus y familiares
de pacientes con anemia
perniciosa. Los anticuerpos
contra el factor intrínseco
cruzan la placenta y ocasionan
deficiencia de factor intrínseco
en el feto, sin embargo, esta es
transitoria. El anticuerpo contra
células parietales se presenta
en el 90% de casos de anemia
perniciosa, sin embargo, se
puede detectar en individuos
sin esta patología.
 Anemia perniciosa juvenil, se
da en jóvenes mayores de edad
y simula una anemia
perniciosa. Se acompaña de
aclorhidria, atrofia gástrica y
anticuerpos contra el factor
intrínseco, no aparecen
anticuerpos contra las células
parietales. Esta se presenta
mayormente en pacientes con
endocrinopatías como la
tiroiditis autoinmunitaria,
enfermedad de Addison,
hipoparatiroidismo y algunos
casos la candidosis
mucocutánea.
 Deficiencia congénita de factor
intrínseco o anomalías
funcionales, en estos casos la
secreción de factor intrínseco
es nula, sin embargo, la
mucosa gástrica y la secreción
ácida es normal. Su forma de
herencia es autosómica
recesiva y no se observan
anticuerpos contra las células
parietales o factor intrínseco.
Hay casos en los que existe
secreción pero no es funcional,
por ende es incapaz de facilitar
la captación de cobalamina por
la membrana ileal.
 Gastrectomía, después de ella
es inevitable que exista un
déficit de cobalamina, por este
motivo después de la cirugía se
debe iniciar el tratamiento
profiláctico con la vitamina. En
pacientes con gastrectomía
parcial también se presenta en
un 10-15%. La frecuencia y el
momento de inicio dependen
de la magnitud de resección y
de las reservas previas de
cobalamina que se encuentren
en el organismo.
 Absorción deficiente de
cobalamina alimenticia, la
causa de este trastorno se
debe a una falta de liberación
de cobalamina de sus proteínas
de unión en los alimentos por lo
 que su absorción se ve
imposibilitada. Esto es más
común en los ancianos. Está
acompañado de una reducción
en la concentración de los
niveles séricos de la vitamina,
que puede estar acompañada
de un aumento de MMA y
homocisteína séricos.
 Causas intestinales de
absorción deficiente, puede
deberse a
- Síndrome de asa intestinal con
estancamiento: la deficiencia
en la absorción de la
cobalamina puede acompañar
a los pacientes con
diverticulosis yeyunal,
enteroanastomosis, estenosis,
fístula intestinal, tuberculosis,
ansa intestinal anatómica por
enfermedad de Crohn o una
cirugía. Estas patologías
presentan lesiones intestinales
en los que el intestino delgado
es colonizado por
microorganismos.
- Resección ileal: ocurre
mayormente en casos de
insuficiencia de la válvula
ileocecal en los que se elabora
una resección de la porción
terminal del íleon. En estos
casos las bacterias del colon
contribuyen a la mal absorción
de la vitamina.
- Absorción deficiente selectiva
de cobalamina con proteinuria:
esta enfermedad se hereda de
forma autosómica recesiva y
consiste en una secreción
normal tanto de factor
intrínseco como de ácido
gástrico pero con deficiencias
en la absorción de cobalamina.
Su causa puede deberse a la
deficiencia en la síntesis,
transformación o enlace de la
cubilina (receptor para el
complejo factor intrínseco-
cobalamina en las células del
íleon) al ligando. El 90% de los
pacientes con esta patología
presentan una proteinuria
inespecífica, sin embargo, la
función renal es normal y la
biopsia renal no presenta
defectos renales uniformes.
- Esprue tropical: En pacientes
con esta patología, aguda o
subaguda, se presenta una
deficiencia de coblamina,
siendo esta la principal
alteración en la variedad
crónica de la enfermedad.
- Y otras como: enteropatía por
gluten, pancreatitis crónica
grave, infección por VIH,
síndrome de Zollinger-Ellison,
radioterapia, enfermedad de
injerto contra hospedador,
fármacos e infestación por la
tenia del pescado.
 Anomalías en su metabolismo:
estas se dividen en:
- Deficiencia o anomalía
congénita de transcobalamina
II: se trata de una anomalía
congénita que puede darse por
mutaciones en un sitio de
empalme intrexónico,
deleciones y defectos en la
 edición de ARN. Estos  Fármacos que interfieren en el
pacientes presentan metabolismo de ácido fólico.
deficiencia de cobalamina e  Fármacos que reducen la
inmunoglobulinas séricas absorción de cobalamina.
reducidas.
Otras causas de la anemia
- Acidemia y aciduria
megaloblásticas encontradas son:
metilmalónica congénita: la
causa de esta patología es un  Síndromes mielodisplásicos
defecto funcional de la  Anemia diseritropoyética
metilmalonil CoA mutasa congénita
mitocondrial o de la  Aciduria orótica.
adocobalamina. Los pacientes
con ella presentan vómito,
retraso del crecimiento, Signos y síntomas
acidosis metabólica grave,
cetosis y restraso mental. Los pacientes con anemia
- Anomalías adquiridas del megaloblástica presentan síntomas de
metabolismo de la cobalamina anemia y trastornos neuronales, pero
- inhalación de óxido nitroso: el en algunos casos son asintomáticos.
óxido nitroso se encarga de Pueden presentar debilidad e
oxidar irreversiblemente a la insuficiencia cardiopulmonar, ictericia,
metilcobalamina para por hemólisis intramedular, cefalea,
convertirla en un precursor palidez, irritabilidad, como síntomas
inactivo, esto desactiva la típicos de la anemia. En casos severos
metionina sintasa. presentan disnea, taquicardia y
síntomas cardiopulmonares. Algunos
 Drogas o fármacos pacientes presentan síntomas
Los fármacos que pueden generar gastrointestinales, tales como pérdida
anemia megaloblástica, sea por de apetito, pérdida de peso, nausea y
inhibición o una alteración, pueden constipación. También pueden
ser: manifiestar molestias en la lengua,
glositis y aftas, así como una
 Fármacos que alteran el hiperpigmentación de la piel y cabello
metabolismo de la purina, debido a una mayor síntesis de
pirimidina o ambas. melanina.
 Inhibidores de la reductasa de
En pacientes con esta patología hay
ribonucleótido.
una serie de cambios mentales, desde
 Fármacos que interfieren con la
un cambio de personalidad hasta
absorción del ácido fólico.
psicosis, así como neutopatía
periférica. Esto puede ocurrir por la
deficiencia, tanto de folato como de
cobalamina. La neuropatía presenta
entumecimiento, dolor,
estremecimiento y una sensación de
quemazón en las manos y pies. Las
personas con esta anemia pueden
perder sensibilidad.
Paso inestable, alteraciones en la
propiocepción y pérdida del equilibrio
son síntomas encontrados en la
combinación subaguda de la
degeneración de la médula espinal,
eso se presenta en deficiencia de
cobalamina. Algunos pacientes con
déficit de cobalamina pueden
manifestar alteraciones neuronales y
no tener anemia, en estos casos se
debe sospechar déficit de cobalamina,
aunque el paciente tenga
manifestaciones neurológicas
mínimas.
Pacientes con esprue tropical y no
tropical pueden tener signos de mal
absorción como pérdida de peso,
distención abdominal, diarrea y
esteatorrea.
Las principales recomendaciones que
se deben buscar para identificar un
déficit de cobalamina son:
 Aclorhidria, manifestado por
reflujo, inchazón abdominal,
saciedad temprana e
incomodidad estomacal.
 Anemia perniciosa o signos de
otra patología autoinmune
como DM tipo I, desordenes en
la tiroides o la enfermedad de
Addison.
 Historia de gastrectomía.
 Condiciones que afectan al
íleon terminal.
 Historial familiar de HLA y tipo
sanguíneo A.
 Insuficiencia pancreática o el
síndrome de zollinger-ellison.
 Condiciones en las que la
coblamina es usada
competitivamente.
 Dieta vegetariana estricta.
 Historial de terapia de
administración de folato sin la
de cobalamina.
 Historial de megaloblastosis
desde la infancia.
Las recomendaciones que
contribuyen a identificar deficiencia de
folato son:
 Mala nutrición, dietas
alternativas y el exceso de
dilución de las comidas.
 Alcoholismo crónico.
 Condiciones que intervienen en
la absorción de folato, como el
esprue, la intolerancia al gluten
y la amilodosis.
 Hiperalimentación y
hemodiálisis.
 Medicamentos que afectan al
folato.
 Desórdenes hereditarios, un
historial de por vida de
megaloblastosis o deficiencia
de folato sugiere que su causa
es un desorden hereditario.
Diagnóstico
El dosaje de vitamina B12 no refleja la
realidad, pues hay tanto falsos
positivos como falsos negativos. Debe
asociarse con otros metabolitos como
el ácido metilmalónico y la
homocisteína, además de determinar
el valor de transcobalamina II. Dentro
de las metodologías utilizadas para
evaluar la deficiencia de vitamina B12
se encuentran:
Hemograma o cuadro hemático: se
suelen hallar anemia macrocítica con
anisocitosis marcada,
macroovalocitos, poiquilocitosis y
punteado basófilo. Se presenta
tendencia a la leucopenia, con
hipersegmentación neutrófila y cobalamina
plaquetopenia. Se produce aumento
de LDH producto de la hemólisis.
Aspirado de MO: consiste en la
extracción, con un tocar diseñado, de
unos cuantos centímetros cúbicos de
sangre presente en la médula ósea.
Esta extracción se realiza por medio
de la punción de las espinas ilíacas
postero-superiores o en el esternón.
Se presentan en este tipo de anemia
una progenie eritroide con
alteraciones madurativas,
predominantemente nuclear, con
cromatina laxa y citoplasma maduro.
La hiperactividad medular que se
manifiesta expresa como resultado
una eritropoyesis ineficaz y una
anemia hiperregenerativa. Ésta
metodología comprueba la diferencia
de la anemia megaloblástica de las
anemias hemolíticas.
Cobalamina sérica: la concentración
normal de cobalamina sérica varía
entre 118 o 148 pmol/L hasta 738
pmol/L o menos. Entre más grave es
la deficiencia, menor va a ser la
concentración sérica de cobalamina.
Esta concentración se mide a partir de
una prueba de inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA, enzime-
linked inmunosorbent assay). Los
valores de 74 a 148 pmol/L se
consideran en el límite de la
normalidad. Estas cantidades
aparecen en embarazos, mutaciones
heterocigotos, homocigotos o
heterocigotas compuestas del gen
TCN1 para la formación de
transcobalamina I. La prueba de
sérica posibilita el
descarte de anemia megaloblástica
por deficiencia de cobalamina.
Cuando la concentración de B12 esté
en los valores límites se puede recurrir
a la determinación de ácido
metilmalónico y homocisteína.
Folato sérico: se determina por medio
de la técnica de ELISA. Es clave
evidenciar una concentración sérica
reducida en pacientes con deficiencias
de folato. El folato sérico se
incrementa en casos como deficiencia
grave de cobalamina por bloqueo en la
conversión de MTHF a THF. Se ha
evidenciado que en la mayoría de los
laboratorios, la cifra normal de folato
sérico es de 11 nmol/L a cerca de 82
nmol/L.
Ácido metilmalónico en suero: los
niveles elevados de metilmalónico y
homocisteína conforman el
diagnóstico de deficiencia ya que los
tejidos deficientes no podrán
metabolizar enzimas dependientes de
vitamina B12. La sensibilidad que
presenta este sustrato es del 95% y la
especificidad de este test no se ha
descrito con exactitud. El nivel para
determinar la deficiencia debe ser
mayor a 400 mil/L. Con estos niveles
elevados se manifiesta insuficiencia
renal, hipovolemia, defectos
metabólicos y esclerosis lateral
amniotrófica.
Homocisteína en suero: valores
mayores a 21 nmol/L de homocisteína
se presentan en pacientes con
deficiencia a vitamina B12. Niveles
elevados pueden asociarse con
patologías, además de la anemia
megaloblástica, como insuficiencia
renal, hipovolemia, hipotiroidismo,
psoriasis, defectos metabólicos,
enfermedades neurodegenerativas,
patologías malignas o medicaciones.
La concentración es un poco más
elevada en casos de varones con
premenopausia, mujeres con
tratamiento de sustitución hormonal o
personas que usas anticonceptivos.
Por ende, la concentración de
homocisteína no se utiliza en la
actualidad pro la presencia de muchos
interferentes.
Otras pruebas: pruebas como dosaje
de holotranscobalamina, el estudio
genético o el Screening neonatal. La
primera de estas metodologías es el
mejor indicador para deficiencia de
cobalamina puesto que permite el
diagnóstico de pacientes con
deficiencia subclínica. No se tienen
unos valores específicos para esta
prueba. En segunda instancia, se
requiere de estudios genéticos para
confirmar la causa de trastornos de
absorción y metabolismo de vitamina
B12 en algunos pacientes. Por último,
el Screening neonatal expresa la
cobalamina a través de aumento de la
propionilcarnitina o por la
determinación de metilmalónico.
Tratamiento
El primer paso para el tratamiento es
determinar la causa de la anemia, ya
sea por déficit de vitamina B12 o
folato. Sin embargo, existen casos en
los cuales se presentan pacientes en
las que llegan en un estado grave y se
recomienda suministrar dosis de
ambas vitaminas. La transfusión
generalmente es innecesaria e
inconveniente por lo que cuando es
necesaria se administra en pocas
cantidades en forma de paquetes
eritrocitos. Se recomienda suministrar
cantidades adecuadas de potasio para
evitar hipopotasemia aunque no sea
indispensable. Cuando las plaquetas
se aumentan por encimas de 800x109
/L, se administra tratamiento
antiplaquetario, por ejemplo, ácido
acéticosalicílico.
 Deficiencia de cobalamina:
Generalmente los pacientes que han
tenido decir de vitamina B12 siguen el
tratamiento por el resto de sus vidas
por medio de inyecciones. Muchos de
los sustratos utilizados para tratar la
deficiencia de vitamina B12 son la
hidroxicobalamina o la
cianocobalamina. El primer paso para
comenzar el tratamiento con
cobalamina es tener certeza de una
anemia megaloblástica o un anomalía
hematológica. La cobalamina debe
suministrarse de manera sistemática a
todos los pacientes que se sometieron
a una gastrectomía total o resección
ileal. Los depósitos del cuerpo se
reemplazan con seis inyecciones
intramusculares de 1000 MG de
hidroxicobalamina a intervalos de tres
a seis días. Para el tratamiento de
mantenimiento se requiere 1000 MG
de hidroxicobalamina por vía
intramuscular cada tres meses. Se ha
propuesto el método sublingual como
alternativa a dificultad en las
inyecciones por tendencias a fetos con problemas en el tubo neural
hemorragias y pacientes intolerantes
al tratamiento oral. Para el tratamiento
de pacientes con una concentración
sérica subnormal de cobalamina, MCV
normal y sin hipersegmentación de
neutrófilos, presentan resultados
negativos s las pruebas de
anticuerpos contra IF.
 Deficiencia de folato:
Se suministra una dosis diaria de 5 a
15 MG de ácido fólico por vía oral ya
que se absorbe el folato necesario aún
a pesar de que el paciente presente
mal absorción. Se acostumbra a
prolongar el tratamiento alrededor de
4 meses cuando se han sustituido la
población eritropoyética que había
sido afectada por la anemia. Antes de
presentar esta dosificación y este
seguimiento se necesita descartar
cualquier diagnóstico de anemia
megaloblástica por ausencia de
cobalamina. En todo paciente que
reciba tratamiento prolongado de
ácido fólico necesita medir la
concentración sérica de cobalamina
en intervalos regulares (ej.: Una vez al
año) para verificar el estado de esta
vitamina en nuestra organismo.
 Ácido fólico profiláctico:
Éste ácido es utilizado para reducir la
concentración de homocisteína en el
organismo con el fin de prevenir
enfermedades cardiovasculares.
Durante el embarazo se debe
suministrar 400 mg/día como
complemento antes y durante el
embarazo. En madres que han tenido
se recomienda agregar 5 mg/día. En la
lactancia y en la infancia, la frecuencia
de folato es elevada en los neonatos
durante las primeras seis semanas de
vida.
Conclusión
 La anemia megaloblástica tiene
mayor incidencia en adultos
mayores. Se debe tener en
cuenta que conforme se va
aumentando la edad mayor, se
es más propenso a padecer
esta patología.
 El conocimiento de las diversas
causas es paso a un
tratamiento más preciso y
 adecuado. Para esto, se
requiere analizar los resultados
de las diversas pruebas para
tomar un diagnóstico diferencial
y descartar otras patologías.
 Se aconseja una dieta variada
con un aporte adecuado de los
alimentos ricos en vitamina B12
y ácido fólico, como las
espinacas, guisantes, coles,
judías, aguacates, naranjas,
nueces y almendras. También
en cereales, legumbres y
algunas vísceras animales
como el hígado.