Demande d’indemnisation

Preé nom Nom

Lieu et date

Adresse

N° de police

Nom de la compagnie d’assurances

Adresse

AR Lettre recommandeé e avec accuseé de reé ception

Monsieur le Directeur,

Victime d’un… (accident, cambriolage, deé gaâ t des eaux, incendie, etc. expliquez le
sinistre), vous trouverez ci-joint copie de mon dossier, avec toutes les pieè ces
justificatives, plainte deé poseé e au commissariat (aè la gendarmerie), factures,
photographies, certificats meé dicaux, etc., qui m’ont eé teé reé clameé es apreè s le passage de
votre expert.

Je vous demande donc de bien vouloir m’indemniser rapidement en fonction du contrat

n°… qui nous lie.

En vous remerciant par avance, je vous prie d’agreé er, Monsieur le Directeur, l’expression
de ma consideé ration distingueé e.

Signature