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INFECTOLOGÍA:

Tuberculosis (C- 5)
Dr. GUIDO GUTIÉRREZ M.
ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA
CMP 34893 RNE 20712
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA
HOSPITAL CARLOS MONGE MEDRANO
AGENDA:
● ¿Qué es la tuberculosis?
● Recuerdo histórico de la enfermedad.
● Agente causal. Mycobacterium tuberculosis.
● Transmisión y desarrollo de la enfermedad.
● Manifestaciones clínicas.
● Test de Mantoux (prueba diagnóstica).
● Tratamiento de la enfermedad.
● Vacuna BCG.
● Referencias bibliográficas.
Incidence and Prevalence
 Over 9 million new cases and 2 million deaths per year
worldwide
 1/3rd of the world’s population is infected with M.
tuberculosis
 Tuberculosis remains one of the top three killers
 In the U.S.- estimated that 10-15 million people are
infected
 Less than 15,000 cases in US per year
TUBERCULOSIS PULMONAR

DEFINICIÓN
Enfermedad infectocontagiosa, crónica progresiva,
prevenible, curable y que puede manifestarse de
forma pulmonar y extrapulmonar.

ETIOLOGÍA
Mycobacterium tuberculosis 98%

M. bovis “TB bovina”


M. caprae
M. africanum
M. microti “el bacilo de los roedores”
M. canettii
M. pinnipedii

El Manual de Merck. Sección 14: Enfermedades Infecciosas. “Micobacterias” Tuberculosis. Pág. 1651. Editorial ELSEVIER. Madrid, España 2007.
HISTORY of Tuberculosis

Tuberculosis Is an
Ancient Disease Spinal
Tuberculosis in Egyptian
Mummies History dates
to 1550 – 1080 BC
Identified by PCR
● Primeras evidencias en restos óseos humanos
datados en torno a 5000 años antes de nuestra era.
● Hipócrates la caracteriza por la supuración y
ulceración pulmonar.
● 1803 Aloys Rudolph Vetter relaciona 3 tipos de
enfermedad tuberculosa: inflamatoria, tabes
pulmonis y tisis.
● En el s. XIX (Rev. Industrial)
● Éxodo rural - Grandes urbes (Hacinamiento,
pobreza, condiciones insalubres, mala ventilación,
propagación de gérmenes)
● GRANDES DESCUBRIMIENTOS:
● 1869 Jean Antoine Villemin demuestra que la tuberculosis es
contagiosa inoculando material infectado humano en conejos de
laboratorio.
● 1882 Robert Koch, aisla el Mycobacterium tuberculosis, (bacilo de
Koch en su honor).
● 1890 Koch y Camille Guérin desarrollan la tuberculina (derivado
proteico purificado del bacilo).

● (Depurado por Charles Mantoux como prueba diagnóstica)

● 1921 Albert Calmette y Camille Guérin sintetizan la BCG de una


variante atenuada de Mycobacterium bovis.
● 1944 Albert Schatz y Selman Waksman descubren la
estreptomicina.
AGENTE CAUSAL.
● Bacterias dentro de la familia Mycobacterium.
● Bacilos filamentosos, rectos, inmóviles, aerobios, no
esporulados, grampositivos y 0,2-0,6 x 1-10 micrómetros.
● Pared celular gruesa rica en lípidos (60%) y proteínas
(15%), que los vuelve hidrófobos y resistentes a
desinfectantes y tinciones de laboratorio.
● Mycobacterium bovis, causante de la TB bovina, pero
puede infectar a humanos (mataderos, veterinarios).
● Mycobacterium africanum, causa el 25% de los casos del
oeste de África. Es oportunista (individuos
inmunodeprimidos).
Mycobacterium tuberculosis
“Bacilo de Koch”

 Bacteria intracelular aerobia estricta.


 Forma de bastoncillo.
 Mide: 0,5чm x 0,3чm.
 Crecimiento: Oxígeno – pH. Robert Koch

 Sensible: Calor, luz solar, luz ultravioleta.


 Multiplicación: muy lenta (16-20 hrs)
 Bacilo ácido-resistente:
→ Resiste la decoloración con alcohol y ácido.

http://www.slideshare.net/imadr/tuberculosis-fisiopatologia-diagnostico-y-tratamiento
Mycobacterium tuberculosis
“Bacilo de Koch”

Robert Koch

“Cord Factor”

http://www.niaid.nih.gov/topics/tuberculosis/research/basicresearch/Pages/biology_cell.aspx
M. tuberculosis

Extendido de esputo teñido con Ziehl – Nielsen.

Frotis para la detección de bacilos acidorresistentes (AFB) en que se identifican bacilos de M. tuberculosis.
(Por cortesía de CDC, Atlanta.) HARRISON Medicina Interna.
DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD
● Transmisión por vía aérea entre
● seres humanos. [TB Pulmonar
● (la más frecuente)]
● Tos, estornudo, movimientos
● respiratorios,
● al medio las gotas de Pflügge.
● Núcleos de Wells (1 ó más bacilos) en suspensión en el
aire, son inhalados por un individuo sano, llegando a sus
alvéolos pulmonares.
● Fagocitados por macrófagos para transportarlos a los
ganglios, se multiplican en su interior, lo rompen y se
diseminan por la sangre venosa (siembra hematógena)
● A los 10 días existen 4000 bacilos formando un nódulo
controlable por las defensas.
● A los 14 días se alcanzan los 100000 bacilos: respuesta
inmune en forma de necrosis caseosa.
● material necrótico que el organismo intenta eliminar por los
bronquios formación de cavernas siembra broncógena.
● Hacia las 3-10 semanas aparece la reacción tuberculína (+).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
 TUBERCULOSIS PULMONAR:
● TB primaria:
● -Síndrome infeccioso inespecifico que suele curarse de forma
espontánea, dejando un pequeño nódulo calcificado (lesión de Ghon).
● -En niños y en pacientes inmunodeprimidos* puede agravarse (derrame
pleural, necrosis, adenopatía) (tuberculosis miliar o meningitis
tuberculosa)*.
● TB posprimaria, secundaria, de reactivación o de tipo adulto:
● -Reactivación endógena de infección tuberculosa latente.
● -En segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores donde
[O2] favorece el crecimiento de micobacterias.
● -Pequeños infiltrados a un proceso cavitario extenso.
● Confluencia de varias lesiones masivas neumonía tuberculosa.
SIGNOS Y SÍNTOMAS (TB PULMONAR):
• Fiebre o febrícula por más de dos semanas.

• En el caso de los niños se presentan poca o nula ganancia


ponderal de acuerdo con el peso.

• Tos seca y con expectoración purulenta de más de dos


semanas. A veces estrías de sangre en el esputo.
• Presencia de adenopatías.

• Pérdida de peso.

• Presencia de flemas y/o sangre en la expectoración


(hemoptisis).
• Anorexia, hiporexia. (pérdida total o parcial del apetito).
• Datos de dificultad respiratoria.

• Dolor de pecho o de espalda.


• Diaforesis. (Exceso de sudoración).
 TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR:
● Meningitis tuberculosa:
● -En niños e infectados con VIH.
● -Cefalea, trastornos mentales, confusión, letargo, alteración del
sensorio y rigidez de nuca.
● -Evoluciona en 2 semanas y es mortal si no se trata.
● Miliar o diseminada:
● -Hepatomegalia y esplenomegalia.
● -Variante críptica que afecta las meninges.
● En menor medida: ganglionar, pleural, de las vías respiratorias,
genitourinaria, osteoarticular, digestiva y pericárdica.
TEST DE MANTOUX (TUBERCULINA).

● Prueba diagnóstica indicada en:


● Personas en contacto con enfermos de tuberculosis.
● Personas procedentes de áreas del mundo con incidencia elevada de
tuberculosis.
● Personas con factores de riesgo (diabetes, corticoterapia, tratamiento
inmunosupresor, insuficiencia renal crónica grave, malutrición...)
● Pacientes con infección por VIH.
● Empleados de hospitales, prisiones, residencias de ancianos...
● Inyección intradérmica en la cara ventral del antebrazo de 0,1 ml de
diluyente con la correspondiente dosis de tuberculina.
● Reacción de inmunidad celular que provoca la aparición de una pápula.
● Tras 48 horas se comprueba el tamaño de la induración.
● Contraindicación: Efecto de empuje (booster effect):
● -En individuos con sensibilización por infección o BCG.
● -< capacidad de respuesta de la tuberculina con el tiempo, dando resultado
negativo en el Test de Mantoux.
● -Si se repite la prueba 7 días después se
● detecta la capacidad de respuesta y da
● positivo.
0-4 mm No reactor:
-No infectados y falsos negativos.
5-9 mm Reactor débil:
-Infectados por M.tuberculosis.
-Pacientes VIH+.
-TB antigua curada.
-Pacientes que no fueron tratados con
pautas de reconocida eficacia.
10 a 14 mm Reactor franco:
-Vacunados con BCG.
-Historia de consumo de drogas o
seronegativos para VIH.
-Personas que viven o trabajan en
residencias para ancianos, hospitales,
prisiones o centros de rehabilitación para
toxicómanos.
-Personal sanitario.
-Niños menores de 5 años.
Mayor de 15 mm Infectados o enfermos de tuberculosis.
(+vesículas y necrosis)
PATOGENIA

Primoinfección: Contagio

Pequeñas gotas de 2-3чm diámetro

que son aerolizadas y se depositan en

los alvéolos.

>10 ⁵ bacilos/mL

http://www.heraldo.es/noticias/suplementos/tercer_milenio/conocer_adversario.html
FISIOPATOLOGÍA
penetran
Los bacilos

alvéolos
Reacción inflamatoria inespecífica

A las 48 horas Los bacilos


Bacilo
Respuesta monocitaria destruidos en el Siguen viviendo en
y de macrófagos mismo sitio de el interior de los
inoculación macrófagos

Los bacilos
permanecen activo y
latente, pero sin
progreso.
FACTORES DE RIESGO

Hacinamiento Albergues Condiciones


asociadas que ↑
susceptibilidad.

Pacientes provenientes de
regiones de alta prevalencia

VIH-SIDA
Trasplantes de órganos Diabetes
CA
Alcoholismo
Contactos Drogadicción
Excluídos sociales
intradomiciliarios

III Reunión de Consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las Infecciosas Respiratorias. SOVETORAX, Isla de Coche, Venezuela 2008.
Dr.T.V.Rao MD
LOCALIZACIONES COMUNES DE
TBC
Pulmón

Pleuras

SNC

Sistema Linfático

A. Genitourinario

Huesos y articulaciones

Diseminada (miliar)
Tuberculosis Primaria
Pronóstico

 Bueno en edades de 6 a 14 años.


 La mayoría hace TBC inaparente
o complejo primario de Gohn.
 La quimioterapia acorta la
evolución.

Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 1992
Tuberculosis Posprimaria
Definición

 Es aquella que se
presenta en los
primeros cinco
años que siguen a
la primera
infección.
Niño de 5 años, estudiante de kinder,
con fiebre y dolor en la espalda

Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile.


2º Edición, 1992
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Dato Cardinal:
TOS y EXPECTORACIÓN >15 días (sr)

Pérdida de peso Hemoptisis

Hiperhidrosis
Febrícula vespertina
nocturna

III Reunión de Consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las Infecciosas Respiratorias. SOVETORAX, Isla de Coche, Venezuela 2008.
TUBERCULOSIS PULMONAR

DIAGNÓSTICO

Estándar de Oro
Baciloscopia Cultivo Rx de Tórax

 Pacientes con 2
 Método antiguo. Baciloscopías(-) y
 Método costoso.
criterios clínicos.
 Económico y
rápido.  Pacientes con  Alta sensibilidad y baja
especificidad.
comorbilidades.
 Visualización del
BAR.  Fracasos del tto.  TAC es útil e importante
en el diagnóstico de la
 Más importante  Recuperaciones de TB infantil.
para el diagnóstico. abandonos por
segunda vez.

III Reunión de Consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las Infecciosas Respiratorias. SOVETORAX, Isla de Coche, Venezuela 2008.
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DIAGNÓSTICO

Lesión de Ghon

Rx. Tórax en que se identifican infiltrados bilaterales en lóbulos superiores y cavidades en un sujeto con tuberculosis activa. (Por cortesía de L. Richeldi, G.
Ferrera y L. M. Fabbri, University of Modena and Reggio Emilia, Italy.) HARRISON.
Tuberculosis del Adulto

 Es la forma más prevalente


y mas contagiosa de la
enfermedad, aparece como
una manifestación de las
siembras hematógenas, de
la reactivación de un foco
tuberculoso, o por
reinfección exógena.
Tuberculosis del Adulto
Generalidades
 Mayor incidencia en
hombres.
 Tendencia a
progresar.
 Localización apical y
posterior del pulmón.
 Gran simuladora.
DIAGNÓSTICO

Escrófula.

(Por cortesía de L. Richeldi, G. Ferrera y L. M. Fabbri, University of Modena and Reggio Emilia, Italy.) HARRISON.
DIAGNÓSTICO

Eritema nodoso, asociado a TBC extrapulmonar.

http://es.wikipedia.org/wiki/Tuberculosis
DIAGNÓSTICO

Test serológico Pruebas Inmunológicas Prueba de Tuberculina

El estudio de las personas infectadas que

 ELISA.  Pruebas relacionadas no han enfermado permite aplicar, según


los casos, medidas de prevención y evitar
a la respuesta que desarrollen la enfermedad.
inmunohumoral y
 Pruebas rápidas:
Ensayo
específica del huésped.  Técnica de Mantoux. Dosis:
2 T.U – 0,1 ml. intradérmica.
inmunocromatográfic
o.
 Ensayos basados en
las células T  Sitio de aplicación:
(tubercuilna). antebrazo izquierdo.

 Determinación del  Lectura: diámetro transverso


Interferón gamma: de la induración a las 72
Elispot, Quntiferon TB horas.
GOLD.

III Reunión de Consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las Infecciosas Respiratorias. SOVETORAX, Isla de Coche, Venezuela 2008.
TRATAMIENTO
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
Cultivos: Métodos Rápidos

 Permiten determinar la sensibilidad


en 30 días.
 Sólo para R - H.
 MODS
 GRIESS

55
Definiciones

 TB multidrogoresistente: resistente a por lo


menos Isoniacida y Rifampicina.
 TBC extensamente Resistente (TBC XDR):
siendo MDR, es además resistente a una
quinolona y un inyectable de los siguientes:
K, Cm, o Am, como mínimo.

56
Factores de riesgo para TBC
Resistente

ACTUALIZACIÓN DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS


NTS Nº 041-MINSA/DGSP-V.01
“NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS” 57
APROBADA POR R.M. N° 383-2006/MINSAActualización Norma Técnica
Factores de riesgo para TBC
Resistente

ACTUALIZACIÓN DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS


NTS Nº 041-MINSA/DGSP-V.01
“NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS” 58
APROBADA POR R.M. N° 383-2006/MINSAActualización Norma Técnica
TUBERCULOSIS PULMONAR

N Engl J M ed 2012; 366:2151-2160 June 7, 2012 DOI: 10.1056/NEJM oa1112433


TUBERCULOSIS PULMONAR

N Engl J M ed 2012; 366:2151-2160 June 7, 2012 DOI: 10.1056/NEJM oa1112433


Tuberculosis y HIV

El VIH promueve la progresión de la infección tuberculosa a enfermedad


y al mismo tiempo el M. tuberculosis aumenta la replicación de
VIH, acelerando la evolución natural del VIH

VIH impide la producción de interferon gamma específico del M. tuberculosis

PUEDE DESARROLLARSE EN CUALQUIER ETAPA DE LA ENFERMEDAD

AUMENTAN LOS NIVELES DE MORTALIDAD

III Reunión de Consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las Infecciosas Respiratorias. SOVETORAX, Isla de Coche, Venezuela 2008.
Tuberculosis y HIV

RECOMENDACIONES GENERALES:

Todo paciente con tuberculosis debe realizarse prueba de HIV y viceversa

El tratamiento debe ser elegido por un equipo multidisciplinario

El tratamiento debe seguir los mismo principios de los pacientes HIV –

La presencia de TB debe seguir inicio de Tto. Inmediato

El tiempo óptimo de inicio de la terapia anti-retroviral


no se conoce.

III Reunión de Consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las Infecciosas Respiratorias. SOVETORAX, Isla de Coche, Venezuela 2008.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
-Farreras Rozman. Medicina interna, volumen II. Editorial Harcourt. (14º Edición).
-Piedrola Gil. Medicina preventiva y salud pública. Editorial Elsevier Masson (9º Edición).
-Principios de Medicina Interna. Harrison, volumen I. Editorial McGraw Hill. (15º Edición).
-Enfermedades infecciosas. Tuberculosis. Guía para el equipo de salud. Ministerio de la Salud de la Nación.
(Argentina) (2009).
-Guía de diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis. Hospital Muñiz/Instituto Vaccarezza (2010).
-www.intramed.net/userfiles/2011/file/Maria/guia_tuberculosis.pdf
-www.msal.gov.ar/images/stories/epidemiologia/pdf/guia_tuberculosis.pdf
-www.sergas.es/cas/Publicaciones/Docs/SaludPublica/PDF-2233-es.pdf
-www.seimc.org/control/revisiones/micobacterias/Epitbc.pdf
http://www.medicinenet.com/tuberculosis
http://www.stoptb.org
http://www.who.int/tb
http://www.microbiologybytes.com/video/Mtuberculosis.html
http://www.cdc.gov/TB/topic/basics/default.htm
http://www.clarian.org/ADAM/doc/HealthIllustratedEncyclopedia/2/19099.htm
http://www.barking-moonbat.com/index.php/weblog/2006/09/
http://symptoms-checker.com/sp_images/medis.jpg
http://www.medicinenet.com/tuberculosis