Bio política e as diretrizes para com a pessoa com deficiência

primeira vez no Brasil, e finalmente, a saúde da pessoa com Deficiência é

assumida como eixo estruturante do SUS, como rede prioritária de saúde á partir de
2012.

Reconhecendo assim o direito social da pessoa com deficiência e da cidadania,

bem como preenche uma lacuna histórica nas políticas públicas do Estado Brasileiro.

Ha que se preocupar além da comemoração com a implementação urgente e

ampla, bem como a qualificação de profissionais, onde se inclua o atendimento das
pessoas com deficiência progressiva, temporária ou permanente, regressiva, intermitente
ou contínua, contemplando as várias áreas da deficiência tais como a deficiência: visual,
auditiva, intelectual, física, ostomia, ou multipla.

Esta política consiste na integração e visa ser integradora, porque nasce sob a
lógica de rede de saúde, por meio da qual os pontos de atenção de saúde precisam ser
pensados em linhas integrais e de cuidado,, cujo sentido é dado a partir das necessidades
concretas de saúde das pessoas e dos territórios locais de saúde que, por sua vez se
sustentam a elaboração dos PTS.

Assim, a construção visa ser ascendente, ou seja, das necessidades singulares dos
pacientes a formulação dos cuidados e a organização dos serviço e da gestão em saúde,
fazendo conexão entre os usuários, os profissionais, os gestores, as tecnologias e os
serviços de saúde, tecendo relações vidas por isso reorientável por referência e contra
referência.

Entre esses desafios, pautados na construção da rede de cuidados da pessoa com

deficiência pede com a sua estruturação e organização formal, técnico científica e de
financiamento, uma atenção disposição ao diálogo conceitual e metodológico, para que
seja possível uma contínua reflexão crítica, da qual depende a consistência das
estratégias e ações, bem como a capacidade de manter aberto o diálogo e a
problematização dos movimentos e rumos das práticas de saúde na rede, para que se não
engesse as ações, nem se burocratize os serviços.

o livro integra as narrativas presentes no bio poder, bioindentidade e

biossocialidades, correlatos com as narrativas que tangem a deficiência.

Políticas públicas integradas e integradoras

o texto inicia comentando a necessidade de criação de dispositivos coletivos e

amplos de convesação, a partir do qual pudesse colocar companheiros de trabalho para
ajudar a processar e pensar sobre uma problemática que passou de uma agenda pouco
lembrada para uma cheia de vigor, frutos de investimentos no governo Dilma Rousseff,
sobre o comando do ministro Alexandre Padilha.

o debate deu origem a presente publicação, foi possibilitado por um conjunto de

criticas, dúvidas, e provocações advindas de vários contextos profissionais, os quais se
voltaram para a saúde da pessoa com deficiência, bem como viabilizou uma discussão
de ordem conceitual e metodológica.

o diálogo surge como um desafio pois indaga os limites, praticas conceituais e

dimensões de trabalho que precisam ser revistas, sobre como lidar com aquilo que se
produz na coordenação da pessoa com deficiência.

Todavia, é necessário não só pensar nas práticas que deram certo, mas também em
novas possibilidades de ação e criatividade que sistematiize um arranjo da politica, sua
arquitetura na Rede de Cuidados á saúde da pessoa com deficiência.

na última decada houve um movimento de articulação da esplanada no campo do

executivo, para organizar um conjunto de ministérios em torno da agenda da pessoa
com deficiência, de modo que essa fosse integradora no âmbito do governo federal.
Entretanto havia uma maior mobilização nas questões que envolviam as órteses,
próteses e locomoção, em geral as OPMS.

Entretanto a superação e acessibilidade não se restringe a questões de mobilidade

urbana, arquitetura.

No governo Dilma, os esforços conjuntos entre a Secretaria Nacional de Direitos

da Pessoa com Deficiência, da Secretaria dos Direitos Humanos, pra coordenar esta
agenda se inicia uma mobilização em defesa e a difusão dos direitos da pessoa com
deficiência.

é neste cenário que se poderia ser diferente, que o governo brasileiro ratifica, no
inicio de 2011, a convenção internacional dos direitos da pessoa com deficiência. sendo
isto um das canais mais importantes para a ampliação dos canais de comunicação do
governo com os movimentos e redes que organizam os direitos das pessoas com
deficiência, ela passam a ter mais acesso ao governo federal por meio da SDH e da
secretaria geral da presidência e mesmo por meio de mecanismos de contato direto com
a presidência.

Por outro lado há um esforço dos movimentos sociais por meio do poder
legislativo, seja pelas camaras ou pelo senado federal. Tais movimentos aglutinam
forças para a agenda da pessoa com deficiência. Em 2011 foi convocado os ministérios
que estavam ligados diretamente com o tema para darem prioridade sobre o tema.

Organizou-se uma ampla agenda em torno da pessoa com deficiência e de que esta
seria prioridade de seu governo.

reconhecendo su divida hitórica, bem como a afirmação e o compromisso com a

sua inclusão cidadã, com as diversas áreas do governo. Afirmando assim que a
efetivação dos direitos sociais é o propósito das políticas públcias para a pessoa com
deficiência. Assim o Ministério da educação realizaria as ações inclusiva por meio das
políticas educacionais, o ministério da ciência e tecnologia promovendo o
desenvolvimento de tecnologia assistiva, o ministério da fazendo proporcionando
acesso a crédito, o Ministério da Saúde promovendo serviços de saúde em seus vários
níveis de complexidade e acesso as OPMs, o ministério da previdência sociial dando
acesso a benefícios para gerar equidade social, o ministério do trabalho proporcionando
a inclusão plena da pessoa com deficiência.

o ministério das cidades promovendo acessibilidade, etc. Entretanto a convocação

dos ministérios veio com um novo panorama, dado que não é possível, a agenda social
mostrou isso, pensar em uma política integrada com cada um fazendo a sua parte,
porque desse modo um desconhece que as áras e os campos são interdependentes por
um conjunto de teias produtivas que podem ser criadas por uma produção em comum.
Assim as ações integradas aumentam sua potência sustentar e desdobrar a outra.

assim é possivel viabilizar por meio d integralidade as demandas das pessoas com
deficiência na saúde, é basico que as nossas ações se façam de modo articulado e
transversal a todas as demais iniciativas de estimulo a pertença e ao convívio e a
circulação social, a aprendizagem e ao desenvolvimento pessoal e a construção dos
projetos de felicidade.

em uma expressão: temos que promover a inclusão cidadã. Contrariando assim a

tendência fragmentária de que cada um faria sua parte em favor da pessoa com
deficiência.

Este fazer diferente, no plano da convocação da presidência tem o nome de Plano

Viver Sem Limite, que é a primeira expressão dessa mudança de lógica na construção
das políticas públicas para a pessoa com deficiência, que corresponde com a aglutinação
de forças e interesses, com o peso da decisão da presidenta Dilma a partir do qual os
ministérios integrados com a sociedade civil buscam produzir informação e interação
entre os objetivos específicos, enganjados com possibilidades de ações mais complexas,
intensas e extensas.

Brasil (2014) Promover inclusão a partir da diferença tem colocado-nos em um

campo quente; o campo da defciência aí se insere; ele é quente no sentido de que produz
movimento e ocupação de espaços políticos nas redes, por dentro da política pública.
Podemos dizer que esta é uma rede muito aquecida, mas trazê-la para a formulação de
política pública poucos governos topam. Por quê? (p.29)

Porque esse é o espaço do contraditório na formulação, e os governos têm tempo

político
supostamente muito curto, às vezes mais curto pela subjetividade das equipes de
governo do que
pelo tempo real. Em todo caso, para os governos o tempo parece sempre curto. Quando
o múltiplo e o contraditório são trazidos para dentro da política pública, em geral, são
vistos como difculdades
adicionais: muita crítica, muito debate e negociação para construir pactuações
produtivas. Nós fomos na direção oposta com o Viver Sem Limites, efetuamos uma certa
radicalidade na aposta
democrática, e isso implica, do ponto de vista político, a inclusão daquilo que,
frequentemente,
a política pública exclui: diferenças de interesses, de necessidades, de posições e de
desejos dos
conjuntos de atores sociais. (p. 31)

A ideia de compartilhar, de potencializar, de trabalhar em rede opõe-se à lógica

identitária.
Por isso mesmo, uma questão estratégica, no campo da política pública, é a produção do
comum: como produzir um projeto político comum que, ao mesmo tempo, seja
afrmativo da diferença e se descole de identidades cristalizadas e meramente reativas?
Esse é, para mim, o desafo ético, político
e conceitual mais importante que a gente tem no campo. As bioidentidades, em geral,
são autoritárias e refratárias: fazem o movimento de aglutinação apenas como estratégia
para garantir
interesses particularistas, do contrário fecham-se sobre si mesmas. Mas é importante
lembrar-se
de que bioidentidades e biossocialidades não são problemas exclusivos do campo das
defciências,
são problemas da democracia contemporânea. Por isso, e para terminar, deixo o convite
e o
desafo de pensarem conosco sobre como acolher os processos de subjetivação que
produzem
identidades e, simultaneamente, rompem com seus reducionismos, produzindo o
comum, o bem-comum.(p.37)

O Viver sem limite: Plano Nacional de Direitos da Pessoa com deficiência,

lançado em 17 de novembro de 2011, pela presidenta Dilma impulsiona a criação de
rede de cuidados á saúde da pessoa com deficiência.
 Neste caso, não se trata apenas de defender um direito, mas também assumir o
desafio da produção de práticas em saúde capazes de ampliar e qualificar o acesso á
pessoa com deficiência no SUS.

Assim tem se trabalhado muito nos estados brasileiros, aproveitando o momento

dessa nova e bem vinda política pública para colocar em debate uma série de temas
importantes no campo da habilitação/reabilitação e do cuidado em saúde da pessoa
com deficiência.

o caráter estruturante da política pública é o que garante a expansão dess rede,

uma vez que assegura a permanência d rede, uma consolida distribuição dos
investimentos e planejamento integrado aos componentes da atenção básica,
especializada, hospitalar e de urgência e emergência. Isso permite colocar o debate em
suas multiplas frentes dentro do ministérios de saúd abordado seus vários níveis de
complexidade, bem como os demais equipamentos sociais de proteção social, educação,
trabalho, esporte, etc.

A implementação da Rede nos territórios depende dos processos de pactuação

interfederativa com estados e municípios para que possa avançar, qualificar o ampliar o
acesso a saúde para a pessoa com deficiência.

assim, favorecer a compreensão dos atores envolvidos tais como usuário, gestores
e profissionais da saúde sobre os princípios e diretrizes dessa nova política, pede
abertura do debate, clareza conceitual e metodológica, bem como uma caráter público as
ações que serão consolidadas.

assim há que se pensar em algumas questões, tais como:

negociar um regime discursivo para a saúde da pessoa com deficiência que

favoreça a implementação da rede?

quais as condições, limites e inciativas em favor da alteridade ou a efetuação da

prática da saúde, como construir a rede de cuidados a saúde da pessoa com deficiência
com o propósito da criação de novas formas de vida, cidadãs, democráticas e não
estigmatizadas. Como ampliar e manter aquecida a discussão entre atores e posições
diferentes, favorecendo o adensamento conceitual e metodológico na produção do
cuidado em saúde da pessoa com deficiência?

claro que tais questões não esgotam as possibilidades de debate voltados para a
pessoa com deficiência, mas apontam o caminho da integralidade, equidade,
participação social e aceso a qualificação a saúde.

a narrativa da dificuldade:
 o longo das viagens a equipe de apoio notou pelos Estados e municípios a
implementação da rede um discurso de dificuldade no processo de de consolidação das
práticas integrativas.

isso chama atenção no processo, a dificuldade apontada pelos profissionais e

gestores na implementação dessa rede, para além dos desafios comuns a implementação
de qualquer rede de atenção a saúde apoia-se no imaginário de que a deficiência
introduzem complexidades adicionais no cuidado a saúde, o que causaria obstáculos
relevantes a implementação dos serviços.

O discurso que deriva desse imaginário revela o desconhecimento e falta de

experiência no trato com as pessoas com deficiência. Daí a sensação de medo e
insegurança que este tipo de discurso trás a tona.

o problema é que essa narrativa da dificuldade se naturaliza, como se fosse

verdadeira.

Sistemas universais e processos de trabalho em saúde são sempre complexos e

desafiadores. Assim é mais tranquilo pensar nos desafios, do que dificuldade. o que há
são especififidades e as vezes insuficiência na abertura de escuta e desconhecimento
sobre as necessidades desse grupo populacional.

O desafio é entrar em contato com as pessoas com deficiência, suas necessidades

singulares e sobretudo, suas capacidades e potencialidades verificando que elas são
pessoas como qualquer outra.

Por isso , é importante ampliar a percepção, trazendo essa agenda ao debate da

saúde, dos profissionais de saúde, em todos os ppontos de atenção da rede de saúde, em
todos os pontos de atenção da rede de saúde, para que certas mistificações se dissipem.

quando as pessoas se dispõe a construir e produzir saúde, dá-se conta que é

possível superando o que é impossível a priori.

Dentre as dificuldades relacionadas a deficiência intelectual é a mais

desconhecida ou desafiadora de todas.

é comum ver serviços que tratam de tais pessoas, mas quando associado com
alguma outra deficiência tais como: motora, linguagem e sensoriais. assim tais
profissionais fazem reabilitação intelectual, mas não percebem que o fazem. Porque não
qualificar e ampliar o acesso a reabilitação intelectual nesse serviço? que campo
conceitual é esse tão pouco debatido? Há assim um receio preestabelecido em relação a
deficiência intelectual. Significa dizer que a reabilitação na deficiência intelectual tem
um caminho maior a ser percorrido, quando comparado ás demais deficiências, tanto do
ponto de vista da produção de conhecimentos, metodologias e tecnologias assistivas,
quanto em relação aos modos de acolher, cuidar e garantir o direito á saúde dessas
pessoas.

a agenda do SUS

A PRESENTE POLITICA está sendo implementada, visando a capacidade de

acolhimento, de cuidado á saude e para fomentar a qualidade de vida das pessoas com
deficiência. Isso exige debate e reflexão contínuos sobre os desenhos da rede nas
diferentes realidades regionais, uma vez que o brasil é continental e muito diverso.

PORTARIA 793, que aponta quais os parâmetros para os cuidados da pessoa com
deficiência, bem como a expansão de serviços que compõe ou vão compor a rede, o que
exige a elaboração de um desenho regional da rede de cuidados a saúde da pessoa com
deficiência.

considerando:

Identificação precoce por meio de triagem neonatal.

Articulação de ações de saúde nos diversos pontos de atenção básica,

odontológica, ortopédica, liberação de órtese, protese, e meios auxiliares de locomoção,
a atenção hospitalar que atende nas urgências e emergências e da articulação com
políticas de educação e proteção social.

um princípio deve ser visto como primordial: a integralidade do cuidado.

Esta população deve ganhar visibilidade em todos os pontos de atenção e para isso
é fundamental que os campos problemático das pessoas com deficiênica e da
habilitação/reabilitação, que sempre estiveram apartados do SUS.

Assim, coloca-se na agenda as pessoas com deficiência de modo transversal do

SU, usando as redes a favor do acolhimento e do cuidado em saúde, que esta população
necessita e que acima de tudo é um direito inquestionável de todo cidadão brasileiro.

Para que isso ocorra, é necessário que ocorra mudanças no cuidado ás pessoas
com deficiência, é essencial mobilizar gestores, profissional da sociedade civíl para
jntos pensarem e colocarem na análise o que existe hoje, o que precisa ser transformado
ou expandido e quais são os desenhos que podem responder a lógica de construção das
redes de atenção a saúde, de modo, profissionais e sociedade civil para juntos pensarem
e colocarem em análise o que existe hoje, o que precisa ser transformado ou expandido,
e quais são os desenhos que podem responder a lógica de construção das redes de
atenção a saúde.

desse modo o sistema se constitui articulado com o diálogo, com representantes

dos principais centros de excelência em reabilitação, e o comitê nacional de
acessoramento e apoio as ações de atenção ás pessoas com transtorno espectro autismo
no ambito do SUS, com a participação de especialistas, pesquisadores e representantes
de entidades e movimentos sociais.

os debates com a sociedade civil se dá também pelo Conselho Nacional de Saude

( CNS) dos direitos humanos e o CONADE ( CONSELHO NACIONAL DAS
PESSOAS COM DEFICIÊNCIA).

isso indica fazer junto a consolidação de uma rede produzindo elementos para que
se possa avançar na implementação de uma nova política.

Direito a saúde das pessoas com deficiência e a relevância das políticas Públicas.

Cabe lembrar de que a dimensão dos direitos da pessoa com defici~encia é muito
valiosa, é fruto de um processo histórico de luta dos movimentos sociais, familias, e
demias envolvidos.

não se pode negligênciar um direito, isso não se discute.

por um lado temos o direito da pessoa com deficiência, por outro é fazer a política
ganhar corpo, densidade, sendo que isso depende de trabalhadores da saúde, gestores,
sociedade civíl, gestores, sociedade civil organizada, usuários e população em geral.
Produzir e promover saúde está em relação o tempo todo.

a promoção da política é trabalhar em favor da participação efetiva de toda

sociedade,, assumindo a agenda da pessoa com deficiência, assim é necessário o
investimento contínuo do processo, que vá radicalmente contra ações pontuais.

deve-se investir de modo estruturante pois é isso que qualifica e amplia o acesso
de modo a acolher e a responder as necessidades reais das pessoas com deficiência. tal
proceso está em curso e temos que trabalhar para que ele não tenha volta.
 Neste processo há que se pensar nas políticas integrativas nas quais pode-se
pensar na proteção social, nos direitos humanos, o trabalho o emprego, a acessibilidade,
caso contrário o efeito na qualidade de vida será muito reduzida.

Em outras palavras o ganho funcional e de autonomia das pessoas com

defici~encia não depende apenas do acesso a diagnóstico a reabilitação ou a
concessão de órtese, prótese e demais tecnologias assistivas.

Depende também da relação do sujeito com o ambiente sem barreiras

arquitetônica, comunicacionais e atitudinais, de estratégias de empregabilidade de
inclusão escolar e de aprimoramento profissional. (51)

o objetivo final é que a população com deficiência ganhe as ruas de forma

autônoma, isso depende de certos modos de fazer politica, serviços e programas para
que sejam capazes de enfrentar o atual estado de exclusão, promovendo de fato a
inclusão cidadã.

ESTRUTURA DA REDE DE CUIDADOS Á SAÚDE DA PESSOA COM

DEFICIÊNCIA.

rede e dos processo Coordenação Geral de Saude da Pessoa com Deficiência

(CGSPCD), buscando situar os modos pelos quais conceitos e metodologias em debate
na construção da rede ganham materialidade prática matizando ações e também os
desafios que estão por vir.

de saída vale lembrar que a coordenação geral da pessoa com deficiência formula
políticas públicas de saúde no campo da deficiência, bem como faz a gestão do
financiamento e do apoio técnico aos estados e aos municípios para a efetivação da rede
.

com o lançamento do programa VIVER SEM LIMITE: plano nacional de direitos

da pessoa com deficiência a CGSPCD ficou responsável pela coordenação do eixo da
saúde, instituindo em abril de 2012 a rede de cuidados a pessoa com deficiência no
âmbito do SUS.

A partir daí passou a executar a implantação, qualificação e monitoramento de

ações de reabilitação dos Estados e municípios por meio da criação, ampliação e
ariticulação de pontos d atenção a saúde para pessoas com deficiência temporária ou
permanente, progressiva, regressiva ou estável, inermitente ou contínua, contemplando
as áreas de deficiência física, visual, intelectual, ostomia e multiplas a CFSPCD
desenvolve ações intra e interstoriais envolvendo outras áreas técnicas secretarias e
ministérios.
 a proposta de rabilitação no âmbito do SUS, expressa pela rede de cuidados a
pessoa com deficiência anuncia como já dissemos mudanças significativas nos modos
de pensar e de agir no campo de cuidados a saúde de PCDs, entre as quais e destacam
os princípios norteadores:

 Promoção da autonomia e da inclusão das pessoas com deficiência

 enfrentamento de estigmas promoção e respeito pela diferença e
participação efetiva das pessoas com deficiência nos diversos campos sociais.
 garantia de acesso e da qualidade dos serviços ofertanto cuidado integral
e assistência multiprofissional sob a lógica da perspectiva interdisciplinar.
 diversificação das estratégias de cuidado.
 desenvolvimento de atividades no território que favoreçam a inclusão
social com vistas a promoção da autonomia e ao exercício de cidadania.
 ênfase em serviços de base territorial e comunitária, com participação e
controle social dos usuários e seus famíliares.
 organização dos serviços em rede d atenção a saúde regional, com
estabelecimento de ações intesetoriais para garantir a integralidade no cuidado.
 desenvolvimento da lógica do cuidado para a pessoa com deficiência,
seja física, auditiva, intelectual, visual, ostomia e múltiplas deficiência, tendo
como eixo central a construção do PTS.
 Desenvolvimento de pesquisa clínica e inovação de tecnologia em
reabilitação.
 garantia de acesso a reabilitação visando a reinserção das pessoas com
deficiência no campo do trabalho, educação, da vida social.
 Promoção de mecanismos de educação permanente e aos profissionais da
saúde.
 desenvolvimento de ações intersetoriais de promoção e prevenção a
saúde. desenvolvimento de ações intersetoriais de promoção e prevenção a saúde
em parceria com organizações governamentais e da sociedade civil.
 produção de oferta de informações sobre o direito das pessoas medidas
de prevenção e de cuidado, bem como sobre os serviços disponíveis na rede, por
meio de cadernos, cartilhas e diretrizes de cuidado a pessoa com deficiência.
 organização de demandas e dos fluxos assistênciais de rede de cuidados
as PCDs.
 construção de mecanismos de monitoramento e de avaliação de
qualidade dos serviços.

assim á partir de 24 de abril d 2012, os cuidados a pessoa com deficiência devem

ser estabelecidos a partir da lógica de atenção de redes de cuidado, organizada a partir
dos componentes: atenção básica especializada em Reabilitação, atenção Hospitalar e
de Urgência e Emergência.

Os componentes devem ser articulados entre si, de forma a garantir a integralidade

do cuidado e o acesso regulado a cada ponto de atenção e ou aos serviços de apoio,
observadas as específicidades inerentes e indepensáveis a garantia de equidade na
atenção da saúde.

Diretriz de Atenção à Pessoa com Síndrome

de Down e sua versão acessível: Cuidados de
Saúde às Pessoas com Síndrome de Down;
• Diretriz de Atenção à Pessoa Amputada;
• Diretriz de Atenção à Pessoa com Paralisia
Cerebral;
• Diretriz de Atenção à Pessoa com Lesão
Medular;
• Diretriz de Atenção da Triagem Auditiva
Neonatal;
• Diretrizes de Atenção à Reabilitação da
Pessoa com Transtorno do Espectro
do Autismo;
• Diretrizes de Atenção à Reabilitação
Diálogo (bio)político
59
da Pessoa com Traumatismo
Cranioencefálico;
• Diretrizes de Reabilitação da Pessoa com
Acidente Vascular Cerebral (AVC).
Até 2014, serão ainda publicadas as
seguintes Diretrizes:
• Diretrizes de Atenção à Saúde Ocular na
Infância;
• Diretrizes de Atenção à Pessoa com
Síndrome Pós-Poliomielite;
• Diretrizes de Atenção à Pessoa
Ostomizada;
• Diretrizes de Atenção à Pessoa com
Surdo-Cegueira;
• Diretrizes de Atenção à Pessoa com
Defciência Intelectual;
• Diretrizes de Prescrição, Concessão,
Adaptação e Manutenção de OPMs.
 a ideia é criar um conjunto de serviços , bem como qualificar os existentes para
ampliar o acesso com qualidad em todos os componentes da rede: atenção básica,
especializada e hospitalar de modo articulado e regulado.

Os serviços devem se organizar em base territorial para ofertar atenção a saúde.

Assim perante a rede e o plano do projeto Viver sem Limites visa-se:

Estabelecer como campo de referência ao cuidado e a protenção para o usuário,

familiares e acompanhamento nos processo de reabilitação em seus diversos campos.

Produzir com o usuário, seus familiares e acompanhantes e de forma matricial na

rede de atenção, um PTS, baseado em avaliações multidisciplinares das necessidades e
capacidades das pessoas com deficiência, incluindo dispositivos e tecnologias assistivas
e com o foco na produção da autonomia e no máximo de independência nas diferente
dimensões da vida.

melhorar a funcionalidade e promover inclusão social das pessoas com

deficiência em seu ambito social. por meio de medidas de prevenção da perda funcional
de redução do ritmo da perda funcional da melhora ou recuperação da função da
compensação e função perdida e da manutenção da função atual.

Estabelecer fluxos e práticas de cuidado á saúde contínuas, coordenadas e

articuladas entre os diferentes pontos de atenção da rede de cuidados a saúde da pessoa
com deficiência em cada território.

Realizar ações de apoio matricial na atenção básica, no âmbito da região de saúde

e de seus usuários, compartilhando as reponsabilidades com os demais pontos da rede
de atenção a saúde.

articular com a rede do sistema único de saúde ( SUS) DAS

RESPECTIVASREGIÕES DE SAÚDE PARA ACOMPANHAMENTO DE CASOS
COMPARTILHADO CASO NECESSÁRIO.

articular com a rede de ensino das respectivas regiões de saúde, para identificar
crianças e adolescentes com deficiência e avaliar suas necessidades, dar apoio e
orientação aos educadores, ás famílias e a comunidade escolar, buscando adequação do
ambiente e da dinâmica escolar e as específicidade da pessoa com deficiência.
 Assim é necessário investir na ampliação e qualificação da rede SUS DE MODO
A garantir o pleno acesso aos padrões técnicos bem definidos. Os principais pontos de
atenção especializadas em reabilitação do saúde sem limite foram delineados da
seguinte forma:

CER: serviço de referência regulado, que presta atenção especializada as pessoas

com deficiência temporária ou permanente, progressiva ou regressiva, ou estával,
intermitente ou contínua, severa e em regime de tratamento intensivo. é o lugar de
referência e cuidado e proteção para usuários, familiares e aocmpnhantes nos processos
de reabilitação auditiva, física, intelectual, visual, ostomia e multiplas deficiências,
produzindo com o usuário, seus familiares e acompanhantes, e de forma matricial na
rede de atenção, um PTS, baseado nas avaliações multidisciplinares das necessidades e
capacidades das pessoas com deficiência incluindo:

prescrição, adaptação e manutenção de dispositivos e tecnologias assisitvas, com

foco na produção de autonomia e o máximo de independência em diferentes aspectos da
vida.

ações de habilitação/reabilitação com vistas a melhorar a funcionalidade e

promover a inclusão social das pessoas com deficiência em seu ambiente funcional,
por meio de medidas de prevenção, perda funcional, de redução do ritmo da perda
funcional da melhora da recuperação da função, da compensação da função p erdida e
da manutenção da função atual.

realização de apoio matricial, compartilhando as responsabilidades com os demais

pontos da rede de atenção a saúde.

Articulação do SUAS, da região da saúde a que pertença para acompanhamento

compartilhado de caso quando necessario.

articulação com a rede de ensino da região a que pertença, para identificar

crianças e adolescentes com deficiênia e avaliar as necessidades dar apoio orientação
aos educadores, as familias e a comunidade escolar.

critérios de habilitação do CER e Tipologias: Para que o CER possa ser habilitado
pelo MS, é necessário que o gestor estadual e municipal por meioda implementação de
grupo coondutor da rede de cuidados a saúde da pessoa com deficiência, elabore um
plano de ação regional e estadual, definindo as necessidades e prioridades de cada
região, cumpra os requisitos ´tenicos dequalidade assistencial definidos pelo MS, AS
oficinas ortopédicas, qu visam a configuração de órteses próteses, com o objetivo de
proporcionar ganhos a pessoa com deficiência.

Uso de veículo adaptado:

uso de veículo adaptado: o transporte sanitário poderá ser utilizado por pessoas
com deficiência que não apresentem condições de modalidade e acessibilidade
autônoma aos meios de transporte convencional ou que manifestem grandes restrições
ao acesso de equipamentos urbanos.

Por meio de micro ônibus, pontos de coleta onde as pessoas possam ter maior
acesso para o uso do transporte coletivo.

Levar em conta rotas, fluxos que serão definidos para facilitar a vida dos sujeitos
com deficiência.

tais medidas ainda que celeres precisam de muito para implementar os diversos
programas para consolidar um sistema, tal processo põe em movimento a materialização
de uma conquista histórica em termos de direitos sociais, e neles, de acesso qualificado
das pessoas com deficiência.

debater sobre os desafios de tais conquistas e as limitações inerentes ao sistema,

metodológico e ético-político na emplementação da rede d cuidados a saúde da pessoa
com deficiência: rede prioritária de saúde e política estruturante do SUS.

A Rede de cuidados a saúde da pessoa com deficiência e a desfragmentação da

atenção a saúde.

o texto que se segue traz algumas reflexões sobre o caráter instituinte da rede de
cuidados á saúde da pessoa com deficiência, como movimento estruturante no sistema
´´unico de saúde, e como a política pública e coletiva que avança em relação a serviços
segmentados e fragmentados por tipo de deficiência.

o SUS

A PRINCIPAL contribuição do SUS são os princípios da universalidade,

integralidade equidade que configuram uma nova diretriz para todos os serviços e para
todos os usuarios do sistema.
 Na condição de um sistema universal de saúde, o SUS se estruturou e se
fundamentou nas lutas pela redemocratização da sociedade brasileira,

a proposta de organização da saúde em redes esta disposta no art. 198 da

constituição federal do Brasil, ela é descrita da seguinte forma:

As ações e serviços públicos d saúd integram uma rede regionalizada e

hierárquica, e constituem um sistema único.

com base neste sistema estruturado, sob o ponto de vista jurídico administrativo ,
em redes de serviços, no qual devem estar integradas todas as ações e os serviços
publicos de aúd, organizados de forma regionalizada e hierárquica.

As redes de atenção a saúde, na condição de produtos das ações de políticas

públicas e do cumprimento das diretrizes do SUS, configuram um arranjo que busca
garantir a universalidade do atendimento em saúde.

o conceito d integralidade denota a necessidade de uma estrutura cuja

configuração apresenta-se sobre a forma de serviços integrados:

econhecendo a interdepedência dos atores e organização em face da constatação

de que nenhuma delas dispõe da totalidade dos recursos e competências necessárias para
a solução dos problemas de saude de uma população em seus diversos ciclos.

a mudança não consiste em um sistema único, mas a integralidade está ligada a

implementação dos multiplos serviços e arranjos institucionais que devem ser pactuados
e estruturados a partir da realidade e das consolidações locais.

integralidade pode ser pensada no sentido horizontal e vertical: no segundo diz

respeito ao olhar integral sobre os indivíduos e suas demandas objetívas perceptíveis, a
primeira corresponde a implementação de redes para que o conjunto de serviços e ações
de saúde articulados caminhem rumo a produção do cuidado integral.

reconhecendo a interdepedência dos atores e organização em face da constatação

de que nenhuma delas dispõe da totalidade dos recursos e competências necessárias para
a solução dos problemas de saude de uma população em seus diversos ciclos.
 a mudança não consiste em um sistema único, mas a integralidade está ligada a
implementação dos multiplos serviços e arranjos institucionais que devem ser pactuados
e estruturados a partir da realidade e das consolidações locais.

integralidade pode ser pensada no sentido horizontal e vertical: no segundo diz

respeito ao olhar integral sobre os indivíduos e suas demandas objetívas perceptíveis, a
primeira corresponde a implementação de redes para que o conjunto de serviços e ações
de saúde articulados caminhem rumo a produção do cuidado integral. (p.73)

Segundo Mendes (2011), os sistemas

de atenção à saúde, do ponto de vista social,
podem se organizar de forma segmentada e
isolada ou em sistemas integrados, em um
contínuo cujas partes não são independentes,
coexistem e dependem umas das outras. Se
a lógica dominante no campo da saúde das
pessoas com defciência foi marcada pela criação
e até mesmo ampliação de serviços organizados
de forma fragmentada, isso está sendo revisto
e transformado pela perspectiva de integração
da atenção à saúde presente na concepção e
nas formas de operacionalização da Rede de
Cuidados à Pessoa com Defciência.

Ocorre que, ao confgurarem-se como

normativas recortadas por tipo de defciência
acabaram por direcionar a organização de serviços
especializados focados na defciência e não na
pessoa e na atenção em rede, concorrendo para um
empobrecimento do conceito de cuidado integral
da saúde da pessoa com defciência, especialmente
na atenção básica e na urgência e emergência.

Ainda que com efeito limitado

pela fragmentação das ações pelo tipo de
defciência, reconhece-se que essas portarias
que regulamentaram as Redes para Pessoas com
Defciência cumpriram papel importante no
contexto em que foram criadas.

alguns fatos que dão suporte para a integração dos serviços:

aprovação e classificação das funcionalidades, incapacidades e saúde.

 a convenção internacional sobre os direitos da pessoa com deficiência em 200,
bem como o protocolo facultativo, assim o país se compromete com os 50 artigos que
tratam dos direitos civis, políticos, econômicos, sociais culturais dos brasileiros com
deficiência.

o plano viver sem limites, que cumpre um papel estratégico nessa mudança de
modelo. Publicado pelo decreto 7,612 promove uma ação intersetorial com ações e
estratégias, reconhecendo que a atenção a pessoa com deficiência é transversal e
responsabilidade conjunta de todos os setores e instâncias governamentais.

o plano viver sem limites, que cumpre um papel estratégico nessa mudança de
modelo. Publicado pelo decreto 7,612 promove uma ação intersetorial com ações e
estratégias, reconhecendo que a atenção a pessoa com deficiência é transversal e
responsabilidade conjunta de todos os setores e instâncias governamentais.

a biopolítica nos estudos sobre a pessoa com deficiência

nome bioindentidade, que se atrela originalmente ao fenômeno campo das

ciências biomédicas e aos avanços da genética. Hoje pode ser aplicado a uma grande
parte da população que vive na situação de paciente-cidadão...

ou seja os indivíduos que são acometidos de males crônicos, como diabetes,

obesidade, hipertenção, aids etc.

Estes indivíduos são, cidadãos e pacientes ou melhor vivem uma cidadania

ancorada em sua condição de saúde.

portanto, passam suas relações sociais a partir de um viés biológico. daí o termo
mais genérico, de bioidentidade, para se referir a qualquer indivíduo que carregue o
estigma de algum problema de ordem biológica.

o grupos bio sociais possuem uma história longa, estando ligado a uma série de
ativismo na luta por melhor tratamento médico, acesso a serviços e a garantia de
direitos.

a luta pelos direitos pode normatizar, estabelecer regras e condutas, mas não pode
dispor sobre a natureza intrinseca das relações sociais.
 O que entra em questão é a éticca, neste entido, é possível estabelecer, por
exemplo, que uma pessoa com deficiência receba atendimento no serviço de atenção
básica, mas não é possível regular o modo de atendimento que será prestado pelo
profissional de saúde, de forma a que ele seja engajado, acolhedor, implicado. Pode-se
perfeitamente permanecer no campo do direito, prestanto um atendimento correto, mas
sim implicações e acolhimento. (p.89)

o atendimento cria uma solução e um problema ao mesmo tempo, dado que o

sujeito ao ser atendido pode ter uma solução imediata no contexto da saúde, mas por
vezes não se caminha para fora das fronteiras da bioidentidade.

o que está sendo comentado aqui é algo mais complexo, que é uma estranha forma
de biossociedade, ou seja, a relação social mediada pelas bioidentidades.

Devemos nos encaminhar para uma ética da vida, que crie condições para gerar
um comum, ali onde é posível que uma alteridade possa se dar, onde as relações de
implicação e engajamento permitam que as diferenças circulem, apesar dos estigmas,
pois se está instalado desde sempre em um comum que deixa as bioidentidade em seu
devido lugar, um recurso para obter direitos. Neste sentido começa a discussão referente
a inclusão social, quando o fato de ser pessoa com deficiência é simplesmente envolvido
por sua cidadania, pelo ser humano que ela representa.

o campo da saúde estará sempre fendido entre o direito e a ética.

Por um lado, as relações reguladas de forma institucional, por outro a ética que se
exerce em cada relação singular, lá onde o direito não pode chegar nessa região do não
direito, onde uma pessoa com deficiência deveria ser vista tão somente como pessoa.

no caso particular da política para a pessoa com deficiência entende-se que há

meios imateriais e provedores de ordem subjetiva, para que ela possa ser levada a bom
termo em seus propósitos.

Tal meio seria de ordem d acolhimento, da implicação e do engajamento dos

profissionais da área. As estratégias que podem viabilizar tais meios são da ordem da
inteligência coletiva das ações em rede colaborativas, de tal maneira que os
profissionais não se sintam solitários em suas práticas. Pensa-se assim em soluções
coletivas.

Do ponto de vista da subjetividade do profissional de saúde é preciso enfatizar

níveis conceituais e práticos que permitam como pensar e prestar atendimento de uma
pessoa com deficiência.
 Isso inclui entender o processo histórico que nos levou dos sistemas d integração
ás mais recentes iniciativas de inclusão social da população deficiente.

O CONCEITO DE INCLUSÃO

o campo discursivo contemporâneo se vê permeado por enunciados que

constroem e difundem o conceito de inclusão das pessoas com deficiência. Governos
ong, associações, especialistas, acadêmicos, entre outros promovem uma intervenção
constante e progressiva nos meios de comunicação, propagando a necessidade de
inclusão dessa população nas várias dimensões da vida social. Tal enunciado gira em
torno do direitos da pessoa com deficiência, cuidados com a saúde, educação, garantia
de direitos. Há também ações que visam dar suporte para inclusão do sujeito com
deficiência, tais como rampa, acessos, ou tecnologias assistivas.

Na escola pública qualificam os professores, pepara-se leis de cotas, que de forma

recente passaram a contratar e qualificar as pessoas com deficiência de forma sistêmica.

O serviço Publico de saúde, agora com o amparo de uma nova política do

ministério da saúde, já está tratando a reabilitação da pessoa com deficiência em escala
nacional.Tais ações multiplas, somadas a repercussão dos discursos sobre a pessoa com
deficiência por meio de media e outros veículos de comunicação, constroem uma
situação de presença e existência das pessoas com defici~encia que se enraíza das
pessoas com deficiência de forma cada vez mais significativa no tecido das relações
sociais.

Erving Goffman representou um marco nas discussões sobre as pessoas com

deficiência, em seu livro ASILUM, publicado em 1962 compara OS TRATOS com a
pessoa com deficiência com o trato disciplinar, anunciado por Foucalt que tinha como
característica a reclusão e o fechamento.

como a reação a instituição total, que se caracterizava pela exclusão de certos

indivíduos do convívio social, emerge o conceito de integração, este novo
posicionamento tinha o intuito de normalização, como uma tentativa de integrar a
pessoa com deficiência a sociedade. Foi preciso estabelecer, portanto um parâmetro
para o que se chamaria de estilo de vida normal em uma comunidade e que serviria
como referência para o que se considera desvio de um pequeno percentual da
população.

Erving Goffman representou um marco nas discussões sobre as pessoas com

deficiência, em seu livro ASILUM, publicado em 1962 compara OS TRATOS com a
pessoa com deficiência com o trato disciplinar, anunciado por Foucalt que tinha como
característica a reclusão e o fechamento.

como a reação a instituição total, que se caracterizava pela exclusão de certos

indivíduos do convívio social, emerge o conceito de integração, este novo
posicionamento tinha o intuito de normalização, como uma tentativa de integrar a
pessoa com deficiência a sociedade. Foi preciso estabelecer, portanto um parâmetro
para o que se chamaria de estilo de vida normal em uma comunidade e que serviria
como referência para o que se considera desvio de um pequeno percentual da
população.

assim o conceito de integração visa o direito e a necessidade das pessoas com

deficiência serem trabalhadas para a normalidade. Essa normalidade aqui era entendida
como estatística e funcional. Integrar focava o sujeito com deficiência ou seja, como
adequa-lo aos padrões já estabelecidos. havia a idéia de oferecer uma garantia de
serviços e recursos para que eles pudessem se modificar e se aproximar do normal.

o problema da inclusão, neste momento ainda não está plenamente colocado, mas
se apresenta segundo uma ótica de assistencialismo e caridade. Uma mudança
importante é marcada pela relação com a educação nos anos de 1960. Neste momento
Gary Beker ( nobel em economia) apontou a necessidade de considerar o capital
humano, que reside nos conhecimentos e saúde do indivíduo.

em sua análise Becker entende que o capital humano é constituído

fundamentalmente pela formação educacional e pela condição de saúde que marca o
histórico de vida de cada indivíduo. é esse um campo possível de investimento, pois
sempre é possivel aprimorar sua educação e sua saúd, sendo que ambas agora passam a
ser cnsideradas como recursos importantes para a produção de valor no mundo do
trabalho.

vê-se que o conceito de capital humano perpassa pelo conceito de capital humano,
o que significa que a noção de inclusão, neste momento passa pelos esforços de
integração pelo viés da educação, no sentido de proporcionar os recursos que se
acredita serem necessários para que um indivíduo com deficiência possa se integrar na
sociedade.

nota-se que o indivíduo normal, significa aquele que possui recursos de

conhecimento e saúde que possam ser empregados no campo produtivo. A normalização
das pessoas com deficiência deve estar associada a oferta de educação e de capcitação
para inseri-las no mercado de trabalho.

Essa dinâmica de integração por se confrontar não apenas com seus

limitespróprios, como por exemplo o conceito equivocado de normalização, mas
também a dinâmica da sociedade e da economia, que nas décadas de 1980 e 1990
passará a valorizar não apenas o capital intelectual dos indivíduos, mas também seu
capital social, que inclui todos os fatores que caracterizam as relações sociais do mundo
contemporâneo.

da integração a inclusão social

o conceito de capital social tem origens nos anos 90 e recebe o impulso ao longo
dos anos 1990. ele segnifica uma noa fonte de recursos investidos pelo liberalismo
avançado: as relações sociais.

on indivíduos passam a entender que suas relações sociais são fonte de riqueza e
que estar inserido em redes sociais pode significar dispor de recursos para além de suas
habilidades e competências.

O discurso sobre a inclusão social também reflete esta mudança. É fato que um
papel decisivo é desempenhado pelo campo jurídico: o deficiente é um cidadão. E, neste
campo do direito ser cidadão significa ter acessos, a uma série de leis garantidas.

é nesse viés que se passa a entender que caberá a sociedade se organizar de forma
a garantir os acessos necessários a todos os cidadãos a tudo o que constitui e caracteriza,
independente de quão próximos estejam essas pessoas do que se chama normal.

é nesse movimento que adentra o paradigma de suporte que vem a ser:

O direito a convivência não segregada e ao acesso aos recursos disponíveis aos

demais cidadãos. Os suportes sociais, econômicos, físicos, instrumentais devem então
favorecer o que agora chama inclusão social: um processo de ajuste mútuo entre as
pessoas com deficiência e a sociedade.

esse acesso aos recursos disponíveis não são apenas materiais, mas também cabe
aos acessos da produção comum, onde o indivíduo é protagonista em suas ações e
colabora com a construção da sociedade.

O ajuste mútuo entre pessoa com deficiência e a sociedade aponta para este
sentido de participação, colaboração, cooperação na construção dos recursos sociais.
Assim, ter acessos aos recursos é participar simultaneamente de sua elaboração,
produção e construção.

cabe ao Estado gerar um conjunto amplo de tecnologias para viabilizar o acesso

do sujeito com deficiência na produção de sua vida cotidiana. Para tanto tais ações
dependem de uma variedade enorme de alianças e enlaces entre grupos de expertises
diversas, critérios de julgamento e dispositivos técnicos que não pertencem ao aparato
político tradicional.

Tal ação gera heterogeneidade, uma contestabilidade e uma mobilidade intríseca

nas práticas para o governo da conduta, o Estado não é mais uma única força envolvida
no processo de inclusão, mas um conjunto de ´tecnicos, médicos, advogados, religiosos,
técnicos comunidade, grupos d pressão, campanha, Familiares, pacientes etc. (101)

Rose entende que vivemos em processo cont´nuos e variáveis de conscientização.

Isso inclui as relações dos indivíduos com o seu meio ambiente, com o espaço urbano,
com sua alimentação saúde, com as diferenças.

A inclusão é então vista como um conjunto de estratégias que visa inserir os

indivíduos em circuitos de inclusão, caracterizados por redes de práticas. Incluir
portanto, significa inserir um indivíduo em redes de práticas que modulam suas
condutas e orientem suas ações.

Por isso o processo de inclusão, envolve conjuntos discursivos, que tanto podem
estar presentes na mídia geral, qunato ligados a instituições, organizações e grupos
diversos.

é preciso então desvelar essa diferença, pensá-la como potência da vida. Esse
movimento de implicação não se confunde, então como as iniciativas de comoção dos
indivíduos diante das pessoas com deficiência.

é preciso pensá-lo na linha de produção da vida de sua comiseração.

o conceito de autonomia:

o conceito de autonomia relacionado a pessoa com deficiência appresenta-se de

forma polissêmica no campo discursivo atual. Tal polissemia se verifica nas instâncias
do sistema financeiro, do acesso aos meios físicos, transporte e comunicação, da
liberdade do movimento, da escolha da residência, das tecnologias assistivas da
reabilitação e do desenvolvimento educacional, da pratica de esporte, dos problemas
com a justiça e da criminologia.

em todos estes casos se verifica um jogo discursivo que faz apelo a certa ideia de
autonomia que seria um objetivo a ser alcançado pela pessoa com deficiência. Mas há
também todo um conjunto de prática que derivam desse apelo conceitual, e que atuam
sobre a conduta do individuos, governando seu cotidiano, visando concretizar os
discursos sobre autonomia.

O trabalho
 entretanto há que se pensar as diversas possibilidades de autonomia para com a
pessoa com deficiência, dentre as quais está o trabalho, que neste caso significa ter
autonomia, na medida em que não se depende de outra pessoa para o sustento.

apesar da lei de cotas que garantiu a sua contratação em médias e grandes

empresas, as pessoas com deficiência ainda enfrentam o preconceito e a falta de
preparação das empresas para assinarem de forma definitiva a carteira de trabalho.

ainda falta oportunidade para as pessoas com deficiência trabalharem. Quem está
em idade laboral hoje não teve uma educação inclusiva, mas o emprego formal exige
mais escolarização. Também falta esturtura nas próprias empresas para receber essas
pessoas. Como muitas vezes as famílias são de origem humilde, as pessoas com
deficiência acabam vendendo coxinha, pano de prato, salgadinho, artesanato, e
normalmente para a vizinhança.

Atividade física

a prática de exercicio é vista como forma de manter as pessoas com deficiência

ativa e elas são unânimes em dizer que os exercícios são essenciais para a autoestima e
ânimo de qualquer um, com ou sem deficiência.

a noção de autonomia nesse caso se refere a conquista de autonomia física e

psiquica. Nota-se a menção da expressão autoestima, termo que vem sendo cada vez
mais utilizado pelos manuais de auto ajuda e que indica uma condição de suficiência do
indivíduo.

entende-se então que o diálogo que se refere a auutonomia, em seus vários usos,
recupera em um sentido novo, a questão da normalização derivada das ações de
integração. não se busca mais, como nos anos 1960, integrar a pessoa com deficiência
pela via da normalização, mas sim construindo estratégias de autonomia. Essas
estratégias, disseminadas pelos mais variados campos, apela para a condição do
autogoverno das condutas da pessoa com deficiência, de forma a assegurar que elas
possam gerir suas vidas por conta própria. Isso também vai de encontrar com o cenário
atual em que o Estado não detém mais o controle sobre a maior parte dos atores sociais
dependendo de um conjunto de ações a distância para garantir que suas políticas d
condutas sejam praticadas.

Neste sentido a ideia de autonomia, mesmo qque polissêmica, parece responder de

forma ampla a um projeto de governo de conduta social, já que unifica as ações de
atores e campos dos mais heterogêneos.

assim pode haver uma fragmentação do social como um campo de ação e

pensamento, onde a ideia de um domínio social solidário, unificado e de uma cultura
nacional singular dá lugar a imagens de multiplas comunidades, identidades plurais e
diversidades culturais.
 assim podemos verificar o sujeito dono do seu destino, participando de forma
ativa de suas decisões, cuidando de sua própria segurança e de seus familiares, com a
assist~encia de uma pluralidade, de experts independente de empresas privadas de
seguro e de saúde.

se atrelarmos o conceito de autonomia como responsabilidade, podemos incorrer

no erro de que a sociedade não se vincula mais a favorecimento da pessoa com
deficiência. Afinal, em um mundo em que e valoriza o individualismo, cada um deve
ser responsável por si mesmo, por suas ações e pela gestão de sua própria vida. Assim
podemos perguntar: o sujeito torna-se autônomo em relação ao quê?

autônomo para entrar em relação. A conquista da autonomia significa a superação

da dependência e, portanto, uma condição para se estabelecer relações que se
consideram equivalentes. Como se estivesse em pé de igualdade em uma relação, estar
potente o suficiente para estabelecer uma boa relação, eis o que se busca, nos diversos
sentidos de autonomia , uma pessoa com deficiência ou não.

O conceito de bioidentidade

como já assinalamos no início desse capítulo, o campo contemporâneo da

sociabilidade se vê permeado por práticas que reforçam a ideia de uma autorreferência
de indivíduos com base em sua situação de saúde ou de deficiência. A tal prática é dado
o nome de bioidentidade, sendo que esta emerge quando um indivíduo passa a se referir
a si mesmo como portador de algum problema de saúde ou deficiência, tais como
diabetes,obesidade, cegueira, deficiência, etc. A partir deste momento passa a integrar
um subgrupo social definido, que possui redes de apoio e informações, por um lado, e
por outro, e por outros na luta por seus direitos.

Emerge, dessa forma de se autorreferir, uma dimensão de biossocialidade, que

caracteriza os modos de relacionamento de tais grupos com a sociedade em geral. No
limite, a sociedade aprende a estabelecer uma convivência com um paciente cidadão,
aquele que é antes de tudo um paciente e, por esta condição, um cidadão.

Cabe lembrar que o conceito de bioidentidade ou biossocialidade podem não

somente dar suporte para que tais grupos busquem apoio social e legal para a inclusão
plena e garantia de seus direitos, mas também um grupo segregado e alheio a sua
inclusão tendo as limitações funcionais como um elo de identificação entre si.

na década de 70 alguns filósofos ampliaram o conceito de sujeito na filosofia.

Naquele momento, eta noção se encontrava muito associada ao pensamento
psicanalítiico de caráter estruturalista.
 coforme Deleuze (2003) a noção de sujeito possuia uma dimensão de
universalidade, ou seja, sujeito era simplesmente aquele capaz de produzir
conhecimento, de raciocinar e refletir sobre ideias e conceitos.

Não importava, quem era o indivíduo e sim se ele era capaz de ser sujeito e
produzir conhecimento.

Mas a função de individuação não estava ausente. O sujeito também passou a

servir, desde a filosofia do iluminismo, e essa dimensão de individuação na medida em
que promovia a ideia de que o individuo não seria apenas uma coisa ou alma, mas uma
pessoa, que possui vivênica, que fala e é referida em uma fala.

Deleuze introduziu na filosofia a ideia de multiplicidade, que não se refere a

sujeito algum como unidade prévia. Do lado da individuação, Deleuze passa a pensar o
que chama de acontecimento ou o impessoal. O indivíduo é visto como um
acontecimento, mais do que uma pessoa ou um eu.

Em sua parceria com Guatarri, emerge a forte noção do processo de subjetivação,

que aponta para o campo de variáveis heterogêneas que atravessam constantemente os
indivíduos, variáveis de onde semiótica, econômica, jurídica, ambiental, etc.

Os processos de subjetivação localizam os indivíduos segundo dimensões

históricas, espaço-temporais, de tal forma como pensam, vivem e percebem a realidade
que é fruto dessa ordem de variáveis.

a radicalidade do pensamento de Deleuze e Gattari foi necessária para que

pudéssemos abandonar a noção de sujeito em vigor até então, e que propunha uma
forma de percepção do indivíduo a partir de uma suposta identidade a si.

Deleuze reservam para a dimensão da identidade, justamente a ideia de processo

identificatórios, que resultam das linhas molares que atravessam os indivíduos.

De todo modo , o importante foi ter introduzido essa percepção de processo,

mesmo quando se fala de identidade, de pessoa ou sujeito. Contudo, deve-se entender
qeu isso se deu no campo do pensamento filosófico, que funciona como uma espécie de
sensor de sintomas de uma época. Movimentos subterrâneos em cursos promvem a
possibilidade desse pensamento.

Foucault propôs uma leitura simultânea entre a história e suas diversas rupturas
de determinados focos de experiência determinantes para nossa contemporaneidade.

Foi assim com a história, da clínica da sexualidade, mas o essencial da leitura foi
a forma como entendem os processos de subjetivação, que torna sua visão distinta
daquela de Deleuze.
 Para Foucault, o campo social é atravessado por dispositivos que promovem uma
dobra do indivíduo sobre si mesmo, uma espécie de aão sobre si que resulta em um
modo de se perceber e de se relacionar consigo mesmo.

Essa dobra é chamada por processo de subjetivação, mas ela estaria relacionada a
duas outras dimensões, o campo do saber e o domínio das foras ou campo do saber e o
dímmnio das forças ou campo do poder.

no campo do saber discursivo, Foucault entende o conjunto de processos

discursivos que transitam em um certo período histórico. Este discurso, que podem ser
emitidos por especialistas, leigos, mídia ou qualquer outra fonte constituem o domínio
dos enunciados de um tempo, servindo a um processo mais sutil de veridicção, ou seja,
de produção de verdades históricas que servem como referência para aquele dado
momento do tempo.

Ao mesmo tempo, e na inter-relação com este campo discursivo, temos o

domínios das práticas, do governo, das condutas, que servem de orientação dos modos
de vida dos indivíduos.

este campo, nomeado o lugar dos jogos de força, de poder, se atribui a ação
ecercida pelas instituições sobre os indivíduos, e também aquela que se dá entre os
próprios indivíduos.

A consequência da inter-relação dessas dimensões, saber e poder sobre os

indivíduos seria esse efeito de dobra sobre si, que caracteriza a subjetividade.

Portanto, a subjetividade seria uma espécie de efeito de entrelaçãmento dos

campos discursivos e de condutas, resultando na forma como cada um passa agir sobre
si mesmo, na maneira como cada indivíduo exerce um poder de governo sobre seus
próprios pensamentos.

Bioidentidade: dos processos de subjetivação ás formas de vida.

No momento em que Foucault e Deleuze promoviam a virada do conceito de

sujeito rumo aos processos de subjetivação, ou seja, no final dos anos 70, já estava em
curso uma revolução no campo das biotecnologias e dos estudos de genética.

este movimento iria estabelecer uma nova forma de relacionamento com a

sociedade como o conceito de vida, fato que se inicia ao longo dos anos 90.

Foucault em 84, apontou para o papel essencial que o conceito de vida deve
exercer na época que s seguirá. Deleuze, por sua vez, redigirá um último artigo
tratando da dimensão da imanência como sendo a de uma vida. Não teria passado
despercebido , portanto a emergência desse novo foco do pensamento contemporâneo
que é o conceito de vida nela mesma.

nasce o conceito do Biocapital, que busca relacionar como um conceito dos

sistemas do capitalismo contemporâneo e a emergência dos horizontes científicos e
tecnológicos das ciências da vida. é essa correlação entre biotecnologia e capitalismo
que deve se acentuar quando a midia passa a traduzir de forma constante o discurso das
inovações científicas para o público geral.

assim o conjunto de pesquisas e fomentos científicos pode reorientar novas

descobertas inerentes a qualidade de vida e o viver saudável e reorientar também as
condutas das pessoas no cotidiano, formando novos hábitos. assim o conjunto de
pesquisas e fomentos científicos pode reorientar novas descobertas inerentes a qualidade
de vida e o viver saudável e reorientar também as condutas das pessoas no cotidiano,
formando novos hábitos.

tais hábitos estão mudando em função das descobertas científicas, promovendo

todo um conjunto de politicas da vida, que podem ser ditas como biopolíticas.

tais mudanças se expressam por intermédio de uma articulação entre o campo

enunciado verídico, ou científicos, e se prolongam em um conjunto de práticas de
governabilidade, de governos e condutas, que são tanto as próprias condutas como
aquelas dos outros.

Tem-se com isso o desenho de uma sociedade extremamente sofisticada, bem

distante das antigas disciplinas referidas por Foucalut em Vigiar e punir.

O governo de si, implica em um exercício cotidiano d ação sobre sí mesmo, seja

em relação aos alimentos consumidos, a prática de exercícios, a mudança de hábitos,
seja em relação ao modo como nos comportamentamos diante do ambiente, e como
consequência as condutas de preservação e sustentabilidade tão difundidas atualmente.

o governo de si acaba por prolongar ao governo do outro, trata-se de formar um

controle quase silencioso, que opera o cotidiano do olhares e comentários.

assim o conceito de biopolítica nao se discute só o conceito de vida, mas o modo

de viver, ou seja os modos de vida que também se apoiam no biológico. A consideração
do biológico s dará em função das formas d vida, as condutas que se regulam as formas
de vida, por meio de ações também no biológico. é a partir deste ponto que se promove
uma reflexão sobre o conceito de bioidentidade.

em decorrência dessa propagação de novas condutas de vida orientadas pelo

desenvolvimento de tecnologias biomédicas, formaram-se progressivamente grupos de
interesse atrelados a problemas de saúde específicos.
 Tais grupos passam a atuar de forma a orientar com as mais diveras informações
os indivíduos portadores dos mais variados males.

O resultado destas ações sociais acabou sendo a emergência de grupos e

indivíduos que se autoreferem a partir dos seus problemas de saúde. Trata-se portando
a configuração de uma bioidentidade, esse fenômeno, que cresce por conta da explosão
da informação que a internet proporcionou a partir da década de 90, vem constituindo
uma nova forma de cidadania.

o que se quer ressaltar é o fato de que tais entidades são o sintoma de uma forma
de sociedade que se por um lado constitui espaços e cuidados, apoio e informação aos
indivíduos com algum problema de saúde ou deficiência, também revela uma
característica de nosso contexto atual, marcado pelo vetor que instiga a formação de
grupos sociais.

Tais subgrupos passam a se organizar de forma política, no sentido de reivindicar

direitos relacionados a seus problemas, configurando assim uma espécie de
biossocialidade.

Evidente que há todo o processo de readaptação em jogo, mas o peso dos direitos
adquiridos não deixa de ser relevante. Com a proliferação de grupos de interesse de
caráter bioidentitário, estamos diante, de uma forma de paciente cidadão, que se percebe
como cidadão na exata medida em que é paciente, o exemplo da aids.

a biossocialidade, se caracteriza por uma forma d socialidade que passa

necessariamente por aspectos biológicos e de saúde, representa uma fissura que se
instala no tecido social. Seu aprofundamento pode acarretar em sectarismo. A estratégia
de formação de grupos auto-organizados em torno de uma condição biológica qualquer
indica o cenário atual no qual se encontra nossa sociedade: satisfeita com os direitos
obtidos por tais grupos, mas ainda distante na construção de um real campo de relações.

Compreende-se então que a discussão sobre a bioidentidade e a biossocialidade é

reveladora dos desafios em se pensar processos de inclusão e autonomia para o
processo de deficiência.

Os processos de inclusão só podem se dar no momento em que houver da parte de

todos implicação, acolhimento, escuta e contato com a diferença.

Mas para isso, a pessoa com deficiência precisa ter acesso aos meios que lhes
assegurem autonomia em seus vários sentidos, de modo a poder ser percebida como
uma forma de vida que possui tanta potência como qualquer outra.

O outro do outro: biopotência da diferença na saúde da pessoa com deficiência

 As relações entre os sujeitos respondem, a modos de acolher e rechaçar o outro,
elas tem a ver com o reconhecimento do outro como legítimo, não apenas com o direito
formal dele ser reconhecido como tal. Na alteridade o acolhimento requer que o outro
seja percebido como capaz de compartilhar os mundos aos quais pertencemos ou
acreditamos pertencer do contrário o outro aparece, em alguma medida como estranho
aos regimes de signos que guiam a capacidade de acolhimento e de circulação na
alteridade.

as chamadas pessoas com deficiência configuram para nossa sociedade, ou longo

da história, ou de parte dela formas particulares de estranhamentos. As marcas do corpo,
os estigmas (sensoriais, motores, intelectuais, isoladamente ou de forma associada) para
além dos desafios reais e das condições singulares que implicam, deram curso a
representações de impedimento ou de militação ao pertencimento ou a limitação ao
pertencimento e a circulação social, impondo as pessoas com deficiência dificuldades e
doses não negligênciáveis de sofrimento.

a alteridade, desse modo, tem um duplo e paradoxal destino: submissão as malhas

de controle, da regulação da vida biopolítica, e resistência ao esvaziamento da
existência pela criação de novas formas de vida, por meio do enfrentamento do poder
constituído pelo poder constituinte, o que poderiam chamar de biopotência.

Pessoas com e sem deficiência são sempre desafiadas pela alteridade, e poder se
abrirem a ela. No plano da biopotência, trata-se a abertura ao desejo: aumento da
potência para agir, para se relacionar com as diferenças.

Trata-se também, por isso, da capacidade de acolher o outro, o que é o outro em

cada um e em todos nós. Por essa via, no momento da construção de uma política
pública de saúde, de uma rede de cuidados para as pessoas com deficiência, certas
questões parecem se impor: quais as condições concretas e os limites de uma iniciativa
governamental em favor de uma abertura a alteridade em sua dimensão de biopotência?

Na mesma direção também é a questão de como construir essa rede, mantendo o

caráter errante nômade, da criação de novas formas de vida, a partir do encontro com o
outro, do coletivo de forças e fatores heterogêneos que concernem ao estar junto, ao
fazer com o outro, independente da presença ou nã da deficiência como fato da da vida
ou condição biológica.

que não deve ser confundida com as formas da vida, nas quais os sujeitos e os
grupos produzem a vida e suas políticas de existências na condição de processos sociais,
com marcas afetivo sociais, que sobredeterminam o fato biológico.

Unir a vida apenas ao biológico é a consolidação do biopoder, desconsiderando a

riqueza das interações e considerando apenas os fatos da vida inerentes as variáveis
biológicas que se consolidam pelo controle externo do sujeito no qual constitui sua
bioidentidade.
 no âmbito do duplo ou talvez paradoxal destino da alteridade (biopoder e
biopotência) certos processos sociais favorecem um tal enfrentamento.

trabalhar pela equidade significa acolher especificidades e diferenças, tratando-as

como tal, o que é condição de possibilidade para gerar cuidados a saúde e a igualdade
social. Por isso mesmo, é sempre bom lembrar de que a diferença não se confunde com
a desigualdade. Assim, é preciso evitar que o acolhimento de diferenças e de
necessidades específicas gere dimensões sociais e subjetivas em paralelo, em uma
espécie de inclusão excludente, aquela que, formalmente respeita direitos, mas mantém
discriminação e exterioridade, sobretudo porque impede ou limita a relação entre as
diferenças no campo social.

isso diz respeito ao investimento nas capacidades próprias do sujeito , que se

ligam a sua condição produtiva e que envolvem a vida de cada um na relação com o
outro como poder de criação.

este campo se definiria pelo usos de sí, na relação com o outro e naativação da
inteligência coletiva: investimentos n exploração de recursos imateriais como
conhecimentos, competências, habilidades técnicas e capacidades afetivas.

a ação em redes sociais heterogêneas, por meio do diálogo com outros

movimentos, com profissionais e gestores de saúde também alimenta contracondutas em
relação aos dispositivos de regulação e de controle, na medida em que este contato com
a diferença interfere nos elementos de decisão dos sujeitos, sobretudo para as redes
sociais que são experimentadas a partiir de sua potência para criar modos de existência
mais abertos a reconquita de sí e do outro.

isso diz respeito ao investimento nas capacidades próprias do sujeito , que se

ligam a sua condição produtiva e que envolvem a vida de cada um na relação com o
outro como poder de criação.

este campo se definiria pelo usos de sí, na relação com o outro e naativação da
inteligência coletiva: investimentos n exploração de recursos imateriais como
conhecimentos, competências, habilidades técnicas e capacidades afetivas.

Rede de Cuidados à Saúde da Pessoa

com Defciência (o Saúde Sem Limite), inaugura
uma agenda estruturante no SUS, ou seja, faz com
que as questões relacionadas à saúde das pessoas
com defciência comecem a se enraizar e ressoar
no debate público da saúde, ganhando visibilidade
e lugar no campo das políticas públicas de saúde
brasileiras. Essa Rede, certamente, responde pela
conquista de direitos das pessoas com defciência,
o que corrige, nesse plano, uma lacuna importante
em termos de acesso à saúde para as pessoas com
defciência, mas não se limita a formalização de
tais direitos. (p.146)

Se este desafio se anuncia à Rede de

Cuidados à Saúde da Pessoa com Defciência,
com suas peculiaridades e singularidade, a rigor
ele não é novo, ao contrário, a construção do SUS
(como política de Estado e desde o movimento
da Reforma Sanitária) tem habitado as tensões
entre os planos formal e afetivo, bem como entre o biopoder e a biopotência. Tensões
que
se repõem a cada vez, a cada ação e iniciativa no
campo da Saúde: na produção de conhecimentos;
na efetuação dos cuidados; na dinâmica da gestão,
em nível municipal, estadual e federal. (p.147)

A defesa e a efetuação desses princípios

e parâmetros de ação se dão pela invenção,
em processo, de dispositivos e políticas de
saúde, entre outros: acolhimento, humanização,
intersetorialidade, corresponsabilidade, função
apoio, trabalho em rede e projeto terapêutico
singular. Dispositivos que operam para manter a
abertura prospectiva do campo da Saúde à vida,
não como fenômeno estritamente biológico.

PORTARIA 793

Considerando a necessidade de ampliar e diversificar os serviços do SUS e

atenção a pessoa com deficiência física, visual, intelectual, ostomia e multiplas resolve
que:

Esta portaria institui os cuidados d pessoa com deficiência por meio da criação,
ampliação e articulação de pontos de atenção a saúde da pessoa com deficiência no
âmbito do SUS.

São diretrizes para o funcionamento da rede de cuidados a pessoa com

deficiência:

Respeito aos direitos humanos, com garantia de autonomia, independência, e

liberdade as pessoas com deficiência para fazerem as próprias escolhas.

promoção da equidade, promoção ao respeito as diferenças e aceitação da pessoa

com deficiência, com enfrentamento de estIgma e preconceito.
 garantir acesso de qualidade dos serviços, ofertando cuidado integral e assistência
multiprofissional sob a lógica interdisciplinar.

promover cuidados em saúde especialmente processos de reabilitação,

desenvolver ações de prevenção e identificação precoce de deficiência na fase pré, peri,
e pós natal, infância e adolescência e vida adulta.

ampliar oferta de órtese prótese e meios auxiliares para locomoção.

promover reabilitação e reinserção das pessoas com deficiência por meio de

acesso ao trabalho a renda a moradia.

promover mecanismos de formação permanente para profissionais de saúde.

desenvolver ações intersetoriais de prevenção a saúde em parcerias com

organizações governamentais e sociedade civil.

produzir e ofertar informações sobre o direito das pessoas medidas de prevenção

cuidado e os serviços disponíveis na rede por meio de cadernos, cartilhas e manuais.

promover cuidados em saúde especialmente processos de reabilitação,

desenvolver ações de prevenção e identificação precoce de deficiência na fase pré, peri,
e pós natal, infância e adolescência e vida adulta.

ampliar oferta de órtese prótese e meios auxiliares para locomoção.

promover reabilitação e reinserção das pessoas com deficiência por meio de

acesso ao trabalho a renda a moradia.

promover mecanismos de formação permanente para profissionais de saúde.

desenvolver ações intersetoriais de prevenção a saúde em parcerias com

organizações governamentais e sociedade civil.

produzir e ofertar informações sobre o direito das pessoas medidas de prevenção

cuidado e os serviços disponíveis na rede por meio de cadernos, cartilhas e manuais.

regular e organizar as demandas e os fluxos assistenciais da rede d cuidados a

pessoa com deficiência.

construir indicadores capazes de monitorar e avaliar a qualidade dos serviços e

resolutividade da atenção a saúde.

Operacionalização e implantação da rede de cuidados a pessoa com deficiência se

dará pela execução d quatro fases:
 diagnostico e desenho regional da rede de cuidados, adesão a rede de cuidados da
pessoa com deficiência, contratualiação de pontos de atenção, implantação e
acompanhamento pelo gurpo condutor estadual da rede de cuidados a pessoa com
deficiência.

implantação e acompanhamento pelo grupo condutor estadual da rede de cuidados

a pessoa com deficiência.

diagnóstico e o desenho regional da rede de cuidados a pessoa com deficiência

serão estruturados em 4 ações:

apresentação da rede de cuidados a pessoa com deficiência

realização d diagnóstico e análise da situação de saúde e elaboraçao do desenho

regional da rede de cuidados da pessoa com deficiência pela cominssão de intergestores
regional, pelo colegiado de gestão, com o apoio das secretarias de saúde estaduais
considerando a necessidade da pessoa com deficiência.

pactuação do desenho regional da rede de cuidados a pessoa com deficiência e da

proposta de plano de ação regional na comissão intergestores regional, e na comissão
bipartite, ou colegiado da gestão da secretaria de estado.

a realização de diagnóstico e análie da situação de saúde elaboração do desenho

regional da rede de cuidados a pessoa com deficiência ela comissão intergestora
regional, ou pelo colegiado de gestão da secretaria do estado de saúde do distrito
ferderal. com apoio das secretarias de saúde estaduais considerando as necessidades da
pessoa com deficiência.

a pactuação no desenho regional da rede de cuidados a pessoa com deficiência e

da proposta de plano de ação regional na comissão intergestora regional.

elaboração dos planos de ação municipal.

a homologaçao da região inicial de implementação da rede de cuidados á pessoa

com deficiência na CIB ou no cgs.
 no âmbito do grupo condutor Estadual de cuidados da pessoa com deficiencia, o
ministério da saúde terá como atibuições:

mobilizar os dirigentes do SUS em cada fase

coordenar e apoiar a organização dos processos de trabalho voltados a

implantação da rede de cuidado da pessoa com deficiência.

monitorar e avaliar o processo de implantação e implementação da rede de

cuidados a pessoa com deficiência.

articulação dos pontos de atenção a saúde da pessoa com deficiência

compreenderá:

elaboração do desenho municipal da rede de cuidados a pessoa com deficiência.

contratualização dos pontos de atenção da rede de cuidados a pessoa com

deficiência pelo ente responsável, observada as responsabilidades definidas no âmbito
da rede de cuidados a pessoa com deficiência.

instituição do grupo condutor municipal de cuidados a pessoa com deficiência em

cada município que compõe o CIR e no distrito federal.

compete ao grupo condutor estadual:

implementação das açoes de atenção a saúde definida para cada componente da

rede de cuidados a pessoa com deficiência.

o cumprimento de metas relacionadas ás ações da rede de cuidados á pessoa com

deficiência será acompanhado de acordo com o plano de ação regional e dos planos de
ação municipais.

para operacionalização d rede de cuidados a pessoa com deficiência ficam

estabelecidas as seguintes competências.

a implementação e a coordenação dos pontos de atenção a saúde sobre a sua

gestão, incluindo o respectivo financiamento, monitoramento e avaliação a rede de
cuidados da pessoa com deficiência no território municipal.
 caberá ao Estado por meio da secretaria de saúde estadual:

coordenação do grupo condutor estadual,

contatualizaçao dos pontos de atenção a saúde sob a sua gestão, incluindo o

respectivo financiamento.

o monitoramento e avaliação da rede de cuidados a pessoa com deficiência no

território Estadual de forma regionalizada e

o apoio a implementação e ao financiamento dos pontos de atenção sob gestão

municipal

caberá a união por meio do ministério da saúde o apoio e a implementação, ao

financiamento ao monitoramento e a avaliação da redes de cuidado das pessoas com
deficiência em todo território nacional.

dos componentes de cuidadores da pessoa com deficiência:

dos componentes da rede de cuidados a pessoa com deficiência

a rede de cuidados a pessoa com deficiência se organizará nos seguintes

componentes:

atenção básica

atenção especializada em reabilitação física, intelectual, visual, ostomia e em

multiplas deficiências e atenção hospitalar de urgência e emergência.

os componentes da rede de cuidados da pessoa com deficiência serão articulados

entre si, de forma a garantir a integralidade do acesso regulado a cada ponto de atenção
e ou aos serviços de apoio, observados em especificidades inenrentes e indispensáveis a
garantia da equidade na atenção a estes usuários: quais sejam:

acessibilidade, comunicação, manejo clínico, medidas de prevenção a peda

funcional de redução do ritmo de perda funcional e ou melhora ou recuperação da
função e medidas de compensação da função perdida e da manutenção da função.
 dos componentes da atenção básica a rede de cuidados da pessoa com deficiência

NASF, atenção odontológica

a atenção básica na rede de cuidados a pessoa com deficiência priorizará

asseguintes ações estratégicas para ampliação do acesso e da qualificação da atenção a
pessoa com deficiência:

promoção da identificação precoce de recém nascidos e de alto risco.

educação e saúde, com foco a prevenção de acidentes e quedas.

criação de linhas de cuidado e implantação de protocolos clinicos que possam

orinetar a atenção a saúde das pessoas com deficiência.

publicação de cadernos com informação. acompanhamento e cuidado a saúde das

pessoas com deficiência na atenção familiar.

apoio e orientação as famílias e aos acompanhantes.

apoio e orientação por meio do programa saúde na escola, aos educadores ás

familias e a comunidade escolar.

dos componentes da atenção especializada em Reabilitação auditiva, intelectual,

visual, ostomia e em multiplas deficiência.

o componente de atenção especializada em Reabilitação, Centros em Reabilitação

(CER) e Centro de Especialidades Odontológicas (CEO) Os CER passam a compor a
rede de cuidados a pessoa com deficiência.

os pontos de atenção previstos poderão contar com serviços de oficina ortopédica,

fixo ou independente.

A oficina se constitui em serviço de dispensação de confecção, adaptação, e de

manutenção de órtese, prótese e meios auxiliares de locomoção.

As oficinas intinerantes passam a ser terrestres ou fluviais.

 os CER visam promover a equidade e ampliar o acesso aos usuários do SUS
observando as seguintes diretrizes:

proporcionar atenção integral e contínua ás pessoas com deficiência temporária ou

permanente, progressiva, regressiva ou estável: intermitente ou contínua, severa e em
regime de tratamento intensivo das diversas deficiências.

garantir acesso a informação, orientação acompanhamento ás pessoas com

deficiência, familias e acompanhantes.

promover o vinculo entre a pessoa com deficiência e a equipe de saúde.

adequar os serviços ás necessidades das pessoas com deficiência.

os pontos de atenção do componente da atenção especializados deverão seguir as

seguintes regras:

constituir-se em serviço d referência regulado, que funcione segundo em base

territorial e que forneça atenção especializada ás pessoas com deficiência.

estabelecer-se como lugar de referência de cuidado e proteção para usuários,

familiares e acompanhantes nos processos d reabilitação.

Produzir em conjunto juntamente com os usuários, familiares e acompanhantes

de forma matricial na rede de atenção , um PTS, baseado em avlaiações multiplas
levando em conta necessidades e capacidades da pessoa com deficiência.

incluindo tecnologia assistiva, e com foco na produção de autonomia e máximo de

independência.

garantir que a indicação de dispositivos devem se criteriosamente escolhidos,

bem adaptados e adequados ao ambiente físcio, social e o uso seguro e eficiente,

melhorar a funcionalidade e promover a inclusão social das pessoas com

deficiência em seu ambiente social, através de medidas de prevenção da perda funcional
do ritmo da perda funcional da melhora ou recuperação da função, da compensação da
função perdida e da manutenção da função atual, estabelecer fluxos e práticas d
cuidado a saúde contínua, coordenada e articulada entre os diferentes pontos de atenção
da rede de cuidados ás pessoas com deficiência em cada território.
 realizar ações de apoio matricial na atenção básica no ambito da região de saúde e
seus usuários, compartilhando responsabilidades com os demais pontos da rede de
atenção básica.

o CER é um ponto de atenção ambulatorial especializada que realiza diagnóstico,

tratamento , concessão, adaptação e manutenção d tecnologia assistiva, constituindo-se
em referência para a rede de atenção a saúde no território, sendo organizado nas
seguintes formas:

CER II 2 serviços de reabilitação

CER III 3 serviços de reabilitação

CER IV comporto por quatro ou mais serviços de reabilitação.

se articular com a rede de ensino da região de saúde a que pertença, para

identificar crianças e adolescentes com deficiência e avaliar suas necessidades, dar
apoio e orientação aos educadores, as famílias e a comunidade escolar.

os pontos de atenção do componente de atenção especializada em reabilitação,

poderão e consttuir como referência regional, conforme o plano d ação regional, de
acordo com a comissão intergestora regional. Enfim, os pontos de atenção especializada
em reabilitação pode garantir a integralidade da linha de cuidado e o apoio qualificado
ás necessidades de saúde das pessoas com deficiência.

Dos estabelecimentos da saúde habilitados em apenas um serviço de reabilitação

tais serviços são unidades ambulatoriais especializados em algum tipo de

deficiência.

sendo que os estabelecimentos de saúde habilitados em apenas um serviço de

reabilitação são aqueles que já existam na data de publicação da portaria, ficando
vedado novas habilitações para este tipo de ponto de atenção.

o atendimento no CER será realizado de forma articulada com os outros pontos de

atenção da rede de atenção por meio do PTS, cuja construção envolve a equipe.
 o CER pode constituir rede de pesquisa e inovação tecnológica em reabilitação e
ser pólo de qualificação profissional no campo da reabilitação por meio da educação
permanente.

o CER contará com transporte sanitário, por meio de veículos adaptados.

O compoente Hospitalar de Urgência e Emergência na rede de cuidados a pessoa

com deficiência. atenção hospitalar e de urgência e emergência na rede de cuidados a
pessoa com deficiência deverá.

responsabilizar-se pelo acolhimento, classificação de risco e cuidado nas

situações d urgência e emergência das pessoas com deficiência.

Instruir equipes de referência em reabilitação em portas hospitalares de urgência

e emergência.

ampliar o acesso e qualificar a atenção a saúde para a pessoa com deficiência.

ampliar o acesso ás urgências e emergências odontológicas.

DIRETRIZES DA ATENÇÃO A PESSOA COM PARALISIA CEREBRAL

a elaboração das diretrizes da atenção a saúde da pessoa com paralisia

cerebral,baseou-se em busca sistematizada da literatura, limitada a lingua inglesa,
espanhola e portuguesa.

Os dados foram analisados e revisados por um grupo de especialistas que

pautados na literatura e em suas experiências elaborou tais diretrizes.

objetivo

]o objetivo dessa diretriz é oferecer orientação ás equipes multiprofissionais para

o cuidado da pessoa com paralisia cerebral, nos diferentes pontos de atenção da rede de
saúde ao longo do ciclo de vida.

A paralisia foi descrita pela primeira vez em 1843 por um ortopedista que estudou
47 crianças com quadro clinico de espasticidade, as quais apresentavam um quadro
histórico adverso ao nacimento tais como: apresentação pélvica, prematuridade,
dificuldade no trabalho de parto, demora em chorar e respirar ao nascer, convulsões e
coma nas primeiras horas. Esta terminologia foi proposta por Freud em 1893 o qual
identificou três principais fatores causais:

1. materno congênito

2. perinatal.

3 pós natal.

Desde então diversas áreas da atenção a saúde das pessoas com paralisia cerebral
tem buscado estudar e propor terapêutica de modo a previnir, minimizar sequelas
consequentes destas lesões cerebrais e potencializar estas capacidades.

Os avanços da neurologia reduziu a taxa de mortalidade de bebês, e favorecem a

sobrevivência de crianças de alto risco os quais podem apresentr morbidades, com
maior risco para déficits de desenvolvimento e outras consequências.

A paralisia cerebral afeta cerca de 2 crianças a cada 1000 nascido no mundo

sendo a causa mais comum de deficiência física grave na infância. a recente mudança
observada na área de saúde deixa de centrar-se na doença para focar-se na identificação
do impacto funcional individualizado, consequentemente de condições como a paralisia.
Esta mudança resultou no desenvolvimento de novos modelos de classificação,
instrumentos de avaliação funcional e intervenções que incorporem a unidade pessoa-
ambiente.

A paralisia cerebral se descreve como uma série de desordens permanentes do

desenvolvimento do movimento e postura atribuído a um distúbio não progressivo que
ocorre durante o desenvolvimento do cérebro fetal ou infantil, podendo contribuir para
limitações no perfil de funcionalidade da pessoa. A desordem motora na paralisia
cerebral pode ser acompanhada por disturbios sensoriais, perceptivos, cognitivos de
comunicação e comportamento, por epilepcia e por problemas musculo esqueléticos
secundários. (P.10)

Estes disturbios nem smpre estão presentes assim como não há correlação direta
entre o repertório neuromotor e o cognitivo, ppodendo ser minimizado com a utilização
de tecnologia assistiva adequada á pessoa com paralisia cerebral.

tais condições englobam um grupo heterogêneo quanto a etiologia, aos sinais

clínicos e a severidade dee comprometimentos. No que se refere a etiologia, inclui-se os
fatores pré natais, fatores perinatais e fatores pó natais.
 Os sinais da encefalopatia envolve alterações do tônus e presença de movimentos
atípicos a distribuição topog´rafica do comprometimento, a severidade de
comprometimento da paralisia cerebral está associada as limitações das atividades a
presença de comorbidade.

Apesar de se reconhecer que crianças e adultos com PC apresentam

manifestações diferentes devem ser excluidos disturbios transitórios.

apesar de s reconhecer que crianças e adultos com paralisia frequentemente

apresentam mudanças de padrão nas manifestações clinicas, devem ser excluídos os
disturbios transitórios.

tal definição não determina um teto de idade, mas reforça a ideia de que os
disturbios devem ter ocorrido bem cedo no desenvolvimento biológico da criança, antes
de se ter as funções desenvolvidas, assim os 2 ou 3 primeiros anos de vida são os
períodos mais importantes para resultar os distúrbios da paralisia cerebral.

Os disturbios sensoriais, perceptivos e cognitivos associados podem envolver a

visão, audição, o tato e a capacidade de interpretar as informações sensoriais e ou
cognitivas e podem ser como consequência de distúrbios primários, atribuídos a própria
paralisia cerebral ou a distúrbios secundários, como consequência das limitações de
atividades que restringem o aprendizado e o desenvolvimento de experiências sensório-
perceptivos e cognitivos.

a comunicação expressiva, receptiva e a habilidade de interação social podem

estar afetadas na paralisia cerebral por disturbios primários ou secundários.

Entre as alterações comportamentais e mentais podem ocorrer disturbios do sono,

transtorno de humor e de ansiedade. É comu a presença de diversos tipos d crises
convulsivas.

Os problemas musculos esqueléticos secundários contraturas musculares e

tendíneas, rigidez articular, deslocamento de quadril, deformidade na coluna podem se
desenvolver ao longo da vida e estão relacionados ao crescimento físcio, a espasticidade
muscular entre outros.

CLASIFICAÇÃO PARA PALALISIA CEREBRAL

 as pessoas com paralisia cerebral podem ser classificadas de acordo com as
características clínicas dominantes, em espástico, discinético e atáxico

classificação da paralisia cerebral

as pessoas com paralisia podem ser classificadas de acordo com a característica

clinica mais dominante, em espástico, discinético e atáxico.

a paralisia espática se caracteriza pela presença do tônus elevado, sendo causada

pela lesão no sistema piramidal. A espasticidade é predominante em crianças cuja
paralisia cerebral é consequente do nascimento pré termo, enquanto que as formas
discinéticas e atáxicas são frequentes nas crianças nascidas a termo.

A paralisia discinetica se caracteriza por movimentos atipicos mais evidentes

quando o paciente incia um movimento voluntário produzido movimentos e postuuras
atipicos, engloba a distonia e tônus instável com presença de movimentos involuntários.

é ocasionada por uma lesão do sistema extrapiramidal, principalmente nos núcleos

da base ( corpo estriado, striatum e globo pálido, substância negra e núcle subtalâmico)
A paralisia cerebral atáxica se caracteriza por uma disturbio da coordenação dos
movimentos em razão de dissinergia, apresentando uma marcha com aumento d base de
sustentação e tremor inicial ´´e ocasionada por uma disfunção do cerebelo.

frente as diferenças do casos de paralisia, outras classificações tem sido

associadas ás classificações de sinais clínícos e a distribuição anatômicas, visando
identificar o nível de comprometimento motor das funções motoras globais e funções
manuais.

o GMFCS é um sistema padronizado que visa classificar paralisados em sua

função motora glossa por níveis de mobilidade funcional, em respostas as necessidades
de uma classificação para discriminar a severidade da disfunção do movimento. Essa
classificação se baseia no movimento iniciando voluntariamente, com enfase em sentar,
transferência e mobilidade, sendo possível classificar a criança e o adolescente com PC
em cinco níveis, variando em 5 niveis a intensidade dos comprometimentos.

s quadros de espasticiadade devem ser classificados também quanto a distribuição

anatômica em unilateral ( engloba monoplégica e hemiplégica) e bilateral ( que engloba
as anteriores classificadas como diplégicas, triplégicas, quadri e tetraplégica) Quanto a
distribuição anatômica e paralisia cerebral é mais frequente que a unilateral, tanto em
prematuros, com prevalência média de 73% e 21%,respectivamente quando nso
nascidos a termo.
 frente as diferenças do casos de paralisia, outras classificações tem sido
associadas ás classificações de sinais clínícos e a distribuição anatômicas, visando
identificar o nível de comprometimento motor das funções motoras globais e funções
manuais.

o GMFCS é um sistema padronizado que visa classificar paralisados em sua

função motora glossa por níveis de mobilidade funcional, em respostas as necessidades
de uma classificação para discriminar a severidade da disfunção do movimento. Essa
classificação se baseia no movimento iniciando voluntariamente, com enfase em sentar,
transferência e mobilidade, sendo possível classificar a criança e o adolescente com PC
em cinco níveis, variando em 5 niveis a intensidade dos comprometimentos.

o GMFCS além de promover uma consolidação a nivel de pesquisa,também

contribui para orientação familiar.

o MACS ( SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE HABILIDADES MANUAIS)

consiste em uma classificação de função manual de crianças e adolescentes com PC DE
4 a 18 anos, sem manter o foco no lado afetado, visando promover o desempenho
bimanual durante as atividades da vida diária em sua casa, na escola e na comunidade.

Esta classificação já passou pelo processo de adaptação transcultural e está

disponibilizado para a utilização da população brasileira.

aspectos a serem considerados para checar o quadro clínico

sinais clínicos - espasticiadade, discinesia, ataxia.

distribuição anatômica - unilateralidade e bilateralidade

disturbios associados - quadro clínico.

acredita-se que a prevalência no país seja de 7 para cada 1000 nascido vivos.
explicação da maior prevalência nos países com más condições de cuidados pré natais e
atendimento primário das gestantes.

a maior quantidade de PC atendido é do sexo masculino do tipo espástico, tal

quadro é prevalente no recife, Ribeirão preto, SP.

O DIAGNÓSTICO

A PC é uma alteração conhecida da alteração do desenvolvimento neurológico

que se manifesta na primeira infância. O diagnóstico é definido em bases clínicas,
caracterizadas por alterações do movimento e postura, sendo os exames
complementares utilizados apenas para o diagnóstico diferencial como encefalopatias
progressivas.

Apesar da importância do diagnóstico precoce e intervenção que possa beneficiar

a plasticidade neuronal nos primeiros anos de vida da criança, o diagnóstico de PC, so
consolida por volta dos 24 meses, principalmente nos casos de gravidade leve,
principalmente no aparecimento de distonia transitória.

As crianças com PC apresentam sinais clínico por alterações de tônus, os quais

devem ser vistos durante a consulta de rotina, os estudos mostram que os movimentos
padrões semostram entre 3 e 5 meses.

movimentos globais espontâneos anormais foram encontrados como os

principais marcadores confiáveis para o diagnóstico de PC.

Os movimentos globais se manifestam na sequência variáveis na intensidade e

velocidade dos movimentos e braços, pernas, pescoços e tronco. São contínuos,
embora apresentam rotações ou mudanças leves de direção que dá uma aparência de
complexidade.

a presença de padrões atípicos de movimentos e postura auxilia o diagnóstico

precoce de PC.

sinais clínicos

ausência de movimentos irriquietos 99%

pancadas- golpes repetitivos de grande duração - 4%

movimentos circulares nos braços 11%

movimentos assimétricos nos segmentos 6%

surtos segestivos de excitação, não associados a expressão facial prazerosa 10%

movimentos de lateralização bilateral de cabeça repetitivos ou monótonos 27%

movimentos repetitivos de abertura e fechamento de boca 29%

protusão repetitiva de lingua 20%,

incapacidade de manter a cabeça na linha média 63%

 punho cerrado 35%

etc.

FATORES DE RISCO

São preditores para a encefalopatia a baixa idade gestacional, o baixo peso ao

nascer, a asfixia perinatal, a leucomalácia periventricular ou subcortical, a hemorragia
intraventricular grave, a isquemia cerebral e a lesão da substância cinzenta profunda.
Pais e profissionais de saúde devem estar atentos para a possibilidade de danos
neurológicos, que podem ocorrer na fase pré concepcionais, pré natais, intraparto e pós
parto.

Das causas antes da gravidez podem estar inclusos os tratamentos para

infertilidade a história familiar de doenças neurológicas ou de convulsões.

quanto aos fatores pré natais pode-se destacar o retardo do crescimento

intrauterino e baixo peso ao nascer, doença tireoidiana ou infecções agudas maternas
durante a gestação, a exposição perinatal ao vírus da herpes, deslocamento da placenta,
prolapso do cordão humbilical e choue hipovolêmico materno são eventos intra parto.

Recém nascidos prematuros, são vulneráveis ao dano cerebral, por risco de

hemorragias peri-intraventricular secundária a fragilidade dos vasos sanguíneos do
sistema nervoso central, displasia bronco pumonar, disturbios bioquímicos, e
hematológicos, malformações congênitas e as infecções congênitas.

Outros fatores de risco ao período neo natal ocorrem com menor frequência, tais
como infecção no sistema nervoso central, hemorragia craniana e disturbios de
coagulação, mal convulsivo.

Estudos epidemiológicos mostram que a maioria das crianças com asfixia

perinatal não desenvolve o quadro clinico de paralisia cerebral.

os maiores fatores de risco de paralisia cerebral são: Infecção congênita (15%),

infecção do sistema nervoso central (10%) estado de mal convulsivo (22,5%). A
prematuridade esteve associada a 50% dos lactantes.

Por fim, pode-se verificar que as evidências atuais queindicam a paralisia cerebral
resulta de uma associação d fatores incluindo a predisposição genética e os
desencadeantes ambientais intra e extra uterinas.

Assim crianças com algum histórico dos apontados acima devem ter um
acompanhamento mensal mais detalhado por parte dos pediatras para um possível
diagnóstico cerebral. Diante de uma criança com defiênica motora crônica, sem sinais
clínicos evidentes de doença degenerativas, e ainda sem diagnóstico causal, a imagem
cerebral por ressonância magnética é o exame de escolha.
 conforme o que fora dito outrora a paralisia vem acompanhada de desordens ou
disturbios sensoriais, perceptivos, cognitivos, de comunicação e comportamental,
epilepsia e problemas musculoesqueleticos secundários.

a audição tem papel central no desenvolvimento infantil e qualquer alteração

auditiva pode acarretar transtornos no desenvolvimento linguistico, cognitivo, social e
diversos outros fatores de risco. Por estas razões é necessário o diagnóstico audiológico
e mediante as percas auditivas sensorioneuronais.

quanto a percas codtivas elas ocorrem mediaante o acumulo de secreção na orelha

média e apesar do caráter transitório dificultam a transmissão de som pela membrana
timpânica e cadeia ossicular podendo interferir no processamento de sons.

Neste sentido um dos aspectos preventivos para a ocorrência de otites é o

posicionamento adequado da criança na alimentação, a criança não deve ser
alimmentada deitada, pois o alimento pode passar para orelha média interferindo na
qualidade da audição destes indivíduos.

12% das crianças com paralisia cerebral apresentam perdas auditivas de caráter
sensorioneural. tais perdas podem ocorrer de forma leve e profunda e necessitam de
intervenção o que implica no diagnóstico protetização e reabilitação.

após o diagnóstico os profissionais devem realizar um plano de intervenção mais

adequado pro caso.

Dependendo do caso pode-se sugerir um aparelho de amplificação sonora, ou ter

indicação de um implante coclear.

Assim torna-se vital para o sujeito com PC um acompanhamento fonoaudiológico

e ororrino para se avaliar a condição auditiva visando o desenvolvimento do sujeito.

O processamento auditivo é descrito como habilidade do sistema nervoso central

para processar a chegada dos sinais auditivos. O que inclui mecanismos auditivos,
localização sonora, reconhecimento de padrões auditivos, atenção, concentração e
discriminação auditiva, aspectos temporais da audição e memória auditiva.

O objetivo principal de qualquer intervenção terapêutica é melhorar a

funcionalidade da criança e favorecer seu desenvolvimento global para que se tenha
qualidade de vida.
 crianças com paralisia cerebral são encaminhadas tardiamente para a avaliação
oftalmológica, o que diminui a possibilidade de desenvolvimento visual em período
adequado.

Isso pode acarretar perdas funcionais irreversíveis tanto anatômicas quanto

funcionais, interferindo na capacidade de responder aos estímulos ambientais.

assim ao se avaliar as alterações visuais presentes em crianças brasileiras com

paralisia cerebral, destaca-se ametropias, strabismo, perda na percepção visual,
ambliopia, nistagmo, atrofia óptica e baixa visão cortical.

crianças com paralisia cerebral são encaminhadas tardiamente para a avaliação

oftalmológica, o que diminui a possibilidade de desenvolvimento visual em período
adequado.

Isso pode acarretar perdas funcionais irreversíveis tanto anatômicas quanto

funcionais, interferindo na capacidade de responder aos estímulos ambientais.

assim ao se avaliar as alterações visuais presentes em crianças brasileiras com

paralisia cerebral, destaca-se ametropias, strabismo, perda na percepção visual,
ambliopia, nistagmo, atrofia óptica e baixa visão cortical.

deficits visuais de crianças com paralisia cerebral diferem entre os diferentes

níveis motores, sendo que as crianças com alterações motoras mais altas tendo a
apresentar déficts mais graves.

considerando a distribuição dos comprometimentos, é possível verificar que

crianças com paralisia unilateral tendem a apresentar maior porcentagem de alterações
visuais destacando o strabismo, os erros de refração, já as crianças classificadas como
bilaterais tendo apresentar um perfil neuro-oftalmológico mais grave, caracterizando
anormalidades oculares, disfunções oculomotoras e acuidade visual reduzida.

ALTERAÇÕES COGNITIVAS E COMPORTAMENTAIS

A cognição pode ser definida por funções mentais específicas, especialmente dos
lobos frontais do cérebro, sendo mais frequentemente chamadas de funções executivas.

A função executiva compreende uma ´serie de processos cognitivos e

comportamentais tis como: fluência verbal, resolução de problemas e atenção,
flexibilidade cognitiva, memória operacional,categorização, controle inibitório, tomada
de decisão, criatividade, entre outras.
 Na paralisia cerebral o processo cognitivo global e específico pode ser efetado
tanto por distúbios primários, quanto em consequência secundária a limitações
neuromotoras que restringem as experiências da criança nos contextos de referência e o
processo de aprendizagem.

as alterações cerebrais presentes na pessoa com paralisia cerebral representam

uma restrição biológica que predispõem conseuqencias na trajetória típica de
desenvolvimento cognitivo, acarretando muitas vezes, em deficiência intelectual ou
problemas cognitivos específicos. A prematuridade e o extremo baixo peso ao
nascimento apresentam alta correlação com o desenvolvimento das habilidades
cognitivas. Entretanto, além dos fatores biológicos, os fatores sócio econômicos e
educacionais, destacando-se aqui o nível educacional materno, podem influenciar no
desempenho cognitivo da criança.

Na primeira infância o desenvolvimento cognitivo é evidenciado pela interação

com outas pessoas, com o ambiente imediato, assim como com objetos/brinquedos.

Neste sentido, ao brincar de faz de conta a criança desenvolve a flexibilidade do

pensamento, a adaptação, aprendizagem e resolução de problemas, a integração de
informações no meio ambiente, além de promover o desenvolvimento de habilidades
sociais, emocionais e físicas.

Assim é de extrema importância que estas crianças tenham a oportunidade de

explorar o ambiente o que possibilite o desenvolvimento destas habilidades lúdicas e
prazerosas.

entre 35% e 53% das pessoas com paralisia cerebral apresentam problemas nas
funções executivas, principalmente relacionadas a atenção, mais frequente na paralisia
bilateral.

Dai se ressalta a importância dos estímulos dos país, a quantidade de recursos

disponíveis para a brincadeira, assim como o convívio com outras crianças que podem
influenciar o desenvolvimento do brincar de faz de conta d criança com PC.

Assim quanto mais comprometida a criança é, menor ainda seu repertório de

brincadeiras e faz de conta.

O contexto clínico ocupacional pode se valer da intervenção terapêutica para

contribuir de forma positiva para o desenvolvimento de suas habilidades.

o conhecimento acerca das habilidades cognitivas da criança com paralisia em

idade escolar é escasso, indentificou-se prevalência de problemas de aprendizagem
aritmética e dificuldade de leitura com esta população.

Alteração do comportamento e emocional em crianças e adolescentes com PC são

pouco explorados na literatura.. Os problemas mais comuns relatados incluem
dificuldade de interação com colegas, problemas de atenção e comportamentos
hiperativos, problemas emocionais, características antissociais entre outros.

As alterações mais frequentes são observadas em comparação com crianças com

desenvolvimento típico, encontrou-se alta frequencia em problemas sociais em crianças
com lesão comparadas com crianças e um grupo controle, os agravos na infância podem
se agravar na adolescência.

o desenvolvimento da linguagem envolve a integridade do SNC, o processo

maturacional, a integridade sensorial, as habilidades cognitivas e intelectuais, o
processamento de informações ou aspectos perceptivos, os fatores emocionais e as
influências do ambiente.

As dificuldades de aquisição podem estar ligadas a presença de reflexos

primitivos, ao atraso para o controle motor da cabeç, para sentar sem apoio, para
marcha independente a presença de movimentos involuntários.

As dificuldades motoras limitam a experiência da criança com paralisia cerebral

para interagir com pessoas, objetos e eventos, para manipulação dos objetos, repetições
de ações, domínio do próprio corpo e esquema corporal, desta forma é importante
acompanhar os marcos motores, pois estes influenciam no desenvolvimento da
linguagem.

o desenvolvimento da linguagem envolve a integridade do SNC, o processo

maturacional, a integridade sensorial, as habilidades cognitivas e intelectuais, o
processamento de informações ou aspectos perceptivos, os fatores emocionais e as
influências do ambiente.

As dificuldades de aquisição podem estar ligadas a presença de reflexos

primitivos, ao atraso para o controle motor da cabeç, para sentar sem apoio, para
marcha independente a presença de movimentos involuntários.

As dificuldades motoras limitam a experiência da criança com paralisia cerebral

para interagir com pessoas, objetos e eventos, para manipulação dos objetos, repetições
de ações, domínio do próprio corpo e esquema corporal, desta forma é importante
acompanhar os marcos motores, pois estes influenciam no desenvolvimento da
linguagem.

quanto ao desenvolvimento comunicativo os sujeitos com PC apresentam um

grupo heterogêneo.

O desenvolvimento perceptivo vai ocorrer por ações integradas do próprio

organismo, incluindo a visão e a audição, a disposições psimotoras, sendo estritamente
dependentes da integridade sensorial, da estimulação ambiental e da maturação do
sistema nervoso central. A percepção ambiental favorece a interpretação dos estímulos
por meio dos canais sensoriais que os tornarão aptos a deter um estímulo alvo em um
determinado momento. Discriminar o estimulo alvo entre outros, armazenar
informações compreender e estabelecer relações para sua adequada interpretação.

No que tange os aspectos expressivos o transtorno motor, agindo na região da

cintura escapular e tronco superior, atuando no controle da musculatura orofacial, na
respiração e na coordenação pneumofonoarticulatória. Trará prejuízos diversos para a
produção da fala.

A dependência física e a dificuldade para experimentar novos ambientes sociais,

são fatores que influenciarão no uso da linguagem.

CRISE CONVULSIVA

a crise convulsiva é frequente em pacientes com paralisia cerebral, costuma se

iniciar simultaneamente a instalação da doença causadora da paralisia cerebral.

Em neonatais a termo com encefalopatia hipóxico-isquêmica, as convulsões

poder aparecer nas primeiras seis horas, e a reincidências das crises ocorre, na maioria
das vezes dentro dos primeiros seis meses de vida, em cerca de 31% dos casos que
desenvolvem paralisia cerebral.

Na paralisia cerebral por outras causas a epilepsia pode surgir em qualquer época
da vida.

O dignóstico diferencial de crises epiléticas com movimentos anormais é

necessário em casos com PC, pois podem ocorrer similaridades com outros sinais, o
reflexo de moro, com as mioclonias ou os espasmos infantis, o clônus de tornozelo, que
muitas vezes se estende para os membros inferiores, com a crise clônicas e
hiperextensão, por mudança postural, ou mesmo o reflexo tônico cervical assimétrico,
com a crise tônica.

Muitas vezes somente um traçado eletroencefalográfico durante esse episõdio

pode definir a natureza epilética da manifestação.

quanto a condução terapêutica das crises na paralisia cerebral é conhecido que não
é contraindicações de qualquer medicação anticonvulsivante, o uso de sedativos ou
anestesia geral. Em casos com hipotonia acentuada no eixo corporal ou mobilidade
geral prejudicada o aumento da secreção pulmonar pode ocorrer com efeito adverso dos
benzodiazepínicos e outros depressores do sistema nervoso. Crianças em uso de drogas
anticnvulsivantes devem ser monitoradas regularmente quanto aos efeitos colaterais
hepato e mielitóxicos. Ao clinico geral cabe orientar a familia quanto as atitudes de
segurança durante as crises convulsivas e da importância do seu controle para evitar o
agravamento das sequelas neurológicas.

CRESCIMENTO, DIAGNÓSTICO E TERAPIA

 Estima-se que 99% das pessoas com paralisia cerebral tenha dificuldade para se
alimentar em diversos graus de comprometimento, o qual está intimamente ligado ao
grau de comprometimento motor, pacientes avaliados com grau 4 e 5 apresentam em
sua maioria disfagia.

Lesões corticais e subcorticais poderiam explicar transtornos da fase oral

faríngea da deglutição respectivamente. Os transtorno de deglutição que podem causar
desnutrição, desidratação ou aspiração traqueal são conhecidos como disfagias
orofaríngeas.

As dificuldades de alimentação mais comuns são:

Comprometimento da fase motora oral, engasgo, tosse, náusea, dificuldade de

transporte do bolo alimentar, refeições prolongadas ou interropidas e refluxo
gastroesofágico. Para avaliação mais acurada do processo de deglutição em todas as
fases e estágios, a viodefluoroscopia da deglutição tem sido mais indicada. Esta
avaliação identifico percentuais de anormalidades superiores aos identificados na
avaliação clínica, em particular a fase faríngea e esofágica menos acessível a
semiológica clínica.

a aspiração traqueal definida como a passagem do bolo pelas pregas vocais, é o

aspecto mais grave da disfagia orofaríngea, por ser de difícil manejo clínico, já foi
ressaltado que os principais aspiradores crônicos podem dessensibilizar a laringe,
deixando de apresentar tosse após longo período de aspiração. Pode acontecer casos de
infecção respiratória.

Crianças com paralisia ceebral bilateral no nível motor grau V apresentam todos
os fatores d risco para disturbios alimentares, pela alteração motora da dinâmica
orofaringeana, pela falta de compreensão do contexto limentar e dificuldade de ação
motora voluntária da fase oral.

Nas disfagia orofaríngea, as complicações mais difíceis de gerenciamento clínico

são as afecções pulmonares causadas pela aspiração. Assim a detecção e caracterização
dessa aspiração, que ocorre na fase faríngea, são primordiais para o prognóstico e
reabilitação.

Dieta por via oral deve ser mantida nas crianças com funções motoras orais
diagnosticadas como adequadas e que não apresentam riscos de aspiração para as vias
aéreas.

Correção da postura da cabeça e correção dos alimentos melhoram a eficiência da

alimentação. A colocação de tubos para alimentação é necessária em crianças
desnutridas, mas não há melhoras nos seus indices antropométricos com a ingestão de
quantidades e composições adequadas por via oral.
 a escolha pela alimentação enteral pode significar um fracasso para a família,
todavia o uso é de curto tempo que por sua vez por mais de 6 semanas pode causar
infecções tais como otites, sinusites, ulcerações, perfuração gástrica e intestinal.

para uma dieta enteral se avalia a idade da criança, a condição clínica, as

necessidades enérgicas e da via de acesso enteral, além do custo do uso d dietas
específicas industrializadas.

gastronomia cirúrgica fica reservada para crianças com contra indicações para a
colocação da gastromia endoscópica, como a preença refluxo gastro esofágico grave
que requeira a confecção de fundoplicatura, necessária em 8% a 25% dos pacientes com
paralisia cerebral.

o crescimento ósseo, avaliado em parte pela densidade mineral óssea e um aspecto

do crescimento por vezes negligênciado.

Associado ao baixo crescimento linear, crianças com ´deficits motores,

moderados e intensos frequentemente apresentam dores musculares e fraturas
patológicas devidas ao déficit da mineralização óssea.

o prejuizo na densidade óssea tende a ser mais grave com o avanço da idade,
intensidade do prejuízo motor, desnutrição, e disfunção motora oral que prejudique a
deglutição.

CONDIÇÕES MUSCULOS ESQUELÉTICAS

o grau de comprometimento motor, a idade de aquisição das etapas motoras, tais

como sentar e o engatinhar, as deficiências associadas com a deficiência viual e mental
devem ser analisados com base a alcançar o melhor padrão funcional dentro do
potencial de cada paciente.

avaliações com o objetiv de previnir deformidades ósseas e contaturas musculares

que se traduzam em perda de função motora, dores musculares, restrições respiratórias,
cardíacas e alimentares, particularmente nas crianças espásticas bilaterais.

é importante promover a marcha independente, desde que haja prognóstico para

tal, a marcha independente de toda criança com paralisia cerebral. Uma pessoa com
paralisia cerebral que deambula tem menores níveis de morbidade e melhor qualidade
de vida.

A maior parte dos procedimentos preventivos é alçada por meio da reabilitação

sistemática ( fisioterapia e terapia ocupacional) sendo que o ortopedista deve estar em
cena quando a função estiver comprometida.
 No tratamento de espasticidade podem ser necessárias outras intervenções tais
como a aplicação da toxina botulínica, a injeção intratecal e baclofeno, a rizoma dorsal
seletiva, assim como a cirurgia ortopédica.

Doenças respiratórias

tais doenças respiratórias e pulmonares são causas importantes da morbidade em

pessoas com paralisia cerebral. Pelo menos dois terços destes pacientes apresentam
tosse, chiado, a grande maioria apresenta tosse rouquidão durante a alientação e alguns
apnéia. Alguns fatores que podem contribuir com tal quadro são: Aspiração pulmonar,
infecções recorrentes levando a bronquiectasias e a deformidades da coluna vertebral
principalmente a cifose, escoliose, obstrução das vias aéras superiores e inferiores. A
aspiração silente de salivação, mesm nos pacientes com gastrostomia, pode manter a
inflamação química da árvore respiratória. Este problema pode ser controlado com o
uso de anticolinérgico na forma d benzotropina ou glicopirroto. as infecções devem ser
combatidas com antibióticos, por vezes utilizados em esquemas profiláticos, de acordo
com culturas d escarro, outras vezes são necessários cursos prolongados de
antibioticoterapia. Imunização ativa contravirus influenza e pneumococo é indicada para
evitar as infecções respiratórias recorrentes.

DISTURBIOS DO SONO

Disturbios de sono pode surgir por conta da obstrução das vias aéreas,fraqueza da
musculatura faríngea hipertrofia de amigdalas ou adenoide, disfunções encefálicas que
comprometem o controle respiratório e cardiaco, assim como o ritmo de vigília/sono e o
nível de alerta durante a vigília.

Deformidades posturais e dores advindas do posicionamento podem prejudicar o

sono, assim como o uso de anti convulsionante que determinam a sonolência excessiva
durante o dia e afetam o padrão de sono-vigilia, e ainda a hipoxemia durante o
relaxamento do sono.

o momento da notícia

O estabelecimento do diagnóstico de paralisia cerebral não se dá no nascimento,

mas é possível identificar os fatores de risco que indicam a possibilidade.

Na presença de tais fatores a família deve ser acompanhada pela equipe da saúde.

No caso de confirmação do diagnóstico, os profissionais capacitados devem avisar

a família, informando a variabilidade de condição clinica e níveis de comprometimento,
possibilidade diferentes tratamentos com vistas a saúde física, mental e afetiva d
criança, evitar qualquer tipo de prognóstico sobre a evolução física ou intelectual.

espera-se que ao informar a família uma postura humana e ética, que garanta a
acolhida da família.
 é recomendável que se utilize algumas diretrizes tais como:

1 o diagnostico de paralisia cerebral deve ser feito pelo médico.

2 a comunicação a mãe deve ser feita preferencialmente na presença do pai, na sua

ausência outra pessoa com um relacionamento significativo.

3. o local deve ser reservado sem interrupção.

4 O peditra deve ter tempo disponível para comunicar o diagnóstico ou a suspeita

de paralisia cerebral, bem como esclarecer quanto a dúvida e estigmas que estimulam o
preconceito e a não aceitação da criança. Os país devem ser esclarecidos sobre os
sinais clínicos que definiram o diagnóstico da paralisia cerebral

ATENÇÃO A SAÚDE DA PESSOA COM PARALISIA CEREBRAL

As pessoas com PC, assim como qualquer outra deficiência necessitam de uma
rede articulada de cuidados nos diversos níveis de atenção, sendo necessário um PTS,
que envolve os diversos aspectos da saúde, abordando os diversos aspectos da saúde
para além da paralisia cerebral.

a paralisia se ceracteriza por lesões estáveis e não progressivas, entretanto pode-se

observar a maturação regiões do sistema nervos, bem como da plasticidade neuronal,
associada a estimulação e ao trabalho terapeutico de fisio, fono, to e psico

Quanto mais rapido o processo terapeutico, mais proveito na estimulação e

plasticidade. Porém pode haver piora do quando mediante a convulsões.

as tecnologias assistivas são recursos e serviços que visam promover a

funcionalidade e a autonomia da pessoa com paralisia cerebral, minimizando os
problemas e as dificuldade decorrentes destas condições de saúde. A criança com PC
deve ser classificada a partir de sistemas que valorizam a sua funcionalidade, para fins
de definições da identidade de limitações e potencialidades. Há que se verificar
semestralmente tal avaliação com o objetivo de observar a evolução do quadro e o
desenvolvimento do sujeito.

PEDI - Inventário de avliação pediátrica de incapacidade, é útil para avaliar o

desempenho da criança em atividades e tarefas típicas da vida diária.
 Chores é útil para identifica a participação da criança em tarefas domiciliares.

SCHOOL FUNCTION ASSESSMENT é util para avaliar a participação da

criança em atividades de tarefas relacionadas ao ambiente escolar.

pegs É útil para identificar a autopercepção da criança em relação a competência

na realização das atividades diárias, permitindo selecionar metas para intervenção.

PEDI - Inventário de avliação pediátrica de incapacidade, é útil para avaliar o

desempenho da criança em atividades e tarefas típicas da vida diária.

Chores é útil para identifica a participação da criança em tarefas domiciliares.

SCHOOL FUNCTION ASSESSMENT é util para avaliar a participação da

criança em atividades de tarefas relacionadas ao ambiente escolar.

pegs É útil para identificar a autopercepção da criança em relação a competência

na realização das atividades diárias, permitindo selecionar metas para intervenção.

minimental também para se verificar de forma simples e rápida o funcionamento

cognitivo da criança e adolescente de 5 a 18 anos, incluindo lesões cerebrais.

CUIDADOS COM A SAÚDE DA CRIANÇA ATÉ 2 ANOS

considerando a plasticidade cerebral que possibilita alterações estruturais e

funcionais do sistema nervoso e musculo esqueléticos de uso dependente, recomenda-se
que a intervenção precoce seja implementada e priorizada, e que nas demias etapas do
ciclo de vida da pessoa com PC, as formas e especficidade dos tratamentos devem
atender as necessidades individuais e demandas do contexto, mantendo a unidade
pessoa-ambiente.

nesta fase há que se observar ações tais como :

UTI e Método da mãe canguru

Promoção do aleitamento materno

 imunização da criança nas unidades básicas de saúde.

O tratamento deve se centrar nos objetivos funcionais identificados como

relevantes para a pessoa com paralisia cerebral e por seus cuidadores de referência, nos
diferentes contextos ( escolar, domiciliar, etc) O raciocínio clínico do profissional deve
se pautar em ações terapêuticas, de formas que os procedimentos implementados sejam
os mais adequados para atender as metas funcionais. Os efeitos resultantes das
terapêuticas devem ser analisados com reavaliação periódicas de modo a validá-las e
modificá-las visando obter os objetivos e metas traçados.

Na presença de fatores de risco para paralisia cerebral é importante a avaliação de

habilidades e funções da respiração e deglutição dos alimentos, o comportamento, a
movimentação e o posicionamento.

durante os exames pode-se observar a avaliação de necessidades de investigação

especializada para situações específicas ( tais como deglitição, refluxo, retardo de
esvaziamnto gástrico, constirpação e e exame mental )

na avaliação das equipes de unidades básicas de acompanhamento da famílias é

valido também verificar a condição nutricional do sujeito, a evolução dos quadros
neuromotores, saúde bucal e higiene, funções mentais e habilidades sócio afetivas.

avaliação do serviço social se faz necessária em função das necessidades

específicas para devidas articulações intersetoriais.

CUIDADOS COM A SAÚDE DA CRIANÇA DE 2 A 6 ANOS

nesta faixa etária o diagnóstico de paralisia cerebral é visto em manifestações

clinicas mais evidentes, algumas açõe passam a ser específicas para a criança com PC,
enquanto outros são comuns a qualquer criança dentro da mesma faixa etária.

A. a criança deve ter seu quadro de vacina em dia.

B. O Ministério da saúde preconiza que o pediatra das unidades básicas de saúde

deve acompanhar o monitoramento do crescimento, estado nutricional, evolução de
aquisição de marcos neuromotores e linguísticos, saúde bucal e higiene oral, funções
cognitivas e habilidades sócio afetivas.
 C verificar situações quanto ao posicionamento e adequação do sujeito, bem
como sua mobilidade, verificar órteses e próteses que facilitem a vida funcional do
sujeito.

o apoio familiar deve estar contemplado no cuidado integral.

cuidados com a saúde da crianças de 6 a 12 anos

a. deve manter as vacinas em dia.

B. os pediatras e demais profissionais da saúde devem verificar o monitoramento

do crescimento, o desenvolvimento nutricional, o desenvolvimento puberal, habilidades
e competências motoras, saude bucal e higiene oral e funções cognitivas atrelado a
habilidades sócio afetivas.

D. o serviço social deve verificar as necessidades específicas para as devidas

articulações intersetoriais.

E. o apoio familiar deve ser contemplado no cuidado integral a esta criança.

cuidados com a saúde da crianças de 6 a 12 anos

a. deve manter as vacinas em dia.

B. os pediatras e demais profissionais da saúde devem verificar o monitoramento

do crescimento, o desenvolvimento nutricional, o desenvolvimento puberal, habilidades
e competências motoras, saude bucal e higiene oral e funções cognitivas atrelado a
habilidades sócio afetivas.

verificar situações específicas tais como o posicionamento e mobilidade,

tecnologias assistivas, avaliações das funções de membros superiores e inferiores. E
importante verificar quais as medicações que o sujeito faz uso, bem como dar
importância primordial ao período educacional da criança, verificando habilidades e
competências inerentes a compreensão, expressão e habilidades sócio afetivas tais como
a comunicação, em caso de necessidade verificar a possibilidade d comunicação
alternativa, e demais tecnologias assistivas.

CUIDADOS COM A SAÚDE DE ADOLESCENTES DE 12 A 18 ANOS

CUIDADOS COM A SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO

 estudos vem mostrando o aumento da expectativa de vida da população em geral,
diante disso é necessário o preparo das equipes para acolher e orientar o cuidado da
pessoa com paralisia cerebral

Garantir uma transição de serviços que seja capaz de atender as necessidades

peculiares desse ciclo da vida, no qual pode se observar a redução de funcionalidades.

Nesse público pode-se perceber o aumento do isolamento social e fragilidade

psicoafetiva. é necessário ações em saúde que favoreçam a manutenção de qualidade de
vida.

Não são mais indicadas terapias intensivas, e sim cuidados que proporcione o bem
estar e minimização da dor, Garante-se também a necessidade de avaliação e prescição
concessão de OPM e tecnologia assistiva.

no estado de sinilidade é necessário observar a nutrição e hidratação, pois nessa

faixa etária ocorre a fragilização dos mecanismos de deglutição e hidratação.

BENEÍCIOS ESPERADOS

CONCRETIZAÇÃO DE UMA SAUDÁVEL E PLENA, ASSIM COMO O

DESENVOLVIMENTO FÍSICO, MENTAL, AFETIVO DO SUJEITO COM
PARALISIA EM SUA RESPECTIVA COMUNIDADE.

DIRETRIZES À PESSOA AMPUTADA

o objetivo desta diretriz é oferecer as equipes multiprofissionais para o cuidado á

saúde da pessoa com amputação de membros nos diferentes pontos de atenção da rede
de cuidados á pessoa com deficiência.

INTRODUÇÃO

AMPUTAÇÃO - termo utilizado para definir retirada total ou parcial de um

membro, sendo este um método de tratamento para diversas doenças.
 A amputação deve ser entendida dentro de um contexto geral de tratamento e não
como a sua única parte cujo intuito é promover uma melhora de qualidade de vida do
paciente.

a cirurgia tem por objetivo retirar o membro acometido e criar novas perspectivas
para a melhora da função da região amputada.

O coto é tido como um novo membro, de contato com o meio exterior, e deve-se
planejar a estratégia cirúrgica antevendo um determinado processo de reabilitação,
sendo qu esta deve ser sempre por uma equipe multiprofissional que pode ser composta
por médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e psicólogos.

o PTS deve ser pensado na equipe multidisciplinar, com o o objetivo de garantir

uma atenção integral e evitar a existência de conflito nas condutas terapêuticas.

Etiologias, causas para a amputação

as indicações mais frequentes é que a amputação sejam decorrentes de

complicações de doenças crônico-degenerativas e ocorrem com mais frequência em
idosos.

80% DAS amputações se dão por causa de doenças vasculares periféricas ou

diabetes. As amputações por causa de traumas prevalecem por conta de trânsito e
ferimento por arma de fogo.

as indicações mais frequentes é que a amputação sejam decorrentes de

complicações de doenças crônico-degenerativas e ocorrem com mais frequência em
idosos.

80% DAS amputações se dão por causa de doenças vasculares periféricas ou

diabetes. As amputações por causa de traumas prevalecem por conta de trânsito e
ferimento por arma de fogo.

A classificação

CLASSIFICAÇÃO

A classificação internacional de doenças e problemas relacionadas a saúde (CID

10)

B92 Sequelas de hanseníase

• Q79.8 Outras malformações congênitas do sistema osteomuscular
• Q79.9 Malformação congênita não especifcada do sistema
osteomuscular
• S38.3 Amputação traumátca de outras partes e de partes não
especifcadas do abdome, do dorso e da pelve
• S48 Amputação traumátca do ombro e do braço
• S48.0 Amputação traumátca da artculação do ombro
• S48.1 Amputação traumátca de localização entre o ombro e o
cotovelo
• S48.9 Amputação traumátca do ombro e do braço, de localização
não especifcada
• S58 Amputação traumátca do cotovelo e do antebraço
• S58.0 Amputação traumátca ao nível do cotovelo
• S58.1 Amputação traumátca do antebraço entre o cotovelo e o
punho
• S58.9 Amputação traumátca do antebraço, nível não especifcado
• S68 Amputação traumátca ao nível do punho e da mão
• S68.0 Amputação traumátca do polegar (completa) (parcial)
• S68.1 Amputação traumátca de um outro dedo apenas (completa)
(parcial)
Diretrizes de Atenção
à Pessoa Amputada
11
• S68.2 Amputação traumátca de dois ou mais dedos somente
(completa) (parcial)
• S68.3 Amputação traumátca combinada de (partes de) dedo(s)
associada a outras partes do punho e da mão
• S68.4 Amputação traumátca da mão ao nível do punho
• S68.8 Amputação traumátca de outras partes do punho e da mão
• S68.9 Amputação traumátca do punho e da mão, nível não
especifcado
• S78 Amputação traumátca do quadril e da coxa
• S78.0 Amputação traumátca na artculação do quadril
• S78.1 Amputação traumátca localizada entre o joelho e o quadril
• S78.9 Amputação traumátca do quadril e coxa, nível não
especifcado
• S88 Amputação traumátca da perna
• S88.0 Amputação traumátca ao nível do joelho
• S88.1 Amputação traumátca entre o joelho e o tornozelo
• S88.9 Amputação traumátca da perna ao nível não especifcado
• S98 Amputação traumátca do tornozelo e do pé
• S98.0 Amputação traumátca do pé ao nível do tornozelo
• S98.1 Amputação traumátca de apenas um artelho
• S98.2 Amputação traumátca de dois ou mais artelhos
• S98.3 Amputação traumátca de outras partes do pé
• S98.4 Amputação traumátca do pé ao nível não especifcado
• T05.0 Amputação traumátca de ambas as mãos
• T05.1 Amputação traumátca de uma mão e de um outro braço
• T05.2 Amputação traumátca de ambos os braços
• T05.3 Amputação traumátca de ambos os pés
• T05.4 Amputação traumátca de um pé e outra perna
Ministério
da Saúde
12
• T05.5 Amputação traumátca de ambas as pernas
• T05.6 Amputação traumátca de membros superiores e inferiores,
qualquer combinação
• T11.6 Amputação traumátca do membro superior, nível não
especifcado
• T13.6 Amputação traumátca de membro inferior, nível não
especifcado
• T14.7 Traumatsmo por esmagamento e amputação traumátca de
regiões não especifcadas do corpo
• T87 Complicações próprias de reimplante e amputação
• T87.3 Neuroma de coto da amputação
• T87.4 Infecção de coto da amputação
• T87.5 Necrose do coto da amputação
• T87.6 Outras complicações e as não especifcadas do coto de
amputação
• T92.6 Sequelas de esmagamento e amputação traumátca do
membro superior
• T93.6 Sequelas de esmagamento e amputação traumátca do
membro inferior
• Y83.5 Reação anormal em paciente ou complicação tardia,
causadas por amputação de membro(s), sem menção de acidente
durante a intervenção
• Z89 Ausência adquirida de membros
• Z89.0 Ausência adquirida de dedo(s) da mão unilateral
• Z89.1 Ausência adquirida de mão e punho
• Z89.2 Ausência adquirida de braço acima do punho
• Z89.3 Ausência adquirida de ambos membros superiores
• Z89.4 Ausência adquirida de pé e tornozelo.

• Z89.5 Ausência adquirida da perna ao nível ou abaixo do joelho

• Z89.6 Ausência adquirida da perna acima do joelho
• Z89.7 Ausência adquirida de ambos membros inferiores
• Z89.8 Ausência adquirida dos membros superiores e inferiores
• Z89.9 Ausência adquirida de membro não especifcado.

Classificação internacional de funcionalidade

 A Classificação internacional das funcionalidades e incapacidades visa classificar
os estados da saúde, sendo complementares ao CID-11. Sendo que o CID classifica o
indivíduo em uma perspectiva imutável, que não considera variáveis pessoais,
ambientais e sócio econômicas, entre outras e que pela natureza da classificação, não
permite que sejam mensurados os ganhos para o indivíduo e para o sistema de saúde,
decorrente de estratégias de reabilitação ou readaptação.

A utilização da CIF na classificação dos indivíduos que sofreram amputação

garante aos mesmos o direito de transitar por diferentes condições funcionais,
explicitando por exemplo os benefícios de utilização de uma prótese, dispensada pelo
SUS, durante a realização das atividades da vida diária e prática deste indivíduo,
objetivando e dando destaque ás ações de reabilitação.

A utilização da CIF na classificação dos indivíduos que sofreram amputação

garante aos mesmos o direito de transitar por diferentes condições funcionais,
explicitando por exemplo os benefícios de utilização de uma prótese, dispensada pelo
SUS, durante a realização das atividades da vida diária e prática deste indivíduo,
objetivando e dando destaque ás ações de reabilitação.

recomenda-se que os profissionais da saúde utilizem a CIF para o

acompanhamento do estado funcional da pessoa amputada.

FASES DO TRATAMENTO

PREPARO PRÉ CIRÚGICO

os cuidados ideais de reabilitação oferecidos ao paciente amputado deve ser

iniciado sempre qu possível, ainda antes do momento da amputação.

Na fase pré cirúrgica, a menos que exita alguma contraindicação clínica, diversas
ações de reabilização, incluindo um programa de condicionamento cardiopumonar, ja
podem ser iniciadas. A abordagem de atenção pré oeratória, envolve: avaliação física,
esclarecimento do prognóstico funcional, as discussões sobre a dor fantasma e sobre as
metas de reabilitação d curto e longo prazo.

na fase pré operatória de uma amputação deve ser avaliada a amplitude do

movimento, das articulações e da força muscular, tanto do segmento envolvido como
dos membros contralaterais, o grau de independência do indivíduo para a realização das
atividades da vida diária, o condicionamento físico, o suporte social e a forma de
enfrentamento do paciente diante da cirurgia.
 no caso da cirurgia a preparação psicológica do paciente reforça a habilidade do
mesmo lidar com o processo operatório e em aceitar a prótese na fase de pré
reabilitação. Abordagens visando o controle da dor, ao ganho da manutenção das
amplitudes de movimento e a força muscular devem ser inseridas.

deve-se ter um programa de exercício para corrigir e prevenir deformidades,

aumento de força, mobilidade e equilíbrio. Nos casos de amputação de membros
inferiores, os membros superiores devem ser fortalecidos, preparando o indivíduo para
transferência, independência no leito, o trabalho com as barras paralelas e a condução
das cadeiras de rodas.

Em caso de amputação unilateral, o membro contralateral precisa ser monitorado

e também estimulado, visando o fortalecimento e a prevenção de deformidade.

órteses dinâmicas e estáticas seriadas podem ser utilizadas para promover o

ganho de amplitude nos segmentos proximais aos que serão submetidos a amputação.

talas gessadas ou em termo moldável de baixa temperatura, associadas as práticas

de alongamento, são extremamente úteis para o ganho da extensão de cotovelos e de
punho. Para favorecer a flexão, são indicadas as órteses com componentes dinâmicos
também em associação com rotina de cuidados na tentativa de evitar iatrogenia.

a postura assumida pelos pacientes neste período são um importante fator

causador de encurtamento de deformidade. Desde a fase de orientações quanto ao
posicionamento do tronco, membros superiores e inferiores devem ser disponibilizadas.

quanto ao fortalecimento, especial atenção deve ser dada a capacidade funcional e

residual do indivíduo. as habilidades necessárias a realização de autocuidados,
alimentação, vestuário, trocas posturais, entre outras, devem ser mantidas por meio do
treino em tarefas, ou seja, a realização controlada e supervisionada das atividades da
vida diária do paciente.

Programas de fortalecimento e condicionamento muscular também podem ser

implementados.

o monitoramento constante do membro contralateral precisa ser realizado na

tentativa de indentificar possível alterações semelhantes aquelas que provocaram
decisão pela amputação do outro membro. Deve-se observar úlcera por pressão em
pacientes com muito tempo acamados.

NÍVEIS DE AMPUTAÇÃO
 MEMBROS SUPERIORES

 Desarticulação do ombro
 Transumeral
 Desarticulação do cotovelo
 Transradial
 Desarticulação do punho
 Transcarpiana

NÍVEIS DE AMPUTAÇÃO DO MEMBRO INFERIOR

 HEMIPELVECTOMIA
 Desarticulação do quadril
 Desarticulação do joelho
 Transtibial
 Desarticulação do tornozelo
 Syme
 Parcial do pé.

Avaliação dos aspectos cognitivos

antes da cirurgia é necessário uma avaliação cognitiva com o intuito de identificar

as habilidades do paciente em aprender, se adaptar e usar as próteses, assim como a
capacidade de alcançar autonomia no uso do equipamento.

o profissional que for avaliar deve levar em conta o stress do paciente pós
traumático, suas negações, ansiedade e desorientação que pode influenciar na
recuperação do paciente.

Na avaliação intelectual é recomendado que a bateria de avaliação inclua testes de

função intelectual, atenção, concentração e processamento cognitivo, assim como as
funções executivas, memória de curto e longo prazo, função auditiva e visual, além das
habilidades de recuperação de informações.

a notícia da necessidade da amputação, trás consigo dúvidas, incertezas, e

insegurança para o sujeito e para a família.

No momento de dar a notícia para a família o paciente que fará a amputação, deve
se ressaltar que esta é parte importante do tratamento. Devem ser apresentadas as suas
necessidades e os seus pontos positivos em termo de qualidade de vida.

uma equipe multiprofissional capacitada para lidar com o assunto é fundamental

para o ajuste da pessoa e da família á nova situação. Ao profissional que dará a notícia
espera-se uma postura humana e ética, que tenha acolhimento devido ao paciente e a sua
família.
 Momento da notícia

a notícia da necessidade da amputação, trás consigo dúvidas, incertezas, e

insegurança para o sujeito e para a família.

No momento de dar a notícia para a família o paciente que fará a amputação, deve
se ressaltar que esta é parte importante do tratamento. devem ser apresentadas as suas
necessidades e os seus pontos positivos em termo de qualidade de vida.

uma equipe multiprofissional capacitada para lidar com o assunto é fundamental

para o ajuste da pessoa e da família á nova situação. Ao profissional que dará a notícia
espera-se uma postura humana e ética, que tenha acolhimento devido ao paciente e a sua
família.

se possível pode-se veicular o contato do paciente com outras pessoas que já

fizeram a cirurgia para troca de experiência, para o esclarecimento de dúvidas e para a
observação das formas de superação de dificuldades.

Deve-se apresentar a possibilidade de retorno ao trabalho, bem como os direitos

garantidos da pessoa com deficiência.

FASE PÓS CIRURGICA IMEDIATA

transferência, deslocamento e treino de marcha.

antes de treinar a marcha, o paciente amputado deve ser orientado quanto a

realizar sua transferências de posturas e deslocamentos.

boa parte se vale da cadeira de rodas, é importante que este equipamento seja
ajustado a sua anatomia.

Amputados com nível transtibial deve se valer de uma cadeira de rodas com apoio
adequado ao coto, mantendo o joelho em extensão a fim de prevenir encurtamentos e
contraturas em flexão.

Pacientes com bom condicionamento físico e sem alteração cognitiva pode iniciar
o treino de marcha nesta fase.

é importante o paciente se habituar a nova anatomia e seu centro de gravidade,

sendo importante realizar transferência de peso no seu membro não amputado.

podendo o treino seguir a seguinte ordem:

 barras paralelas - andador- muletas.

o coto de amputação não deve ser mantido imobilizado, iniciando as mobilidades

entre 24 e 48 horas após a cirurgia de amputação.

o coto não deve ficar para fora do leito e devidamente orientado o paciente deve
ser conscientizado quando a sua mobilidade na cama, ainda na fase de cicatrização,
deve-se iniciar o enfaixamento compressivo do coto de amputação para reduzir e evitar
o aumento do edema residual, estimular o metabolismo do coto e modelar e preparar o
coto para futura protetização.

o fortalecimento muscular do coto de amputação é extremamente importante.

além do fortalecimento do coto é necessário organizar um plano de tratamento
individualizado a cada paciente. Cabe ressaltar que após a amputação, o paciente
utilizará outros grupos musculares para executar suas atividades de vida diária, portanto
o fortalecimento muscular deve ser global.

o coto deve ser dessensibilizado utilizando ´tecnicas de massagem, tomando

cuidados necessários com a ferida cirúrgica, utilizando diversos estímulos sensoriais (
agua quente e fria, diferentes texturas)

o coto deve ser dessensibilizado utilizando ´tecnicas de massagem, tomando

cuidados necessários com a ferida cirúrgica, utilizando diversos estímulos sensoriais (
agua quente e fria, diferentes texturas)

FASE PROTÉTICA

deve-se orientar o paciente a fazer o uso correto da prótese. é importante orientar a

calçar e retirar a prótese e, no caso das próteses do MMII, orientar como realizar a
transferência de peso para o membro protetizado, subir e descer escadas e rampas,
sentar e levantar, deviar de ostáculos e andar e terrenos irregulares. Já para as próteses
de membros superiores, é importante treinar o paciente a realizar a preensão, adaptar-se
ao peso dos objetos e a nova sensibilidade. Em ambos os tipos de prótese é essencial o
treino das atividades d vida diária.

ATENÇÃO BÁSICA

representa o nível de atenção responsável por ações de promoção e proteção a

saúde, prevenção de agravos, diagnósticos, tratamento, reabilitação e manutenção da
saúde.

A atenção básica é descentralizada e está localizada próximo as pessoas. Deve ser

a porta de entrada a Rede de Atenção a Saúde (RAS).
 dentro da RAS se apresenta como função a coordenação do cuidado. Isso implica
elaborar, acompanhar e organizar o fluxo dos usuários entre os pontos de atenção.

apesar do nível de complexidade da amputação em sí, não coincidir com os níveis

AB, AS PESSOAS com amputação de membros serão atendidas e acompanhadas pelos
profissionais da AB e direcionadas, aos demais pontos de atenção.

é de extrema importância o papel da AB no cuidado desses usuários em momento

anterior ao procedimento cirúrgico. Os profissionais desse nível de atenção são
responsáveis por monitorar e oferecer cuidado a usuários que apresentam diagnóstico de
doenças que podem ter como consequência a amputação de membros.

da rede AB pode-se realizar: diagnóstico precoce, oferta dos medicamentos

necessários para o tratamento dessas doenças, a oferta do cuidado multiprofissional e
encaminhamento para os demais níveis d atenção, entre outros.

as pessoas que já realizaram a amputação também serão assistidas pelos

profissionais AB, que tem a função de oferecer o cuidado integral a esse usuário, que
não deve ser como uma pessoa apenas amputada.

Dado que deve ser vista em sua integralidade, como um usuário que apresenta
necessidades de cuidado e de assistência para além do cuidado específico decorrente da
amputação.

Para garantir esse cuidado integral, as equipes de saúde da família se somam as

equipes de atenção domiciliar e aos núcleos de apoio á saúde da família (NASF) para
ampliar a resolutividade.

BENEFÍCIOS ESPERADOS

espera-se assim que o cuidado integral com a saúde da pessoa amputada tenha
como resultado final a manutenção da sua saúde física e mental, bem como o
desenvolvimento da sua autonomia e inclusão social. Que em última análise se
concretize em uma vida plena.

DIRETRIZES DE ATENÇÃO À REABILITAÇÃO DA PESSOA COM

SINDROME PÓS-POLIOMIELITE E COMORBIDADES
 OBJETIVO DAS DIRETRIZES

o objetivo da presente diretriz é oferecer orientação ás equipes multiprofissionais

para o o cuidado da pessoa com síndrome de pós poliomelite no diferentes pontos de
atenção da rede de cuidados á pessoa com deficiência. Espera-se que as diretrizes de
atenção á reabilitação da pessoa com este quadro e possíveis comorbidades contribuam
para a construção, mensuração e a manutenção de sua saúde plena, bem como o
desenvolvimento de sua autonomia e desenvolvimento social.

A POLIOMIELITE

a poliomelite é uma doença infecto contagiosa aguda, causada por vírus que vive
no intestino, denominada por polivírus. Embora acometa mais em crianças pode ocorrer
também em adultos.

O período da incubação d doença varia de 2 a 30 dias, a maior parte das infecções

apresenta poucos sintomas, ou parecida com outras doenças virais tais com gripe,
náusea, dor abdominal e raramente diarréia. Cerca de 1% pode desenvolver a forma
paralitica da doença, deixando sequelas permanentes, insuficiência respiratórias e em
alguns casos, levar a morte.

Em geral a paralisia se manifesta nos membros inferiores de forma assimétrica, ou

seja acomete apenas um dos membros

As principais características são a perda da força muscular e dos reflexos com

manutenção da sensibilidade no membro atingido.

SINDROME PÓS POLIOMIELITE (SPP)

é umadoença do neurônio motor degenerativo progressivo. Embora não se

conheça totalmente a etiologia, a causa mais aceita é a degeneração das unidades
motoras remanescentes, algumas gigantes ( grande número de fibras musculares
inervadas pelo mesmo neurônio motor) formadas após a fase aguda da poliomelite.

A SPP pode ser definida por um conjunto de sinais e sintomas que ocorrem,
geralmente após 30 a 50 anos, no mínimo 15 anos após a infecção aguda da
poliomielite. Caracterizada por 3 sintomas: nova fraqueza muscular, fadiga e dor. A
nova fraqueza muscular afeta os músculos previamente mais comprometidos, mas
também pode afetar a musculatura normal, estando acompanhada ou não de fadiga e dor
muscular e articular. Outros sintomas que podem estar presentes são: nova atrofia
muscular, disfonia, disfagia, insuficiência respiratória, transtorno urinário e fecal,
transtorno do sono associado a cefaléia matina, aumento do peso corporal, intolerância
ao frio, ansiedade, depressão, problemas da memória.

Tipos de SSP :

ainda não se ficou estabelecido uma classificação específica.

Nomenclatura:

alguns ternos foram propostos para denominar os novos sintomas observados e

relatados pelos pacientes tais como: falta de força por sobrecarga de trabalho, começo
tardio da insuficiência respiratória, perca da capacidade de andar, efeitos tardio da
poliomielite, sindrome de pós polio.

Os vários termos se dão devido a aunsência de um teste patognomônico além de

entendimento incompleto da fisiopatologia básica das novas complicações.

Outra razão e que os indivíduos podem ter um, ou mais processos patológicos
presentes ao mesmo tempo, produzindo sintomas similares ou sobrepostos.

o termo Pós- Poliomielite foi cunhado pelos próprios pacientes para descrever a
variedade de sintomas inexplicáveis que causavam dificuldades físicas e
psicopatológicas experimentadas muitos anos após a instalação da poliomielite aguda.

com o passar do tempo o termo foi adotado pelos pesquisadores incluindo não só
os sintomas neurológicos, mas também outros problemas clínicos, ortopédicos ou
psiquiátricos que são indiretamente relacionados com a deficiência no decorrer do
tempo. (P.12)

EPIDEMIOLOGIA

conforme os dados da OMS existem cerca de 20 milhoes de pessoas no mundo

com algum grau de limitação fisica causada por poliomielite.

Cerca de 60% dos indivíduos com sequela de poliomielite paralítica e 40% dos
casos não paralíticos desenvolvem a sindrome. No Brasil são cerca de 26827
sobrevivientes da polio no censo de 2010.
 o período de estabilidade funcional ( período compreendido entre a máxima
recuperação funcional após a poliomielite aguda e a nova fraqueza muscular, fadiga
muscular e atrofia característica da SPP) É TAMBÉM variável nos estudos.

FATORES DE RISCO

Em geral uma história de poliomielite aguda grave está relacionada a um risco

maior para o desenvolvimento da SPP, contudo uma parcela das pessoas que
apresentam um quadro típico dos sintomas da SPP,teve história de polio aguda leve com
uma boa recuperação clínica.

Alguns fatores estão associados a nova fraqueza progressiva tais como:

Inicio tardio da infecção, história de hospitalização, uso de suporte ventilatório,

envolvimento paralitico em todos os membros, fraqueza intensa na época da polio
aguda, aumento recente do peso, dor muscular associada ao exercício, maior idade e
tempo de manifestação clínica.

Alguns fatores são associados ao início precoce da síndrome pós poliomielite:

Pessoas com formas de paralisia mais grave, poliomielite aguda em idade mais
avançada, problemas bulbares ou respiratório precoces ocorrem em pacientes com
perda da força residual na musculatura bulbar e respiratória.

CLASSIFICAÇÃO

a classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados a

saúde. É o sistema de codificação oficialmente no Brasil, tendo seu uso aplicado na
clínica e ás pesquisas relacionado ao processo de planejamento, monitoramente e
avaliação em saúde.

CID A 80 POLIOMIELITE AGUDA

CID A 80.0 Poliomielite aguda associada a vírus vacinal

CID A.80.1 pOLIOMIELITE PARALÍTICA AGUDA VIRUS SELVAGEM

IMPORTADO.

A SPP é classificada conforme o capítulo VI Doença do sistema nervoso central

– atrofias sistêmicas que afetam primariamente o sistema nervoso central.
 CID – G 14

CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADES E

INCAPACIDADES E SAÚDE (CIF)

A utilização da CIF na classificação dos indivíduos com síndorme de pós

poliomielite garante aos mesmos o direito de transitar por diferentes condições
funcionais, explicitando os benefícios decorrentes da assistência oferecida pelo sistema
de saúde, dando destaque ás ações de reabilitação. Oferece também uma alternativa
factível á avaliação da qualidade dos serviços prestados ás pessoas com deficiência.
assim com a preconização do uso da CIF nas pesquisas, vigilâncias e relatórios,
prioritariamente na área da saúde pública, recomenda que os profissionais de saúde
utilizem a CIF para acompanhamento do estado funcional da pessoa com SPP.

DIAGNÓSTICO

DETECÇÃO

a identificação dos usuários pode ser feita em qualquer potno de atneção da rede,
por qualquer profissional d saúde. Para tando, é necessário que, tanto as informações
sobre o diagnóstico, quanto as informações sobre fatores de risco, classificação,
avaliação clínica e possibilidades de tratamento estejam bem difundidas entre os
profissionais de saúde, proporcionando uma maior resolução e qualidade de
atendimento ao usuário.

Unidade Básica de saúde, ambulatório, hospitais, laboratórios, centros de

referências especializados em reabilitação devem estar aptos a atender usuários com
SPP, identificando os possíveis casos, prestando os primeiros cuidados referenciando-os
aos atendimentos especializados.

a pessoa com sequela de poliomielite apresenta paralisia ou paresia, flácida com

membro plégico ou parético, e atrofia assimétrica. Os membros inferiores geralmente
são os mais comprometidos. Pela flacidez de muitos usuários tem indicação para o uso
de órteses e auxiliares de locomoção. Na SPP a pessoa apresenta queixa de diminuição
da força muscular tanto em musculatura já afetada pela polio ou musculatura não
afetada. A instalação da fraqueza geralmente e lenta, a instalação abrupta pode ocorrer
quando há período de imobilização. Um aspecto a ser considerado é que algumas
pessoas quando questionadas não identificam sua paralisia ou paresia com o nome de
polimielite e sim como paralisia infantil.

O DIAGNÓSTICO CLÍNICO
 Isso porque a complexidade da avaliação é ampla, dado que não há nenhum teste
sorológio, enzimático, eletrodiagnóstico, ou biópsia muscular que possa diagnosticar
com certeza a SPP. É necessário que se colha com minucioso critério a história do
sujeito, juntamente com exames laboratoriais apropriados para excluir ou outras
condições médicas, neurológicas, ou circunstâncias ortopédica que possam estar
causado o agravo do quadro motor do paciente.

Atualmente há dois consensos estabelecidos sobre os critérios de diagnósticos:

critérios de diagnóstico: poliomelite paralítica prévia, período de recuperação

funcional parcial ou completa após a poliomeite paralítica aguda, seguida de um
intervalo de estabilidade de função neurológica, início gradual ou súbito de nova
fraqueza muscular.

pelo menos dois seguintes sintomas após o período de estabildiade: fadiga

muscular ou articular, nova fraqueza em musculatura previamente afetada ou não,
intolerância ao frio, perda funcional, nova atrofia.

exclusão de outros problemas neurológico, médicos e ortopédicos que possam

explicar os sintomas.Nova fraqueza neurogênica acompanhada ou não de fadiga
excessiva, dor muscular, dor articular ou diminuição do endurance.

Diagnóstico diferencial

o diagnóstico diferencial é necessários frente as outras comorbidades associadas a

poliomelite paralítica prévia que podem contribuir para uma diminuição das atividades
funcionais da vida diária, que poderiam ser responsáveis pelos sintomas primários da
fraqueza , fadiga e dor que a pessoa sentir.

O diagnóstico diferencial é importante porque há muitas co-morbidades da

poliomielite paralítica prévia que podem contribuir para uma diminuição das atividades
funcionais da vida diária, que poderiam ser responsáveis por sintomas de fraqueza,
fadiga e dor que a pessoa possa sentir.

Nova fraqueza

Nova fraqueza Neuropatia (por compressão, inflamatória, infecciosa, endócrina)

redioculopatias ( por compressão, inflamatória, infecciosa, radiação, mielopatia.

Atrofia muscular Desuso, Fadiga, anemia, câncer, cardiopatia, diabetes melito,

doenças renais, doenças hepáticas, hipotiroidismo.

Dor muscular ou articular

 fibromialgia, tendinose, bursite.

Transtorno do sono

apnéia, movimentos periódico dos membros.

Doenças neurológicas que podem apresentar sintomatologia parecida com a SPP

Esclerose múltipla, acidente vascular cerebral, doença de parkinson, exclerose

lateral amiotrófica, Mielopatia, sindrome de cauda equina, sindorme de Guillain Barré,
miastenia grave, miopatia inflamatória, distrofia muscular, miopatia metabólica.

A atrofia por desuso está intimamente relacionado a lesão traumática, condições

clinicas graves, cirurgias e ganho de peso.

Comorbidade

Dentre as condições secundárias relacionadas com a Poliomielite paralítica prévia

que podem contribuir para uma diminuição das atividades funcionais na vida diária
destacam-se:

Escoliose, hérnia de disco, osteartrose, insuficiência respiratória, pneumonia

asprirativa, disfagia, desordem gastro intestinal, desordem do trato urinário.

Determinar quais enfermidades co existentes acompanham a doença de base é o

que faz com que o tratamento tenha o devido sucesso.

Exames solicitados de acordo com o quadro clínico apresentado:

Biópisica de músculo, Ultrasom, tomografia computadorizada, ressonância

magnética (crânio, coluna, quadril joelho)

AVALIAÇÃO CLÍNICA

A avaliação do paciente com histórico de poliomielite deve ser realizada pela

equipe multidisciplinar na qual pode se abordar 7 fases:

A triagem, matriciamento, avaliação multidisciplinar, exames complementares,

confirmação diagnóstica, acompanhamento multidisciplinar.

A coleta da história da moléstia atua (HMA) ABRANGE QUATRO ASPECTOS

contemplados nos aspectos diagnósticos:
 História da oliomelite, recuperação funcional, estabilidade funcional, novos
sintomas.

Aspectos clínicos:

Apos os questionários dos anos 90 pode-se verificar um padrão que sistematiza

um conjunto de sintomas e queixas frequentes encontradas a população com SPP os
quais são:

Nova fraqueza ou aumento da fraqueza muscular, fadiga, dor muscular e articular,

novas dificuldades na realização de vida diária particularmente tarefas relacionar com a
mobilidade.

Outros sintomas incluem

Intolerância ao frio, disfunção respiratória, alterações de sono, disfagia e

dificuldade na fala.

fraqueza muscular, como ou sem atrofia associada, pode envolver os músculos

previamente afetados que foram parcialmente ou inteiramente recuperados, ou os
musculos que não foram afetados pela infecção da poliomielite. a nova fraqueza é
assimétrica e mais promeminente naqueles músculos que foram envolvidos na doença
aguda e qeu tiveram então uma boa recuperação.

recomenda-se observar a permanência da fraqueza por menos de um ano e a

instabilidade articular principalmente em membros inferiores para diferenciar da nova
fraqueza muscular.

Fadiga

é o segundo sintoma mais frequente relatado como sendo o mesmo debilitante da

SPP, sendo que a fadiga é um sintoma de exaustão e de capaidade diminuida para
realizar algum trabalho físico ou mental que a princípioseria facilmente realizado.
Muitas pessoas que apresentam SPP referem-se a fadiga como uma diminuição da
energia e indisposição para sair de casa, dificuldade em fazer trabalhos repetitivos,
cançaso excessivo, sonolência, falta de atenção e esquecimento, podendo ser provocada
ou exarcebada pela atividade física intensa e pelo estresse emocional.

A fadiga tem sido definida como uma sensação de exaustão intensa, uma mudança
marcante no nível de energia físcia e disposição mental que surge após mínima
atividade, é relatada como sintoma ágico de gripe.

FADIGA MUSCULAR

Ocorre no fim da tarde ou a noite é causado pelo acúmulo de pequenas atividades

que não requerem muito esforço nem causam sequelas visíveis.
 Tem sido causas que contribuem para a fadiga:

Dor crônica, comprometimento respiratório, depressão, alteração de sono,

disfunção do sistema reticular ativador, comportamento psicológico tipo A ( conduz a
vida exigindo muito de si mesmo, perfeccionista, grande realizador)

Fadiga muscular é referida como um declínio da força do músculo ou a falta de

resistência por causa do esforço.

Os indivíduos com SPP tem descrito a fadiga como um sensação de peso nos
músculos, aumento da fraqueza física e um aumento na perda da força durante o
exercício.A força do músculo retorna após um período de descanso.

As causas que contribuem para a fadiga são:

miopatia, desproporção da fibra muscular, função muscular defeituosa, defeitos na

transmissão da junção neuromuscular.

Dores nos músculos e nas articulações é o terceiro sintoma mais comum na

sindrome de pós poliommielite.

Alterações de sono

A frequência de alterações do sono de um indivíduo com SPP é elevada. Esses

pacientes apresentam a eficiência do sono diminuída e despertares frequentes, que
podem ser devido a diversos fatores, dentre os quais podem se citar contrações
musculares espontâneas e frequentes chamadas de movimento periódico dos membros.
73% dos pacientes estudados apresentam queixa de alteração do sono.

APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO obstruções total ou parcial nas vias aéreas

ou superiores durante o sono, representa um dos principais transtornos primários do
sono. As repetidas interrupções do fluxo aéreo fazem com que haja uma diminuição da
saturação do oxigênio que se corrige com o despertar do sono.

Tais apnéias podem causar um sono fragmentado o que pode causar sonolência
excessiva durante o dia. Tais pessoas são um fator de risco para pressão arterial, infarto
agudo e AVC, tendo maior frequência no sono não REM.

hipoventilação alveolar crônica

É a diminuição de fluxo aéreo n periferia da árvore brôquica, onde se situa os

alvéolos, alterando as trocas gasosas.

Síndrome das pernas inquietas:

 é uma condição neurológica caracterizada por uma necessidade irresistível ou
urgência em movimentar as pernas associadas a sensação desconfortável que ocorrem
nos membros inferiores.

Esta sensação são muitas vezes descritas como comichões, alfinentadas,

formigamentos e incômodos, ocorrem em situações de repouso e predominam no
período noturno, especialmente quando o indivíduo deita pra dormir, tal sindorme
ocasiona dificuldade para o sujeito manter o sono, causando irritabilidade e cansaço.

Há também insuficiência respiratória por conta dos distúrbios ventilatórios a SPP,

os sinais da disfunção respiratórias podem incluir:

Fadiga, sonolência, função cognitiva prejudicada, fala intercortada, ronco e

cefaléia matinal.

Disfagia

É o terno utilizado para denominar todo transtorno d deglutição e são relatados

em uma parcela de indivíduos com a SPP, estudos apontam que 10 a 20% dos
indivíduos tinham dificuldades para deglutir.

Dentre as dificuldades pode-se verificar: afonia

Diminuição do volume da voz. Rouquidão

A principal mudança na fala relatada PR indivíduos com história de poliomielite é

o aumento da ressonância nasal.

Transtornos Esfincterianos

Podem apresentar tanto problemas nos esfíncteres excretores no anus, quanto nos
esfíncteres urinários.

SEXUALIDADE

na coleta da história atual do paciente deve-se levar em conta a experiênca vivida

pelos pacientes com história de poliomielite paralítica e sondrome pós poliomielite

Os sintomas psicológicos mais observados em indivíduos com SPP são de

depressão, ansiedade e estresse crônico, que interferem na qualidade de vida

Sabe-se que os indivíduos com a história de polio se deparar com a necessidade de

lidar com novos sintomas, deficiências e limitações, sendo que muitos ainda não se
recuperaram emocionalmente da forma total da realidade de ter tido a poliomielite
muitos anos atrás.

Os indivíduos com história de polio relatam que o inicio dos sintomas os forçou a
recordar e examinar sua experiência aguda.

a maioria das pessoas tiveram poliomielite aguda nos primeiros anos de vida a
tiveram que ter tempos de internações, isolamento e se submeteram a diversas cirurgia e
procedimentos médicos dolorosos.

Conseqüentemente, ficaram separados de suas famílias e amigos, e especialmente

as crianças vivenciaram esta separação com sentimento de abandono e desamparo.

no retorno a vida cotidiana social após o periodo de internação, se depararam

com diversos desafios, não apenas a condição fícia, mas as barreiras sociais impostas
pela mobilidade reduzida, apesar disso boa parte é bem sucedida em sua carreira
profissional e na vida.

Reação com os novos sintomas relacionados a SPP

a experiência de sentir os novos sintomas pode ser psicologicamente devastadora

porque quando os sintomas da SPP surgem,abrem-se janelas de memória de um período
de vida que elas acreditam ter ficado para trás.

A reação diante dos sintomas é raiva, angústia e confusão. O sentimento de medo

está presente e a capacidade futura, perda da independência, habilidades físicas e
mudanças no exercício profissional.

Muitos procuraram auxílio profisisonal médico por anos sem sucesso.

Devido a erradicação da poliomielite no país, poucos profissionais de saúde tem

tido hoje o treinamento suficiente ou a experiência em tratar indivíduos com história de
poliomielite. Muitos tem um entendimento limitado do aparecimento dos novos
sintomas.

FISIOPATOLOGIA
 para melhor abordagem na avaliação clínica e consequente confirmação do
diagnóstico clinico, necessário é conhecimento da fisiopatologia da SPP, e para se
entender é necessário recapitular o que ocorreu durante e após a invasão do poliovírus
no sistema nervoso central.

quando o poliovírus penetra nos neurônios motores

Seguindo a morte das células do corno anterior da medula e tronco cerebral ocorre
a degeneração walleriana, processo degenerativo na porção distal á lesão e as fibras
musculares asociadas a esse neurônio se tornam órfãs, resultando na alteração do
padrão normal muscular, ocasionando fraqueza e atrofia muscular. A localização e o
grau de paralalisia dependem do local, da gravidade e extensão da lesão neuronal.

Durante o processo de recuperação após a poliomielite paralítica aguda, os

neurônios motores restantes do tronco cerebral e da medula espinhal podem elaborar
novas ramificações ou brotamento axonal. Este brotamento podem reinervar as fibras
órfãos de músculos que oram desenervados pela infecção aguda da poliomielite, o que
permite recuperação da capacidade de contração das fibras dos músculos voluntários e,
assim, melhorar a força.

O processo de recuperação funcional se dá pela plasticidade neuronal, na unidade

motora, o neurônio motor sobrevivente pode se conectar ás fibras musculares
desenervadas, aumentando assim sua unidade motora original, formando unidade
motora gigante, que permite a recuperação parcial em média 75%, mas também ocorrer
a recuperação total da força muscular.

o processo de formação de unidades motoras gigantes não só permite recuperação

do quadro paralítico como também, após atingir o máximo dessa recuperação, a
permanência da funcionalidade física e neuronal, processo denominado de platô de
estabilidade. Os estudos de seguimento mostram que esta estabilidade não permanece
estável indefinidamente.

Após 30 anos em média se inicia o quadro característico de SPP , causada pela

disfunção da unidade motora gigante caracterizada pelo nova fraqueza muscular, fadiga
muscular e atrofia.
 TAIS RECORTES MOSTRAM COMO FUNCIONA DINÂMICA DA
SINDROME PÓS POLIOMIELITE

REABILITAÇÃO

O TRATAMENTO se inicia por um diagnóstico, uma vez identificado os

familiares são orientados a iniciarem o acompanhamento terapêutico. sendo que o
mesmo se baseia em:
 mudança e aquisição de novos hábitos, realização de atividade física evitando
disperdício de energia.

tratamento preventivo do comprometimento das unidades motoras, tratamento

farmacológico.

o tratamento por uma equipe multi é benéfico para todos os pacientes com história
de polio, sendo importante equilibrar as atividades funcionais com o descanso, bem
como o uso adequado da órtese, e controle de peso quando necessário.

de forma geral, as principais orientações são baseadas nas queixas e sinais clínicos
que o paciente apresenta, bem como nas características fisiopatológicas esperadas.

não há uma pesquisa que demonstre a eficácia de medicamentos no processo de

neuroproteção, mas sim no sentido de alivio de sintomas.

No geral as orientações visam a permanência de qualidade de vida, estas

orientações não substitui o acompanhamento com a equipe multiprofissional.

Sempre que aparecem novas queixas ou quando não houver melhoras de sintoma
o paciente deve procurar o serviço de saúde.

Os planejamentos de intervenção devem ser pensados em conjunto com as

necessidades do paciente.

a reabilitação física

A nova fraqueza ou o aumento da fraqueza pode causar excesso d treinamento

desuso ou combinação destes fatores, deve-se preferir exercícios no quais o impacto
sobre as articulações são minimizadas e se aumento o potencial muscular.

O paciente pode se beneficiar no tratamento fisioterápico, através de um programa

de ecercício e atividades físicas terapêuticas individuais, visando a correção e o
alinhamento postural, prescrição e treinamento no uso de órtese e meios auxiliares de
locomoção.

o tratamento por meio dos exercícios terapêuticos, pode se associar a masoterapia

e técnicas de manipulação e eletro e as práticas integrativas. Entretanto há estudos de
casos onde se apontam que atividades em excesso podem danificar e aumentar a
fraqueza . outros estudos afirmam que há benefícios das atividades físicas na
manutenção da atividade, quando há um projeto individual. No PTS deve se levar em
conta o grau de comprometimento e assimetria dos membros, assim como presença de
dores, fadiga, tolerância, desajustes posturais,bem como a condição clínica geral do
paciente, focando sempre nos objetivos individuais do paciente. (p.52)

em caso de fraqueza decorrente do desuso pode se beneficiar o paciente com o

exercício d fortalecimento de baixa intensidade, não fatigante, ou exercício aeróbico de
baixa intensidade.

O uso muscular excessivo em pessoas com história de poliomielite tem sido

apontado como a causa do aumento da fraqueza. Deve-se apontar para o aparecimento
de cãibras, dores, fadiga espásmos no intervalo de 24,48 e 72 horas, o aparecimento oou
piora de um dos sintomas é indicativo de supertreinamento.

DESTACAM-SE ALGUMAS RAZÕES PARAA PRESCRIÇÃO DE ÓRTESES

ENTRE PACIENTES COM SPP:

reduzem a enenrgia requerida para a marcha por compensar a fraqueza muscular,

aumentam o equilíbrio, melhoram o poscionamento e estabilidade das articulações,
reduzindo a dor. equilibrama distribuição e peso, reduzem o risco de quedas e potenciais
fraturas, os déficits biomecânicos mais comuns, que requerem tratamento ortopédico
são:

dorsiflexão inadequada ao andar, decorrente a fraqueza dos flexores dorsais do

tornozelo. Pode ser tratado com uma órtese no tornozelo e no pé.

dorsiflexão postural colapsada, hiperextensão do joelho, valgo do joelho.

instabilidade mediolateral do tornozelo.

Meios auxiliares de locomoção

Para vários pacientes com história de poliomielite, o uso de muletas por vários
anos, assim como a cadeira de rodas e padrão de marcha assimétrica são a maior fonte
de fraqueza, dor e fadiga.

ainda que o paciente tenha dificuldade para se locomover, ainda é mais difícil
enfrentar mudanças do meio de locomoção.

a prevenção das incapacidades pode ser viabilizada por níveis quantitativos

menores de marcha, e de propulão da cadeira de rodas, incluindo cadeira motorizada e
mudança de métodos que não causam dor ou fadiga.

Dentre os objetivos do suporte para locomoção estão:

 Maior estabilidade e menor risco de peso, minimização da fadiga, promover
melhor postura, aliviar carga sobre as articulações.

Correção postural

Tratamento da fadiga muscular em pessoas com SPP

Tratamento medicamentoso

as medicações para o controle da fadiga muscular inclui anti depressivos.

inibidores de recaptação de serotonina.

Reabilitação

o aspecto mais importante do tratamento d fadiga é o preparo do paciente para a

conservação de energia, a informação ao paciente sobre conceito de atividades
funcionais, descanso e simplificação do trabalho podem ajudá-los a conservar seu
condicionamento cardio pulmonar e reduzir o sintoma da fadiga.

a presença de fadiga constante pode impedir a prescrição de um programa de

tratamento aeróbico, neste caso a presença de descanso se justifica ainda mais.

Em alguns casos a fadiga muscular associada ao treino excessivo de grupos

musculares específicos, respondem bem ao descanso localizado na musculatura e uso
de órtese para oferecer proteção aos músculos e articulações.

o tratamento de fadiga pode ser feito por meio de preparo para conservação de
energia e mudança no estilo da vida, perda de peso, órtese e meios auxiliares de
locomoção e exercícios aeróbicos.

Para diminuir a fadiga o paciente deve ser orientado a:

Programar as atividades diárias para evitar fadiga desnecessária.

Finalizar as atividades em períodos curtos ou dividí-las em partes. Respeitar os

limites do seu corpo durante um exercício físico, adequar o ambiente em que vive. subir
escadas somente quando necessário,, evitar andar longas distâncias entre os cômodos da
casa colocando objetos que mais utiliza em lugares próximos.

Reservar períodos do dia para repousar, esperar que o momento de fadiga acabe
para iniciar outra atividade ou fazer uma refeição
 Evitar ficar stressado.

Fazer refeições sempre no mesmo horário, manter o hábito de dormir sempre no

mesmo horário.

tratamento da dor muscular em pessoas com SPP

A DOR DEVE SER BEM INTERPRETADA PARA UMA MELHOR

ORIENTAÇÃO.

a dor de origem mecânica é predominante, relacionada ao comprmetimento

articular e músculos tendíneos.

Nesta situação preconiza-se o uso de analgésico, anti inflamatório não hormonais.

quando a dor é de origem neuropática, relacionada com comprometimento

medular, radicular, ou dos nervos periféricos, poderão ser indicado medicamentos que
diminuam a despolarização da membrana nervosa como anti depressivo,
anticonvulsivante e anti -arrítimicos.

Reabilitação

Nos pacientes com SPP, existem vários fatores que podem levar a sensação de
dor, seu tratamento depende da etologia se baseia em vários principios que podem ser
complementado por recomendação específicas.

As principais causas de dor são: atividade física e inadequada, estresse, cãimbra, e

frio intenso.

O tratamento por modalidade fisioterapêutica tradicional pode ser útil nos casos
de dor decorrente de dor aguda.

As mudanças no estilo de vida com redução de atividade física e da biomecânica

empregada para a realização de determinados movimentos reduzem a dor.

os princípios básicos terapêuticos abrangem:

Melhoria mecânica corporal que foge aos padrões, tais como desvios posturais,
posturais e de marcha. Alívio ou apoio para músculos e articulações enfraquecidas
através do emprego de órteses e meios auxiliares de locomoção. Promoção das
mudanças de estimo de vida que conservem energia e reduzem o estresse.

Para alívio da dor o paciente deve ser orientado a:

Fazer alongamento na área dolorida, evitar todo que aumente, como por exemplo
o medo, cansaço, barulho, excesso de trabalho físico ou mental.
 Reservar períodos de descanso e sono. Mudar sempre de posição, reservar período
de descanso e sono, se valer de técnicas de relaxamento. Massagear o corpo.

Tratamento das alterações de sono

o tratamento adequado do sono tem melhorado a fadiga muscular e o sono,

medicamentos dopaminérgicos e anticonvulsivantes estão indicados.

Tratamento para intolerância ao frio

O tratamento a frio é bem sintomático podendo abranger:

Agasalhos para amenizar o frio, massagem distal e proximal, emprego do

aquecimento local de curto espaço de tempo, deve-se tomar cuidado com pessoas com
sensação diminuta ou enfermidade vascular periférica.

Tratamento referente a insuficiência respiratória

 Estratégias gerais do tratamento

 Medidas preventivas ( vacina contra penumococo e contra gripe)
 Assistência ventilatória, identificação de transtorno do sono relacionado a
respiração.
 Treino da respiração, treino dos músculos da inspiração. Alongamento e
relaxamento da musculatura respiratória., correção postural, exercício aeróbicos,
perda de pés.

Dentre as técnicas empregadas podemos apontar:

Air Stacking (empilhamento de ar);

• Respiração glossofaríngea (RGF);
• Técnica de assistência manual, mecânica ou combinada à
tosse (OLIVEIRA; QUADROS, 2009)

A intervenção clínica nos distúrbios de deglutição abrange:

Avaliação clínica e radiografia e deglutição, avaliação complementar da

deglutição, orientação gerais relativas a alterações observadas, tais como: aumento do
volume, ritmo de oferta, postura, tempo ideal de refeição, evitar distratores no
momento de refeição.

Tratamento visando a redução de peso corporal

a terapia nutricional tem por objetivo minimizar o desconforto e os transtornos

causados pelo ganho ponderal apresentado em 58% destes pacientes.

a redução do peso é um meio importante e eficaz na redução de carga muscular.

 DADO QUE

O ganho ponderal pode estar relacionado a vários fatores:

• aparecimento da nova fraqueza, que leva à diminuição
das atividades diárias;
• conservação da energia, na tentativa de diminuir o
desgaste muscular;
• depressão;
• ansiedade

praticas integrativas e complementares

as práticas integrativas e complementares permitem uma visão ampliada no

processo saúde doença e a promoção global do cuidado humano, sobretudo no
autocuidado. Envolve abordagens que buscam estimular os mecanismos naturais de
prevenção de agravos e recuperação de saúde através de diferentes tecnologias eficazes
e seguras, enfatizando uma escuta acolhedora, o desenvolvimento de vínculo terapêutico
e a integração do indivíduo e o meio em que vive. (brasil 2006)

Tratando-se de sindrome de caráter progressivo, sem medicamentos que possa

interromper a sua progressão, a SPP pode ser abordada a partir da prática integrativa e
complementares

ALGUNS ESTUDOS MOSTRAM QUE INDIVÍDUOS COM SPP podem se

beneficiar de práticas integrativas e complementares para o tratamento de sintomas de
SPP.

A medicina chinesa, além da acumputura, proporciona o lian gong, chi gong,, tai
chi chuan, meditação, orientação alimentar, uso d plantas medicinais. As técnicas da
medicina chinesa se baseiam nos mesmos princípios antônomicos, fisiológicos,
fisiopatológicos, e visam a prevenção e cura das doenças e podem auxiliar no
tratamento da dor, fadiga e intolerância ao frio.
 DIRETRIZES DE ATENÇÃO A REABILITAÇÃO DA PESSOA COM
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

OBJETIVO

O objetivo da diretriz referente ao AVC é fornecer orientações as equipes

mutiprofissionais de saúde, especificamente quanto aos cuidados em reabilitação,
considerando as alterações físicas, auditivas, visuais, intelectuais e emocionais das
pessoas que sofreram AVC.

INTRODUÇÃO

Conforme o relatório mundial sobre a deficiência mais de 1 bilhão de pessoas

conviviam com a deficiência pelos idos de 2011. Esta é considerada uma questão de
direitos humanos, porque estas pessoas enfrentam desigualdades, quando não tem
acesso igualitário aos serviços de saúde, educação, ou participação politica em função
de sua deficiência. Essa afirmação exige atenção aos cuidados para que esses
indivíduos possam ser atendidos considerando todas as suas necessidades.

A convenção internacional sobre os direitos das pessoas com deficiência destaca,

entre outros aspectos a reabilitação. Nesse sentido, enfatiza que os estados partes devem
adotar medidas efetivas e apropriadas para possibilitar que as pessoas com deficiência
conquistem e conservem o máximo de autonomia e plena capacidade física, mental ,
social e profissional, bem como plena inclusão e participação em todos os aspectos da
vida.

AVC

de acordo com a OMS o AVC se refere ao desenvolvimento rápido de sinais

clínicos de distúrbios focais e ou globais da função cerebral, com sintomas d duração
igual ou superior a 24 horas, de origem vascular provocando alterações nos planos
cognitivos e sensório-motor, de acordo com a área e a extensão da lesão.

DEFINIÇÃO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

De acordo com a OMS o AVC se refere ao desenvolvimento rápido de sinais

clínicos de disturbios focais e ou globais da função cerebral, com sintomas d duração
igual oou superior a 24 horas, de origem vascular provocando alterações nos planos
cognitivos e sensório-motor, de acordo com a área e a extensão da lesão.
 O AVC acontece com mais frequência na fase adulta, sendo que o sinal é a
fraqueza repentina ou dormência da face, braço ou perna, geralmente em um lado do
corpo.

Outros sinais frequentes incluem: confusão mental, alterações cognitivas,

dificuldades para falar e compreender, engolir, enxerga com ambos os lados, ou
caminhar, distúrbios auditivos, tontura, perda de equilíbrio ou coordenação, dor de
cabeça intensa, sem causa conhecida, diminuição ou perda de consciência Uma lesão
muito grave pode causar a morte súbita.

Em crianças podem ocorrer antes mesmo do nascimento, sendo que suas sequelas
aparecem de modo difuso, acarretando po vezes retardo na coordenação de membros
inferiores, marcha, sentar, bem como podem apresentar distúrbios da comunicação ou
atraso na linguagem, tais sintomas não precisam ser tão evidenciados para serem
imediatamente intervistos por equipe multidisciplinar.

TIPOS DE AVC

1. AVC isquemico

Ocorre quando há obstrução de um vaso sanguíneo, bloqueando o seu fluxo para

as células cerebrais. No caso de um acidente insquêmico transitório, este pode ser
preditor de um novo evento.

2. AVC hemorrágico

É o resultado de ruptura de um vaso com consequente sandramento

intraparenquimatoso ou subaracnóideio.

EPIDEMIOLOGIA

No Brasil, apensar do declínio das taxas de mortalidade, o AVC representa a

primeira causa da morte e incapacidade no País, o que cria um grande impacto
econômico e social.

Dados provenientes de estudo prospectivo nacional indicara incidência anual

de108 casos por 100 mil habitantes, taxa de fatalidade aos 30 dias de 18,5% e aos 12
meses de 30,9% sendo o indice de reconrência após 1 de 15,9%. Não existem em nosso
país, estatísticas sobre AVC em crianças e adolescentes e os dados mundiais variam
muito de acordo com a metodologia adotada para o estudo.

Neste sentido, apesar dos dados apontarem para um aumento expressivo da

morbidade que cursa com aumento do número de pessoas com alterações f´´isicas,
auditivas, visuais e intelectuais, decorrentes dos eventos de AVC, não há na literatura
pesquisada, estudos precisos que quantifiquem estas condições.

FATORES DE RISCO:

conhecer os fatores de risco se faz essencial para prevenir a ocorrência, dado que a
prevenção reduz o custo especialmente em reabilitação e hospitalização.

tal prevenção deve ocorrer em todos os níveis de atenção, sendo a maior

preponderância a atenção básica, alcançado aqueles que já tiveram um primeiro AVC,
minimizando os riscos de nova recorrências ou comorbidades.

a prevenção em saúde está fortemente associada ao conceito de fator de risco, pois

possibilita o seguimento da população identificada de forma diferenciada e facilita o
desenvolvimento de uma parceria entre os serviços de saúde e seus usuários em torno
do mesmo objetivo, ou seja, da eliminação ou da redução de tais fatores de risco.

o grupo de risco de pessoas modificáveis podem ser beneficiados com maior

atenção nos cuidados básicos de saúde:

Grupo de risco não modificável:

 Idosos
 Sexo masculino
 Baixo peso ao nascimento
 Negros associados com hipertensão
 História familiar de ocorrência de AVC
 História pregressa de AIT
 Condições genéticas como anemia falciforme.

Grupo de risco modificável:

 Hipertensão arterial sistêmica

 Tabagismo
 Diabetes
 dislipdemia
 fibrilação arterial
 Outras doenças cardivasculares.
 Grupos de risco potencial

 Sedentarismo
 Obesidade
 Uso de contraceptivo oral
 Terapia de reposição hormonal pós menopausa
 Alcoolismo
 Aumento de homocisteína plasmática
 Síndrome metabólica por aumento de gordura abdominal
 Uso de cocaína e anfetaminas.

Classificação do CID 10

Os códigos referentes ao AVC

D57 Transtorno Falsiforme

G45 Acidente vascular cerebral isquêmico transitório e síndrome correlatas.

G 46 Síndrome vasculares cerebrais que ocorrem em doenças cerebro vasculares.

I 61 Hemorragia intracerebral

I 63 Infarto cerebral

I 64 acidente vascular cerebral não especificado como hemorrágico ou isquêmico.

Classificação do CIF

A CIF tem sido amplamente recomendada para nortear as abordagens clínicas

direcionadas para essas pessoas, e, portanto, essa diretriz recomenda o seu uso. A CIF
pode ser utilizada como ferramenta política social, como por exemplo para o
planejamento e para o desenvolvimento de políticas pública de saúde.

Diagnóstico

Pessoa que apresentar sinais e sintomas como: diminuição da sensibilidade ou fraqueza

que tenha começado de forma súbita na face, no braço e na perna, especialmente
unilateral, confusão mental, dificuldade para falar ou compreender o que é dito, que
tenha começado de forma súbita, dificuldade para andar, perda de equilíbrio ou
coordenação iniciados de forma súbita, dor de cabeça intensa, de instalação súbita, sem
causa conhecida, deve ser levada para atendimento emergencial, por serem sugestivo de
um AVC.

O DIAGNÓSTICO

É realizado pela anamnese e exame físico, confirmando um ´deficit focal, com ou sem
distúrbio de consciência, de inicio súbito,agudo ou rapidamente progressivo. é essencial
o diagnóstico diferencial de outras doenças que possam apresenta sinais e sintomas
similares.

Mediante a confirmação diagnóstica poderá ser feito por meio de estudo de

neuroimagem: tomografia computadorizada, angiografia, angioressonância e
angiotomografia.

Podem também ser exames complementares: eletrocardiogama, exames de hemograma,

glicemia. O atendimento qualificado e imediato com as pessoas em eventos agudos de
AVC, por intermédio de fluxos bem definidos e procedimentos detalhados, é vital e
fundamental para a sobrevivência do paciente, assim como uma boa recuperação.

ATENÇÃO A SAÚDE DA PESSOA COM AVC NA REDE DE CUIDADOS A

PESSOA COM DEFICIÊNCIA

O acolhimento direcionado a uma pessoa acometida por AVC, dentro de um olhar

proposto por uma abordagem baseada na clínica ampliada e no PTS, tem como meta
final a inserção social e participação cidadã do indivíduo.

O desenvolvimento tecnológico, novos conhecimentos neurocientíficos e materiais

inovadores para tecnologia assistiva, associados a uma abordagem por equipe de
reabilitação capacitada, são capazes de recuperar e/ou minimizar incapacidades e
melhorar a qualidade de vida.

quando o paciente chega no atendimento de urgência se tem como prioridade a

estabilização hemodinâmica.

durante a internação os atendimentos pela equipe de reabilitação já pode ser realizados,

sendo o objetivo principal incentivar a desospitalização o mais precoce poss´´ivel e
evitar ou minimizar possíveis complicações decorrentes do evento.

Preconiza-se que o paciente ao receber alta receba um relatório de sua condição clínica
encaminhado para equipe de reabilitação.
A pessoa com alteração funcional secundária ao AVC pode ser atendida em uma
unidade ambulatorial, por equipe multiprofissional com atuação interdisciplinar, dos
quais podem estar os seguintes profissionais: Assistente social, enfermeiro,
fisioterapeuta, fonoaudiólogo, médico, nutricionista, psicólogo e Terapeuta ocupacional.

Como parte do cuidado qualificado, é importante a garantia de acesso dos usuários ás

UBS. A Atenção na rede básica associa um conjunto de ações no âmbito individual e
coletivo e dve buscar não só a assistência, mas também a prevenção e a redução d taxas
de internação ou reinternação por AVC. Para tanto algumas medidas precisam ser
consideradas:

Educação permanente de recursos humanos a fim de identificar precocemente os fatores

de risco para o AVC, e garantir o acompanhamento, além de ideintificar os sinais e
sintomas.

Formação de equipes de saúde da família pelos Nucleos de apoio a saúde da família

(NASF) com o propósito de capacitar os agentes comunitários da saúde e demais
membros da estratégia saúde da família.

Identificar pessoas com AVC e indicar o cuidado no território.

Encaminhamento para equipe capacitada, que seja feita a prescrição de tecnologia

assistiva.

nos atendimentos mutidisciplinares é fundamental:

realização de avaliações clínicas periódicas, a quais podem detectar os níveis de

comprometimento e quais s recursos funcionais os quais orientarão os processos de
reabilitação do paciente, tais procedimentos devem estar alinhados com a avaliação em
equipe para a configuração do PTS.

O apoio emocional, principalmente no sentido de favorecer comportamentos que

estimulem a resistência, motivem e aumentem o envolvimento da família, é
fundamental para o sucesso do programa de reabilitação.

Deve-se investir no ganho primário e secundário, tais como a independência das

atividades como, por exemplo, a busca de empregabilidade, e redução dos
comprometimentos funcionais. (p.18)

Como parte do cuidado qualificado, é importante a garantia de acesso dos usuários ás

UBS. A Atenção na rede básica associa um conjunto de ações no âmbito individual e
coletivo e deve buscar não só a assistência, mas também a prevenção e a redução d
taxas de internação ou reinternação por AVC. Para tanto algumas medidas precisam ser
consideradas:

 Educação permanente de recursos humanos a fim de identificar precocemente os

fatores de risco para o AVC, e garantir o acompanhamento, além de ideintificar
os sinais e sintomas.
  Formação de equipes de saúde da família pelos Nucleos de apoio a saúde da
família (NASF) com o propósito de capacitar os agentes comunitários da saúde e
demais membros da estratégia saúde da família.
 Identificar pessoas com AVC e indicar o cuidado no território.
 Encaminhamento para equipe capacitada, que seja feita a prescrição de
tecnologia assistiva.
 Incentivo á formação de programas de reabilitação baseado na comunidade.
 Promoção de campanhas educativas por variadas mídias, para a população em
geral e o uso de linguagem acessível.
 Estimulação da educação em saúde dos grupos de riscos, coordenada com o
objetivo de promover a discussão acerca de medidas preventivas tais como
mudança de hábitos alimentares e estímulos a atividade física, além d permitir a
troca de experiência.
 Ações que visem a inclusão escolar, laboral e social de pessoas com AVC,
 Realização de abordagens práticas grupais e oficinas socioeducativas, fociais,
operativas terapêuticas entre outras.
 Integração das ações da reabilitação aos outros equipamentos do território (
escolas, igrejas, associações, áreas de esporte e lazer)

A AVALIAÇÃO FUNCIONAL DA PESSOA COM AVC

A avaliação individual e contextualizada a partir dos potenciais do paciente e não de

suas deficiências e o trabalho em parceria com a família ou os cuidadores permitem o
diagnóstico funcional mais acurado e melhor prognóstico funcional mais acurado e
melhor prognóstico, principalmente quando estes agentes estão consonantes.

O diagnostico funcional entendido como aquele que vai para alem da condição clinica
imediata, inclui as funções sensoriais, motoras e psicomotoras, de linguagem e
cognitivas, dentro de um contexto social do sujeito,, com base no programa de
reabilitação.

Para identificação do nível de acometimento destas funções é necessário que a avaliação

seja feita de forma multidisciplinar, e que os vários aspectos comprometidos sejam
abordados da forma mais sinérgica e completa possível.

É importante que seja feita uma avaliação por uma equipe qualificada, que seja
dinâmico, e que forneça pistas para a tomada de decisão n sentido de favorecer
recuperação e também proporcionar compensações e funcionalidades.

Neste contexto deve ver considerada a diversidade e alterações secundárias ao AVC,

como os comprometimentos de força, flexibilidade, equilíbrio, sensibilidade e
capacidade de execução das atividades de vida autônoma e social.

PROCESSO DE REABILITAÇÃO
RECOMENDA-SE que seja feita uma reabilitação do sujeito em sua integridade. A
pessoa com alterações do AVC, pode apresentar diversas limitações em consequência
do evento e a recuperação é diferente em cada caso.

O tratamento médico, associado a reabilitação adequada, pode minimizar as

incapacidades, evitar sequelas e proporcionar ao indivíduo o retorno o mais breve
possível ás suas aividades e participação na comunidade.

segue-se algumas diretrizes voltadas a abordagem multiprofissional baseada nas

possível condições e complicações advindas de um AVC. Tais diretrizes podem ser
realizadas no ambiente hospitalar ou ambulatorial.

Condições relacionadas ao AVC

Défict sensório-motor

disfagia

um dos sinais de que a pessoa sofreu um AVC é a disfagia, que implica: falta de apetite,
recusa alimentar, dificuldade de reconhecimento visual do alimento, dificuldade nas
tarefas que envolvem o ato de preparar e levar o alimento a boca, alterações do olfato
ou paladar, diminuição ou ausênciado controle de mastigação, do transporte do bolo
alimentar, dos movimentos da lingua, aumento do tempo do trânsito oral, resto de
alimento em cavidade oral após a alimentação, escape anterior do alimento ou saliva
pela faringe antes de deglutir, presença de tose pigarro, engasgo e alterações vocais.

é importante estar atento ao emagrecimento nos ultimos meses, períodos de febre, sinais
de desconforto respiratório, aumento da frequência respiratória, durante ou após a
refeição, que podem ser manifestação de alimento nas vias respiratórias, o que
configura aspiração silente.

deve-se levar em conta alterações tais como comunicação, audição, cognição e fatores
humorais, não podem ser negligenciados e devem também constituir a avaliação para
que o planejamento do cuidado em reabilitação seja feito de forma a contemplar toda a
integralidade da pessoa avaliada.
Alterações:

nível de consciência

atenção

Cooperação

Compreensão

intervenção da deglutição:

Nos casos graves de alteração da consciência e de atenção, introduzir a via alternativa

de alimentação e aguardar melhora do quadro clínico, antes de solicitar avaliação da
deglutição.

na presença de distúrbio leves de atenção e cooperação, pode-se adequar o ambiente

para alimentação, reduzindo-se ao máximo outros estímulos durante as refeições.

reduzir a quantidade de comida , fracionar a alimentação e adequar a consistência

alimentar.

alterações da preparação e do controle Moro oral do bolo alimentar

intervenção:

auxiliar a introdução do alimento a boca, facilitando a captura de todo o alimento e

fechamento dos lábios quando o paciente não puder fazer sozinho.

evitar alimentos antes que o anterior seja totalmente deglutido.

estimular sensorialmente intra e extra oral.

exercícios miofuncional de lábios, lingua, bucinadores e mastigatórios.

adequar a consistência e volume alimentar.

manobra de deglutição com esforço

manobra de queixo baixo.

adequar utensílios para introdução de alimentos.

aumentar a pressão inta oral.

treino de mastigação.
quando há retorno do alimento para o nariz:

adequar a consistência e o volume alimentar, manobra de deglutição com esforço.

exercício miofuncional de esfincter velofaríngeo.

Sensação de alimento parado na garganta

Intervenção:

Alternar com alimentos de menor consistência alimentar desde que ambas sejam
seguras a deglutição.

Adequar a consistência e volume alimentar.

Exercício miofuncional de lábios e lingua, bucinadores e de elevação laríngea,

uso de biofeedback,

Aumento da pressão intraoral

Manobras: deglutição com esforço, queixo pra baixo, deglutição multipla, rotação da
cabeça associada com deglutição e tosse, exercitador e incentivador respiratório.

Tosse e engasgo

intervenção

adequar consistência e volume alimentar.

Exercício miofuncional para maximizar a ação da musculatura suprahiódea e

esinctérica da laringe.

manobras

deglutição com esforço

queixo para baixo

rotação da cabeça associada com a deglutição e tosse

exercitador e incentivador respiratório

Para pacientes que fazem uso de taqueostomia

Intervenção

Uso de válvula de fala, observar se há saída d conteúdo alimentar pelo traqueostoma,

adequar consistência e volume alimentar.

Paralisia facial

A paralisia facial é uma manifestação frequente, observada pós AVC. Caracteriza-se

pela diminuição dos movimentos faciais da hemiface acometida, podendo resultar nas
alterações da mímica facial, das funções de deglutição e fonação, com consequênte
impacto estético e funcional.

a lesão na paralisia facial pós AVC pode ser supra nuclear ou nuclear.

A manifestação da paralisia em tais lesões é diferente e exige condutas específicas.

A fase é aguda é flácida sem informação neural. A evolução pode levar a recuperação
completa em poucas semanas. em alguns casos o quadro de flaciidez pode se perpetur
por falta de reinervação.

A reabilitação da paralisia facial visa minimizar os efeitos da paralisia/paresia da

musculatura facial, nas funções mímicas, fala, mastigação, além de manter aferência
melhora o aspecto facial e as condutas recomendadas.

tipos de paralisia facial pós AVC, e a conduta sugerida aos profissionais na atenção
hospitalar e ambulatorial

paralisia facial

central ( supranuclear)

Intervenção
Estratégias passivas no caso de associação com alterações de compreensão ( linguagem
e cognição)

Uso de massagem indutora, durante ação motora automática.

Paralisia Nuclear: fase flácida

intervenção

Compressa fria: na hemiface e no músculo desejado.

Batidas com as pontas dos dedos.

exercícios miofuncionais isométricos, com associação de massagem (manual, lenta e

profunda) indutora no sentido do movimento.

Uso de feedback visual.

realização de exercícios com ativação cortical.

Nuclear: fase de recuperação de movimentos

Exercício miofuncionais isotônicos

realização de contração com contrarresistência.

uso de feedback visual.

Conscientização

Realização de exercício com ativação cortical.

Seqüelas: contraturas e sincenesias

Liberação do movimento: estratégias de relaxamento e alongamento, associado a

dissociação.

Exercícios miofuncionais isotônicos, com dissociação de movimentos.

Estimulação do controle voluntário.

Fraqueza muscular

a fraqueza muscular representa um das maiores dificuldades que potencializam após o

AVC.

É importante que, em qualquer nível de atenção, os exercícios sejam delineados de

forma que uma atividade muscular mínima resulte em movimento de membros,
evidência de estratégias de fortalecimento muscular incluem.

exercícios de fortalecimento muscular progressivo.

eletro estimulação associada ao treino de tarefas funcionais.

déficits de sensibilidade

déficits de sensibilidade envolve as modalidade perceptivas e proprioceptivas. Dor, tato,

e sensação térmica podem estar alterados.

Intervenções destinadas ao manejo dos ´deficits sensorais podem envolver:

 Tocar o membro superior do ombro até a mão.

 Favorecer a discriminação de objetos com a mão afetada.
 Estimular reconhecimento de partes do corpo.
 Identificar diferentes movimentos e suas direções no espaço sem o auxilio da
visão.
 Identificar desenhos com a ponta dos dedos com os olhos fechados.
 Estimular sensibilidade da face com diferentes texturas.
 Identificar e integrar os objetos do cotidiano pelas suas propriedades sensoriais,
por exemplo: olfato, visão, tato, paladar, audição, etc.

Alterações visuais

Há diversos tipos de alterações que podem variar de leve a grave cuja alterações
dependerão do território cerebral acometido. Assim, podem ser agrupados em
categorias: perda da visão central, perda de campo visual, problemas com movimentos
oculares.

alteração

perda d visão central

intervenção
lupas para aumentar o tamanho do que está sendo visto., óculos para reduzir contrastes
ou brilhos.

alteração:

perca do campo visual

intervenção:

aumento do campo de visão com auxílio óptico e de desenvolvimento de estratégias

compensatórias, comumente utilizadas para melhorar a consciência visual.

alteração

Problemas com movimentos oculares

Intervenção

Exercícios podem melhorar os movimentos dos olhos, um tampão pode ser usado para
eliminar a visão dupla.

Alterações

Problemas com o processamento visual

Para casos de incapacidade de reconhecer cores, rostos, objetos cenas complexas ou

textos é importante o uso de estratégias adaptativas, tais como a utilização de outros
sentidos tais como o toque, ou audição para processar a informação de uma maneira
diferente e reaprender ou adaptar o reconhecimento visual.

Limitação de atividades motoras funcionais

desordem motora envolve tanto a manutenção postural quando as transferências.

Algumas estratégias/manobras para o ganho funcional.

dificuldade em ficar sentado

intervenção

Prática d exercício de alcance de objetos (em todas as direções) além do cumprimento

do braço, com supervisão ou assistência de outra pessoa, se necessário. adequação da
postura sentada para favorecer o alinhamento corporal.

Dificuldade em passar de sentado para de pé

Intervenção:

Posicionamento dos pés atrás da linha dos joelhos

Altura do assento deve ser elevada quanto menor o grau de força muscular dos membros
inferiores. O movimento deve iniciar com o tronco em posição vertical.

Oscilar o tronco superior á frente, empurrar os pés para baixo e se levantar.

Trabalho com velocidade dos movimentos, solicitação de olhar na linha horizontal,

solicitar que o paciente segure o membro superior plégico pelo punho, a fim de reduzir
o peso do braço durante a troca de postura.

Dificuldade de manter-se na posição ortostática

intervenção:

exercícios que envolvam a distribuição de peso nos membros inferiores com

deslocamento do centro de massa corporal. movimentos da cabeça para cima e para os
lados. Alcance dos objetos á frente e lateralmente, posteriormente acima e abaixo.

progressão de dificuldade das tarefas:

mudar a base de suporte, aumentar o peso e a distância dos objetos.

aumentar o tamanho dos objetos para que se possa as duas mãos.

Aumentar a velocidade.

Dificuldade de andar

Prática de exercícios de marcha, pista visual, marcha assistida, suporte de peso corporal,
órtese de tornozelo.

dificuldade com habilidades manuais ( alcance, preensão, manipulação e soltar)

Intervenção

Terapia de contensão induzida, treino repetitivo e específico a tarefa, treino assistido,

prática mental, estimulação elétrica, terapia de espelho, graduar a velocidade para
alcance em diferentes direções, guardar abertura de mão em relação ao objeto algo da
preensão.

ensinar a soltar objetos, arrancados da mão com auxílio de membro superior não
afetado.

Um ano após ao primeiro AVC a independência física ( para 66% dos sobreviventes) e
a ocupação ( para 75% dos sobreviventes) são os domínios mais afetados. Há a
necessidade de atuação de equipe multidisciplinar, que tem por objetivo reduzir as
consequências de doença no funcionamento diário.

Limitações nas atividades de vida diária pós AVC e condutas sugeridas aos
profissionais

Alimentação

Intervenção:

Posicionar o paciente em diagonal em relação a mesa, fornecendo maior suporte para o

membro superior parético/plegico se necessário colocar um anti derrapante, incentivar
uso de membros superiores para segurar o copo, incentivar a utilização dos membros
afetados com o auxilio das tarefas de alimentação tais como cortar alimentos, passar
manteiga no pão, beber um copo de líquido, servi-se de alimentos dentre outras
atividades.

Tecnologia assistiva:

Engrossar tralheres, faca em báscula, tábua de madeira com pinos para cortar os
alimentos, copos com recorte para auxiliar na ingestão de liquidos, pratos fundos que
facilitam a alimentação.

banho

intervenção:

incentivar uso de membro superior parético para a higiene básica do corpo.

 direcionar o membro parético e plégico com o auxilio do membro afetado na tarefa de
ensaboar e enxaguar o corpo.

Na postura sentada, cruzar as pernas para facilitar a higiene, inclinar o tronco pra frente
a fim de facilitar a higiene. Tecnologia assistiva: uso de ventosas de dupla face par
fixar o sabonete na parede, sabonete liquido, uso de bucha com encaixe na mão afetada
para o auxilio da higiene corporal, utilização de escova com cabo alongado para
alcançar as partes do corpo como as costas e membros inferiores.

utilização da cadeira de banho,os cantos da parede podem ter barras instaladas na

posição vertical e horizontal para se utilizar de apoio durante a higiene piso anti
derrapante.

Higiene elementar

Intervenção

Posicionar o membro superior parético e plégico sobre o lavatório e incentivar o

máximo do uso que seja como apoio ou como função principal nas tarefas de higiene
elementar.

Tecnologia assistiva: uso de fio dental adaptado em y, paa higiene dos dentes, copos de
plástico como auxiliar para o bochecho, sabonete liquido que funcione com pressão,
escovas de dentes e barbear elétricos.

Vestuário de tronco superior e inferior

Intervenção

Para tronco superior: sempre abotoar a ultima e primeira casa da roupa a fim de
orientação no abotoar. Estimular a vestir primeiro o membro superior parético, a fim de
manter o membro não afetado livre para finalizar de completos do vestuário. ensinar a
vestir o sutiã encaixando o fechos ante de vestí-los ou fechá-los na cintura, a fim de
facilitar a atividade.

para o tronco inferior: vestir calças e shorts, na postura sentada. cruzar uma perna sobre
a outra e encarxar umm segmento, fazer o mesmo para encaixr o outro membro. subir a
calça descarregando peso sobre o glúteo ou deixar na cama e rolar para os dois lados a
fim de subir a calça até o quadril.

Para abotoar, posicionar o membro afetado próximo a casa a fim de gerar estabilidade e
abotoar com o uso do membro superior não comprometido.
para calçar as meias cruzar as pernas para facilitar o alcance. antes de calçar pode-se
facilitar pulando o calcanhar da meia para fora, colocar a mão não afetada dentro da
meia e vestir puxando a face externa da meia em direção ao tornozelo.

Tecnologia assistiva

Utilizar adaptação com gancho para abotoar, cadarço adaptado em mola, evitar
sandálias sem tiras no tornozelo, pois facilitam quedas, uso de roupas mais largas, com
velcros , utilização de abotoadores para golas, argolas anexadas apoiar os pés pode
facilitar o alcance para calçar os sapatos. alça para na cama facilita rolar e vestir-se,
barras fixas na parede também poderão ajudar no posicionamento para se vestir seja
feito com segurança.

comunicação

As lesões cerebrais decorrentes do AVC, dependendo da área do comprometimento,

podem gerar sequelas relativas a linguagem oral e escrita (afasia), disturbios auditivos,
planejamento ( apraxia oral e verbal) e execução da fonoarticulação ( disartria e
disartria) visto que o sistema nervoso central se apresenta como um sistema funcional
complexo, hierarquicamente organizado e de funcionamento integrado.

isolados ou em conjunto estes eventos podem trazer ao paciente uma dificuldade em

comunicar-se, que pode implicar em isolamento social, que podem agravar quadros
depressivos.

Afasia

a afasia sã disturbios ue afetam os aspectos de conteúdo e ou compreensão, como

consequência de uma lesão cerebral. envolve os processos central d significação,
escolha de palavras e formulação de mensagem.

Este disturbios são observados na expressão de simbolos por meio da comunicação oral,
escrita, ou gestual, ampliando a dificuldade de lidar com elementos linguisticos.

AFASIA

expressiva

intervenção
Garantir estimulação auditiva evisual, dentro de um contexto adequado, combinar
estímulos auditivos e visuais com significação atribuída, controlar extensão do estímulo,
comunicação por meio de palavras chaves com sequência narrativa, Usar gestos e a
escrita como auxiliares á expressividade.

estimular respostas do paciente, garantindo aferência e eferência.

método terapêutico

comunicação alternativa, com recomendação para atividades funcionais.

afasia compreensiva

intervenção

estimula os componentes de duração, intensidade e frequênciados sons verbais e não

verbais.

tarefas de designação de objetos e figuras, identificar temáticas centrais. associar

estímulos apresentados a vivência anteriores e ao contexto.

Exercício de associação de significado, com recursos visuais, auditivos, gestuais e

contextuais, utilizar efeitos de preditividade, de previsão pragmática, de expectativa, de
redundância e de ênfase adequada ao significado da mensagem.

Com o paciente afásico deve-se atuar com:

Simplicidade e objetividade durante o discurso, garantir que a atividade esteja dentro

das necessidades e capacidades apresentas pelo paciente, controlar o estimulo, em
relação a quantidade e ao significado.

dipraxia oral e de fala

estas são alterações referentes ao planejamento motor voluntário, que envolve o
posicionamento e a sequência dos movimentos musculares, necessários para a produção
de gestos proposcionais aprendidos. pacientes tem dificuldades em ações dirigidas. Na
dispraxia ou bucomaxilofacial, ocorreu dificuldades para desempenhar habilidades d
movimentos de face, lábios, língua, bochechas, laringe, faringe, sob comando dirigido.

em relação a dispraxia de fala, os pacientes demonstram alterações na sequênciia dos

movimentos para a produção de fala voluntária, e de forma secundária prosódica,
caracterizada por menor velocidade da fala.

a falha articulatória mais comum são substituições, omissões, inversões, adições,

repetições, distorções e prolongamento dos fonemas.

A dispraxia verbal raramente surge como um evento isolado, pois está associado a um
quadro de afasia.

Avaliar a efetividade de cada procedimento com cada paciente, não realizar abordagens
infantilizadas tratando o adulto como tal, falar d frente com o paciente, com redução de
velocidade de fala, usar repetição, apresentar uma tarefa de cada vez, fazer o uso de
frases curtas, claras e diretas, reduzir estimulos, usar sinais de alertas, saber esperar pela
resposta do paciente.

dipraxia oral e de fala

estas são alterações referentes ao planejamento motor voluntário, que envolve o

posicionamento e a sequência dos movimentos musculares, necessários para a produção
de gestos proposcionais aprendidos. pacientes tem dificuldades em ações dirigidas. Na
dispraxia ou bucomaxilofacial, ocorreu difculdades para desempenhar habilidades d
movimetnos de face, lábios, lingua, bochechas, laringe, faringe, sob comando dirigido.

Em relação a dispraxia de fala, os pacientes demonstram alterações na sequênciia dos

movimentos para a produção de fala voluntária, e de forma secundária prosódica,
caracterizada por menor velocidade da fala.

A falha articulatória mais comum são substituições, omissões, inversões, adições,

repetições, distorções e prolongamento dos fonemas.

A dispraxia verbal raramente surge como um evento isolado, pois está associado a um
quadro de afasia.

como conduta podemos:

  Melhorar a produção e encadeamento de fonemas, por meio de técnicas de
treinamento articulatório, incluindo modelo e pista visual.
 Estimulação integral, com aumento de aferência visual, auditiva e ´tatil.
 Controle do ritmo de fala, uso de palavras e sentenças com nível gradativo.
técnica de pistas visuais e táteis, uso de comunicação alternativa.
 Tais técnicas seguem os princípios da reaprendizagem motora, com definição e
controle de quais tarefas motoras praticadas durante a sessão, grau de variação,
frequência, intensidade e complexidade dos gestos articulatórios.

a Disartria

são desordens que envolvem a produção de articulação e fonação de origem

neurológica. as manifestações mais comumente observadas pós AVC: SÃO articulação
imprecisa da fala, voz monótona, alterações da prosódia, rouquidão, soprosidade, voz
fraca, hipertenacidade, voz tensa, velocidade de fala inapropriada. A combinação destes
sinais podem comprometer a inteligibilidade da fala do paciente o que contribui para o
isolamento social e para o surgimento de quadros depressivos.

a terapia fonoaudiologica visa contemplar as necessidades de cada paciente para

melhorar a inteligibilidade de fala e garantir bom desempenho comunicativo.

O comprometimento cognitivo é comum em pacientes com AVC com 45% de

prevalência de déficits cognitivos. Estas disfunções proporciona consequências
importantes na vivência do indivíduo, que culmina no comprometimento das atividades
ocupacionais. O comprometimento cognitivo envolve geralmente memória, atenção,
linguagem, calculo orientação temporal e espacial funções executivas, negligência,
apraxia e agnosia. Tais fatores podem figurar separadamente ou em conjunto, assim
como com severidade variável.

Por intermédio da avaliação neuropsicológica é possivel investigar o funcionamento

cognitivo, emocional e interpessoal. Pode-se averiguar tais percas por testes
psicométricos, observação clínica e por meio de análise do contexto sócio ocupacional.

deve-se realizar uma triagem dos déficits cognitivos e perceptuais em todos os

pacientes usando ferramentas validadas.

Os pacientes com triagem de déficit cognitivo devem ser encaminhados para avalliação
neuropsicológica completa.

a escolha da bateria de teste deve considerar fatores intervenientes como a idade do

paciente, o tempo e a gravidade da lesão, as dificuldades motoras e sensoriais e a
escolaridade.
Estes pacientes devem ser observados com relação a evolução do quadro cognitivo, pois
podem evoluir para um quadro de demência vascular.

Ainda falando dos estados subjetivos há que se verificar as mudanças de humor do

paciente.

É conhecido como transtorno da expressão emocional involuntário, esta condição,

embora não rara, não tem ainda sua fisiopatologia claramente estabelecida, estando
envolvido o lobo frontal e sistema límbico e comumente associado a quadro depressivo.

É caracterizado por crises de choro e/ou risos incontroláveis e estereotipia, sem relação
direta com o fator causal, podendo ocorrer de forma dissociada ao estado de humor do
sujeito acometido, que pode reconhecer esse comportamento como inadequado, o que
aumento ainda mais a ansiedade e contribui para o seu isolamento.

Complicação

espacidade

Intervenção

Medicação antiespástica, toxina botolínica associada a cinesioterapia para graus

moderados e severos, estimulação elétrica e ou biofeedback.

Não existe medicação específica para este tipo de transtorno e indica-se a avaliação de
uso de anti depressivos, quando associados a quadro de depressão.

o entendimento do quadro por parte da família e do paciente, pode reduzir o quadro

ansiogênico, assim como tirar a manifestação emocional como centro da preocupação.
Deve-se ressaltar que o episódio é passageiro e que o paciente pode voltar a seu estado
de regulação de humor.

Objetiva-se com a redução do impacto negativo e a manutenção do programa de

reabilitação minimizar o transtorno, para ganho de qualidade de vida e autonomia do
sujeito.

Contratura

intervenção

cinesioterapai, imobilização seriada para contraturas graves e persistentes quando

neessária, intervenção cirúrgica.

Subluxação de ombro
intervenção

Eletroestimulação, fortalecimento muscular, dispositivos de suporte firmes, bandagens

no ombro, medidas educativas e treinamento com o paciente.

dores no ombro

intervenção:

Bandagens elásticas e intervenções educativas, medidas enalgésicas e recomendadas

para dores musculares.

sindrome complexa regional dolorosa tipo 1 ou distrofia simpático reflexa

Intervenção

Tratamento farmacológico, analgesia, terapia do espelho, posicionamento de órtese,

manter o ombro superior elevado acima da linha do coração, drenagem linfática,
massagens e banho contraste, tratamento psicológico, cirurgia.

Edema das extremidades

Intervenção

Dispositivo de pressão intermitente, eletroestimulação, elevação dos membros acima da

linha do coração, quando em repouso.

Movimentação passiva contínua com elevação dos membros.

rombose venosa profunda

intervenção
Mobilização precoce para evitar instalação

Fadiga

INTERVENÇÃO

afastar causas medicamentosas, infecciosa e emocionais.

ações educativas e informativas, técnicas de simplificação de tarefas e conservação de

energia.

Ulcera de pressão

Diagnóstico de risco e tratamento das condições associadas, manter a alimentação rica

em proteína e vitaminas, inspeção regular da pele referente a higienização, paciente
mantido a seco, atenção a troca de fralda.

Manter roupas de camas limpa, secas e bem esticadas, alívio de pressão, ensinar o
indivíduo a se levantar a cada período de tempo.

quedas

intervenção

diagnóstico de risco, programa de exercício individualizado para tarefas específicas

como manter-se em equilíbrio e treino de marcha podem reduzir o número de quedas,
tecnologia assistiva e estratégicas compensatórias e uso de adaptações ambientais como:
reorganiação do mobiliário, iluminação adequada, antiderrapante em piso, escada e
corrimão, rampas, barras para banheiro e em outros ambientes que exijam necessidade
de adequação para maior segurança e independência.

Orientações durante as trocas posturais e para o deslocamento no espaço domiciliar e

comunitário.

após um episódio de AVC , há presença de disfagia, disturbio transitório oou persistente

de deglutição. ondde pode haver desordem d deglutição e prejuizo na manutenção dos
órgãos vitais aumento de possibilidade de mortalidade.
deve-se estar atento a disfagia como: perca de peso, modificações no tipo de dieta
utilizada ingestão de menos alimento, diminuição do prazer de se alimentar e
isolamento social.

A intervenção no sentido de resolução da desordem, como adoção de um plano

alimentar saudável, incluindo alimentos diversificados é fundamental no tratamento de
sujeitos pós AVC.

O ATO de reabilitar um indivíduo implica em promoção de saúde á medida que se

reeduca, potencializando e aprimorando as habilidades que ainda lhes restam, alvitrando
adaptações e reflexões diante de nova condição existencial mais favorável ao
aproveitamento da funções preservadas por meio de estratégias compensatórias,
aquisição de novas habilidades de adaptação ás percas permanentes, nesse sentiido as
pretensões específicas de reabilitação variam muito de pessoa para pessoa, assim como
a mensuração dos objetivos delineados. Diante desta perspectiva, o enfoque não deve
estar somente nas incapacidades do sujeito, mas em toda a dinâmica que o envolve
levando em consideração o meio sócio familiar em que está inserido e o impacto de ter
um membro da família acometido por lesão cerebral com importantes sequelas. (p.48)

Com isso, a reeducação dos familiares e cuidadores também se faz de sua importância
para o progresso do tratamento.

Os cuidadores:

É definido como cuidador a pessoa que cuida a partir de objetivos estabelecidos por
instituições especializadas ou responsáveis diretos, zelando pelo bem estar, saúde,
alimentação, higiene pessoal, educação, cultura, recreação e lazer da pessoa assistida. A
função do cuidador é fazer o que a pessoa não tem condições de realizar por si própria,
excluindo-se, desta função, procedimentos técnicos identificados como atos de
profissões legalmente estabelecidas. Sua presença está cada vez mais presente nos lares
brasileiros, isso se justifica pelo fato do aumento da sobrevida de pessoas que sofreram
AVC ou demais doenças encefalopática.

É cabido notar que o cuidador não remunerado informal pode ser um membro da familia
o que pode tornar a relação conflituosa. (p.52)