Sie sind auf Seite 1von 6

ASUHAN KEPERAWATAN KEPADA . . . . . . . . . . .

DENGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DI IGD RSUD “KANJURUHAN” KEPANJEN MALANG

 IDENTITAS KLIEN
Nama : L/P Regester :
Umur :
Alamat :
Diagnosa medis :
Tanggal MRS : Jam :
Tanggal pengkajian : Jam :

 DATA KHUSUS
1. SUBYEKTIF
i. Keluhan utama :

ii. PQRST

2. OYBEKTIF
i. AIRWAY
- Vokalisasi (suara) : (-)
- Snoring (-) / Gurgling (-) / Stridor (-)/ Wheezing (-)
- Benda asing (-)

ii. BREATHING
- Bentuk dada . . . . .
- Pernapasan spontan / tdk
- Gerakan dada simetris / tdk
- RR : . . . .x/mnt
- Warna kulit . . . . .
- Penggunaan otot bantu nafas . . . . .
- Pola / cirri pernapasan (regular / irregular / Cheyn
Stokes / Kusmaul )
- Ronchi . . . . . .
- PCH (pernapasan cuping hidung) . . . . .

iii. CIRCULATION
- TD : . . . . . . .mmHg, PP. . . . mmHG, MAP . . . . . mmHg
- N : . . . . . . .x/mnt
- Akral tangan dan kaki hangat / dingin
- Tanda-tanda perdarahan . . . . .
- CRT (capillary reffil time) . . . .
- S : . . . .oC

iv. DISABILITY
- Kesadaran :
- GCS :
- PERL : Besar pupil . . . . .
Equality : pupil isocoor / unisocoor, pint poin (-)
Reflek thd cahaya -/-
Lateralisasi -/-

v. EXSPOSURE / ENVIROMENTAL CONTROL

vi. FULL SET of VITAL SIGN / FIVE INTERVENTION / FACILITY OF FAMILY

- TD : mmHG
X
- N : /mnt
X
- RR : /mnt
0
- S : C
- SaO2 : %
- IVFD :
- Kateter urine : terpasang / tdk
Perdarahan /tdk
Produksi urine . . . . cc/jam
Warna urine kuning / jernih
- NGT : Terpasang / tdk
Produksi ada / tdk, . . . . cc/jam
Perdarahan / tdk
- Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal :
 Darah Lengkap
Hb : gr/dl (Normal 11- 16,5)
Leukosit : /ul (Normal 3500 – 10000)
PCV : % (Normal 35 – 50)
Trombosit : /ul (Normal 150.000 – 390.000)
LED :

 Kimia Darah
GDA : mg/dl (Normal < 120 mg/dl)
Ureum : mg/dl (Normal < 10 – 50 mg/dl)
Kreatinin : mg/dl (Normal 0,7 – 1,5 mg/dl)
SGOT : mg/dl
SGPT : mg/dl

 Analisa Elektrolit
Natrium : mmol/l (Normal 136 -145)
Kalium : mmol/l (Normal 3,5 – 5)
Clorida : mmol/l (Normal 98 – 106)

- Radiologi
Tanggal :
Hasil :

- EKG :

vii. GIVE COMFORT

viii. HISTORY (Riwayat penyakit)


- Riwayat penyakit sekarang :

- Riwayat penyakit sebelumnya :


HEAD TO TOE ASSASMENT (penilaian dari ujung kepala sampai ujung kaki)

a. Kepala : bentuk normal +/- , laserasi (luka) +/-, keadaan rambut dan kulit
kepala bersih +/- , wajah grimace +/-, ada fraktur +/-.

b. Mata : palpebra oedem +/-, sclera icterik +/-, conjungtiva anemis +/-, Reflek
terhadap cahaya -/-, pupil isocoor/unisocoor, lateralisasi -/-

c. Hidung : bentuk normal +/-, laserasi +/-, epitaksis +/-, secret +/-, nyeri +/-,
pernafasan cuping hdung +/-, terpasang nasal canul / masker rebreathing / non
rebreathing / tdk, O2 . . . L/mnt

d. Telinga : bentuk normal +/-, laserasi +/-, keadaan besih / kotor, tanda ekimosis
(Battle’s sign) +/-, perdarahan/cairan +/-.

e. Mulut dan Faring : keadaan mulut besih +/-, bibir lembab/kering, lidah kotor +/-,
terpasang orofaringeal tube +/-, terpasang endotracheal tube +/-, produksi secret /
benda asing +/-

f. Leher : laserasi +/-, fraktur +/-, oedem +/-, trachea ada/tdk ada pergeseran,
kelenjar tiroid ada/tdk ada pembesaran, ada/tdk ada distensi vena jugularis,
terpasang tracheostomy kanul +/-

g. Thorak
Inspeksi : bentuk normal +/-, retraksi intercostae +/-, RR : . . . x/mnt
Palpasi : krepitasi +/-, nyeri tekan +/-, empisema subcutis +/-, pergerakan dinding dada kiri
dan kanan simetris +/-

h. Paru
Perkusi paru :
Auskultasi paru : wheezing Ronchi Rales

i. Jantung
Ictus cordis terba pada ICS :
Suara jantung I dan II tunggal +/-, murmur +/-, N : . . .x/mnt, irama teratur +/-
Perkusi (batasan jantung) :

j. Perut dan daerah pinggang


Inspeksi : laserasi +/-, bekas operasi +/-, bentuk abdomen flat / cembung / cekung /
distended, bayangan pembuluh darah vena di kulit abdomen +/-.
Palpasi : nyeri tekan +/-, massa/benjolan +/-, rigiditas (kekakuan) +/-, turgor kulit baik /
menurun
Auskultasi : Peristaltik usus +/-, frekuensi . . . . .x/mnt

k. Pelvis dan Perineum


Laserasi (perlukaan) +/-, terpasang kateter urine +/-, produksi urine. . . .cc/jam, warna kuning
jernih +/-, perdarahan +/-.

l. Ekstremitas
Inspeksi : laserasi / luka +/-, perdarahan +/-, warna kulit . . . . . . . ., CRT . . . . . ., terpasang
infuse . . . . . . . . . . . . ., deformitas +/-,
Palpasi : nyeri +/-, perubahan bentuk +/-, ROM terbatas +/-, stiffnes (kekakuan) +/-, rigidity
(bag tubuh yang mengeras) +/-, flaccidity of muscles (kelumpuhan otot-otot) +/-
Oedema Kekuatan otot Reflek Fisiologis

Reflek Patologis Sensori

ix. INSPEKSI of BACK / POSTERIOR SURFACE


Inspeksi : bentuk tulang belakang . . . . . . .
Laserasi +/-,
Palpasi : nyeri tekan pada tulang belakang +/-, fraktur +/-

x. THERAPI
ANALISADATA

No. Tgl / Jam DATA PENYEBAB MASALAH

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

No.Diag. Tgl / Jam Diagnosa keperawatan

ASUHAN KEPERAWATAN

No. Tujuan Kriteria intervensi Rasional


Diag. Keperawatan Standart

IMPLEMENTASI dan EVALUASI

No. Diag. Tgl / Jam Implementasi Evaluasi


S
O
A
P
I

Das könnte Ihnen auch gefallen