CHEEVER, Kerry H; BRUNNER, Liliam Sholts; SUDDARTH, Doris Smith.

Brunner & Suddarth

Tratado de Enfermagem Médico Cirúrgica. Editora Guanabara. 13ª Ed. Guanabara Koogan, 2015.

A expressão distúrbios vasculares encefálicos é uma designação abrangente que se

refere a uma anormalidade funcional do sistema nervoso central (SNC), que ocorre quando
há interrupção da irrigação sanguínea para o encéfalo. O acidente vascular encefálico (AVE)
é o principal distúrbio vascular encefálico nos EUA e a quarta causa principal de morte após
cardiopatia, câncer e doenças crônicas das vias respiratórias inferiores. Nos EUA,
aproximadamente 795 mil indivíduos sofrem um AVE a cada ano. Cerca de 610 mil desses
casos são novos, enquanto 185 mil são recorrentes (Roger, Go, Lloyd-Jones et al., 2012).
Cerca de 6,2 milhões de sobreviventes de AVE não institucionalizados estão atualmente
vivos (National Center for Health Statistics, 2012). Nos EUA, o AVE é uma importante causa
de incapacidade de grave a longo prazo. Seu impacto financeiro é profundo, com custos
diretos e indiretos estimados em 34,3 bilhões de dólares em 2008 (Roger et al., 2012).1
O AVE pode ser classificado em duas categorias principais: isquêmico
(aproximadamente 87% dos casos), em que ocorrem oclusão vascular e hipoperfusão
significativa; e hemorrágico (aproximadamente 13%), em que ocorre extravasamento de
sangue no encéfalo ou no espaço subaracnóideo (Hickey, 2009). Embora haja algumas
semelhanças entre esses dois tipos, são observadas diferenças em sua etiologia,
fisiopatologia, manejo clínico, manejo cirúrgico e cuidados de enfermagem. A Tabela
67.1 fornece uma comparação entre o AVE isquêmico e o hemorrágico.
Acidente vascular encefálico isquêmico
Um acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico, também conhecido como “ataque
cerebral”, refere-se a uma perda súbita da função em consequência da ruptura do
suprimento sanguíneo para determinada parte do encéfalo. O termo ataque cerebral tem
sido usado para sugerir aos profissionais de saúde e ao público que um AVE é um problema
urgente de saúde, semelhante a um infarto do miocárdio. Com a aprovação da terapia
trombolítica para o tratamento do AVE isquêmico agudo, em 1996, houve uma revolução nos
cuidados aos clientes após sua ocorrência. O tratamento precoce com trombolíticos para o
AVE isquêmico resulta em menos sintomas desse distúrbio e em menor perda da função
(National Institute of Neurologic Disorders and Stroke [NINDS], 1995). A única terapia
trombolítica aprovada pela agência norte-americana U.S. Food and Drug Administration
(FDA) tem uma janela terapêutica de 3 h após o início do AVE, e as publicações científicas
endossaram o seu uso ampliado para até 4,5 h (Del Zoppo, Saver, Jauch et al., 2009).
Embora o tempo disponível para iniciar o tratamento tenha sido estendido em alguns
centros, é necessário urgência por parte do público e dos profissionais de saúde para o
rápido transporte do cliente a um hospital para avaliação e administração do medicamento.

Os AVEs isquêmicos são subdivididos em cinco tipos diferentes, com base em sua
causa: trombóticos em artérias de grande calibre (20%), trombóticos em pequenas artérias
penetrantes (25%), embólicos cardiogênicos (20%), criptogênicos (30%) e outros (5%)
(ver Tabela 67.1). Os AVEs trombóticos em artérias de grande calibre são causados por
placas ateroscleróticas nos grandes vasos sanguíneos do encéfalo. A formação de trombos
e a oclusão no local da aterosclerose resultam em isquemia e infarto (necrose tecidual em
uma área privada de irrigação sanguínea) (Hickey, 2009).
Os AVEs trombóticos em pequenas artérias penetrantes afetam um ou mais vasos e
constituem o tipo mais comum de AVE isquêmico. Os AVEs trombóticos em pequenas
artérias também são denominados AVEs lacunares, por causa da cavidade criada depois da
morte do tecido cerebral infartado (American Association of Neuroscience Nurses [AANN],
2011; Hickey, 2009).
Os AVEs embólicos cardiogênicos estão associados a arritmias cardíacas,
habitualmente à fibrilação atrial. Os AVE embólicos também podem estar associados a
valvopatia cardíaca e trombos no ventrículo esquerdo. Os êmbolos originam-se do coração e
circulam até a vasculatura cerebral, mais comumente a artéria cerebral média esquerda,
resultando em AVE, que se for do tipo embólico pode ser evitado com o uso de
anticoagulante em clientes com fibrilação atrial.
 As últimas duas classificações dos AVEs isquêmicos são os criptogênicos, que não têm
nenhuma origem conhecida, e os de outras causas, como uso de drogas ilícitas,
coagulopatias, enxaqueca, dissecção espontânea das artérias carótida ou vertebral.

Fisiopatologia
Em um ataque cerebral isquêmico, ocorre interrupção do fluxo sanguíneo cerebral,
dada a obstrução de um vaso sanguíneo. Essa interrupção do fluxo sanguíneo desencadeia
uma complexa série de eventos metabólicos celulares, conhecidos como cascata isquêmica
(Figura 67.1).
A cascata isquêmica começa quando o fluxo sanguíneo cerebral diminui para menos de
25 mℓ por 100 g de sangue por minuto. Nesse ponto, os neurônios não são mais capazes de
manter a respiração aeróbica. As mitocôndrias precisam passar, então, para a respiração
anaeróbica, que produz grandes quantidades de ácido láctico, causando alteração no pH.
Essa mudança para a respiração anaeróbica menos eficiente também torna o neurônio
incapaz de produzir quantidades suficientes de trifosfato de adenosina (ATP) para preservar
os processos de despolarização. As bombas da membrana que mantêm o equilíbrio
eletrolítico começam a falhar, e as células param de funcionar.
No início da cascata, há uma área de baixo fluxo sanguíneo cerebral, conhecida
como região de penumbra, em torno da área do infarto, a qual consiste em tecido cerebral
isquêmico, que pode se recuperado com intervenção no momento apropriado. A cascata
isquêmica ameaça as células na penumbra, visto que a despolarização da membrana da
parede celular leva a um aumento do cálcio intracelular e à liberação de glutamato. O influxo
de cálcio e a liberação de glutamato, se forem continuados, ativam diversas vias causadoras
de lesão, que resultam na destruição da membrana celular, liberação de mais cálcio e mais
glutamato, vasoconstrição e produção de radicais livres. Esses processos aumentam a área
do infarto na penumbra, ampliando o AVE. Uma pessoa geralmente perde 1,9 milhão de
neurônios a cada minuto no AVE não tratado, e o encéfalo isquêmico envelhece 3,6 anos a
cada hora sem tratamento (Saver, 2006).

Cada etapa da cascata isquêmica representa uma oportunidade de intervenção para

limitar a extensão da lesão cerebral secundária causada pelo AVE. A área de penumbra
pode ser revitalizada pela administração do ativador de plasminogênio tecidual (t-PA). Os
medicamentos que protegem o encéfalo contra a lesão secundária são
denominados neuroprotetores. Diversos ensaios clínicos em andamento estão se
concentrando no desenvolvimento de medicamentos neuroprotetores e de estratégias para
melhorar a recuperação e a sobrevida nos AVE (Fisher, 2011).
Manifestações clínicas
Um AVE isquêmico pode causar ampla variedade de déficits neurológicos,
dependendo da localização da lesão (quais os vasos sanguíneos que estão obstruídos), do
tamanho da área de perfusão inadequada e da quantidade fluxo sanguíneo colateral
(secundário ou acessório). (Ver discussão sobre a anatomia e a irrigação sanguínea cerebral
no Capítulo 65.) O cliente pode apresentar qualquer um dos seguintes sinais e sintomas:
• Dormência ou fraqueza da face, do braço ou da perna, particularmente em um lado do
corpo
• Confusão ou alteração do estado mental
• Dificuldade de falar ou de compreender a fala
• Distúrbios visuais
• Dificuldade de caminhar, tontura ou perda do equilíbrio ou da coordenação
• Cefaleia intensa e súbita.
As funções motoras, sensoriais, dos nervos cranianos, cognitivas e outras funções
podem estar comprometidas. A Tabela 67.2 fornece uma revisão dos déficits neurológicos,
frequentemente observados em clientes com AVE. A Tabela 67.3 compara os sintomas e
comportamentos observados nos AVEs do hemisfério direito com os que ocorrem no
hemisfério esquerdo.
Perda motora
O AVE é uma lesão do neurônio motor superior, que resulta em perda do controle
voluntário sobre os movimentos motores. Como os neurônios motores superiores sofrem
decussação (cruzamento), a ocorrência de um distúrbio do controle motor voluntário em um
lado do corpo pode refletir a lesão aos neurônios motores superiores no lado oposto do
encéfalo. A disfunção motora mais comum é a hemiplegia (paralisia de um lado do corpo ou
de parte dele) causada por lesão no lado oposto do encéfalo. A hemiparesia ou fraqueza de
um lado do corpo ou de parte dele constitui outro sinal. O conceito de lesão dos neurônios
motores superiores e inferiores é descrito de modo mais detalhado na Tabela 65.4.
No estágio inicial do AVE, as manifestações clínicas iniciais podem consistir em paralisia
flácida e perda ou diminuição dos reflexos tendinosos profundos. Quando esses reflexos
profundos reaparecem (habitualmente em 48 h), observa-se um aumento do tônus,
juntamente com espasticidade (aumento anormal do tônus muscular) dos membros no lado
afetado.

Perda da comunicação
Outras funções cerebrais afetadas pelo AVE são a linguagem e a comunicação. De
fato, o AVE constitui a causa mais comum de afasia (incapacidade de se expressar ou de
compreender a linguagem). As disfunções da linguagem e da comunicação são as
seguintes:
• Disartria (dificuldade em falar), causada pela paralisia dos músculos responsáveis pela
produção da fala
• Disfagia (comprometimento da fala) ou afasia, que pode consistir em afasia
expressiva (incapacidade de se expressar), afasia receptiva (incapacidade de
compreender a linguagem) ou afasia global (mista) (ver Tabela 65.5)
• Apraxia (incapacidade de realizar ação aprendida anteriormente), como a que pode ser
observada quando um cliente faz substituições verbais para sílabas ou palavras
desejadas.
Distúrbios perceptivos
A percepção é a capacidade de interpretar a sensação. O AVE pode resultar em
disfunções perceptivas visuais, distúrbios nas relações visuoespaciais e perda sensorial.
As disfunções perceptivas visuais são causadas por distúrbios nas vias sensoriais
primárias entre o olho e o córtex visual. A hemianopsia (cegueira em metade do campo
visual) homônima pode ocorrer em virtude de um AVE e pode ser temporária ou
permanente. O lado da visão afetado corresponde ao lado paralisado do corpo.
Os distúrbios das relações visuoespaciais (percepção da relação entre dois ou mais
objetos em áreas espaciais) são frequentemente observados em clientes com lesão do
hemisfério direito.

Perda sensorial
As perdas sensoriais em decorrência de AVE podem se apresentar como um
comprometimento leve do toque, ou podem ser mais graves, com perda da propriocepção
(capacidade de perceber a posição e o movimento de partes do corpo), bem como
dificuldade na interpretação dos estímulos visuais, táteis e auditivos. As agnosias são
déficits na capacidade de reconhecer objetos anteriormente familiares percebidos por um ou
mais dos sentidos (ver Tabela 65.6).

Comprometimento cognitivo e efeitos psicológicos

Caso tenha ocorrido lesão ao lobo frontal, pode haver comprometimento da
capacidade de aprendizagem, da memória ou de outras funções intelectuais corticais
superiores. Essa disfunção pode refletir-se em redução do tempo de atenção, dificuldades
na compreensão, esquecimento e falta de motivação. Essas alterações podem fazer com
que o cliente se torne facilmente frustrado durante a reabilitação. A depressão é comum e
pode ser exacerbada pela resposta natural do cliente a esse evento catastrófico. Podem
ocorrer labilidade emocional, hostilidade, frustração, ressentimento, falta de cooperação e
outros problemas psicológicos.

Avaliação e achados diagnósticos

Em todo cliente com déficits neurológicos, é preciso obter uma história cuidadosa e
realizar um exame físico e neurológico completo. A avaliação inicial concentra-se na
permeabilidade das vias respiratórias, que pode estar comprometida pela perda dos reflexos
do vômito, ou da tosse, ou pela alteração do padrão respiratório; no estado cardiovascular
(incluindo pressão arterial, frequência e ritmos cardíacos, sopro carotídeo); e nos déficits
neurológicos evidentes.
Os clientes podem chegar à instituição de cuidados críticos com sintomas neurológicos
temporários. Um ataque isquêmico transitório (AIT) é um déficit neurológico, geralmente com
menos de 1 h de duração. O AIT manifesta-se por perda súbita das funções motora,
sensorial ou visual. Os sintomas resultam da isquemia temporária (comprometimento do
fluxo sanguíneo) de uma região específica do encéfalo; entretanto, quando são realizados
exames de imagem do encéfalo, não há sinais de isquemia. O AIT pode servir como alerta
de acidente vascular encefálico (AVE) iminente. Cerca de 15% de todos os casos de AVE
são precedidos de AIT (Roger et al., 2012). A falta de avaliação e tratamento de um cliente
que sofreu AITs prévios pode resultar em AVE e déficits irreversíveis.
O exame complementar inicial para o AVE consiste habitualmente em uma tomografia
computadorizada (TC) sem contraste, a qual deve ser realizada em 25 min ou menos após a
chegada do cliente no serviço de emergência (SE) para determinar se o evento é isquêmico
ou hemorrágico (a categoria de AVE determina o tratamento). A investigação diagnóstica
adicional para o AVE isquêmico envolve a tentativa de identificar a fonte dos trombos ou
êmbolos. Os exames padrão consistem em um eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações e
em uma ultrassonografia das carótidas. Outros exames podem incluir angitomografia
computadorizada ou perfusão por TC; ressonância magnética (RM) e angiorressonância
magnética dos vasos cerebrais e do pescoço; Doppler transcraniano; ecocardiografia
transtorácica ou transesofágica; TC intensificada com xenônio; e tomografia
computadorizada por emissão de fóton único (Jauch, Cucchiara, Adeoye et al., 2010; Jauch,
Saver, Adams et al., 2013; Summers, Leonard, Wentworth et al., 2009).

Prevenção
A prevenção primária do AVE isquêmico continua sendo a melhor abordagem. Um
estilo de vida saudável, incluindo não fumar, manter um peso saudável, seguir uma dieta
saudável (inclusive consumo modesto de bebidas alcoólicas) e exercícios regulares, pode
reduzir o risco de AVE (Towfight, 2011). A possibilidade de ocorrer coronariopatia e AVE
diminuiu tanto em homens quanto em mulheres com a dieta Dietary Approaches to Stop
Hypertension (DASH), a qual é rica em frutas e vegetais, moderada em produtos derivados
do leite com baixo teor de gordura e pobre em proteínas animais (apresenta quantidade
substancial de proteínas vegetais oriundas de legumes e castanhas). Há evidências amplas
para a incorporação de uma orientação sobre a dieta DASH nos programas de risco do AVE
(Satterfield, Anderson, e Moore, 2012).
As triagens para risco de AVE proporcionam uma oportunidade ideal para reduzir o risco
desse distúrbio, identificando pessoas ou grupos de pessoas que correm alto risco de AVE e
orientando os clientes e a comunidade sobre o reconhecimento e a prevenção do AVE. Os
achados de pesquisa sugerem que o ácido acetilsalicílico em baixa dose pode reduzir o risco
de um primeiro AVE em pessoas com fatores de risco (Goldstein, Bushnell, Adams et al.,
2011).
A idade, o gênero e a raça constituem fatores de risco não modificáveis bem conhecidos
para o AVE. Os grupos de alto risco incluem pessoas com mais de 55 anos de idade, e a
incidência de AVE aumenta mais que o dobro a cada década sucessiva. Os homens
apresentam uma taxa ajustada para a idade de AVE mais alta que as mulheres. Entretanto,
a magnitude do AVE nas mulheres não deve ser subestimada; 1 em cada 6 mulheres morre
de AVE, em comparação com 1 em 25 por câncer de mama (Ennen, 2013; Goldstein et al.,
2011). Outro grupo de alto risco é o dos afrodescendentes; a incidência do primeiro AVE
nesses indivíduos é quase duas vezes maior que a de pessoas de raça branca (Roger et al.,
2012).
São muitos os fatores de risco para o AVE isquêmico (Boxe 67.1). Para pessoas que
correm alto risco, intervenções que alterem os fatores modificáveis, como tratamento da
hipertensão arterial e da hiperglicemia e suspensão do tabagismo, reduzem o risco de AVE.
Outras condições passíveis de tratamento, que aumentam o risco de AVE, incluem a
doença falciforme e valvopatias (p. ex., endocardite, próteses de valvas cardíacas). A
doença periodontal também foi ligada ao risco de AVE. A associação entre a doença
periodontal e o AVE pode resultar da resposta inflamatória do hospedeiro e da infecção
bacteriana crônica, porém o mecanismo exato envolvido ainda não está totalmente
elucidado. A doença periodontal é uma condição passível de tratamento e prevenção. O
lúpus eritematoso sistêmico e a artrite reumatoide são outras condições inflamatórias
crônicas que foram associadas a um risco aumentado de AVE (Goldsteinet al., 2011).
 Foram identificados diversos métodos de prevenção de AVE recorrente para clientes com AIT ou com
AVE isquêmico. Os clientes com estenose moderada a grave da carótida são tratados com endarterectomia de
carótida (EAC) ou angioplastia da carótida e colocação de stent. Nos clientes com fibrilação atrial, que aumenta
o risco de embolia, a administração de um anticoagulante que inibe a formação de coágulos pode impedir os
AVE tanto trombóticos quanto embólicos (Furie, Kasner, Adams et al., 2011).

Manejo clínico
Os clientes que sofrem AIT ou AVE devem receber manejo clínico para prevenção
secundária. Aqueles com fibrilação atrial (ou AVE cardioembólicos) são tratados com
varfarina com doses ajustadas, tendo como alvo uma razão normalizada internacional (RNI)
de 2 a 3. Outros anticoagulantes mais recentes, que podem ser prescritos como fármacos
alternativos, incluem dabigatrana ou rivaroxabana, a não ser que estejam contraindicados.
Se o uso de anticoagulantes estiver contraindicado, o ácido acetilsalicílico é a melhor opção,
embora outros medicamentos possam ser usados se ambos estiverem contraindicados
(Furie, Goldstein, Albers et al., 2012; Furie et al., 2011).
Os medicamentos inibidores das plaquetas, incluindo ácido acetilsalicílico, o dipiridamol
de liberação prolongada mais ácido acetilsalicílico e o clopidogrel, diminuem a incidência de
infarto cerebral em clientes que sofreram AIT e AVE em consequência de causas embólicas
ou trombóticas suspeitas. O medicamento específico utilizado baseia-se na história de saúde
do cliente.
As pesquisas sugerem que os medicamentos conhecidos como estatinas reduzem os
eventos coronarianos e a ocorrência de AVE, particularmente em clientes que também
apresentam diabetes melito (de Vries, Denig, Pauwels et al., 2012). Os benefícios
observados foram independentes dos níveis de colesterol, e, hoje em dia, esses
medicamentos são amplamente usados para a prevenção do AVE. A FDA incluiu indicações
para as estatinas, como a sinvastatina, para incluir a prevenção secundária do AVE. Após o
período crítico do AVE, são também utilizados medicamentos anti-hipertensivos, quando
indicados, para a prevenção secundária do AVE (Furie et al., 2011).
Uma pesquisa em andamento está se concentrando nos diversos aspectos do manejo
clínico do AVE isquêmico agudo (Jauch et al., 2013). A FDA aprovou dispositivos de
recuperação de coágulo, que dilatam a artéria bloqueada e restabelecem o fluxo sanguíneo
para o encéfalo. Esses dispositivos incluem um específico cujo formato se assemelha a um
minúsculo saca-rolha, um outro que utiliza aspiração e um terceiro que usa um stent para
comprimir e aprisionar o coágulo.

Terapia trombolítica
São utilizados agentes trombolíticos para tratar o AVE isquêmico por meio de
dissolução do coágulo sanguíneo que está bloqueando o fluxo sanguíneo para o encéfalo. O
t-PA recombinante é um tipo de t-PA (uma substância trombolítica produzida naturalmente
pelo corpo) obtido por engenharia genética (Karch, 2012). Atua por meio de sua ligação à
fibrina e conversão do plasminogênio em plasmina, que estimula a fibrinólise do coágulo. O
rápido diagnóstico de AVE e a instituição da terapia trombolítica (em 3 h) em clientes com
AVE isquêmico levam a diminuição no tamanho do AVE e a melhora global do resultado
funcional após 3 meses (Jauch et al., 2013; NINDS, 1995). A meta consiste na
administração de t-PA por via intravenosa (IV) no intervalo de 60 min após a chegada do
cliente ao SE (Jauch et al., 2010). A administração intra-arterial de t-PA é uma alternativa
para a sua administração por via parenteral. Esse tipo de administração pode possibilitar a
administração direta de uma concentração maior do fármaco ao coágulo, e a janela de
tempo para o tratamento pode ser ampliada para 6 h. Os clientes não elegíveis para
administração por via intravenosa podem ser elegíveis para a via intra-arterial, e esses
métodos também podem ser combinados. O tratamento com a via intra-arterial precisa ser
realizado em centros especializados com acesso à angiografia cerebral de urgência e
centros cirúrgicos intervencionistas (Jauch et al., 2013; Summers et al., 2009). Ensaios
clínicos em andamento continuam investigando a eficácia de outros agentes trombolíticos.
 Para obter todo o potencial da terapia trombolítica, é necessária uma orientação
comunitária direcionada para o reconhecimento precoce dos sinais do AVE e a obtenção de
cuidados de urgência apropriados para assegurar o rápido transporte do cliente a um
hospital e o início da terapia no período recomendado de 3 h (que pode se estender para 4,5
h em alguns centros de AVE) (Del Zoppo et al., 2009). Os atrasos tornam o cliente não
elegível para a terapia trombolítica, visto que a revascularização do tecido necrótico (que se
desenvolve depois de 3 h) aumenta o risco de edema e hemorragias cerebrais.

Melhora do diagnóstico imediato

Após ter sido notificado pela equipe do serviço médico de urgência, o SE entra em
contato com a equipe apropriada (neurologista, neurorradiologista, departamento de
radiologia, equipe de enfermagem, técnicos de ECG e laboratório) e os informa da chegada
iminente do cliente ao hospital. Muitas instituições contam com equipes de AVE agudo que
respondem rapidamente, assegurando a instituição do tratamento dentro do período
estabelecido (AANN, 2011).
O manejo inicial exige o diagnóstico definitivo de AVE isquêmico por meio de exame de
imagem cerebral e história cuidadosa para determinar se o cliente preenche os critérios para
a terapia com t-PA (Boxe 67.2). A meta é que os resultados diagnósticos dos exames de
imagem sejam obtidos 25 min após a chegada do cliente ao SE (Jauch et al., 2010).
Algumas das contraindicações da terapia trombolítica incluem o início dos sintomas com
mais de 3 h antes da admissão (que pode se estender para 4,5 h em alguns centros), cliente
em uso de anticoagulante (com RNI acima de 1,7) ou cliente que recentemente apresentou
algum tipo de patologia intracraniana (p. ex., AVE prévio, traumatismo cranioencefálico,
traumatismo).

Antes de receber o t-PA, o cliente é avaliado utilizando a National Institutes of Health

Stroke Scale (NIHSS), uma ferramenta padronizada que ajuda a mensurar a gravidade
do AVE (Tabela 67.4). Os escores totais da NIHSS variam de 0 (normal) a 42 (grave). A
certificação na administração da escala é recomendada e está disponível para enfermeiras e
outros profissionais de saúde.2

Dosagem e administração
O cliente é pesado para determinar a dosagem de t-PA. Em geral, são estabelecidos
dois ou mais locais IV antes da administração do t-PA (um para o t-PA e o outro para a
administração de soluções intravenosas). A dose de t-PA é de 0,9 mg/kg, com dose máxima
de 90 mg. São administrados 10% da dose calculada como bolus IV durante 1 min. A dose
remanescente (90%) é administrada por via intravenosa durante 1 h por meio de uma bomba
de infusão (Summers et al., 2009).
 O cliente é admitido na unidade de terapia intensiva ou em uma unidade de AVE agudo,
na qual são realizados monitoramento cardíaco contínuo e avaliações neurológicas
frequentes. Os sinais vitais são obtidos com frequência, dispensando atenção particular para
a pressão arterial (com a meta de reduzir o risco de hemorragia intracraniana). Um exemplo
de protocolo padrão seria obter os sinais vitais a cada 15 min nas primeiras 2 h, a cada 30
min nas 6 h seguintes e, em seguida, a cada hora até 24 h após o tratamento. A pressão
arterial deve ser mantida com uma pressão sistólica inferior a 180 mmHg e uma pressão
diastólica abaixo de 105 mmHg (Summers et al., 2009). O manejo das vias respiratórias é
instituído, com base na condição clínica do cliente e nos valores da gasometria arterial.

Efeitos colaterais
Uma vez estabelecido o cliente como candidato para a terapia com t-PA, nenhum
agente anticoagulante deve ser administrado nas próximas 24 h. O sangramento constitui o
efeito colateral mais comum da administração de t-PA, e o cliente é rigorosamente
monitorado para qualquer sangramento (locais de inserção intravenosa, local do cateter
urinário, tubo endotraqueal, tubo nasogástrico, urina, fezes, vômitos, outras secreções).
Recomenda-se adiar em 24 h a colocação de tubo nasogástrico, cateteres urinário e de
pressão intra-arterial. O sangramento intracraniano constitui uma importante complicação,
que ocorreu em aproximadamente 6,4% dos clientes no estudo inicial do t-PA (NINDS,
1995). Diversos fatores estão associados à ocorrência de sangramento intracraniano
sintomático: idade acima dos 70 anos, escore basal de NIHSS superior a 20, concentração
sérica de glicose de 300 mg/dℓ ou mais, e edema ou efeito de massa observado na TC inicial
do cliente (NINDS, 1995).

Terapia para clientes com acidente vascular encefálico isquêmico que não
recebem ativador do plasminogênio tecidual
Nem todos os clientes são candidatos à terapia com t-PA. Em alguns centros, outros
tratamentos podem incluir a administração de anticoagulantes (heparina intravenosa ou
heparina de baixo peso molecular). Em razão dos riscos associados à anticoagulação, seu
uso geral não é mais recomendado para clientes com AVE isquêmico agudo (Jauch et al.,
2013).
A manutenção cuidadosa da hemodinâmica cerebral para manter a perfusão cerebral é
de suma importância após a ocorrência de AVE. É possível que a pressão intracraniana
(PIC) se eleve em consequência de edema e complicações associadas após um AVE
isquêmico de grande proporção. As intervenções durante esse período incluem medidas
para reduzir a PIC, como a administração de um diurético osmótico (p. ex., manitol) e a
manutenção da pressão parcial de dióxido de carbono arterial (PaCO 2) dentro de uma faixa
ligeiramente mais baixa de 30 a 35 mmHg. Outras medidas terapêuticas incluem as
seguintes:
• Administração de oxigênio suplementar, se a saturação de oxigênio for inferior a 92%
• Elevação da cabeceira do leito a 25 a 30° para ajudar o cliente a eliminar as secreções
orais e diminuir a pressão intracraniana
• Possível realização de hemicraniectomia para a PIC elevada em consequência de
edema cerebral em um AVE muito de grande proporção
• Entubação com tubo endotraqueal para estabelecer uma via respiratória pérvia, quando
necessário
• Monitoramento hemodinâmico contínuo (as metas para a pressão arterial permanecem
controvertidas para o cliente que não recebeu terapia trombolítica; o tratamento anti-
hipertensivo pode ser suspenso, a não ser que a pressão arterial sistólica ultrapasse 220
mmHg, ou a pressão arterial diastólica exceda 120 mmHg)
• Avaliação neurológica frequente para determinar se o AVE está evoluindo, e se há
desenvolvimento de outras complicações críticas. (Essas podem incluir convulsões,
sangramento em consequência do uso de anticoagulantes, ou bradicardia induzida por
medicamentos, que pode resultar em hipotensão e diminuição subsequente do débito
cardíaco e da pressão de perfusão cerebral.)
Manejo de complicações potenciais
O fluxo sanguíneo cerebral adequado é essencial para a oxigenação do cérebro.
Quando o fluxo sanguíneo cerebral é inadequado, a quantidade de oxigênio suprida para o
encéfalo diminui, com consequente isquemia tecidual. A oxigenação adequada começa com
cuidados pulmonares, manutenção de uma via respiratória pérvia e administração de
oxigênio suplementar, quando necessário. Não se pode superestimar a importância da troca
gasosa adequada nesses clientes, visto que muitos deles correm risco de pneumonia por
aspiração.
Outras possíveis complicações após um AVE incluem infecções urinárias, arritmias
cardíacas (ectopia ventricular, taquicardia e bloqueio cardíaco) e complicações da
imobilidade. A hiperglicemia tem sido associada a resultados neurológicos precários no AVE
agudo e deve ser tratada se o nível de glicemia for superior a 140 mg/dℓ(Summers et al.,
2009).

Prevenção cirúrgica do acidente vascular encefálico isquêmico

O principal procedimento cirúrgico para clientes selecionados com AIT e AVE leve é a
EAC, que constitui, na atualidade, o procedimento vascular não cardíaco realizado com mais
frequência. A EAC consiste na remoção de uma placa aterosclerótica ou trombo da artéria
carótida para impedir a ocorrência de AVE em clientes com doença oclusiva das artérias
cerebrais extracranianas (Figura 67.2). Essa cirurgia está indicada para clientes com
sintomas de AIT ou AVE leve (ou para aqueles sem sintomas) que apresentam estenose
grave da artéria carótida (70 a 99%) ou estenose moderada (50 a 69%) com outros fatores
de risco significativos.
 A colocação de stent na carótida, com ou sem angioplastia, é um procedimento
menos invasivo, que é utilizado para clientes selecionados com estenose grave.
Recentemente, os resultados obtidos com a colocação de stent na artéria carótida foram
comparados com a EAC em um estudo que incluiu clientes com sintomas de AIT ou de AVE
e aqueles sem sintomas (2.502 participantes). Esse estudo demonstrou resultados
semelhantes a curto e a longo prazo em ambos os grupos. Os clientes jovens tiveram
resultados ligeiramente melhores com o stent na carótida, enquanto os clientes de mais
idade obtiveram resultados melhores com a EAC. Foi também constatado que ocorreram
mais casos de AVE após o uso de stent, enquanto houve mais infartos do miocárdio após a
EAC (Mantese, Timaran, Chiu et al., 2010).

As principais complicações da EAC consistem em AVE, lesões de nervos cranianos,

infecção ou hematoma na incisão e ruptura da artéria carótida. É importante manter níveis
adequados de pressão arterial no período pós-operatório imediato. A hipotensão é evitada
para impedir a ocorrência de isquemia e trombose cerebrais. A hipertensão não controlada
pode precipitar hemorragia cerebral, edema, hemorragia na incisão cirúrgica ou ruptura da
reconstrução arterial. São utilizados medicamentos para reduzir a pressão arterial para os
níveis anteriores. É necessário realizar um monitoramento cardíaco rigoroso, visto que esses
clientes frequentemente apresentam doença da artéria coronária concomitante.
Após a EAC, utiliza-se um fluxograma neurológico (ver Figura 66.6) para monitorar e
documentar os parâmetros de avaliação de todos os sistemas orgânicos, com atenção
especial para o estado neurológico. O cirurgião é notificado imediatamente se houver
desenvolvimento de déficit neurológico. Deve-se suspeitar de formação de um trombo no
local da endarterectomia de carótida se houver um súbito início recente de déficits
neurológicos, como fraqueza em um dos lados do corpo. O cliente deve estar preparado
para repetir a endarterectomia de carótida.
 A dificuldade na deglutição, a ocorrência de rouquidão ou outros sinais de disfunção
dos nervos cranianos devem ser considerados. A enfermeira concentra-se na avaliação dos
seguintes nervos cranianos: nervo facial (VII), vago (X), espinal acessório (XI) e hipoglosso
(XII). Deve-se esperar a formação de algum edema no pescoço após a cirurgia; todavia, o
edema extenso e a formação de hematoma podem causar obstrução das vias respiratórias.
Deve-se dispor de suprimentos de via respiratória de urgência, incluindo aqueles
necessários para uma traqueostomia. A Tabela 67.5 fornece mais informações sobre as
possíveis complicações da cirurgia de carótida.

O manejo após a colocação de stent na carótida também exige monitoramento do

estado neurológico e avaliação quanto à formação de hematoma (no local de cateterismo).
O cateterismo é necessário para avaliação dos pulsos bilaterais distalmente ao local de
cateterismo. Em geral, os clientes recebem alta no dia seguinte à colocação do stent, se não
houver nenhuma complicação (Custer, 2009).

A fase crítica de um AVE isquêmico pode durar de 1 a 3 dias, porém o monitoramento

contínuo de todos os sistemas corporais é essencial enquanto o cliente necessitar de
cuidados. O cliente que sofreu um AVE corre risco de múltiplas complicações, incluindo
descondicionamento e outros problemas musculoesqueléticos, dificuldades na deglutição,
disfunção intestinal e vesical, incapacidade de realizar o autocuidado e ruptura da pele. O
manejo de enfermagem concentra-se no início imediato da reabilitação para quaisquer
déficits.
Avaliação
Durante a fase crítica, deve-se manter um fluxograma neurológico para fornecer
dados sobre as seguintes medidas importantes do estado clínico do cliente:
• Alteração no nível de consciência ou na responsividade, conforme evidenciado pelo
movimento, resistência a mudanças de posição e resposta à estimulação; orientação
quanto a tempo, lugar e pessoas
• Presença ou ausência de movimentos voluntários ou involuntários dos membros; tônus
muscular; postura corporal; e posição da cabeça
• Abertura dos olhos, tamanho comparativo das pupilas, reações pupilares à luz e posição
ocular
• Coloração da face e dos membros; temperatura e umidade da pele
• Qualidade e frequência do pulso e da respiração; valores da gasometria arterial, quando
indicada; temperatura corporal e pressão arterial
• Capacidade de falar
• Volume de líquidos ingeridos ou administrados; volume de urina excretada a cada 24 h
• Presença de sangramento
• Manutenção da pressão arterial dentro dos parâmetros desejados.
Após a fase crítica, a enfermeira avalia o estado mental (memória, duração de atenção,
percepção, orientação, afeto, fala/linguagem), sensação/percepção (o cliente pode
apresentar uma percepção diminuída da dor e da temperatura), controle motor (movimento
dos membros superiores e inferiores), capacidade de deglutição, estado nutricional e de
hidratação, integridade da pele, tolerância à atividade e funções intestinal e vesical. A
avaliação de enfermagem contínua deve manter o foco em qualquer comprometimento na
função das atividades diárias do cliente, visto que a qualidade de vida após a ocorrência de
AVE está estreitamente relacionada com o estado funcional do cliente.
Diagnóstico
Diagnósticos de enfermagem
Com base nos dados de avaliação, os principais diagnósticos de enfermagem podem
incluir os seguintes:
• Mobilidade física prejudicada relacionada com hemiparesia, perda do equilíbrio e da
coordenação, espasticidade e lesão cerebral
• Dor aguda (ombro doloroso) relacionada com hemiplegia e desuso
• Déficits de autocuidado (banho, higiene, ir ao banheiro, vestir-se, arrumar-se e
alimentar-se) relacionados com as sequelas do AVE
• Conforto físico prejudicado relacionado com alteração da recepção, transmissão e/ou
integração sensorial
• Deglutição prejudicada
• Eliminação urinária prejudicada relacionada com bexiga flácida, instabilidade do
detrusor, confusão mental ou dificuldade de comunicação
• Constipação intestinal relacionada com alteração do estado mental ou dificuldade de
comunicação
• Confusão aguda relacionada com infarto cerebral
• Comunicação verbal prejudicada relacionada com lesão cerebral
• Risco de integridade da pele prejudicada relacionado com hemiparesia, hemiplegia ou
mobilidade diminuída
• Processos familiares interrompidos relacionados com doença catastrófica e sobrecarga
dos cuidadores familiares
• Disfunção sexual relacionada com déficits neurológicos ou medo de fracasso.
Problemas colaborativos/complicações potenciais
As complicações potenciais podem incluir as seguintes:
• Diminuição do fluxo sanguíneo cerebral, em decorrência da PIC elevada
• Aporte inadequado de oxigênio ao encéfalo
• Pneumonia.
Planejamento e metas
Embora a reabilitação comece no dia em que o cliente sofreu AVE, o processo é
intensificado durante a convalescença e exige os esforços coordenados da equipe. É útil
para a equipe saber como o cliente era antes do AVE: suas doenças, capacidades, estado
mental e emocional, características comportamentais e atividades de vida diária. É também
útil para os profissionais de saúde conhecer a importância relativa dos preditores dos
resultados do AVE (idade, escore NIHSS e nível de consciência por ocasião da admissão), a
fim de fornecer metas realistas aos sobreviventes de um AVE e suas famílias (Jauch et al.,
2013).
As principais metas para o cliente (e a sua família) podem consistir em melhorar a
mobilidade, evitar a dor no ombro, realizar o autocuidado, aliviar o desconforto, evitar a
aspiração, obter a continência intestinal e vesical, diminuir a confusão, conseguir um meio
de comunicação, manter a integridade da pele, restaurar as funções familiares, melhorar o
desempenho sexual e não apresentar complicações.
Intervenções de enfermagem
Os cuidados de enfermagem assumem um impacto significativo sobre a recuperação
do cliente. Com frequência, muitos sistemas orgânicos estão comprometidos em decorrência
do AVE, e o cuidado consciencioso e as intervenções oportunas podem evitar complicações
debilitantes. Durante e após a fase crítica, as intervenções de enfermagem concentram-se
na pessoa como um todo. Além de proporcionar cuidados físicos, a enfermeira incentiva e
promove a recuperação, escutando o cliente e fazendo perguntas para avaliar o significado
da experiência do AVE.
Melhora da mobilidade e prevenção das deformidades articulares
O cliente com hemiplegia apresenta paralisia unilateral (paralisia em um dos lados do
corpo). Quando há perda do controle dos músculos voluntários, os músculos flexores fortes
exercem o controle sobre os extensores. O braço tende a ficar em adução (os músculos
adutores são mais fortes que os abdutores) e a sofrer rotação interna. O cotovelo e o punho
tendem a permanecer em flexão, a perna afetada tende a apresentar rotação externa na
articulação do quadril e flexão no joelho, e o pé na articulação do tornozelo está em
supinação e tende à flexão plantar.
O posicionamento correto é importante para evitar as contraturas; são utilizadas
medidas para aliviar a pressão, ajudar na manutenção do bom alinhamento do corpo e
impedir neuropatias compressivas, particularmente dos nervos ulnar e fibular. Como os
músculos flexores são mais fortes que os extensores, uma tala colocada à noite no membro
afetado pode evitar a flexão e manter o posicionamento correto durante o sono. (Ver mais
informações no Capítulo 10.)
Prevenção da adução do ombro. Para evitar a adução do ombro afetado enquanto o
cliente está no leito, usa-se um travesseiro sob a axila quando existe rotação externa
limitada; isso mantém o braço afastado do tórax. Um travesseiro é colocado sob o braço,
que fica na posição neutra (em ligeira flexão), com as articulações distais posicionadas em
um nível mais elevado que as articulações mais proximais (i. e., o cotovelo é posicionado
mais alto que o ombro, e o punho é, por sua vez, posicionado mais alto que o cotovelo). Isso
ajuda a evitar a incidência de edema e fibrose articular resultante que limitarão a amplitude
de movimento, se o cliente readquirir o controle do braço (Figura 67.3).
Posicionamento da mão e dos dedos. Os dedos são posicionados de modo a ficar
pouco flexionados. A mão é posicionada em leve supinação (as palmas para cima), que é a
posição mais funcional. Se o membro superior estiver flácido, pode-se utilizar uma tala para
apoiar o punho e a mão em uma posição funcional. Se o membro superior estiver espástico,
não se utiliza um rolo de mão, visto que este estimula o reflexo de preensão. Nessa
situação, uma tala dorsal para o punho é útil para deixar a palma da mão livre de pressão.
Todos os esforços são envidados para evitar o edema da mão.
A espasticidade, principalmente na mão, pode constituir uma complicação incapacitante
após a ocorrência de AVE. Foi constatado que a toxina botulínica do tipo A, quando injetada
por via intramuscular nos músculos do punho e dos dedos, é efetiva para reduzir essa
espasticidade (embora o efeito seja temporário, tipicamente com duração de 2 a 4 meses)
(Teasell, Foley, Pereira et al., 2012). Outros tratamentos para a espasticidade podem incluir
alongamento, aplicação de tala e medicamentos orais, como o baclofeno.

Figura 67.3 Posicionamento correto para evitar a adução do ombro.

Mudança de posição. O cliente deve ser trocado de posição a cada 2 h. Para posicionar
o cliente em decúbito lateral (deitado de lado), coloca-se um travesseiro entre as pernas
antes de o cliente ser virado. Para promover o retorno venoso e evitar o edema, a parte
superior da coxa não deve ser flexionada em ângulo agudo. O cliente pode ser virado de um
lado para outro; todavia, se a sensação estiver comprometida, o tempo permanecido sobre o
lado afetado deve ser limitado.

Quando possível, o cliente é posicionado em decúbito ventral por 15 a 30 min, várias

vezes ao dia. Um pequeno travesseiro ou apoio é colocado sob a pelve, estendendo-se do
nível do umbigo até o terço superior da coxa (Figura 67.4). Essa posição ajuda a promover a
hiperextensão das articulações do quadril, que é essencial para a marcha normal e que
ajuda a evitar as contraturas de flexão dos joelhos e dos quadris. O decúbito ventral também
ajuda a drenar as secreções brônquicas e evita as deformidades contraturais dos ombros e
dos joelhos. Durante o posicionamento, é importante reduzir a pressão e mudar a posição
com frequência para evitar a formação de úlceras de pressão.
Estabelecimento de um programa de exercícios. Os membros afetados são
exercitados passivamente e movimentados em sua amplitude de movimento total 4 a 5
vezes/dia, a fim de manter a mobilidade articular, readquirir o controle motor, impedir as
contraturas no membro paralisado, evitar maior deterioração do sistema neuromuscular e
melhorar a circulação. Os exercícios são úteis para a prevenção da estase venosa, que
pode predispor o cliente a trombose e embolia pulmonar.
A repetição de uma atividade leva a novas vias no SNC e, por conseguinte, estimula
novos padrões de movimento. No início, os membros estão habitualmente flácidos. Se
houver retesamento em qualquer área, os exercícios de amplitude de movimento devem ser
realizados com mais frequência (ver Capítulo 10).
O cliente é observado à procura de sinais e sintomas que possam indicar embolia
pulmonar ou carga de trabalho cardíaca excessiva durante o exercício; incluem dispneia, dor
torácica, cianose e frequência do pulso crescente com o exercício. Períodos curtos e
frequentes de exercícios são sempre preferíveis a períodos mais longos com intervalos
infrequentes. A regularidade no exercício é o aspecto mais importante. A melhora na força
muscular e a manutenção da amplitude de movimento só podem ser alcançadas com
exercícios realizados diariamente.
 O cliente é incentivado e lembrado de exercitar o lado não afetado a intervalos durante
todo o dia. É útil elaborar um horário por escrito para lembrar o cliente das atividades físicas.
A enfermeira supervisiona e apoia o cliente durante essas atividades. O cliente pode ser
instruído a colocar a perna não afetada sob a perna afetada para ajudá-la a se mover
quando virar e se exercitar. Os exercícios de flexibilidade, fortalecimento, coordenação,
resistência e equilíbrio preparam o cliente para a deambulação. Os exercícios isométricos do
músculo quadríceps e dos músculos glúteos (verBoxe 41.3) são iniciados precocemente
para melhorar a força muscular necessária para a deambulação; são realizados pelo menos
5 vezes/dia durante 10 min de cada vez.

Figura 67.4 A posição de decúbito ventral com travesseiro como apoio ajuda a impedir a flexão dos quadris.

Preparação para a deambulação. Tão logo seja possível, o cliente é auxiliado a sair
do leito e a iniciar um programa de reabilitação ativo. O cliente é inicialmente instruído a
manter o equilíbrio enquanto se senta e, em seguida, aprende a se equilibrar quando estiver
em pé. Se o cliente tiver dificuldade de se equilibrar em pé, pode-se utilizar uma mesa
inclinável, que traz o cliente lentamente a uma posição ereta. As mesas inclináveis são
particularmente úteis para clientes que estiveram em repouso no leito por um período
prolongado e apresentam alterações ortostáticas da pressão arterial.
Se o cliente precisar de uma cadeira de rodas, o tipo dobrável com freios manuais é o
mais prático, visto que possibilita ao cliente manipular a cadeira. A cadeira deve ser baixa o
suficiente para possibilitar que o cliente a impulsione com o pé não afetado, e estreita o
suficiente para viabilizar seu uso em casa. Quando o cliente é transferido da cadeira de
rodas para outro lugar, os freios devem ser aplicados e travados de ambos os lados da
cadeira.
O cliente geralmente está pronto para deambular tão logo alcance o equilíbrio em pé. As
barras paralelas são úteis nesses primeiros esforços. Uma cadeira comum ou uma cadeira
de rodas deve estar facilmente disponível, caso o cliente se sinta subitamente fatigado ou
tenha tontura.
Os períodos de treinamento para deambulação devem ser curtos e frequentes. À
medida que o cliente ganha força e confiança, uma bengala ajustável pode ser usada para
apoio. Em geral, uma bengala de 3 ou 4 apoios fornece um suporte estável nas fases iniciais
de reabilitação.

Prevenção da dor no ombro

Até 84% dos clientes que sofreram AVE apresentam dor no ombro (Kalichman e
Ratmansky, 2011). Essa dor pode impedir que eles aprendam novas habilidades e pode
afetar sua qualidade de vida. A função do ombro é essencial para alcançar o equilíbrio e
realizar transferência e atividades de autocuidado. Os problemas que podem surgir incluem
distúrbios do manguito rotador, espasticidade dos músculos do ombro, ombro dolorido,
subluxação do ombro e síndrome ombro-mão. O desenvolvimento de uma condição
conhecida como síndrome de dor central também pode contribuir para a ocorrência da dor
no ombro após um AVE.
Uma articulação do ombro flácido pode ser hiperestendida pelo uso de força excessiva
ao virar o cliente ou em consequência de um movimento excessivamente vigoroso do braço
e do ombro. Para evitar a dor do ombro, a enfermeira nunca deve levantar o cliente pelo
ombro flácido, nem tracionar o braço ou o ombro afetado. Deve-se evitar também o uso de
polias acima da cabeça. Se o braço estiver paralisado, pode ocorrer subluxação (luxação
incompleta) no ombro em consequência da hiperdistensão da cápsula articular e da
musculatura pela força da gravidade quando o cliente senta ou fica em pé nos estágios
iniciais após a ocorrência do AVE. Isso provoca dor intensa. A síndrome ombro-mão (ombro
doloroso e tumefação generalizada da mão) pode causar ombro congelado e, por fim, atrofia
dos tecidos subcutâneos. Quando o ombro se torna rígido, habitualmente está dolorido.
Muitos problemas do ombro podem ser evitados pelo movimento e posicionamento
apropriados do cliente. O braço flácido é posicionado em uma mesa ou com travesseiros
enquanto o cliente está sentado. Alguns médicos defendem o uso de uma tipoia
corretamente colocada quando o cliente começa a deambular pela primeira vez, a fim de
evitar que o ombro superior paralisado penda sem apoio. Os exercícios de amplitude de
movimento são importantes na prevenção do ombro dolorido. Os movimentos
excessivamente vigorosos do braço são evitados. O cliente é orientado a entrelaçar os
dedos, colocar as palmas das mãos unidas e empurrar as mãos entrelaçadas lentamente
para a frente, trazendo as escápulas também para a frente; em seguida, eleva ambas as
mãos acima da cabeça. Isso deve ser repetido durante todo o dia. O cliente é instruído a
flexionar o punho afetado a determinados intervalos e a mover todas as articulações dos
dedos afetados. É incentivado a tocar, massagear, esfregar e observar ambas as mãos. É
útil pressionar a parte posterior da mão firmemente contra uma superfície. A elevação do
braço e da mão também é importante para evitar o edema pendente da mão. Os clientes
com dor contínua após tentativas de movimento e posicionamento podem necessitar de
acréscimo de analgesia à terapia. Outros tratamentos podem incluir injeção na articulação
do ombro com corticosteroides ou toxina botulínica tipo A, tipoia para ombro, estimulação
elétrica, calor ou gelo e massagem dos tecidos moles (Kumar, Kalita, Kumar et al., 2009).
Os medicamentos são frequentemente úteis no manejo da dor que ocorre após o AVE.
Pode-se prescrever amitriptilina; além disso, foi constatado que os medicamentos
anticonvulsivantes lamotrigina e pregabalina são efetivos para a dor após um AVE, podendo
servir como alternativas para clientes que não podem tolerar a amitriptilina (Kim, Bashford,
Murphy et al., 2011; Kumar et al., 2009).

Melhora do autocuidado
Tão logo possa se sentar, o cliente é incentivado a participar nas atividades de
higiene pessoal. Ele será auxiliado no estabelecimento de metas realistas; se possível, uma
nova tarefa é acrescentada diariamente. A primeira etapa consiste em realizar todas as
atividades de autocuidado no lado não afetado. Pentear o cabelo, escovar os dentes,
barbear-se com um barbeador elétrico, tomar banho e comer são exemplos de atividades
que podem ser realizadas com uma das mãos e devem ser estimuladas. Embora o cliente
possa se sentir desajeitado inicialmente, essas habilidades motoras podem ser aprendidas
pela repetição, e o lado não afetado se tornará mais forte com o uso. A enfermeira precisa
se certificar de que o cliente não negligencia o lado afetado. Dispositivos de assistência
ajudarão a compensar alguns dos déficits do cliente (Boxe 67.3). Uma pequena toalha é
mais fácil de manusear para se secar depois do banho, e usar caixas de lenços de papel é
mais prático que um rolo de papel higiênico.
O retorno da capacidade funcional é importante para a recuperação após a ocorrência
de um AVE. No planejamento da equipe e no estabelecimento de metas para o cliente, é
importante efetuar uma avaliação inicial basal da capacidade funcional com um instrumento,
como a Functional Independence Measure (FIM), amplamente utilizada na reabilitação do
AVE, que proporcione informações valiosas sobre as funções motora, social e cognitiva. O
moral do cliente pode melhorar se as atividades de deambulação forem realizadas com
roupas de sair. A família é instruída a trazer roupas que sejam, de preferência, um número
maior que o tamanho habitualmente utilizado. As roupas com fechos frontais ou laterais, ou
com fechos de Velcro®, são as mais apropriadas. O cliente tem melhor equilíbrio se a maior
parte das atividades de se vestir for realizada enquanto estiver sentado.
 Problemas de percepção podem fazer com que o cliente tenha dificuldade em se
vestir sem ajuda, dada a incapacidade de adequar a roupa às partes do corpo. Para ajudar o
cliente, a enfermeira pode tomar providências, a fim de manter o ambiente organizado e sem
desordem, visto que o cliente com problema perceptivo se distrai com facilidade. As roupas
são colocadas do lado afetado, na ordem em que vão ser vestidas. Um espelho grande para
se vestir promove o reconhecimento do que o cliente está vestindo no lado afetado. O cliente
precisa fazer muitos movimentos compensatórios ao se vestir; os quais podem produzir
fadiga e torções dolorosas dos músculos intercostais. Devem-se proporcionar apoio e
estímulo para evitar que o cliente fique excessivamente fatigado e desanimado. Mesmo com
um treinamento intensivo, nem todos os clientes conseguem ser independentes para se
vestir.

Adaptação do cliente às alterações físicas

Os clientes com campo de visão reduzido devem ser abordados pelo lado em que a
percepção visual está intacta. Todos os estímulos visuais (p. ex., relógio, calendário,
televisão) devem ser colocados desse lado. O cliente pode ser orientado a virar a cabeça na
direção do campo visual deficiente para compensar essa perda. A enfermeira deve
estabelecer contato ocular com o cliente e chamar sua atenção para o lado afetado,
estimulando-o a mover a cabeça. Ela também pode ficar de pé em uma posição que
estimule o cliente a se mover ou a se virar para visualizar quem está no quarto. O aumento
da iluminação natural ou artificial no quarto e o uso de óculos são importantes para auxiliar a
melhorar a visão.
O cliente com hemianopsia homônima vira-se em direção oposta ao lado afetado do
corpo e tende a negligenciar esse lado e o seu respectivo espaço; isso é conhecido como
amorfossíntese. Nesses casos, o cliente não consegue ver o alimento em metade da
bandeja, e somente metade do quarto é visível. É importante que a enfermeira lembre
constantemente o cliente sobre a existência do outro lado do corpo, mantenha o alinhamento
dos membros e, se possível, posicione os membros de modo que o cliente possa vê-los.
Auxílio na nutrição
O AVE pode resultar em disfagia (dificuldade na deglutição), dado o
comprometimento da função da boca, língua, palato, laringe, faringe ou parte superior do
esôfago. Os clientes devem ser observados quanto à ocorrência de paroxismos de tosse,
alimentos escorrendo ou acumulando-se de um lado da boca, alimentos retidos por um
longo período na boca ou regurgitação nasal ao deglutir líquidos. Por causa das dificuldades
de deglutição, o cliente corre risco de aspiração, pneumonia, desidratação e desnutrição.
Deve-se efetuar a avaliação da capacidade de deglutição, o mais cedo possível após a
chegada do cliente ao SE (de preferência nas primeiras 24 h) e antes de qualquer ingestão.
Um fonoaudiólogo examinará a capacidade de deglutição do cliente, porém a enfermeira
também pode realizar uma avaliação utilizando um instrumento validado (Summers et al.,
2009).
Se estiver parcialmente comprometida, a função de deglutição pode retornar com o
passar do tempo, ou o cliente pode ser orientado sobre técnicas alternativas de deglutição,
aconselhado a ingerir porções menores de alimento e orientado quanto aos tipos de
alimentos mais fáceis de deglutir. Pode ser iniciada uma dieta líquida espessa ou pastosa,
visto que esses alimentos são mais fáceis de deglutir que os líquidos ralos. Deve-se colocar
o cliente na posição sentada ereta, de preferência fora do leito, em uma cadeira, e instruí-lo
a baixar o queixo em direção ao tórax ao deglutir, pois isso ajudará a evitar a aspiração. A
dieta pode ser avançada à medida que o cliente se torna mais habilidoso na deglutição.
Caso não se consiga retomar a ingestão, coloca-se um tubo de alimentação gastrintestinal
para alimentações contínuas e administração de medicamentos.
Os tubos enterais podem ser nasogástricos (posicionadas no estômago) ou
nasoenterais (colocadas no duodeno) para reduzir o risco de aspiração. As
responsabilidades de enfermagem na alimentação incluem a elevação da cabeceira do leito
a pelo menos 30° para evitar a aspiração, verificar a posição do tubo antes da alimentação,
garantir que o balão do tubo de traqueostomia (se estiver em posição) esteja inflado e
administrar lentamente a alimentação pelo tubo. O tubo é aspirado periodicamente para
assegurar que os alimentos estejam passando para o trato gastrintestinal. Os alimentos
retidos ou residuais aumentam o risco de aspiração. Os clientes com alimentos retidos
podem beneficiar-se da colocação de um tubo de gastrostomia ou de um tubo de
gastrostomia endoscópica percutânea. No cliente com tubo nasogástrico, o tubo de
alimentação deve ser posicionada no duodeno para reduzir o risco de aspiração. Para
alimentações a longo prazo, prefere-se um tubo de gastrostomia. (Ver informações sobre o
manejo de clientes que recebem nutrição enteral no Capítulo 45.)
Obtenção do controle intestinal e vesical
Após sofrer um AVE, o cliente pode apresentar incontinência urinária transitória, em
decorrência de confusão mental, impossibilidade de comunicar suas necessidades e
incapacidade de usar o urinol ou a comadre, dado o comprometimento do controle motor e
postural. Em certas ocasiões, após um AVE, a bexiga torna-se atônica, com
comprometimento da sensação em resposta ao enchimento da bexiga. Algumas vezes, há
perda ou diminuição do controle do esfíncter urinário externo. Durante esse período, efetua-
se o cateterismo intermitente com técnica estéril. Quando o tônus muscular aumenta, e os
reflexos tendinosos profundos retornam, o tônus vesical aumenta, e pode haver
desenvolvimento de espasticidade da bexiga. Como a percepção do cliente está alterada, a
incontinência ou a retenção urinária persistente podem constituir um sintoma de lesão
cerebral bilateral. O padrão de micção é analisado, e o urinol ou comadre é oferecido de
acordo com o padrão ou horário observado. A postura ereta e a posição de pé são úteis para
os homens durante esse aspecto da reabilitação.
Os clientes podem ter problemas com o controle intestinal, particularmente
constipação intestinal. A não ser que haja alguma contraindicação, devem ser fornecidas
uma dieta rica em fibras e uma ingestão adequada de líquidos (2 a 3 ℓ/dia), e deve-se
estabelecer um horário regular (habitualmente depois do desjejum) para o uso do banheiro.
(Ver informações mais detalhadas sobre o controle intestinal e vesical no Capítulo 10).
Melhora dos processos de pensamento
Após sofrer um AVE, o cliente pode apresentar problemas com déficits cognitivos,
comportamentais e emocionais relacionados com a lesão cerebral. Todavia, em muitos casos, é
possível recuperar um grau considerável de função, visto que nem todas as áreas do encéfalo estão
igualmente danificadas; algumas permanecem mais intactas e funcionais que outras.
Após a avaliação que delineia os déficits do cliente, o neuropsicólogo, em colaboração com o
médico, o psiquiatra, a enfermeira e outros profissionais, organiza um programa de treinamento
utilizando o retreinamento cognitivo-perceptivo, visualização orientada, orientação quanto à realidade
e procedimentos de fornecimento de pistas para compensar as perdas.
A enfermeira, cuja função é de apoio, faz uma revisão dos resultados dos exames
neuropsicológicos; observa o desempenho e o progresso do cliente; fornece um feedback positivo; e, o
que é mais importante, transmite uma atitude de confiança e esperança. As intervenções capitalizam as
forças pessoais do cliente e suas habilidades remanescentes, tentando ao mesmo tempo melhorar o
desempenho das funções afetadas. Outras intervenções assemelham-se àquelas para melhorar a função
cognitiva após um traumatismo cranioencefálico (ver Capítulo 68).

Melhora da comunicação
A afasia, que prejudica a capacidade do cliente de se expressar e de compreender o
que está sendo dito, pode tornar-se evidente de diversas maneiras. A área cortical,
responsável pela integração das numerosas vias necessárias para a compreensão e a
formulação da linguagem, é denominada, área de Broca. Localizada em uma convolução
adjacente à artéria cerebral média, essa área é responsável pelo controle das combinações
dos movimentos musculares necessários para articular cada palavra. Por sua proximidade à
área motora esquerda, um distúrbio na área motora frequentemente afeta a área da fala.
Isso explica por que muitos clientes que estão paralisados do lado direito (por causa de dano
ou lesão ao lado esquerdo do encéfalo) não podem falar, enquanto aqueles que são
paralisados do lado esquerdo têm menos probabilidade de apresentar distúrbios da fala.
O fonoaudiólogo avalia as necessidades de comunicação do cliente acometido por AVE,
descreve o déficit preciso e sugere o melhor método global de comunicação. A maioria das
estratégias de intervenção de linguagem pode ser individualizada para cada cliente. Espera-
se que o cliente tenha uma participação ativa no estabelecimento das metas.
A pessoa com afasia pode tornar-se deprimida. A incapacidade de conversar ao
telefone, responder a uma pergunta ou participar da conversa frequentemente provoca raiva,
frustração, medo do futuro e desamparo. As intervenções de enfermagem incluem
estratégias para tornar a atmosfera propícia à comunicação. Isso inclui ser sensível às
reações e necessidades do cliente e responder a essas de maneira apropriada, tratando
sempre o cliente como um adulto. A enfermeira deve fornecer um forte apoio emocional e
compreensão para aliviar a ansiedade e a frustração do cliente.
Um erro comum que pode ser cometido pela enfermeira ou outro profissional de
saúde é completar os pensamentos ou as frases do cliente. Isso deve ser evitado, visto que
faz com que o cliente fique mais frustrado em não poder falar, e pode prejudicar seus
esforços em elaborar pensamentos e completar frases. Um horário consistente, rotinas e
repetições ajudam o cliente a funcionar, apesar dos déficits significativos. Uma cópia por
escrito dos horários de todos os dias, um folheto com informações pessoais (data de
nascimento, endereço, nomes dos familiares), listas de verificação e uma lista em fita de
áudio ajudam a melhorar a memória e a concentração do cliente. O cliente também pode
beneficiar-se de um quadro para comunicação, que tenha figuras sobre necessidades
comuns e frases, e possa ser traduzido em qualquer língua.
Ao conversar com o cliente, é importante que a enfermeira obtenha sua atenção, fale
devagar e mantenha a linguagem das instruções consistente. Uma instrução deve ser
transmitida de cada vez, dando tempo para que o cliente possa processar o que foi dito. O
uso de gestos pode melhorar a compreensão. Falar é pensar alto, e a ênfase é no
pensamento. Ouvir e separar as mensagens recebidas exige esforço mental; o cliente
precisa lutar contra a inércia mental e necessita de tempo para organizar uma resposta.
 Ao trabalhar com clientes com afasia, a enfermeira precisa se lembrar de conversar com
eles durante as atividades de cuidado. Isso proporciona contato social ao cliente. O Boxe
67.4 descreve os aspectos a serem lembrados na comunicação com o cliente portador de
afasia.

Manutenção da integridade da pele

O cliente que sofreu AVE pode correr risco de ruptura da pele e dos tecidos, devido à
sensação alterada e incapacidade de responder à pressão e ao desconforto mudando de
posição ou movimentando-se. A prevenção da ruptura da pele e dos tecidos exige uma
avaliação frequente da pele com ênfase nas áreas ósseas e partes pendentes do corpo.
Durante a fase crítica, pode-se utilizar um leito especial (p. ex., um leito com baixa perda de
ar) até que o cliente possa se mover independentemente ou ajudar no movimento.
Deve-se estabelecer um horário de mudança de posição (p. ex., a cada 2 h), mesmo
quando são utilizados dispositivos de alívio de pressão para evitar a ruptura da pele e dos
tecidos. Quando o cliente é posicionado ou virado, deve-se ter cuidado para reduzir ao
mínimo as forças de cisalhamento e atrito, que causam lesão aos tecidos e predispõem a
pele à ruptura.
A pele do cliente deve ser mantida limpa e seca; a massagem suave da pele saudável
(não avermelhada) e a nutrição adequada são outros fatores que ajudam a manter a
integridade da pele e dos tecidos (ver Capítulo 10).

Melhora do enfrentamento familiar

Os membros da família desempenham um importante papel na recuperação do
cliente e são incentivados a participar nas sessões de ensino e a usar sistemas de apoio que
ajudarão a controlar o estresse físico emocional associado aos cuidados do cliente. Envolver
outras pessoas nos cuidados ao cliente e fornecer instruções sobre técnicas de controle do
estresse e métodos de manutenção da saúde pessoal também facilitam o enfrentamento da
família.
A família pode ter dificuldade em aceitar a incapacidade do cliente e pode não ser
realista em suas expectativas. Os familiares recebem informações sobre os resultados
esperados e são aconselhados a evitar realizar atividades que o cliente é capaz de fazer
sozinho. São assegurados de que seu amor e interesse fazem parte da terapia do cliente.
A família precisa ser informada de que a reabilitação do cliente hemiplégico exige muitos
meses, e que o progresso pode ser lento. Os ganhos alcançados pelo cliente no hospital ou
na unidade de reabilitação precisam ser mantidos. Todos os cuidadores devem abordar o
cliente com uma atitude otimista e de apoio, concentrando-se nas capacidades
remanescentes do cliente. A equipe de reabilitação, a equipe médica e de enfermagem, o
cliente e sua família devem estar, todos, envolvidos no estabelecimento de metas passíveis
de serem alcançadas pelo cliente em casa.
 A maioria dos parentes de clientes com AVE lida melhor com alterações físicas que
com os aspectos emocionais dos cuidados. A família deve estar preparada para esperar
episódios ocasionais de labilidade emocional. O cliente pode rir ou chorar facilmente, e pode
ficar irritado e exigente ou deprimido e confuso. A enfermeira pode explicar aos familiares
que o riso do cliente não significa necessariamente felicidade; nem o choro, tristeza; e que a
labilidade emocional habitualmente melhora com o passar do tempo.
Auxílio ao cliente para enfrentar a disfunção sexual
O desempenho sexual pode ser profundamente alterado pelo AVE. Embora as
pesquisas nessa área de manejo do AVE sejam limitadas, parece que os clientes que
sofreram um AVE consideram importante a função sexual, e muitos deles apresentam
disfunção sexual, a qual é atribuída a diversos fatores após a ocorrência de AVE. Podem
existir razões clínicas para a disfunção (déficits neurológicos e cognitivos, doenças prévias,
medicamentos), bem como vários fatores psicossociais, incluindo depressão. Um AVE é
uma enfermidade tão catastrófica que o cliente vivencia a perda da autoestima e de seu
valor como pessoa no que refere a sua vida sexual. Esses fatores psicossociais
desempenham um importante papel na determinação do estímulo, da atividade e da
satisfação sexuais após um AVE.
As enfermeiras no ambiente de reabilitação desempenham um papel fundamental ao
iniciar um diálogo entre o cliente e seu parceiro, ou sua parceira, a respeito da sexualidade
após um AVE. As avaliações em profundidade para determinar a história sexual antes e
depois do AVE devem ser seguidas de intervenções apropriadas. As intervenções para o
cliente e parceiro, ou parceira, enfocam o fornecimento de informações relevantes,
orientação, tranquilização, ajuste dos medicamentos, aconselhamento sobre as habilidades
de enfrentamento, sugestões para posições sexuais alternativas e meio de expressão e
satisfação sexuais.

Monitoramento e manejo de complicações potenciais

A diminuição do fluxo sanguíneo cerebral devido à PIC elevada, com consequente
aporte de oxigênio inadequado ao encéfalo e pneumonia, constituem possíveis
complicações em qualquer cliente que tenha sofrido AVE isquêmico. Quanto mais grave o
AVE (i. e., mais alto o valor do NIHSS), maior o risco de complicações.
Durante a fase crítica dos cuidados, utiliza-se um fluxograma neurológico (ver Figura
66.6) para monitorar e documentar os parâmetros de avaliação. As alterações na pressão
arterial, no pulso e na respiração são clinicamente importantes, visto que sugerem elevação
da PIC, e devem ser relatadas imediatamente. Se houver desenvolvimento de sinais e
sintomas de pneumonia, são obtidas culturas para identificar os microrganismos, de modo a
administrar os antibióticos apropriados.
Promoção dos cuidados domiciliar e comunitário
Orientação do cliente sobre autocuidados. A orientação do cliente e de sua família
representa um componente fundamental na recuperação de um AVE. A enfermeira fornece
instruções sobre o AVE, suas causas e prevenção, bem como sobre o processo de
reabilitação. Tanto nas instituições de cuidados críticos quanto nas de reabilitação, o foco é
orientar o cliente a retomar o autocuidado máximo possível. Isso pode incluir o uso de
dispositivos auxiliares ou a modificação do ambiente domiciliar para ajudar o cliente a
conviver com uma incapacidade.
O terapeuta ocupacional pode ser valioso para avaliar o ambiente domiciliar e
recomendar modificações, a fim de ajudar o cliente a tornar-se mais independente. Por
exemplo, um chuveiro é mais conveniente que uma banheira para o cliente com hemiplegia,
visto que a maioria dos clientes não tem força suficiente para sentar-se e levantar-se em
uma banheira. Sentar em um banco de altura média com pés de borracha com ventosas
possibilita que o cliente se banhe com mais facilidade. Uma escova de banho de cabo longo
com recipiente de sabão é útil para o cliente em que apenas uma das mãos é funcional. Se
não houver disponibilidade de chuveiro, pode ser posto um banco na banheira e pode-se
acoplar um chuveirinho manual à torneira. Barras para apoio das mãos podem ser colocadas
ao longo da banheira e do vaso sanitário. Outros dispositivos auxiliares incluem utensílios
especiais para comer, arrumar-se, vestir-se e escrever (ver Boxe 67.3).
Um programa de fisioterapia pode ser benéfico, podendo ser realizado no próprio
domicílio ou em um ambulatório. Pesquisas recentes concentraram-se em técnicas que
utilizam a robótica e a terapia de movimento induzido por contenção (prática de movimentos
repetitivos). A terapia de movimento induzido por contenção envolve a contenção do
membro superior menos afetado com uma luva e treinamento intenso do membro mais
afetado. A terapia assistida por robô utiliza o treinamento sensorimotor do membro superior,
que possibilita ao cliente treinar sem um terapeuta presente. Ambos os métodos
demonstraram produzir alguma melhora na função motora dos braços após um AVE. A
estimulação elétrica funcional é outra técnica que pode ser utilizada para melhorar a função
(Miller, Murray, Richards et al., 2010).
Cuidados contínuos. O processo de recuperação e reabilitação após um AVE
pode ser longo e requer paciência e perseverança por parte do cliente e da família.
Dependendo dos déficits neurológicos específicos decorrentes do AVE, o cliente em casa
pode necessitar dos serviços de vários profissionais de saúde. Com frequência, a enfermeira
coordena os cuidados domiciliares para o cliente e considera as numerosas necessidades
educacionais dos cuidadores familiares e dos clientes. A família (frequentemente o cônjuge)
também necessita de orientação, bem como assistência no planejamento e fornecimento
dos cuidados.
A família é avisada de que o cliente pode se cansar facilmente, pode ficar irritado e
contrariado com pequenos eventos e pode ter menos interesse por eventos que o esperado.
Os problemas emocionais associados ao AVE frequentemente estão relacionados com a
disfunção da fala e a frustração de não ser capaz de se comunicar. O fonoaudiólogo viabiliza
o envolvimento da família e oferece instruções práticas aos familiares para ajudar o cliente
entre as sessões de terapia.
A depressão é um problema grave e comum no cliente que sofreu AVE e sua incidência
nesses casos varia de 25 a 79%. Os fatores de risco incluem isolamento social, gênero
(mais prevalente em mulheres), história de depressão e comprometimento cognitivo ou
físico. As enfermeiras em todos os ambientes de cuidados devem identificar os clientes que
podem correr risco de sintomas depressivos (Miller et al., 2010) (Boxe 67.5). Na residência
ou no ambiente de reabilitação, as enfermeiras podem estar envolvidas nos cuidados de
coordenação e de encaminhamento de clientes e da família a recursos apropriados. A
família pode ajudar continuando a oferecer apoio ao cliente e fornecer reforço positivo em
relação ao progresso realizado. A terapia com antidepressivos pode ser útil se a depressão
dominar a vida do cliente.
Os grupos de apoio comunitários para clientes que sofreram AVE podem possibilitar que
o cliente e sua família aprendam com outros que passaram por problemas semelhantes e
compartilhem suas experiências. Os grupos de apoio se dão por meio de encontros
pessoais, bem como programas de apoio pela internet. O cliente é incentivado a continuar
praticando seus hobbies e atividades recreativos e de lazer e a manter contato com os
amigos para evitar o isolamento social. Todas as enfermeiras que lidam com o cliente devem
incentivá-lo a manter-se ativo, aderir ao programa de exercícios e permanecer o mais
autossuficiente possível (Shaughnessy, Michael e Resnick, 2012).
A enfermeira deve reconhecer os efeitos potenciais do papel de cuidador familiar
sobre a família. Nem todas as famílias têm habilidades para o enfrentamento adaptativo e a
estrutura psicológica adequada necessárias para os cuidados a longo prazo de outra
pessoa. O cônjuge do cliente pode ser mais velho, com suas próprias preocupações de
saúde; em algumas situações, o cliente pode ter sido o prestador de cuidados ao cônjuge. O
cônjuge pode ter de assumir novos papéis e responsabilidades na relação e nos cuidados da
casa. Ele também pode sentir uma sensação de perda (de liberdade e de tempo de lazer,
bem como da relação conjugal).
A depressão é comum nos cuidadores familiares de sobreviventes de AVE. As
enfermeiras devem avaliar esses cuidadores quanto a sinais de depressão, pois esses,
quando deprimidos, têm mais probabilidade de infligir abusos físicos ou emocionais ao
cliente e interná-lo em uma clínica de repouso.
Os cuidadores familiares podem necessitar de lembretes para atender às suas próprias
preocupações de saúde e bem-estar. Mesmo os saudáveis podem considerar difícil manter
um horário que contemple sua disponibilidade o dia inteiro. A enfermeira incentivará a família
a procurar serviços de cuidados temporários (cuidados planejados a curto prazo para aliviar
a família dos cuidados contínuos durante 24 h), que podem estar disponíveis em um centro
de cuidados diários para adultos. Alguns hospitais também oferecem cuidados temporários
nos fins de semana, que podem proporcionar aos cuidadores familiares um tempo
necessário para cuidarem de si próprios. A enfermeira envolvida nos cuidados domiciliares e
contínuos também precisa lembrar ao cliente e à sua família da necessidade de cuidados
temporários, bem como da promoção contínua da saúde e de práticas de triagem.

Reavaliação

Entre os resultados esperados estão:

1. O cliente obtém melhor mobilidade.
a. Evita deformidades (contraturas e queda do pé).
b. Participa de programas de exercícios prescritos.
c. Obtém o equilíbrio sentado.
d. Utiliza o lado não afetado para compensar a perda de função do lado hemiplégico.
 2. O cliente relata ausência de dor no ombro.
a. Apresenta mobilidade do ombro; exercita o ombro.
b. Eleva o braço e a mão a determinados intervalos.
3. O cliente realiza o autocuidado; realiza os cuidados de higiene; utiliza equipamento
auxiliar.
4. O cliente demonstra as técnicas para compensar o desconforto dos déficits sensoriais,
como virar a cabeça para ver as pessoas e os objetos.
5. O cliente mostra deglutição segura.
6. O cliente obtém padrão habitual de eliminação intestinal e vesical.
7. O cliente participa do programa de melhora cognitiva.
8. O cliente demonstra melhor comunicação.
9. O cliente mantém a pele intacta, sem ruptura.
a. Apresenta turgor cutâneo dentro dos limites normais.
b. Participa nas atividades de mudança de posição e de posicionamento.
10. Os familiares demonstram atitudes e mecanismos de enfrentamento positivos.
a. Incentivam o cliente no programa de exercícios.
b. Participam ativamente no processo de reabilitação.
c. Contatam programas de serviços temporários ou se organizam entre si para assumir
algumas responsabilidades dos cuidados.
11. O cliente desenvolve abordagens alternativas para a expressão sexual.
12. O cliente não tem complicações.
a. Apresenta valores da PIC nos limites normais.
b. Não apresenta sinal ou sintoma de pneumonia.

Os AVE hemorrágicos respondem por 15 a 20% dos distúrbios vasculares encefálicos

e são principalmente causados por hemorragia intracraniana ou subaracnóidea, tendo como
origem um sangramento dentro do tecido cerebral, nos ventrículos ou no espaço
subaracnóideo. A hemorragia intracerebral primária em consequência de uma ruptura
espontânea de pequenos vasos é responsável por aproximadamente 80% dos casos de
AVE hemorrágico e é motivada principalmente pela hipertensão não controlada. A
hemorragia subaracnóidea resulta da ruptura de um aneurisma intracraniano (discutido mais
adiante, neste capítulo) em cerca de 50% dos casos (Hickey, 2009).
Outra causa comum de hemorragia intracerebral no indivíduo idoso é a angiopatia
amiloide cerebral, que envolve uma lesão causada pelo depósito de proteína beta-amiloide
nos vasos sanguíneos de pequeno e de médio calibre do encéfalo. A hemorragia
intracerebral secundária está associada a malformações arteriovenosas (MAV), aneurismas
intracranianos, neoplasias intracranianas ou determinados medicamentos (p. ex., agentes
anticoagulantes, anfetaminas). Foi relatada uma taxa de mortalidade elevada de até 50% no
período de 30 dias após a ocorrência de hemorragia intracraniana (Adeoye, Ringer,
Hornung et al., 2010). Clientes que sobrevivem à fase crítica dos cuidados habitualmente
apresentam déficits mais graves e uma etapa de recuperação mais longa, em comparação
com clientes que sofreram AVE isquêmico.

Fisiopatologia

A fisiopatologia do AVE hemorrágico depende da causa e do tipo de distúrbio vascular

encefálico. Ocorrem sintomas quando a hemorragia primária, o aneurisma ou a MAV exerce
pressão sobre os nervos cranianos ou o tecido cerebral adjacentes, ou, de maneira mais
dramática, quando o aneurisma ou a MAV sofre ruptura, causando hemorragia
subaracnóidea (hemorragia dentro do espaço subaracnóideo craniano). O metabolismo
encefálico normal é interrompido pela exposição do encéfalo ao sangue; pelo elevação da
PIC em consequência da súbita entrada de sangue dentro do espaço subaracnóideo, que
comprime e lesiona o tecido encefálico; ou por isquemia secundária do encéfalo, em
consequência de redução da pressão de perfusão e do vasoespasmo que frequentemente
acompanham a hemorragia subaracnóidea.

Hemorragia intracerebral
A hemorragia intracerebral ou sangramento dentro do tecido cerebral é mais comum
em clientes que apresentam hipertensão arterial e aterosclerose cerebral, visto que as
alterações degenerativas dessa doenças causam ruptura do vaso sanguíneo. Uma
hemorragia intracerebral também pode ocorrer em consequência de certos tipos de
patologia arterial, tumores cerebrais e uso de medicamentos (p. ex., agentes anticoagulantes
orais, anfetaminas e uso de drogas ilícitas).
O sangramento ocorre mais comumente nos lobos cerebrais, nos núcleos da base, no
tálamo, no tronco encefálico (principalmente na ponte) e no cerebelo (Hickey, 2009). Em
certas ocasiões, o sangramento rompe a parede do ventrículo lateral e provoca hemorragia
intraventricular, que é frequentemente fatal.

Aneurisma intracraniano (cerebral)

O aneurisma intracraniano (cerebral) consiste em uma dilatação das paredes de uma artéria cerebral, que se
desenvolve em consequência da fraqueza da parede arterial. A causa dos aneurismas não é conhecida, embora
haja pesquisas em andamento. O aneurisma pode ser decorrente de aterosclerose, que resulta em um defeito da
parede do vaso, com fraqueza subsequente da parede; de um defeito congênito da parede do vaso, doença
vascular hipertensiva; de traumatismo cranioencefálico; ou de idade avançada.
Qualquer artéria no encéfalo pode constituir o local de aneurisma cerebral; todavia, essas lesões ocorrem
habitualmente nas bifurcações das grandes artérias no círculo de Willis (Figura 67.5). As artérias cerebrais mais
comumente afetadas por um aneurisma são a artéria carótida interna, a artéria cerebral anterior, a artéria
comunicante anterior, a artéria comunicante posterior, a artéria cerebral posterior e a artéria cerebral média. Não
é rara a ocorrência de múltiplos aneurismas cerebrais.
Malformações arteriovenosas
As MAVs são causadas, em sua maioria, por uma anormalidade no desenvolvimento embrionário, que leva a
um emaranhamento de artérias e veias no encéfalo, que carece de leito capilar (ver Figura 67.5). A ausência de
um leito capilar leva à dilatação das artérias e das veias, e, por fim, à ruptura. A MAV constitui uma causa
comum de AVE hemorrágico em pessoas jovens (Bader e Littlejohns, 2010).

Hemorragia subaracnóidea
Pode ocorrer hemorragia subaracnóidea (hemorragia dentro do espaço subaracnóideo) em consequência de
MAV, aneurisma intracraniano, traumatismo ou hipertensão. As causas mais comuns consistem em aneurisma
extravasante na área do círculo de Willis e MAV congênita do encéfalo (Bader e Littlejohns, 2010).

Manifestações clínicas
O cliente com AVE hemorrágico pode apresentar ampla variedade de déficits neurológicos, à semelhança do
cliente com AVE isquêmico. O cliente consciente relata mais comumente a ocorrência de cefaleia intensa. A
realização de uma avaliação abrangente revela a extensão dos déficits neurológicos. Muitas das mesmas funções
motoras, sensoriais, cognitivas, dos nervos cranianos e outras que são interrompidas após a ocorrência de AVE
isquêmico também são alteradas após um AVE hemorrágico. A Tabela 67.2 fornece uma revisão dos déficits
neurológicos frequentemente observados em clientes com AVE. A Tabela 67.3compara os sintomas observados
no AVE do hemisfério direito com os observados no AVE do hemisfério esquerdo. Outros sintomas que podem
ser observados com mais frequência em clientes com hemorragia intracerebral aguda (em comparação com o
AVE isquêmico) consistem em vômitos, alteração precoce e súbita do nível de consciência e, possivelmente,
convulsões focais, dado o comprometimento frequente do tronco encefálico (Hickey, 2009).
Além dos déficits neurológicos (semelhantes aos observados no AVE isquêmico), o cliente com aneurisma
intracraniano ou MAV pode apresentar algumas manifestações clínicas singulares. A ruptura de aneurisma ou
MAV produz habitualmente cefaleia súbita e extremamente intensa e, com frequência, perda da consciência por
um período variável. Podem estar presentes dor e rigidez da parte posterior do pescoço (rigidez de nuca) e da
coluna vertebral, em decorrência de irritação meníngea. Ocorrem distúrbios visuais (perda visual, diplopia,
ptose) se o aneurisma for adjacente ao nervo oculomotor. Além disso, pode haver zumbidos, tontura e
hemiparesia.
Algumas vezes, o aneurisma ou a MAV extravasa sangue, levando à formação de um coágulo que veda o
local de ruptura. Nessa situação, o cliente pode exibir pouco déficit neurológico. Em outros casos, ocorre
sangramento grave, resultando em lesão cerebral, seguida rapidamente de coma e morte.
O prognóstico depende da condição neurológica do cliente, da idade, da presença de doenças associadas,
assim como da extensão e localização da hemorragia ou do aneurisma intracraniano. A hemorragia
subaracnóidea em consequência de aneurisma é um evento catastrófico, com morbidade e mortalidade
significativas.

Avaliação e achados diagnósticos

Qualquer cliente com suspeita de AVE deve se submeter a uma TC ou RM para definir tipo de AVE, tamanho e
localização do hematoma e presença ou ausência de sangue no ventrículo e de hidrocefalia. A angiografia
cerebral confirma o diagnóstico de aneurisma intracraniano ou MAV. Esses exames mostram a localização e o
tamanho da lesão, e igualmente fornecem informações sobre as artérias, veias, vasos adjacentes e ramos
vasculares afetados. Efetua-se punção lombar se não houver sinais de elevação da PIC, se os resultados da TC
forem negativos e se houver necessidade de confirmação da hemorragia subaracnóidea. A punção lombar
realizada na presença de PIC elevada pode resultar em herniação do tronco encefálico ou sangramento
recorrente. Quando se estabelece o diagnóstico de AVE hemorrágico em um cliente com menos de 40 anos de
idade, alguns médicos solicitam triagem toxicológica para uso de drogas ilícitas.

Prevenção
A prevenção primária do AVE hemorrágico constitui o melhor método e consiste no manejo da hipertensão e na
melhora de outros fatores de risco significativos. O controle da hipertensão pode reduzir o risco de AVE
hemorrágico. Outros fatores de risco incluem idade avançada, gênero masculino e consumo excessivo de
bebidas alcoólicas (Bader e Littlejohns, 2010). As triagens para risco de AVE proporcionam uma oportunidade
ideal para reduzir o risco de AVE hemorrágico ao identificar pessoas ou grupos de alto risco e ao fornecer
orientação aos clientes e à comunidade sobre seu reconhecimento e prevenção.
Complicações
As possíveis complicações do AVE hemorrágico consistem em sangramento recorrente ou expansão do
hematoma; vasospasmo cerebral, resultando em isquemia cerebral; hidrocefalia aguda, que ocorre quando o
sangue livre obstrui a reabsorção do líquido cerebrospinal (LCS) pelas vilosidades aracnóideas; e convulsões.

Hipoxia cerebral e fluxo sanguíneo diminuído

As complicações imediatas do AVE hemorrágico consistem em hipoxia cerebral, diminuição do fluxo
sanguíneo cerebral e extensão da área de lesão. A hipoxia cerebral é minimizada pelo fornecimento de
oxigenação adequada de sangue ao encéfalo. A função cerebral depende do aporte de oxigênio aos tecidos. A
administração de oxigênio suplementar e a manutenção da hemoglobina e do hematócrito em níveis aceitáveis
ajudam a manter a oxigenação tecidual.
O fluxo sanguíneo cerebral depende da pressão arterial, do débito cardíaco e da integridade dos vasos
sanguíneos cerebrais. Deve-se assegurar uma hidratação adequada (soluções intravenosas) para reduzir a
viscosidade do sangue e melhorar o fluxo sanguíneo cerebral. É necessário evitar picos de hipertensão ou de
hipotensão para impedir alterações no fluxo sanguíneo cerebral e o potencial de estender a área de lesão.
A ocorrência de convulsão também pode comprometer o fluxo sanguíneo cerebral, resultando em maior
lesão ao encéfalo. A observação de atividade convulsiva e o início do tratamento apropriado constituem
importantes componentes dos cuidados posteriores à ocorrência de AVE hemorrágico.

Vasospasmo
O desenvolvimento de vasospasmo cerebral (estreitamento do lúmen do vaso sanguíneo craniano acometido)
representa uma grave complicação da hemorragia subaracnóidea, assim como constitui importante causa de
morbidade e mortalidade em clientes que sobrevivem à hemorragia subaracnóidea inicial. Entre os clientes que
apresentam vasospasmo cerebral, 15 a 20% morrem (Wuchner, Bakas, Adams et al., 2012). O mecanismo
responsável pelo vasospasmo não está bem esclarecido; todavia, está associado a quantidades crescentes de
sangue nas cisternas subaracnóideas e nas fissuras cerebrais, como visualizado na TC. O monitoramento à
procura de vasospasmo pode ser realizado pelo uso de ultrassonografia transcraniana com Doppler ou
angiografia cerebral de acompanhamento à cabeceira do leito (AANN, 2009).
O vasospasmo ocorre mais frequentemente entre 7 e 10 dias após a hemorragia inicial (Connolly,
Rabinstein, Carhuapoma et al., 2012), quando o coágulo sofre lise (dissolução), e a probabilidade de novo
sangramento é aumentada. Provoca resistência vascular elevada, o que impede o fluxo sanguíneo cerebral e
causa isquemia (isquemia cerebral tardia) e infarto cerebrais. Os sinais e sintomas observados refletem as áreas
do encéfalo envolvidas. Com frequência, o vasospasmo é anunciado por um agravamento da cefaleia,
diminuição do nível de consciência (confusão mental, letargia e desorientação) ou déficit neurológico focal
recente (afasia, hemiparesia).
O manejo do vasospasmo continua sendo difícil e controvertido. Acredita-se que a cirurgia precoce para a
aplicação de clipe no aneurisma possa evitar o sangramento recorrente e que a remoção do sangue das cisternas
basais ao redor das artérias cerebrais principais possa evitar o vasospasmo.
Os medicamentos podem ser efetivos no tratamento do vasospasmo. Com base na teoria de que o
vasospasmo é causado por um influxo aumentado de cálcio na célula, a terapia farmacológica pode ser usada
para bloquear ou antagonizar essa ação e impedir ou reverter a ação do vasospasmo, se este já estiver presente.
O bloqueador dos canais de cálcio usado com mais frequência é o nimodipino, cuja prescrição, pelas diretrizes
atuais, é recomendada a todos os clientes com hemorragia subaracnóidea (Connolly et al., 2012). Na atualidade,
trata-se do único fármaco aprovado pela FDA para a prevenção e o tratamento do vasospasmo na hemorragia
subaracnóidea (AANN, 2009).
Outra terapia para o vasospasmo e a isquemia cerebral tardia resultante, designada como terapia do triplo
H, tem por objetivo reduzir ao mínimo os efeitos deletérios da isquemia cerebral associada e consiste em: (1)
expansores do volume de líquidos (hipervolemia); (2) hipertensão arterial induzida; e (3) hemodiluição.
Entretanto, as pesquisas e diretrizes atuais defendem a euvolemia para a prevenção da isquemia cerebral tardia e
a hipertensão arterial induzida para o tratamento da isquemia cerebral tardia (Connolly et al., 2012).

Pressão intracraniana elevada

Uma elevação da PIC pode suceder um AVE isquêmico ou hemorrágico; todavia, quase sempre ocorre após
uma hemorragia subaracnóidea, habitualmente por causa do distúrbio da circulação do LCS causado pela
presença de sangue nas cisternas basais. São realizadas avaliações neurológicas com frequência, e, se houver
sinais de deterioração em consequência da PIC elevada (em decorrência de edema cerebral, herniação,
hidrocefalia ou vasospasmo), pode-se efetuar drenagem do LCS por meio de drenagem com cateter ventricular
(Morgenstern, Hemphill, Anderson et al., 2010). Pode-se administrar manitol para reduzir a PIC. Quando esse é
utilizado como medida a longo prazo para controle da PIC, pode haver desidratação e distúrbios no equilíbrio
eletrolítico (hiponatremia ou hipernatremia; hipopotassemia ou hiperpotassemia). O manitol retira água do
tecido cerebral por osmose e diminui a água corporal total por meio de diurese. O equilíbrio hídrico do cliente é
monitorado continuamente e avaliado quanto a sinais de desidratação e elevação de rebote da PIC. Outras
intervenções podem incluir elevação da cabeceira do leito, sedação, hiperventilação e uso de soro fisiológico
hipertônico (Freeman e Aguilar, 2012).

Hipertensão arterial
A hipertensão arterial constitui a causa mais comum de hemorragia intracerebral, e seu tratamento é de
importância crítica. As metas específicas para o manejo da pressão arterial, que são individualizadas por cliente,
permanecem controversas e podem depender da presença de PIC elevada. Atualmente há ensaios clínicos em
curso para investigar melhor o controle da pressão arterial na hemorragia intracerebral (Morgenstern et al.,
2010). A pressão arterial sistólica pode ser reduzida para impedir o aumento do hematoma. Se a pressão arterial
estiver elevada, pode-se prescrever a terapia anti-hipertensiva (labetalol, nicardipino, nitroprusseto, hidralazina).
Durante a administração de anti-hipertensivos, o monitoramento hemodinâmico é importante para detectar e
evitar queda precipitada da pressão arterial, que pode provocar isquemia cerebral. São usados emolientes fecais
para evitar o esforço à defecação, que pode elevar a pressão arterial.

Manejo clínico
As metas do tratamento clínico para o AVE hemorrágico consistem em possibilitar que o encéfalo se recupere
da agressão inicial (sangramento), em evitar ou reduzir ao mínimo o risco de sangramento recorrente e em
impedir ou tratar as complicações. O manejo pode consistir em repouso no leito com sedação, a fim de evitar a
agitação ou o estresse, manejo do vasospasmo e tratamento clínico ou cirúrgico para impedir novo sangramento.
Quando o sangramento é causado por anticoagulação com varfarina, a RNI pode ser corrigida com plasma
fresco congelado e vitamina K. A reversão do efeito anticoagulante dos anticoagulantes mais recentes é mais
complicada. Os protocolos podem incluir hemodiálise, uso de carvão ativado por via oral, administração de
concentrados de complexo protrombínico ou administração do fator VII ativado recombinante (Kaatz, Kouides,
Garcia et al., 2012). Quando ocorrem, as convulsões são tratadas com agentes anticonvulsivantes, como a
fenitoína (Bader e Littlejohns, 2010). A hiperglicemia também deve ser tratada, e recomenda-se a
normoglicemia. O cliente utiliza dispositivos de compressão sequencial ou meias de compressão elástica para
evitar a trombose venosa profunda (TVP). Se o cliente ainda estiver imóvel 1 a 4 dias após o início da
hemorragia, e a interrupção do sangramento for documentada, podem ser prescritos medicamentos para a
prevenção da TVP (heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada) (Morgenstern et al., 2010).
Podem ser prescritos analgésicos para a dor na cabeça e no pescoço. A febre deve ser tratada com paracetamol,
aplicações diretas de soro fisiológico gelado e dispositivos como cobertores de resfriamento (Bader e
Littlejohns, 2010). Após a alta, a maioria dos clientes necessita de anti-hipertensivos para diminuir o risco de
outra hemorragia intracerebral.

Manejo cirúrgico
Em muitos casos, a hemorragia intracerebral primária não é tratada cirurgicamente. Entretanto, se o cliente
apresentar sinais de agravamento no exame neurológico, PIC elevada ou sinais de compressão do tronco
encefálico, recomenda-se, então, a evacuação cirúrgica para o cliente com hemorragia cerebelar (Morgenstern et
al., 2010). A evacuação cirúrgica é mais frequentemente realizada por meio de craniotomia (ver Capítulo 66).
O cliente com aneurisma intracraniano é preparado para intervenção cirúrgica tão logo sua condição seja
considerada estável. O tratamento cirúrgico do cliente com aneurisma não roto é uma opção. A meta da cirurgia
consiste em evitar sangramento em um aneurisma não roto ou maior sangramento em um aneurisma que já
sofreu ruptura. Esse objetivo é alcançado isolando o aneurisma de sua circulação ou fortalecendo a parede
arterial. O aneurisma pode ser excluído da circulação cerebral por meio de ligadura ou clipe através de seu colo.
Caso isso não seja anatomicamente possível, o aneurisma pode ser reforçado se for envolvido com alguma
substância para proporcionar suporte e induzir a cicatrização.
Os avanços na tecnologia levaram à introdução da neurorradiologia intervencionista para o tratamento dos
aneurismas. Na atualidade, essas técnicas estão sendo usadas com mais frequência. As técnicas endovasculares
podem ser utilizadas em clientes selecionados para ocluir o fluxo sanguíneo da artéria que alimenta o aneurisma
com molas ou outras técnicas para ocluir o próprio aneurisma. Se o aneurisma for muito grande ou muito amplo
no colo, pode-se utilizar um dispositivo semelhante a um stent feito de uma rede muito fina para desviar o fluxo
sanguíneo do aneurisma. A escolha da técnica empregada baseia-se em muitos fatores (características do cliente
e do aneurisma) e deve ser feita por especialistas endovasculares experientes (Connolly et al., 2012).
As complicações pós-operatórias são raras, porém podem ocorrer. As possíveis complicações incluem
sintomas psicológicos (desorientação, amnésia, síndrome de Korsakoff [distúrbio caracterizado por psicose,
desorientação, delirium, insônia, alucinações, alterações da personalidade]), embolização intraoperatória ou
ruptura de artéria, oclusão pós-operatória da artéria, distúrbios hidreletrolíticos (em consequência da disfunção
do sistema neuro-hipofisário) e sangramento gastrintestinal.

PROCESSO DE ENFERMAGEM
Cliente com acidente vascular encefálico hemorrágico
Avaliação
Uma avaliação neurológica completa deve ser realizada inicialmente e incluir a
verificação dos seguintes itens:
• Nível de consciência alterado
• Reação pupilar lenta
• Disfunção motora e sensorial
• Déficits de nervos cranianos (movimentos extraoculares do olho, queda facial, presença
de ptose)
• Dificuldades da fala e distúrbio visual
• Cefaleia e rigidez de nuca ou outros déficits neurológicos.
Todos os clientes devem ser monitorados na unidade de terapia intensiva após a
ocorrência de hemorragia intracerebral ou subaracnóidea. Os achados da avaliação
neurológica são documentados e relatados, quando indicado. A frequência dessas
avaliações varia, dependendo da condição do cliente. Quaisquer alterações na condição do
cliente exigem reavaliação e documentação completa; as alterações devem ser relatadas
imediatamente.

Diagnóstico
Diagnósticos de enfermagem
Com base nos dados da avaliação, os principais diagnósticos de enfermagem podem
incluir os seguintes:
• Perfusão tissular (cerebral) ineficaz relacionada com sangramento ou vasoespasmo
• Ansiedade relacionada com a doença e/ou restrições impostas pelo médico (precauções
para aneurisma)
Problemas colaborativos/complicações potenciais
As complicações potenciais podem incluir as seguintes:
• Vasoespasmo
• Convulsões
• Hidrocefalia
• Sangramento recorrente
• Hiponatremia.
Planejamento e metas
As metas para o cliente podem consistir em melhora da perfusão tissular do cérebro,
alívio da ansiedade e ausência de complicações.

Otimização da perfusão tissular cerebral

O cliente é rigorosamente monitorado à procura de deterioração neurológica em

consequência Intervenções de enfermagem
de sangramento recorrente, elevação da PIC ou vasoespasmo. Um fluxograma neurológico
é mantido. A pressão arterial, o pulso, o nível de consciência (um indicador de perfusão
cerebral), as respostas pupilares e a função motora são verificados de hora em hora. O
estado respiratório é monitorado, visto que uma redução do oxigênio em áreas do encéfalo
com comprometimento da autorregulação aumenta a probabilidade de infarto cerebral.
Quaisquer alterações devem ser relatadas imediatamente.
Implementação das precauções para o aneurisma. As precauções para o
aneurisma cerebral são implantadas em clientes com diagnóstico de aneurisma para
proporcionar um ambiente não estimulante, evitar elevação da PIC e impedir a ocorrência de
maior sangramento. O cliente é colocado em repouso imediato ou absoluto no leito em um
ambiente tranquilo e não estressante, visto que a atividade, a dor e a ansiedade elevam a
pressão arterial, o que aumenta o risco de sangramento. As visitas, com exceção da família,
são restringidas (AANN, 2009).
A cabeceira do leito é elevada entre 15 e 30° para promover a drenagem venosa e
reduzir a PIC. Entretanto, alguns neurologistas preferem que o cliente permaneça deitado na
horizontal para aumentar a perfusão cerebral.
Qualquer atividade capaz de elevar subitamente a pressão arterial ou causar
obstrução do retorno venoso é evitada. Isso inclui a manobra de Valsalva, o esforço para
defecar, o espirro forçado, o esforço para se movimentar no leito, a flexão ou rotação aguda
da cabeça e do pescoço (o que compromete as veias jugulares) e o tabagismo. Qualquer
atividade que exija esforço está contraindicada. O cliente é instruído a expirar pela boca
durante a micção ou a defecação para diminuir o esforço. Não são permitidos enemas,
porém são prescritos emolientes fecais e laxantes leves. Deve-se evitar a constipação
intestinal, o que poderia causar elevação da PIC, assim como os enemas. Uma iluminação
fraca é útil, visto que a fotofobia (intolerância visual à luz) é comum. O café e o chá, a não
ser os descafeinados, são habitualmente eliminados.
Podem-se prescrever meias de compressão elástica ou dispositivos de compressão
sequencial para diminuir a incidência de TVP em consequência da imobilidade. As pernas
são observadas quanto a sinais e sintomas de TVP (hipersensibilidade, rubor, tumefação,
calor e edema), e os achados anormais são relatados.
A enfermeira implementa todos os cuidados pessoais. O cliente é alimentado e banhado
para evitar qualquer esforço que possa elevar a pressão arterial. Os estímulos externos são
mantidos ao mínimo, incluindo os provenientes de televisão, rádio e leitura. As visitas são
restritas em um esforço de manter o cliente o mais calmo possível. Essa precaução deve ser
individualizada, com base na condição do cliente e na sua resposta a visitas. Deve-se
colocar um aviso sobre essa restrição na porta do quarto, e as restrições devem ser
discutidas com o cliente e sua família. A finalidade das precauções para o aneurisma deve
ser explicada detalhadamente tanto ao cliente (se possível) quanto à família.

Alívio da ansiedade
A estimulação sensorial é mantida ao mínimo para clientes com precauções para
aneurisma. Para os clientes que estão despertos, alertas e orientados, uma explicação sobre
as restrições ajuda a reduzir a sensação de isolamento do cliente. A orientação da realidade
é fornecida para ajudar a manter a orientação.
Manter o cliente bem informado sobre o plano de cuidados proporciona tranquilização e
auxilia na redução do nível de ansiedade. A tranquilização apropriada também ajuda a aliviar
os medos e a ansiedade do cliente. A família também necessita de informações e apoio.
Monitoramento e manejo de complicações potenciais
Vasoespasmo. O cliente é avaliado à procura de sinais de possível vasoespasmo:
cefaleias intensificadas, diminuição no nível de responsividade (confusão mental,
desorientação, letargia) ou evidências de afasia ou paralisia facial. Esses sinais podem
surgir vários dias após a cirurgia ou no início do tratamento e precisam ser relatados
imediatamente. Deve-se administrar nimodipino, um bloqueador dos canais de cálcio, para a
prevenção do vasoespasmo, e podem ser também prescritos expansores do volume de
líquidos (Connolly et al., 2012).
Convulsões. As precauções das convulsões são mantidas para todo cliente com risco de
atividade convulsiva. Caso ocorra uma convulsão, as principais metas consistem em manter
a via respiratória e impedir a lesão. A terapia farmacológica é iniciada nesse momento.
Hidrocefalia. A presença de sangue no espaço subaracnóideo ou nos ventrículos impede
a circulação do LCS, resultando em hidrocefalia. Uma TC indicando dilatação dos
ventrículos confirma o diagnóstico. Pode ocorrer hidrocefalia nas primeiras 24 h (aguda)
após a hemorragia subaracnóidea, ou por vários dias (subaguda) ou várias semanas (tardia)
depois. Os sintomas variam de acordo com o momento do início e podem ser inespecíficos.
A hidrocefalia aguda caracteriza-se pelo início súbito de estupor ou coma, e o manejo
consiste em dreno de ventriculostomia para diminuir a PIC. Os sintomas da hidrocefalia
subaguda e tardia incluem início gradual de sonolência, alterações comportamentais e
marcha atáxica. Uma derivação ventriculoperitoneal é cirurgicamente colocada para tratar a
hidrocefalia crônica. As alterações na responsividade do cliente são relatadas
imediatamente.
Novo sangramento. A taxa anual de hemorragia recorrente é de aproximadamente 2,1 a
3,7% por cliente após uma hemorragia intracerebral primária (Morgenstern et al., 2010). A
hipertensão constitui o fator de risco mais grave e modificável, mostrando a importância do
tratamento anti-hipertensivo apropriado.
O novo sangramento do aneurisma ocorre mais frequentemente durante as primeiras 2
semanas após a hemorragia inicial e é considerado uma complicação importante. Os
sintomas de sangramento recorrente incluem cefaleia intensa e súbita, náuseas, vômitos,
nível diminuído de consciência e déficit neurológico. O novo sangramento é confirmado por
TC. A pressão arterial é cuidadosamente mantida com medicamentos. O tratamento
preventivo mais efetivo consiste em fixar o aneurisma se o cliente for candidato à cirurgia ou
tratamento endovascular.
Hiponatremia. Após a hemorragia subaracnóidea, verifica-se o desenvolvimento de
hiponatremia em até 50% dos clientes (AANN, 2009). Os dados laboratoriais precisam ser
verificados com frequência, e a hiponatremia (definida como uma concentração sérica de
sódio inferior a 135 mEq/ℓ) deve ser identificada o mais cedo possível. O médico do cliente
precisa ser notificado sobre a persistência de um nível sérico baixo de sódio por 24 h ou
mais. Em seguida, o cliente é avaliado quanto à suspeita de síndrome de secreção
inapropriada de hormônio antidiurético (SIHAD [descrita no Capítulo 13]) ou de síndrome
cerebral perdedora de sal. Esta última síndrome ocorre quando os rins são incapazes de
conservar o sódio, resultando em depleção de volume. O tratamento mais frequente consiste
no uso de soro fisiológico hipertônico a 3% por via intravenosa.
Promoção dos cuidados domiciliar e comunitário
Orientação do cliente sobre autocuidados. O cliente e sua família recebem
orientações que os capacitarão a cooperar com os cuidados e as restrições necessárias
durante a fase crítica do AVE hemorrágico, bem como os prepararão para o retorno à casa.
A orientação ao cliente e à sua família incluem informações sobre as causas do AVE
hemorrágico e suas possíveis consequências. Além disso, são informados sobre os
tratamentos clínicos que estão sendo implementados, incluindo intervenção cirúrgica, se
necessário, bem como a razão de intervenções realizadas para evitar e detectar as
complicações (i. e., precauções para o aneurisma, monitoramento rigoroso do cliente).
Dependendo da presença e da gravidade do comprometimento neurológico e de outras
complicações resultantes do AVE, o cliente pode ser transferido para uma unidade ou centro
de reabilitação para orientação adicional do cliente e da família sobre estratégias para
readquirir a capacidade de autocuidado. A orientação aborda o uso de dispositivos auxiliares
ou a realização de modificações no ambiente domiciliar para ajudar o cliente a viver com a
incapacidade. Podem ser necessárias modificações na residência para proporcionar um
ambiente seguro.
Cuidados contínuos. A fase crítica e de reabilitação dos cuidados concentra-se nas
necessidades, nas questões e nos déficits evidentes para o cliente com AVE hemorrágico. O
cliente e sua família são lembrados da razão de seguir as recomendações para evitar outro
AVE hemorrágico e de manter as consultas de acompanhamento com profissionais de
saúde para monitorar os fatores de risco. O encaminhamento para cuidado domiciliar pode
ser necessário para avaliar o ambiente domiciliar e a capacidade do cliente, assim como
para certificar-se de que tanto o cliente quanto a sua família são capazes de realizar o
tratamento no domicílio. As visitas domiciliares oferecem oportunidades para monitorar o
estado físico e psicológico do cliente e a capacidade da família de enfrentar quaisquer
alterações no estado do cliente. Além disso, a enfermeira de cuidado domiciliar reitera ao
cliente e à sua família a razão de continuar a promoção da saúde e as práticas de triagem.
O Boxe 67.6 fornece uma lista de orientações aos clientes que se recuperam de um AVE.

Reavaliação

Entre os resultados esperados estão:

1. O cliente apresenta estado neurológico estável e sinais vitais e padrões respiratórios
nos limites normais.
a. Está alerta e orientado em tempo, lugar e pessoa.
b. Exibe padrões de fala compreensíveis e processos cognitivos estáveis.
c. Mostra força, movimentos e sensação habituais e iguais em todos os quatro
membros.
d. Apresenta reflexos tendinosos profundos e respostas pupilares dentro dos limites
normais.
2. O cliente apresenta nível de ansiedade reduzido.
a. Explica a justificativa para as precauções do aneurisma.
b. Exibe processos de pensamento claros.
 c. Está menos inquieto.
d. Não apresenta indicadores fisiológicos de ansiedade (p. ex., os sinais vitais estão
nos limites normais; frequência respiratória habitual; ausência de fala excessiva e
rápida).
3.O cliente está livre de complicações.
a. Não apresenta vasoespasmo.
b. Exibe sinais vitais dentro dos limites normais e não apresenta convulsões.
c. Verbaliza entendimento sobre as precauções para as convulsões.
d. Apresenta estados mental, motor e sensorial normais.
e. Relata ausência de alterações visuais.

Exercícios de pensamento crítico

1 Identifique as prioridades, a abordagem e as técnicas que você usaria para fornecer cuidados a
um cliente que acaba de ser admitido no SE em decorrência de um AVE isquêmico. Como suas prioridades,
abordagem e técnicas irão diferir se o diagnóstico do cliente for de AVE hemorrágico?

2 Uma cliente de 55 anos de idade com história de hipertensão arterial e diabetes melito e fumante ativa está
com alta prevista para casa hoje, após permanência de 4 dias em consequência de AVE. Ela apresenta
fraqueza residual do lado direito e déficit de campo visual. Que instruções estão indicadas para evitar outro
AVE?

3 Um cliente admitido no hospital após sofrer hemorragia subaracnóidea desenvolveu febre.

Quais medidas médicas e de enfermagem devem ser implantadas para reduzir a temperatura? Identifique as
evidências e os critérios empregados para avaliar a força da evidência para as medidas específicas
identificadas para a febre.