Pancreatitis

La pancreatitis es la inflamación del páncreas exocrino como resultado del

daño a las células acinares, puede ser clasificada como aguda o crónica. (1)
Pancreatitis Aguda
La pancreatitis aguda fue magistralmente descrita por Reginald Heber Fitz
(1843-1913), el notable patólogo de Boston hace más de 100 años (1889),
cuando definió 17 casos de “pancreatitis hemorrágica”, 21 de “pancreatitis
supurativa” y 15 de “pancreatitis gangrenosa”, la mayoría en estudios de
autopsia, pero con valiosas observaciones sobre la historia natural y evolución
clínica de la pancreatitis fatal (1).
La pancreatitis aguda se define como el daño reversible del parénquima
pancreático, que se caracteriza por dolor abdominal y elevación de los niveles
séricos de amilasa y lipasa. Su historia natural oscila de una recuperación
completa hasta una enfermedad crónica debilitante (1).
Fisiopatología
La lesión del tejido pancreático se produce tanto por el factor agresor
(fármacos, infección o trastorno metabólico) como por la activación secundaria
del tripsinógeno que desencadena la respuesta inflamatoria subsecuente. Esta
se caracteriza por ser de tipo Th1, es decir, con la participación primordial de
las células CD40, linfocitos B, T y monocitos. El progreso del daño pancreático
produce isquemia microvascular y obstrucción de los acinos pancreáticos, por
lo que se perpetúa el daño ocasionado por las enzimas pancreáticas. La
fibrosis solo ocurre cuando existe una lesión acinar recurrente con la
consecuente liberación de quimiocitocinas que estimulan las células estelares
(2).
Aunque las citocinas no inducen por sí mismas la pancreatitis, sí participan en
la progresión de la misma. Las citocinas proinflamatorias producidas por el
páncreas, como el factor de necrosis tumoral α (TNF-α) las interleucinas (IL)
1β, IL 6 e IL 8, modulan la respuesta inflamatoria local y sistémica al circular
por el sistema porta y estimular las células de Kupffer hepáticas. Estas
citocinas, al entrar en contacto con sus receptores específicos en los diferentes
órganos, inician un proceso inflamatorio en los mismos que frecuentemente
produce un daño grave y da lugar a la falla orgánica múltiple (2).
Otros estudios sugieren un papel importante de los radicales libres de oxígeno
en el proceso de inflamación de la glándula pancreática. Estos radicales
reaccionan con los ácidos grasos poliinsaturados de la membrana celular,
causando peroxidación y desintegración celular (2).
Muchos efectos adversos sistémicos de la pancreatitis aguda son el resultado
de la degradación de péptidos de importancia biológica como proinsulina,
paratohormona (PTH) y enzimas de la coagulación, que producen
hiperglucemia, hipocalcemia y sangrados, respectivamente. La tripsina y la
quimotripsina pueden causar edema, necrosis y hemorragias; la elastasa
destruye la pared de los vasos sanguíneos generando hemorragia; la
bradicinina y la calicreína inducen permeabilidad vascular y edema; la
fosfolipasa A2 genera daño pulmonar. Estos y otros mediadores pueden
producir coagulación intravascular diseminada y choque (2).
La lipasa activada produce necrosis de la grasa peripancreática; las áreas de
necrosis tisular y las acumulaciones extravasculares de líquido pueden
propiciar un medio de cultivo rico para infecciones bacterianas (2).
Se han descrito diversas mutaciones genéticas. Destacan las del gen del
tripsinógeno catiónico (PRSS1) porque incrementan la activación del
tripsinógeno o previenen la inactivación de la tripsina dentro del acino
ocasionando la autodigestión pancreática (2).
Otra de las mutaciones descritas es la del gen inhibidor de la tripsina secretora
pancreática (SPINK1). En condiciones normales, este inhibidor actúa como la
primera línea de defensa contra la activación prematura del tripsinógeno; sin
embargo, debe destacarse que su efecto es tan solo para 20% de la tripsina
potencial. Se ha sugerido que las mutaciones de este gen por sí mismas no
causan pancreatitis, pero actúan como un factor agravante para el desarrollo o
la exacerbación de esta, cuando es causada por otros factores, ya sean
genéticos o ambientales (2).
Etiología
Las causas más comunes de PA son litiasis biliar (40-70%) y consumo de
alcohol (25-35%), debido a esto, se debe realizar US abdominal a todos los
pacientes con PA. Una vez que se ha identificado litiasis biliar, el paciente debe
ser referido para colecistectomía con el fin de prevenir ataques recurrentes y
sepsis biliar. La PA inducida por alcohol se manifiesta como un espectro que
oscila de episodios leves de PA a cambios silentes crónicos irreversibles. Se
considera consumo intenso de alcohol cuando es > 50 g/día, aunque
habitualmente es mucho mayor. Ante la baja frecuencia de PA alcohólica en
relación al alto número de consumidores de alcohol, es probable que existan
otros factores que hagan más sensible al individuo (genéticos o tabaco) (3).
La hipertrigliceridemia es causa de 1-4% de los episodios de PA, generalmente
se consideran necesarios niveles de triglicéridos séricos >1000 mg/dl como
causa de PA. El mecanismo de daño se postula a través de la hidrólisis de
triglicéridos por la lipasa pancreática y liberación de ácidos grasos que inducen
daño por radicales libres de oxígeno (3).
Factores de riesgo y pronóstico
Los factores de riesgo para PA grave incluyen: edad (la mortalidad se
incrementa en pacientes >60 años), enfermedades comórbidas (cáncer,
insuficiencia cardiaca, enfermedad crónica renal o hepática), historia de
consumo crónico de alcohol y obesidad (aumenta 3 veces el riesgo de 20
gravedad y 2 veces la mortalidad) (3).
Clásicamente la edad avanzada, fiebre, taquipnea, tetania, masa abdominal
palpable, íleo paralítico persistente, obesidad, shock y signos hemorrágicos
(Cullen y Grey-Turner) tienen valor pronóstico. Diferentes parámetros analíticos
(hematocrito, leucocitos, factores de coagulación, glucemia, urea, calcio,
amilasa, transaminasas, presión arterial de O2, déficit de bases, lactato-
deshidrogenasa) también se han evaluado en este sentido, pero su eficacia es
escasa cuando se valoran aisladamente. No obstante, su valor pronóstico
aumenta cuando son integrados en sistemas de puntuación multifactoriales.
Los más utilizados son:
• Criterios de Ranson
• Imrie (Glassgow)
• APACHE –II
• Score de BISAP (3)

Escala de gravedad
La pancreatitis aguda (PA) tiene una presentación muy variable. Su historia
natural oscila de una recuperación completa posterior a un primer episodio,
hasta una enfermedad crónica debilitante (3).
Actualmente se definen 3 grados de severidad: pancreatitis aguda leve,
pancreatitis aguda moderadamente grave y pancreatitis aguda grave (3).
La terminología que es importante en esta clasificación incluye: falla orgánica
transitoria (se define falla orgánica con un registro de ≥ 2 puntos en cualquiera
de los 3 sistemas orgánicos evaluados utilizando el sistema modificado de
Marshall.), falla orgánica persistente y complicaciones locales o sistémicas. La
falla orgánica transitoria se presenta durante las primeras 48 horas y la
persistente de 48 horas en adelante (3).
Cuando sea necesario, una TC contrastada realizada 5-7 días posterior al inicio
de la PA, es más confiable para establecer la presencia y extensión de la
necrosis pancreática. La extensión de los cambios morfológicos y necrosis no
es directamente proporcional a la severidad de la falla orgánica (3).
El sistema de puntuación más ampliamente validado es el Acute Physiology
and Chronic Health Examination II (APACHEII), se considera PA grave con una
puntuación ≥8. Sin embargo, todos los sistemas tienen niveles comparables
para predecir falla orgánica persistente. Dentro de los estudios de imagen, el
más utilizado es el Índice de Severidad Tomográfico donde se realiza una
suma de cinco grados de los hallazgos tomográficos y el porcentaje de
necrosis, encontrando mayor morbilidad y mortalidad con ≥ 7 puntos (3).

Cuadro Clínico
Su presentación clínica es muy variable y en algunos casos tiene una
morbimortalidad importante. El dolor suele ser agudo, en la mitad superior del
abdomen, persistente (a diferencia del cólico biliar que dura 6-8 h), irradiado en
banda hacia los flancos (50% de pacientes), y acompañado de náuseas y
vómitos en 90% de los casos (4).
En la pancreatitis aguda biliar el dolor puede ser intenso, epigástrico, súbito,
lancinante y transfictivo. Si aparece ictericia debemos sospechar
coledocolitiasis persistente o edema de la cabeza del páncreas. La pancreatitis
indolora aparece tan sólo en 5 a 10% y es más común en pacientes bajo
diálisis peritoneal o en postrasplantados de riñón. Los signos de Grey-Turner y
de Cullen aparecen en 1% de los casos, y no son diagnósticos de pancreatitis
hemorrágica, pero sí implican un peor pronóstico. Los datos clínicos de alarma
son la persistencia de sed, taquicardia, agitación, confusión, oliguria, taquipnea,
hipotensión, y ausencia de mejoría clínica en las primeras 48 horas (4).

Complicaciones
Dentro de las complicaciones se citan las siguientes
 Locales.
o Necrosis e infección
o Absceso pancreático
o Seudoquiste pancreático
o Otras:
 Hemorragias
 Fístulas
 Ascitis
 Compresiones
 Sistémicas.
o Fallo cardiocirculatorio (shock)
o Insuficiencia Respiratoria Renal Hepatocelular
o Alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas
o Hiperglicemia
o Hemorragia gastroduodenal
o Alteración de la coagulación
o Encefalopatía pancreática
o Oculares (retinopatía de Purtcher)
o Digestivas (íleo, úlcera de estrés) (4)
Diagnostico
El diagnóstico de pancreatitis aguda (PA) debe realizarse en las primeras 48
horas desde el ingreso se basa en la presencia de al menos dos de estos tres
criterios:
Datos clínicos compatibles: dolor abdominal predominantemente
epigástrico o difuso (típicamente irradiado a espalda en un 40-70% de
los casos), náuseas y vómitos (hasta el 90%).
Datos de laboratorio compatibles: se acepta una amilasa y/o lipasa (más
sensible y específica) elevadas 3 veces por encima del límite alto de la
normalidad como diagnósticas de PA, siendo sólo “sugerentes” de PA
las elevaciones menores.
Datos radiológicos compatibles en Tomografía Axial Computarizada
(TAC abdominal, si necesario, que puede utilizarse para confirmar una
 sospecha clínico-analítica, ya que parece ser el método diagnóstico más
fiable (4).
La TAC realizada entre el 4 al 10 día permite el diagnóstico del 100% de la
necrosis pancreática. En la actualidad, la TAC dinámica con contraste es el
patrón oro en la identificación y la cuantificación de la necrosis en las
primeras 36 a 48 horas del proceso (4).

Pruebas de Imagen
La Resonancia Magnética (RM) constituye un estudio de imagen útil en el
diagnóstico, pero debemos considerar que en un gran porciento de los casos
son pacientes graves, monitorizados y con aditamentos ferromagnéticos que
contraindican este medio (4).
El ultrasonido es el primer estudio de imagen que generalmente se realiza en
estos pacientes, ya que es de fácil accesibilidad, no es invasivo y no implica
radiación para el paciente. Tradicionalmente, se consideraban como hallazgos
sugestivos de pancreatitis el incremento del tamaño de la glándula pancreática
y la disminución de su ecogenicidad; sin embargo, a través de los años se ha
observado que estos cambios tienen una baja sensibilidad, pues hasta en 50%
de los casos de pancreatitis aguda se ha reportado una glándula de tamaño
normal y solo 10% presenta hipoecogenicidad. El ultrasonido también es útil en
la detección de pseudoquistes, complicación común de la pancreatitis aguda;
las calcificaciones del páncreas y los cálculos intraductales pueden ser
evidenciados en el ultrasonido en la pancreatitis crónica (4).
La colangiopancreatografia retrograda endoscópica resulta beneficiosa en los
pacientes con diagnóstico de pancreatitis de origen biliar al permitir la
visualización de los conductos pancreáticos y detectar dilatación, estenosis,
pseudoquistes, defectos de llenado del conducto, incluyendo cálculos, tapones
de moco o lodo biliar. Finalmente, es importante resaltar que a través de la
colangiopancreatografía también pueden detectarse malformaciones
estructurales de la vía pancreatobiliar en los pacientes con sospecha de
pancreatitis aguda y está indicada en los casos de pancreatitis recurrente o
crónica (4).
Tratamiento
El tratamiento de la pancreatitis aguda es fundamentalmente de soporte. El
objetivo principal consiste en limitar la secreción exócrina del páncreas,
mantener un estado hídrico óptimo y detectar oportunamente las
complicaciones inmediatas y las que a largo plazo se presenten. Dentro de los
objetivos de tratamiento se citan:
 Reposición de la Volemia. Control Hemodinámico:
Es esencial y es la piedra angular del tratamiento inicial, restituir rápidamente y
mantener el volumen intravascular en las primeras 48h del ingreso del paciente
(5).
  Control del Dolor y Sedación
Se emplearán analgésicos a demanda incluyendo opiodes y siempre de forma
escalonada de forma parenteral. Se pueden administrar analgésicos no
esteroides tipo diclofenaco o ketoprofeno. Puede utilizarse meperidina en dosis
de 1 a 2 mg/kg por vía intravenosa. La morfina y la codeína producen espasmo
del esfínter de Oddi como efecto adverso (5).

 Inhibición de la Secreción.
Esta indicado el reposo pancreático por lo que resulta beneficioso en las
primeras horas la suspensión de la vía oral, la descompresión gástrica con el
empleo de sonda nasogástrica y aspiración (5).
Bloqueo de la secreción gástrica: Antiproteásicos: Somatostatina, octreotide, 5-
fluoracilo, lexipafant y el gabexato- mesilato. El octreótide, un análogo sintético,
que tiene la particularidad de poseer una vida media de aproximadamente 90
minutos cuando se administra por vía subcutánea, en comparación con solo los
3 minutos que tiene la somatostatina (5).
 Antibioticoterapia Profiláctica
Como norma general, a partir de los 14 días se puede iniciar el tratamiento con
antibióticos empíricos si existe sospecha de infección, previa toma de cultivos.
Los antibióticos profilácticos disminuyen la mortalidad en pancreatitis aguda
severa, pero no la tasa de necrosis infectada. En caso de prescribirse, no
deberá ser por más 7 a 10 días para evitar una superinfección fúngica (5).
 Soporte Nutricional
La nutrición en la pancreatitis aguda es un elemento importante en su manejo.
En los episodios leves se recomienda un inicio precoz de la alimentación oral,
posiblemente incluso con dietas sólidas bajas en grasas. En los casos graves,
un inicio temprano del soporte nutricional por vía enteral ha asociado mejoras
en la tasa de infección y de mortalidad. Aunque los estudios disponibles así los
sugieren, aún faltan datos para poder asegurar que la vía nasogástrica es igual
de efectiva que la nasoyeyunal (5).

Pancreatitis Crónica
La pancreatitis crónica se define como una enfermedad inflamatoria crónica del
páncreas, con fibrosis del parénquima y pérdida de tejido funcional que
comporta en fases avanzadas insuficiencia exocrina y endocrina de la glándula.
Clásicamente se considera la pancreatitis crónica como una lesión irreversible,
que persiste e incluso progresa a pesar de eliminar el factor etiológico primario
(6).
Etiología
Se conocen distintos factores predisponentes para el desarrollo de pancreatitis
crónica. Según la clasificación actual TIGAR-O, éstos pueden ser divididos en
tóxico-metabólicos, idiopáticos, genéticos, autoinmunes, pancreatitis aguda
grave y recurrente y obstructivos (7).

Manifestaciones Clínicas
El diagnóstico de la pancreatitis crónica se ve limitado porque el índice de
sospecha clínica en ausencia de alcoholismo crónico suele ser bajo. Los
síntomas y signos de pancreatitis crónica son inespecíficos (8).
El dolor abdominal es el síntoma más frecuente. Habitualmente se localiza en
epigastrio y frecuentemente irradia a la espalda o al hipocondrio izquierdo. Es
muy frecuente que el dolor no guarde una clara relación con la ingesta (8).
La presencia de diarrea crónica con esteatorrea es una manifestación tardía de
la enfermedad, y requiere de la pérdida de más de un 90% de la función
exocrina pancreática (8).
La insuficiencia pancreática endocrina se manifiesta en forma de hiperglucemia
y diabetes mellitus insulinodependiente. Este hallazgo es, lógicamente, poco
específico de pancreatitis crónica, pero cualquier diabetes de difícil control, con
tendencia a la hipoglucemia, debe hacer sospechar la presencia de esta
enfermedad (9).
La pancreatitis crónica se asocia a alteraciones de la motilidad gastrointestinal
que son la causa de síntomas dispépticos, de predominio postprandial (9)
La pérdida de peso es una manifestación muy tardía de la pancreatitis crónica y
su origen es multifactorial, pudiendo estar involucrada una reducción de la
ingesta condicionada por las molestias abdominales postprandiales, la mala
digestión secundaria a insuficiencia pancreática exocrina y el alcoholismo
crónico (9).
Diagnostico
Las dificultades clásicas asociadas a la toma de biopsias del páncreas han
limitado el papel de la histología en el diagnóstico de la pancreatitis crónica.
Aunque el advenimiento y desarrollo de la ecografía endoscópica y la punción
guiada por la misma pueden y deben cambiar esta situación en un futuro, el
diagnóstico de la pancreatitis crónica sigue basándose en la demostración de
los cambios morfológicos y/o funcionales que son consecuencia de las lesiones
histológicas (7).
La pancreatitis crónica determina la aparición de lesiones histopatológicas de
curso progresivo que condicionan alteraciones tanto ductales, como
parenquimatosas. Las primeras pueden detectarse por colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica (CPRE), colangiopancreatografía por resonancia
magnética (CPRM) o ultrasonografía endoscópica (USE). Las segundas
pueden demostrarse por USE, tomografía computarizada (TC) o resonancia
nuclear magnética (RNM) (7).
En la actualidad se considera la USE como el método más sensible y eficaz
para el diagnóstico de pancreatitis crónica mediante la valoración de los
criterios (7).

Tratamiento
El tratamiento de la pancreatitis crónica incluye tres aspectos primordiales:
identificar y corregir la causa de la enfermedad, controlar sus manifestaciones
clínicas (dolor, maldigestion y diabetes mellitus) y tratar las complicaciones
(10).
Respecto al tratamiento etiológico, resulta obligada la abstinencia absoluta de
alcohol y de tabaco en todos los casos independientemente de la etiología de
la enfermedad. El tratamiento con corticoides es de elección en pancreatitis
crónica de etiología autoinmune, mientras que el tratamiento endoscó- pico o
quirúrgico de un proceso obstructivo ductal está indicado en pancreatitis
obstructiva. En ambos casos, es posible la reversibilidad o mejoría de la lesión
pancreática (10).
  Tratamiento del dolor
El tratamiento analgésico se realiza siguiendo el protocolo habitual escalonado:
1) analgésicos no opioides, 2) asociación de analgésicos no opioides con un
opioide suave (p. ej.: tramadol), 3) opioides potentes (p. ej.: morfina,
buprenorfina, parches de fentanilo). Paracetamol y metamizol son los fármacos
de elección en el tratamiento inicial del dolor por pancreatitis crónica (10).
 Insuficiencia pancreática exocrina
La insuficiencia pancreática exocrina se produce cuando la liberación
enzimática del páncreas es insuficiente para mantener la normalidad de la
digestión; se trata con el reemplazo de las enzimas pancreáticas.
menudo, el tratamiento se inicia con una dosis mucho más baja de lipasa
(40.000-50.000 unidades USP) con cada comida y la mitad de esa cantidad con
las colaciones (10).
 Insuficiencia pancreática endocrina
La insuficiencia pancreática endocrina está presente hasta en un 70% de los
pacientes con pancreatitis crónica. Se produce una afectación a nivel tanto de
las células αcomo β, lo que conlleva que ante la aparición de una hipoglucemia
el páncreas no secrete en cantidades suficientes glucagón para recuperar los
niveles de glucosa del organismo, y por ello se dice que estos pacientes
presentan una diabetes lábil (10).
Por todo lo dicho el tratamiento de la insuficiencia pancreática endocrina se
realizará con dieta (teniendo en cuenta que probablemente también esté
presente una insuficiencia exocrina, con las limitaciones a este nivel que la
misma presenta) e insulina, ya que en estos pacientes los antidiabéticos orales
no se han demostrado eficaces. Dada la tendencia a presentar hipoglucemias
por parte de estos pacientes, hay que procurar mantener los niveles de
glucemia en rangos de entre 120-150 mg/dl (10).
 Cirugía
La intervención quirúrgica es efectiva en pacientes cuidadosamente
seleccionados. Las indicaciones comunes en la PC son el mal control del dolor,
la obstrucción duodenal, biliar y del conducto pancreático, los seudoquistes
sintomáticos y la sospecha de cáncer (9).
La cirugía en la PC puede clasificarse en 3 categorías: procedimientos de
drenaje, resección pancreática parcial y pancreatectomía total. En el
procedimiento de drenaje, se corta el conducto pancreático dilatado y se
anastomosa al intestino (generalmente al yeyuno). Para mantener la
permeabilidad de la anastomosis pancreático-yeyunal, el conducto pancreático
debe ser dilatado hasta alcanzar un diámetro ≥6 mm. Hay una gran variabilidad
en esta práctica, dependiendo de la habilidad y experiencia del cirujano (9).
Referencias
1. Sanchéz C, García Aranda A. Pancreatitis Aguda. Hospital Infantil de México. 2013 Febero;
69(1): p. 3 - 9.

2. Brejio , Prieto JA. Pancreatitis Aguda. Articulo de Revisión. IntraMed Journal. 2014; 3(2): p.
2-10.

3. Alvarez F. Pancreatitis Aguda. Revista Médica. 2014; 5(2): p. 82-85.

4. Aroyo H, Alma G, Peralta R. Diagnostico y Trtamiento de la Pancreatitis Aguda. Consejo de

Salubridad General. 2015.

5. Madaria E. Pancratitis Aguda. Hospital General Universitario Alicante. 2015.

6. Quevedo L. Pancreatitis crónica. Definición, clasificación, diagnóstico y tratamiento. Revista

Cubana. 2013; 46(3): p. 2 - 10.

7. Soriano A, Gómez D, Pelaez M. Pancreatitis crónica. Revista de Gastroenterología de

México. 2016; 81(1): p. 77 - 80.

8. Enriquez J. Pancreatitis cronica y sus complicaciones. Hospital Clinico Universitario de

Santiago. 2015; 3(2): p. 645- 654.

9. Papponetti M. Pancreatitis Crónica. IntraNet. 2017; 3(1).

10. Pelaez L. Pancreatitis crónica y pancreatitis autoinmune. Revista de Gastroenterologia de

Mexico. 2014; 78(3): p. 12 - 17.