Psicopatología de la percepción y de la imaginación

PERCEPCIÓN E IMAGINACIÓN COMO PROCESOS COGNITIVOS FUNCIONALES Y

SUS CONDICIONANTES:

La percepción, o sensopercepción, es el acto que pone en relación nuestra consciencia

con el mundo exterior. En este acto, el individuo no es un mero receptor de datos
exteriores, sino que asume una participación activa. Dicha participación consiste en las
tareas de seleccionar, clasificar y configurar significativamente los datos objetivos y,
para ello, necesita integrar el material percibido con los datos provenientes de
experiencias anteriores.

La percepción debe entenderse como un fiel reflejo de la realidad, mientras que las
falsas percepciones y las percepciones patológicas conllevan un falso reflejo de la
realidad compartida.

El dato fundamental para la percepción, como proceso psicológico, consiste en la

certeza de realidad, es decir, que lo que se percibe está ahí, en el exterior o en el
interior de nuestro cuerpo, que realmente existe, por ello se vive la percepción de algo
con una certeza inmediata de realidad, sea una visión, un sonido, un sabor, un olor,
una textura ( todos ellos exteroceptivos), un movimiento (sentido cinestesico), una
sensación de equilibrio corporal (sentido propioceptivo del equilibrio) o una sensación
visceral (sentido enteroceptivo o cenestésico)

La imaginación, por el contrario, se refiere al acto de representar los objetos que ya se

han percibido con anterioridad. Pero la imaginación, en cuanto representación de la
realidad, no es una exacta reproducción de esta, por lo que se entremezcla con el
concepto de imaginación creadora y se mueve en el mundo de los símbolos o de las
imágenes.

La percepción, como proceso psicológico, se caracteriza porque lo que se percibe tiene

un diseño determinado, provisto de detalles, unas cualidades sensoriales adecuadas,
una forma estable y constante, independencia de la voluntad, carácter de objetividad o
corporeidad y manifestaciones en el espacio objetivo.

La representación se caracteriza porque lo que se imagina tiene un diseño

indeterminado, incompleto y con detalles aislados, falta de fidelidad sensorial,
inconstancia de la forma, dependencia de la voluntad, carácter de subjetividad y
manifestación en el espacio subjetivo, es decir, en mi propia mente.

Hay dos clases de representaciones: las representaciones de la fantasía, que son

representaciones inventadas, y las representaciones mnésticas, que actualizan una
percepción vivida anteriormente. Las representaciones fantásticas comportan una
recreación, que se refiere estrictamente a la percepción, y no a la sensación primaria
vivida en la percepción. Una representación de la fantasía podría definirse entonces
como una percepción creada en virtud de asociar los datos sensoriales con imágenes
mnésticas distintas de las que interpretaron en su día la correspondiente percepción
primaria. El sujeto suele experimentarla como u objeto irreal, un objeto meramente
representado, que no había sido vivido anteriormente.

En la representación mnéstica, la percepción actualizada no es idéntica a la percepción

vivida, pero sí muy semejante a ella. El sujeto la experimenta como un producto real,
con la evidencia de que constituye algo ya vivido anteriormente. La nota de realidad o
irrealidad vivenciada por el sujeto en la representación es un dato poco seguro para
distinguir la representación es un dato poco seguro para distinguir la representación
mnéstica de la fantástica. El pensamiento fantástico, elaborado con la hiperfantasía,
está integrado por fantasías expresivas de deseos del sujeto, las cuales son tomadas
por este, momentáneamente, como construcciones reales. Confusiones de este estilo
pueden reproducirse incluso en niveles de salud mental bastante idóneos.

En tanto la representación fantástica se acompaña de la impresión subjetiva de falta de

familiaridad, la representación mnéstica tiene el halo de familiaridad propio de lo ya
vivido. Esta nota de familiaridad, en cuanta cualidad diferencial entre ambas series de
representaciones, falla algunas veces en los niveles de salud mental problemáticos o
francamente patológicos, particularmente en el agotamiento psíquico, las neurosis, las
depresiones y las crisis epilépticas.

Las diferencias entre memoria y la fantasía, entre la conservación de lo viejo y la

recreación de lo nuevo, tienen un carácter gradual y relativo. El mismo material
acumulado en la memoria está sujeto a transformaciones, especialmente la perdida de
precisión y detalle y el cambio del colorido afectivo. Los procesos de asociación y
evocación introducen más cambios en el mismo material.

La representación tiene siempre un contenido más concreto y determinado. Los

conceptos, en cambio, se refieren a algo más abstracto y universal. Entre las
representaciones claras y los conceptos se hallan las representaciones oscuras o
vagas. Abundan mucho. Se refieren a objetos concretos definidos, pero perfilados con
demasiada ambigüedad. Son como preformas del concepto y operan con la práctica
sustituyendo con mucha eficacia a los conceptos. Nuestro pensamiento cotidiano se
nutre fundamentalmente de representaciones oscuras y conceptos.

Precepción e imaginación son los procesos cognitivos de la experiencia de nuestro

mundo. Al hacerse presente un dato, un estímulo, somos conscientes de que lo
percibimos, ya que se nos aparecen con carácter de objeto. Además nuestra
conciencia establece un juicio de realidad sobre lo percibido: es real o no real. La
diferencia entre lo que llamamos consciencia de objeto y juicio de realidad se ve
claramente, por ejemplo, en los espejismos: de hecho puede verse un lago
corpóreamente, como objeto y, por tanto, como carácter de tal (consciencia de objeto),
pero luego se puede juzgar que dicho lago no es real, que solo era un espejismo, un
engaño de los sentidos o, quizás un producto de la imaginación (juicio de realidad
negativo).

Los componentes y condiciones de la percepción son muy variados. Desde el sustrato

sensorial y neurofisiológico hasta los factores sociales, pasando por el estado de ánimo
particular del que percibe.

Los órganos de los sentidos y el cerebro, según el trazado que va de lo periférico a lo

central, posibilitan el registro de datos, mientras que las múltiples sensaciones
corporales están diversamente diferenciadas en cuanto a la capacidad de
discriminación según el canal sensorial por el que se recibe el estímulo.

Pero lo que percibe no se queda en una mera experiencia sensorial, sino que posee
una determinada significación para cada uno de nosotros y una resonancia afectiva.
Por ello, un particular estado de ánimo asociado a una motivación puede modificar y
determinar nuestra atención, hasta el punto de provocar un error perceptivo por su
relación con los fenómenos de sugestión autosugestión.

Por ejemplo, si un apasionado hincha de un equipo de futbol está en el estadio

compartiendo la excitación de miles de personas, se encuentra en un estado de ánimo
expectante, matizado por la ansiedad de que si equipo marque un gol, siendo la
motivación la necesidad de ganar. Si un disparo a puerta ajustado al poste rebota en la
parte exterior de la portería, el aficionado cree que ha sido gol, y su reacción es gritar
de alegría, hasta que aparece la cruel realidad que no se quiere aceptar. Se ha
producido un error óptico, una ilusión determinada por la emoción, “se ha visto lo que
se esperaba ver”. Obviamente, al estar la consciencia individual disuelta en una
consciencia colectiva, el error, en estos casos, también es colectivo.

Esto mismo sucede con ciertas experiencias que producen sentimientos de miedo, de
amenaza o de desesperación, como ser sorprendido por un temporal en alta mar, estar
solo de noche en casa y percibir sonidos y sombras inexplicables, o encontrarse
profundamente deprimido.

Las emociones, el modo en que se vive la experiencia y, a veces, la difuminación de los

límites entre lo real y lo imaginario, modifican nuestra percepción y se cae en la
fantasía, bien positiva y creativa, bien negativa e insoportable.
Cabe decir, por último, que en el estudio de la psicopatología de la percepción, se ha
producido una curiosa paradoja. Los profesionales han estudiado con mucho más
interés, en las últimas décadas, las alteraciones de la percepción que las de la
imaginación. Quizás haya podido influir en ello el hecho de que los pacientes con
trastornos perceptivos siempre han construido su mundo falso a partir de ciertas
percepciones igualmente falsas, reivindicando el carácter perceptivo de sus
representaciones una y otra vez para para nutrir sus mundos falsos sin darse cuenta de
que se encuentran ante fenómenos imaginarios. En cualquier caso, los profesionales
han tendido a calificar, por lo general, dichos fenómenos como errores perceptivos.

Sin embargo, los profanos siempre han hablado de “imaginaciones” o de “fantasías”

para referirse a esos mismos mundos falsos creados por los pacientes. ¡Y no les falta
razón¡ por que las falsas percepciones, sobre todo aquellas que tienen una causa
psicológica, no son otra cosa que imaginaciones de los pacientes, que ellos se
empeñan de dotar de realidad. La persona mentalmente sana sabe lo que percibe e
imagina, mientras que el paciente suele confundir el mundo real con el irreal o
imaginario.

Así que los psicopatólogos parecen haberse dejado seducir por las afirmaciones de los
pacientes, con lo que han cometido ciertos errores de conceptualización, mientras que
el saber popular acertaba mucho más en su planteamiento profano de la materia.

Considerando oportuna dicha corrección, estudiaremos en este capítulo las

alteraciones de la percepción y de la imaginación, pero no por separado, sino
procurando integrarlas, no solo porque algunos de los fenómenos psicopatológicos que
consideramos propios de la imaginación pueden compartir algunos elementos con los
propios de la percepción (como las pseudoalucionaciones), sino también porque
existen fenómenos normales y anormales intermedios entre la percepción y la
representación (como sucede con las imágenes eidéticas y las cogniciones corpóreas).

LAS PSEUDOPERCEPCIONES: ILUSIONES Y ALUCIONACIONES

Los trastornos perceptivos más importantes son los errores de la fidelidad perceptiva o
para percepciones, que en el lenguaje común de denomina engaños de los sentidos y
que se dividen en ilusiones y alucinaciones.

• Las ilusiones: son deformaciones de los objetos percibidos. Así que en este caso
realmente se percibe algo, pero se le da un significado diferente del que tiene,
debido a un cambio en la configuración de los objetos. Por tanto, son
percepciones falseadas o errores del reconocimiento. Por ejemplo, tomar por
figuras amenazantes, en la oscuridad de la noche, lo que en realidad son
árboles. Se distinguen cuatro tipos de ilusiones patológicas según la causa
determinante:
1) por defectos patológicos de los órganos sensoriales.

2) por problemas de atención.

3) por trastornos de la consciencia (oníricas)

4) por modificaciones de mal humor y de las emociones (catatímicas)

Si los órganos de los sentidos no funcionan correctamente, se producen errores

perceptivos. Así, la carencia de agudeza visual o auditiva puede dar lugar a la
producción de ilusiones visuales o acústicas debido a una pobre captación de los
estímulos por defecto periférico, lo cual se observa con personas con glaucoma o con
sordera.

Las ilusiones por problemas de la atención son bastantes frecuentes en la vida

cotidiana y generalmente se producen por relajación del proceso atencional o por esta
de cansancio, como, por ejemplo, captar solo algunos rasgos fisionómicos de las
personas que nos cruzamos por la calle, equivocarse al leer un texto o al oír un
discurso. Pero este tipo de ilusiones también se observan en otras dos circunstancias:
en pacientes con trastornos cerebrales secundarios a lesiones en el parénquima
cerebral (como sucede en las arterioesclerosis, parálisis general progresiva y
traumatismo craneal graves) y en los que sufren estados de excitación propios de los
trastornos maniacos o de la intoxicación por anfetaminas. En ambos casos, la
capacidad de mantener la atención es mínima, bien porque el sustrato cerebral no
permite la concentración (como sucede con los primeros), bien porque la atención se
dirige continuamente a tantos contenidos simultáneamente que apenas se fija en cada
uno de ellos (como sucede con los segundos). Por una u otra vía, se producen
fenómenos ilusorios.

Las ilusiones oníricas son propias de los estados enturbiados de la conciencia (estados
confusionales o estados oníricos) pero que al mismo tiempo tienen un carácter
productivo (manifestación de trastorno perceptivo y delirios). Recordemos que en el
capítulo sobre los trastornos de la consciencia se decía que, en dichos estados, que
podían ser englobados en (delirium) o parciales (estados crepusculares), las ilusiones
puede coexistir con alucinaciones, sobre todo visuales, y con percepciones reales.

Las ilusiones por modificaciones del humor y de las emociones están determinadas por
sentimientos internos. Por eso se llaman catatímicas, ya que se deforman objetos o
situaciones por influencia de los sentimientos. Muchas veces, cuando recordamos un
hecho, no lo hacemos como fue, sino como desearíamos que hubiese sido; en otras
ocasiones, percibimos algo no como es, sino como desearíamos algo no como es, son
como desearíamos que fuera (recuérdese el ejemplo anterior del hincha apasionado
presenciando un partido). También puede ocurrir que ciertas personas fanáticas o
fáciles de sugestionar afirmen haber visto a figuras religiosas incluso oír como les
hablan, transformando una percepción errónea en un milagro.

Exceptuamos de esta clasificación las llamas ilusiones fantásticas pareidolias, que se

producen en un acto de autoinducción voluntaria cuando una persona deja vía libre a
su imaginación, por ejemplo “ver” figuras más o menos definidas en las manchas de
humedad de la pared o en las nubes. El proceso consiste en crear subjetivamente una
semejanza con cualquier estimulo informal, esto es, dar estructura formal a algo que no
lo tiene, que es vago y difuso. Recuérdese que este es el funcionamiento del test
proyectiva más conocido, el test de las manchas de tinta de Roschach, basado en la
teoría de que la presentación de un material poco estructurado en unas láminas
promueve la imaginación de las personas, proyectando así sus contenidos mentales en
ellas.

• Las alucinaciones: se definen como percepciones sin objeto. Por tanto, se trata
de la invención de un objeto inexistente ya que no se fundamente un estímulo
alguno. Ahora bien, para admitir dicha definición deben plantearse dos
condiciones:

• Que no todas las experiencias alucinatorias son propiamente percepciones.

• Que la exigencia de que no exista una excitación sensorial real como pretexto de
la alucinación no es siempre comprobable.

La carencia de una definición que sea totalmente aceptable para las alucinaciones se
debe a que muchos de los fenómenos que tomamos por tales son muy numerosos y
variados. De hecho, los sueños son entendidos como alucinaciones normales, así
como ciertas imágenes que se perciben en los momentos de transición de la vigilia al
sueño y viceversa por cambios en el nivel de alerta de la consciencia (denominadas
hipnagógicas en el primer caso e hipnopompicas en el segundo), en los estados de
privación del sueño, privación sensorial, bajo la sugestión hipnótica y en personas sin
patología. Se trata de una cuestión no resuelta que procede de los modelos que
conceptualizan la alucinación como una alteración sensorial (percepción) o como una
manifestación de temores y deseos, es decir, una manifestación de temores y deseos,
es decir, una disfunción del yo (hipótesis cognitiva centrada en la representación).

Pero incluso en el terreno propio de la psicopatología, se pretende limitar la aparición

de alucinaciones al campo de los trastornos psicóticos, pretendiendo que las personas
que sufren ciertos estados de ansiedad (lo que clásicamente se ha llamado neurosis) o
trastornos de personalidad (tradicionalmente conocido como psicopatías) no las
manifiestan. Pero esto es incorrecto, ya que, por ejemplo, los pacientes que sufren
crisis de conservación somática (histéricos), algunas formas de trastorno de la
identidad disociativa (las voces de la otra persona) o los que padecen el trastorno
paranoide, esquizotípico, esquizoide o límite de la personalidad también presentan, a
veces, este tipo de errores perceptivos en ciertas condiciones.

Por otra parte, existe una modalidad de alucinación que puede confundirse con una
ilusión y que se conoce como alucinación funcional. En este caso, el paciente oye
voces cuando percibe unos golpes en la puerta y deja de oírlas cuando los golpes
cesan; o escuchan palabras degradantes cuando oye los pasos de las personas por un
pasillo, desaparecen cuando esas personas se detienen (hablen o no) para reiniciarse
las obscenidades cuando se alejan los pasos. Es decir, que oye las voces y los ruidos
simultáneamente, pero no los fusiona. Por eso se dice que esta es una experiencia
alucinatoria, ya que en las ilusiones, por el contrario, se produce la fusión de los
elementos percibidos realmente con elementos reproducidos erróneamente por el
individuo, constituyendo una percepción real deformada y engañosa. La alucinación
funcional es un fenómeno común en la esquizofrenia que cuestiona el aforismo clásico
de que la alucinación es una percepción sin objeto.

Tradicionalmente, se han distinguido tres tipos básicos de experiencia alucinatoria:

• Alucinación psicosensorial o alucinación “verdadera”.

• Alucinación psíquica.

• Alucinosis.

Ante todo, debe quedar claro que los tres tipos son el mismo fenómeno: la experiencia
de alucinar. Ahora bien, la distinción se basa en que dicha experiencia puede
manifestarse de diferente manera tanto por lo que refiere a sus características como
por el tipo de paciente que la experimenta y la causa que la provoque.

Así que, en los tres casos, se percibe algo que realmente no existe, pero mientras que
un paciente dice percibir ese algo:

• Con gran fidelidad.

• Por un canal sensorial concreto (es decir, que lo percibido se produce fuera de
él. En el espacio objetivo, y le llega por uno de los sentidos, o bien en su propio
interior, como sucede en las alucinaciones cenestésicas)

• Está convencido de que lo que percibe es real.

• Su conducta es congruente con la vivencia alucinatoria.

Otro dice que lo percibe:

• Más vagamente.
 • No lo capta por un canal sensorial sino que lo “siente” en su propiamente.

• Lo vivencia como real, no teniendo el paciente sentido absoluto.

• Su conducta es congruente con la vivencia alucinatoria.

Y, por fin, un tercero dice que lo percibe:

• Con gran fidelidad.

• Por un canal sensorial concreto (especialmente por la vista y el oído).

• Su conducta puede llegar a ser congruente con la vivencia, pero, al mismo

tiempo, no está convencido de la realidad de lo percibido, sino que lo entiende
como algo irreal y absurdo, es decir, se da cuenta de que lo percibe no es real,
pero actúa como si fuera real, por ese se conoce también a la alucinosis como
alucinación criticada.

El primer paciente de nuestro ejemplo está refiriendo una alucinación sensorial; el

segundo, una pseudoalucinacion, y el tercero, una alucinosis. Así que los tres
experimentan un mismo fenómeno nuclear, una alucinación, pero las causas y tipo de
vivencias son diferentes.

La alucinación sensorial se produce mayormente a causa de disfunciones cerebrales

secundarias a ciertas enfermedades, como la epilepsia, o a la ingestión de sustancias
toxicas, pero también se puede manifestar en pacientes sin problemas cerebrales,
como algunos esquizofrénicos, estados maniacos y depresivos.

Las pseudoalucinación siempre tiene un carácter funcional; carece, por tanto, de base
orgánica, es un fenómeno más imaginativo que perceptivo (recuérdense las diferencias
características de la representación mental y de la percepción), por lo que se vive en el
espacio interno y se observa específicamente en ciertos pacientes esquizofrénicos,
especialmente los que sufren trastornos paranoides. Las modalidades sensoriales
suelen ser visuales (“con el ojo interno”), auditiva (con el oído interior) o táctil, y a
menudo coexiste con las alucinaciones. El concepto de pseudoalucinación no aparece
en el DSM IV en el sentido que estamos señalando aquí. Se alude a la
pseudoalucinación como una modalidad diferenciada claramente de los fenómenos
psicóticos en la que se conserva la crítica; de tipo fantasioso e infantil, el paciente
parece describirla como una historia muy interesante y propia del trastorno de
conversión (la histeria clásica o histeria de conversión). Se trata de una muestra de la
confusión histórica de este síntoma y que se ha ligado al concepto de alucinación falsa,
que aparece en personas sin patología mental, en simuladores, en las alteraciones
facticias o en la recuperación psicótica. Sims señala que las visiones de tipo
apocalíptico y las llamadas alucinaciones del duelo (oír la voz del fallecido, escuchar
sus pasos por el pasillo de la casa o verlo sentado en su butaca leyendo el periódico)
han de ser consideradas pseudoalucinaciones.

La alucinosis se produce siempre a causa de lesiones en los receptores periféricos o

en los centros corticales, por lo que la causa es neurológica en todos los casos.

Dicho esto, las alucinaciones también se pueden clasificar con arreglo a su complejidad
y al canal sensorial por el que se perciben. Según la complejidad, se clasifican en
simples (ruidos elementales o amorfos, luces en forma de fogonazo, etc.) y complejas
(melodías, imágenes e incluso actividad de varios personajes en el medio externo al
paciente, por lo que estas se denominan escénicas). Se suele decir que cuanto más
simple es una alucinación, más probable es que su origen sea orgánico.

En relación con la esfera sensorial o canal perceptivo, se clasifican en acústicas

(auditivas), ópticas (visuales), olfativas, gustativas, táctiles y combinadas (varias
modalidades sensoriales).

Las alucinaciones acústicas se experimentan como ruido o sonidos (acoasmas), o bien

como murmullos, voces, palabras o frases sueltas e incluso comentarios (fonemas de
Wernicke) o diálogos (complejas). Todos estos fenómenos pueden ser oídos
claramente o de manera confusa, lejana y vaga. Lo que se oye puede ser inteligible o
ininteligible. En ocasiones, el paciente precisa que oye voces pero no a personas. A
veces, el paciente puede reconocer las voces hasta el punto de personificarlas: “son de
mi padre, o de mi jefe”, e incluso puede oir que le dan ordenes o le inculcan ideas para
que las ponga en práctica (la implicación sobre el comportamiento es de enorme
interés sobre todo cuando hay ordenes violentas o de suicidio). En este último caso, el
fenómeno se conoce como fonemas imperativos o impositivos.
Generalmente, las voces expresan contenidos desagradables para los pacientes, ya
que estos suelen comunicar que les insultan, les amenazan, les hacen reproches, etc.
(por ello tienden a resistirse a ellas). En otras ocasiones las voces hacen comentarios
agradables o que animan al paciente, por lo que resulta una experiencia gratificante
que no eluden sino a la que se entregan (más habituales cuando la psicosis ya lleva
tiempo instaurado). En ciertos casos, llegan a oír un diálogo de varias voces hablando
de ellos, y otras veces, es el paciente el que entabla una discusión violenta con sus
“interlocutores”. Esto es muy característico de los estados de embriaguez alcohólica,
del delirium temens y de otros estados anormales secundarios a la ingestión de
sustancias toxicas para el sistema nervioso central.

Hemos señalado anteriormente que una de las características de la experiencia

alucinatoria sensorial consiste en que lo que se percibe se ubica en el espacio externo
del paciente, fuera de él. Pero esto no es siempre es así. De hecho, algunos enfermos
afirman que las voces que oyen vienen de dentro de su cuerpo. Por ejemplo: “salen de
mi estómago” o “del pecho” o “de los pies”. Sin embargo, la mayoría de los pacientes
captan las voces desde afuera, a través del oído, y por eso es fácil verlos con la cabeza
y el cuerpo inclinados, en atenta escucha, hacia el lugar de donde parecen provenir o
tapándose los oídos con las manos o con unos casquitos de música. Menos frecuente
es la alucinación bilateral antagonista, en la que los fonemas son diferentes en un oído
y otro, agradable en uno y desagradable en el otro.

Los ejemplos de oír voces son muy variados, y pueden manifestarse de formas muy
diversas:

• En tercera persona refiriéndose a ellos mismos: “Todo el mundo sabe que es

una mala persona”,” Antonio es un borracho”. Comúnmente se distingue una
forma en tercera persona en la que dos o más voces hablan entre sí sin que el
paciente participe, o que se traduce en una vivencia de pasividad y perplejidad:
“Es idiota, no sabe lo que hace”. Una segunda, muy inquietante para el paciente,
consiste en que las voces comentan todo lo que el paciente hace, lo que en
ocasiones genera desconcierto, reacciones agresivas y, a veces, una negativa
incluso a moverse: “Míralo, ahora se levanta, ahora se mueve hacia el pasillo,
ahora se asoma a la ventana…”.

• En segunda persona, dirigiéndose directamente a ellos y, a veces de modo

imperativo: “Quieren arruinar tu vida”, “tu mujer te engala”, “Eres invencible”, “Te
han violado, eres una mierda”, “Mata a tus padres, son los demonios”.

• En forma dialogada, por ejemplo:

Paciente: “Yo no he hecho nada malo”.

 Voz: “Eres un hipócrita”

Paciente: “Pero ¿Por qué no me dejas en paz?”

Voz: “Porque tienes que limpiarte de pecados”.

Paciente: “Pero yo no he pecado”.

Voz: “¿Ves? Eres un mentiroso y por eso hay que castigarte”.

Casi siempre, los pacientes tienen la certeza de que los demás también escuchan las
voces, aunque intencionadamente lo niegan. Es frecuente que al estar hablando con
ellos, cambien de actitud bruscamente, adopten la postura atenta de oír algo y
pregunten: “¿Ahora sí que las ha oído, verdad? No me diga que no porque me estaban
gritando y usted estaba aquí, a mi lado”.

Estos mismos ejemplos también son válidos para las pseudoalucinaciones auditivas,
aunque las voces, en este caso, se perciben de un modo más indirecto. Así, los
pacientes esquizofrénicos que las manifiestan dicen oírlas por los “ojos del alma” o “del
espíritu”, o, lo que es más frecuente, “directamente de la mente” o “del interior de su
cabeza”. Por ello también se las conoce como alucinaciones psíquicas o internas.

Cuando se les pregunta sobre ellas, suelen usar el vocablo como, otorgándoles el
carácter de imprecisión y subjetividad que las define, por oposición a las alucinaciones
sensoriales. Por ejemplo, un paciente puede responder así a las preguntas durante la
exploración:

P: “Así que las voces le dicen que le van a hacer daño”

R: “Si”
P: “¿Cómo esta tan seguro de eso?”
R: “Porque me lo repiten continuamente”
P: “¿No será que imagina eso que cree oír?”
R: “No, yo sé muy bien cuando me imagino cosas y cuando no. Esto no me lo imagino”.
P: “¿Quiénes son esas personas?”
R: “Seres de otro mundo”
P: “¿Cómo sabe usted eso?”
R: “Porque me lo han dicho ellos”.
P: “y ¿le hablan como yo? ¿Puede oírlos como me oye a mi ahora?”
R: “No, así no. Ellos usan otros medios porque no tienen cuerpo. Se comunican
conmigo, pero no están en ninguna parte. Bueno, eso creo. Porque me hablan como
desde dentro de mi mente. No sé si es telepatía, yo no entiendo de esas cosas, pero
desde luego no les oigo con los oídos”.
P: “Y ¿Cómo son las voces? ¿Puede usted describirlas?”
R: “Pues, son voces. No sé, más bien como voces. Quiero decir, que la oigo aquí (se
señala la cabeza), ¿sabe? Pero no suenan como las nuestras. Es difícil de explicar”.

En el caso particular de las pseudoalucinaciones auditivas o alucinaciones psíquicas,

siempre es conveniente tratar de precisar si el paciente no está en realidad
comentando sus propios pensamientos, sus ideas. A veces es posible, sobre todo para
las pseudoalucinaciones, que el paciente acepte como verdadero el fenómeno y, al
mismo tiempo, mantenga una actitud que muestra una mínima consciencia de
irrealidad. Como mencionaba un paciente: “No me dejan en paz, se pasan todo el día
metiéndose conmigo (…) las noto dentro, dentro de la cabeza; es por eso por lo que no
se lo dije a nadie, no me iban a creer”. Esto muestra que los fenómenos psicóticos y el
insight frecuentemente no es un planteamiento de todo o nada.

En cualquier caso, siempre deben distinguirse las alucinaciones acústicas propias de

los trastornos mentales delos acufenos (ruidos en el oído), producidos por
enfermedades del órgano auditivo, como zumbidos, silbidos, etc.

Las alucinaciones visuales se presentan, sobre todo, en personas que padecen

trastornos orgánicos- cerebrales (lesiones del lóbulo occipital, epilepsia), enfermedades
oculares y del nervio óptico, infecciones agudas, intoxicaciones graves (alcoholismo),
pero también en pacientes con trastorno mental e incluso en personas sanas. En la
práctica clínica es útil considerar que las alucinaciones visuales (sobre todo si es el
único fenómeno observado) suelen estar más relacionadas con trastornos orgánico-
cerebrales; por el contrario, las alucinaciones auditivas (sobre todo si es el fenómeno
dominante) se observan en mayor medida en los cuadros psicóticos funcionales. No
obstante, las alucinaciones visuales también pueden aparecer en la esquizofrenia e
incluso en las depresiones graves. En culturas africanas sucede al contrario: en las
psicosis funcionales sobresalen las alucinaciones visuales, no las auditivas.

Se suelen diferenciar las alucinaciones visuales simples o elementales (fotomas o

fotopsias) como un fogonazo, una luz, un fuego artificial, y las alucinaciones visuales
complejas. Un paciente con esquizofrenia paranoide comenta que podía ver una figura
humana de mujer en su casa, cuando estaba solo. Como era evidente que la veía pero
la apreciaba borrosa, empezó a pensar que era un proyección de algún artilugio movido
por alguien para que cambiara su conducta (elaboración delirante a partir de una
alucinación). Una paciente con esquizofrenia paranoide comenta en una sesión que no
pudo moverse en toda la tarde de la silla en la que estaba sentada porque el suelo se
abrió de pronto ante sus pies y vio con horror que estaba ante el infierno (aunque no
podía precisar porque sabía que era el infierno).
Los alcohólicos suelen ver objetos móviles, animales (zoomórficas, zoopsias y
microzoopsias) y personas de pequeño tamaño, caras grotescas que se burlan de
ellos. Algunos pacientes gravemente deprimidos, bajo un estado mental en el que
predominan los sentimientos de culpa, pueden ver rostros de demonios o figuras de
esqueletos. Entre los epilépticos, pueden observarse estados de éxtasis con visiones
extrañas (aura), a veces de carácter religioso, lo cual sucede también, pero con mucha
menos frecuencia, en ciertos pacientes esquizofrénicos y en personalidades
histriónicas (histéricas) muy sugestionables.

Existe un curioso y raro fenómeno alucinatorio que se denomina autoscopia o

heautoscopia o alucinación especular, que consiste en la visión de uno mismo en el
espacio exterior, es decir, ver uno su doble frente a él (fenómeno del doble de
L’Hermitte). La experiencia suele ser muy breve, y se acompaña de un fuerte estado de
ansiedad y de temor. La causa es una lesión en el cuerpo calloso, epilepsia (se
observa en el aura), tumores cerebrales o intoxicaciones por drogas, aunque también
se ha observado en personas sanas en un estado de fatiga extrema o en momentos
previos al sueño. Se ha observado como fenómeno asociado a estado disociativos del
tipo despersonalización, desrealización, déja vu e incluso conversión.

Algunas alucinaciones visuales son menos frecuentes pero complejas por su modo de
presentación, como las alucinaciones liliputienses (ver personas de pequeño tamaño
que pueden divertir al paciente y que a veces se acompañan de un tono de voz peculiar
o sonsonete), gulliverianas (personas de gran tamaño), negativas (la ausencia de un
objeto que si está presente; una muy inquietante la señala un paciente cuando se mira
en el espejo….¡ y no ve sus ojos! ; en realidad una heutoscopia negativa), autoscopia
interna (el paciente ve sus órganos internos).

El síndrome de Charles Bonnet se caracteriza por alucinaciones exclusivamente

visuales en personas de edad avanzada con pérdida visual progresiva. A menudo se
trata de imágenes muy llamativas o ridículas, que ocasionan poca ansiedad, sin otros
fenómenos extraños, con clara conciencia y critica del fenómeno (por lo que encaja
mejor en la experiencia alucinatoria alucinósica).

Ya se han mencionado las alucinaciones hipnagógicas e hipnopompicas como

fenómenos más o menos habituales, en la transición de entrada o salida del sueño,
típicamente visuales, poco elaborados (un destello, la percepción de una figura
humana) pero considerados no patológicos (de ahí que se les denomine fisiológicas).
Sin embargo, también se muestran en trastornos depresivos, estados de ansiedad,
narcolepsia, catalepsia, parálisis del sueño y psicosis. Asimismo son comunes ciertas
sensaciones que se dan durante el sueño o al despertarse del tipo de movimientos muy
rápidos, subir, bajar, acercarse, alejarse, superficies rugosas o lisas, entre otras, que se
aprecian sobre todo en las manos, boca y cara (alucinación en blanco).
Las alucinaciones gustativas y olfativas suelen asociarse también a estado de
sugestión (especialmente cuando alguien espera fervientemente la presencia de un
olor o un sabor) pero a veces se observan en algunos enfermos esquizofrénicos y
deprimidos, lo cual es siempre un signo de mal pronóstico. Dichos pacientes, influidos
por delirios, pueden sentir olores a veneno en sus comidas o incluso saborearlo, o
percibir que se filtran por las paredes, o afirmar que “por influencia hipnótica” les
obligan a oler o a saborear cosas muy desagradables. Algunos deprimidos graves, a
causa del fuerte sentimiento de desvitalización, pueden llegar a oler su propia
putrefacción al creer que ya están muertos, al sentirse como tales. Esto va unido a la
idea y convicción delirantes de que os enfermos dañan con su presencia a los demás
o de que los demás se dan cuenta de olor y los evitan, pero ha de verificarse que el
paciente experimente alucinaciones olfativas (como sucede a veces en el delirio osmico
o delirio de base olfativa que se observa en el trastorno delirante – paranoia clásica –
en su subtipo somático). Esta autodisosmofobia (de Bourgeois), conceptualmente
similar a la dismorfofobia, implica un importante rechazo a sí mismo y agresividad
contenida que se alivia en soledad pero que a la vez se complica porque el paciente se
aísla.

Las alucinaciones olfativas aisladas y desagradables se aprecian en el alcoholismo

crónico, la abstinencia, el delirium trémens e intoxicaciones por alucinógenos. Se
observan en el aura epiléptica, en el aura de la migraña y en la enfermedad de
Parkinson. También se han descrito alucinaciones olfativas agradables con conciencia
del fenómeno en un pequeño grupo de personas con trastornos de la alimentación. Las
alucinaciones olfativas y gustativas suelen darse unidad y habitualmente son
fenómenos elementales, breves y aislados.

Las alucinaciones táctiles se refieren a sensaciones en la piel o sensaciones de

contacto. Clásicamente se ha denominado a dichas sensaciones hápticas (cuando se
perciben pinchazos, el roce, caminar o picar de insectos, corrientes de aire, picor,
sensaciones térmicas, descargas eléctricas, etc.), hígricas (cuando se percibe la
sensación de humedad o de tener agua sobre la piel) y de contacto (cuando se
perciben contactos con otras personas o la sensación de ser tocado por alguien).

La percepción alucinatoria puede estar localizada en amplias zonas de cuerpo como la

piel o, por ejemplo, en los genitales. Algunos pacientes tiene dificultades para describir
la sensación y se refieren a ella diciendo, por ejemplo: “lo que noto es que me corre por
la piel como una corriente eléctrica”. Pero otros las describen con todo detalle: “me
soplan por detrás de la cabeza un viento tan frio que siento que me voy a congelar”; o
“¡Malditos bichos! No dejan de moverse por debajo de la piel y de picarme por todas
partes”; o “Alguien me ha echado un cubo de agua por la cabeza y estoy
completamente mojado”. También pueden sentir que les estrangulan, les atraviesan la
piel con pinchos, les queman o les agarran con fuerza. En el delirium trémens se ha
observado la alucinación háptica activa relativa a que el paciente toca insectos o hilo,
es decir, no vivida de forma pasiva, como ser tocado o rozado.

Las sensaciones de contacto suelen localizarse en las zonas erógenas y más

frecuentemente en mujeres. Así, por ejemplo, sentir que “le acarician el pecho”, “que le
tocan sus partes”, “le lamen los pezones”, etc. En ocasiones, estas percepciones se
complican extraordinariamente, como veremos enseguida, cuando la sensación se
amplia y se mezcla con alucinaciones cenestésicas, ya que existen frecuentes
transiciones y asociaciones entre las alucinaciones táctiles y las cenestésicas y
cinestesicas.

Normalmente, estas sensaciones se presentan en pacientes con patología organiza o

con lesiones cerebrales difusas, pero también en algunos pacientes psicóticos con
pensamiento delirante.

Las alucinaciones cenestésicas, o referida a la sensibilidad general del organismo

interno y de las vísceras, se presentan como sensaciones producidas por entidades
distintas del individuo que las sufre. Una regla sencilla suele ser útil en la práctica
clínica: mientras que las alucinaciones táctiles se dan en el espacio externo (con el
limite más o menos en la piel), las alucinaciones cenestésicas se observan en el
espacio interno: el intestino, dolores diversos, amplios y cambiantes, movimiento (que
el paciente vive) sin control en los ojos o el cerebro apretujado.

Deben distinguirse de las percepciones normales, como el peristaltismo estomacal o

intestinal propio de la función digestiva o de la sensación de apetito. Así, por ejemplo,
los enfermos pueden decir que “una mano invisible les aprieta el corazón”, o que
“tienen un bicho en el estómago”, o que “les han quitado los intestinos” o “que les están
moviendo el cerebro”.

Pero la cenestesia patológica más compleja es la que se refiere a la sensación de tener

contacto sexual con otra persona. De hecho, además de describir sensaciones táctiles
eróticas, como antes se dijo, algunos pacientes pueden llegar a decir que, al “apagarse
la luz de la habitación y quedarse solo, sienten que alguien entra y se les sube encima,
violándolos aunque ellos no quieran”. En algunas ocasiones, las sensaciones es vivida
tan intensamente que la persona llega a experimentar un orgasmo. Lo cual puede ser
muy interesante desde un punto de vista psicopatológico, sobre todo si con anterioridad
a desarrollar el trastorno mental era una persona con problemas de impotencia o
frigidez. Obviamente, estos casos se inscriben en el contexto de lo que se llama delirio
sexual.

Las alucinaciones cinestesicas o kinestesicas se refieres a sensaciones de motricidad

del cuerpo y se presentan en los cuadros por intoxicación de alucinógenos y en
algunas esquizofrenias paranoides. Por ejemplo: “me levantan del suelo”, o “me ponen
a levitar por la habitación”, o “me empujan con fuerza por detrás y no puedo evitar
tropezar o caerme”. Como en los casos anteriores, deben distinguirse de sensaciones
normales que todos percibimos, como los movimientos espontáneos durante la
transición dela vigilia al sueño, cuando tenemos la sensación de que nos caemos o nos
hundimos en la cama, y viceversa, del sueño a la vigilia. Obsérvese que, nuevamente,
el movimiento se refiere a un espacio externo (algún miembro o todo el cuerpo) y no a
movimientos en el interior del organismo que se toman como alucinaciones
cinestesicas.

Una forma particular de alucinación es la llamada peduncular de L’Hermitte, de causa

orgánica y localización mesencefálica (y/o talamica). Se trata sobre todo de
alucinaciones visuales (vividas con expectación como una película, conservando la
crítica), con gran colorido y complejas (a veces liliputienses), debidas a accidentes
vasculares focales (puede ser hemicampica= y que a menudo se despliegan hacia la
noche (con algún cambio ligero del nivel de consciencia).

Otro ejemplo de alucinación particular lo constituyen las llamadas “extracampinas”: el

paciente sabe que hay alguien detrás de el a quien puede oír pero que se mueve
cuando él lo hace, por lo que no llega a verle. La esencia del fenómeno es descrita
como una percepción, no una idea, ni una impresión (no es la sensación de presencia),
pero el objeto alucinado permanece fuera del campo de visión o audición (por ejemplo,
le insultan desde otra ciudad). No son privativas de ningún trastorno en particular; se
han observado en la esquizofrenia, la epilepsia, trastornos mentales organizo y como
alucinaciones hipnagógicas.

Uno de los fenómenos perceptivos anómalos más curiosos y complejos se conoce

como miembro fantasma, que consiste en la falsa experiencia perceptiva de un
miembro amputado o en parapléjicos. En muchos aspectos, adopta la forma de una
alucinación, aunque en otros parece corresponderse mejor con la representación de
una imagen. Sin embargo, algunos pacientes viven esta experiencia con gran
intensidad, describiendo unas veces los dolores que sufre en la región amputada y
otras las sensaciones táctiles y cinestesicas con todo detalle. O sea, que sienten roces
en “el miembro” e incluso los “movimientos” que dice realizar con él.

Aún hoy no existe explicación plenamente satisfactoria para este trastorno, que se
presenta en torno al 10 o 20 por 100 de amputados, pero sabemos que influyen en su
génesis tanto la integración previa del esquema corporal como la precocidad de la
amputación: a mayor edad (más de cinco años, que se considera la edad mínima para
una correcta elaboración del esquema corporal) y brusquedad de la perdida, más
frecuente es la aparición del trastorno.
Por otra parte, la organización cognitiva postraumática parece estar fuertemente
implicada en todo el proceso así como ciertas actitudes ansiosas de los padres de
niños amputados, que pueden contribuir a su vez, mediante el aprendizaje
observacional, a la formación de ciertas actitudes en el niño que faciliten la
presentación del trastorno.

Se ha descrito también un dolor fantasma, fundamentalmente en órganos internos: por

ejemplo, sensación del paso de heces o gases en pacientes con el recto amputado o
dolores menstruales o de parto en mujeres histerectomizadas.

Finalmente, deben, al menos, citarse otros tipos de experiencia fronterizos con las
alucinaciones, que también consisten en fenómenos de transición entre la percepción y
la representación. De hecho, tienen un carácter imaginario, mas subjetivo, más
inestable e incluso más modificables por la voluntad, y se trata, por lo general, de la
visión actual de una imagen ya visualizada en el pasado. Entre ellos están las
imágenes eidéticas, las imágenes parásitas, las imágenes consecutivas y las imágenes
mnésicas.

En principio no tienen por qué ser considerados como fenómenos patológicos, ya que
se pueden observar muy frecuentemente en sujetos normales, y su presentación
depende de la edad (algunos de ellos son característicos de la infancia, como el
eidetismo), del estado del organismo (por ejemplo, agotamiento), de la exposición a
estímulos excitantes o de la facilidad que tienen algunas personas para evocare en
imágenes sus recuerdos con extraordinaria claridad. No obstante, debe recordarse que,
a veces, también se observan acompañando a ciertos estados psicopatológicos, como
crisis de ansiedad, trastornos obsesivos o crisis epilépticas.

Puede añadirse a este grupo la cognición corpórea, que tiene un significado más
patológico que los anteriores, ya que pueden presentarla tanto las personalidades
histriónicas o histéricas como los enfermos esquizofrénicos y los adictos a drogas
alucinógenas. Se trata de la sensación de una presencia en el espacio cercano, como
si se percibiera una especia de fantasma que les observa o que pretende comunicase
con ellos.

Tales vivencias carecen de sensorialidad, aunque están espacialmente determinadas, y

el juicio de realidad es variable, pudiendo ser positivo o negativo, según los casos. A
veces, la experiencia es tan intensa que el paciente se vuelve bruscamente para ver
quién está detrás de él.

Añadiremos que, aun admitiendo el carácter patológico de dicho fenómeno por

observarlo en personas con estados mentales alterados, no es menos cierto que
cualquiera en su sano juicio ha podido experimentar alguna vez esta sensación, sobre
todo si ha estado sometido a una fuerte tensión emocional o ha pasado muchas horas
absolutamente solo sin comunicarse con nadie.

HIPOTESIS EXPLICATIVAS DE LOS FENOMENOS ALUCINATORIOS

Al margen de muchas alucinaciones, como hemos visto, son secundarias al

padecimiento de lesiones o disfunciones cerebrales, de enfermedades físicas que
pueden afectar al sistema nervioso central o a la ingestión de ciertas sustancias
tóxicas, el campo más interesante para el clínico se refiere a las experiencias
alucinatorias inscritas en el contexto de los trastornos mentales sin que este
comprometida la integridad estructural del cerebro.

Una de las perspectivas fenomenológicas actuales permite conectar las alteraciones

perceptivas con lo expuesto en el capitulo anterior. Stanghellini y Cutting mantienen
que las alucinaciones (auditivas) son una muestras de la alteración de la
autoconciencia. El proceso normal y no consciente de dialogo interno se ve alterado, lo
que menoscaba la sensación de unidad de la autoconciencia; da lugar a un incremento
en la atención hacia lo que sucede en mi interior (hiperreflexividad) y,
consecuentemente, a ser más consciente de sensación de parcialidad de los procesos
para, finalmente, tomar ese diálogo interno como voces ajenas a mí (objetivación
mórbida).

Desde los modelos cognitivos, Bentall plantea que las alucinaciones representan un
fracaso en la habilidad metacognitiva (de evaluación o control de la realidad) para
discriminar entre la producción interna (lenguaje interno, imágenes) y las fuentes de
información externas. Este fallo ocasiona que se malinterpreten los sucesos internos y
se atribuyan a una fuente externa, sea auditiva (lenguaje interno) o visual (imágenes),
por ejemplo. Los hallazgos experimentales se han apoyado en que los fenómenos
alucinatorios tienen lugar en momentos de estrés; se conectan con déficit cognitivos;
aparecen en condiciones de atenuación perceptiva (privación sensorial) y ruido blanco;
interviene la sugestión; se han observado en personas sin trastornos mentales (se
acepta un continuo entre las experiencias alucinatorias y no alucinatorias); se ha
corroborado la relación entre el habla subvocálica y las alucinaciones auditivas, y es
posible verificar que leer, escribir y otras tareas verbales bloquean e interrumpen las
alucinaciones auditivas.

Lo que conocemos como privación sensorial, o desaferentización, es una circunstancia

que nos lleva desde la mera privación de estímulos que provoca un anormal desarrollo
del sistema nervioso, pasando por las privaciones sensoriales experimentales (que
causan la presencia de alucinaciones al cabo de una horas de iniciado el experimento),
hasta las situaciones de privación social o de contacto con los demás. El concepto
clave en todas estas circunstancias es el aislamiento.
El aislamiento social o ausencia de contacto con otras personas impide un desarrollo
adecuado de la personalidad. De hecho, sabemos que os niños incomunicados pueden
llegar a presentar retrasos intelectuales que se consideran pseudodeficiencias, ya que
no existe ninguna causa orgánicas que los explique. Y tambien son conocidas las
escuelas psíquicas que se presentan en personas que sufren situaciones prolongadas
de incomunicación; los navegantes solitarios, los naufragos, los que se pierden en la
sierra, los encarcelados sometidos a aislamiento e incluso muchos emigrantes, debido
a la inevitable dificultad para comunicarse y adaptarse a nuevas costumbres.

En todos estos casos sabemos de la presencia de alucinaciones, visuales o auditivas,

secundarias a estados de ansiedad o de pánico intenso.

Cabe establecer una analogía entre dichas situaciones y las que viven las personas
afectadas por ciertos trastornos mentales, pero solo una analogía, ya que el
aislamiento de los pacientes sicóticos; por ejemplo, es de distinta índole de la del
aislamiento accidental o experimental. En el psicótico, la alucinación supone la
presencia de un poder extraño a uno mismo y además la manifestación de una especie
de función mental que antes no existía y que supone una mediación entre la
percepción, la representación y el pensamiento.

Un alcohólico sabe que sus vivencias alucinatorias no son reales, aunque las
experimente con claridad; un naufrago también, y las atribuye a su estado de fatiga, a
la desnutrición, a la deshidratación y, en fin, a la desesperación ante un posible
desenlace fatal. Pero un psicótico jamás establece relaciones de sentido entre su
experiencia y causas naturales, sino que las acepta como una nueva realidad
impuesta, un mundo en el cual actúa a partir de sus sensaciones y de sus
pensamientos y que no puede compartir con los demás.

Frecuentemente, el psicotico se resiste a sus alucinaciones, porque suponen la

presencia de contenidos asociados a una necesidad vital frustrada. Pero la resistencia
es difícil, porque a menudo se trata de ordenes emandas de poderes superiores a las
que no es posible negarse. Al fin y al cabo, dichas ordenes son tan reales o más que el
mundo compartido con el resto de sus mensajes que le cada vez entiende menos y que
cada vez le resulta mas extraño. De hecho, la vivencia de desrealización en la
psicopatología de la consciencia personal o del yo, es muy frecuente de observar en
los pacientes esquizofrénicos.

La importancia de la soledad o del aislamiento es de tal calibre para explicar las

alucinaciones que incluso podemos relacionarla con la influencia de ciertas drogas que
modifican la percepción. Así, sabemos que cuando un individuo consume sustancias
alucinógenos en soledad, sufre intensas alucinaciones visuales, que por supuesto son
tomadas como reales. Pero si las ingiere en compañía de otros que dialogan con él, las
visiones pierden muy pronto el carácter alucinatorio, es decir, pierden corporeidad, y
se transforman en imágenes alucinoides, menos fuertes y, por tanto, más criticadas por
el sujeto (es decir, que sabe que no son reales). La conclusión es que si dicho individuo
esta acompañado, la probabilidad que se presenten alucinaciones es mucho menor
que si está solo; y, además si se le obliga a realizar alguna actividad, las alucinaciones
llegan a desaparecer por completo.

Esto coincide con el hecho de que las alucinaciones del ezquizofrénico sigan la misma
pauta. Es mucho más frecuente que estos pacientes oigan voces o sientan cualquier
otra percepción extraña cuando están solos. Durante el dialogo con otras personas,
delante del clínico o realizando una actividad, las alucinaciones pierden fuerza hasta el
punto de no presentarse casi nunca o rara vez.

La soledad no es que produzca una anulación del espacio exterior o mundo real, sino
más bien una autentica fusión entre el mundo del enfermo (interior) y del mundo
compartido (exterior), radicando ahí la clave de la relación del psicótico con las
personas y las cosas; una fusión indisoluble entre él y ellas.

Pero la comunicación interpersonal actúa de barrera, promociona la verdad y asi le

devuelve al enfermo la fidelidad del acto perceptivo. Cuando falla la comunicación,
aparece el error y la alucinación se constituye en vicaria o representante de la soledad,
del aislamiento, aunque el paciente no esté del todo solo, sino mas bien “solo entre
muchos”.

El individuo privada de sensaciones, perdido en el mar o absolutamente marginado

socialmente, el paciente esquizofrénico o el deprimido son horizonte de futuro, todos
ellos han de inventarse un mundo en el que los demás, estén o no, inexistentes, estén
de algún modo. Sencillamente por la imposibilidad de realizar una existencia sin ser o
estar con los demás.

La percepción es, como puede verse, un proceso o función vital para a relación con el
mundo, necesaria y obligada para la adaptación, incluso si es alucinatoria, cuando las
circunstancias impiden una relación autentica.

Finalmente, los hallazgos de la neurobiología y la genética ponen de manifiesto que las

areas cerebrales activadas durante las alucinaciones son las del lenguaje, y,
complementariamente, cuando se proponen tareas verbales al sujeto experimental,
está acción controlada disminuye la activación anterior. En otras palabras, como ya se
ha mencionado, el paciente no es consciente de que está usando su propio lenguaje de
forma automática; cuando la tarea exige control del mismo, las alucinaciones
disminuyen. Otros resultados han sugerido que la poda neuronal de la adolescencia
puede resultar excesiva en algunos casos; por tanto, una alteración del neurodesarrollo
tardío que afecta el procesamiento verbal y que facilita la aparición de las
alucinaciones en situaciones de estrés. Desde el punto de vista neuroquímico, los
beneficios de los llamadas neurolépticos atípicos han mostrado que se trata del
equilibrio entre varios sistemas de neurotransmisión el implicado en la producción de
alucinaciones. De este modo, el incremento dopaminergico en ciertas regiones (la
intensidad afectiva del fenómeno) guarda relación con la disminución de serotonina
(respuesta anímica general) y de los sistemas de regulación de neuropéptidos
(glutamato en diversas regiones cerebrales y colecistoquinina en el cortéx, al parecer
con implicaciones genéticas). Esto pone de manifiesto la implicación de los
componentes emocionales en la producción de las alucinaciones y las ideas delirantes.

Anomalías de la percepción

Pueden producirse por causas psíquicas u orgánicas de carácter periférico o central

(áreas cerebrales) y en cuanto a la intensidad, a la cualidad y a la integración del
proceso perceptivo.

• En algunas ocasiones, y bajo ciertas condiciones especiales, las anomalías

perceptivas tienen una causa psicológica. De hecho, determinadas vivencia
traumatizantes pueden generar un fallo perceptivo psicógeno en cualquiere
modalidad sensorial. Así ocurre con las cegueras, sorderas, anosmias, ageusias
y parestesias psicológicas. La motivación básica de estos trastornos es múltiple,
ya que en parte tienen un significado simbólico (no querer ver, oír, sentir, etc.) y
en parte se inscriben en el marco de los trastornos somatomorfo (conversión
somática de un problema psíquico), de los trastornos por estrés postraumáticos
y de los llamados trastornos mentales facticios o de simulación, en cuyo caso
resulta muy difícil diferenciar la realidad de la ficción.

• Cuando existe lesión o ausencia de un órgano sensorial, del nervio aferente o de

áreas circunscritas del cerebro, se produce un fallo perceptivo: ceguera
(amaurosis), sordera (hipoacusia), falta de olfato (anosmia), falta de gusto
(ageusia) y trastornos de la sensibilidad (hipoestesia, hiperestesia, parestesia).

Las agnosias, aun perteneciendo más propiamente al terreno de la neurología,

deben mencionarse aquí por su importancia en cuanto al diagnóstico diferencial.
Se trata de trastornos del reconocimiento o agnosias asociativas (por ello, en
algunos manuales se estudian algunas agnosias en el capítulo de la
psicopatología de la consciencia, más concretamente en el apartado sobre las
alteraciones de la consciencia del propio cuerpo), de modo que una persona es
incapaz de identificar las impresiones sensoriales actuales al no poder
concordarlas con su material mnésico (memoria) ya adquirido, conservando la
claridad de consciencia y la capacidad intelectual; o bien de integrar o sintetizar
diferentes componentes del estímulo (agnosias aperceptivas; por ejemplo,
simultagnosia en el síndrome de Balint). Las agnosias se clasifican en ópticas,
acústicas, táctiles y somáticas.

Las agnosias ópticas se presentan en una variedad de formas:

Agnosia de orientación óptico – espacial, de modo que los enfermos no son

capaces de orientarse en su entorno habitual, o un trayecto ya conocido;
aparece en lesiones parietooccipitales, casi siempre del hemisferio dominante
(agnosia topográfica). En la astereopsis no se diferencia la profundidad. En la
heminegligencia no se percibe un hemicampo visual, y en la hemianopsia, un
punto concreto.

Agnosia relativa a objeto y personas, que consiste en que no se reconocen los

rasgos de personas, objetos o animales familiares; aparecen en lesiones
occipitales basales, casi siempre bilaterales. El fallo en el reconocimiento de
caras familiares se llama prosopagnosia y está causado por lesiones bilaterales
del sistema visual central de la región temporo – occipital medial, aunque
también puede producirse por factores afectivos en situaciones estresantes.
Puede que reconozca la cara, pero fracasa en la denominación (prosopanomia).

Agnosia para los colores (agnosia cromática), de modo que los enfermos no
reconocen, ni comprenden, el significado de los colores de los semáforos o son
incapaces de establecer semejanzas y diferencias en los tonos cromáticos.

Agnosia para los signos gráficos, con incapacidad para reconocer las letras o los
números (alexia agnóstica). Sus causas son similares a las anteriores.

Las agnosias acústicas suponen la ausencia de reconocimiento para el

significado de las palabras (aunque el sonido se perciba, agnosia auditiva pura),
de los ruidos, de la música (amusia), etc., y aparecen en lesiones del lóbulo
temporal.
 Las agnosias táctiles o estereoagnosias provocan incapacidad para reconocer
los objetos mediante el tacto, siendo éste un trastorno complejo que se da en el
fallo de diversas sensibilidades periféricas y de la motórica fina, por lo que no es
atribuible a un único trastorno del sistema nervioso central. Puede fracasar el
reconocimiento del tamaño y forma (amorfognosia) o la densidad, peso y
temperatura (ahilognosia).

Las agnosias somáticas o somatognosias se refieren a los errores de

reconocimiento del cuerpo, y aparecen en lesiones del lóbulo parietal. Se
distinguen la autopatognosia, o incapacidad para reconocer partes del cuerpo
propio de otros, la agnosia digital, que supone no poder distinguir entre sí los
propios dedos al tacto, y la agnosia lateral o agnosia derecha-izquierda, en la
que está afectada la diferenciación entre ambos lados del cuerpo.

Las agnosias corporales deben distinguirse de la anosognosia, que es una

negación a aceptar un fallo funcional en el propio cuerpo y que tiene un
significado profundamente psicológico con carácter de mecanismo de defensa,
por ejemplo, un hemipléjico con lesiones del lóbulo parietal que no quiere “saber”
que está inmovilizado de medio cuerpo; y de la asomatognosia, que consiste en
a vivencia de desaparición o transformación del propio cuerpo o de alguna de
sus partes, que suele aparecer en el curso de graves depresiones a las que se
asocian los llamados delirios de negación, en este caso del propio cuerpo y en
ciertas esquizofrénicas con presencia de alucinaciones cenestésicas
(sensaciones corporales internas), en las que el paciente siente su cuerpo roto
o bien la desaparición o transformación de ciertos órganos.

• Según la intensidad de la percepción, pueden producirse hipoestesias e

hiperestesias. En el primer caso, las características de la percepción son menos
vivas y nítidas que en un estado de normalidad, observándose especialmente en
algunas depresiones graves, en estados de agotamiento y por efectos de altas
dosis de neurolépticos. Existe un tipo de hipoestesia observado en pacientes
con trastornos de conversión somática (histeria de conversión) que se conoce
como “anestesia de guante”, ya que refieren la pérdida de sensibilidad desde los
dedos hasta medio antebrazo o hasta el codo. Se considera un fenómeno
piscógeno o funcional no sólo por presentarse en este tipo de pacientes, sino
también porque no sigue un circuito anatomofisiológico real.

En el segundo, las vivencias perceptivas son mucho más ricas y/o intensas de
lo normal. Se presentan ocasionalmente en las fases maníacas del trastorno
 bipolar y, más frecuentemente, bajo la acción de alucinógenos. Por otra parte,
no es raro que muchos pacientes aquejados de ansiedad (ya sea neurótica o
psicótica) refieran molestias en este sentido, comentando que los ruidos, las
voces de la gente, las luces y otras sensaciones les resultan molestos por
percibirlos amplificados.

• Según la familiaridad con que los pacientes perciben la realidad, existen dos
alteraciones: la extrañabilidad perceptiva y la entrañabilidad perceptiva. En
ambos casos, siempre se acompaña la percepción de un determinado tono
afectivo, que implica que sintamos las cosas como más cercanas o más
extrañas. Así que el elemento fundamental, aquí, en el fondo o tono afectivo que
acompaña al acto perceptivo.

La extrañabilidad consiste en que se perciban las cosas muy distanciadas de

nosotros, pero distantes en cuanto a parecerle al paciente que no las reconoce y
no porque hayan cambiado. La percepción no se altera, pero sí el modo percibir
la relación con las cosas. Esta sensación es muy característica de los episodios
depresivos, en los que todo parece muy frío, poco familiar o lejano.

La entrañabilidad es el sentimiento opuesto, ya que entonces los pacientes

perciben la realidad como más cercana, más conocida, incluso con la sensación
de fundirse, a veces, con las cosas y las personas. Se observa en los estados
de humor exaltado o expansivo, como la manía, en las intoxicaciones
alcohólicas y en otros trastornos mentales agudos, secundarios a la ingestión de
tóxicos del sistema nervioso.

• Mencionaremos, por último, las anomalías de la percepción en cuanto a la

cualidad y a la integración del proceso perceptivo.

Existen dos anomalías de la cualidad de lo percibido:

Las dismorfopsias se refieren a la percepción alterada de la forma de los

objetos, por ejemplo la plagiopsia, que consiste en ver los objetos anormalmente
alargados (u oblicuos), con mayor anchura (displatiopsia) o con movimiento
(kinetopsia). El grado extremo de dismorfopsia se llama metamorfopsia, ya que
en este caso la transformación acaba siendo total, bien del objeto cambiándose
o metamorfoseándose por otro objeto distinto, bien del propio cuerpo, fenómeno
conocido como autometamorfopsia.
Las dismegalopsias se caracterizan por la desfiguración de la imagenpercibida
en cuanto al tamaño (macropsias o micropsias, según se perciban los objetos
agrandados o empequeñecidos)

Las anomalías de la integración perceptiva son la sinestesia y la escisión

perceptiva. La sinestesia consiste en la evocación de un estimulo no presente
(subjetivo) al percibir uno real (objetivo), sin que exista, en principio, ninguna
relación entre ambos; por ejemplo, hay personas que al oír un sonido evocan
inmediatamente un color relacionándolos en su imaginación, o bien dicen “veo
olores” o “me saben los sonidos”.

La escisión perceptiva supone la desintegración del objeto percibido en los

elementos que lo integran, bien sólo respecto al color (metacromía), bien
respecto a la forma en su conjunto (morfolisis).

Estos fenómenos que afectan a la integración perceptiva pueden observarse en

pacientes epilépticos (especialmente en la fase de aura o anticipatoria de la
crisis), en algunos esquizofrénicos, en intoxicaciones por alucinógenos, en
estados febriles y también en personas sanas durante la transición del sueño a
la vigilia. Finalmente, debe advertirse que el fenómeno que se conoce como
contaminación perceptiva se diferencia de la sinestesia en que se perciben a la
vez dos estímulos objetivos diferentes entre sí que se ponen en relación por la
imaginación del individuo. En psicopatología, este fenómeno se presenta muy a
menudo en esquizofrénicos. Cuando así sucede, un paciente puede decir: “cada
vez tengo que tomar más calmantes, porque en el momento en que alguien
enciende la luz del pasillo tengo un insoportable dolor de cabeza”.