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Carlo Tinti
“LA CIRUGÍA PERIODONTAL E IMPLANTARIA DE HOY”
EL ESTADO DEL ARTE EN TRES ENCUENTROS
1er Módulo
Revisión Bibliográfica
Enfoque Basado en Evidencia Científica
1° Introducción
3° Recesiones Gingivales
Etiología
Diagnóstico
Procedimientos Quirúrgicos
Predictibilidad
Agradecimientos:
Dr. Franco Emilio
Dra. Galli Ivana
Dra. Matejic Alejandra
Dra. Pavón Maritza
Dra. Seiler Lucrecia
Dr. Viotti Martín
1
Introducción
Si bien inicialmente la terapia periodontal quirúrgica era netamente resectiva, con el paso
de los años se fueron ampliando los objetivos de la misma, para incorporar
procedimientos regenerativos, dentro de los cuales hoy podemos incluir a la cirugía
plástica periodontal.
2
Cirugía Mucogingival
Fundamentos Biológicos
El Tejido Gingival es la parte de la mucosa oral que recubre los procesos alveolares
rodeando a cada una de las piezas dentarias.
Encía Libre
Encía Insertada
Papila Interdental
Durante varios años se consideró que la presencia de una “zona adecuada” de encía
insertada era fundamental en el mantenimiento de la salud gíngivoperiodontal y también
en la prevención de la pérdida de inserción.
3
¿Que es una dimensión “adecuada” o “suficiente” de tejido gingival insertado?
Durante varios años diferentes investigadores como Nabers, 1954 (4); Friedman, 1964
(5); Carranza y Carraro, 1970 (6), entre otros, consideraron que la presencia de una
zona adecuada de encía insertada era fundamental para mantener la salud
gíngivoperiodontal y prevenir la pérdida de inserción. También Lang y Löe, en sus
estudios (7, 8), sugirieron que un mínimo de 2 mm de encía insertada eran necesarios
para que existiera salud gingival, por lo que áreas menores presentarían signos clínicos
de inflamación.
Otros investigadores como Bowers en 1963 (9); Miyasato en 1977 (10) sugirieron que
bajo un adecuado control de placa bacteriana y ausencia de inflamación, pueden existir
áreas con un mínimo o ausencia de encía insertada libres de pérdida de inserción.
También Wenström (11) en 1987, con un estudio longitudinal demuestra que no existe
relación directa entre el ancho de la encía insertada y el desarrollo de recesiones
gingivales.
Existe un test diagnóstico de tensión que le permite al clínico evaluar la respuesta del
tejido gingival a la tensión ejercida desde los tej. móviles peribucales.
un margen gingival firme, dado por la existencia de una banda de encía insertada
que frena los movimientos musculares circundantes, evitando su transmisión al tej.
marginal
Movilidad del margen gingival. Siendo este sí un “signo absoluto” que indica la
necesidad de tratamiento quirúrgico (cirugía mucogingival).
4
¿Cuándo se diagnostica un problema o defecto mucogingival?
5
Recesiones Gingivales
Etiología
.
La Etiología de las recesiones gingivales (14,15) es notablemente amplia e incluye
diferentes variables clínicas. Excepto aquellas desarrolladas post-cirugía, todas tienen un
factor en común, la inflamación gingival (ya sea inducida por la placa bacteriana o
mecánicamente por el trauma del cepillado).
Hall (14) en 1984 divide a los factores etiológicos en dos grandes grupos:
Factores Predisponentes
Factores Desencadenantes
Los Factores Predisponentes son aquellos que pueden favorecer el desarrollo de una o
múltiples recesiones gingivales. En relación a la dimensión afectada los podemos
subclasificar en:
6
Dehiscencias o Fenestraciones (16; 17)
7
Los Factores Desencadenantes son aquellos que si se suman a un factor predisponente
desencadenan la aparición de una recesión gingival.
Factores Iatrogénicos
Por Ej. restauraciones subgingivales, en un ancho de encía reducido,
pueden generar un proceso inflamatorio que involucre a todo el tej.
conectivo gingival y asi desencadenar una recesión (24, 25).
Hábitos Lesivos
Ejemplo de ello son las recesiones desarrolladas por piercing
colocados en la mucosa labial o en la lengua.
En cuanto al Stress Oclusal son varias las posturas enunciadas. Algunos autores lo
consideran un factor desencadenante (Stillman, Gorman, 26). Sin embargo otros, como
Bernimoulin (27), concluyeron que no había correlación alguna entre el trauma oclusal y
las recesiones gingivales, ya que comprobaron que piezas bajo trauma oclusal y con
movilidad dentaria no necesariamente presentaban recesiones gingivales.
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Recesiones Gingivales
Diagnóstico
Estéticos
Funcionales:
Sensibilidad dentaria
Susceptibilidad de caries
9
Miller (29) en 1985 propuso una nueva clasificación, donde tomó como variable crítica la
altura del tejido interproximal, siendo ésta el factor determinante en la predictibilidad y
el éxito del tratamiento quirúrgico de las recesiones gingivales.
Las Clases I y II de Miller son las de mejor pronóstico, las más predecibles y con
mayor tasa de éxito (100% de recubrimiento radicular).
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Recesiones Gingivales
Tratamiento Quirúrgico
Injertos Libres
Técnicas Combinadas
Procedimientos anexos
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Injertos Libres
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Estética en Periodoncia Y Prótesis
“El éxito de una restauración protésica estética depende de los tejidos blandos
circundantes, es decir que el manejo previo del tejido gingival dictamina que una
restauración logre alcanzar parámetros de estética”.
Para prevenir el desarrollo de recesiones gingivales son varios los factores a considerar
durante la fase pre-protésica:
Técnicas Quirúrgicas:
Técnica Directa
Sitio receptor:
Una vez anestesiada la zona a tratar, se realiza el R y A tanto del
área supra como subgingival. Se modifica, si es necesario, la
anatomía de la superficie radicular para reducir futuras zonas de
compresión en el IGL.
Se realiza el tratamiento químico de la superficie radicular con ácido
cítrico o tetraciclina.
Se eleva un colgajo en forma de trapecio. Las incisiones horizontales
se realizan a nivel del límite amelocementario (hasta donde se intenta
cubrir la superficie radicular expuesta) y en las papilas interdentarias
mesial y distal a la recesión. Las verticales se extienden más allá de
la LMG.
Se eleva un colgajo a espesor dividido, que no expone el tej. óseo
subyacente (evitando su reabsorción).
Se elimina el colgajo elevado con tijera para tej. blandos (tipo
Goldmann-Fox).
Entre el límite apical de la bolsa o surco gingival y el límite apical del sitio preparado
(lecho receptor) tienen que existir 3mm o más de tejido conectivo expuesto, asegurando
un aporte vascular suficiente al IGL.
13
Sitio dador:
Se toma un injerto de paladar (2°PM/ 1er.M), evitando las rugas
palatinas que persistirían y entonces comprometerían la estética. (32)
Según la anatomía palatina, paladares planos presentan el orificio
palatino posterior a 7mm del L.amelocementario de 2° y 3° molar,
mientras que los ojivales lo presentan a 12 -17 mm de los mismos. (33)
Las dimensiones del IGL deben coincidir con el lecho receptor, y así
asegurar la revascularización inicial del mismo.
El espesor ideal debe ser de aprox. 2mm.(28)
Injertos muy delgados (0,5 – 0,75 mm) no aseguran su supervivencia
inicial, necrosándose.
Injertos muy gruesos tienen mayor % de contracción, pero son más
estables y firmes postquirúrgicamente y brindan a futuro un tej. más
resistente a la actividad masticatoria. (31, 34)
Se sutura asegurando su estabilidad y posición ideal. Para ello se inicia
la síntesis a nivel de las incisiones horizontales del LAC.
Periodontology 2000(12)
14
Técnica Indirecta
Se desarrolla en dos tiempos quirúrgicos y fue originalmente descripta por
Bernimoullin (35) en 1975 para la cobertura de recesiones gingivales.
Posteriormente fue modificada por Maynard (36).
Si bien el procedimiento de IGL ya había sido desarrollado para el aumento de
dimensiones gingivales por Bjorn (37) en 1963.
Primera cirugía
El propósito es aumentar las dimensiones de la encía insertada, a expensas del IGL.
Periodontology 2000(12)
Segunda cirugía
Teniendo ya suficiente ancho de tejido queratinizado, se desplaza coronalmente un
colgajo, con el objetivo de cubrir la recesión gingival.
Es importante dejar un tiempo de cicatización y maduración de los tej. de por lo menos 8
semanas entre la 1a y 2a cirugías.
Periodontology 2000(12)
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Limitaciones– Desventajas del IGL
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Cicatrización del Injerto Gingival Libre
Durante estos primeros días el IGL sobrevive gracias a una “circulación o difusión
plasmática” avascular, proveniente del lecho receptor. De ésto se deduce que el
íntimo contacto entre el injerto y el tej conectivo de soporte es escencial para su
supervivencia.
Un excesivo exudado interpuesto entre ambos podría ocasionar la necrosis del
mismo, por falta de difusión de nutrientes.
El epitelio del IGL degenera y se descama.
Macroscópicamente el injerto tiene una apariencia edematosa.
Se inicia la anastomosis entre los vasos sanguíneos del lecho receptor y del IGL,
reestableciéndose la circulación sanguínea. Un adecuado aporte vascular se logra
aproximadamente a los 8 días, y como consecuencia de ello, aumenta la
estabilidad del injerto. Éste requisito es fundamental para el éxito de la técnica.
A medida que se restaura la circulación sanguínea se reepiteliza el injerto desde
los bordes circundantes.
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Injertos Libres
Ventajas
Menor superficie de la herida
Cicatrización por 1a intención.
Ventajas
Se toma con un collar de tej. epitelial, lo que facilita su recolección ( puerta trampa).
Buen acceso y visibilidad del tej. conectivo subyacente.
Desventajas
Reducido riego sanguíneo para el colgajo que se eleva en palatino.
Posible necrosis en el sitio dador.
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Harris, 1992 (47)
Ventajas
Se toma un injerto de espesor uniforme.
Disconfort del paciente disminuido, cuando la recolección no esta dificultada por la
anatomía palatina.
Desventajas
Difícil recolección en bóvedas palatinas planas, o con torus palatinos prominentes.
Bruno, 1994(48)
Ventajas
Fácil recolección
Se toma a espesor total, por lo que se puede lograr un mayor grosor.
Desventajas
Posible necrosis del sitio dador.
19
Hürzeler, 1999 (49)
Ventajas
Una sola insición en paladar, paralela al margen gingival de las piezas
dentarias.
Cicatrización por primera intención.
No se compromete la vascularización del colgajo que se eleva en paladar.
Se evitan apósitos o agentes hemostáticos
El injerto es totalmente de tej. conectivo, sin un collar epitelial.
Desventajas
Técnica delicada, ya que es una sola insición palatina. Evitar posibles
perforaciones del colgajo palatino.
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Injertos Pediculados - Colgajos Desplazados
Colgajo Desplazado Lateral
Colgajo Desplazado Coronal
Son aquellos donde el tejido gingival adyacente al área a tratar se desplaza para cubrir la
recesión gingival.
Se los clasifica segun la dirección de desplazamiento en lateral o coronal.
Indicaciones
Recesiones Clases I y II de Miller (29)
Cuando hay suficiente encía insertada en el sitio dador, tanto en ancho como en
espesor.
Contraindicaciones
Recesiones Clases III y IV de Miller (29)
Mínima o ausencia de encía insertada en el sitio dador
Dehiscencia o fenestración de la cortical ósea vestibular de la pieza donante.
Musculatura potente que impida el deslizamiento lateral del colgajo.
Grupe y Warren (50) en 1956 fueron los primeros en introducir la técnica de colgajo
deslizado lateral.
Ésta consistía en la elevación de un pedículo a espesor total, en el área vecina a la
recesión gingival y deslizarlo lateralmente para cubrir la superficie radicular expuesta.
Grupe y Warren(50)
21
Staffileno (51) en 1964 con el fin de reducir el riesgo de recesión en la pieza dentaria
donante sugiere un colgajo a espesor dividido o mucoso.
Corn (52) en 1964 propone la realización de injertos pediculados cuando el sitio dador es
un área edéntula.
Grupe (53) en 1966 modifica su técnica original, con el mismo próposito de disminuir el
riesgo de recesión en las piezas donantes, y sugiere que el tejido marginal de las mismas
no se incluya en el colgajo.
Grupe y Warren(53)
Sitio Receptor:
se trata la superficie radicular (alisado de la misma)
si es necesario se modifica la anatomía radicular y coronal disminuyendo
prominencias para asegurar la supervivencia del colgajo.
si hay restauraciones se eliminan.
se traza una insición a bisel invertido alrededor del margen gingival de la pieza a
tratar y se retira todo el tejido gingival.
Sitio Donante:
se realiza una incisión vertical paralela al borde de la recesión y a una distancia
que exceda el ancho de la misma. En su base se traza una insición liberadora
oblicua dirigida hacia la reseción.
se finaliza en la mucosa alveolar para asegurar el deslizamiento del pedículo sin
tensión.
Aproximadamente a 3mm del margen gingival del sitio dador se realiza una
insición horizontal que conecta la incisión vertical con la recesión.
se levanta un colgajo a espesor parcial, que no exponga la tabla ósea de la pieza
donante.
se desplaza lateralmente el colgajo, sobre la recesión gingival.
se sutura asegurando una adaptación en forma pasiva, libre de tensiones.
22
COGAJO DOBLE PAPILA - TÉCNICA
Sitio Receptor
ídem a la técnica de colgajo desplazado lateral.
Sitio Donante
se trazan dos inciciones verticales, incorporando el tejido interproximal mesial
y distal a la recesión.
al final de ambas verticales se realiza una incisión liberadora (cut back).
se levanta un colgajo a espesor dividido.
se desplazan los pedículos hacia el centro de la recesión.
se suturan entre sí, y luego con una suspensoria a la pieza a tratar se asegura
la ubicacion del colgajo de doble papila.
Ventajas
Expone a la cavidad oral tejido conectivo interproximal (periostio y hueso),
siendo este más resistente a la reabsorción ósea.
El espesor del tejido proximal es mayor que el de caras libres (menor riesgo de
necrosis).
Menor tensión sobre ambos pedículos en comparación al desplazado lateral.
La vascularización se asegura por ambas papilas, disminuyendo el riesgo de
necrosis.
La cicatrización del área donante es más veloz que en el colgajo de reubicación
lateral.
23
Rosenberg (55) en 1984 combina la técnica de colgajo desplazado lateral con el de doble
papila para el tratamiento de recesiones múltiples.
Rosenber, S (55)
Posteriormente al colgajo de doble papila (54), Patur (56) en 1977 propone el colgajo
rotacional oblicuo. Este puede ser único (simple) o doble.
Patur, B. (56)
Sitio Receptor
ídem técnicas anteriores.
Sitio Donante:
se traza una incisión semicircular que comienza en el ángulo cervicodistal de
la pieza comprometida, y se dirige apicalmente hasta la mucosa alveolar.
en la base de la incisión se elimina un triángulo de tejido (triángulo de
Burow), que permite rotar el colgajo. Cuanto más se necesite rotarlo, mayor
deberá ser el triángulo.
se levanta un colgajo a espesor parcial o completo
se rota y desliza.
se realizan suturas simples para fijarlo en la posición deseada.
24
COLGAJO ROTACIONAL DOBLE – TÉCNICA
Patur, B. (56)
Ventajas:
El colgajo rotacional oblícuo único y doble no comprometen al tejido
marginal de las piezas dentarias vecinas, ni tampoco al tejido
interproximal, disminuyendo el riesgo de reabsorción osea.
Existen otras variantes a estas técnicas, por ejemplo la descripta por Irwin (57) en 1977
donde propone el uso de un injerto gingival libre para cubrir el sitio dador.
Miller (58) en 1988 propone un diseño diferente, elevando un colgajo más amplio (de dos
dientes vecinos) siendo la porción mesial a la recesión a espesor total y la distal a
espesor parcial, con lo cual no queda hueso al descubierto.
25
Colgajo Desplazado Coronal
Tipos
Colgajo de reubicación coronaria
Colgajo semilunar
Indicaciones
Recesiones Clases I y II (29)
(con una profundidad leve menor a 3mm o moderada entre 3 y 5mm)
Contraindicaciones
Los procedimientos de reubicación coronaria surgen como una alternativa a los colgajos
desplazados laterales. Harvey (60) lo propone en 1965, Sumner (61) en 1969,
Bernimoulin (62) en 1975, Allen (63) en 1989.
Este colgajo puede aplicarse tanto para las recesiones únicas como múltiples.
Se trazan dos incisiones verticales divergentes hacia apical, por mesial y distal del
diente a tratar, que sobrepasen la línea mucogingival.
Se eleva un colgajo a espesor parcial en la zona mesial y distal a la recesión.
Hacia apical de la recesión se eleva a espesor total para mantener un grosor
adecuado del pedículo.
3mm o más apicales a la dehiscencia ósea del diente a tratar se incide en dirección
horizontal el periostio, liberando así al colgajo de futuras tensiones al avanzarlo
coronariamente.
Se desplaza coronariamente
Se sutura a nivel del límite amelocementario, con el tej. conectivo vecino que no ha
sido elevado. Luego se aplican suturas extras para asegurar su estabilidad.
26
COLGAJO SEMILUNAR - TÉCNICA
Se realiza una incisión semilunar apical a la recesión, a una distancia del margen
gingival de aproximadamente 3 mm mayor a la profundidad de la misma.
Debe ser paralela al margen gingival.
Se extiende hasta las papilas, manteniendo una base ancha en el tej. interproximal,
para asegurar el aporte sanguíneo.
Se realiza una incisión intrasulcular y desde ésta hasta la incisión semilunar se
eleva un colgajo a espesor parcial.
Se reubica coronalmente el pedículo.
Se estabiliza bajo presión manual, generalmente no necesita sutura.
27
Cicatrización de los Injertos Pediculados o Colgajos Desplazados
La cicatrización tanto para los colgajos desplazados laterales como de avance coronario
fue estudiada por diversos investigadores como Wilderman y Wentz (67) en 1965, en
perros y por Caffesse(68) en 1983, en monos.
Para ambos procedimientos la cicatrización en el área de la recesión es similar a la
observada en un colgajo tradicional, lográndose nueva inserción mediada por conectivo
más un epitelio de unión largo.
Fases de cicatrización
28
Técnicas Combinadas
Injerto Pediculado + Injerto Libre
C. Desplazado Coronal
Langer & Langer (46), 1985
Borghetti (70), 1999
C. Desplazado Lateral
Nelson (71), 1987
Ricci-Tinti (72), 1996
C. Doble Papila
Harris,R. (47), 1992; 1994 (73); 1997 (74)
Borghetti (75), 1997
Nelson (71), 1987
C. s/ Incisiones Verticales
Bruno (48), 1994
Jahnke(76), 1993
Harris (77), 1998
C. en Bolsillo
Raetzke (78), 1985
Müller (79), 1999
C. en Túnel
Allen (80), 1994
Allen (81), 1994
Zabaleghi (82), 1999
29
Langer y Langer (47) en 1985 desarrollan un procedimiento que combina un I.C.S. (c/
collar epitelial) y un colgajo desplazado coronario a espesor parcial.
Indicaciones
Sitios inadecuados para realizar un colgajo desplazado lateral (por mínima o
auscencia de tej. insertado).
Recesiones únicas o múltiples con mínima encía insertada.
Recesiones cercanas a rebordes atróficos que requieran ser aumentados.
30
Nelson (71) en 1987 describe otro procedimiento donde combina un I.C.S (s/collar
epitelial) y un colgajo desplazado lateral o doble papila a espesor total, dependiendo si su
aplicación es para una única o para múltiples recesiones.
Nelson, 1987
Harris (47) en 1992 realiza una modificación sobre la técnica descripta por Nelson.
Utiliza un I.C.S. (s/collar epitelial) y un colgajo doble papila a espesor dividido.
Harris, 1992
Ventajas
El ICS tiene un doble aporte vascular (del colgajo pediculado y del periosto
subyacente).
no se expone la tabla ósea del lecho receptor disminuyendo su futura
reabsorción.
31
Bruno (48) en 1994 desarrolla una técnica donde no diseña incisiones verticales para el
colgajo desplazado. Sólo realiza una incisión horizontal como se ejemplifica en el caso
clínico.
Raetzke (78) en 1985 propone una técnica en bolsillo para recesiones únicas.
Realiza un bolsillo a espesor dividido y toma un colgajo semilunar de paladar, que coloca
en el lecho creado previamente.
Ventajas
no realiza incisiones verticales.
Mínimo trauma quirúrgico en el sitio receptor
Desventaja – Limitación
Sólo para recesiones únicas.
32
Allen (80) en 1994 propone una variante sobre la técnica en bolsillo de Raetzke (78) con
el propósito de ampliar sus indicaciones a recesiones múltiples.
Combina un colgajo pediculado que hace las veces de túnel para asi sumergir al ICS.
Periodontology 2000(12)
Ventajas
Mínimo trauma quirúrgico
Mantiene la integridad de las papilas interdentarias
El túnel permite una técnica de sutura simple.
Mejora la inmovilización y estabilidad del ICS.
Adecuada nutrición del ICS a nivel interproximal.
Desventajas – Limitaciones
Se necesitan papilas suficientemente anchas y altas que permitan deslizar al
injerto sin ser dañadas.
El aporte vascular interproximal es escaso para tratar recesiones anchas y
profundas.
33
Allen y Blanes (81) en el mismo año proponen una modificación de la técnica de túnel
original. Combinan un colgajo en túnel con un colgajo doble papila.
El objetivo es compensar el escaso aporte vascular que el túnel ofrece en recesiones
anchas y profundas. Es ésta una ventaja sobre la técnica original, ya que amplia sus
indicaciones.
.
Otros procedimientos
Tinti (83) en 1996 propone un injerto de tej. interproximal rotado.
Realiza un bolsillo a espesor parcial, apical a la recesión gingival.
Toma un injerto de la papilas adyacentes al defecto, de forma
triangular y lo rota, dejando la base de las mismas a nivel del límite
amelocementario.
Cubre de este modo la superficie radicular expuesta, y se evita otro sitio dador.
Indicación Para recesiones menores a 5mm (en alto y ancho).
Ventaja Compromete un solo sitio quirúrgico, evitando el paladar como área donante.
34
R.T.G.
C/ Membranas no Reabsorbibles
C/ Membranas Reabsorbibles
La R.T.G. tiene como objetivo regenerar las estructuras periodontales perdidas, a partir
de la diferenciación tisular. (84, 85)
Tinti y colab. (87) en 1990 publicaron la primera investigación de R.T.G.en humanos para
el tratamiento de las recesiones gingivales.
Utilizaron membranas no reabsorbibles con un colgajo desplazado coronario mixto (a
espesor total y parcial). Logrando un porcentaje de recubrimiento radicular del 55%.
Sobre estos primeros casos reportados se sucedieron otras investigaciones que buscaban
depurar la técnica quirúrgica, con el fin de hacerla más predecible.
Membranas de PTFEe
Tinti 1992 (88)
Tinti, 1992(88)
35
Membranas c/ refuerzo en oro
Tinti 1993, (91)
36
Con el fin de disminuir las limitaciones de las membranas no reabsorbibles y evitar una
reentrada quirúrgica que dañe los tejidos neoformados, surge la alternativa de las
membranas reabsorbibles.
Periodontology 2000(12)
Otros procedimientos
Existen tratamientos anexos-complementarios a los procedimientos anteriormente
descriptos. Se han utilizado también en cirugía mucogingival con el fin de aumentar la
inserción a la superficie radicular de los tejidos regenerados.
Estos son:
Ácido Cítrico Allen1989 (104); Bouchard 1994 (105);Harris1992 (106);
Jahnke 1993 (76)
37
Alloderm
Compuesto por:
Complejo membrana basal con fibras de anclaje
Matriz dérmica con Colágeno tipo IV
Colágeno tipo VII
Elastina
Proteoglicanos
La utilización de la matriz dérmica acelular podría estar encuadrada dentro de las técnicas
combinadas, ya que este aloinjerto se combina con un injerto pediculado o colgajo
desplazado.
Indicaciones
Recesiones gingivales múltiples.
Aumento de tejido queratinizado.
Extensión del colgajo 1ario en casos por ej. de R.O.G.
Reconstrucción de rebordes atróficos a expensas de tej. blandos.
Corrección de tatuajes por amalgamas.
Ventajas
Ideal en casos de recesiones múltiples, donde no sería suficiente el tejido
conectivo propio del paciente.
Reduce la morbilidad de un 2° sitio quirúrgico (sitio dador)
Buenos resultados ésteticos
Desventajas
Técnica delicada - sensible.
Largo tiempo de cicatrización.
Costo adicional.
38
Recesiones Gingivales
Predictibilidad
La elección del tratamiento quirúrgico debe estar basada en evidencia científica que
demuestre, no solamente el éxito del procedimiento (% promedio de piezas con 100% de
cobertura radicular), sino también su predictibilidad (% promedio de cobertura radicular).
De todos los procedimientos anteriormente descriptos para el tratamiento de las
recesiones gingivales, la decisión del profesional debe estar orientada a seleccionar el
tratamiento más predecible. (12, 112, 113 )
39
colgajos desplazados de un 66% aprox.
colgajos de avance coronario de un 77% aprox.
40
Factores que afectan la predictibilidad
Tipo de recesión
Realizar un correcto diagnóstico-clasificación de las recesiones gingivales (29) da
información sobre el pronóstico del caso.
Dimension de la recesión.
Es importante evaluar el tamaño tanto en sentido horizontal como vertical. A través
de diversas investigaciones, como la de Pini Prato-Tinti en 1992 (89) se observó que
cuanto más anchos y profundos eran los defectos (≥5mm) tenían menos
expectativas de recubrimiento.
Tipo de pieza dentaria
Evaluar la posición en la arcada, si tiene historia de ortodoncia por posible
fenestración o dehiscencia, si es multirradicular por cercanía con la furcación.
N° de recesiones
Múltiples recesiones limitan la técnica quirúrgica y sus resultados en comparación
con defectos únicos.
Tamaño y espesor del colgajo
Este factor está en relación directa con la supervivencia del colgajo, como así
también la revascularización del ICS en el caso de técnicas combinadas. Por Ej. Un
colgajo delgado a espesor parcial con un biotipo gingival fino tiene elevadas
posibilidades de necrosarse. También calcular la contracción habitual del colgajo-
herida durante la fase de cicatrización, que según Bartold es de aprox. 5-10% (114).
Tamaño y espesor del injerto
El tamaño del injerto debe exceder al de la recesión, de modo que asegure su
revascularización (34, 41,115).
Su espesor (31, 116,117) debe ser suficiente para no poner en riesgo su
supervivencia inicial. También cuanto más grueso mayor es el % de contracción, por
lo que es importante preveerlo para calcular inicialmente sus dimensiones.
Higiene Oral
Un mal control de la placa bacteriana es un factor que influye negativamente en los
resultados de cualquier terapéutica quirúrgica.(118)
41
Factores que afectan la predictibilidad
Son factores que están relacionados directamente con el procedimiento quirúrgico y que
modifican directamente la predictibilidad de los resultados
Cuidados postoperatorios
Son los generales para todo procedimiento quirúrgico, orientados al control local de
la placa bacteriana, de la infección (antibioticoterapia) y específicamente, en cirugía
plástica Periodontal, a mantener la estabilidad de los tejidos a regenerar. (118, 121)
42
Reconstrucción de los Tejidos Interproximales
Procedimientos no Quirúrgicos.
Procedimiento quirúrgico
Miller (29) en 1985 cuando propone la clasificación de las recesiones gingivales, enfatiza
la importancia del aporte vascular que brinda el tej. interproximal en la reconstrucción de
los tejidos.
El nivel de inserción del tej. interproximal determina la magnitud en la regeneración de los
tejidos.
Pensar en una técnica de injerto gingival libre para la reconstrucción de la papila sería
poco predecible ya que no existiría suficiente aporte vascular.
43
Pasos quirúrgicos
44
Aumento de Rebordes Residuales Atróficos
Las anomalías de los rebordes residuales edéntulos, tanto a nivel de tejidos duros como
blandos trae no sólo consecuencias funcionales sino también estéticas.
Entre los años 1971 y 1986 fueron varios los procedimientos quirúrgico-plásticos
destinados a reconstruir la atrofia de los mismos.
Hasta ese entonces sus deficiencias en forma y/o tamaño eran compensadas
protéticamente, ya sea con una altura excesiva en el póntico de protésis fijas como con
los flancos de prótesis removibles.
Este esfuerzo por reconstruir el contorno de los rebordes residuales atróficos no ofrecía
verdaderos resultados funcionales y mucho menos estéticos aceptables.
La pérdida de piezas dentarias trae como consecuencia directa la reabsorción ósea por
falta de función. Dicha reabsorción es directamente proporcional al tamaño radicular y al
tejido óseo preexistente.
Por ej. sectores con tablas óseas vestibulares delgadas sufrirán mayor colapso que una
cortical voluminosa palatina.
En el sector ánterosuperior esto sucede a expensas de la tabla ósea vestibular,
comprometiendo aún más la estética.
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Basado en la dirección de reabsorción ósea Seibert (125) en 1983
clasifica a los defectos de los rebordes residuales en:
Leve: ≤3mm.
Moderada: ≥ 3mm.
Severa: ≥ 6mm.
“La Salud y morfología del periodonto son las responsables del 50% de la estética
final”
Magne P, Belser UC.,2004 (127)
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Es durante la fase pre-quirúrgica / pre-protésica que se deben evaluar las diferentes
variables que influenciarán directamente sobre los resultados finales del tratamiento.
Línea de la sonrisa
Cuanto más alta sea, mayores serán las exigencias estéticas, como así también las
consideraciones pre-quirúrgicas. Con esto hacemos referencia a que el color y la
textura del tejido gingival no deberán modificarse.
Diseño de provisionales
Un provisional removible o fijo no debe interferir con el principio biológico de
estabilidad que requiere toda técnica quirúrgica de regeneración, ya sea con tej.
duros o blandos.
Un provisorio fijo por ende, siempre que el caso lo permita, es de elección.
Éste no debe generar presión excesiva, evitando comprometer la revascularización
de los tejidos.
Cuanto mayor sea el tejido a reconstruir mayor será la distancia que se prevea entre
éste y el provisorio.
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Tipo y N° de Procedimientos Quirúrgicos
Dependiendo del
tipo de defecto (Seibert 125),
de la severidad del mismo (126),
del tejido a regenerar ( duros y/o blandos),
de la rehabilitación final (prótesis removible/ prot. fija/ implantosoportada)
se pre-estipula el tipo de procedimiento y la cantidad de tejido que se
necesitará para arribar a resultados óptimos funcionales y estéticos.
R.O.G.
Procedimientos en Bolsillo
Técnica en rollo
Injerto Libre de Tejido Conectivo Subepitelial
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Procedimientos con Bolsas
Técnica en rollo
Injerto Conectivo Subepitelial
Los procedimientos con bolsas fueron diseñados para recibir injertos libres conectivos o
rellenos óseos, dependiendo si se realiza una regeneración de tejidos blandos o duros
respectivamente.
Esto modifica directamente el diseño del colgajo, ya que para los primeros se requiere de
un pedículo a espesor parcial o mixto, mientras que para los segundos, uno a espesor
total.
Se han descripto diversas técnicas de bolsas, como la “roll technique” (128), una
modificación de ésta (129) y otras que utilizan injertos de tejido conectivo subepitelial
(130).
Indicación
Fundamentalmente defectos en sentido vestibulo-palatino/ling.
Clase I de Seibert (125)
Ventaja
Conservan las características macroscópicas originales del sitio receptor
(color/textura).
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Técnica en rollo
Indicación
Defectos clase I de Seibert (125) pequeños o moderados.
Desventajas
La cantidad de tejido donante es limitado, el espesor palatino es a veces
insuficiente, lo cual a menudo es una contraindicación para la técnica.
Técnica- Pasos
A nivel palatino del defecto se prepara un pedículo rectangular de tejido conectivo.
La longitud del colgajo pediculado esta en relación directa con la cantidad de aumento
planificada.
El pedículo se eleva mediante disección aguda hacia vestibular, evitando una posible
perforación del mismo.
Se desepiteliza con bisturí o instrumental rotatorio diamantado.
Se confecciona un “bolsillo” vestibular supraperióstico. Su confección debe ser
realizada lo más próxima posible al periostio, conservando su integridad, y asegurando
de este modo un buen aporte vascular.
Se “enrolla” sobre sí mismo. Se realizan los ajustes necesarios, particularmente en
relación a su tamaño, para poder adaptarlo correctamente.
Se sutura lo más cercano posible al fondo del bolsillo confeccionado (Sutura
Estabilizante), y a través de puntos simples se completa la síntesis.
El sitio dador cicatriza por 2a intención, y se protege con un apósito periodontal.
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Técnica en Rollo modificada
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Injerto de Tejido Conectivo Subepitelial
Indicación
En defectos Clase I, y en Clase II leves.
Ventajas
Idem a todo procedimiento en bolsillo
(mantienen las características macroscópicas del reborde).
Técnica – Pasos
Sitio Dador
Puede ser paladar o tuberosidad, dependiendo del
volumen que se requiera.
Sitio Receptor
La insición primaria (a través de la cual se introduce
el ICS) puede ser:
Periodontology 2000, vol.11 (137)
Dependiendo del tipo de defecto a tratar (clases I o II leves), es que el ICS se ubicará en
la cresta o cara vestibular del reborde, haciendo que se modifique la ubicación de la
insición primaria
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Procedimientos Inlay o Injertos Interpuestos
Indicación
Defectos Clases I y II (leves y moderadas).
Ventajas
Mejores resultados estéticos que en los procedimientos superpuestos u Onlay.
Mayor tasa de éxito que los injertos onlay. Ésto está en relación a las bases
biológicas de re-vascularización.
Técnica – Pasos
Sitio Dador
Se toma un injerto de paladar o tuberosidad en forma de cuña.
No requiere la eliminación del epitelio, ya que éste quedará expuesto.
Sitio Receptor
Se eleva un colgajo exclusivamente vestibular o se puede realizar una insición
primaria ligeramente hacia palatino (como en los procedimientos de bolsa).
Se interpone el ICS. Dependiendo de las necesidades de aumento, se ubica más
hacia la cresta del reborde o hacia vestibular.
Se sutura el ICS al sitio receptor. El aporte vascular proviene de los tejidos
circundantes y del perisotio subyacente.
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Procedimento Onlay o Injertos Superpuestos
Indicación
Defectos Clase I, II, III de Seibert.
Fue diseñado inicialmente para tratar defectos en sentido apico-coronal y también
para disimular tatuajes provocados por amalgamas.
Desventajas
Estética. Como todo procedimiento que utiliza un IGL.
Soporte nutricio en las técnicas onlay el aporte vascular es escaso. Por lo que
en áreas pobremente irrigadas está contraindicado, como por ej. zonas con tej.
cicatrizal pre-existente.
A mayor espesor del IGL, mayor aporte vascular se requiere para su
supervivencia.
El aumento del reborde está directamente relacionado con espesor del injerto. En
ocaciones se requieren varias intervenciones quirúrgicas, con un período
intermedio de por lo menos 8 semanas.
Técnica – Pasos
Sitio Dador
Se toma un IGL a espesor completo. Es importante tener cuidado en la toma del
mismo, para evitar posibles hemorragias de la zona.
Su tamaño tiene que estar en estricta concordancia con el sitio receptor, para
asegurar su re-vascularizacón.
Sitio Receptor
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El efecto deseado es que el tejido aumente su tamaño como consecuencia del
proceso inflamatorio, y se vaya conformando la típica morfología gingival
festoneada (papila interdental). Sin embargo el tejido regenerado logra su
tamaño y forma definitiva dentro de los 3- 4 meses post-quirúrgicos, por lo que
la restauracion protética final debe realizarse una vez cumplido dicho período.
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