REQUERIMENTO DE ADICIONAL DE

SRH/DDRH INSALUBRIDADE / PERICULOSIDADE / RAIO-X /

DSO/SSST IRRADIAÇÃO IONIZANTE

Nome: Data de Nasc.: / /

Cargo/Função: Sexo:
Unidade/Setor de Lotação:
Matrícula Siape: Data de início da atividade:
01 Descrever um breve relato sobre a natureza ou o tipo de trabalho realizado:

02 Durante o trabalho executado, por força da atribuição legal do cargo, submeto-me a

circunstâncias perigosas, como:
Atividade/operação com explosivos

Atividade/operação com inflamáveis (líquidos combustíveis e gasosos liquefeitos/gases inflamáveis

Atividades integrantes de Sistemas Elétricos de Potência (SEP).

03 Durante o trabalho executado, por força da atribuição legal do cargo, submeto-me a exposição
com:
Raio-X Substâncias Radioativas Radiação Ionizante

04 Durante o trabalho executado, por força da atribuição legal do cargo, estou exposto aos fatores
de riscos físicos, abaixo mencionados:
Ruído elevado Temperaturas extremas (calor/frio)

Umidade excessiva (p.ex: locais alagados ou encharcados)

05 Durante o trabalho executado, por força da atribuição legal do cargo, fico exposto as substâncias
químicas, abaixo mencionadas (especificar no campo 010 os nomes das substâncias):
Gases tóxicos (p.ex: monóxido de carbono).

Vapores (p.ex.: solventes aromáticos, pintura à pistola, formaldeído, benzeno, xileno, éter, acetona, álcool etílico, entre
outros).

Organoclorados (defensivos agrícolas), de óleos minerais (manipulação), aminoderivados aromáticos.

Fumos metálicos (solda) Poeiras minerais

Outras substâncias (especificar no campo 010 ou utilizar folhas adicionais )

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06 Durante o trabalho executado, por força da atribuição legal do cargo, tenho contato ou exposição
aos seguintes fatores de riscos biológicos:
sangue fezes urina saliva processa exames laboratoriais de análises clínicas.

cobaias experimentais de laboratório ratos aves outros tipos de animais.

contato com pacientes em hospitais, serviços de emergências, enfermarias, ambulatórios, clínicas ou consultórios.

contato permanente com pacientes internados em áres de isolamento por doenças infecto-contagiosas.

meios de cultura material infecto-contagiante ou contaminado peças anatômicas ou cadáveres humanos.

contato com microorganismos infectantes realização de exames parasitológicos, microbiológicos ou bioquímicos.

outros tipos de riscos biológicos (especificar no campo 010 utilizar folhas adicionais para maiores informações )
07 Minha jornada de trabalho é: 40 h/semana outros (especificar):________________

08 A frequência com que ocorre minha exposição aos fatores de riscos durante a jornada de trabalho é:
não há exposição a qualquer dos fatores de riscos Físicos, Químicos ou Biológicos.
a exposição é habitual aos fatores de riscos Físicos (superior à metade da jornada de trabalho semanal)
a exposição é habitual aos fatores de riscos Químicos (superior à metade da jornada de trabalho semanal)
a exposição é habitual aos fatores de riscos Biológicos (superior à metade da jornada de trabalho semanal)
a exposição é permanente ou contínua durante toda a jornada de trabalho, aos fatores de riscos Físicos
a exposição é permanente ou contínua durante toda a jornada de trabalho, aos fatores de riscos Químicos
a exposição é permanente ou contínua durante toda a jornada de trabalho, aos fatores de riscos Biológicos
a exposição é eventual (nem habitual nem permanente) aos fatores de riscos Físicos
a exposição é eventual (nem habitual nem permanente) aos fatores de riscos Químicos
a exposição é eventual (nem habitual nem permanente) aos fatores de riscos Biológicos

09 O tempo total diário ao qual fico exposto aos fatores de riscos assinalados durante a execução das
minhas atividades:
Tipo de risco:_________________ minutos Tipo de risco: _________________ minutos

010 Informações complementares:

011 De acordo com informações prestadas, solicito concessão do adicional de:

Se o campo 2 for assinalado, solicite Adicional de Periculosidade.
Se o campo 3 for assinalado, solicite Gratificação por trabalhos com Raio-X ou Irradiação Ionizante.
Caso contrário preencha os demais campos e solicite Adicional de Insalubridade.

Adicional de Insalubridade
Adicional de Periculosidade
Gratificação por trabalhos com Raio-X ou substâncias radioativas

012 Declaro que são verdadeiras as informações prestadas neste documento, assumindo inteira responsabilidade pelas
mesmas.

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Servidor Chefia imediata Data:
(assinatura) (assinatura e carimbo)

Amparo legal:
- Portaria 3.214/78-MTE, Norma Reguladora NR-15 e 16;
- Orientação Normativa n.2/2010 do Ministério do Planejamento-MP.

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