DESTREZAS

QUIRÚRGICAS
J. L. del Villar

EDITORIAL PRAYMA
 PREFACIO

Muchos estudiantes de Medicina, durante la licenciatura piensan en la utilidad del

aprendizaje de la Patología Quirúrgica ante su próximo ejercicio profesional como
médicos de familia, y dudan acerca del tiempo y los esfuerzos a emplear que reper-
cuten en detrimento del estudio de otras patologías.
Los médicos recién licenciados que en el período pregraduado no hayan tenido
tutores quirúrgicos, que son la mayoría, posiblemente resten importancia a la
Semiologia o tratado de los síntomas, signos y exploraciones en los enfermos con
patología quirúrgica, pero sobre todo lo más probable es que no valoren la Clínica
preoperatoria y posoperatoria, así como la Evolución inmediata y tardía de los
pacientes operados, y su Rehabilitación. Ello les va a producir gran incertidumbre al
relacionarse con este tipo de pacientes que abundarán en su ejercicio profesional
futuro.
Este manual se ha construido después de varios años de requerimientos por parte
de los médicos de familia, ante la escasa bibliografía existente acerca de las destre-
zas quirúrgicas necesarias en su práctica habitual, y sólo pretende ayudar y orientar
sobre las que son preeminentes, ya que en la actitud de los médicos no formados en
destrezas se observa que no ha habido cambios, que siguen reclamando habilida-
des como, por ejemplo, suturar heridas u otras menos importantes no aprendidas
antes de su certificación o titulación.
Es corriente confundir las habilidades en Cirugía con las destrezas quirúrgicas
que en la realidad son las que les van a ser útiles. Porque al médico de familia lo que
le interesa es ser competente en la clínica, y en la actualidad ello exige la práctica
de tareas (actos médicos con criterio), efectuadas dentro de un ejercicio médico de
calidad.
Para que exista calidad en la práctica médica tiene que haber suficiencia, eficien-
cia, competencia, eficacia, mejora e indicadores de la estructura (dotación, equipa-
miento), del proceso (satisfacciones) y del resultado (utilidad, equidad). Y no se logra
sólo adquiriendo habilidades quirúrgicas menores o propias de profesionales sanita-
rios con más hábito en las curas, vendajes, sondajes, cirugía menor con anestesia
local, sino con la adquisición de destrezas quirúrgicas. Esto es, de aptitudes en los
campos de los conocimientos, de las habilidades y de las actitudes.
De nada sirve ser hábil en técnicas de cirugía menor u otros procedimientos si se
carece de conocimientos, o se realizan fuera de indicación, o al hacerlos manual-
mente aunque sean brillantes, rápidos, perfectos, surgen o se provocan complicacio-
nes, ya que hay pacientes de riesgo y ninguna cirugía es inocua aunque se denomi-
ne menor.
Los conocimientos también son fundamentales en las indicaciones y las contrain-
dicaciones de las técnicas quirúrgicas y ante accidentes yatrogénicos.
Las habilidades manuales son aconsejables en la práctica habitual del médico de
familia, pero la adquisición de actitudes quirúrgicas adecuadas es deseable además
de imprescindible.
En este campo de las actitudes estamos todos los profesionales de la salud, aun-
que no lo queramos o aunque se trate de excluir a algunos, y se caracteriza por la
manera de pensar, de sentir y de actuar sobre los problemas quirúrgicos de los
pacientes.
Por eso es recomendable prestar atención al orden y desarrollo de los contenidos
expuestos en este manual, sirviendo como ejemplo que la primera destreza a adqui-
rir es la correcta relación médico-paciente o médico de familia-paciente quirúrgico.
II
 Prefacio

También, en el período de formación posgraduada y en la formación continuada

de los médicos de familia, se observa que no cambia su actitud ante el criterio qui-
rúrgico, y la mayoría cree que es privativo de los cirujanos o que se adquiere con
experiencias sucesivas. Pocos caen en la cuenta que el criterio quirúrgico se puede
aprender antes de enfrentarse a un caso concreto y que es necesario para el médi-
co de familia ante todos los procesos quirúrgicos, no sólo en los campos del diag-
nóstico, sino además en los campos de las indicaciones quirúrgicas, de las contrain-
dicaciones, de los riesgos, de la preparación preoperatoria, de las habilidades
manuales ante múltiples procesos que pueden solucionarse con cirugía fuera del
hospital, en los diversos procedimientos asistenciales, de primeros auxilios, de rea-
nimación, en traslado de pacientes, en prevención de complicaciones, en tratamien-
tos evolutivos medicoquirúrgicos y en cuidados domiciliarios.
Con toda seguridad, quienes adquieran aptitudes en la semiología y clínica qui-
rúrgicas, gestionarán mejor la incertidumbre ante los casos nuevos. Y también aque-
llos que consigan aptitudes en destrezas quirúrgicas, porque cambiarán su actitud
ante los pacientes en beneficio de su satisfacción y de la sociedad.

JOSÉ LUIS DEL VILLAR GALÁN

Profesor Titular de Cirugía

Salamanca, 2006

III
 ÍNDICE

CAPÍTULO 1. PRIMERAS DESTREZAS QUIRÚRGICAS...................................... 1

Primeras destrezas quirúrgicas ........................................................................... 1

Comienza la relación médico-enfermo .................................................................... 1
Leyes de conducta social válidas en la relación médico-enfermo ........................... 1
Modelos de relación social existentes en la relación médico- enfermo .................. 2
Objetivos asistenciales en la relación médico-enfermo ............................................. 4
Crítica de la gestión y sus efectos sobre la relación médico-enfermo ..................... 5

El criterio quirúrgico, los riesgos de la cirugía y las indicaciones quirúrgicas. 5

Concepto de criterio quirúrgico .................................................................................. 5
Componentes del criterio quirúrgico ........................................................................... 7
Aprendizaje del criterio quirúrgico .............................................................................. 9
Evaluación del criterio quirúrgico ............................................................................... 9
Modificación de objetivos del criterio quirúrgico ........................................................ 11

Evaluación del beneficio-riesgo quirúrgico.......................................................... 11

Introducción ............................................................................................................... 11
Concepto de riesgo quirúrgico .................................................................................. 11
Análisis de los factores de riesgo quirúrgico ............................................................. 13
Síntesis y valoración de factores de riesgo quirúrgico............................................... 20

Las indicaciones quirúrgicas en atención primaria ............................................ 20

Contradicciones quirúrgicas ...................................................................................... 26

CAPÍTULO 2. DESTREZAS QUIRÚRGICAS EN EMERGENCIAS ....................... 29

Equipo o maletín para emergencias ......................................................................... 29

Planes de actuación en emergencias ...................................................................... 31
Emergencia respiratoria ............................................................................................ 31
Aspiración de boca y faringe ..................................................................................... 33
Eliminación de cuerpos extraños orofaringolaríngeos .............................................. 33
Punción cricotiroidea ................................................................................................ 34
Reanimación cardiorrespiratoria ............................................................................... 36
1. Soporte básico .................................................................................................. 36
1.1. Valoración inicial del paciente ........................................................................ 36
1.2. Indicaciones de la RCP básica o sin equipo .................................................. 40
1.3. Contradicciones de la RCP básica o sin equipo ............................................ 40
1.4. Recomendaciones de ABC para el soporte vital básico sin equipo .............. 40
1.5. Criterios para la suspensión de la RCP básica o sin equipo ......................... 44
2. Soporte vital avanzado ..................................................................................... 44
2.1. Valoración avanzada ...................................................................................... 44
2.2. Algoritmo del paro en fibrilación venticular (FV) o taquicardia ventricular
sin pulso (TV) ............................................................................................................ 47
2.3. Algoritmo de paro en asistolia .................................................................... 49
2.4. Algoritmo del paro en disociación electromecánica (DEM) ......................... 50
2.5. Situación de bradicardia extrema por bloqueo auriculoventricular .............. 51
2.6. Intubación endotraqueal para RCP ............................................................. 52
IV
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud

2.7. Cricotirotomía .............................................................................................. 55

2.8. Perfusión venosa central ............................................................................. 60
Cuidados posteriores a la RCP ............................................................................... 66
Indicaciones de toracocentesis en urgencias vitales............................................... 67
Asistencia de emergencia a politraumatizados graves ........................................... 69
Otras emergencias que precisan destrezas quirúrgicas ......................................... 72

CAPÍTULO 3. DESTREZAS QUIRÚRGICAS EN URGENCIAS............................. 77

1. Destrezas quirúrgicas en urgencias respiratorias................................................ 77

1.1. Eliminación de cuerpos extraños nasales ................................................... 77
1.2. Taponamiento nasal en epistaxis ................................................................ 78
1.2.1.Taponamiento nasal anterior ..................................................................... 78
1.2.1.Taponamiento nasal posterior ................................................................... 78
1.3. Destrezas quirúrgicas en fracturas de huesos propios de la nariz .............. 81
1.4. Otras destrezas quirúrgicas respiratorias urgentes ..................................... 82
1.4.1.Tratamiento de abscesos amigdalinos ...................................................... 82
1.4.2. Indicaciones de traqueotomía en urgencias ............................................. 82
1.4.3. Indicaciones de broncoscopia en urgencias ............................................. 82
1.4.4. Habilidades en la aspiración traqueobronquial ......................................... 82
1.4.5. Destrezas en la insuficiencia respiratoria aguda ...................................... 83
1.4.6. Anestesia intercostal ................................................................................ 84
2. Destrezas quirúrgicas cardiocirculatorias urgentes ............................................ 85
2.1. Canalización de venas periféricas ............................................................... 85
2.2. Habilidades en la venopunción ................................................................... 86
2.3. Destrezas en insuficiencia cardíaca aguda ................................................. 88
2.4. Destrezas en insuficiencia circulatoria periférica aguda o shock ................. 88
2.5. Otras destrezas quirúrgicas en urgencias vasculares ................................. 94
3. Destrezas quirúrgicas en urgencias traumatológicas.......................................... 94
4. Asistencia de urgencia en hemorragias ............................................................ 101
5. Tratamiento urgente de las heridas ................................................................... 102
5.1. Prioridades terapéuticas en las heridas ..................................................... 102
5.2. Destrezas en las heridas incisas e incisocontusas .................................... 103
5.3. Destrezas en las heridas por armas de fuego ............................................ 108
5.4. Destrezas quirúrgicas en las heridas taurinas ............................................ 110
5.5. Destrezas quirúrgicas en las mordeduras, picaduras y arañazos .............. 110
5.6. Tratamiento urgente de las complicaciones de las heridas ........................ 114
6. Destrezas quirúrgicas urgentes en quemaduras ............................................... 114
7. Destrezas urgentes en otros traumatismos ....................................................... 115
8. Destrezas urgentes en inflamaciones e infecciones .......................................... 116
9. Destrezas urgentes en intoxicaciones ............................................................... 118
10. Destrezas quirúrgicas en urgencias digestivas ................................................ 121
10.1. Lavado gástrico ........................................................................................ 121
10.2. Sondaje nasogástrico .............................................................................. 121
10.3. Colocación de sonda esofagogástrica de Sestaken-Blakemore .............. 122
10.4. Obstrucciones del aparato digestivo ........................................................ 123
10.5. Abdomen agudo ....................................................................................... 124
10.6. Destrezas en patología perineal urgente ................................................. 124
11. Destrezas quirúrgicas en urgencias urológicas ............................................... 124
11.1. Sondaje vesical ........................................................................................ 124
11.2. Cistostomía suprapúbica por punción percutánea ................................... 126
V
 Índice

11.3. Destrezas urgentes en fimosis y parafimosis ........................................... 126

12. Asistencia en urgencias ginecológicas y obstétricas ....................................... 128
12.1. Asistencia urgente en agresión sexual ..................................................... 128
12.2. Asistencia al parto .................................................................................... 128
13. Destrezas en urgencias de ORL ...................................................................... 130
14. Destrezas en urgencias maxilofaciales ........................................................... 131
15. Destrezas en urgencias oftalmológicas ........................................................... 132
16. Destrezas en urgencias dermatológicas .......................................................... 132

CAPÍTULO 4. DESTREZAS QUIRÚRGICAS EN ANESTESIA LOCO-REGIONAL

Y EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN ASISTENCIA PRIMARIA ..................135

1. Destrezas en la evaluación anestésica previa ................................................... 135

2. Destrezas en anestesia local tópica .................................................................. 136
3. Destrezas en anestesia local por infiltración ...................................................... 139
3.1. Infiltración epidérmica ............................................................................... 141
3.2. Infiltración dérmica ..................................................................................... 142
3.3. Infiltración subcutánea ............................................................................... 144
3.4. Otras infiltraciones ..................................................................................... 144
4. Destrezas en anestesia troncular ...................................................................... 147
4.1. Bloqueo de los nervios de los dedos ........................................................ 147
4.2. Bloqueo anestésico troncular de la mano .................................................. 149
4.3. Bloqueo troncular axilar ............................................................................. 150
4.4. Bloqueo del plexo braquial ......................................................................... 151
4.5. Bloqueos nerviosos de las extremidades inferiores ................................... 151
5. Destrezas en anestesia raquídea ...................................................................... 152
5.1. Anestesia regional intradural o intratecal ................................................... 153
5.2. Anestesia regional epidural ........................................................................ 154
5.3. Anestesia paravertebral ............................................................................. 155
6. Anestesia regional intravascular ........................................................................ 155
7. Destrezas quirúrgicas en AP para el tratamiento del dolor ................................. 156

CAPÍTULO 5. OTRAS DESTREZAS QUIRÚRGICAS HABITUALES EN ASIS-

TENCIA PRIMARIA .............................................................................................. 157

1. Tratamiento diferido de las heridas .................................................................... 157

2. Curas de úlceras cutáneas ................................................................................ 159
2.1. Tratamiento general ................................................................................... 161
2.2. Profilaxis y tratamiento de la infección ....................................................... 161
2.3. Curas locales ............................................................................................. 161
2.4. Tratamiento de las úlceras complicadas .................................................... 163
3. Curas en las quemaduras .................................................................................. 164
3.1. Método cerrado (Allen, Koch) .................................................................... 164
3.2. Método abierto (Wallace) ........................................................................... 164
3.3. Método abierto combinado (Pulaski, Artz) .................................................. 164
3.4. Curas en centros de AP...............................................................................164
4. Curas y apósitos en infecciones locales ............................................................ 167
4.1. Abscesos calientes..................................................................................... 167
4.2. Abscesos fríos............................................................................................ 168
4.3. Flemones.................................................................................................... 168
4.4. Forúnculos.................................................................................................. 169
VI
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud

4.5. Ántrax......................................................................................................... 169

4.6. Hidrosadenitis............................................................................................. 169
4.7. Celulitis ...................................................................................................... 170
5. Curas en otras complicaciones quirúrgicas ....................................................... 170
5.1. Cuidados en las fístulas ............................................................................. 170
5.2. Cuidados en las eventraciones .................................................................. 172
5.3. Cuidados en las evisceraciones ................................................................. 172
6. Cuidados de catéteres, sondas y drenajes ........................................................ 172
6.1. Catéteres ................................................................................................... 172
6.2. Sondas ....................................................................................................... 173
6.3. Drenajes .................................................................................................... 175
6.3.1. Drenaje de gasa ...................................................................................... 175
6.3.2. Drenaje de Penrose ................................................................................ 175
6.3.3. Drenaje combinado de Penrose y tira de gasa ........................................ 177
6.3.4. Drenaje de Penrose modificado .............................................................. 177
6.3.5. Drenaje de teja en tira ............................................................................. 177
6.3.6. Drenaje de tejadillo ................................................................................. 177
6.3.7. Drenaje abierto con tubos de goma ........................................................ 177
6.3.8. Drenaje abierto con tubos de polietileno ................................................. 177
6.3.9. Drenaje de Redon ................................................................................... 178
6.3.10. Drenaje cerrado con sistema de aspiración central .............................. 178
7. Destrezas en nutrición artificial domiciliaria ....................................................... 178
8. Cuidados de las ostomías.................................................................................. 179
9. Inyecciones ....................................................................................................... 181
9.1. Inyecciones intradérmicas ......................................................................... 181
9.2. Inyecciones subcutáneas ........................................................................... 182
9.3. Inyecciones intramusculares ...................................................................... 184
9.4. Inyecciones intravenosas ........................................................................... 186
10. Punciones ........................................................................................................ 189
11. Biopsias indicadas en AP ................................................................................. 194
12. Vendajes .......................................................................................................... 196
12.1. Vendajes protectores ............................................................................... 196
12.2. Vendajes específicos ............................................................................... 204
12.3. Vendajes funcionales ............................................................................... 206
12.4. Vendajes de inmovilización total .............................................................. 208
13. Competencias del médico de familia en la rehabilitación de pacientes ............ 208
14. Fundamentos de semiología quirúrgica para el médico de familia .................. 213
15. Bases acerca de la docencia e investigación en AP ....................................... 215
16. Medicina comunitaria y cirugía ....................................................................... 219

EPÍLOGO .............................................................................................................. 225

BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 227

VII
 ÍNDICE DE GRÁFICOS

1. Punción cricotiroidea ......................................................................................... 35

2. Extracción manual de cuerpos extraños orales ................................................. 40
3. Ventilación artificial boca-boca .......................................................................... 41
4. Masaje cardíaco externo ................................................................................... 42
5. ECG normal en derivación II. ........................................................................... 46
6. Ausencia de ondas habituales en TV seguida de FV con ondas caóticas ......... 47
7. Posición inicial de las palas del desfibrilador .................................................... 47
8. Primeras medidas para la intubación endotraqueal .......................................... 52
9. Ventilación manual con mascarilla facial y Ambu ............................................... 53
10. Exploración de la cavidad oral ......................................................................... 54
11. Uso del laringoscopio ....................................................................................... 54
12. Intubación con fiador y laringoscopio ............................................................... 54
13. Fijación del tubo con el manguito hinchado ..................................................... 54
14. Cricotirotomía rápida con tijera ........................................................................ 56
15. Colocación y fijación de tubo o cánula a través de cricotirotomía ...................... 57
16. Puñalada cricotiroidea ..................................................................................... 58
17. Cricotirotomía mediante cricotomo y coniotomo .............................................. 59
18. Técnica de Aubaniac para canalización de vena subclavia .............................. 61
19. Técnica de Brinkman y Costley para punción de vena yugular interna ............ 62
20. Técnica de punción de la yugular externa ........................................................ 63
21. Aspectos anatómicos a considerar en la punción de la vena femoral .............. 64
22. Puntos de toracocentesis en emergencias ...................................................... 68
23. Tratamiento inmediato en las heridas torácicas ............................................... 71
24. Extracción de cuerpo extraño en la fosa nasal ................................................. 78
25. Taponamiento nasal anterior ............................................................................ 78
26. Taponamiento nasal anterior y posterior con sonda de Foley .......................... 79
27. Taponamiento nasal anterior y posterior con sonda nasogástrica ...................... 80
28. Taponamiento nasal anterior y posterior con sonda neumática ........................... 80
29. Tratamiento de la fractura de los huesos propios de la nariz ............................ 81
30. Técnica de las infiltraciones anestésicas intercostales .................................... 84
31. Elección de venas a canalizar en el miembro superior ..................................... 86
32. Tipos de cateterización venosa ........................................................................ 87
33. Vía intraósea de perfusión ............................................................................... 91
34. Férulas para mano y dedos .............................................................................. 97
35. Férula antebraquial posterior o dorsal .............................................................. 97
36. Férula antebraquial anterior o palmar .............................................................. 97
37. Férula braquioantebraquial .............................................................................. 98
38. Férulas para el tobillo ....................................................................................... 99
39. Férulas para la rodilla ..................................................................................... 100
40. Ejemplo de limpieza de las heridas ................................................................. 103
41. Desbridamiento de una herida ........................................................................ 104
42. Algunos gestos de hemostasia quirúrgica ....................................................... 104
43. Gestos de cierre inmediato de las heridas ...................................................... 105
44. Tipos de suturas en heridas ............................................................................ 106
45. Métodos de extracción de anzuelos ................................................................ 113
46. Métodos de extracción de anillos .................................................................... 117
47. Artrocentesis en rodilla y tobillo izquierdos ...................................................... 118
48. Artrocentesis en codo y muñeca izquierdos .................................................... 119
VIII
Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud

49. Lavado gástrico .............................................................................................. 120

50. Sondaje nasogástrico ..................................................................................... 122
51. Colocación de sonda de Sestaken-Blakemore ............................................... 123
52. Sondaje vesical transuretral en varones ......................................................... 125
53. Sondaje vesical transuretral en mujeres ......................................................... 126
54. Cistostomía suprapúbica percutánea ............................................................. 127
55. Destrezas en fimosis y parafimosis ................................................................. 127
56. Maniobra de Nelaton en luxación mandibular ................................................. 131
57. Anestesia tópica ocular ................................................................................... 136
58. Anestesia tópica oral ....................................................................................... 137
59. Crioanestesia tópica por chorro líquido y aerosol ........................................... 138
60. Crioanestesia por pincelación y contacto ........................................................ 139
61. Infiltración anestésica epidérmica ................................................................... 142
62. Infiltración anestésica dérmica ....................................................................... 143
63. Tipos de infiltraciones anestésicas subcutáneas ............................................ 145
64. Localizaciones frecuentes de triger points ...................................................... 146
65. Infiltración en cicatriz queloidea extensa ........................................................ 147
66. Bloqueo troncular de los dedos ....................................................................... 148
67. Bloqueo troncular de la mano ......................................................................... 149
68. Bloqueo troncular axilar .................................................................................. 150
69. Territorios de inervación dérmica en el pie ...................................................... 152
70. Anestesia regional intradural o intratecal ........................................................ 153
71. Anestesia regional epidural mediante punción lateral ..................................... 154
72. Anestesia y analgesia regional epidural con catéter ....................................... 155
73. Desbridamiento restringido en heridas atendidas tardíamente ....................... 158
74. Cura de flictenas y ampollas en quemaduras ................................................. 165
75. Tipos de apósitos ............................................................................................ 171
76. Tipos de drenajes ........................................................................................... 176
77. Inyección intradérmica .................................................................................... 182
78. Inyección subcutánea ..................................................................................... 183
79. Puntos de inyecciones intramusculares .......................................................... 184
80. Inyecciones intravenosas ............................................................................... 187
81. Punciones para análisis de sangre ................................................................. 189
82. Paracentesis ................................................................................................... 191
83. Punción en el fondo de saco de Douglas ........................................................ 192
84. Toracocentesis ................................................................................................ 193
85. Biopsia por PAAF ............................................................................................ 194
86. Punch-biopsy .................................................................................................. 195
87. Biopsias quirúrgicas abiertas .......................................................................... 197
88. Gestos consecutivos para el vendaje del cráneo ............................................ 198
89. Pañuelo triangular frontooccipital .................................................................... 199
90. Frondas de cabeza ......................................................................................... 200
91. Frondas de cara .............................................................................................. 201
92. Vendajes protectores en extremidades superiores ......................................... 202
93. Vendajes inguinal, glúteo, de la rodilla, del pie ................................................ 203
94. Métodos de construcción de una charpa ........................................................ 204
95. Vendajes de Velpeau, Robert-Jones y en ocho .............................................. 205
96. Gestos sucesivos en vendajes funcionales de tobillo y rodilla ........................ 207
IX
 ÍNDICE DE ESQUEMAS

I. Influencia de leyes, modelos y efectos en la relación médico-enfermo ................ 6

II. Concepto, componentes, aprendizaje, evaluación y modificación de objetivos
del criterio quirúrgico ............................................................................................. 10
III. Evaluación del riesgo quirúrgico ....................................................................... 12
IV. Síntesis y valoración del riego quirúrgico en AP ............................................... 21
V. Proceso de toma de decisiones quirúrgicas ....................................................... 22
VI. Justificación de cirugía ..................................................................................... 23
VII. Utilidad del resultado según las opciones terapéuticas ................................... 24
VIII. Influencia multidisciplinaria en las indicaciones quirúrgicas ........................... 25
IX. Algoritmo para el tratamiento de la parada en FV / TV ...................................... 48
X. Algoritmo para el tratamiento de la parada en AS .............................................. 49
XI. Algoritmo para el tratamiento de la parada en DEM .......................................... 50
XII. Algoritmo para el tratamiento de la bradicardia grave ...................................... 51
XIII. Algoritmo en el manejo del shock ................................................................... 90
XIV. Desarrollo de los sistemas de salud .............................................................. 216
XV. Estructura básica del proyecto EFPO ............................................................ 218
XVI. Expresión del currículo oculto ....................................................................... 220
XVII. Práctica habitual comunitaria del médico de familia ..................................... 222

X
 ÍNDICE DE TABLAS

1. Valoración del riesgo quirúrgico por estadios ..................................................... 14

2. Factores de riesgo quirúrgico ............................................................................. 16
3. Contraindicaciones frecuentes de cirugía en AP ................................................ 27
4. Reconocimiento de la vía aérea ......................................................................... 32
5. Orden de actuación en la emergencia respiratoria «air way» ............................. 33
6. Fases de la resucitación cardiopulmonar ........................................................... 37
7. Valoración deI nivel de conciencia por escala de Glasgow ................................ 38
8. Valoración del RTS o Revised Trauma Score .................................................... 39
9. Características del collarín para control cervical ................................................ 70
10. Algoritmo de actuaciones en el trauma grave .................................................. 73
11. Destrezas quirúrgicas durante el traslado de traumatizados ............................ 76
12. Clases de shock hipovolémico según pérdidas y clínica .................................. 89
13. Efectos y dosis de los fármacos vasoactivos más usados ............................... 93
14. Prioridades urgentes en el tratamiento de las heridas .................................... 102
15. Prioridades terapéuticas en lesiones taurinas ................................................ 109
16. Ofidios venenosos .......................................................................................... 112
17. Decisión de asistir un parto en AP o en hospital .............................................. 129
18. Dosis máximas toleradas de anestésico infiltrados ......................................... 140
19. Escala de Norton para valorar el riesgo en úlceras dérmicas ......................... 160
20. Soluciones para el lavado de úlceras cutáneas .............................................. 162
21. Algunos preparados disponibles para nutrición enteral ................................... 179

XI
 CAPÍTULO 1
PRIMERAS
DESTREZAS QUIRÚRGICAS
COMIENZA LA RELACIÓN
MÉDICO-ENFERMO
A pesar de las normativas internacio-
nales y nacionales acerca de los siste-
mas de salud, llega el momento del
contacto médico-enfermo y puede des-
arrollarse esta relación de modo y
manera muy diferente en unos casos y
otros.
Cuando ante un paciente con clínica
quirúrgica el médico de familia toma
decisiones, no piensa en qué modelo
filosófico o asistencial está actuando,
simplemente discurre y decide.
Pero el asunto no es tan simple, por-
que la relación social, en principio, está
sujeta a unas leyes.
LEYES DE CONDUCTA SOCIAL
VÁLIDAS EN LA RELACIÓN
MÉDICO-ENFERMO
1.ª Ley del contrato
Se basa en que uno da y otro recibe
en un primer momento, pero que en un
segundo período se invierte la relación
en forma de agradecimiento, pago,
salario, etc. Porque para que el contra-
to sea justo tienen que estar equilibra-
dos el dar y el recibir.
2.ª Ley del más fuerte
Se caracteriza en que los poderosos
disponen de recursos materiales y huma-
nos superiores al resto de la población. Y,
en la relación interpersonal se configura
de forma asimétrica, de modo y manera
que una persona sabe (el profesional) y
otra no sabe (el paciente) en el campo de
los conocimientos. Pero esto no debe ser
motivo de abuso en otros campos como
en el de las actitudes.
3.ª Ley de las emociones
Aunque las emociones no puedan
objetivarse, siempre están presentes en
la relación médico-enfermo, tomando
tres vías diferentes: Una en la que la
conducta o los rituales del médico pre-
dominan, la segunda es que puedan
prevalecer los criterios o conducta del
paciente, y la tercera que ambas con-
ductas de enfermo y médico confluyan.
Si predomina la personalidad del médi-
co, el paciente se sitúa en un clima
emocional de dependencia y acepta
fácilmente todas las recomendaciones
e incluso las insinuaciones no científi-
cas o mágicas de la práctica médico-
quirúrgica.
Si predomina la personalidad del
paciente, el médico se convierte en un
1
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
expendedor de servicios y proveedor de
deseos o caprichos (fundados o no en
la ciencia), lo que en América denomi-
nan Doctor shopping, y llega el momen-
to que el médico hace actos sin criterio
para satisfacer al paciente en lo que
quiera, aunque al final le sea nefasto.
El mejor camino a seguir es que las
emociones de médico y paciente sean
coincidentes, no necesariamente seme-
jantes, con objeto de lograr la satisfac-
ción del enfermo, médico, familia, comu-
nidad, institución, sociedades científi-
cas, sociedad en general.
4.ª Ley de la exigencia profesional
Es la más evidente. La sociedad pri-
mero y los pacientes después, exigen
que el médico sea un buen profesional,
aunque hay excepciones como la prác-
tica de medicinas paralelas, no oficia-
les, curanderismo, etc. La sociedad se
protege de los charlatanes que prome-
ten curas maravillosas mediante las
certificaciones de la evaluación de la
competencia clínica por las institucio-
nes oficiales, por los controles de las
sociedades científicas, las reglas deon-
tológicas de la organización médica
colegial, y los tribunales de justicia.
5.ª Ley de la ayuda
En la práctica de la asistencia el
paciente espera y el médico busca la
ayuda, preferentemente técnica. No
obstante, suelen existir entre los
pacientes esperanzas exageradas, tal
vez infundadas, en las técnicas diag-
nósticas, terapéuticas, rehabilitadoras;
y entre los médicos existen muchas
motivaciones parciales de curar, de cui-
dar, de paliar, de consolar.
Cuando no se contemplan en con-
junto todas las motivaciones, suceden
de modo inmediato dos prácticas dife-
rentes: una distante, deshumanizada,
fría, y otra cálida, humana, cercana.
Ambas pueden tener fundamento cien-
tífico, pero es deseable esta última.
2
MODELOS DE RELACIÓN SOCIAL
EXISTENTES EN LA RELACIÓN
MÉDICO-ENFERMO
Los modelos relacionales observa-
dos en el sistema sanitario actual no
surgen de la voluntad del enfermo y se
pueden agrupar en relaciones distan-
tes o cercanas. Estas últimas son las
preferidas por la mayoría de los
pacientes, pero algunos reclaman la
aplicación cientificotécnica aunque el
ambiente en la relación médico-enfer-
mo no sea tan familiar.
La autonomía del paciente siempre
tiene que respetarse por el personal no
sanitario y sanitario, especialmente por
el médico, que no debe imponer sus
pautas de conducta.
Muchos médicos no aciertan en la
relación, generalmente se exceden en
su trato amable, o no llegan al trato
que desearían algunos pacientes, o
confunden el trato con el tuteo. Esto
puede convertirse en un grave proble-
ma, porque aunque los pacientes
siempre confían al principio en los
conocimientos de sus médicos, el cam-
bio en el trato por parte de un médico
(que siempre es captado por enfermo y
familia) puede ser causa de pérdida de
confianza. Lo mejor en el ejercicio
habitual es que el médico muestre sin
pudor su auténtica personalidad y
siempre observe una conducta cons-
tante de trato, porque si cambia esfor-
zándose con otras manifestaciones en
su relación, casi siempre es mal inter-
pretado, como: me oculta algo, lo que
tengo es más grave, etc.
Debido a que no todos actuamos
del mismo modo y manera, aunque
haya normas o consejos para la unifor-
midad de la relación médico-enfermo,
los tipos de modelos son los siguien-
tes:
1. Modelo técnico
El médico actúa como un técnico en
los campos patológico, biológico o

psicosocial, sin vinculación emocional
ni afectiva con el paciente, porque le da
lo mismo, porque su salario no va a
aumentar con tal vinculación, y prefiere
el cumplimiento de sus deberes con dis-
tancia en la relación. Este tipo de mode-
lo no es aceptado por igual ni por todos
los pacientes.
2. Modelo autoritario
Este modelo asistencial surge por
cuatro razones, una por el propio carác-
ter del médico, otra como estrategia
para limitar la comunicación e impedir
planteamientos de opciones diferentes,
la tercera para asegurarse obediencia
sin paliativos del paciente, y la cuarta
para evitar reclamaciones o facilitar una
medicina con fácil defensa del médico.
En este modelo prevalece la autoridad
del médico y conduce al fracaso cuan-
do el paciente deja de ser obediente.
3. Modelo antagónico
Se basa en un ejercicio de la prácti-
ca de medicina a la defensiva para pro-
teger los intereses del médico que
suele ser sensible en exceso a la críti-
ca. Antes que el paciente le critique se
defiende atacando con sus impugnacio-
nes, achacándole las posibles compli-
caciones o defectos del tratamiento u
otros problemas, a que no ha hecho
caso a sus consejos o recomendacio-
nes. En la mayoría de los casos surge
la sorpresa en el paciente por la con-
ducta del médico, y también artefactos
en la relación como ocultamientos, falta
de sinceridad, etc.
4. Modelo paternal
En el que el médico asume los pro-
blemas del enfermo como si fueran
suyos, descargando la ansiedad, facili-
tando el efecto placebo y la terapia psi-
cológica, generando dependencia emo-
cional, asegurando la retención de
clientes, decidiendo por el paciente sin
Primeras destrezas quirúrgicas
darle oportunidad de autonomía. Los
pacientes son tratados como hijos no
adultos, que no todos lo aceptan, y, en
casos de adultos mayores, la mayoría
rechazan el trato de abuelos.
5. Modelo fraternal
En este modelo se dan las relaciones
entre amigos o de trato fraternal como
entre hermanos o de igual a igual,
donde predominan las relaciones emo-
cionales basadas en la empatía. El
médico suele usar con frecuencia térmi-
nos como ¡tranquilo hombre! o ¡mujer,
esté tranquila!, pero algunos enfermos
piensan que ¡cómo voy a estar tranquilo
si no sabe lo que tengo, ni sabe el trata-
miento adecuado, ni sabe cuál es mi
pronóstico, entre otras cosas!.
6. Modelo coloquial
Este modelo lo mismo se podría dar
en la consulta médica que por teléfono o
en conversación de cafetería, y tiene
poco de científico porque el coloquio
suele establecerse con lucubraciones
acerca de procesos y sin tratar aspectos
concretos del caso clínico. Además, si el
coloquio se ciñe a éstos, existe el peligro
de aumentar los temores y miedos del
paciente, ya que una cosa es hablar con
prudencia y amabilidad pero otra enta-
blar un coloquio cariñoso e imprudente.
7. Modelo sacerdotal
El clínico oficia un rito en el que el
paciente no participa o influye poco,
buscándose un efecto de sugestión
importante, invistiéndose de unos hábi-
tos sacerdotales o poderes mágicos
que tienden a abrumar al enfermo y
familia, de modo que con cariño o
empatía y aunque no se busque ni ejer-
za una acción paternalista, se está ejer-
ciendo una presión psicológica para
empequeñecerlos o para disminuir o
hacer desaparecer las posibilidades de
crítica.
3
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
Paulatinamente el enfermo se engan-
cha a los ritos, se empobrece en su per-
sonalidad, y sigue en una permanente
huida hacia delante aceptando ciega-
mente los sucesivos procedimientos
que su médico le ofrece.
8. Modelo específico al caso
En este modelo se hace un análisis
del caso concreto, negociando la rela-
ción según el criterio científico y las
expectativas del paciente. En definitiva
trata de acomodar la realidad con las
perspectivas de salud, las satisfaccio-
nes en la relación y la libertad, pudién-
dose adoptar rasgos característicos de
cualquier otro tipo de relación médico-
enfermo si fueran positivos en función
de los objetivos y de las características
del paciente y sus circunstancias.
OBJETIVOS ASISTENCIALES EN LA
RELACIÓN MÉDICO-ENFERMO
Fundamentalmente los objetivos a
conseguir por el médico de familia son
efectuar actos médicos con criterio o
tareas, conjunto de tareas que constitu-
yen las actividades, la suma de activida-
des que forman las funciones, y las fun-
ciones en total que suponen el papel del
médico en la sociedad. Para que actos,
tareas, actividades, funciones y papel
del médico sean de calidad no pueden
desprenderse del criterio científico,
siendo actualmente preferido el que se
basa en la mejor evidencia disponible
adecuada al caso clínico concreto.
Lograr la calidad de la asistencia es
caro, exige actuar para mejorar la pres-
tada, conocer sus efectos y consecuen-
cias, considerar que la investigación es
necesaria aunque sea habitualmente
insignificante, y aplicar sistemas de
estandarización, protocolización, o dise-
ño de guías prácticas clínicas (GPC).
No obstante, la eficacia de las GPC
es relativa. Para que sean útiles y fia-
bles tienen que basarse en las eviden-
cias, deben estar actualizadas porque
4
muchas quedan obsoletas a los tres
años aproximadamente, su mensaje
principal y comentarios y recomendacio-
nes han de buscar la claridad, también
estar adaptadas a la asistencia cotidiana
pues sino serían un estorbo más, con
estrategias de implantación y desarrollo,
y con evaluación de sus resultados.
Aunque muchas GPC son útiles y fia-
bles, se han observado desviaciones en
la estandarización debidas a defectos en
la definición de los estándares de profe-
sionales y pacientes, en la relación usua-
rios-profesionales, en la facilitación de la
transparencia, en la identificación de res-
ponsabilidades, en que no se basan en
la mejor evidencia disponible, o que no
buscan el máximo beneficio social del
usuario.
Los objetivos asistenciales están con-
trolados en los sistemas de salud
mediante la gestión, con objeto que se
cumpla la calidad asistencial.
La gestión se ha caracterizado según
las épocas:
1.ª Época del médico (hasta los años
sesenta del s. xx) en que era preeminen-
te el criterio y juicio del médico.
2.ª Época del paciente (entre los años
setenta y ochenta del s. xx) en la que
prevalecieron los juicios según los gru-
pos relacionados por el diagnóstico o
GRD.
3.ª Época del pagador (desde 1984)
con mayor importancia a la eficacia
social y a la eficiencia institucional.
La evaluación de la gestión es com-
pleja, pero sintetizando debe contem-
plar la satisfacción de los pacientes y la
sociedad, además de la satisfacción de
los profesionales, de los gestores, de los
administrativos, la mejora de los bienes
y servicios, el desarrollo de la investiga-
ción y docencia o formación del perso-
nal de salud, y por último, la minoración
de los efectos perturbadores de la rela-
ción médico-enfermo.

CRÍTICA DE LA GESTIÓN Y SUS
EFECTOS SOBRE LA RELACIÓN
MÉDICO-ENFERMO
En la crítica de la gestión se necesi-
ta contemplar sus efectos:
1. Efecto cuestionario
Ha surgido con los protocolos glo-
bales, específicos y evaluadores
numéricos que, según muchos usua-
rios dan información obscura, absur-
da o excesiva.
2. Efecto coste-beneficio
Definir beneficios, costes y eficien-
cia en salud es más complejo que en
productos industriales o financieros,
aunque se use la odds ratio (coste por
puntos de beneficio y año) o el número
mínimo necesario (que valora la dife-
rencia de costes).
3. Efecto incertidumbre
Los datos estadísticos se aplican
aunque no estemos seguros con bases
económicas insuficientes, inciertas o
inseguras, y los pacientes aprecian
inadmisibles los procedimientos clíni-
cos estandarizados o no aplicados a
cada caso concreto.
4. Efecto tendencia a la media
Las poblaciones de ensayos clíni-
cos no son obligadamente las mejores
representantes del caso problema,
porque existen diversos criterios de
inclusión, exclusión, prohibiciones
relativas y absolutas en los protocolos,
que son criticables.
5. Efecto randomised trials
Los estudios de controles no asegu-
ran la calidad de la asistencia, así que
por ellos no se debe privar de un trata-
miento a un caso concreto.
Primeras destrezas quirúrgicas
6. Efecto enfermera de referencia
Dado que una hora de trabajo de
enfermera cuesta menos que la del
médico, se aleja al médico del enfermo,
disminuyendo el tiempo de su relación
personal con los pacientes, lo que em-
pobrece la relación médico-enfermo.
7. Efecto competencia
Son más eficaces y eficientes los
médicos competentes en la clínica con
independencia de otras calificaciones, e
incluso los pacientes eligen al compe-
tente ante su mal que al de titulación
con mejor certificación.
La mejor gestión de la calidad según
los objetivos asistenciales se facilita
actualmente con las GPC, pero cum-
pliendo las siguientes exigencias en los
campos concreto, medio y general:
En el primero, las perspectivas son
la identificación de situaciones ineficien-
tes y la implantación consensuada de
cambios.
En el medio, la identificación de res-
ponsabilidades, la transparencia en las
decisiones de los profesionales, y la
constatación de los resultados deseados
y adversos, esperables y evaluables.
En el general, que proporcionen
homogeneidad, definan las limitaciones
de recursos, planifiquen los recursos,
predigan el coste por proceso, se ade-
cúen a los resultados esperados por
pacientes e instituciones, y sus efectos
y funcionamiento sean absolutamente
eficaces (esquema I).
EL CRITERIO QUIRÚRGICO,
LOS RIESGOS EN CIRUGÍA Y L AS
INDICACIONES QUIRÚRGICAS
CONCEPTO DE CRITERIO
QUIRÚRGICO
Es un proceso mental realizado coti-
dianamente por muchos profesionales
sanitarios, especialistas, médicos en
general, que les permite tomar decisio-
5
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud

Esquema I

Influencia de leyes, modelos y efectos en la relación

médico-enfermo

Ley de la exigencia profesional

Ley del más fuerte Ley de las emociones

Leyes de conducta social

Ley de la ayuda Ley del contrato

Modelos Efectos de gestión

Tipos de efecto:
- Técnico
- Autoritario - Incertidumbre
- Antagónico - Coste-beneficio
- Paternal - Cuestionario
- Fraternal - Tendencia a la media
- Coloquial - Randomised trials
- Sacerdotal - Enfermera de referencia
- Específico - Competencia

6

nes en beneficio de la salud de sus
pacientes. No es, por tanto, algo que se
tenga, se posea, o se adquiera con la
práctica profesional, es algo a elaborar
previamente a la realización de un acto
médico-quirúrgico con calidad.
COMPONENTES DEL CRITERIO
QUIRÚRGICO
1. Motivaciones de la cirugía
Habitualmente es el paciente quien
pregunta a su médico de familia sobre si
¿es recomendable la intervención?, y en
caso afirmativo, si ¿es mayor el riesgo
que los beneficios a conseguir?, o ¿cómo
voy a quedar?, o ¿podré hacer mi vida de
antes?, etc. Si las respuestas del médico
de familia coinciden con las del cirujano,
el enfermo no sentirá desconfianza.
En los casos de actuaciones quirúrgi-
cas en emergencias se motiva o indica el
procedimiento casi siempre sin consultar
con el enfermo para salvar la vida, aun-
que a veces surgen problemas con fami-
liares que no están de acuerdo porque
hay pacientes que aprecian menos la
vida que otros valores religiosos o éticos.
En los casos urgentes en que una
breve dilación puede ser admitida, es
necesario advertir de la evolución previsi-
ble y de las ventajas e inconvenientes de
realizar el acto quirúrgico de inmediato o
después del traslado al hospital.
En los casos no urgentes se deberá
meditar sobre el mayor beneficio para el
paciente y nunca actuar sin su consenti-
miento previamente informado, dándole
la oportunidad de elección para que el
procedimiento se realice en Asistencia
Primaria (AP) o en Asistencia Secundaria
(AS) por el especialista quirúrgico corres-
pondiente.
2. Buenas relaciones
Las buenas relaciones humanas en
general son deseables, y la honestidad y
comprensión psicológica con apoyo
emocional son muy apreciadas.
Primeras destrezas quirúrgicas
El modelo relacional a elegir, entre
los tratados con anterioridad, depende
del médico de familia, del paciente, y de
las circunstancias, pero nunca debe
rechazarse al enfermo y familiares con
exclamaciones como ¡Para esto me han
avisado!, ¡Me han llamado sólo por
eso!, ¡Para esta tontería me molestan!,
¡Me están haciendo perder mi tiempo
que es muy importante!, etc. Los usua-
rios no saben patología en general y
quirúrgica en particular, llaman o acu-
den porque para ellos es su problema
más importante, y así debe entenderlo
el médico de AP y prestarles su aten-
ción, cuidados y destrezas.
Si el asunto es banal, tiene que que-
dar en el pensamiento del médico y no
manifestarlo públicamente aunque haya
compañeros delante, pues con éstos
hay que hacerlo en sesión clínica formal
o informal, pero siempre a puerta cerra-
da.
Todo ello, porque beneficia a los
pacientes y no por práctica a la defensi-
va, ya que no hay nada más perjudicial
para ellos que su médico hable por los
pasillos o en cafeterías o lugares públi-
cos acerca de sus problemas.
3. Artefactos en el criterio
quirúrgico
Las ideas preconcebidas inducen a
prejuzgar casos antes de tiempo, esta-
blecer diagnósticos erróneos por sobre-
valorar situaciones o problemas concre-
tos, practicar tratamientos precipitados
u orientaciones evolutivas que sean
perjudiciales a los pacientes. Para no
entorpecer actuaciones correctas en la
clínica deben abandonarse esas ideas
previas y la antigua tendencia de valo-
rar por ojo clínico o intuición, ya que no
se fundamentan en el método científico.
La estereotipia en la conducta del
médico de familia no es deseable, sobre
todo en pequeñas comunidades donde
es muy común preguntarse ¿Qué te ha
dicho el médico?, y deducir que a todos
7
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
dice lo mismo, o ¿Qué te ha hecho?, y
confirmar que aplica los mismos proce-
dimientos en todos los casos. Los
pacientes desean recibir un trato indivi-
dualizado.
La rutina en los modos, maneras y
formas de explorar, diagnosticar, tratar,
rehabilitar, prevenir, aunque pueda ser
difícil evitarla, se haría si el médico
rechazara la noción del paciente como
número o caso y la sustituyera por la
noción de persona enferma concreta.
También, si el médico fuera a su traba-
jo acordándose del pasado y meditan-
do acerca de si otro procedimiento que
el aplicado en la actualidad por rutina,
podría mejorar los resultados en el
futuro.
El miedo es un artefacto constante en
la relación médico-enfermo. Cuando un
paciente tiene miedo de acudir al médico,
puede ser de tipo racional por darse
cuenta de la existencia de peligro
potencial, o puede ser irracional o des-
proporcionado. No tener miedo suele
ser de inconscientes, y tener miedo
exagerado es de personas con patolo-
gías psicológicas. No obstante, hay
casos de personas que aparentemente
no demuestran miedo, aunque al inves-
tigar bien se desvela que el paciente
tiene una mayor facilidad de disimulo o
de control emocional, y reprime sus
manifestaciones, pero como ellos mis-
mos dicen la procesión va por dentro.
El miedo también surge en el médico
cuando el paciente es una persona
importante de la sociedad, cuando el
procedimiento terapéutico tiene elevado
riesgo, cuando no existe aptitud en cono-
cimientos, técnicas, destrezas, cuando
es imprevisible el curso evolutivo, ante
el fracaso terapéutico por temor al
rechazo del paciente, familiares, com-
pañeros, sociedad.
Los miedos irracionales son difíciles
de tratar y suelen desembocar en ansie-
dad o en angustia, pero los miedos racio-
nales disminuyen simplemente cuando
8
el médico demuestra al paciente su
capacidad para resolverle los problemas
actuales y complicaciones futuras.
Intereses personales del médico de
familia influyen con frecuencia como
artefactos del criterio quirúrgico. Pue-
den ser generados por mantener el
prestigio social o profesional como
meta principal, en lugar de considerar la
meta de la beneficencia al enfermo, y
en otras situaciones surgen por intere-
ses laborales o crematísticos.
Artefactos complejos o mixtos exis-
ten muchos, así: la dicotomía o división
de honorarios o favores por el envío de
pacientes, los circuitos o rodillos o cir-
culación de pacientes entre especialis-
tas previamente puestos de acuerdo, la
cirugía injustificada que es aquella
hecha fuera de tiempo o de lugar o de
indicación correcta, la cirugía fantasma
en la que el procedimiento realizado no
concuerda con el referido en la historia
clínica o en los informes emitidos, la
cirugía oculta en la que el procedimien-
to no figura en la documentación clíni-
ca, etc.
4. Componentes en los campos de
las destrezas, habilidades y
cuidados quirúrgicos
Estos campos no son privativos de los
cirujanos, por el contrario, los médicos
de familia en su ejercicio profesional se
ven situados en ellos con frecuencia.
En el campo de las destrezas quirúr-
gicas se incluyen las actitudes o modos
de pensar, sentir y actuar del médico.
También concurren las aptitudes o
capacidades personales teoricoprácticas
para la actividad asistencial, docente e
investigadora.
En el campo de las habilidades qui-
rúrgicas se incluyen las capacidades
manuales en el manejo del instrumen-
tal, de los materiales de sutura, además
de las tareas quirúrgicas que son actos
médicos de diéresis (incisiones, sepa-

raciones, avulsiones, cortes, etc.), de
exéresis (disecciones, prensiones, trac-
ciones, enucleaciones, ligaduras, coa-
gulaciones, secciones, etc.), de síntesis
(aproximaciones, suturas, uniones, cie-
rres, etc.) realizados con criterio.
También son habilidades saber
dónde cortar, extirpar, cerrar, dónde no
cortar ni actuar quirúrgicamente, cuán-
do hay que operar y de qué manera o
modos, saber el momento y el lugar de
hacerlo o dejar de hacerlo, en benefi-
cio del paciente.
Muchos médicos de familia creen
que estas habilidades quirúrgicas son
suficientes para su práctica habitual,
pero son más importantes las habilida-
des en las indicaciones quirúrgicas de
los procedimientos en el caso concre-
to, que la precisión en la realización
del procedimiento.
En el campo de los cuidados quirúr-
gicos con frecuencia el médico de fami-
lia está obligado a actuar en muchos
casos, por lo que tiene que aplicar su
criterio, preferentemente científico o
basado en la mejor de las evidencias
disponibles, y durante los períodos pre-
operatorio, operatorio, y posoperatorio.
Las capacidades más específicas
para el primer período son la regulación
hidroelectrolítica y metabólica junto con
la preparación psicológica; para el
segundo, tener habilidades suficientes
y conocer la anatomía quirúrgica, los
procedimientos como técnica quirúrgica
en general, las indicaciones y las con-
traindicaciones de las técnicas quirúrgi-
cas en particular, y para el tercero cono-
cer la evolución de los pacientes según
los procesos y los casos concretos, fun-
dada en la fisiología, fisiopatología e
incidencia de complicaciones.
APRENDIZAJE DEL CRITERIO
QUIRÚRGICO
El aprendizaje del criterio quirúrgico
es independiente de la acreditación, de
Primeras destrezas quirúrgicas
la certificación y de la titulación de los
médicos.
Por lo tanto, además de los cirujanos
lo pueden aprender los médicos de
familia, los licenciados en medicina, los
diplomados en enfermería y fisioterapia,
así como también los estudiantes de
ciencias de la salud.
El momento de su aprendizaje fun-
damentalmente depende de los tutores
quirúrgicos, y puede ser en los períodos
pregraduado, posgraduado, o en el de
formación continuada.
Las diferencias de los contenidos
aprendidos en la formación del personal
de la salud dependen en principio del
interés y la necesidad de los aprendices;
en segundo término de la oportunidad
de tener tutores quirúrgicos, y por último
según las vivencias durante la forma-
ción continuada. Por eso es evidente
que aun cuando se disponga de buena
actitud para aprender el criterio quirúrgi-
co, la aptitud en el mismo suele ser
superior en los cirujanos.
No obstante, no debe confundirse el
criterio de los cirujanos para la elección
de las técnicas quirúrgicas o la aplica-
ción de los procedimientos de acuerdo
con los procesos, sus complicaciones, y
los casos en concreto, con el criterio
quirúrgico de los médicos de familia en
la elaboración de sus diagnósticos, pro-
nósticos, y actuaciones quirúrgicas en
su medio. Ni tampoco con el criterio qui-
rúrgico de los demás profesionales de
la salud en su ejercicio habitual.
EVALUACIÓN DEL CRITERIO
QUIRÚRGICO
En principio se basa en que el crite-
rio quirúrgico debe cumplir un fin de tipo
asistencial, y aunque formen parte otros
fines como los necesarios en la docen-
cia o en la investigación, la meta princi-
pal es la terapéutica quirúrgica.
Para evaluar positivamente el criterio
quirúrgico del profesional tienen que
objetivarse las adquisiciones de destre-
zas quirúrgicas, de competencia en habi-
9
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud

Esquema II

Concepto, componentes, aprendizaje, evaluación

y objetivos del criterio quirúrgico

CONCEPTO COMPONENTES

- Proceso mental - Motivaciones

- Permite tomar decisiones - Relaciones humanas
- Orientación asistencial - Artefactos
- Campos: destrezas, habilidades,
cuidados

APRENDIZAJE EN

- Licenciatura
- Formación posgraduada
- Formación continuada

CRITERIO
QUIRÚRGICO

EVALUACIÓN MODIFICACIÓN DE OBJETIVOS

- Cumplimiento del fin asistencial - En diferencias de la evaluación

- Adquisición de destrezas - En desviaciones de los objetivos
- Competencia en habilidades - En ausencia de cambio de actitudes
- Capacidades en cuidados - En ausencia de formación de aptitudes

10

lidades quirúrgicas y de capacidades en
los cuidados quirúrgicos.
Tam bién, los objetivos asistenciales
terapéuticos quirúrgicos necesitan basar-
se en la práctica de calidad o de excelen-
cia (esquema II).
MODIFICACIÓN DE OBJETIVOS DEL
CRITERIO QUIRÚRGICO
Toda evaluación terminada necesita
correcciones o cambios en los objetivos
iniciales, y así cuando se observen defi-
ciencias en el criterio quirúrgico hay que
valorar si son derivadas del mal plantea-
miento de los objetivos, o de desviacio-
nes en el cumplimiento de ellos.
Cuando no hay cambios en las actitu-
des de los profesionales en su práctica
habitual, o no se objetiva una formación
continuada en aptitudes quirúrgicas,
deben también modificarse los objetivos
del criterio quirúrgico.
EVALUACIÓN DEL
BENEFICIO-RIESGO QUIRÚRGICO
INTRODUCCIÓN
El médico de familia debe tener pre-
sente lo que sucedería si en la historia
natural de una enfermedad, patología
concreta, o proceso quirúrgico determi-
nado, no se aplicara tratamiento.
Por lo tanto, la primera valoración que
debe realizar en un caso concreto es
acerca de los beneficios terapéuticos
quirúrgicos, médicos u otros, que gene-
ralmente están disponibles en las evi-
dencias publicadas y constatadas como
válidas, para aplicar las destrezas quirúr-
gicas adecuadas al caso, eligiendo la
mejor evidencia disponible.
La incertidumbre o dudas ante un
nuevo caso problema desaparecen en
seguida si el médico posee las capacida-
des suficientes de semiología quirúrgica,
y habitualmente los casos controvertidos
lo son porque carecen de anamnesis,
exploración física u otras exploraciones-
nes complementarias.
Primeras destrezas quirúrgicas
También los errores en la determina-
ción de las fases clínicas o etapas evo-
lutivas de cualquier proceso quirúrgico,
son los que originan las mayores con-
troversias en las indicaciones terapéuti-
cas.
La competencia clínica se caracteri-
za por la capacidad para establecer en
cada caso unos juicios diagnósticos,
terapéuticos, evolutivos sólidos y con-
cordantes con la realidad, de modo
objetivo.
La subjetividad ante la realidad del
caso problema no es buena compañera
del médico de familia debido al riesgo
que comporta, por lo que debe abstraer-
se de las circunstancias, presiones,
ideas previas o prejuicios y no hacer jui-
cios ni actos precipitados.
Los más competentes en la clínica
son los que saben construir una historia
completa y exploran.
Los mayores errores, con el riesgo
consecutivo para el paciente, se come-
ten habitualmente no cuando se explora
mal sino cuando no se explora.
Pero, la idoneidad en la competencia
clínica del médico de familia ante los
casos quirúrgicos no basta que sea obje-
tiva, también tiene que ser estructurada.
La estructuración según los procesos
quirúrgicos debería haberse realizado
durante el período pregraduado, pero en
caso de lagunas hay que llenarlas en la
formación continuada. No obstante, con
la ayuda de la semiología y exploración
específica adecuada al proceso y caso
concreto, más la exploración general por
aparatos y sistemas, pueden aclararse
aspectos que en principio estaban oscu-
ros.
Problemas más graves suceden ante
la carencia de destrezas quirúrgicas en
emergencias o urgencias vitales, donde
el riesgo es alto (esquema III).
CONCEPTO DE RIESGO
QUIRÚRGICO
El riesgo quirúrgico debe contemplar-
se desde varios planos.
11
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud

Esquema III

Evaluación del riesgo quirúrgico

Valoración del estado físico

Valoración del riesgo operatorio

Correciones o revaluación
Evaluación final

Valoración de complicaciones previsibles Evaluación global

Valoración de complicaciones imprevisibles

Valoracion de complicaciones vitales

En primer lugar es necesario advertir Es corriente el ejemplo del pequeño

que quien se arriesga es el paciente, por
lo que otros criterios no pueden aceptar-
se; así, cuando algún médico expresa
«yo no me arriesgo a realizar tal o cual
procedimiento terapéutico» se equivoca.
De igual modo se equivocan los médicos
que evitan las destrezas, indicaciones, o
procedimientos quirúrgicos que retrasan
la cirugía o la contraindican, pues en
muchos casos existe más riesgo para el
paciente sin operar que operando.
En otro plano, habitualmente en el
que se sitúan los médicos que sólo
recurren a la cirugía ante el fracaso de
la medicina, suelen acumularse los fac-
tores de riesgo que una acción quirúrgi-
ca simple de entrada no los habría pro-
vocado.
absceso perineal incindido y drenado
que evita prolongados tratamientos anti-
bióticos, o flemón perineal, o infección
pelvirrectal, o gangrena, o sepsis, o
complicaciones mayores.
Plano distinto es considerar que cual-
quier procedimiento terapéutico supone
un beneficio y al mismo tiempo un ries-
go o posibilidad de un daño indeseable.
De inmediato y por lo general, la terapia
psicológica es la que menos riesgo
tiene, seguida de la farmacológica y
luego la quirúrgica, aunque con excep-
ciones. No olvidemos las manifestacio-
nes de psicólogos escépticos, que
dicen: «La cirugía cura al paciente pron-
to, la medicina tarde, la psiquiatría
nunca.»

12

A lo largo de la historia de la cirugía
se ha señalado en muchas ocasiones
que de todos los médicos son los ciruja-
nos quienes tienen más posibilidades de
hacer daño, pero este concepto también
hay que admitirlo con reservas y excep-
ciones.
La acción física o instrumental que
caracteriza a la cirugía ha sido definida
por algunos como «agresión quirúrgi-
ca», exagerando la naturaleza y efectos
del procedimiento quirúrgico terapéuti-
co.
Actualmente, la agresión es mínima
con las técnicas de cirugía endoscópica
y la inclusión cada vez más frecuente de
pacientes en programas de cirugía
ambulatoria.
Ante un paciente concreto y una
determinada intervención quirúrgica
sobre uno o varios procesos, concurren
factores de riesgo y provecho relativos.
El estado físico deficiente de los
pacientes ha sido medido por la
American Society of Anaestesiology
(ASA) y según las normas que se expre-
san en la tabla 1 los enfermos pueden
agruparse en seis estadios, con objeto
de tener una valoración rápida del ries-
go quirúrgico en cualquier caso.
Cuando el riesgo es evidente, se
deben considerar los factores que con-
curran de manera absoluta, ya no se
trata del riesgo relativo ni de los benefi-
cios relativos al aplicar cirugía, sino que
el riesgo es absoluto y los beneficios a
obtener son escasos o nulos. Sucede en
ancianos (algunos señalan por encima
de 70 años), en pacientes ASA V, en
insuficiencias orgánicas graves, en las
operaciones importantes no programa-
das, en otras complicaciones graves.
Por tanto, el concepto de riesgo qui-
rúrgico objetivamente no puede ser teó-
rico ni genérico ni agruparse por proce-
sos, debe individualizarse a cada caso
concreto, a los gestos quirúrgicos pro-
puestos, a las operaciones realizadas, al
estado general del paciente, a las com-
plicaciones que se prevén, a las compli-
caciones que surgen.
Primeras destrezas quirúrgicas
La evaluación previa a la intervención
no sólo se basa en la clasificación de los
pacientes según su estado físico, sino
también en la investigación de las pato-
logías propias del paciente, en la valora-
ción del riesgo anestésico por complica-
ciones previsibles durante procedimien-
tos con anestésicos loco-regionales, en
la valoración de la técnica operatoria a
emplear y en la valoración de los facto-
res de riesgo posoperatorios.
Por todo ello es necesario:
1. Que en la historia clínica figure la
existencia o no de antecedentes alérgi-
cos a anestésicos locales o a otros
medicamentos.
2. Que se elija y calcule la dosis de
anestésico local a emplear, según el
procedimiento quirúrgico y las caracte-
rísticas del paciente, así como la técni-
ca anestésica más inocua y efectiva.
3. Que el procedimiento quirúrgico
sea lo menos sangrante posible. Que no
se cause yatrogenia como heridas veno-
sas, secciones nerviosas, lesiones arte-
riales o linfáticas.
4. El desconocimiento u olvido de la
anatomía potencia los riesgos de com-
plicaciones de todo tipo, según las
regiones, los procesos y los casos con-
cretos.
5. La valoración de los factores de
riesgo suele evitar las complicaciones
después de la intervención, o la facili-
tación de una rápida actuación para
solucionarlas en AP. Para el médico de
familia lo más práctico es conocer los
factores de riesgo quirúrgico en sus
pacientes.
ANÁLISIS DE LOS FACTORES DE
RIESGO QUIRÚRGICO
Para poder evaluar adecuadamente
el riesgo quirúrgico de un caso o
paciente concreto, lo primero es hacer
13
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud

una anamnesis y exploración física sin perjudicar al enfermo, y beneficián-

completas, con objeto de conseguir una dole lo más rápido, lo más seguro, lo
escala de valores que permita actuar más pleno posible.

Tabla 1

Valoración del riesgo quirúrgico por estadios

1) ASA I
Proceso localizado sin trastornos fisiológicos, bioquímicos, ni psicológicos.

2) ASA II
Proceso con leve alteración general y algún trastorno del estado físico.

3) ASA III-A
Trastorno general importante que puede ser corregido totalmente antes de
la intervención

4) ASA III-B
Trastorno general importante que puede ser corregido antes de la inter-
vención de forma casi total o parcial

5) ASA IV
Grave trastorno general sin posibilidad de corrección preoperatoria, pero
que puede ser corregido mediante la operación

6) ASA V
Pacientes terminales en los que la cirugía exclusivamente va a proporcio-
nar beneficios paliativos

14

El análisis de los factores de riesgo
quirúrgico tiene que realizarse por el
médico de familia antes de hacer la indi-
cación terapéutica, porque algunas son
precipitadas si no se han analizado todos
ellos, que figuran en la tabla 2, o al menos
los más importantes o frecuentes en el
ejercicio profesional.
1. Factores de riesgo vital
1.1. Respiratorios
1.1.1. Urgentes
1.1.1.1. Obstrucción de vías respirato-
rias altas.
• Por pérdida de conciencia de diversa
etiología.
- Cuerpos extraños en la boca, faringe,
laringe.
- Retroposición de la lengua.
- Retención de secreciones o sangre.
- Contusión o herida laríngeas.
- Compresión, aplastamiento, estran-
gulación, laríngeas.
• Por regurgitación de contenido gás-
trico.
• Por ahogamiento accidental, suicida,
homicida, con ocupación de vías altas.
1.1.1.2. Obstrucción de vías respirato-
rias bajas.
• Por traumatismos.
- Cuerpos extraños traqueobronquia-
les.
- Heridas o roturas traqueobronquia-
les.
- Compresiones traqueo-bronquiales.
- Aplastamiento pulmonar y torácico.
- Blust pulmonar o lesiones por onda
expansiva.
- Retención de secreciones o sangre.
- Hemotórax y neumotórax traumáti-
cos.
Primeras destrezas quirúrgicas
• Por aspiración traqueobronquial de
vómito (síndrome de Mendelson).
• Por asfixia debida a sangre, pus,
secreciones, otros líquidos (como en
quistes rotos, agua en inmersiones) que
ocupan alvéolos, bronquios y tráquea.
1.1.1.3. Deficiencias en la motoriza-
ción torácica, por lesiones diafragmáti-
cas y otras causas de hipoxia aguda,
como neumotórax espontáneo cuya
urgencia difiere según sea a tensión,
bilateral o con mayor o menor ocupa-
ción de volumen y consecutivo colapso
pulmonar.
1.1.2. Complicaciones pulmonares
diversas, más o menos urgentes.
1.1.2.1. Lesiones laringotraqueales
por intubación incorrecta.
1.1.2.2. Problemas específicos de
ventilación mecánica prolongada y
otras complicaciones yatrogénicas.
1.1.2.3. En pacientes con neumonías,
broncopatías, etc.
1.2. Cardiocirculatorios
En general, los médicos de familia con-
sideran habitualmente a los cardiópatas
como pacientes de riesgo quirúrgico abso-
luto, pero en la práctica no es así, de modo
que muchos de ellos pueden beneficiarse
de cirugía y de manera que su evolución
mejore rápidamente.
Pero es necesario conocer los índi-
ces de riesgo vital cardiocirculatorio
antes de indicar o contraindicar una téc-
nica quirúrgica, que de mayor a menor
gravedad son los siguientes:
1.2.1. Distensión de la vena yugular
derecha, o ritmo de galope S-3, insufi-
ciencia cardíaca derecha.
1.2.2. Antecedente de infarto de mio-
cardio en los seis meses anteriores.
15
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud

Tabla 2

Factores de riesgo quirúrgico

1. Riesgo vital

1.1. Problemas respiratorios

1.2. Problemas cardiocirculatorios
1.3. Debido a hemorragias y shock
1.4. Alteraciones metabólicas graves
1.5. Insuficiencias orgánicas severas
1.6. Síndrome de disfunción multiorgánica

2. Riesgo previsible

2.1. Patologías asociadas

2.2. Si la intervención es muy importante
2.3. Complicaciones anestésicas evidentes
2.4. Gravedad prevista en el posoperatorio inmediato
2.5. Complicaciones posoperatorias tardías esperadas

3. Riesgo imprevisible

3.1. Falta de previsión evolutiva

3.2. Complicaciones no esperadas

4. Riesgo específico

4.1. Según la patología de sistemas y aparatos

4.2. Según las alteraciones metabólicas
4.3. Según las inmunodeficiencias
4.4. En traumatismos
4.5. En sepsis

16

1.2.3. Alteraciones del ritmo sinusal o
extrasístoles auriculares.
1.2.4. Más de cinco extrasístoles ven-
triculares por minuto.
1.2.5. Cirugía en cardiópatas o en
patologías circulatorias con síndrome de
disfunción multiorgánica.
1.2.6. Cardiópata con mal estado
general que precisa operación urgente.
1.2.7. Cardiópata que precisa interven-
ciones electivas o programadas en cavi-
dades torácica, abdominal, craneal, que
tienen mayor incidencia de paro cardíaco.
1.2.8. Cardiópatas mayores de 70
años e hipertensos desde los 55 años.
1.2.9. Cirugía en estados de shock,
deshidratación, alteración de la función
renal o hepática.
1.2.10. Tromboembolismos venosos,
hipereritremia, hematócrito alto.
1.3. Hemorrágicos
1.3.1. Hemorragias copiosas o muy
graves, sobre todo internas, con hipovo-
lemia y shock.
1.3.2. Hemorragias internas o exter-
nas importantes o graves con trastornos
de la coagulación.
1.3.3. Hemorragias menos graves
pero con lesiones o patologías graves
asociadas.
1.4. Insuficiencias orgánicas de la
función renal, hepática, suprarrenal
etcétera.
1.5. Alteraciones hidroelectrolíti-
cas y ácido básicas.
1.6. Otras alteraciones metabóli-
cas como diabetes, disproteinemias,
Primeras destrezas quirúrgicas
trastornos nutricionales e inmunoló-
gicos graves.
2. Factores de riesgo previsible
El médico de familia puede prever el
riesgo quirúrgico en su práctica habi-
tual:
2.1. Considerando las patologías
previas del paciente, investigando
antes de cualquier gesto quirúrgico si
las afecciones asociadas que requieren
cirugía van a causar problemas o com-
plicaciones en el acto operatorio y
luego en su curso evolutivo inmediato o
tardío.
2.1.1. Se considera a los ancianos
de más de 70 años, a los enfermos pul-
monares con menos edad, fumadores,
bronquíticos crónicos, obesos, como
pacientes de riesgo importante aunque
la cirugía no sea sobre tórax o abdo-
men superior, incluso en los casos en
que la anestesia sea local o regional,
pues como ejemplos una alcalosis res-
piratoria puede originar un síndrome de
tetania o la hipoxemia un fracaso car-
diorrespiratorio.
2.1.2. Las cardiopatías y alteracio-
nes circulatorias y sanguíneas deben
ser valoradas antes de cualquier indi-
cación de cirugía, para evitar sorpresas
desagradables incluso con técnicas
quirúrgicas muy limitadas.
Como ejemplos: puede llegar a ser
un problema grave extirpar una uña del
pie en un paciente con isquemia de las
extremidades inferiores, o las modifica-
ciones de la TA en hipertensos, o las
hemorragias incoercibles cuando hay
trastornos de la coagulación.
2.1.3. Los diabéticos tienen siempre
riesgo de defectos en la cicatrización de
las heridas quirúrgicas, de lesiones típi-
cas en los dedos de los pies, de mayor
incidencia de infecciones, aunque el
procedimiento quirúrgico sea mínimo.
17
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
2.1.4. Los obesos son más propensos
a celulitis, infecciones locales, reacciones
vagales y alteraciones metabólicas.
2.1.5. Cualquier insuficiencia orgánica
va a provocar aumento del riesgo quirúr-
gico aunque la cirugía sea mínimamente
invasiva, pero sobre todo la insuficiencia
renal.
2.1.6. Estados clínicos de desnutrición
por trastornos digestivos, inmunológicos,
neoplásicos y otros estados como infec-
ciones crónicas, politraumatizados,
donde se prevén complicaciones evoluti-
vas.
La evaluación del riesgo operatorio
previo a la intervención se basa en la
investigación de las patologías propias
del paciente.
2.2. Evaluación del riesgo anestésico
por complicaciones previsibles en proce-
dimientos localizados.
2.2.1. Mediante elaboración de histo-
ria anestésica donde figure la existencia
o no de antecedentes alérgicos a anesté-
sicos locorregionales o a otros medica-
mentos.
2.2.2. Mediante la elección y el cálcu-
lo de la dosis de anestésico local a admi-
nistrar según el procedimiento quirúrgico
y las características del paciente.
2.2.3. Mediante la elección del tipo de
técnica anestésica local que sea más ino-
cua y efectiva.
2.3. Evaluación del riesgo operatorio
previsible.
2.3.1. Debe valorarse si el procedi-
miento va a ser sangrante o no, según las
zonas anatómicas o la técnica quirúrgica
a emplear.
2.3.2. Hay que prevenir yatrogenia,
sobre todo según la localización del pro-
ceso, para valorar la probabilidad de le-
18
siones accidentales como heridas veno-
sas, secciones nerviosas, lesiones arte-
riales o linfáticas. El desconocimiento u
olvido de la anatomía potencia los ries-
gos de hemorragias, linforragias, síndro-
mes nerviosos periféricos, en particular
en regiones como la axila, la flexura del
codo, muñeca, ingle, región poplítea,
etc., o en puntos superficiales con ries-
go de lesión vasculonerviosa.
2.4. La cirugía con anestesia local en
el cuello debe seleccionarse con cuida-
do según el paciente, el proceso y su
localización.
Se contraindica en pacientes con
imposibilidad para permanecer quietos,
si el proceso presenta dudas de correc-
to tratamiento quirúrgico, y si su localiza-
ción ofrece posibilidades de lesiones
yatrogénicas como heridas venosas con
embolia gaseosa, heridas arteriales con
riesgo de gran hemorragia aguda, sec-
ciones del simpático cervical o del plexo
braquial, y en el lado izquierdo roturas
del conducto torácico o del esófago.
2.5. Evaluación del riesgo posopera-
torio previsible.
Generalmente, la valoración de los
factores de riesgo después de la opera-
ción suele evitar las complicaciones o la
rápida actuación para solucionarlas, en
los casos en que se ha aplicado algún
procedimiento quirúrgico correctamente
indicado en AP.
3. Factores de riesgo imprevisible
Muchos médicos de familia apenas
valoran el riesgo imprevisible, y con
poca frecuencia informan a sus pacien-
tes. Suele ocurrir al revés, les animan
ante un procedimiento o práctica quirúr-
gica realizable en AP, no dando impor-
tancia a estos riesgos:
3.1. Reacción vagal
Caracterizada por bradicardia progre-
siva, sensación de malestar general,

mareo, sudoración, náuseas, vómitos,
pérdida de conciencia, contractura de
mandíbula, cianosis, convulsiones, y
finalmente parada cardíaca.
Se provoca por excesiva dosis de
anestésico local, por inyección venosa
errónea del anestésico o por rápida
reabsorción venosa del anestésico infil-
trado en tejidos.
Por ello, ante cualquier técnica con
anestesia local, es necesario el control
monitorizado de pulso, TA, saturación
de oxígeno y ECG para evitar acciden-
tes mortales.
También es necesaria la colocación
de un sistema para perfusión de suero
fisiológico antes de iniciar la infiltración
anestésica, y tener preparada una jerin-
ga montada con aguja y cargada con
una ampolla de 1 mg de atropina para
inyección i.v. rápida, que en caso de
persistencia de la bradicardia se repeti-
rá cada 5 minutos hasta una dosis máxi-
ma de 3 mg. Si el paciente no mejora,
hay que proceder con destrezas ade-
cuadas de recuperación cardiovascular y
respiratoria.
3.2. Hipotensión
Puede suceder como reacción anafi-
láctica por alergia al anestésico local,
hemorragia aguda aunque no sea
copiosa, estados de shock, por compre-
sión del glomus en la carótida, por sín-
copes y otras causas como hipogluce-
mia, miedo, ansiedad o angustia.
Tener canalizada una vena para per-
fusión de expansores del plasma y dis-
poner de administración de oxígeno
aseguran su rápida corrección. En caso
de persistir la hipotensión es obligado
colocar un catéter en la vía venosa cen-
tral para conseguir una suficiente perfu-
sión de líquidos y controlar la presión
venosa central. También son necesa-
rias las destrezas de recuperación car-
diovascular y respiratoria.
3.3. Alteraciones de la conciencia,
mareo, vértigo, taquicardia, labilidad
Primeras destrezas quirúrgicas
neurovegetativa ocurren con más fre-
cuencia en pacientes con miedo ante la
técnica quirúrgica u otros procedimien-
tos como colocación de sondas, que en
el caso de la nasogástrica a veces
desemboca en ansiedad. Estas situa-
ciones deben tenerse en cuenta para
prevenirlas o tratarlas.
3.4. Alteraciones respiratorias en
situaciones de hiperventilación volunta-
ria o inhalación de carbónico deben ser
corregidas inmediatamente.
4. Factores de riesgo específico
Aunque la técnica quirúrgica sea
minimamente invasiva, existe el riesgo
de trastornos hidroelectrolíticos, que sin
llegar a severos pueden ser preocupan-
tes como tetania por hipocalcemia.
También, alteraciones del equilibrio aci-
dobase sobre todo en pacientes que
hiperventilan por añadir alcalosis respi-
ratoria a otras, y alteraciones metabóli-
cas diversas en particular si existen pre-
vias a la cirugía.
No son infrecuentes fiebre posopera-
toria, inflamación y edema locales, dolor,
equimosis y hematomas secundarios
que con mayor frecuencia son localiza-
dos, pero que en algunos casos se
extienden exageradamente.
Otras complicaciones como celulitis,
miositis, necrosis en tejidos próximos,
exudación por la herida operatoria,
infección de la herida con o sin adenitis
regional, impotencia funcional del miem-
bro o región, linfangitis y flebitis localiza-
das, tromboflebitis regionales y sepsis
que pueden ser graves.
El desconocimiento u olvido de estos
factores de riesgo hace que el médico
de familia haga más indicaciones qui-
rúrgicas en su medio, que deberían ser
remitidas al especialista correspondien-
te en caso de no requerir urgencia.
Son también ejemplo las prácticas
abusivas de liposucciones u otras técni-
cas de cirugía estética o plástica que
deberían realizarse en medio hospitala-
19
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
rio por los especialistas, en lugar de
hacerse en centros de asistencia o aten-
ción primaria de salud, ya que pueden
surgir problemas urgentes graves.
Factores específicos de riesgo que
dependen de la respuesta biológica a la
cirugía se observan como miedo, ansie-
dad, astenia antes de la aplicación del
procedimiento, y sensación de frío, dolor,
mayor ansiedad o cansancio después de
la cirugía, cuando la respuesta es míni-
ma. Si la respuesta biológica es intensa,
además de esta clínica más exagerada
surge hipoperfusión tisular, pérdida de
sangre y líquidos, hipoxia e hipercapnia.
Cuando no se compensa la respuesta
biológica surgen procesos de inflama-
ción importante, proteólisis, necrosis,
hemorragias, shock, infección local, sep-
sis. Estos fenómenos son mayores en
emergencias y urgencias que en cirugía
programada o electiva.
Las respuestas psicopatológicas son
causa de exclusión en los protocolos.
SÍNTESIS Y VALORACIÓN DE FAC-
TORES DE RIESGO QUIRÚRGICO
En resumen, riesgo quirúrgico existe
ante la abstención en casos con proce-
sos vitales que precisan destrezas qui-
rúrgicas o gestos muchas veces simples
pero eficaces, y según los procesos y
casos concretos.
También por deficiencias en la prepa-
ración para la intervención, por ineficacia
de la operación, errores, yatrogenia, pro-
vocados durante la realización de la téc-
nica quirúrgica, o después del procedi-
miento y en el control evolutivo inade-
cuado (esquema IV).
LAS INDICACIONES QUIRÚRGICAS
EN ATENCIÓN PRIMARIA
El médico de familia debe acudir a su
trabajo recordando el pasado, y con rela-
ción a las indicaciones quirúrgicas consi-
derando que desde hace tiempo se han
establecido con intención curativa o
paliativa.
20
Evidencias históricas dudosamente
válidas en la actualidad han relatado que
la cirugía, según las épocas, ha compe-
tido con otras ramas de la terapéutica
como la farmacología, dietética, quimio-
terapia, radioterapia, etc., aceptándose
por los médicos procedimientos en prin-
cipio menos agresivos. Pero, si el médi-
co pensara al aplicarlos que quizás otra
técnica distinta podría mejorar los resul-
tados, su práctica sería científica, sobre
todo porque le lleva a adquirir aptitudes y
destrezas según las evidencias actuales
consideradas como válidas.
La división entre métodos terapéuti-
cos médicos y quirúrgicos es muy sim-
plista y poco práctica actualmente, por-
que el hecho de establecer una indica-
ción quirúrgica debe ser una acción
concertada, multidisciplinar, comple-
mentaria y dependiente de todas las
especialidades, y no una ocasión de
enfrentamiento entre terapeutas por
competencias ante todas las posibilida-
des de tratamiento, prevención de com-
plicaciones o rehabilitación en los
pacientes que reclaman asistencia pri-
maria de salud.
Conviene abandonar las actitudes
dirigidas a que la cirugía debe reservar-
se para el final, en caso de que fraca-
sen otros procedimientos terapéuticos,
pues en muchos procesos y casos con-
cretos aplicar cirugía de entrada previe-
ne complicaciones, evita tratamientos
médicos prolongados, mejora la evolu-
ción de los pacientes, o logra la cura-
ción. Y esto es lo que quiere el enfermo,
que le quiten pronto su mal y que quede
en condiciones para hacer su vida habi-
tual anterior lo antes posible.
La indicación quirúrgica como urgen-
cia inmediata (emergency) descarta
otras indicaciones, dado el riesgo vital
inminente del proceso patológico que
se ha diagnosticado.
La indicación de cirugía como urgen-
cia diferida (urgency) admite otros trata-
mientos tendentes a mejorar las condi-
ciones fisiológicas del paciente y su
evolución satisfactoria.
 Primeras destrezas quirúrgicas

Esquema IV

Síntesis y valoración del riesgo quirúrgico en AP

RIESGO QUIRÚRGICO

Valoración ASA del riesgo quirúrgico (ASA I, II, IIIA, IIIB, IV,V)
Respiratorios
Cardiocirculatorios
Valoración de factores de riesgo vital Hemorrágicos
Insuficiencias orgánicas
Alteraciones metabólicas

Neuropatías. Cardiopatías.
Circulatorias. Sanguíneas.
Diabetes. Obesidad. Desnutrición.
Insuficiencia renal u otras.
Politraumatismos.
Con patología previa Inmunodeprimidos
Valoración de factores de
riesgo previsible
Anestésico

Operatorio
Posoperatorio

Reacción vagal
Hipotensión
Valoración de factores de riesgo Alteración de la conciencia
imprevisible Taquicardia
Ansiedad, angustia

Alteraciones hidroelectrolíticas, Eq.Ac/B,

Valoración de factores de riesgo
específico
metabólicas
Fiebre posoperatoria
Inflamación local o extensa
Hemorragias secundarias
Celulitis, miositis, necrosis
Exudación y supuración de la herida
Linfagitis, flebitis, adenitis
Tromboflebitis, sepsis

21
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud

La indicación de cirugía programada En todos los casos de indicaciones

(elective surgery) debe concertarse con
otros servicios preventivos, asistencia-
les, rehabilitadores, de salud; de forma
que exista una coordinación entre ellos
para lograr el mayor beneficio del
paciente y la satisfacción del mismo, de
su familia, de los propios médicos, del
centro de salud, de la institución y de la
sociedad en general.
La indicación de procedimientos qui-
rúrgicos para el diagnóstico en asisten-
cia primaria con mayor frecuencia se
hace para las biopsias de tumores acce-
sibles con anestesia local o incluso en
superficiales sin anestesia.
quirúrgicas tienen que evaluarse los
beneficios y los posibles perjuicios de
la operación según el medio, el méto-
do, el paciente concreto, los recursos,
el material,así como tambien la efica-
cia y la eficiencia.
Las decisiones deben partir desde
la obtención de datos clínicos del
enfermo, analizando si son verdade-
ros, si existen otras patologías conco-
mitantes y sintetizando o concluyendo
acerca del problema principal, de su
causa, de su mejor tratamiento, de su
evolución satisfactoria. Véase el
esquema V.

Esquema V

Proceso de toma de decisiones quirúrgicas

OBTENCIÓN DE ANÁLISIS DE DECISIÓN

DATOS DATOS TERAPÉUTICA

¿Son ciertos los datos?

¿Cuál es el problema?

¿Cuál es la causa?

22
 Primeras destrezas quirúrgicas

La justificación de cirugía parte de la según se trate de carácter urgente

toma de decisiones según el proceso,
caso concreto y circunstancias asisten-
ciales, y sigue con el análisis de las deci-
siones a tomar entre varias posibilidades
(preferiblemente entre dos) hasta llegar
a la conclusión de la mejor opción, que
(inmediato o diferido) o bien no urgen-
te, llevarán a la indicación quirúrgica
oportuna que conducirá a la realiza-
ción o puesta en práctica de la opción
decidida con la debida eficacia y cali-
dad (esquema VI).

Esquema VI

Justificación de la cirugía

PROCESO DE TOMA DE DECISIONES

ANÁLISIS DE DECISIONES ENTRE VARIAS POSIBLIDADES

SÍNTESIS O CONCLUSIÓN DE LA MEJOR OPCIÓN JUSTIFICADA

Urgencias diferidas

Urgencias inmediatas Procedimiento no urgente

INDICACIÓN QUIRÚRGICA

Realización de la cirugía

23
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
La cirugía se considera injustificada
en AP cuando las indicaciones quirúrgi-
cas se establecen sin considerar los
beneficios y los riesgos, o sin funda-
mento en el criterio quirúrgico. Ello
sucede, por lo general, en ausencia de
una valoración del objetivo terapéutico,
que habitualmente podría haberse con-
seguido mediante una indicación no
quirúrgica.
La deficiencia en la coordinación
multidisciplinaria suele ser causa impor-
tante de retrasos en indicaciones apro-
piadas, con rigor científico, o cuando
son absolutas, también de indicaciones
inadecuadas al momento o lugar idóne-
os de la cirugía.
La utilidad del resultado según las
Esquema VII
Utilidad del resultado según las opciones terapéuticas
APENDICITIS
OPERAR
NO APENDICITIS
PACIENTE OBSERVADO
APENDICITIS
NO OPERAR
NO APENDICITIS
24
opciones terapéuticas indicadas por el
médico de familia es lo que se busca
con preeminencia. F.T. De-Dombal lo
mostró en un esquema VII que se expo-
ne a continuación, donde pone el ejem-
plo de la apendicitis aguda diagnosti-
cada en AP.
El mejor resultado (1,0) señalado en
el esquema es el indicado con el núme-
ro 4 y se refiere cuando el paciente
observado no tiene apendicitis y no es
necesario operar.
El siguiente (0,9) cuando se hace la
indicación de apendicectomía, el pacien-
te se envía a operar, se halla apendici-
tis aguda, se practica apendicectomía,
y todo evoluciona favorablemente y
corresponde al número 1.
N.º DEL UTILIDAD
RESULTADO
1 0,9
2 0,8
3 0,6
4 1,0
 Primeras destrezas quirúrgicas

El tercer resultado es menos satisfac- haga la indicación correcta de opera-

torio y corresponde al número 2, en el
que se diagnostica apendicitis aguda, se
interviene y no se halla apendicitis en la
operación, siendo su utilidad del 0,8.
El peor resultado es el número 3, en
que su utilidad es 0,6 y corresponde al
caso en el que no se indica apendicecto-
mía y existe apendicitis aguda. En gene-
ral, a pesar de que el médico de familia
ción, no se agotan las opciones porque
suelen existir varias en la elección de la
técnica quirúrgica entre las disponibles,
con objeto de lograr una actuación idó-
nea. En los casos de obligada realiza-
ción de algún procedimiento en su
medio por causa mayor, debe elegirse
la sometida a evaluación con metodolo-
gía científica e investigada su eficacia y

Esquema VIII

Influencia multidisciplinaria en las indicaciones quirúrgicas

Médicos generales

Médicos de familia y Especialistas Cirujanos generales y

especialistas médicos medicoquirúrgicos especialistas quirúrgicos

INDICACIONES QUIRÚRGICAS

Cirugía en emergencias Cirugía en urgencias Cirugía electiva

RIESGO QUIRÚRGICO GENERAL Y RIESGO OPERATORIO

Recuperación fisiológica No recuperación Complicaciones postoperatorias

REINTERVENCIONES Y OTROS TRATAMIENTOS

25
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
eficiencia confirmada fiable y constatada
como válida por otros grupos, publica-
dos sus resultados para conocer sus
beneficios y riesgos, aplicando la mejor
técnica disponible de acuerdo al caso
concreto, logrando así la satisfacción o
la excelencia.
Debido a la existencia de complica-
ciones indeseables, a veces inopinadas,
derivadas de la aplicación de las técni-
cas quirúrgicas, se exige que en las indi-
caciones quirúrgicas haya influencia
multiprofesional para valorar todas las
opciones terapéuticas, con objeto de
conseguir una rápida recuperación de la
normalidad funcional, orgánica y psico-
lógica del paciente, evitándole complica-
ciones o secuelas (esquema VIII).
CONTRAINDICACIONES
QUIRÚRGICAS
Saber contraindicar la cirugía no sólo
es importante para los médicos de fami-
lia, también es un aspecto muy estima-
do en la personalidad de los cirujanos.
La capacidad de discernir cuándo no se
debe operar ha sido admirada en épo-
cas anteriores y en la actual, debido a
que no se causa daño añadido al
paciente.
Generalmente, existe contraindica-
ción de la cirugía en enfermos de alto
riesgo, o cuando los beneficios a obte-
ner operando no van a ser significativos
o apreciables, aunque los pacientes
sean de menor riesgo. No obstante, las
contraindicaciones absolutas para la
cirugía han ido disminuyendo debido al
progreso de la ciencia y la tecnología.
Esto último ha conducido a una actitud
social en la que los usuarios tienen
esperanzas exageradas en los resulta-
dos de la cirugía, por la disminución de
los inconvenientes y complicaciones.
Las contraindicaciones relativas de la
cirugía se deben valorar en cada caso
concreto, considerando los riesgos y
beneficios reales de acuerdo a su pato-
logía, a las evidencias evolutivas en
casos semejantes, y, en especial, al
26
estado físico del propio paciente, ya
que es un error importante la conside-
ración exclusiva de los protocolos por
procesos para establecer las contrain-
dicaciones quirúrgicas. No obstante, y
debido a los fallos de tribunales de jus-
ticia que se atienen a los protocolos, en
muchas ocasiones el médico de familia
deberá reflexionar sobre esta cuestión.
Los criterios de inclusión y exclusión
de enfermos en protocolos quirúrgicos
deben ser estrictos y con bases cientí-
ficas, pero muchos adolecen de la eva-
luación de los estadios patológicos, de
la efectividad de las distintas técnicas
quirúrgicas, de la selección de pacien-
tes según su estado personal, de la
valoración de patologías asociadas o
de estados evolutivos cambiantes. Sin
embargo, los propios facultativos de
asistencia primaria (AP) se han intere-
sado en la confección de guías que
suelen ser útiles en sus centros para
elegir las mejores opciones terapéuti-
cas quirúrgicas de sus pacientes.
Muchas de estas guías no han sido
contrastadas científicamente o no han
sido revisadas por expertos, por lo que
su utilidad es relativa y sus beneficios
no son objetivables, porque no están
basadas en las evidencias confirmadas
como satisfactorias en otros centros o
en otras comunidades. Para paliar este
defecto de las guías al uso, existen
esfuerzos de los organismos de salud
para establecer guías que puedan ser
aplicadas en un ámbito más generaliza-
do, pero suelen carecer de la aportación
del criterio de los especialistas quirúrgi-
cos, y en las que se ha considerado la
opinión de los cirujanos también han
sido criticadas científicamente debido a
que en la práctica habitual los cirujanos
no conocen el ambiente de la AP.
A pesar de ello, ya se han desarro-
llado congresos científicos en los que
se ha tratado conjuntamente por médi-
cos de AP y cirujanos la asistencia qui-
rúrgica en AP, llegándose a conclusio-
nes que han sido tenidas en cuenta
por la OMC y se han reflejado en el año
 Primeras destrezas quirúrgicas

Tabla 3

Contraindicaciones frecuentes de la cirugía en

asistencia primaria

1. Negativa al consentimiento informado.

2. Tumores malignos aunque sean superficiales, o dudosos de

malignidad.

3. Desconocimiento o dudas acerca de las zonas anatómicas de

riesgo.

4. Dudas ante la realización del procedimiento o elección de la

técnica quirúrgica.

5. Existencia de enfermedades graves o de insuficiencias orgáni-

cas agudas.

6. Antecedentes de reacciones alérgicas a anestésicos locales u

otros medicamentos.

7. Alteraciones de la coagulación o pacientes con anticoagulación

oral.

8. Pacientes con arteriopatías e isquemia periférica.

9. Varices, flebotrombosis, en pacientes que toman anticoncep-

tivos.

10. Malnutrición o defectos inmunitarios o metabólicos.

11. Alteraciones psicopatológicas, pacientes conflictivos o incapa-

ces de quedarse quietos.

12. Motivaciones cuestionables del paciente, con patología previa

de la cicatriz.

13. Relativas en embarazadas, VIH +, portadores de marcapasos y

otros pacientes de riesgo.

27
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
2004 en más de 40 guías establecidas
según los procesos.
Para que el médico de familia tenga
una visión más rápida de las destrezas
y habilidades quirúrgicas a desarrollar
en su ejercicio profesional, lo primero
que debe considerar son las contraindi-
caciones más frecuentes de la cirugía
en AP de forma general según los pro-
cesos y las circunstancias y casos con-
cretos (tabla 3).
Resulta difícil aportar una guía com-
pleta de actuaciones quirúrgicas en AP,
pero partiendo de las contraindicacio-
nes para cirugía se pueden evitar
muchos inconvenientes y daños innece-
sarios para los pacientes.
También es problemática la adquisi-
ción de competencia clínica quirúrgica
por el médico de familia si se basa en
procesos patológicos, ya que su puesta
al día prácticamente sería imposible.
Por ello en este manual se ha tomado la
visión quirúrgica desde el punto de mira
de AP con relación a los casos atendidos
28
más frecuentemente, en los que variarán
poco las destrezas quirúrgicas a tener en
un futuro inmediato y distribuyéndolas en
cinco capítulos que tratan:
Capítulo 1. Primeras destrezas qui-
rúrgicas, generalidades acerca del crite-
rio quirúrgico, de la evaluación del bino-
mio beneficio-riesgo quirúrgico, de las
indicaciones y contraindicaciones gene-
rales para cirugía en AP.
Capítulo 2. Destrezas quirúrgicas en
emergencias que suceden en AP.
Capítulo 3. Destrezas quirúrgicas en
urgencias que suceden en AP.
Capítulo 4. Destrezas quirúrgicas en
anestesia locorregional y tratamiento
del dolor en AP.
Capítulo 5. Otras destrezas quirúrgi-
cas necesarias en AP.
 CAPÍTULO 2
DESTREZAS QUIRÚRGICAS
EN EMERGENCIAS
DESTREZAS QUIRÚRGICAS EN
EMERGENCIAS
Son numerosos los médicos de fami-
lia cuya actitud en las emergencias o
urgencias vitales es bastante pasiva,
porque no tienen aptitud en destrezas
quirúrgicas. Opinan que su adquisición
es difícil, que su aplicación es proble-
mática, sitiéndose conscientes de su
esacasa formación y necesidad de cur-
sos para capacitación práctica.
Pero suele suceder que se encuen-
tran ante una emergencia, incluso sien-
do llamados para el caso, y no pueden
actuar ya que con frecuencia algún
ignorante atrevido se lo impide porque
está realizando acciones sin criterio que
no abandona al creer que ayuda, o por
no imponerse el médico activamente.
Estos médicos necesitan cambiar de
actitud, pues si lo hacen, ayudarán con
más eficacia que los ignorantes.
Además, los médicos en emergencias
se convierten legalmente en autorida-
des con responsabilidad por encima de
otras.
Quienes tienen aptitud en destrezas
quirúrgicas dan la necesaria importan-
cia a los problemas más frecuentes y
graves en las urgencias vitales, restán-
dosela a las habilidades o las realizacio-
nes de los procedimientos, pues en mu-
chos casos no son complejas.
EQUIPO O MALETÍN PARA
EMERGENCIAS
Disponer de un equipo o maletín para
emergencias, además de útil es nece-
sario para ayudar a los pacientes con la
seguridad de resolverles problemas
vitales, sin improvisación de medios en
el momento oportuno.
En la práctica habitual casi todos los
médicos de familia llevan un maletín,
que por lo común se va llenando de
material, instrumentos y medicamentos
a medida que surgen las necesidades,
convirtiéndose en una especie de mini-
hospital, del que cada uno se siente
orgulloso. Pero las evidencias persona-
les según el medio y las circunstancias,
no son científicamente válidas. Por eso
varias sociedades de emergencias han
constatado el instrumental eficaz y lo
han publicado para su divulgación, lla-
mando la atención acerca de un punto
primordial que es el rápido acceso al
contenido del maletín, evitando la pérdi-
da de tiempo en la aplicación de un
gesto o procedimiento, muchas veces
salvador.
Conviene insistir en que el maletín
de emergencias no es igual que el
29
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
de urgencias o el usado en la práctica
habitual no urgente. Sin embargo, en
todos los centros de salud deberían
establecerse zonas disponibles a la uti-
lización del material no obsoleto y/o
medicamentos no caducados para su
uso, y a ser posible que pudieran tener
acceso adecuado para su transporte,
ya que las necesidades difieren según
el centro sea urbano o rural.
La SEMIUC recomienda incluir en el
maletín de emergencias material para
reanimación respiratoria, reanimación
cardiocirculatoria, medicación urgente
y complementos.
El contenido del maletín que se
recomienda en este manual sigue las
recomendaciones de esta sociedad
española, de la Sociedad Europea de
Emergencias y de otras sociedades
americanas.
1. Material de cuidados
respiratorios
• Tres cánulas de Guedel orofarín-
geas, tamaño adultos, niños y lactan-
tes.
• Tres mascarillas faciales oronasa-
les, tamaño adultos, niños y lactantes.
• Bolsa autohinchable (Ambu) de
ventilación manual.
• Mascarilla laríngea.
• Pinzas de Kocher o Mikulicz.
• Pinza de Magill o fórceps de Denis
Browne.
• Separadores de Farabeur o abre-
bocas automático.
• Laringoscopio con pala para adul-
tos y niños.
• Unidad de aspiración con tubo de
polietileno y aspirador portátil o pera
manual en su defecto.
30
• Tubos endotraqueales de varios
tamaños y fiador maleable.
• Lubrificante.
• Angiocatéteres Abbocath® del 14 G
adultos y del 12 G niños, para punción
cricotiroidea.
• Bisturí y tijeras para cricotirotomía o
cricotirotomo o coniotomo.
• Cánula de traqueotomía o tubo fle-
xible de 6-7 mm de diámetro.
• Conectores o adaptadores a respi-
rador manual, o a fuente de oxígeno
portátil.
• Trocar-catéter-torácico para eva-
cuación aérea o líquida del espacio
pleural.
• Fonendoscopio.
• Reloj con segundero.
2. Material de cuidados
cardiocirculatorios
• Esfigmomanómetro.
• Agujas desechables i.v. e i.m.
• Agujas con mariposa n.º 16 y 23.
• Cánulas sobre agujas i.v. n.º 14 y
20.
• Catéteres venosos periféricos y
centrales.
• Sistemas de goteo, normal y micro.
• Compresores venosos.
• Venda elástica para compresión
arterial.
• Desfibrilador portátil y pasta con-
ductora.

3. Medicación urgente
• Adrenalina, varias ampollas de 1 ml
= 1 mg, para administrar cada 2-3 min
tres veces y en ausencia de respuesta 5
mg la cuarta vez.
• Atropina, tres ampollas 1 ml = 1 mg.
• Lidocaina 1 %, cuatro ampollas de
10 ml = 100 mg.
• Bicarbonato sódico 1 M, ampollas
10 ml = 10 mEq/l, a dosis de 1 mEq/kg.
• Cloruro cálcico 10 %, ampollas de
10 ml a dosis de 3 mg/kg.
• Bolsas de 500 ml de suero salino
fisiológico isotónico.
• Bolsas de 500 ml de expansores
del plasma o polímeros de glucosa, de
gelatina, etc.
• Bolsas de 500 ml de suero glucosa-
do 5 %.
• Otros medicamentos (analgésicos,
sedantes, relajantes, anestésicos loca-
les, corticoides) a criterio del médico.
4. Complementos
• Tijeras que puedan cortar ropa.
• Guantes desechables y estériles.
• Gasas y compresas estériles.
• Suturas con agujas y porta-agujas.
• Vendas corrientes.
• Esparadrapo.
• Collarín de estabilización cervical.
PLANES DE ACTUACIÓN EN
EMERGENCIAS
Según los países existen normas de
actuación en emergencias o urgencias
Destrezas quirúrgicas en emergencias
vitales que pueden resumirse en dos
planes o reglas nemotécnicas que son
de obligado cumplimiento en los acci-
dentes de circulación. Estos planes
consisten en ABCDE para Estados
Unidos y otros, y CRASH PLAN para
los europeos.
A = Airway, o vías respiratorias
libres. B = Breathing, o respiración ade-
cuada y eficaz. C = Circulation, o circu-
lación suficiente. D = Disability, o pérdi-
da de conciencia o falta de habilidad
motora o sensorial. E = Enviroment fully
exposure, o exploración completa del
paciente desnudo.
Para los países de la CE: C = Cardio,
o diagnóstico y tratamiento de parada
cardíaca e insuficiencia circulatoria. R
= Respiratory, o permeabilidad de vías
respiratorias y buena respiración. A =
Abdomen, o exploración abdominal. S
= Spine, o exploración e inmovilización
de la columna vertebral. H = Head, o
exploración de la cabeza y estado de
conciencia. P = Pelvis, o exploración de
la pelvis. L = Limbs, o exploración de
miembros. A = Arteries, o exploración
arterial y de hemorragias. N = Nerves,
o exploración de nervios.
Si las emergencias no son traumáti-
cas es válido recordar la regla ABCDEF
que son iguales para el ABC y difieren
para el DEF del siguiente modo: D =
Drugs,o administración correcta de dro-
gas, medicamentos o líquidos urgen-
tes. E = ECG, o monitorización electro-
cardiográfica. F = Fibrilation, o trata-
miento de la fibrilación ventricular y del
resto de las alteraciones cardíacas
específicas.
EMERGENCIA RESPIRATORIA
De todas las emergencias, son pre-
eminentes las respiratorias, pues aun-
que se resuelvan las cardíacas y las
circulatorias, si la oxigenación sanguí-
nea no es suficiente el paciente no se
recuperará.
El reconocimiento de la vía aérea
tiene que ser rápido, y según se resalta
31
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud

en la tabla 4: viendo, oyendo y sintiendo lo que se precisa aspirar su contenido,

la respiración del paciente.
Que las vías respiratorias altas estén
libres o expeditas de cuerpos extraños,
secreciones, líquidos diversos, es pri-
mordial ante cualquier emergencia, por
liberar los cuerpos extraños, o en caso
de imposibilidad realizar punción cricoti-
roidea o cricotirotomía para restablecer
la ventilación obviando el espacio muer-
to u ocluido.

Tabla 4

Reconocimiento de la vía aérea

AGITACIÓN (HIPOXIA)

ESTUPOR O SOMNOLENCIA (HIPERCAPNIA)

VER
VENTILACIÓN (SUPERFICIAL, DÉBIL,
IMPERCEPTIBLE)

ESTRIDOR
ORONASOFARÍNGEO

OÍR QUEJIDO LARÍNGEO

Y/O DISFONÍA

CORNAJE TRAQUEAL

EL SOPLO O LA
SENTIR ESPIRACIÓN DEL PACIENTE

32
 Destrezas quirúrgicas en emergencias

Tabla 5

Orden de actuación en la emergencia respiratoria « air way»

1.º Aspiración de fluidos, secreciones, en vías respiratorias altas.

2.º Maniobra de Heimlich para expulsión de cuerpos extraños.

3.º Extracción manual de cuerpos extraños orofaríngeos.

4.º Extracción instrumental de cuerpos extraños orofaringolaríngeos.

5.º Punción cricotiroidea en caso de no solucionarse con los puntos

anteriores.

6.º Intubación endotraqueal y respiración asistida manual o mecánica.

7.º Cricotirotomía en caso de imposibilidad de intubación endotraqueal.

ASPIRACIÓN DE LA BOCA Y FARINGE La primera maniobra a contemplar

La aspiración mediante pera manual
o con aspirador portátil, de la boca,
faringe o laringe soluciona en muchos
casos la ventilación espontánea del
paciente, al eliminar líquidos, secrecio-
nes, barro, pequeños cuerpos extraños,
y quedar libres las vías respiratorias
altas.
ELIMINACIÓN DE CUERPOS
EXTRAÑOS
OROFARINGOLARÍNGEOS
El médico de familia puede estar
involucrado en casos de obstrucción de
vías respiratorias altas con asfixia que
supone en una emergencia o urgencia
vital, y que mediante la eliminación de
los cuerpos extraños se resuelve la
situación de peligro para la vida del
paciente.
es la de Heimlich, que permite la expul-
sión del cuerpo extraño en los pacientes
que no tosen o cuando la tos es inefi-
caz, de modo que al aumentar la pre-
sión intraabdominal se eleva el diafrag-
ma y con ello la presión intratorácica, o
con golpes en el tórax, transmitiéndose
este aumento a la tráquea y al esófago
y facilitando la salida del cuerpo o cuer-
pos extraños, y de manera diferente
según sean los pacientes adultos con o
sin pérdida de conciencia, niños en
general o niños muy pequeños.
En adultos sin pérdida de conciencia
y que se pueden mantener de pie, el
reanimador desde atrás pasa sus
manos abrazando al paciente y sujetán-
doselas a la altura del epigastrio para
comprimir enérgicamente a su nivel
cuatro o cinco veces, de abajo arriba y
de adelante atrás. En adultos con pérdi-
da de conciencia se les coloca en decú-

33
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
bito supino con leve rotación de la cabe-
za a un lado, el reanimador presiona
con energía las mismas veces el epi-
gastrio con ambas manos, antebrazos
extendidos y rodillas a cada lado del
paciente.
En obesos y embarazadas la presión
se debe realizar sobre el esternón en
sus dos tercios caudales.
En los niños en general se procede
como en adultos y con más facilidad,
pero en lactantes o niños pequeños no
se debe comprimir el abdomen, por lo
que tienen que adoptarse dos maneras,
una apoyando al niño boca abajo sobre
el antebrazo del reanimador sentado
que golpea con la otra entre las escápu-
las, y otra sujetando al niño por los tobi-
llos y golpeando de igual modo.
Si la víctima es el propio reanimador
puede comprimirse el epigastrio con
sus manos enlazadas o contra la esqui-
na de una mesa o de una superficie
firme.
Ante el fracaso de la maniobra de
Heimlich se procederá a la extracción
manual o digital del cuerpo extraño, pero
no es fácil en todos los casos. Para faci-
litarla es muy útil la colocación de un
abrebocas automático que en pacientes
inconscientes es sencillo de aplicar,
pero no tanto en aquellos conscientes y
angustiados, y menos en los niños.
Como sustitutivo sirven dos separado-
res de Farabeur y en su defecto la colo-
cación lateral en la boca de un tubo rígi-
do o un rollo de venda corriente.
Si esta segunda maniobra fracasa,
hay que intentar la extracción con pin-
zas de prensión, tipo Magill o fórceps de
Denis Browne o las disponibles. Si
hecha la prensión del cuerpo extraño,
sale con facilidad o con leve giro de la
pinza, se soluciona el problema, pero
en ocasiones el cuerpo extraño se
rompe al pinzarlo y los fragmentos si no
se extraen pueden aspirarse a vías res-
piratorias más bajas, aumentando la
gravedad.
En los casos que el cuerpo extraño
esté fijo o impactado o clavado en la
34
mucosa, deben adoptarse precauciones
en la extracción para no provocar des-
garros, roturas, y hemorragia, que pre-
cisarían otros gestos quirúrgicos añadi-
dos para su solución, como aspiración,
hemostasia, suturas u otras intervencio-
nes.
Si a pesar de todos los intentos y de
efectuar las maniobras anteriores fuera
imposible la extracción del cuerpo
extraño, es necesario efectuar punción
cricotiroidea o cricotirotomía para evitar
la asfixia (tabla 5).
PUNCIÓN CRICOTIROIDEA
Asegura de modo inmediato la venti-
lación comprometida por el cuerpo
extraño, que si está impactado en la
laringe no es fácil extraerlo pronto, y
convierte la emergencia o urgencia vital
en una urgencia que permite más tiem-
po para intentar su extracción.
La técnica de la punción cricotiroidea
precisa la disposicion de un Abbocath ®
del 14 G o del 12 G en niños pequeños,
luego la localización del punto a puncio-
nar mediante la palpación del borde
inferior del cartílago tiroides y la palpa-
ción más abajo del borde superior del
cartílago cricoides, siendo preferible el
punto medio y central entre ambas refe-
rencias que coincide con la membrana
cricotiroidea; inmediatamente la pun-
ción sin anestesia local y el paso de su
punta hacia abajo para que una vez reti-
rada la aguja-fiador se introduzca la
cánula hasta quedar en la tráquea y su
pabellón en la piel donde se fija, mejor
con uno o dos puntos que con espara-
drapo.
El tubo que proporciona el oxígeno a
alta presión se conecta al extremo de
una llave de paso triple que en el paso
opuesto debe adaptarse al pabellón del
Abbocath ® y en el triple paso o interme-
dio se coloca el dedo del reanimador, de
manera que destapando y tapando de
modo alternativo, se provoque una inspi-
ración y la espiración pasiva en el doble
de tiempo, aproximadamente.

Además de la ventaja de rápida ven-
tilación, que permite convertir la emer-
gencia en urgencia y dar tiempo para
seguir intentando la extracción del
cuerpo o cuerpos extraños, y que no se
precisa anestesia local, la mayor es
que el procedimiento no es invasivo o
agresivo.
Los inconvenientes de la punción cri-
cotiroidea son que la eliminación del
CO2 no es eficaz, que puede provocar
Gráfico 1. Punción cricotiroidea
Destrezas quirúrgicas en emergencias
hemorragia, que será grave si es intra-
traqueal, a veces enfisema subcutáneo
en el cuello lo que aumenta su grave-
dad si se extiende a mediastino; en
menos ocasiones neumotórax, perfora-
ción del esófago o lesiones vasculoner-
viosas cervicales. Cuando es insuficien-
te o no resuelve el problema, hay que
practicar una cricotirotomía o una tra-
queotomía. Éstas y la intubación endo-
traqueal se comentan más adelante.
35
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
REANIMACIÓN
CARDIO-RESPIRATORIA
Habitualmente se aplica reanima-
ción cardiorrespiratoria (RCR) en
pacientes con parada cardio-respirato-
ria (PCR), con objeto de revertir la
situación de manera inmediata, ya que
el período existente entre el paro y el
inicio de las maniobras de resucitación
cardiopulmonar (RCP) es muy impor-
tante reducirlo para preservar las fun-
ciones cerebrales y evitar la muerte
(tabla 6).
La PCR es una situación clínica de
muerte con inconsciencia, ausencia de
respiración espontánea y de pulso cen-
tral, más interrupción brusca y poten-
cialmente reversible de la actividad
mecánica del corazón. Si toma un
carácter irreversible, en pocos minutos
lleva a la muerte cerebral por anoxia.
La parada cardíaca primaria (PCP)
se reconoce por ausencia de pulso
central y signos clínicos de hipoxia tisu-
lar, que inmediatamente conduce a la
parada respiratoria secundaria (PRS).
Los tipos de paro cardíaco suceden
por:
1. Fibrilación ventricular (FV) que
suponen el 80 % de las paradas obser-
vadas por el médico de familia en su
medio extrahospitalario. Se caracteriza
por la existencia de una línea ondulan-
te de amplitud variable en el ECG que
refleja una actividad eléctrica cardíaca
desordenada y caótica. La mayoría son
pacientes con cardiopatía isquémica.
2. Asistolia (AS) que suponen el
10 % de las paradas observadas por el
médico de familia en su práctica habi-
tual. Se caracteriza por ausencia de
actividad eléctrica del corazón con
línea isoeléctrica en el ECG. La mayo-
ría se deben a pacientes no recupera-
dos de una fibrilación ventricular, otras
por ahogamiento, intoxicación, hipoter-
mia, bradicardia por hipertonía vagal,
etcétera.
36
3. Disociación electromecánica (DEM)
que no llegan al 9 % de las paradas
extra-hospitalarias, sucediendo en trau-
matizados, en shock hipovolémico por
hemorragia aguda, embolismo pulmo-
nar masivo, taponamiento pericárdico,
neumotórax a tensión, hipoxia, acidosis,
o alteraciones hidroelectrolíticas como
hiperpotasemia. Existen complejos ven-
triculares rítmicos en el ECG pero no
contracción cardiaca. Es el paro cardía-
co de peor pronóstico cuando la causa
no se detecta o no se corrige adecuada-
mente.
4. Taquicardia ventricular (TV) de
120-200/min, sin pulso y que suele pre-
ceder a FV.
5. Bradicardia extrema por bloqueo
auriculoventricular, con complejos QRS
sin relación con ondas P.
La parada respiratoria primaria (PRP)
que sucede por causas múltiples, como
obstrucción por cuerpos extraños, aho-
gamiento, electrocución, traumatismos,
inhalación de humo, ictus, coma y otras
causas de asfixia, si se trata pronto y
adecuadamente previene la parada car-
díaca secundaria (PCS) porque el cora-
zón sigue bombeando sangre durante
varios minutos.
1. Soporte vital básico
1.1. Valoración inicial del paciente
Signos vitales, pulso, tensión, fre-
cuencia respiratoria, nivel de conciencia.
Como la valoración tiene que ser
rápida se han aportado reglas según la
experiencia de los grupos, siendo bas-
tante útil la regla nemotécnica AVPU
para valorar el nivel de conciencia.
Puntúa de 1 a 4 y consiste en: 4 =
«Alert» o paciente consciente, 3 =
«Voice response» o con respuesta a la
voz, 2 = «Pain response» o con res-
puesta al estímulo doloroso, 1 =
«Unresponse» o sin respuesta.
 Destrezas quirúrgicas en emergencias

La escala de Glasgow es la más apli- tipos de respuesta verbal, 4 tipos de

cada porque es tan rápida como la movimientos de párpados y una puntua-
AVPU, pero más completa, ya que ción total que va desde 3 a 15, conside-
incluye 6 tipos de respuesta motora, 5 rándose emergencia < 13 (tabla 7).

Tabla 6

Fases de la RCP

1. Soporte vital básico

1.1. Valoración inicial del paciente

1.2. Indicaciones de la RCP básica

1.3. Contraindicaciones de la RCP básica

1.4. Recomendaciones ABC para la RCP básica

1.5. Criterios para la suspensión de la RCP básica

2. Soporte vital avanzado

2.1. Valoración avanzada ABCDEF

2.2. Algoritmo para tratamiento de la FV/TV

2.3. Algoritmo para tratamiento de la AS

2.4. Algoritmo para tratamiento de la DEM

2.5. Algoritmo para tratamiento de la bradicardia grave

2.6. Reanimación respiratoria y cuidados intensivos luego de RCP

37
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud

En caso de traumatismo se aplica- emergencia por debajo del valor total 11

con rapidez el RTS o Revised Trauma (tabla 8).
Score que combina la escala de En los niños se emplea el PTS o
Glasgow con la tensión sistólica y la fre- Pediatric Trauma Score, considerando
cuencia respiratoria, considerándose emergencia por debajo del valor 9.

Tabla 7

Escala de Glasgow (valoración del nivel de conciencia)

Movimiento Respuesta Respuesta

de párpados verbal motora

Espontáneo.......................... 4 Orientada.............................. 5 Mueve según la orden........... 6

A estímulo verbal................. 3 Confusa................................ 4 Localiza zona dolorosa......... 5

A estímulo doloroso............ 2 Inapropiada.......................... 3 Retira a estímulo dolor.......... 4

No existe............................... 1 Incomprensible.................... 2 En flexión ante dolor............. 3

Ninguna.................................1 En extensión ante dolor........ 2

Ninguna................................. 1

Puntuación parcial x y z

Puntuación total x+y+z

38
 Destrezas quirúrgicas en emergencias

Tabla 8

Valoración RTS

Escala de Tensión sistólica Frecuencia Valor

Glasgow en cmHg respiratoria

8-15 > 8,9 10-29 4

8-12 7,6-8,9 >29 3

6-8 5-7,5 6-9 2

4-5 1-4,9 1-5 1

3 0 0 0

Parcial x y z

RTS total= x + y + z

39
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
1.2. Indicaciones de la RCP básica
o sin equipo
• En los pacientes inconscientes que
no tengan respiración espontánea.
• En ausencia de pulso periférico y
central en carótida.
• En ausencia de latido del corazón y
sonidos cardíacos.
1.3. Contraindicaciones de la RCP
básica o sin equipo
• Existencia de signos inequívocos
de muerte, como decapitación, rigidez o
descomposición cadavéricas. Hay sig-
nos equívocos, como palidez, livideces,
disminución de temperatura cutánea,
que en ocasiones pueden no ser causa
de contraindicación.
• Que transcurran más de 10 min sin
haberse iniciado maniobras de reani-
mación, ya que por encima de 5 min.
son escasas las posibilidades de recu-
perar las funciones cerebrales, aunque
hay casos de hipotermia, ahogados,
electrocutados e intoxicados por barbi-
túricos en que la tolerancia cerebral a la
hipoxia es mayor. Sin embargo, la valo-
ración pupilar nunca puede ser una con-
traindicación.
Gráfico 2. Extracción manuel de cuerpos extraños orales
40
• En paciente terminal, como conse-
cuencia final y esperable de enfermedad
irreversible o de su ciclo biológico, en el
calificado de no recuperable o no subsi-
diario de RCP.
1. 4. Recomendaciones ABC para el
soporte vital básico sin equipo
A. (Airway)
Actuación inmediata para valorar el
nivel de conciencia y respiración.
Si el paciente responde, hay que
pedir ayuda, aflojar la ropa alrededor del
cuello, buscar lesiones sin moverle y
controlar periódicamente los signos vita-
les, hasta que llegue un equipo de emer-
gencias o pueda ser trasladado sin ries-
go para su vida.
Si no responde, pero respira espontá-
neamente, hay que colocarle con cuida-
do en posición decúbito lateral estable o
de seguridad, que previene la caída de la
lengua y reduce el riesgo de aspiración
de contenido gástrico, y realizar exten-
sión de la cabeza salvo ante la sospecha
de lesión cervical en columna vertebral,
en cuyo caso se recomienda mantenerla
en posición neutra mediante la maniobra
frente-mentón y mejor con la triple
maniobra modificada para conseguir
abrirle la boca (tracción craneal + sublu-
xación mandibular + apertura bucal).

Si no responde ni respira, se coloca
al paciente boca arriba, extrayendo los
cuerpos extraños de las vías respirato-
rias altas si los hubiera (gráfico 2), y el
reanimador se preparara colocándose
de rodillas para hacer respiración artifi-
cial boca-boca.
B. (Breathing)
Boca a boca el reanimamador insufla
unas 10 veces en un minuto tapando la
nariz con los dedos pulgar e índice y
presionando con la palma de su mano
la frente del paciente, al mismo tiempo
que con la otra mano se eleva la man-
díbula, y mirando si el tórax se hincha
al soplar y se deshincha al dejar de
soplar (gráfico 3).
La insuflación no debe ser rápida ni
violenta, porque provoca aumento de
resistencia en las vías respiratorias con
desviación de aire al esófago y estóma-
go lo que facilita la regurgitación de
contenido gástrico. Se tiene que notar
sólo una pequeña resistencia en la pri-
mera fase espiratoria del reanimador,
que debe procurar mantener la segun-
da fase espiratoria, proporcionando así
al paciente volúmenes corrientes supe-
Gráfico 3. Ventilación artificial boca-boca
Destrezas quirúrgicas en emergencias
riores a los 800 o 1.200 cc, pues el volu-
men de reserva espiratorio de cualquier
persona normal está por encima de
1.500 cc, perteneciendo al menos 1.000
cc a esta segunda fase, que se compo-
ne de la banda del volumen corriente y
del volumen espiratorio final.
Como norma de fácil asimilación se
intentará insuflar durante 2,5 seg que
equivale al tiempo que otra persona tarda
en contar en voz alta 101, 102, 103, y se
dejará de insuflar durante los siguientes
3,5 seg que aproximadamente es lo que
tarda en descender el tórax de forma
completa, y que en medida de quien
cuenta equivale a 104, 105, 106, 107.
Con este ritmo cada secuencia de 10
respiraciones equivale a 60 seg.
Si existiera pulso se debe seguir con
la respiración boca-boca otro minuto, al
final del cual se vuelve a comprobar la
conciencia, el pulso y la respiración
espontánea.
Si no se recupera la respiración
espontánea, y en ausencia de pulso
carotídeo comprobado durante 5-10
seg, se debe practicar masaje cardíaco
externo en combinación con ventilación
boca-boca a ritmo de 5-8 compresiones
por 1 insuflación.
41
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud

C. (Circulation) cima mejor con los dedos entrelazados

El masaje cardíaco externo debe
realizarse al menos con 80 compresio-
nes/min sobre la mitad inferior del ester-
nón y con el paciente en decúbito supi-
no sobre plano duro. Sólo debe apoyar-
sede el talón de una mano sobre el
esternón, pero la otra tiene que estar en-
y con los antebrazos extendidos para
hacer suficiente presión, apoyándose
firmemente sobre el paciente para
deprimir su tórax unos 4-5 cm con un
movimiento de flexión de la columna del
reanimador centrado en su región lum-
bar, en un tiempo semejante (y mejor
igual) al de liberación de la presión.

Grafico 4. Masaje cardíaco externo

A: Colocación de las manos para presión-descompresión

equilibrada.
B: Colocación del cuerpo para mantener el ritmo adecuado.
C: Recuerdo anatómico de la pared torácica anterior.
A

4,5 cm

42

En la RCP básica o sin equipo (no en
la RCP avanzada), las evidencias han
demostrado que un golpe inicial en el
esternón antes de las compresiones del
masaje cardíaco externo, no mejora la
supervivencia.
Estudios comparativos randomiza-
dos acerca del masaje cardíaco interno
han confirmado que no se obtienen
mejores resultados que con el externo
(aun en medio quirúrgico hospitalario,
incluso en parada en la misma mesa
operatoria o en unidades de cuidados
intensivos con práctica en RCP avanza-
da).
Para razonar esto se han expresado
varias hipótesis, teniendo cada vez más
base científica la que considera el
mecanismo de la bomba torácica.
La mayoría de los especialistas
abandonaron hace pocos años la teoría
de la bomba cardíaca, que práctica-
mente ha prevalecido durante todo el
siglo xx, y por la cual se dividían los par-
tidarios del masaje manual con toraco-
tomía y los del masaje externo. Éstos
señalaban que los mejores resultados
sucedían porque la compresión del
corazón entre el esternón y la columna
generaba mejor efecto de flujo bidirec-
cional en mecanismo de bomba impe-
lente y aspirante ejercido por el cora-
zón, que si éste era comprimido y rela-
jado directamente con la mano.
Actualmente se considera que el
mecanismo de bomba torácica, que se
produce al realizar adecuadamente el
masaje cardíaco externo, proporciona
mejor flujo y circulación que el efecto
parcial bomba cardíaca, ya que la pre-
sión intratorácica en ambos hemitórax
transmite aumento de presión en todo el
lecho vascular intratorácico generando
un gradiente de presión con los lechos
vasculares extratorácicos, lo que es
causa de salida de sangre que está
poco oxigenada fuera del tórax. Al man-
tener el ritmo de compresiones toráci-
cas y al quedar la sangre atrapada en
territorio venoso por mecanismo valvu-
lar, ya que su llegada allí es por sentido
Destrezas quirúrgicas en emergencias
anterógrado, no regresa en gran volumen
al tórax.
Por todo ello, la sangre intratorácica
tiene más oportunidad de oxigenación si
se sigue con la ventilación boca-boca y
no se producen fracturas costales, ni
luxaciones condroesternales ni condro-
costales, ni hemotórax, ni neumotórax, al
practicar las compresiones.
El proceder práctico de los médicos
de familia, que adquirieron conocimien-
tos acerca de la importancia del efecto
bomba cardíaca durante el masaje car -
díaco externo, consiste habitualmente
en comprimir bruscamente el esternón,
creyendo que así vaciarán mejor el cora-
zón de sangre, y su consecuencia se tra-
duce en una práctica incorrecta, porque:
1. Las compresiones bruscas estable-
cen un período desigual de tiempo com-
presión/descompresión para un ritmo
adecuado por minuto.
2. El período de aumento de la presión
es más corto que el de la descompresión,
dando la oportunidad de retorno de san-
gre poco oxigenada.
3. Se provocan con más frecuencia
fracturas costales, luxaciones esterno-
condrocostales, hemotórax y neumotórax
reactivos a ellas.
Los médicos de familia partidarios del
efecto bomba torácica durante el masaje
cardíaco externo, harán su práctica co-
rrecta, porque:
1. Procurarán igualar los períodos de
tiempo al practicar compresión/descom-
presión.
2. Transmitirán durante más tiempo
por minuto una mayor presión intra-torá-
cica, logrando de esta manera un gra-
diente de presiones vasculares intra-
extratorácicas más alto.
3. Actuando de este modo apenas
provocarán fracturas costales ni luxa-
43
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
ciones esternocondrocostales ni lesio-
nes reactivas.
1.5. Criterios para la suspensión
de la RCP básica o sin equipo
• Que el paciente se recupere, adqui-
riendo un ritmo cardíaco eficaz y con
pulso periférico palpable. Sin embargo,
hay que mantener la ventilación artificial
para asegurar la oxigenación hasta su
traslado a la UCI donde se puede con-
seguir su estabilización hemodinámica,
respiratoria y metabólica.
• Después de 30 min. de RCP infruc-
tuosa, y siempre que en los últimos 10
min no exista actividad cardíaca (asisto-
lia), ya que no se debe abandonar si
hubiera fibrilación o taquicardia.
• Cuando por retraso en la RCP o por
la patología de base del paciente o por
su evolución durante la RCP se le consi-
dere irrecuperable.
• Cuando el reanimador esté exhaus-
to y no se prevea llegada de ayuda, o
por seguir con un solo paciente de dudo-
sa recuperación se demore la atención a
otras víctimas con mayor probabilidad
de supervivencia al actuar en ellas.
2. Soporte vital avanzado
Comprende la valoración avanzada,
que se cumpla de manera óptima el
ABC de la RCP mediante el equipo míni-
mo (maletín de emergencias) o median-
te el equipo de unidad de cuidados críti-
cos, y que además se apliquen los
pasos DEF (Drugs administration, ECG
monitorized alterations with total correc-
tion, Fibrilation electric treatment) o
administración de Drogas o medicación,
corrección completa de las alteraciones
Electrocardiográficas, tratamiento eléc-
trico de la Fibrilación. También incluye
reanimación respiratoria, perfusión veno-
sa central, asistencia mecánica circula-
toria hasta la recuperación total.
44
2.1. Valoración avanzada
Algunos también la denominan moni-
torización hemodinámica porque los
pacientes habitualmente están en UCI
con equipo compuesto de catéteres,
transductores, amplificadores, acondicio-
nadores de señal y registradores. La
mayoría de estos pacientes están fuera
de la competencia de los médicos de
familia, pero también la mayoría de los
paros cardíacos que llegan a estas uni-
dades es porque la aplicación del ABC
de la RCP realizada por estos médicos
ha sido correcta desde el principio y
durante el traslado.
Mediante la monitorización intra-
venosa se obtienen estos parámetros
directos:
• PVC o presión venosa central, al
situarse el extremo del catéter en la vena
cava superior o aurícula derecha. Las
presiones de llenado o aporte de líquidos
se pueden admitir hasta una PVC de 16
cm/H2O y una PCP o presión «en cuña»
entre 14 a 16 cm/H2O con objeto de
aumentar el GC o gasto cardíaco y con-
seguir buena circulación en los lechos
vasculares hipoperfundidos.
• PCP o presión «en cuña» o presión
de enclavamiento pulmonar, que equi-
vale a la presión en aurícula izquierda o
presión diastólica en ventrículo izquier-
do y que se consigue cuando el extre-
mo del catéter pasa por una de las
ramas de la arteria pulmonar, a la que
se accede progresando un catéter de
Swan-Ganz desde la aurícula derecha
al ventrículo derecho y por el tronco de
la pulmonar y una de sus ramas llega a
una arteria pulmonar distal en la que se
enclava.
• GC o gasto cardíaco, que se obtiene
mediante termodilución, expresándose
en l/min.
• PVD o presión en ventrículo derecho

o de ondas sistólicas, que se obtiene
pasando el extremo del catéter desde la
aurícula derecha a través de la válvula
tricúspide.
• PAP o presión en arteria pulmonar
mediante observación de la onda dias-
tólica y la onda dícrota.
• SvO2 o saturación venosa mixta de
oxígeno que se mide en la arteria pul-
monar.
• FEVD o fracción de eyección del
ventrículo derecho.
Además de los parámetros directos
señalados anteriormente y obtenidos
con catéter venoso central según su
situación, se pueden lograr otros pará-
metros directos con catéteres diferentes
mediante técnicas invasivas que apor-
tan más fiabilidad que los obtenidos por
técnicas indirectas o no invasivas:
• PAS o presión arterial sistémica,
que suele observarse como tensión
arterial máxima o sistólica mediante
transductor con catéter intravascular
radial.
• PAD o presión arterial diastólica,
que corresponde a la tensión arterial
mínima, obtenida con el catéter antes
referido.
• PAM o presión arterial media, que
corresponde a la tensión arterial dife-
rencial entre la máxima y la mínima,
dada por el mismo catéter.
• El pulsioxímetro, que habitualmente
se emplea para la monitorización conti-
nua de la SaO2 o saturación de oxígeno
en la sangre arterial, suele ser eficaz y
eficiente como método indirecto y no
invasivo en muchos pacientes críticos o
urgentes, pero en la parada cardíaca no
se aconseja su uso. Es preferible guiar-
se de la SvO2 o saturación venosa mixta
de oxígeno tomada con catéter venoso
Destrezas quirúrgicas en emergencias
venoso Swan-Ganz en la arteria pulmo-
nar, porque para obtener la SaO2 indirec-
ta es necesario que exista pulso, y esto
no sucede cuando hay paro cardíaco,
shock, hipotermia, etc.
En primer lugar, las complicaciones
derivadas de la inserción de un catéter
Swan-Ganz son las mismas que suceden
en la cateterización venosa central
(véase más adelante), pero hay que aña-
dir las específicas como embolia aérea
cuando se insufla el balón y está roto,
arritmias al rozar su punta las paredes de
aurícula derecha y ventrículo derecho,
bloqueo de rama derecha o bloqueo auri-
culoventricular completo, trombosis intra-
cardíaca con riesgo de embolias pulmo-
nares o sistémicas, perforación de las
paredes y tabiques de aurícula y ventrí-
culo derechos con sus diferentes conse-
cuencias (taponamiento pericárdico o
trastornos hemodinámicos, respectiva-
mente); también rotura de arteria pulmo-
nar en su tronco, en sus ramas principa-
les, o en sus ramas distales, que en este
caso se traduce en hemoptisis inmediata
y luego hemorragia intrapulmonar progre-
siva y hemotórax. Más tardíamente pue-
den suceder complicaciones diversas
como dificultad en la retirada del catéter
por anudamiento, infarto pulmonar si el
catéter está enclavado durante mucho
tiempo, y la infección originada por el
catéter porque no deja de ser un cuerpo
extraño intravascular.
Los parámetros indirectos o deriva-
dos de los obtenidos directamente
mediante el catéter Swan-Ganz son
muy útiles para la evaluación hemodi-
námica y consisten en:
• Índice cardíaco o IC = GC / m 2 de
superficie corporal.
• Índice volumen sistólico o IVS = IC /
frecuencia cardíaca x 1.000 ml/lat./m 2.
• Índice trabajo sistólico ventricular
izquierdo o ITSVI = (PAM – PCP) x IVS x
0,0136.
45
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
• Índice trabajo sistólico ventricular
derecho o ITSVD = (PAP – PCP) x IVS
x 0,0136.
• Índice resistencia vascular sistémi-
ca o IRVS = (PAM – PCP) / IC x 80.
• Índice resistencia vascular pulmo-
nar o IRVP = (PAP – PCP) / IC x 80.
• El transporte de oxígeno TO 2 se
mide mediante la cantidad de oxígeno
transportado o DO2 = IC x CaO2.
• El contenido arterial de oxígeno o
CaO2 = (Hb x 1,39 x SaO2) + (PaO2 x
0,0031).
• El consumo capilar de oxígeno o
VO2 = IC x (CaO 2 – CvO2) ml / min / m 2.
• El balance entre el oxígeno trans-
portado y el consumido o índice de
extracción de oxígeno o EO2 = [(CaO2 -
CvO2) / CaO2] x 100.
La valoración hemodinámica avan-
zada se completa con el electrocardio-
Gráfico 5. ECG normal en derivación II
QT
ST
QRS
PR
R
P T
QS
46
grama o ECG, que es el registro de la
actividad eléctrica del corazón en una
pantalla o en papel milimetrado obteni-
do por el electrocardiógrafo a través de
conexiones por cables y electrodos
desde la piel en 12 derivaciones, 6 de
los miembros: I, II, III, o bipolares, y,
aVR, aVL, aVF, unipolares, que detec-
tan la actividad eléctrica desde el plano
frontal, y 6 precordiales: V1, V2, V3, V4,
V5, V6, desde el plano horizontal. Las
ondas, segmentos, intervalos y comple-
jos varían según las derivaciones pero
tienen que observarse la onda P, que
significa la despolarización auricular y
traduce la contracción de las aurículas,
el complejo QRS, que significa la des-
polarización ventricular y traduce el ini-
cio de la contracción de los ventrículos,
los segmentos Q-T, S-T y la onda T (a
veces la onda U que es inconstante)
que significan la repolarización ventri-
cular y traducen la contracción de los
ventrículos. Los intervalos a medir son
el P-R que también se denomina P-Q
pues se mide desde el inicio de la onda
P hasta la onda Q, el QRS, el Q-T y el
S-T (gráfico 5).
 Destrezas quirúrgicas en emergencias

En la parada cardíaca pueden obser- clavícula derecha y otra en la cara late-

varse trazados de ECG diferentes,
según sea el paro en fibrilación ventri-
cular / taquicardia ventricular (FV / TV)
que se refleja en el gráfico 6, en asisto-
lia (AS) con línea isoeléctrica o sin vol-
taje, en disociación electromecánica
(DEM) con ausencia de contracción car-
díaca a pesar de existir trazado, o en
bradicardia grave que sin existir parada
se asemeja a ella clínica y hemodinámi-
camente porque hay bloqueo auriculo-
ventricular y contracción ventricular
insuficiente o ineficaz.
El médico de familia que diagnostica
el tipo de paro cardíaco, debe seguir sin
pérdida de tiempo las siguientes con-
ductas o algoritmos según cada caso en
particular, y si no le fuera posible, tiene
que continuar con los pasos ABCDEF
de la RCP, sin abandonar al paciente
incluso en el traslado.
ral del hemitórax izquierdo, un poco por
fuera y a nivel de la punta del corazón,
con gel o pasta conductora y presionán-
dolas para obtener buen contacto. En
los pacientes con parches de nitroglice-
rina se precisa retirarlos antes por el
riesgo de explosión. Si la desfibrilación
no se consigue, debe modificarse la
situación de las palas en el tórax, una
en posición anterior y otra posterior, o el
cambio de desfibrilador (gráfico 7 y
esquema IX).
Gráfico 6. Ausencia de ondas habituales en TV
seguida de FV con ondas caóticas

2.2. Algoritmo del paro en fibrila-

ción ventricular (FV) o taquicardia
ventricular sin pulso (TV)

El golpe precordial debe preceder a

la desfibrilación y ésta completarse
con tres descargas en menos de 30
seg, antes de iniciar intubación endo-
traqueal, canalizar vía la venosa, admi-
nistrar adrenalina 1 mg intravenoso o 3
mg endotraqueales, y 10 secuencias Gráfico 7. Posición inicial de las palas del
desfibrilador
de compresión / ventilación 5 / 1 por
minuto.
El intervalo entre la descarga 3.ª y
la 4.ª no deberá ser mayor de 120 seg.
Después de tres ciclos de adrenali-
na 1 mg i.v. cada 2-3 min, que es pre-
ferible administrarla antes de las des-
cargas, y sin abandonar las maniobras
de soporte (compresión / ventilación),
hay que administrar 50 mEq de bicar-
bonato sódico obligadamente, si no
existiera recuperación de la parada
cardíaca. No es obligada la administra-
ción de antiarrítmicos como lidocaína.
Las palas del desfibrilador se colo-
can con independencia de sus polos,
una debajo de la mitad externa de la

47
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud

Esquema IX

Algoritmo para el tratamiento de la parada en FV/TV

GOLPE PRECORDIAL

1.ª DF, descarga 200 J

2.ª DF, descarga 200 J
3.ª DF, descarga 360 J

INTUBACIÓN

VÍA VENOSA

Adrenalina 1 mg i.v. o 3 mg e.t. / 2-3 min

10 secuencias compresión / ventilación 5/1

Bicarbonato sódico
50 mEq

4.ª DF, descarga 360 J

5 .ª DF, descarga 360 J
6 .ª DF, descarga 360 J

Después de tres ciclos

48
 Destrezas quirúrgicas en emergencias

2.3. Algoritmo de paro en asistolia parada cardíaca. También debe tenerse

(AS)
Hay que tener presente que después
de un cuarto de hora en asistolia rara-
mente se produce la recuperación de la
presente que ante la duda de una fibri-
lación hay que usar el desfibrilador,
además de considerar la dosis única de
3 mg de atropina para bloquear una pro-
bable hipertonía vagal.

Esquema X

Algoritmo para el tratamiento de la parada en AS

GOLPE PRECORDIAL

EXCLUIR FV

NO
Sí

1.ª DF, descarga 200 J

2.ª DF, descarga 200 J
3.ª DF, descarga 200 J

INTUBACIÓN E.T.

VÍA VENOSA

Adrenalina 1 mg i.v. o 3 mg e.t. / 2-3 min

10 secuencias compresión / ventilación 5/1

Atropina 3 mg i.v.
ACTIVIDAD ELÉCTRICA EVIDENTE
NO SI
Marcapasos

49
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud

Siempre es necesaria la intubación 2.4. Algoritmo del paro en disocia-

endotraqueal para conseguir buena ven-
tilación, seguir con el masaje cardíaco
externo y conseguir un acceso venoso
para inyectar adrenalina 1 mg cada 2-3
min i.v. o 3 mg e.t. (esquema X).
ción electromecánica (DEM)
Es de mal pronóstico, con indepen-
dencia de las causas que lo generen
(expuestas anteriormente), excepto

Esquema XI

Algoritmo para el tratamiento de la parada en DEM

INVESTIGAR LA CAUSA

Tratar la causa Aunque no se trate

INTUBACIÓN E.T.

VÍA VENOSA

Adrenalina 1 mg i.v. o 3 mg e.t. / 2-3 min

10 secuencias compresión / ventilación 5/1

Otros tratamientos (agentes presores,

alcalinizantes, calcio)

Adrenalina 5 mg i. v.

50
 Destrezas quirúrgicas en emergencias

cuando se corrige la causa enseguida y 2.5. Situación de bradicardia extre-

el fenómeno consistente en actividad
eléctrica cardiaca normal asociada con
tensión arterial sistólica < 6 cm Hg,
ausencia de pulso central, ausencia de
actividad mecánica ocontracción car-
díaca sea pasajero, corto o fugaz
(esquema XI).
ma por bloqueo auriculoventricular
Aunque no exista paro cardíaco, el
deterioro hemodinámico es tan grave
que equivale a una parada cardíaca y
su algoritmo es parecido (esquema XII).

Esquema XII

Algoritmo para el tratamiento de bradicardia grave

INTUBACIÓN E.T.

VÍA VENOSA

Atropina 3 mg i.v.

Adrenalina 1 mg i.v. o 3 mg e.t. / 2-3 min

10 secuencias compresión / ventilación 5/1

Marcapaso ventricular

51
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
2.6. Intubación endotraqueal para
RCP
Es la técnica preferida para el control
de la vía aérea durante la reanimación
cardiopulmonar, y debe hacerse en
cuanto sea posible pues su tiempo de
realización (15-20 seg) es mínimo.
Usando bolsa autohinchable de
ventilación manual (Ambu) se propor-
ciona alta concentración (90 %) de oxí-
geno inspirado al conectar la fuente de
oxígeno, y cuando se utilizan ventilado-
res mecánicos hasta del 100%. Es
aconsejable un volumen corriente de 10
ml/kg con una frecuencia respiratoria
de 12-15/min y un ritmo o relación ins-
piración/espiración de 1/2 o 1/1,5.
Además de facilitar la rápida ventila-
ción y proporcionar altas concentracio-
nes de oxígeno, la intubación endotra-
queal tiene las ventajas de suprimir el
espacio muerto que representan las
vías respiratorias altas, de aislar la vía
aérea sin permitir fugas evitando la dila-
tación gástrica y la aspiración de su
contenido, de hacer más accesible y
sencilla la aspiración de secreciones en
la tráquea y en los bronquios principales,
Gráfico 8. Primeras medidas para la intubación endotraqueal
A B
52
y la administración de medicación endo-
traqueal o e.t.
Si se observan los pasos siguientes
o recomendaciones en su realización,
las complicaciones derivadas de la téc-
nica suelen ser escasas.
I. Recordar que la posición de la
cabeza del paciente ha de estar en
extensión y con ligera flexión del cuello
para alinear la boca con la tráquea.
Deben adoptarse precauciones en
los casos de traumatismos de vértebras
cervicales para no provocar lesiones
medulares, y también en casos de con-
tracturas mandibulares o de dificultad
en la apertura bucal para no fracturar
piezas dentarias con el laringoscopio.
Es útil colocar una toalla doblada
varias veces debajo de la cabeza, reali-
zar la maniobra frente-mentón para
conseguir la alineación, o la triple
maniobra modificada para abrir la boca
y deprimir algo el cuello para ver bien la
epiglotis, glotis y cuerdas vocales. Si
sólo se contempla la posición de exten-
sión de la cabeza y cuello no se consi-
gue la alineación de la boca con la trá-
quea (gráfico 8).

II. También hay que recordar que
durante los intentos de intubación el
paciente no está ventilado ni oxigenado,
por lo que debe seguir la respiración
artificial boca-boca o la ventilación con
mascarilla facial y ganar Ambu.
Es importante que antes del intento
de intubación se realice una rápida
hiperventilación a flujo máximo de oxí-
geno, y la comprobación de todo el
material, en especial que el laringosco-
pio funciona y que el manguito del tubo
se insufla y mantiene correctamente
(gráfico 9).
III. Explorar la cavidad oral, retirando
prótesis dentales u otros cuerpos extra-
ños y aspirando secreciones orofaringo-
laríngeas o sangre o contenido gástrico
regurgitado. Para ello es útil emplear el la-
Gráfico 9. Ventilación manual con mascarilla facial y Ambu
Destrezas quirúrgicas en emergencias
ringoscopio que desplaza y fija la len-
gua (gráfico 10).
IV. El laringoscopio se sujeta con la
mano izquierda, se introduce su pala en
la boca por el lado derecho y, despla-
zando la lengua, se sitúa en la línea
media sin hacer palanca en los dientes
que pueden lesionarse, sino avanzán-
dola al mismo tiempo que se hace trac-
ción axial del mango.
Si de este modo se ven las cuerdas
vocales, puede introducirse el tubo y su
fiador con la mano derecha, con suave
deslizamiento por la pala del laringosco-
pio.
Si no se ve la glotis, ayuda la pre-
sión externa del cartílago tiroides y el
desplazamiento interno de la pala del
laringoscopio para levantar la epiglotis,
antes de introducir el tubo (gráfico 11).
53
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
Gráfico 10. Exploración de la cavidad oral
V. El tubo endotraqueal se introduce
lubrificado y con el fiador sin que sobre-
salga por su extremo para evitar lesio-
nes en el trayecto anatómico a recorrer,
siguiendo su curvatura con el movimien-
to de la mano derecha. Si el movimien-
to de curva no se sigue, pueden lesio-
narse estructuras laríngeas, el esófago,
o romperse la tráquea por su pared pos-
terior (gráfico 12).
Cuando se haya comprobado con
anterioridad el funcionamiento del man-
guito, se precisa su deshinchado com-
pleto antes de introducir el tubo, ya que
en caso contrario aumentan las probabi-
lidades de lesiones en cuerdas vocales.
Gráfico 12. Intubación con fiador
y laringoscopio
54
Gráfico 11.Uso del laringoscopio
En cuanto el extremo proximal del
manguito pase las cuerdas vocales, no
se debe progresar más de una pulgada
(2,5 cm), procediendo a hincharlo a pre-
sión entre 25-40 cm de H2O, pues si la
presión es más baja no sellará bien y si
es más alta producirá isquemia de la
mucosa traqueal.
Una mayor introducción provoca la
situación del extremo del tubo en el bron-
quio principal derecho con detrimento de
la ventilación en el pulmón izquierdo, que
no sería problema si se detecta con la
auscultación, pues con deshinchar el
manguito y sacar un poco el tubo para
luego volver a hincharlo se soluciona.
Gráfico 13. Fijación del tubo con el
manguito hinchado

VI. Después de hinchado el mangui-
to del tubo y antes de fijarlo a la cara
con esparadrapo y por detrás del cue-
llo con venda, es preciso comprobar
que al ventilar se mueven ambos hemi-
tórax, que se auscultan bien ambos
pulmones y que no se ausculta borbo-
teo epigástrico que sería consecuencia
de entrada de aire en el estómago e
indicaría que la intubación ha sido eso-
fágica (gráfico 13).
A veces, el defecto en la ausculta-
ción pulmonar no se debe a intubación
selectiva o a obstrucción bronquial o
traqueal sino a neumotórax, hemotórax
y otras ocupaciones pleurales por cau-
sas diversas, que son necesarias
resolver colocando un tubo transparie-
tal intratorácico, siendo preferible por
su rapidez mediante trocar-catéter-
torácico.
VII. Si no se consigue intubar, hay
que valorar el control de la vía aérea con
la mascarilla laríngea o mediante el
obturador esofágico o la cricotirotomía.
Las complicaciones más frecuentes
de la intubación endotraqueal son:
1. Hipoxia cerebral debida a hipoxe-
mia que se agrava cuando se hacen
intentos de intubación excesivamente
prolongados o que la intubación perma-
nece durante mucho tiempo.
2. Síndrome de Mendelson por bron-
co-aspiración si sucede vómito antes de
insuflar el manguito del tubo endo-tra-
queal y no se aspira adecuadamente.
3. Rotura o perforación de la tráquea
en intubación dificultosa, y que es más
frecuente en su pared posterior, acom-
pañándose de neumomediastino, o de
neumotórax a tensión, colapso pulmo-
nar, enfisema subcutáneo, mediastini-
tis.
4. Intubación inadvertida de bronquio
principal derecho.
Destrezas quirúrgicas en emergencias
5. Lesiones evidenciables o inadver-
tidas en dientes, encías, lengua, carri-
llos, paladar, faringe, canales faringo-
laríngeos o senos piriformes, epiglotis,
glotis, esófago, cuerdas vocales, ventrí-
culos de Morgagni o divertículos latera-
les entre cuerdas vocales superiores e
inferiores, mucosa laríngea o traqueal.
6. Insuflación esofagogástrica con
mayor incidencia de regurgitación y
aspiración de vómito, debida a intuba-
ción esofágica errónea o a deficiencia
de sellado por el manguito o por movi-
mientos o desplazamiento del tubo de
su posición inicial.
7. Necrosis traqueal por isquemia
aguda de la mucosa en hinchado a pre-
sión excesiva del manguito o por isque-
mia mantenida si dura mucho tiempo la
intubación.
2.7. Cricotirotomía
Es el procedimiento más eficaz, rápi-
do y suficiente durante la reanimación
respiratoria, frecuentemente elegido
después del fracaso de la intubación
endotraqueal.
El uso de la mascarilla laríngea
(LMA) no es tan eficaz porque en
muchos casos el manguito de situación
supraglótica no sella bien y causa esca-
pes aéreos al esófago, no es tan rápido
porque se precisa habilidad en su colo-
cación laríngea que en ocasiones se
retrasa, y no suele mantenerse de
manera suficiente porque sus probabili-
dades de movilización son grandes
durante las maniobras de RCP o en el
traslado del paciente.
El uso de la mascarilla LMA-Fastrach
no es tan eficaz como la cricotirotomía,
aunque en algunos casos facilita la ven-
tilación momentáneamente y la intuba-
ción endotraqueal a ciegas o sin larin-
goscopio.
El uso del obturador esofágico o
combitubo esofagotraqueal no es tan
eficaz como la cricotirotomía pues no
55
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud

garantiza el control de la vía aérea en A continuación, tras haber introduci-

casos de espasmos glóticos, y es
menos rápido y también menos dura-
dero.
La técnica más rápida de cricotiroto-
mía se realiza con tijera, preferentemen-
te recta y de ramas iguales. Se empieza
tomando un pellizco de piel en la parte
central del cartílago tiroides por debajo
de su zona prominente, y con la tijera se
practica un corte transversal en la piel sin
mover los dedos que pellizcan y por
debajo de ellos, que coincide entre los
bordes inferior del cartílago tiroides y el
superior del cartílago cricoides.
do las puntas cerradas de la tijera por la
herida, se perfora la membrana cricoti-
roidea y luego, abriendo las ramas de la
tijera puede introducirse fácilmente un
tubo de traqueotomía entre ellas, o una
cánula metálica de traqueotomía.
Es preferible la utilización del tubo de
traqueotomía con manguito hinchable
durante el período de RCP que las
cánulas metálicas, pues éstas no permi-
ten un buen sellado traqueal con los
riesgos de fugas aéreas o de aspiración
traqueal de secreciones, sangre, o con-
tenido digestivo (gráficos 14 y 15).

Gráfico 14. Cricotirotomía rápida con tijera

1 2 3

56
 Destrezas quirúrgicas en emergencias

Gráfico 15. Colocación (1) y fijación (2) de tubo (A) o cánula (B) de cricotirotomía

A B

57
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud

Otros autores señalan que la puñala- cuchillo o usando pinzas accesorias o

da cricotiroidea es más rápida porque
de un golpe se hace la incisión en la piel
y la sección de la membrana cricotiroi-
dea, pero en un porcentaje elevado de
casos colocar luego una cánula o un
tubo plantea dificultades, ya que si se
retira el bisturí se juntan los bordes, si
no se retira provoca impedimento físico
con la cánula o tubo, que algunos
resuelven mediante giros de la hoja del
separadores no exentos de dificultad o
problemas añadidos. En todo caso se
necesita una coordinación de movimien-
tos, maniobra que muchas veces no se
logra en la primera intentona. Los que
se han acostumbrado a esta técnica,
siempre recomiendan disponer de la
funda de un bolígrafo o de un tubo con
diámetro no superior a 6 mm para facili-
tar la abertura del orificio (gráfico 16).

Gráfico 16. Puñalada cricotiroidea

58

Los cirujanos que se inclinan a favor
de los cricotomos o de los coniotomos
suelen hacerlo para no usar tijera o bis-
turí, porque evitan la hemorragia de la
herida ya que el orificio dérmico se con-
sigue por separación a partir de una
punción, pero vencer la resistencia de la
piel muchas veces retrasa la técnica, y
en otras ocasiones el procedimiento
puede cursar con problemas debidos a
que se aplica excesiva presión y que si
es incontrolada provoca desplazamien-
tos, con riesgo de lesiones graves en la
laringe, tráquea, venas, arterias, esófa-
Gráfico 17. Cricotirotomía mediante cricotomo (1) y coniotomo (2)
Destrezas quirúrgicas en emergencias
go, etc. Además, al retirar el trocar del
coniotomo debe cuidarse la inmovilidad
de su cánula, pues algunas veces se
sale y es necesaria una nueva punción.
Con el empleo de cricotomos de ramas
largas, es preciso evitar lesiones poste-
riores en la laringe o tráquea durante la
presión, y laterales durante la separa-
ción de sus valvas.
Teniendo en cuenta que se utilizan
cánulas metálicas, el sellado no resulta
tan perfecto como cuando se emplean
los tubos de traqueotomía provistos de
manguito.
59
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
Las complicaciones de la cricotiroto-
mía, de mayor a menor frecuencia, son:
• Hemorragia por lesión de la arteria
cricotiroidea o venas diversas, sobre el
20 % de los casos.
• Creación de una falsa vía subcutá-
nea o lesión paratraqueal, con enfisema
subcutáneo, neumomediastino, neumo-
tórax, alrededor del 14 % de los casos.
• Paresia de cuerdas vocales, que se
aproxima al 4 %.
• Perforación esofágica, evidenciada
en el 3 %.
• Estenosis subglótica, que en niños
llega al 2 %, pero en adultos es rara
sobre todo si el tubo se retira pronto (a
las 24-48 h).
2.8. Perfusión venosa central
Es la preferida como procedimiento
en la RCP avanzada o con equipo, pues
en muchos casos la utilización de venas
periféricas visibles o palpables en los
miembros no soluciona una perfusión o
aporte de volumen, debido a que la cir-
culación periférica es insuficiente.
Además del aporte inmediato de
líquidos, el acceso a venas centrales
asegura la administración de drogas y
medicación urgente vasoactiva.
También facilita la monitorización
central que aporta parámetros directos
obtenidos por transductor.
La perfusión en venas centrales evita
las flebitis que son frecuentes en venas
periféricas sobre todo cuando se inyec-
tan sustancias hiperosmolares, reduce
el riesgo de tromboflebitis, de roturas
venosas que suelen originar equimosis
y hematomas, de perfusión extravenosa
de líquidos que es causa frecuente de
celulitis, necrosis subcutánea, y otras
complicaciones como embolismo de un
fragmento del catéter cuando se seccio-
na con el bisel de la aguja.
60
En las paradas cardíacas que se
precise tratamiento con marcapaso, la
vía venosa central facilita su implanta-
ción endocavitaria en el corazón.
La canalización o cateterización de
la vena subclavia permite un acceso
venoso rápido en las urgencias vitales
o emergencias. Se suele elegir la dere-
cha porque el trayecto hasta la vena
cava superior es más corto.
La punción de la subclavia por deba-
jo de la clavícula en su punto medio
(técnica de Aubaniac) puede realizarse
en ambos lados, pero en el derecho se
han evidenciado menos complicacio-
nes por lesiones del conducto torácico,
del esófago, del plexo braquial, del sim-
pático cervical, del vértice pulmonar
con neumotórax o enfisema subcutá-
neo y mediastínico, y de lesiones arte-
riales o de lesiones de la propia vena o
de la yugular interna o de la vena inno-
minada o de la cava superior (gráfico
18).
La superficie superior de la primera
costilla es el límite inferior y posterior
por donde debe dirigirse el trocar o
aguja hacia el borde esternal superior
para evitar lesiones no deseadas.
Cuando se hacen varios intentos de
punción o se modifica la dirección de la
aguja se presenta frecuentemente
hematoma cervical, hemotórax u otras
lesiones.
Se recomienda que el paciente tenga
el brazo del mismo lado aproximado al
tórax, la cabeza algo rotada mirando al
lado contralateral, la posición en Trende-
lenburg y a ser posible que esté en espi-
ración.
Si se entra aspirando con la jeringa y
la sangre fluye hacia ella se evita el
embolismo aére. También cuando se
retira la jeringa, se debe tener fija la
aguja y taponar su pabellón con un dedo
hasta que se introduzca el fiador o el
catéter, según el tipo de cateterización,
porque así se evita una grave embolia
gaseosa ya que en un segundo pueden
entrar 100 ml de aire por un trocar o
aguja del 14 G.
 Destrezas quirúrgicas en emergencias

Algunas veces no fluye sangre a la

jeringa aunque esté la aguja en la luz de Gráfico 18. Técnica de Aubaniac para
la vena porque está colapsada. En el canalización de vena subclavia
caso de que esto ocurra, con inyectar
algo de suero fisiológico se resuelve el
problema. En otras ocasiones tampoco
fluye porque se perforan su pared ante-
rior y posterior atravesadas por la aguja.
En estos casos se recomienda su retira-
da muy lenta hasta quedar su extremo
en la luz vascular y poder así lograr la
cateterización, mejor que retirar total-
mente la aguja y volver a hacer nueva
punción.
En el gráfico 18 se observa el punto
de punción y la dirección que debe
seguir la aguja en la figura superior; la
fijación manual de la aguja con obtura-
ción de su pabellón e introducción del
catéter en la figura central, y la fijación
del catéter con apósito estéril después
de control radiológico en la figura inferior.

La punción de la vena subclavia por

encima de la clavícula (técnica de Yoffa)
se prefiere para el lado izquierdo, por-
que en caso de colapso circulatorio la
vena subclavia izquierda se colapsa
menos que la derecha. Con esta técni-
ca hay que tener precaución de no pro-
vocar neumotórax, ya que la punta de la
aguja se dirige hacia abajo, por lo que
se recomienda que su introducción
desde la piel no exceda de 1,5 a 2 cm.
En la perfusión a través de la yugular
interna también se requieren las medi-
das generales adoptadas para la vena
subclavia, y antes de puncionar se reco-
mienda la colocación de la cabeza del
paciente en extensión y rotación al lado
contralateral, seguir los mismos pasos
hasta la introducción del catéter y fijarlo
con apósito estéril una vez comprobado
el control radiológico.
Se prefiere la yugular interna derecha
porque su trayecto a la cava es menor y
su dirección en línea recta. Puede elegir-
se entre tres técnicas distintas: por vía
posterior que se esquematiza en el gráfi-
co 19, por vía media y por vía anterior.
La técnica de Brinkman y Costley
para la punción de la yugular interna por
vía posterior se realiza en un punto dér-
mico que se sitúa tangencialmente al
borde externo del músculo esternoclei-
domastoideo y a 1 cm por encima del
cruce de la vena con el músculo que
corresponde al vértice del ángulo supe-
rior del triángulo de Sedillot, cuyos otros
vértices inferiores son la inserción
esternal del haz muscular esternomas-
toideo y la inserción externa en clavícu-
la del haz cleidomastoideo, y sus lados
los forman el borde externo del haz
esternomastoideo, el borde externo del
haz cleidomastoideo que por abajo
hace cuerpo con el borde del haz clei-
dooccipital al que abandona más arriba

61
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
y cuya línea recta sigue hasta el ángulo
de la mandíbula, y el tercero es el seg-
mento delimitado por los otros dos y que
se sitúa en el borde superior de la claví-
cula.
La aguja se introduce al atravesar la
piel en una dirección recta hacia el tórax
y una vez atravesada se modifica su
dirección angulando jeringa y aguja
hacia afuera y arriba unos 30º en ambos
sentidos (véase el gráfico 19) para con-
tinuar su progresión en esta línea recta
unos 5 cm hasta puncionar la vena.
Gráfico 19. Técnica de Brinkman-Costley para punción de yugular interna
La vía media para punción de la
yugular interna fue descrita por Daily,
técnica que lleva su nombre. Consiste
en pinchar la piel un poco más abajo y
adentro, justo en el vértice del ángulo
superior del triángulo de Sedillot, y pro-
gresar hacia abajo y atrás unos 4 cm
hasta puncionar la vena.
La vía anterior para punción de la
yugular interna se conoce como técnica
de Moster que comienza pinchando la
piel a unos 5-6 cm por encima de la cla-
vícula en un punto más anterior y
medial que el practicado por las otras
62
técnicas a nivel del borde medial del haz
esternomastoideo. Tras haber atravesa-
do la piel, se dirige la aguja en línea recta
hacia abajo, atrás y afuera en ángulo de
30º en los tres sentidos, introduciéndola
entre 3,5-4 cm hasta puncionar la vena.
Para la perfusión a través de la yugu-
lar externa no se necesitan las referen-
cias anatómicas descritas anteriormente
porque la vena yugular externa es muy
visible en ambos lados con la posición
del paciente en Trendelenburg, y más si
se efectúa su compresión en la zona
inferior del cuello. La punción se realiza
habitualmente viendo la vena, por lo
que es bastante sencilla. No obstante,
en caso que no se viera bien, el punto
dérmico a elegir se sitúa a unos 3 cm
del borde superior de la clavícula y justo
sobre el haz muscular esternomastoi-
deo, facilitándose con la rotación de la
cabeza al lado contralateral.
Una vez atravesada la piel con la
punta de la aguja, se recomienda girar
la jeringa y aguja unos 45º hacia aden-
tro (véase gráfico 20 ) y progresar hasta
1-1,5 cm en línea recta con y dirección

Gráfico 20. Técnica de punción de yugular externa
hacia fuera y abajo. También han de
tomarse las precauciones ya señaladas
para otras venas.
Se prefiere la yugular externa dere-
cha porque la dirección del catéter es
más recta que desde la izquierda; ade-
más, el segmento del catéter introduci-
do desde la piel hasta la cava es de 15-
20 cm mientras que en la izquierda es
de 20-25 cm.
Como es imprescindible que los caté-
teres no se muevan, tanto hacia fuera
por tracción desde el equipo de gotero,
como hacia adentro por aspiración hacia
el corazón, hay quienes prefieren su
sujeción con puntos a la piel, pero con
ellos no se asegura su inmovilidad, por-
que según las evidencias hay casos de
salida parcial o total del catéter y de
embolización por su progresión intra-
vascular. Además, con el tiempo los
puntos provocan inflamación local, heri-
das, o su desprendimiento de la piel,
con riesgos añadidos de infección dér-
mica, celulitis y cicatrices antiestéticas
que en el cuello son muy llamativas.
Sin embargo, cuando se tiene la pre-
caución de atrapar varias eses o curvas
Destrezas quirúrgicas en emergencias
del catéter con el apósito estéril, se
evita su rotación y habitualmente su
movilidad, sin necesidad de otro tipo de
fijación a la piel y sin los riesgos señala-
dos.
El problema más grave es la emboli-
zación del catéter que puede tener ries-
go vital y cuanto menos riesgo de alte-
raciones hemodinámicas y de sepsis.
Su extracción es absolutamente nece-
saria, pero no es fácil, por lo que hay
que hacerla en medio hospitalario, con
control radiológico, utilizando catéteres
tipo Fogarty con preferencia de lazo
metálico, y evitando lesiones vascula-
res provocadas por maniobras intem-
pestivas.
Cuando el problema es la salida par-
cial antes de la primera semana de la
implantación del catéter central, se
debe reintentar su introducción y nueva
fijación con apósito estéril. Si el catéter
se sale totalmente es preferible volver a
repetir la técnica en el lado contralate-
ral, porque así no se aumenta la inci-
dencia de trombosis y lesiones veno-
sas u otras complicaciones de tipo
hemorrágico, inflamatorio, etc.
63
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
La perfusión a través de la vena
femoral (gráfico 21) se indica sólo en
situaciones de urgencia vital cuando es
imposible la canalización de las venas
subclavias y yugulares. La técnica de la
punción de la vena femoral se realiza en
decúbito supino y separando levemente
el muslo del lado correspondiente.
El punto dérmico a elegir se sitúa en
la región crural y lo mejor es palpar el
latido de la arteria femoral y puncionar a
su lado por dentro o medialmente. Se
presentan algunos casos críticos en
que no hay pulso femoral, entonces el
punto de punción tiene que situarse a
Gráfico 21. Aspectos anatómicos a considerar en la punción de la vena femoral
2
1
1: Músculo sartorio
2: Ligamento inguinal
3: Inserciones tendinosas del recto interno y aductor mediano
4: Ganglios y vasos linfáticos
5: Nervio crural
6: Arteria femoral
7: Vena femoral
8: Músculo aductor mediano
64
1 cm por dentro del punto medio de la
recta que va desde la espina iliaca ante-
rosuperior a la sínfisis del pubis y a 2,5-
3 cm hacia abajo de esta línea o a 1,5-
2 cm por debajo del ligamento inguinal
o a 1 cm por debajo del pliegue dérmico
crural.
Las precauciones a tener en cuenta
para la cateterización son las mismas
que en las otras canalizaciones venosas
centrales, y en esta técnica se puede
introducir todo el catéter debido a que su
trayecto hasta la cava inferior próxima a
aurícula es más largo. También son
iguales las demás normas.
3
4
5
6
7
8

Complicaciones de la
cateterización venosa central
• Comunes a todas las venas
- Falsa vía, dolor, edema local, equi-
mosis, extravasación de líquido a per-
fundir, obtención de PVC errónea.
- Perforación venosa, hematoma
local, hemotórax, hemomediastino.
- Embolia gaseosa, embolismos pul-
monares por desplazamiento de trom-
bos venosos o fragmentos endotelia-
les.
- Embolismo por movilización del
segmento de catéter roto o de todo el
catéter, con arritmias, bloqueos, insufi-
ciencia valvular tricúspide por separa-
ción de sus valvas, insuficiencia cardía-
ca por la ocupación de volumen ventri-
cular, grave embolia pulmonar si se
impacta en el tronco o ramas principa-
les.
- Perforación de paredes cardíacas
que sucede más frecuentemente en la
aurícula derecha, con síndrome de
taponamiento pericárdico.
- Perforación de tabiques cardíacos
sobre todo del interauricular, con tras-
tornos hemodinámicos.
- Lesiones en valvas de la tricúspide,
cintillas, músculos papilares, valvas de
la sigmoidea pulmonar, con insuficien-
cia cardíaca aguda.
- Trombosis venosas o tromboembo-
lismo cardíaco con embolias pulmona-
res, cerebrales o en otros órganos.
- Focos de sepsis en punta del caté-
ter, tromboflebitis, endocarditis o sepsis
establecida.
- Infecciones locales.
Destrezas quirúrgicas en emergencias
• De la cateterización subclavia
- Hematomas localizados y progresi-
vos por perforación de su pared poste-
rior o por agrandamiento del orificio de
punción anterior o por varias punciones
repetidas.
- Hemotórax progresivo en el hemitó-
rax correspondiente cuando hay lesión
de cualquiera de las subclavias y pasa
inadvertida al principio.
- Hemomediastino agudo por lesión
de la vena innominada.
- Hemotórax agudo, grave o fulmi-
nante en hemitórax derecho por lesión
de la vena cava superior o de la aurícu-
la derecha.
- Neumotórax unilateral por punción
pulmonar más frecuente con existencia
de bullas apicales que se rompen, y en
algunos casos acompañado de enfise-
ma subcutáneo.
- Hemorragias con hematomas de
volumen diverso en el cuello, mediasti-
no, paredes torácicas o espacio pleural
en casos de lesiones arteriales.
- Absceso o flemón cervicales en
casos de lesiones esofágicas sobre
todo en el lado izquierdo.
- Acumulación de linfa por rotura del
conducto torácico en el lado izquierdo
que en ocasiones se acompaña de qui-
lotórax.
- Paresias o parálisis nerviosas por
lesión del plexo braquial.
- Síndrome de Claude-Bernard-
Horner por lesión del simpático cervical.
- Infecciones dérmicas o de los
espacios celulares cervicales, sobre
todo el supraclavicular.
65
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
• De la cateterización yugular
- Punción de las carótidas con hema-
toma cervical progresivo y compresivo,
más frecuente cuando se trata de las
yugulares internas.
- Punción de pleura parietal y neu-
motórax en el lado correspondiente por-
que la dirección de la aguja es hacia el
vértice torácico. En el caso de que el
catéter rompa la vena inadvertidamente
y se perfundan líquidos, suele haber lle-
nado u ocupación del espacio pleural por
ellos o por sangre.
- Punción del pulmón o bullas sub-
pleurales con enfisema subcutáneo y
neumotórax localizado en el lado
correspondiente y con más frecuencia
sobre yugulares internas.
- Lesiones en el plexo braquial o en
el simpático cervical.
- En el lado izquierdo puede provo-
carse perforación o rotura esofágica y
del conducto torácico.
- En la yugular externa se evidencian
menos complicaciones, pero deben
tenerse en cuenta los hematomas, las
trombosis y las infecciones superficiales
que también se dan en cateterización
de yugular interna.
• De la cateterización femoral
- Equimosis y hematoma subcutá-
neo, sobre todo después de varios
intentos de punción.
- Trombosis venosas en femoral, ilía-
cas, cava inferior, con riesgos de embo-
lias pulmonares más frecuentes sin
anticoagulación y más graves cuanto
más proximales.
- Tromboflebitis en las mismas venas
con riesgo de sepsis.
66
- Hematoma pélvico o hemoperito-
neo en casos de roturas de venas femo-
rales, ilíacas, cava inferior, que son más
graves cuanto mayor es la lesión y si se
acompaña de lesiones arteriales.
- Edema del miembro inferior corres-
pondiente.
- Infección local superficial en la
región crural.
CUIDADOS POSTERIORES A LA RCP
Cada vez son más numerosas las
evidencias de pacientes que no se recu-
peran totalmente a pesar de haberse
conseguido la RCP después de la para-
da cardiopulmonar. Los motivos pueden
ser diferentes, siendo los más frecuen-
temente aportados:
1. Cesación de cuidados de apoyo
vital posteriores a la RCP.
2. Deficiencias en el transporte a uni-
dad de cuidados intensivos o UCI des-
pués de lograda la RCP.
3. Aplicación retrasada de cuidados
intensivos.
4. Deficiencia en los cuidados inten-
sivos.
Que se cumplan los tres primeros
puntos son de responsabilidad del médi-
co de familia en asistencia primaria, y el
cuarto de los especialistas hospitala-
rios.
Son preferibles los cuidados de
apoyo vital avanzado porque optimizan
los cuidados de apoyo vital básico o sin
equipo. Además, se debe asegurar que
durante el transporte se mantengan los
cuidados avanzados hasta la llegada
del paciente a una UCI.
Los cuidados intensivos en principio
tenderán a corregir la hipoxia y prevenir
la hipercapnia, por lo que manteniendo
permeable la vía aérea se debe conec-

tar el tubo endotraqueal a un respirador
que inicialmente instaurará la ventila-
ción mecánica asistida controlada y
mantendrá una oxigenación adecuada.
También es necesario mantener la
PaCO2 y el pH en valores normales, así
como la SaO2, PaO2, el GC y la Hb, vigi-
lando alteraciones ulteriores del ECG
que debe ser controlado continuamen-
te, y alteraciones hemodinámicas en
particular las arritmias, por lo que se
precisa una monitorización adecuada.
Los controles de ionograma y gluce-
mia tienen que ser frecuentes y periódi-
cos, para poder tratar los trastornos
inmediatamente.
El dolor debe ser corregido con anal-
gesia pautada y no a la demanda.
La tensión arterial (TA) tiene que
estar monitorizada para regular médica-
mente sus variaciones, ya que después
de una parada cardíaca está alterada la
autorregulación del flujo sanguíneo ce-
rebral que sólo responde a la presión de
perfusión.
Si a la hipoperfusión cerebral se
añade el aumento de las necesidades
metabólicas y de la presión cerebral
provocadas por convulsiones no trata-
das, pueden surgir lesiones irrecupera-
bles.
Todo ello indica la importancia de los
cuidados intensivos en estos pacientes
para lograr su reanimación, recupera-
ción y rehabilitación totales.
INDICACIONES DE TORACOCENTE-
SIS EN URGENCIAS VITALES
Las punciones torácicas o toraco-
centesis en emergencias de AP se indi-
can en casos de neumotórax, hemotó-
rax y hemopericardias diagnosticados.
El hemopericardias agudo provoca el
síndrome de taponamiento cardíaco por
acumulación de sangre en el saco peri-
cárdico, y se caracteriza por taquicar-
dia, disnea, cianosis, hipotensión, dis-
minución de los tonos cardíacos a la
auscultación, aumento de la superficie
de matidez cardíaca a la percusión, ele-
Destrezas quirúrgicas en emergencias
vación de la PVC, dilatación de las yugula-
res, caída de la TAS de más de 10 mmHg
durante la inspiración, y en los cuadros
más graves hepatomegalia, disminución
del GC y shock. Habitualmente sucede
por una herida cardíaca que suele ser
discreta por arma blanca y muy grande
por un proyectil, en cuyo caso la pérdi-
da sanguínea cardíaca es rápida y de
gran volumen. También puede ocurrir
por sangrado a través de un trayecto
formado en una zona contundida del
corazón o en un área miocárdica infar-
tada con anterioridad.
En todos los casos se precisa un tra-
tamiento quirúrgico hospitalario para
reparar las lesiones, pero la punción
pericárdica con técnica de Marfan, diri-
giendo hacia arriba la aguja montada en
jeringa de 20 o 50 ml y en ángulo de 45º
desde el punto medio entre los bordes
laterales izquierdos del apéndice xifoi-
des y el reborde condral, soluciona inme-
diatamente el síndrome al extraer san-
gre aunque sea en pequeño volumen,
evita la parada cardíaca provocada por
insuficiencia mecánica y permite que el
paciente llegue vivo al hospital.
Debe introducirse un trocar o aguja
gruesa aspirando con la jeringa, y para
saber si el aspirado es sangre o líquido
pericárdico hemático, se observa si una
gota sobre una gasa se extiende como
mancha roja homogénea o como man-
cha con halo periférico menos rojo, res-
pectivamente. Para saber si la sangre
es intra-pericárdica o intracardíaca, no
se nota sensación de raspado con la
aguja o si se nota, respectivamente.
Además, al pinchar el corazón suceden
arritmias, elevación del segmento ST o
fibrilación ventricular.
El hemotórax agudo masivo es sus-
ceptible de toracocentesis, preferida en
un punto situado en línea media axilar a
la altura del 4.º espacio intercostal, por-
que con independencia de las causas
que lo produzcan, con ella se soluciona
el colapso pulmonar y la insuficiencia
respiratoria aguda, y permite que el
traslado del paciente al hospital se reali-
67
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud

ce sin riesgo vital. Como es necesario
extraer el máximo volumen de sangre
posible, en la mayoría de los casos es
preferible el uso de un trocar-catéter-
torácico, e imprescindible la reposición
del volumen perdido con expansores
del plasma para evitar el shock.
La indicación de cirugía urgente se
establece cuando el hemotórax supera
los 1.000 ml extraídos que evidencian la
necesidad de toracotomía o de cirugía
toracoscópica, según los casos, ya que
el contenido del hemotórax puede ser
líquido y sólido. Cuando progresa el con-
tenido sólido o sangre coagulada, la
compresión pulmonar aumenta junto con
las posibilidades de fibrotórax futuro.
Los neumotórax cerrados o con inte-
gridad de las paredes torácicas presen-
tan mayor gravedad cuanto mayor es el
colapso pulmonar, más si son bilatera-
les y mucho más si son a tensión.
La toracocentesis a nivel del 2.º espa-
cio intercostal en línea media clavicular
resuelve la insuficiencia respiratoria
aguda, pero si el débito aéreo persiste es
necesario instaurar un sistema de tubo
bajo agua en un frasco a nivel inferior de
la posición del paciente con el otro extre-
mo acoplado al pabellón de la aguja.
En los casos de neumotórax a ten-
sión, se prefiere un trocar-catéter-toráci-
co al que se acopla una válvula de
Heimlich.
Algunos prefieren tubos endotoráci-
cos finos en lugar de toracocentesis para
neumotórax superiores al 15 %.
A pesar de la existencia de alteracio-
nes de la coagulación, en las emergen-
cias citadas siempre están indicadas las
toracocentesis, y también en casos de
quilotórax u otros derrames pleurales
con compromiso respiratorio (gráfico 22).

Gráfico 22. Puntos de toracocentesis en emergencias

A: Para neumotórax. B: Para hemotórax. C: Para hemopericardias

B C

68

ASISTENCIA DE EMERGENCIA A
POLITRAUMATIZADOS GRAVES
En los accidentes debidos a catástro-
fes naturales, derrumbamiento de edifi-
cios, explosiones diversas, accidentes
de avión, trenes, o de tráfico, en los que
hay muchos heridos, suelen ser muchas
las personas involucradas en la asisten-
cia sobre las que debe prevalecer el cri-
terio terapéutico y las destrezas quirúrgi-
cas del médico de familia. También
cuando hay pocos traumatizados, la
evaluación rápida de los riesgos según
las lesiones de cada uno orientará de
manera eficaz las prioridades terapéuti-
cas en cada caso, con objeto de conse-
guir la máxima eficiencia en todos.
Son considerados pacientes con
trauma grave los que presentan lesiones
músculoesqueléticas y de órganos inter-
nos que pueden comprometer su vida.
También quienes se hayan caído de
más de 5 m de altura, sean víctimas de
aplastamiento, de onda expansiva, de
accidentados en vehículos veloces con
parada brusca, de atropellados por vehí-
culo a más de 35 km/h siendo peatones
o ciclistas, de proyectados al exterior en
accidente de automóvil o quienes sin
proyección estaban dentro de vehículos
donde ha habido fallecidos, de ahoga-
dos, electrocutados, etc., que presenten
dificultad respiratoria, circulatoria, altera-
ciones de la conciencia y signos neuro-
lógicos.
Los politraumatizados considerados
más graves son los que asocian trauma-
tismo craneoencefálico (tce) y torácico
(tt) y medular cervical, seguidos de tce y
tt y de columna dorsolumbar, tce y tt y
pélvico, tce y tt, tce y otros (abdomina-
les, de extremidades), tt asociado a
abdominal o de extremidades.
La problemática más difícil a resolver
en los politraumatizados es que reciban
una adecuada asistencia de emergencia
evitando su muerte inmediata, que la
asistencia no añada complicaciones en
los primeros momentos, que trate la
fisiopatología con orientación en las prio-
Destrezas quirúrgicas en emergencias
ridades terapéuticas, que facilite el tras-
lado hospitalario y que desde el principio
se tenga en cuenta la evolución de las
lesiones y la reinserción social y laboral
del caso concreto.
El control cervical en emergencias
traumáticas es preeminente, aunque no
esté comprometida la vida del paciente
de inmediato, porque pueden existir
lesiones en la columna cervical que en
situaciones de recogida brusca del trau-
matizado o por movimientos intempesti-
vos durante el traslado provocan lesio-
nes añadidas de importancia vital en la
médula espinal. Sobre todo, hay que
tener precaución en las víctimas de
aplastamiento (crush syndrome), o de
onda explosiva (blust injury), o de caída
o precipitación desde más de 5 m de
altura, o de accidentes de circulación por
la velocidad, aceleración y desacelera-
ción bruscas. En éstos, los efectos de
latigazo siempre son mayores en el crá-
neo y la columna cervical.
El mejor control cervical se hace con
la aplicación de un collarín. En la tabla 9
se anotan las características ideales a
cumplir.
La exploración inmediata a realizar
por el médico de familia debe contemplar
en este orden y de manera rápida:
A. Que las vías respiratorias altas
estén libres.
B. Funciones vitales respiratorias:
frecuencia, tipo, profundidad, ritmo.
C. Funciones vitales circulatorias:
frecuencia, amplitud y ritmo del pulso,
tensión arterial máxima, mínima y dife-
rencial, auscultación del corazón.
D. Nivel de conciencia y alteraciones
neurológicas.
E. Exploración craneocervical.
F. Exploración toracoabdominal.
G. Exploración de pelvis, hombros y
extremidades.
69
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
Para la CE está vigente el CRASH
PLAN y para Estados Unidos el plan
ABCDE que se han comentado con
anterioridad en el apartado Planes de
Actuación en emergencias y que se exi-
gen de aplicación oficial para todos los
médicos de los Estados miembros que
atiendan graves traumatismos.
Tabla 9
Características del collarín para
control cervical
1. Preferible el collarín rígido en lugar
de los blandos o neumáticos
2. Que proporcione apoyo mentoniano
3. Que tenga ventana anterior amplia y
permita el acceso a la laringe
4. Que sea de fácil aplicación, limpieza
y almacenamiento
Las destrezas quirúrgicas a aplicar
dependen de las prioridades terapéuti-
cas según el caso concreto.
La primera destreza es la eliminación
de sangre o secreciones en las vías
altas respiratorias aspirando boca y
fosas nasales. En situaciones de san-
grado persistente, se recomienda tapo-
namiento nasal o taponamiento oral
alrededor de una sonda de Guedel, y si
existiera epistaxis incoercible, proceder
al taponamiento retronasal que se efec-
túa pasando por la nariz una sonda fina
70
a la que se fija una gasa empapada en
adrenalina. Tomando su punta desde la
faringe, se exterioriza por la boca hasta
fijar el taponamiento y anudándola a
nivel del labio superior.
En casos con cuerpos extraños oro-
faringolaríngeos, se debe comenzar con
la maniobra de Heimlich para su elimi-
nación, y si no se consiguiera, practicar
extracción manual o instrumental. Si
esta maniobra no tiene éxito, se debe
practicar punción cricotiroidea.
Cuando hay alteraciones de la con-
ciencia es muy útil colocar una sonda
de Guedel, que evita el retroceso de la
lengua y facilita la respiración espontá-
nea y también la artificial con mascarilla
facial y Ambu. La mascarilla laríngea
permite una mejor ventilación mecánica
manual, con menos riesgo de insufla-
ción esofágica y gástrica.
Si la respiración espontánea no se
recupera o hay parada cardíaca, se pre-
cisa intubación endotraqueal y practicar
los algoritmos correspondientes del
paro cardiorrespiratorio. Si es imposible
la intubación en estos casos debe prac-
ticarse cricotirotomía.
Una destreza quirúrgica imprescindi-
ble del médico de familia es la canaliza-
ción de una vía venosa, preferentemen-
te central.
En traumatismos abiertos del tórax
hay que cerrar la herida con una com-
presa vaselinada y sujetarla con espara-
drapo o tensoplast imbricados. En caso
de que la herida sea grande, debe apli-
carse el procedimiento de Langenbeck,
que consiste en extender un paño sobre
la herida e ir rellenando el defecto con
compresas, algodón o celulosa, hasta
que compacten con los bordes para
luego torsionar los extremos del paño y
traccionar del pedículo del saco formado
fijándolo a la piel con un punto o con un
imperdible; otro procedimiento simple es
el de Müller que consiste en la tracción
del pulmón con los dedos, o con pinzas
de anillas o tipo Duval de triángulo,
hacia la pared para que tapone los bor-
des de la gran herida, impidiendo la

entrada de aire, el colapso pulmonar y el
desplazamiento o bamboleo mediastíni-
co. En caso que la herida sangre por
lesión de vasos intercostales, el procedi-
miento de Hamilton-Bailey es ideal, por-
que pasando un punto por debajo de la
costilla inferior y por encima de la costilla
superior a la herida se sujeta un paquete
de compresas haciendo hemostasia por
compresión al anudar el hilo, al mismo
tiempo que tapona la herida. Todas estas
técnicas permiten con posterioridad el
cierre o sutura definitivos de la herida
torácica en medio hospitalario (gráfico
23).
En traumatismos cerrados del tórax
con hemopericardias, hemotórax, neu-
mohemotórax o neumotórax, se indican
las toracocentesis o los tubos de drenaje.
En el tórax flácido o con respiración
paradójica por fracturas costales comple-
jas o costoesternales, lo preferible es la
intubación endotraqueal e inmediata ven-
tilación con Ambu para seguir en el hos-
pital con ventilación asistida.
Los traumatizados craneocervicales
se tienen que explorar sin realizar movi-
mientos intempestivos.
Gráfico 23. Tratamiento inmediato en las heridas torácicas
1: Cierre con apósito. 2: Técnica de Langenbeck. 3: Técnica de Müller.
4: Técnica de Hamilton-Bailey
1 2
Destrezas quirúrgicas en emergencias
Lo mejor después de la exploración
neurológica, es la inmovilización median-
te collarín antes de seguir con otras
medidas en el lugar del accidente y
durante su traslado. También es desea-
ble inmovilizar la columna dorsolumbar
durante el traslado, pero sobre todo
evitar su flexión en la recogida del
paciente porque se provocarían lesio-
nes medulares en casos de fracturas o
luxaciones vertebrales.
La exploración abdominal pasa
muchas veces inadvertida, en particular
en casos con otras lesiones más evi-
dentes. Debe ir dirigida a investigar
hemoperitoneo en los traumatismos
cerrados, y en las heridas es preferible
colocar un apósito y no suturarlas antes
de su traslado al hospital porque se
pierde un tiempo necesario para otra
emergencia quirúrgica con mayor prio-
ridad. Las grandes hemorragias abdo-
minales se deben a roturas vasculares
que han de ser solucionadas en medio
hospitalario, pues realizar paracentesis
no resuelve el problema ni mejora la
evolución de estos pacientes.
3 4
71
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
La exploración de pelvis, hombros y
extremidades es necesaria para que el
traslado se realice con inmovilización
adecuada en casos de fracturas o luxa-
ciones, pues su tratamiento no es de
urgencia vital. En los casos de hemorra-
gias graves, es preferible la hemostasia
provisional con taponamiento, compre-
sión, pinzado o ligadura, que con tortor,
pues éste añade una situación de
isquemia aguda y en muchos casos
precipita la gangrena.
Cuando por la exploración se sospe-
che hematoma extradural con miosis e
intervalo libre de clínica, no se debe
precipitar el traslado del paciente sin
haber hecho previamente todas las
exploraciones referidas antes, porque la
trepanación craneal no tiene más priori-
dad terapéutica que las emergencias
comentadas, con excepción que des-
pués del intervalo libre surjan trastornos
respiratorios, arritmias o bloqueos car-
díacos, midriasis unilateral, contraccio-
nes localizadas, convulsiones contrala-
terales o generalizadas, en cuyo caso la
trepanación es de máxima prioridad.
Hay circunstancias en emergencias
traumáticas que impiden la exploración
del periné o el olvido de exploración en
zonas de apoyo como glúteos, región
lumbar, espalda, región occipital y cara
posterior del cuello, pero si el médico de
familia posee destrezas quirúrgicas
sabrá que la ausencia de tono esfinte-
riano indica una lesión medular, que la
próstata no palpable indica lesión ure-
tral por fractura pélvica, que la palpa-
ción a ciegas del pliegue interglúteo,
espalda y regiones posteriores cervico-
craneales permite descubrir heridas por
tacto o por sacar la mano manchada de
sangre. También en otras zonas pueden
pasar inadvertidas lesiones porque al
paciente no se le desnuda completa-
mente o no se le separan los muslos o
los brazos, sin posibilidad de explorar
las axilas y caras internas de los brazos
o de los muslos y genitales.
También es habitual olvidar que en
las contusiones, sobre todo producidas
72
por gran fuerza viva, mecanismos com-
plejos o desaceleración brusca, las
lesiones en las cavidades torácica, cra-
neal y abdominal no son estables sino
evolutivas, por lo que es precisa una
constante revaluación clínica de las
mismas, para no ensombrecer el pro-
nóstico.
En emergencias por heridas espe-
ciales de asta de toro o de armas de
fuego se suelen cometer muchas impru-
dencias quirúrgicas, debidas a la influen-
cia del ambiente o cuando no se tienen
las destrezas en las prioridades tera-
péuticas, que son:
1. Salvar la vida, aplicando manio-
bras de reanimación respiratoria y car-
dio-circulatoria.
2. Cohibir hemorragias graves median-
te compresión, taponamiento, pinzas he-
mostáticas y ligaduras.
3. Corregir lesiones reactivas inme-
diatas a las primitivas; así en el tórax,
los hemoneumotórax.
4. Realizar un traslado adecuado al
hospital con el paciente estabilizado en
respiración y circulación, en correcta
inmovilización de columna y miembros,
sin demorar tiempo en suturas u otras
habilidades quirúrgicas de acción local.
En síntesis, el médico de familia en
la asistencia a politraumatizados graves
debe actuar recordando que las lesio-
nes primitivas son evolutivas y que pro-
gresan en gravedad, sobre todo si se
asocian con lesiones reactivas u otras
lesiones secundarias, por lo que mien-
tras duren sus competencias clínicas
tiene que practicar revaluación constan-
te de los heridos (tabla 10).
OTRAS EMERGENCIAS QUE PRECI-
SAN DESTREZAS QUIRÚRGICAS
Existen emergencias cuyo trata-
miento principalmente es de tipo médico
 Destrezas quirúrgicas en emergencias

Tabla 10

Algoritmo de actuaciones en el trauma grave

A (air way)
VÍAS AEREAS LIBRES

Reconocimiento Valoración Optimización

Ver - Agitación (hipoxia) Aspirar secreciones Ambu y mascarilla facial

- Estupor (hipercapnia) Retirar cuerpos extraños Mascarilla laríngea
- Depresión respiratoria Cánula de Guedel LMA-Fastrach
Oxigenoterapia Combitubo
Oír - Quejido Colocación de collarín Intubación endotraqueal
- Estridor Elevación del mentón Punción cricotiroidea
- Disfonía Tracción mandibular Cricotirotomía

Sentir - El aliento

B (breathing)
VENTILACIÓN

Espontánea apreciable Respiración inapreciable

¿Necesidad de oxigenoterapia? Necesidad de ventilación mecánica

Descartar

Neumotórax graves, hemotórax importante, tórax flácido (flail chest o volet)

Insuficiencia respiratoria

> 35 rpm, aleteo nasal, cianosis o palidez, obnu-

bulización, desorientación, sudoración, ruidos
patológicos, tiraje, cornaje

C (circulation)
CIRCULACIÓN

Canalización de dos vías periféricas o una central

Administración de cristaloides y coloides
Exploración y tratamiento del síndrome de taponamiento cardíaco

(continúa)

73
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud

Tabla 10 (continuación)

D (disability)

DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA
Valoración del estado neurológico con la escala de Glasgow
1. Respuesta de movimientos de párpados
2. Respuesta verbal a preguntas
3. Respuesta motora a órdenes y dolor

Exploración de las pupilas

1.Tamaño, forma, en ambos lados
2. Reactividad a la luz y acomodación

Alteraciones de la conciencia y duración

7 fases de Simonds

Signos neurológicos de alarma

Cefalea, amnesia, agitación, vértigo, náuseas, vómitos

E (enviroment fully exposure)

EXPLORACIÓN COMPLETA

Preferible con el paciente totalmente desnudo

Insistir en zonas y regiones que pasan inadvertidas
Investigar las posibles lesiones reactivas a las iniciales
Explorar la existencia o ausencia de lesiones asociadas

F (fiability)

INDICACIONES INMEDIATAS FIABLES

Medidas de estabilización de signos vitales
Medidas de estabilización de la situación hemodinámica

G (go hospital)

TRASLADO A HOSPITAL

Hospital más próximo en paciente inestable

Hospital de referencia en paciente estable
Hospital más útil en paciente estable según las lesiones

74

como estados sin antecedente traumáti-
co de pérdida súbita de conciencia, de
shock, de angina inestable, de infarto de
miocardio, de coma, etc. Pero en
muchos casos también se requieren
destrezas quirúrgicas, así:
• En la pérdida súbita de conciencia
es preciso saber colocar una sonda de
Guedel oral, tener destreza en la ventila-
ción con mascarilla facial y Ambu, en la
ventilación con mascarilla laríngea o en
la intubación endotraqueal, además de
en la canalización de una vía venosa
preferentemente central.
• En los estados de shock es impres-
cindible tener la destreza y habilidad de
conseguir una vía venosa para rápida
perfusión y medicación.
• En pacientes con angina inestable e
infarto agudo de miocardio, la vía veno-
sa es fundamental para administrar las
drogas y extraer muestras de sangre
para análisis. En estos pacientes las
destrezas en la aplicación de oxigenote-
rapia y en las indicaciones de intubación
endotraqueal y de ventilación manual en
su momento, son muy importantes para
prevenir la parada cardiaca o para
empezar a tratarla.
• En los casos graves de hemorragias
intracraneales, ictus isquémico agudo,
comas, estatus epiléptico y otros esta-
dos agudos neurológicos, se precisan
destrezas quirúrgicas en el estableci-
miento de vía aérea permeable, intuba-
ción endotraqueal, canalización de vía
venosa central, punción lumbar, o en
otros controles invasivos hemodinámi-
cos o nerviosos.
El traslado de los pacientes en casos
de urgencias vitales o emergencias es
preferible hacerlo en unidades medicali-
zadas y con acceso a vigilancia intensi-
va o de cuidados críticos.
Existen Guías de Actuación Clínica
en las Unidades de Emergencias en
todas las comunidades.
Destrezas quirúrgicas en emergencias
En particular, la Gerencia en Emer -
gencias Sanitarias de Sacyl ha publica-
do en 2004 para las UME’s de su com-
petencia una muy adecuada. En todos
los casos el traslado exige unas habili-
dades precisas para que los pacientes
adopten la posición que sea más esta-
ble posible, para que no se añadan
lesiones durante el mismo, garantizan-
do la estabilización de la columna verte-
bral y la posibilidad de seguir con las
maniobras de ayuda respiratoria y car-
diocirculatoria.
En los casos de pacientes incons-
cientes no traumatizados y con respira-
ción y circulación espontáneas, se debe
hacer su transporte en posición lateral
de seguridad, que se consigue con fle-
xión de la extremidad inferior de apoyo,
extensión de la extremidad superior de
apoyo aproximada al tronco y flexión de
la extremidad superior que por encima
sujeta la cabeza.
En muchos traumatizados las posi-
ciones de traslado las debe elegir el
médico de familia según el caso concre-
to y su evolución previsible, porque pue-
den aparecer durante su traslado al
centro quirúrgico problemas vitales que
exigen su rápida solución, ya que es
común que las lesiones se agraven con
el tiempo. Por eso el médico de familia
debe tener previsión en elegir el centro
de envío según las necesidades del
herido, en hablar con los cirujanos, en
indicar el medio de transporte y las
medidas que debe recomendar o reali-
zar durante el mismo.
Los hospitales de elección dependen
de que el paciente esté estabilizado o
no lo esté. También dependen de las
lesiones primitivas y de la posibilidad
inmediata de lesiones reactivas o del
agravamiento previsible del estado
general o de las propias lesiones, así
como de la existencia o no de patolo-
gía asociada o de lesiones secundarias.
Ha de elegirse el hospital más próxi-
mo en los pacientes no estabilizados o
con previsión inmediata de complicacio-
nes graves, el hospital de referencia para
75
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
el paciente estabilizado, y el hospital
más útil según las especialidades qui-
rúrgicas disponibles.
Siempre se deben tener en cuenta
las correspondientes destrezas quirúr-
gicas para el traslado de traumatizados
que se exponen por orden de preferen-
cia en la tabla 11.
Tabla 11
Destrezas quirúrgicas durante el
traslado de traumatizados
1. En las maniobras de permeabiliza-
ción de vías aéreas
2. En la oxigenación con mascarilla
facial y Ambu
3. En la colocación de mascarilla
laríngea o LMA
4. En la colocación de LMA-Fastrach
5. En la colocación de combitubo
esofagotraqueal
6. En la intubación endotraqueal y
ventilación manual
7. Para la punción cricotiroidea
8. Para la cricotirotomía
76
Las habilidades para la permeabili-
zación de las vías aéreas se fundamen-
tan en la extracción manual e instru-
mental de cuerpos extraños, aspiración
de vías respiratorias y colocación de la
sonda de Guedel.
La habilidad en la oxigenación con
mascarilla facial y Ambu requiere que el
acoplamiento hermético de la mascari-
lla se realice con una mano y la compre-
sión de la bolsa con la otra.
La habilidad en la colocación de
mascarilla laríngea permite la ventila-
ción supraglótica con escasez de esca-
pes aéreos a esófago. La habilidad en
la colocación de LMA-Fastrach, además
de permitir una ventilación con menos
fugas aéreas, permite la intubación
endotraqueal a ciegas o sin laringosco-
pio, y también el combitubo permite el
control traqueoesofágico a ciegas.
La habilidad en el manejo del larin-
goscopio permite la intubación endotra-
queal correcta con sellado traqueal per-
fecto y ventilación manual adecuada,
que está indicada en los casos con
apnea, hipoxia e imposibilidad de prac-
ticar ventilación boca-boca u otros tipos
de respiración artificial. Además, facilita
el acoplamiento inmediato al ventilador
mecánico. La habilidad en la punción
cricotiroidea facilita la ventilación inme-
diata en los casos de imposibilidad de
intubación endotraqueal, aunque su
mantenimiento es corto (de 30 a 45
min).
La habilidad para la cricotirotomía,
aunque de mayor complejidad quirúrgi-
ca, permite un largo mantenimiento (de
24 a 48 h).
 CAPÍTULO 3
DESTREZAS QUIRÚRGICAS
EN URGENCIAS
DESTREZAS QUIRÚRGICAS
EN URGENCIAS
1. DESTREZAS QUIRÚRGICAS EN
URGENCIAS RESPIRATORIAS
La mayoría de las urgencias respira-
torias son vitales o emergencias, pero
existen algunas como cuerpos extraños
nasales, epistaxis y otras que exigen
procedimientos de aplicación urgente
aunque no se precisen inmediatamente.
1.1. Eliminación de cuerpos extra-
ños nasales. Estos casos se presentan
con más frecuencia en niños, quienes
se los introducen de todo tipo, advirtien-
do que los vegetales no deben irrigarse
porque se hinchan y todavía se impac-
tan más.
Si no causan compromiso respirato-
rio, lo primero a contemplar es invitar al
paciente a que se suene, porque así en
muchos casos suele resolverse el pro-
blema. El médico de familia no debe
considerar la introducción de pinzas en
las fosas nasales, porque se empuja el
cuerpo extraño hacia la nasofaringe
desde donde se suele aspirar a la larin-
ge o transformándose la urgencia en
emergencia. En caso de que no se ex-
pulse al sonarse, hay que extraerlo lo
antes posible, pero sin actuar con preci-
pitación, ya que si se tarda en actuar
causa rinorrea, que con frecuencia
supura o se pueden provocar más
molestias y dolor. Lo mejor es utilizar un
espéculo nasal que amplía el orificio de
la nariz, permite ver el cuerpo extraño
con luz directa, y la aplicación de una
sonda aspirativa a cuyo extremo se
pega y sale. Si tampoco así se consigue
su eliminación, manteniendo abiertas
las valvas de un rinoscopio, se introdu-
ce lateralmente una erina o un gancho
fino o un estilete incurvado, que al reti-
rarlos extrae el cuerpo extraño.
Un procedimiento asequible en AP
se observa en el gráfico 24 y consiste
en desdoblar un clip e introducirlo por la
zona anterior de la nariz con el gancho
en posición lateral y dirigirlo hacia la
zona superior de la fosa nasal. Con ello-
no se lesiona la mucosa ni se empuja el
cuerpo extraño, y luego de sobrepasar-
lo, se solidariza el extremo desdoblado
a una pinza de Pean para rotar hacia
abajo y adentro su extremo desdoblado
que se fija en el cuerpo extraño y se
extre tirando del clip.
Si también fracasan estas maniobras
debe enviarse al paciente con urgencia
al especialista.
77
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud

1.2. Taponamiento nasal. Se indica

Gráfico 24. Extracción de cuerpo
extraño en la fosa nasal
habitualmente en los casos de epistaxis,
que se originan en la región anterior en
el 90 % de los casos y en la posterior en
el 10 %. En los niños, que casi siempre
es anterior, suele ser suficiente la com-
presión de la nariz. En los adultos es
necesario el taponamiento de la nariz
con algodón empapado en adrenalina al
1 %o durante unos diez minutos tam-
bién puede utili zarse Espongostan ® o
Merocel ® en lugar de algodón.

1.2.1. Si continúa la epistaxis se

debe realizar taponamiento nasal ante-
1 rior con gasa de 5 m/1 cm en niños, y de
5 m/2 cm en adultos, que se unta de
vaselina, lubricante anestésico o poma-
da antibiótica, y se introduce con una
pinza en bayoneta desde abajo hacia
arriba y de atrás hacia adelante, mante-
niendo separadas las valvas del rinos-
copio (gráfico 25).
La retirada del taponamiento se hace
a los dos días. En caso que luego del
taponamiento nasal anterior siga san-
grando por la gasa o por la coana naso-
faríngea, se debe retirar éste inmediata-
mente, introducir una sonda de Foley
hasta la nasofaringe (véase gráfico 26-
1) para entonces hinchar su balón y
luego traccionando hasta que se impac-
2
te en la coana (véase gráfico 26-2), y si
la epistaxis es bilateral, con dos sondas
una por cada fosa nasal, procediendo
nuevamente al taponamiento anterior
con gasa (véase gráfico 26-3-4).
Gráfico 25.Taponamiento nasal
anterior 1.2.2. Taponamiento nasal posterior.
Se puede realizar con sonda de Foley
según se ha descrito anteriormente y se
observa en el gráfico 26.
También se puede hacer con sonda
nasogástrica introducida por la fosa
nasal sangrante a la que se anudan
gasas, y traccionando desde su punta
se saca por la boca hasta que se impac-
ten las gasas en la coana, se anuda
entonces a nivel del labio superior
(véase el gráfico 27) y se completa con
el taponamiento anterior.

78
 Destrezas quirúrgicas en urgencias

Gráfico 26. Taponamiento nasal anterior y posterior con sonda de Foley

1 2

3 4

En algunos centros de AP hay sondas dula lagrimal o persistencia de la epista-

nasales para taponamiento neumático
que permiten al mismo tiempo el paso de
aire a su través.
Las de tipo Epitec® tienen dos balo-
nes, uno distal para situación retronasal
y otro proximal más grande para situa-
ción nasal.
Su inflado excesivo puede producir
dolor de inmediato, reacción vagal con
bradicardia, hipoxia,hiperventilación, arrit-
mias; a los pocos minutos salida de san-
gre necrosada por los orificios de la glán-
xis; transcurridas pocas horas se pre-
senta sinusitis, otitis media y, después
de varias horas, necrosis de la mucosa
nasal, y en algunos casos del cartílago.
Su inflado insuficiente no cohibe la epis-
taxis (gráfico 28).
Si después de realizado el tapona-
miento nasal siguiera sangrando, es
necesario enviar el paciente con urgen-
cia al especialista para la práctica de
endoscopia nasal y cauterización de los
vasos sangrantes.

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 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud

Gráfico 27. Taponamiento nasal anterior y posterior con sonda nasogástrica

1 2

4
3

Gráfico 28. Taponamiento nasal anterior y posterior con sonda neumática

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 Destrezas quirúrgicas en urgencias

1.3. Destrezas quirúrgicas en frac- mentos con el mango de un bisturí del

turas de los huesos propios de la
nariz. Son necesarias para tratar los pro-
blemas respiratorios y epistaxis que se
observan en estos casos, aunque son
más llamativas la deformidad nasal con
aplastamiento o con desviación lateral,
el dolor, la inestabilidad y crepitación, la
equimosis nasal y palpebral o periorbita-
ria, y las heridas o erosiones si las hubie-
se. El tratamiento debe hacerse con
urgencia antes de que aparezca edema,
ya que entonces habría que esperar
unos seis días hasta que se redujera, o
menos tiempo si se aplica frío local.
El procedimiento consiste en aneste-
sia local lateronasal, intranasal en tabi-
que cartilaginoso y percutánea en el foco
de la fractura, seguida de reducción
mediante elevación intranasal de frag-
n.º 3 y controlada por presión digital
externa. Luego se practica taponamien-
to nasal anterior y colocación de férula
de yeso en la base de la nariz durante
siete u ocho días. El taponamiento se
debe retirar a los dos días y desde
entonces aplicar limpieza nasal diaria
con instilación de suero fisiológico.
Si las fracturas fueran abiertas hay
que efectuar desbridamiento de las heri-
das más antibioterapia, y si existe hema-
toma septal, incisión quirúrgica para su
evacuación.
Cuando haya predominancia de
dolor interno y equimosis orbitaria, que
indican la existencia de fractura naso-
etmoidal, debe enviarse el paciente al
hospital para su tamiento por el espe-
cialista (gráfico 29).

Gráfico 29. Tratamiento de las fracturas de los huesos propios de la nariz

1 2

4
3

1: Anestesia. 2: Reducción. 3: Taponamiento. 4: Ferulización

81
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
1.4. Otras destrezas quirúrgicas
respiratorias urgentes
1.4.1. Tratamiento de abscesos
amigdalinos o flemón intraperiamigda-
lino consecutivos a amigdalitis que
provocan disnea o disfagia. En estos
casos deben realizarse punciones y
aspiraciones, previa anestesia local,
para drenar el pus, evitar el distrés res-
piratorio, el flemón cervical descenden-
te, la tromboflebitis del seno cavernoso,
el absceso cerebral y la sepsis. En otros
casos hay aspiración de sangre o pus a
los bronquios, que precisan su ingreso
hospitalario urgente para broncoscopia
aspirativa. Los casos con toxemia e
incapacidad de ingerir líquidos también
deben ingresarse.
1.4.2. Las indicaciones de traqueoto-
mía en urgencias son más frecuentes
que en las emergencias o urgencias
vitales, pues se prefiere la intubación
endotraqueal o la cricotirotomía en su
defecto. Los casos de urgencias no vita-
les que precisan traqueotomía es prefe-
rible tratarlos en medio hospitalario por
el especialista y cuya indicación debe
hacer el médico de familia, en la
siguientes situaciones:
- Casos con indicación de intubación
endo-traqueal o cricotirotomía que son
impracticables.
- Crups laríngeos de etiología infla-
matoria aguda.
- Obstrucciones de las vías respirato-
rias altas en las que se prevea tardanza
en su resolución.
-Traumatismos de la lengua, boca,
faringe, laringe, que precisen tapona-
miento o reposo durante un largo perío-
do de tiempo.
- Enfisemas subcutáneo y mediastí-
nico progresivos o que provocan com-
presión extrínseca.
- Hematomas cervicales espontáne-
os, postoperatorios, postraumáticos,
que son causa frecuente de compresión
laríngea.
82
- Abscesos o flemones del cuello con
induración o fibrosis de los espacios
celulares, fasciales o musculares.
En AP no se recomienda practicar
traqueotomía, porque es una técnica
quirúrgica sujeta a errores y complica-
ciones inmediatas, como hemorragias
en la incisión, hemorragias peritraquea-
les, hemorragias intratraqueales con
obstrucción rápida de la vía aérea, he-
morragia fatal por rotura de la vena
innominada que progresa en cuello,
mediastino y espacio pleural, enfisema
mediastínico, neumotórax, colocación
paratraqueal del tubo, colocación intra-
traqueal pero baja del tubo, otras lesio-
nes yatrogénicas quirúrgicas. También
son observadas complicaciones tardías
como infección de la herida, hemorragia
en la herida, fístula traqueoesofágica,
estenosis traqueal y otras.
No obstante, en AP hay urgencias en
pacientes con estoma traqueal que se
les ocluye, otros que usan cánula en
antigua traqueostomía y que se tapona
por secreciones, situaciones en las que
el médico de familia tiene que actuar
aspirando las secreciones y los tapones
mucosos, o bien limpiando o cambiando
la cánula.
1.4.3. La broncoscopia en casos de
obstrucciones bronquiales por impacta-
ción mucosa de secreciones, ocupación
de la luz bronquial por coágulos, sangre
líquida u otros fluidos, y cuerpos extra-
ños, tiene indicación urgente pero su
preferencia es de realización en medio
hospitalario. Sin embargo, el médico de
familia debe poseer las destrezas qui-
rúrgicas en su indicación y en el trasla-
do de estos pacientes para evitar situa-
ciones críticas.
1.4.4. Son muy útiles las destrezas y
habilidades quirúrgicas en la aspiración
traqueobronquial con catéter blando
introducido por la boca o por las fosas
nasales con ayuda de laringoscopio y
pinzas de Magill, y la habilidad en la
realización de punción cricotiroidea, a
través de la cual se puede introducir un

catéter largo que permite la aspiración
traqueal distal o bronquial.
1.4.5. En la insuficiencia respiratoria
aguda (IRA), que se caracteriza por
presentación en corto período de tiem-
po de hipoxemia o PaO2 < 60 mmHg, o
sin ella, con hipercapnia o PaCO 2 > 45
mmHg, y que sucede en AP debida a
causas diversas, el médico de familia
debe tener las destrezas en oxigenote-
rapia para revertir la hipoxemia y la
habilidad en el control de la PaO 2 con
pulsioxímetro o mejor mediante pun-
ción arterial para determinación de la
PaO 2 y la PaCO 2.
Destrezas en oxigenoterapia
- Las cánulas nasales proporcionan
flujo bajo de oxígeno.
- Las mascarillas de efecto Venturi
proporcionan mayores flujos de oxíge-
no y aire, a demanda de las necesida-
des al modificar el tamaño del orificio.
- Las mascarillas con reservorio y
válvula unidireccional permiten mayor
fracción inspirada de oxígeno o FiO2.
- La ventilación mecánica en UCI se
indica de urgencia cuando la frecuen-
cia respiratoria es > 35/min o hay in-
coordinación respiratoria toracoabdo-
minal.
Medidas generales en la IRA
- Destrezas en la permeabilización
de la vía aérea.
- Destrezas en la canalización de la
vía venosa.
- Habilidades en la hidratación, fisio-
terapia, aerosolterapiapara facilitar la
eliminación de secreciones.
- Profilaxis de trombosis venosas
profundas.
Destrezas quirúrgicas en urgencias
- Tratamiento de la fiebre.
- Evitación de opiáceos, benzodiace-
pinas y otros depresores de los centros
nerviosos respiratorios.
M e didas especí ficas en la IRA
según el caso y los procesos causales
- Broncodilatadores y esteroides en
obstrucciones de vías aéreas.
- Anticoagulantes y fibrinolíticos en
embolismo pulmonar.
- Diuréticos y fármacos vasoactivos
en insuficiencia cardíaca asociada.
- Antibióticos en casos de infección.
Punción arterial para
gasometría
- Se indica en la valoración del inter-
cambio gaseoso, siempre que se dispon-
ga en AP de laboratorio adecuado, o se
asegure el trasporte al laboratorio de la
muestra bien taponada y conservada en
nevera portátil antes de una hora de su
extracción. En caso contrario, es preferi-
ble su realización en centro preparado.
- Las arterias preferentemente elegi-
das son la radial en la mano no domi-
nante, la humeral en la flexura del codo
y la femoral en la ingle, por orden de
incidencia de menos a más complica-
ciones.
- La técnica consiste en colocar al
paciente en decúbito supino y con leve
separación de la extremidad, en condi-
ciones asépticas, palpando el latido de
la arteria elegida para puncionar con
aguja montada en jeringa heparinizada.
Para la radial, lo primero consiste en
comprimir durante un minuto las arte-
rias cubital y radial a nivel de la muñe-
ca, luego se suelta la presión en la cubi-
tal, que en menos de 15 seg recupera la
irrigación de la mano, pues si no lo hace
83
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud

(maniobra de Allen positiva) se tiene costales sobre todo si no realizan movi-

que descartar la punción. A continua-
ción, en ángulo de 45º, se punciona la
arteria radial fijando la posición de la
aguja y la jeringa cuando empiece a
salir sangre sin mover el émbolo. En
cuanto se llene la jeringa, hay que reti-
rarlas y comprimir con el pulgar al
menos durante diez minutos para evitar
sangrado o hematoma.
Para la humeral y femoral el ángulo
de punción es entre 50º a 80º y la com-
presión final debe ser importante por-
que existe mayor tendencia a formarse
hematoma y también más incidencia de
lesiones yatrogénicas venosas o nervio-
sas.
Debe prevenirse la posible evolución
a isquemia arterial distal por espasmo,
hemorragia adventicial, hematoma peri-
arterial y trombosis, con objeto de apli-
car las adecuadas medidas preventivas
y terapéuticas en su caso.
1.4.6. Anestesia intercostal
Existen casos de urgencias respira-
torias derivadas de la inmovilidad toráci-
ca y el dolor en pacientes con fracturas
lización del diafragma que supla la ven-
tilación corriente insuficiente y superfi-
cial.
Cuando la analgesia general no
suprime el dolor intercostal, el paciente
tiende a no hacer respiraciones profun-
das, ni suspiros, ni tos, por lo que se
acumulan secreciones no expectoradas
y se empeora la oxigenación. En estos
casos es necesaria una anestesia regio-
nal, preferiblemente con catéter multi-
perforado en situación paravertebral
extrapleural, o con catéter epidural, los
cuales permiten perfusión continua o
intermitente a demanda del anestésico
local, y cuyas indicaciones son para
medio hospitalario. Pero en AP la anes-
tesia intercostal es fácilmente realizable
y suele ser suficiente para resolver
estos problemas.
En la anestesia intercostal, lo primero
a considerar es que no existan alergias
conocidas a los anestésicos locales ni a
otros medicamentos que contraindiquen
el procedimiento por los riesgos que
supondría una reacción anafiláctica muy
grave o una reacción vagal con bradi-
cardia grave.

Gráfico 30. Técnica de infiltraciones anestésicas intercostales

1 2

3 4

84

Después se debe explicar llanamente
la técnica e informar al paciente sobre
ventajas, inconvenientes, evolución pre-
visible, todo ello antes de que firme su
consentimiento. Luego tiene que colocar
sus brazos adelante y arriba, lo más que
pueda cuando la infiltración va a ser en
los espacios intercostales 1.º a 5.º para
separar las escápulas y que sean acce-
sibles los ángulos posteriores de las cos-
tillas, donde se localizan y marcan con
lápiz dermográfico los bordes inferiores a
infiltrar.
Se prepara un amplio campo con
pincelación de Betadine® y en condicio-
nes de asepsia se hacen infiltraciones
intradérmicas en los puntos marcados,
por donde se introduce perpendicular-
mente una aguja i. m. montada en jerin-
ga cargada de anestésico para evitar
neumotórax y hasta que tope con la
costilla, en cuyo momento se retira unos
2 mm y se inclina hacia abajo para
sobrepasar el borde inferior de la costi-
lla penetrando unos 4 mm. Antes de
inyectar 2-3 ml de anestésico local
(usualmente lidocaína 1% con adrenali-
na 1/200.000) se debe comprobar que
no se aspira sangre, pues indicaría pun-
ción de arteria o venas intercostales, lo
que además de hematoma provocaría
una rápida absorción del anestésico
con riesgo de reacción vagal (gráfico
30). También sucede esta reacción en
niños por encima de 20 ml y en adultos
de 50 ml de lidocaína 1 % como dosis
total.
El médico de familia, según el caso,
deberá economizar las dosis a infiltrar
en cada punto y los puntos de infiltra-
ción intercostal para no sobrepasar esta
dosis.
Terminada la anestesia intercostal se
recomienda cubrir con apósito estéril
los puntos dérmicos de las inyecciones.
2. DESTREZAS QUIRÚRGICAS
CARDIOCIRCULATORIAS URGENTES
Las urgencias cardíacas en su mayo-
ría son emergencias y ya se han comenta-
Destrezas quirúrgicas en urgencias
do las destrezas quirúrgicas en ellas.
Pero hay casos de urgencias circulato-
rias como en los estados de shock, des-
hidratación, hemorragias internas o
externas, traumatismos graves y gran-
des quemados, en que la circulación
está muy comprometida e incluso el tra-
bajo cardíaco. En estas situaciones se
precisa con urgencia conseguir una vía
venosa periférica para perfusión o trata-
miento i.v. que, aunque sea provisional,
permite el traslado del paciente en bue-
nas condiciones hemodinámicas.
2.1. Canalización de venas periféricas
En principio hay que evitar las venas
de las piernas por los riesgos de ede-
mas distales, flebitis localizadas en las
cercanías de la punción, tromboflebitis,
sepsis y mayor frecuencia de embolias.
La elección debe ser en la cara inter-
na del tercio inferior del brazo para la
vena basílica, en la flexura del codo
para las medianas, la cara anterior del
antebrazo para la cubital superficial,
radial superficial y radial accesoria, y el
dorso de la mano para las subsidiarias
radial, cubital y resto de la red venosa
(gráfico 31).
Desde el brazo y la flexura del codo
se puede conseguir una vía venosa
central con punción venosa periférica
utilizando un catéter largo.
De mayor a menor preferencia para
la venopunción se elige la basílica inter-
na y la cefálica externa en el brazo, la
mediana basílica, la mediana cefálica y
la cubital superficial en la flexura del
codo, la cubital superficial, la radial
superficial y la radial accesoria en la
cara anterior del antebrazo, y cualquie-
ra de la red venosa del dorso de la
mano.
En la canalización de la basílica, cefá-
lica y medianas, se prefiere la inserción
de los siguientes tipos de catéteres:
• Venocath® o catéter insertado a tra-
vés de una aguja, particularmente útil el
enrollado sobre tambor giratorio por su
85
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud

longitud = 71 cm y calibre de 14 G. Su féricas en AP suelen usarse las agujas

indicación preferente es la perfusión de
fármacos irritantes, pues con ellos no se
produce flebitis, y el control de la PVC.
Tiene los inconvenientes de no servir para
la perfusión de soluciones viscosas como
los hemoderivados, ni para la perfusión
rápida de volumen.
• Seldinger o de vaina sobre fiador o
dilatador metálico, que al ser de mayor
calibre se prefiere en los casos necesi-
tados de perfusión rápida de grandes
volúmenes, así como para trasfusiones,
y siguen teniendo las ventajas de los
catéteres largos para perfusión central.
• Abbocath ® o de vaina sobre aguja
de calibre 16-20 G y longitud 35-51 mm,
que son muy útiles en AP para cualquier
tipo de perfusión y punciones diversas,
con las ventajas de su disponibilidad,
sencillez en la punción y escasez de
lesiones por la movilidad que tienen los
trocares o agujas.
En la canalización de venas más peri-
de palomilla o mariposa, de 21 G (19
mm de longitud y 0,8 mm de grosor) pa-
ra adultos y de 23 G (19 x 0,6) para ni-
ños, que al ir unidas a tubo flexible
facilitan su manejabilidad y fijación. Las
agujas convencionales i.v. se usan de
20 G (25 x 0,9) para adultos y de 23 G
(25 x 0,6) para niños.
2.2. Habilidades en la venopunción
El procedimiento de venopunción
precisa de habilidades previas con el
material, en la preparación del pacien-
te y del medio, en la realización de la
técnica y en el mantenimiento del equi-
po (gráfico 32).
- Habilidades con el material
Son necesarias para elegir las agujas y
catéteres estériles adecuados al caso
concreto, el proceso y el tipo de perfu-
sión intravenosa. También para preparar
y situar a la necesaria altura la bolsa o
botella de goteo.

Gráfico 31. Elección de venas a canalizar en el miembro superior

1: Red venosa del dorso de la mano. 2: Cubital superficial. 3: Radial accesoria. 4:

Radial superficial o mediana anterior del antebrazo. 5: Mediana basílica. 6: Mediana
cefálica. 7: Basílica. 8: Cefálica. 9: Axilar. 10: Subclavia

86
 Destrezas quirúrgicas en urgencias

El equipo perfusor debe conectarse cupación o miedo que se aumenta con

a la bolsa y abriendo el sistema de paso
eliminar el aire del sistema.
- Habilidades con el paciente
Hay que explicar sencillamente al
paciente lo que se va a hacer, colocarle
en decúbito supino y recomendarle que
no mueva la extremidad, sin emplear
actitudes coercitivas, pues en los adul-
tos suelen presentarse con cierta fre-
cuencia síncopes o reacciones vagales
y en los niños casi siempre agitación y
llanto. No se recomienda insinuar tran-
quilidad porque siempre tendrán preo-
la insinuación.
- Habilidades con el medio
Se debe elegir la zona a puncionar y
rasurarla si tuviera pelos; en los niños
pequeños hay que rasurar el cuero cabe-
lludo. Luego es necesaria la pincelación
con Betadine® y mientras se seca, el
médico se lava las manos y se pone guan-
tes estériles. La colocación de una banda
de goma o tortor facilita la ingurgitación
venosa, lo mismo que si el paciente abre y
cierra el puño o se percute varias veces y
con varios dedos la vena elegida.

Gráfico 32. Tipos de cateterización venosa

1 2 3
A A A

B B B

C C C

I.A. Punción con aguaja-caté-
ter
I.B. Introducción del catéter
I.C. Retirada de la aguja
2.A. Punción con cánula y
aguja
2.B. Retirada de la aguja e
introducción del catéter.
2.C. Retirada de la cánula
3.A. Punción con aguja y guía
3.B. Introducción de guía y
retirada de aguja
3.C. Introducción del catéter
y retirada de la guía

87
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
- Habilidades con la técnica
La introducción de la aguja en la piel
se hace tensando con el pulgar de la
mano contraria a la que punciona para
fijar la vena, y con el bisel hacia abajo y
en dirección a la de la vena se penetra
en ángulo de 30º-40º. De esta manera,
a los 1,5 cm de la superficie dérmica
aproximadamente, se produce la pun-
ción venosa que se nota mediante la
salida de sangre a la jeringa o al tubo
acoplados a la aguja. A continuación
debe modificarse el ángulo para que la
aguja quede más paralela a la piel y
penetre unos 2 cm más en la misma
dirección, con objeto de no puncionar la
pared posterior de la vena.
La fijación de la aguja es preferible
hacerla con apósito trasparente, que
permite ver si hay sangrado en el punto
de la punción dérmica o si se forma
hematoma, en cuyo caso se tiene que
retirar e intentar la venopunción a otro
nivel más proximal o en otra vena.
También en caso que tras conectar y
abrir el equipo de goteo se observe
abultamiento subcutáneo por extrava-
sación del líquido a perfundir.
- Habilidades en el mantenimiento
del equipo
No son infrecuentes los fallos en la
perfusión porque se acode el tubo del
equipo, se movilice la aguja o se salga,
refluya sangre por no estar la bolsa a
suficiente altura, se tapone la aguja con
la pared venosa o con coágulos, se pro-
duzca flebitis o trombosis venosa, etc.
Ante estas eventualidades lo mejor es
prevenirlas, y en el caso que surgieran
hay que solucionarlas de inmediato.
2.3. En la insuficiencia cardíaca
aguda el médico de familia debe aplicar
estas medidas generales:
- Incorporar en la cama al paciente o
sentarle en el borde de la cama, para
disminuir el retorno venoso al corazón.
88
-Tomar las constantes vitales y PaO 2
con pulsioxímetro o gasometría arterial
por punción en arteria radial si fuera
posible.
- Administrar oxígeno con flujo eleva-
do y concentración superior al 40 %.
- Canalizar una vía venosa, preferen-
temente central.
- Las medidas farmacológicas son
muy útiles, pero si el paciente se estabi-
liza con las generales es preferible su
traslado al hospital. No bstante hay que
tener disponibles:
- Diuréticos como Seguril®, Edecrin®,
Fordiuran®, sólo contraindicados en el sín-
drome de taponamiento cardíaco.
- Digoxina, que en los niños se pre-
fiere de administración anterior a los
diuréticos.
- Aminas simpaticomiméticas como
dobutamina, dopamina, doradrenalina,
adrenalina.
- Inhibidores de la fosfodiesterasa
como amrinona, milrinona, enoximona.
- Vasodilatadores como Solinitrina®,
Nipride®, Hidroper®, Nepresol®, Cloruro
mórfico®.
- Bicarbonato sódico para casos de
acidosis.
Cuando se asocia insuficiencia respi-
ratoria aguda con obnubilación, acido-
sis, incoordinación motora, es necesa-
ria la intubación endotraqueal y la ven-
tilación manual y oxigenoterapia, con
indicación urgente de traslado al hospi-
tal para ventilación mecánica.
2.4. En la insuficiencia circulatoria
aguda o shock las destrezas quirúrgi-
cas para el médico de familia empiezan
en el diagnóstico clínico de los estados de
 Destrezas quirúrgicas en urgencias

shock, pero es fundamental recordar
que en estos pacientes la situación clí-
nica nunca es estable, siempre es evo-
lutiva y con frecuencia hacia el estado
refractario o de shock irreversible.
En el shock hipovolémico la clínica
varía según el volumen de sangre que
se haya perdido, como se expresa en la
tabla 12.
En el shock cardiogénico, la cianosis
y las alteraciones hemodinámicas son
reflejo de la disminución del flujo vascu-
lar, del gasto cardíaco, de la tensión ar-
terial, así como del aumento de la hipo-
xia, de la resistencia vascular y de la
acidosis metabólica.
En el shock séptico, la taquicardia,
vasodilatación periférica, poliuria, ansie-
dad, confusión, letargo, orientan en el
diagnóstico clínico.
En otros estados de shock (endocri-
no, hipóxico, anémico, medular o espi-
nal, anafiláctico, barbitúrico, síncope,
etc.), es preferible el diagnóstico hemo-
dinámico en lugar del clínico por su
variabilidad.

Tabla 12

Clases de shock hipovolémico según pérdidas y clínica

Sangre perdida
< 15 % 15-30 % 30-40 % > 40 %
Signos y < 750 ml 750-1.500 ml 1.500-2.000 ml >2.000 ml
síntomas

Frecuencia Normal Elevada Muy elevada Muy elevada

cardíaca <100/m 100-120/m 120-140/m >140/m

Amplitud Normal Débil Muy débil Muy débil

de pulso

Tensión Normal TAS < 90 TAS < 80 TAS < 60

arterial

Relleno < 2 seg 2-5 seg 5-10 seg > 10 seg

capilar

Frecuencia Normal Elevada Muy elevada Muy elevada

respiratoria 14-20/m 20-30/m 30-35/m > 35/m

Nivel de Ansieddad Agitación Confusión Obnubilación

conciencia

Diuresis < 30 ml/h 25-15 ml/h 15-5/m Anuria

horaria

SHOCK CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV

89
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud

Se suele admitir que existe shock ratorio en la evolución del shock:

con las cifras aproximadas de TAS < 80
mmHg o índice circulatorio o cardíaco =
IC < 2,5 l/min/m 2, o diuresis < 25 ml/h, o
bicarbonato estándar plasmático < 21
mEq/l, o cuando se necesita tratamien-
to para mantener la función cardíaca y
cerebral.
Además, el médico de familia debe
conocer la utilidad de los datos de labo-
Análisis sistemático con hematócrito y
gasometría arterial, uremia, glucemia,
ionograma, EqAc/Base, pruebas de
coagulación y grupo sanguíneo, dado
que los signos de mal pronóstico o de
shock refractario o irreversible son anu-
ria, coma, pulmón rígido o de shock,
ictericia, CID, ulcus de estrés, pCO 2>
50 mmHg, CO3H<15 mEq/l y pH<7,1.

Esquema XIII

Algoritmo para el manejo del shock

- Estado respiratorio
EVALUACIÓN

- Estado circulatorio

- Frecuencia respiratoria
- Frecuencia cardíaca y pulso
EXPLORACIÓN - Tensión arterial y relleno capilar
- Nivel de conciencia
- Diuresis

* Externas CIRUGÍA HEMOSTÁTICA

HEMORRAGIAS

CONTROL *Internas FLUIDOTERAPIA

OTRAS CAUSAS

RESPUESTA TERAPÉUTICA

Suficiente y rápida Mínima y nula

OPTIMIZACIÓN HEMODINÁMICA TRATAMIENTO INVASIVO URGENTE

SEGUIR TRATAMIENTO CORRECTOR CONTROL HEMODINÁMICO INVASIVO

APLICAR MEDIDAS PREVENTIVAS CUIDADOS INTENSIVOS DE FUNCIONES VITALES

90
 Destrezas quirúrgicas en urgencias

El algoritmo en el control circulatorio urgencia en el shock, que en los adultos

y manejo del shock se fundamenta en la
evaluación del estado respiratorio para
que se consiga una ventilación eficaz,
en la evaluación del estado circulatorio
mediante la exploración clínica de los
estados de shock, el control de la ten-
sión arterial, de las hemorragias y otras
causas de shock, de la fluidoterapia
intravenosa, del control hemodinámico
avanzado, diuresis, evolución de la res-
puesta terapéutica y cuidados intensivos
de funciones vitales (esquema XIII).
El tratamiento más eficaz del shock
se basa en la recuperación de la vole-
mia, por lo que el médico de familia
tiene que poseer destrezas quirúrgicas
en las siguientes actuaciones:
- Perfusión intravenosa
se elige la tibia en epífisis distal, en los
niños mayores de 5 años también la
tibia o fémur en epífisis distales, en
niños menores de 5 años en epífisis
proximal de la tibia, y en menos ocasio-
nes es elegido el esternón. Es un proce-
dimiento rápido y seguro de perfusión
de líquidos con absorción venosa inme-
diata desde la esponjosa del hueso. La
técnica quirúrgica se observa en el grá-
fico 33 y consiste en la punción perpen-
dicular en las zonas óseas comentadas,
previa anestesia local de partes blan-
das, con aguja de Cook 16-18 G o tro-
car de 16-22 G que se acoplan al siste-
ma de goteo y se fijan con una pinza de
Kocher que sujeta la aguja y se solidari-
za con esparadrapo al miembro siguien-
do su eje.

Ya se han comentado las indicacio-

nes y técnicas de la canalización veno-
Gráfico 33. Vía intraósea de perfusión
sa central y periférica, a las que hay que
añadir en los pacientes con shock las
siguientes destrezas.
Las presiones de llenado vascular se
deben aumentar hasta una PVC de 16
cm/H2O y una PCP entre 14-16 cm/
H2O, para lo que se precisa habilidad en
el manejo del catéter Swan-Ganz y
monitorización hemodinámica, en la
perfusión de expansores del plasma
(dextranos o polímeros de glucosa,
soluciones coloidales o polímeros de
gelatina, soluciones de albúmina),
hemoderivados (sangre fresca, sangre
conservada, concentrados de hematíes,
plasma fresco, plasma conservado,
concentrados de plaquetas, sangre arti-
ficial), soluciones hidroiónicas (Ringer,
salino fisiológico, glucosalino, glucosa-
do, levulosado), soluciones acidobási-
cas (THAM 0,3 M, bicarbonato sódico
1/6 M o 1 M), soluciones energéticas
(glucosa 5 % con insulina, fructosa 5 %
sin insulina, soluciones de nutrición
parenteral).
En los casos de dificultad de acceso
venoso en 90 seg, se debe utilizar la vía
intraósea para perfusión alternativa de

91
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
La punción en la tibia se hace en su
cara anteromedial que sólo está cubier-
ta de piel y celular subcutáneo, la pene-
tración del trócar se hace con rotación y
empujando 1-1,5 cm. La posición defini-
tiva correcta se comprueba cuando al
pasar el líquido de perfusión no se evi-
dencia tumefacción local.
Esta vía debe retirarse después de
haber conseguido una vía venosa y en
todos los casos antes de las 24 horas
debido a los riesgos de osteomielitis,
infiltración del celular subcutáneo por
fluidos, síndrome compartimental, trom-
boembolismo graso, lesión del cartílago
de crecimiento, necrosis ósea, fracturas
y atrogénicas sobre todo si hay osteo-
porosis, etc.
- Soporte respiratorio
El tratamiento del shock no se com-
pleta con la restauración de la volemia
aunque sea fundamental, pues la ex-
tracción de oxígeno (EO 2 ) es el princi-
pal requerimiento, que consiste en el
balance entre el oxígeno transportado
(TO 2) y el oxígeno consumido (VO 2).
Cuanto mayor es la TO 2 existe menos
hipoxia tisular, y la TO 2 se mejora con la
oxigenoterapia, transfusión de concen-
trados de hematíes, fármacos vasoacti-
vos y el aumento del gasto cardíaco
(GC) con expansores del volumen cir-
culatorio.
El aumento de la FiO 2 o fracción ins-
pirada de oxígeno se consigue con res-
piración asistida o controlada, por lo
que es necesaria la intubación endotra-
queal.
La presión espiratoria final (PEEP) a
utilizar en el shock es de 5-10 cm H2O,
con una FiO 2 superior al 50-70 %.
- Soporte mediante fármacos
vasoactivos
Los más empleados se expresan en
la tabla 13, según sus efectos y dosis.
Otros fármacos vasoactivos emplea-
dos en el shock son: naloxona, fentolami-
92
na, dopoexamina, etc., que también po-
seen otros efectos. La digoxina aumenta
la contractilidad cardíaca, el nitroprusiato
sódico es vasodilatador arteriovenoso pe-
riférico y también vasodilatador arterio-
venoso periférico y también vasodilata-
dor coronario, la nitroglicerina, por su
efecto específico como vasodilatador
coronario, es útil cuando hay disminución
del gasto cardíaco.
- Otras terapias en el shock
- Procedimientos que disminuyen las
demandas metabólicas como analgesia,
sedación, antipiréticos, ventilación con-
trolada.
- Prevención y corrección de coagu-
lopatías reponiendo sustratos consumi-
dos, aportando factores de la coagula-
ción como AT-III o heparina en CID
mejor que AT-III.
- Empleo de corticosteroides metil-
prednisolona o hidrocortisona, con profi-
lácticos del pulmón, de shock y CID, que
tienen efecto alfabloqueante periférico,
inotrópico cardíaco, aumentan la neoglu-
cogénesis, bloquean las betaendorfinas
e inhiben la IL-1, TNF y otras citocinas.
- Soporte renal con diuréticos, hemo-
filtración veno-venosa, hemodiálisis.
- Antibioterapia según el caso con-
creto, el tipo de shock y la infección.
- Inmunoterapia antiendotoxinas,
anti-TNF, anti-IL-1.
- Agentes antioxidantes (pentoxifilina,
ketoconazol, PGE2 o Alprostadil®, alo-
purinol, A-Brk, etc.).
- Antagonistas del factor activador de
las plaquetas.
- Bloqueantes de endorfinas (naloxona
y otros con efecto naloxona, que impi-
den la potenciación de catecolaminas).
 Destrezas quirúrgicas en urgencias

Tabla 13

Efectos y dosis de los fármacos vasoactivos más usados

FÁRMACO EFECTOS DOSIS

Alfa Beta -1 Beta-2 Dopamin ng/kg/min

Dopamina
++ ++ -- +++ 5-20

Dobutamina
+ +++ + -- 5-15

Noradrenalina
+++ + -- -- 0,5-1

Adrenalina
+++ +++ +++ -- 6-20

Isoproterenol
-- +++ +++ -- 0,5-2

93
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
2.5. Otras destrezas quirúrgicas
en urgencias vasculares
- Hemostasia y vendaje en úlceras
varicosas sangrantes. Colocando al
paciente en decúbito supino y elevando
la extremidad, cede la hemorragia. La
hemostasia provisional se facilita com-
primiendo durante unos 10 min con los
pulpejos de los dedos y guantes estéri-
les. Suele ser efectiva la colocación de
Surgicel® o Espongostan ® en la úlcera y
el vendaje elástico que mantenga la
presión durante unas horas hasta que
se haga hemostasia definitiva.
- Diagnóstico y traslado urgentes
en isquemias agudas de las extremi-
dades. El rápido diagnóstico de isque-
mia por embolia, trombosis, o contusión
arteriales, y el inmediato traslado del
paciente a un centro quirúrgico facilitan
la recuperación mediante embolecto-
mía, tromboendarteriectomía u otro tipo
de cirugía arterial. También deben ser
urgentes las medidas en la isquemia
aguda venosa debida a trombosis pro-
fundas en miembros inferiores, porque
son causa de embolias pulmonares, si
bien son más valoradas las destrezas
en la anticoagulación que las quirúrgi-
cas, relegadas a los filtros para cava
inferior en casos seleccionados.
3. DESTREZAS QUIRÚRGICAS EN
URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
- En pacientes politraumatizados la
asistencia se basa en las prioridades ya
comentadas con anterioridad a propósito
de las emergencias, pero debido a la
evolución de las lesiones iniciales, de las
lesiones asociadas y de las complicacio-
nes, al médico de familia se le presentan
situaciones urgentes en casos que ini-
cialmente su pronóstico no era grave.
Esto sucede por la progresión de las
lesiones intracraneales, torácicas, abdo-
minales, o por hemorragias que se
mantienen en el tiempo u otras lesiones
que evolucionan a peor pronóstico.
94
El empeoramiento del nivel de con-
ciencia se constata explorando amne-
sia, perceptividad, reactividad, reflejos,
sensibilidad, motricidad, pares cranea-
les, e investigación del intervalo libre.
El empeoramiento de las funciones
vitales exige exploraciones urgentes del
cráneo y cara, cuello y tórax, abdomen,
columna vertebral, pelvis, miembros y
lesiones vasculonerviosas.
Las destrezas quirúrgicas urgentes
en cualquier traumatizado tienen las
prioridades de 1.º Salvar la vida. 2.º
Salvar las funciones. 3.º Limitar las
lesiones o reparar lo máximo posible,
4.º Recuperar la anatomía y fisiología
alteradas. 5.º Rehabilitar al paciente a
su vida habitual.
Aunque el médico de familia tenga
presentes estas prioridades en el trata-
miento urgente de los politraumatiza-
dos, según las circunstancias del acci-
dente y el número de lesionados puede
sentirse incapaz de atender a todos
adecuadamente, y más en observar
que las personas de ayuda voluntaria
no hagan maniobras nocivas. Por ello,
debe tener las destrezas de evaluación
rápida de todos los afectados y en
especial de programar la recogida y
traslado, no consintiendo que otra per-
sona sin conocimientos lo haga.
Para la recogida de un accidentado
atrapado en automóviles, lo primero
que se exige es la colocación de su
cabeza en posición media de rotación y
flexoextensión e inmediatamente apli-
car un collarín adecuado que permita
apoyo mentoniano, torácico anteropos-
terior y occipital; luego su extracción por
dos o tres personas, una siempre aten-
ta a que no se provoquen movimientos
de la cabeza y las otras sujetando para
no provocar flexoextensión del tronco ni
tampoco movilizaciones de las extremi-
dades. Esto se puede facilitar usando
una camilla portátil plana o tipo biplano
o biferular, siempre que se tenga acce-
so al interior del vehículo, pero si no es
así, en los turismos es preferible acce-
der rompiendo la luna parabrisas, y en

los autobuses y trenes no se recomien-
da su extracción por las ventanillas sino
por las salidas de emergencia.
Para recoger accidentados del suelo,
si están en superficie plana se reco-
mienda que una persona (mejor el médi-
co) controle la cabeza y aplique collarín
lo antes posible mientras que otras se
colocan con una rodilla en tierra a un
lado del paciente; entonces, y dirigidos
por el médico, tienen que elevarlo a la
vez con sus antebrazos hasta apoyarlo
en sus muslos flexionados; luego, en un
segundo tiempo coordinado, se ponen
de pie y caminan hasta dejarlo en la
camilla. Si se usa camilla plana desde el
suelo, es más fácil que dos personas la
manejen desde ambos lados caminando
en sentido de los pies del lesionado y
una tercera vaya la última controlando la
cabeza y cuello. Pero si el plano del
suelo es irregular o el paciente está hun-
dido en un hoyo, se precisa su recogida
a horcajadas o con los pies de los ayu-
dantes situados a ambos lados para
levantarle con sus manos simultánea-
mente en un primer tiempo hasta sus
muslos, y en un segundo tiempo coordi-
nado pasar una extremidad inferior por
encima del paciente, lo mismo la extre-
midad superior correspondiente que
luego se sitúa para sujetarle por debajo,
dando siempre prioridad al control de la
movilización intempestiva del cuello.
Si el lesionado llevara casco, hay que
aflojarlo y levantar su ventana para
observar el estado de conciencia, respi-
ración espontánea y situación de la
cara; luego el médico debe controlar la
cabeza y cuello con una mano en la
nuca y otra en el mentón y por último
otra persona retira suavemente el
casco.
Debe evitarse pasar al lesionado de
una camilla a otra y sólo debe efectuar-
se en caso absolutamente necesario,
considerando que tiene que estar fija
adonde se pasa y que al menos dos per-
sonas carguen con el peso del cuerpo y
una tercera, que dirige la maniobra, con-
trole la cabeza.
Destrezas quirúrgicas en urgencias
Los traumatizados que tienen resuel-
ta su emergencia o urgencia vital,
muchas veces no requieren en AP el
tratamiento urgente de sus contusiones,
esguinces, luxaciones, fracturas cerra-
das, etc., pero siempre necesitan una
inmovilización urgente apropiada al
caso y a la lesión, además de su trasla-
do adecuado a un centro quirúrgico.
Sin embargo, hay casos de contusio-
nes regionales o de Crush o síndrome
de aplastamiento, que agravan el pro-
nóstico por su localización, gran fuerza
viva mecánica actuante, roturas de
órganos internos con sangrado paulati-
no, en especial si evolucionan a shock,
al fracaso renal agudo, y finalmente a la
disfunción metabólica multiorgánica. En
estas situaciones es necesaria una vigi-
lancia continua de las constantes vita-
les, de evaluación clínica periódica y
frecuente, de destrezas quirúrgicas en
toracocentesis, paracentesis, fascioto-
mías, exéresis de zonas necróticas o
esfacelos, drenajes secuenciales, etc.
- Procedimientos de inmoviliza-
ción urgente
La inmovilización de la columna ver-
tebral comienza con la colocación de un
collarín, y es obligada en todos los
casos de traumatismos craneocervica-
les, máxime si presentan dolor espontá-
neo en el cuello o provocado a la palpa-
ción de músculos de la nuca o de apófi-
sis espinosas vertebrales. El médico de
familia no debe dejarse influenciar por
los traumatizados que dicen no tener
molestias.
En los casos de contusión torácica
con localización del dolor en columna
dorsal o lumbar, además del collarín se
precisa la inmovilización de toda la
columna, preferentemente con camillas
portátiles de acoplamiento bilateral y
férulas de rodillo a ambos lados o con
camillas en tijera, y nunca recogiendo al
paciente tirando de sus brazos y pier-
nas, pues se provoca flexión de la
columna dorsolumbar y extensión de la
95
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
columna cervical, que ante la presencia
de luxaciones o fracturas vertebrales
existe el riesgo de lesión medular.
Disponer de chalecos de distintos tama-
ños o tipos es muy útil para la inmovili-
zación del tronco, pero al usarlos hay
que considerar el caso y tener la pre-
caución de no disminuir los movimien-
tos respiratorios normales.
La inmovilización de los miembros
tiene como objetivos el transporte
correcto del paciente sin que se produz-
can más lesiones (particularmente gra-
ves las vasculonerviosas por movimien-
tos bruscos en casos de fracturas ines-
tables), la aplicación de compresión
externa para evitar hemorragia, la quie-
tud o reposo del miembro en posición
funcional para reducir la inflamación y el
dolor, al mismo tiempo que se inicia la
reparación adecuada de tejidos lesiona-
dos al no existir movilizaciones intem-
pestivas.
Las férulas neumáticas para miem-
bros son muy útiles para el transporte
del paciente debido a la rápida conten-
ción por hinchado, buen acoplamiento
al plano de la camilla portátil, fácil dis-
ponibilidad y almacenamiento. En la CE
se recomiendan los pantalones antis-
hock y las camillas de férulas bilaterales
en el traslado al centro hospitalario. No
obstante, se debe disponer de mangui-
tos de goma-espuma con bandas de
velcro para acoplamientos a diferentes
grosores según los miembros y la edad.
Las férulas metálicas más usadas
para miembros inferiores son la rígida
de Braun que se fija a la camilla, y las
maleables de marco o rejilla que se
acoplan a la superficie de la cara poste-
rior del miembro; con ambas bien almo-
hadilladas se sujeta el miembro median-
te vendaje de gasa inextensible. Para
los miembros superiores se prefieren
otras férulas metálicas maleables, con
diferente anchura y longitud, las de alu-
minio en placa cubierta de goma-espu-
ma se pueden cortar y adaptar fácil-
mente a los dedos, mano y muñeca.
96
Cuando la férula requiera su fijación
al tórax para conseguir la posición fun-
cional del brazo, el médico de familia
debe evaluar el riesgo de disminución
de la ventilación y valorar otras férulas
alternativas.
Las férulas o longuetas de yeso se
usan mucho para inmovilizar los miem-
bros por su disponibilidad, rápida aplica-
ción, perfecta inmovilización, menos
complicaciones derivadas de lesiones
por decúbitos, roces o compresión y
mejor acoplamiento que las metálicas.
En los casos de aumento del diámetro
del miembro por edema, permiten la
vigilancia de la vascularización e inerva-
ción distales, liberar de inmediato la
compresión abriendo el vendaje en su
longitud por la zona no cubierta de yeso
y volver a colocar otro vendaje, sin
necesidad de retirar la longueta, adap-
tándolo al cambio de grosor del miem-
bro. En los casos de disminución del
diámetro del miembro, también es fácil
la colocación de otro vendaje sobre el
primitivo que logra su adaptabilidad
inmediata.
Para este procedimiento de inmovili-
zación, además de vendas de yeso se
precisan vendas de algodón, vendas de
gasa inextensible, vendas de crepé
elásticas, esparadrapo, guantes y
palangana con agua templada.
Es más importante para el médico de
familia saber y aplicar las indicaciones y
las destrezas quirúrgicas de las férulas
que las habilidades en su colocación.
No obstante, al colocarlas se deben evi-
tar lesiones en la piel, compresiones de
venas, arterias y nervios contra planos
duros como, por ejemplo, del ciático
poplíteo externo contra la cabeza del
peroné, del cubital contra la epitróclea,
etcétera. En todos los casos se debe
conocer la posició n funcional del miem-
bro.
Las férulas para mano y dedos se
indican en fracturas de las falanges pro-
ximales y medias, pues para las lesiones
de falanges distales se emplea sin dacti-
 Destrezas quirúrgicas en urgencias

lización de los dedos con esparadrapo.
También se indican en esguinces, luxa-
ciones y lesiones tendinosas de los
dedos.
Su colocación puede ser anterior o
palmar y posterior o dorsal, según los
casos, pero en ninguno se recomienda
inmovilizar articulaciones metacarpo-
falángicas en extensión. Se prefieren
por su sencillez, las férulas palmares de
aluminio con gomaespuma, la sujección
de los dedos con tiras de esparadrapo
y la sujeción de la férula hasta el tercio
medio del antebrazo con venda elástica
de crepé (gráfico 34).
flexión hasta las cabezas de los cuatro
últimos metacarpianos, dejando libres
las articulaciones metacarpofalángicas
y todo el metacarpiano 1.º, colocando la
muñeca en extensión o flexión dorsal de
30º y recomendando la movilización o
ejercicios de los dedos y el codo (gráfi-
co 35).
Gráfico 35.Férula antebraquial posterior o dorsal

Gráfico 34. Férulas para mano y dedos

1
La férula antebraquial anterior o pal-
mar se indica en fracturas de la extremi-
dad distal de radio y cúbito con desvia-
ción anterior, fracturas de los huesos
del carpo con desplazamiento de frag-
mentos, luxaciones de la articulación
carporradiocubital, tendinitis y tenosino-
2 vitis de los extensores.
Su colocación es parecida a la férula
dorsal, cuidando no sobrepasar el plie-
gue palmar distal ni cubrir la eminencia
tenar ni alcanzar el pliegue de flexión
del codo. También se recomienda el
águlo de 30º para la muñeca y la movi-
1: Dorsal. 2: Palmar. lización temprana y continua del codo y
los dedos (gráfico 36).

La férula antebraquial posterior o

Gráfico 36. Férula antebraquial anterior o palmar
dorsal se indica en fracturas de la extre-
midad distal de radio y cúbito sin des-
plazamiento, fracturas de los huesos
del carpo sin desviaciones, esguinces
de la muñeca, tendinitis y tenosinovitis
de los flexores.
Su colocación se debe extender dis-
talmente al codo unos dos traveses de
dedo y sin comprometer el pliegue de

97
 Destrezas quirúrgicas en medicina familiar y comunitaria

La férula braquioantebraquial se indi- rior y lateral, respectivamente, y los que

ca en luxaciones y esguinces del codo,
fracturas sin desplazamiento de epicón-
dilo, epitróclea, cúbito y radio. También
en la fractura supracondílea del húmero
hasta que pueda ser operada sin
edema ni hematoma compresivos, o
para que con la inmovilización no se
lesione la arteria humeral o el nervio
mediano, evitando la retracción isqué-
mica muscular.
Hay quienes prefieren su colocación
dorsal, otros ventral, en antebrazo y su
continuación en el brazo por la cara poste-
eligen colocación de dos férulas ante-
rior y posterior en el antebrazo que con-
tinúan en el brazo por su cara lateral y
medial, respectivamente. Siempre pro-
tegiendo con doble vuelta de venda de
algodón epitróclea, epicóndilo y olécra-
non, cuidando que el yeso no lesione el
tercio superior del brazo ni la axila, que
llegue hasta la raíz de los dedos sin
incluir al metacarpiano 1.º, que el codo-
quede a 90º y la muñeca en pronosupi-
nación intermedia con leve flexión dor-
sal de 30º (gráfico 37).

Gráfico 37. Férula braquioantebraquial

1 2

98
 Destrezas quirúrgicas en urgencias

Las férulas para el tobillo se indican
de yeso en colocación plantar y ángulo
recto con la cara posterior de la pierna
para fracturas estables no complicadas,
luxaciones, esguinces y lesiones meta-
tarsofalángicas que no precisen cirugía
urgente; también en las que sean de
indicación quirúrgica, para que durante
el traslado se eviten movilizaciones
intempestivas.
Se indica air-cast, o férulas de plásti-
co laterales hinchables que se sujetan
con dos velcros, en esguinces leves o
sin inflamación ni equimosis inframaleo-
lar importantes.
En los casos en que existen grandes
desviaciones, rotaciones, fracturas abier-
tas y otras lesiones que precisen cirugía
urgente, el mejor procedimiento de
inmovilización consiste en el empleo de
una férula desrotadora o botín de plásti-
co con gomaespuma que se sujeta al
pie y la pierna mediante velcros (gráfico
38).

Gráfico 38. Férulas para el tobillo

1 2

99
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
Gráfico 39.Férulas para la rodilla
Las férulas para la rodilla se indican
de yeso en esguinces u otras lesiones
sin grandes desplazamientos, en los
demás casos se prefieren las férulas de
Thomas o de Braun y otras provisiona-
les (gráfico 39).
- Advertencias finales en urgen-
cias traumatológicas
- La práctica asistencial ha estableci-
do generalmente la aplicación excesiva
de vendajes en los traumatizados. Esto
debe saberlo el médico de familia para
evitar su abuso, para prevenir las lesio-
nes secundarias a su inadecuada o
incorrecta colocación, y sobre todo para
abstenerse de realizar vendajes cerra-
dos de yeso o de resina polimerizada.
- En las luxaciones recientes debe
intentarse su reducción y contención
antes del traslado al centro quirúrgico,
con la tracción manual para los dedos,
la tracción-contratracción en el codo, la
maniobra de Kocher o tracción y rota-
ción del brazo para la escapulohumeral,
la tracción y desplazamiento tibial para
la rodilla, la tracción para el tobillo y
luxaciones metatarsofalángicas, y la
tracción-rotación del muslo para la luxa-
100
ción de cadera. No obstante, si hubiera
dificultades o las luxaciones no fueran
tan recientes, es preferible su traslado
al hospital sin reducirlas, pero cuidando
que no se produzcan desplazamientos
forzados de las extremidades.
En las luxaciones vertebrales hay que
abstenerse de las maniobras de tracción.
En estos casos está indicado el uso del
collarín y de la camilla portátil biferular
durante el traslado.
- En las fracturas cerradas o sin heri-
da dérmica, los médicos de familia sue-
len adoptar una actitud bastante pasiva
cuando se atienden de urgencia, por-
que deducen que la competencia en las
indicaciones terapéuticas corresponde
al traumatólogo. Esta actitud tienen que
cambiarla por otra más activa en fractu-
ras del fémur, del húmero y de los hue-
sos de la pelvis, ya que las importantes
hemorragias que ocasionan conducen
al shock, a lesiones irreversibles de ór-
ganos pélvicos, a hematomas compre-
sivos en muslo, brazo y regiones infra-
rretrointraperitoneales, etc. El traslado
al hospital debe ser rápido consideran-
do las destrezas quirúrgicas en su
inmovilización y en la prevención del
shock.

- En las fracturas abiertas siempre
hay salida de sangre por la herida y se
debe aplicar taponamiento con compre-
sas estériles y rápido traslado al hospital.
Incluso en las muy sangrantes, no
conviene la manipulación instrumental
por los riesgos de lesiones añadidas e
infección, y además si se pretende la
sutura de las heridas no se mejora con
ello la evolución del paciente ni de sus
lesiones y se pierde tiempo para una
asistencia quirúrgica urgente adecuada.
4. ASISTENCIA DE URGENCIA EN
HEMORRAGIAS
Ante la presencia de hemorragias el
médico de familia debe considerar su
gravedad en relación al tipo, localización,
y especialmente a las pérdidas sanguí-
neas, que se han clasificado en cuatro
apartados conducentes a las formas I, II,
III y IV de shock, según sean < 750 ml,
de 750-1.500 ml, de 1.500-2.000 ml, >
2.000 ml, respectivamente. En muchos
casos no acuden los pacientes de urgen-
cia, y en otros se infravalora su gravedad
por la dificultad de realizar una evalua-
ción del volumen perdido, particularmen-
te en las lesiones internas abdominales.
4.1. Medidas urgentes
Gestos provisionales
- Compresiones manuales, tapona-
mientos con gasas o compresas estéri-
les, vendajes compresivos, torniquetes,
que pueden ser útiles en los miembros y
de efecto dudoso, impredecible o inefi-
caz en cavidades.
- Pinzados con fórceps vasculares o
pinzas atraumáticas, que no deben
hacerse «a ciegas» por los graves ries-
gos derivados. Intentar otros gestos qui-
rúrgicos como ligaduras, suturas, etc.,
fuera del quirófano suele ser más perju-
dicial que beneficioso para el paciente.
Destrezas quirúrgicas en urgencias
- Destrezas quirúrgicas en la rapidez
diagnóstica e indicación de procedi-
mientos provisionales de hemostasia en
las hemorragias internas, como la
sonda de Sestaken en varices esofági-
cas sangrantes, embolizaciones arteria-
les, oclusiones venosas, etc.
- Habilidades en gestos rápidos he-
mostáticos provisionales para hemorra-
gias externas, como taponamiento
nasal, compresión manual o mediante
compresas y vendaje, manguitos neu-
máticos, vestidos compresivos, MAST o
pantalones antishock medicalizados,
etcétera.
Mantenimiento del volumen
circulatorio
- Reposición i.v. de líquidos con
expansores del plasma por vía central o
periféricas.
- Control de la PVC mediante catéter
central por subclavia.
- Control horario de la diuresis con
sondaje vesical.
ABC de la reanimación o
procedimientos de resucitación o
recuperación de las constantes
vitales
4.2. Traslado adecuado a centro
quirúrgico
- Después de aplicar las medidas
hemostáticas provisionales adecuadas
al caso.
- Avisando antes al centro, e incluso
mejor hablando con los cirujanos.
- Canalizando al menos una vía
venosa periférica, mejor dos, y a ser
posible vía central.
- Utilizando una ambulancia medica-
lizada, mejor UCI móvil con sistemas de
101
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
resucitación disponibles, y siempre con
posibilidad de control de constantes
vitales para la revaluación continua del
paciente.
- En los casos de pacientes hemodi-
námicamente estables el médico de
familia debe elegir el traslado del enfer-
mo al hospital de referencia o al hospi-
tal de mayor utilidad para el paciente,
según la causa y los procesos que origi-
naron la hemorragia.
- En caso de pacientes hemodinámi-
camente inestables, el traslado hay que
hacerlo al hospital más próximo, con
objeto de que se apliquen con rapidez
las medidas hemostáticas quirúrgicas
definitivas.
- En caso de hemorragias importan-
tes no controlables que en su mayoría
son internas y cuya mayor gravedad
ocurre por la rotura de aneurismas, el
traslado a un servicio de cirugía vascu-
lar debe ser inmediato y sin dilación
para realizar maniobras o habilidades
quirúrgicas provisionales, o bien aplicar
la técnica quirúrgica definitiva.
5. TRATAMIENTO URGENTE DE
LAS HERIDAS
5.1. Prioridades terapéuticas en
las heridas
Las medidas urgentes a tomar ante
un paciente herido tienen prioridades,
como la ventilación adecuada y todas
las destrezas ya comentadas en el capí-
tulo de emergencias para la vía respira-
toria, mantenimiento del volumen circu-
lante y prevención del shock en caso de
hemorragia, valoración rápida de la
herida y de las lesiones primarias.
También deben ser observables las
lesiones asociadas y secundarias con
objeto de priorizar los trastornos de la
conciencia, del pulso, de la tensión y de
otros signos vitales.
102
A continuación, si el caso y las cir-
cunstancias lo permiten, se precisan
destrezas quirúrgicas en la limpieza de
la herida, hemostasia provisional, des-
bridamiento y sutura.
Si fuera prioritario el traslado a un
centro quirúrgico por otros problemas
más urgentes que el tratamiento de la
herida, es preferible aplicar habilidades
en la inmovilización del paciente y de la
región afectada, pues no existe aumen-
to del riesgo por retrasar unos minutos,
incluso una hora, el desbridamiento y la
sutura de la herida.
En todos los casos se debe aplicar
de urgencia profilaxis antitetánica y la
antibiótica según la herida (tabla 14).
Tabla 14
Priorid ades ur ge ntes en el
tratam iento de las heridas
1. Ventilación adecuada con vías res-
piratorias libres.
2. Mantenimiento del volumen circu-
lante en caso de heridas sangrantes.
3. Evaluación inmediata de las lesio-
nes primarias y de las asociadas con
grave pérdida de las funciones vitales
(nivel de conciencia, pulso, tensión,
etcétera).
4. Limpieza de la herida, hemostasia
provisional eficaz.
5. Desbridamiento de la herida y pro-
cedimiento de sutura.
6. Medidas en inmovilización, trasla-
do, profilaxis antitetánica y antibiótica.

Gráfico 40. Ejemplo de limpieza de las heridas
1
1. Correcta
5.2. Destrezas en las heridas incisas e
incisocontusas
El tratamiento local urgente de las heri-
das en general consiste en limpieza, des-
bridamiento, hemostasia, aproximación
de los bordes e inmovilización.
La limpieza de las heridas debe hacer-
se mediante lavado con suero fisiológico
estéril sin provocar lesiones añadidas por
la excesiva presión del chorro o el empleo
de instrumental inadecuado.
El desbridamiento de las heridas es
procedente cuando son atendidas en las
primeras tres o cuatro horas o precoz-
mente. También, si no están evidente-
mente contaminadas o que potencial-
mente no se consideren infectadas, el
desbridamienrto puede hacerse durante
las primeras seis horas si al paciente se le
ha protegido con antibióticos. El procedi-
miento consiste en la técnica de Friedrich
que habiualmente se hace bajo anestesia
local y se expresa en el gráfico 41.
Destrezas quirúrgicas en urgencias
2
2. Incorrecta
La hemostasia en las heridas es
necesaria para tratar la hemorragia,
prevenir el shock, minimizar la presen-
cia de coágulos, hematomas, equimo-
sis, abscesos consecutivos e infeccio-
nes regionales y sepsis (gráfico 42).
Las destrezas del médico de familia
para realizar la hemostasia quirúrgica
urgente son diversas: compresión digi-
tal o manual con protección de guantes
estériles para evitar contaminación, ya
que las uñas inoculan gérmenes en las
heridas; compresión mediante compre-
sas o paños estériles que suele mante-
nerse con vendajes; isquemia de la
zona que se consigue en las extremi-
dades mediante expresión con venda
de goma y colocación de tortor man-
guito neumático; colocación de pinzas
o fórceps hemostáticos en los extre-
mos vasculares o cabos lesionados;
aplicación de ligaduras apoyadas en
las pinzas; suturas-ligaduras vascula-
res; electrocoagulación si procediera o
se dispusiese.
103
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud

Gráfico 41.Desbridamiento de una herida

AGENTE TRAUMÁTICO

LÍMITE DE EXÉRSIS

EXTIRPACIÓN DE TEJIDOS CONTAMINADOS

Gráfico 42. Algunos gestos de hemostasia quirúrgica

I. Colocación de pinzas II. Colocaciónde fórceps III. Colocación de pinzas

(tipo Crile) (tipo Blalock) (diátérmicas)

I. Ligaduras apoyadas II. Suturas-ligaduras III. Electrocoagulación

104

La aproximación de los bordes, o
cierre o síntesis de las heridas, se puede
hacer de forma inmediata con tiras adhe-
sivas o mediante grapas metálicas (grá-
fico 43) y en la mayoría de los casos no
es necesario añadir más anestesia local
que la necesaria para la resección previa
de los bordes de la herida.
La sutura de una herida es otro pro-
cedimiento de síntesis que no es tan
inmediato como los anteriores, pero que
consigue la aproximación de los bordes
de la herida de manera definitiva en
urgencias, para favorecer su rápida
cicatrización o reparación de la solución
de continuidad. Dependiendo del tipo
de herida, de su extensión, de la habili-
dad manual del médico y de las priori-
dades terapéuticas urgentes, el médico
de familia debe poseer la competencia
clínica para decidir no emplear el tiem-
po en suturar heridas de un traumatiza-
do que exige otras maniobras para
recuperar sus funciones vitales, para
tratar antes otras lesiones, para preve-
nir complicaciones, para propiciar una
evolución más rápida a su curación y
rehabilitación. Las suturas se realizan
con hilos naturales o sintéticos, preferi-
Gráfico 43. Gestos de cierre inmediato de las heridas
Destrezas quirúrgicas en urgencias
blemente unidos a agujas atraumáticas,
mejor que usando agujas a las que hay
que incorporarlos. De los hilos irreab-
sorbibles la seda, algodón y lino son
naturales, y poliéster, nylon, polipropile-
no, PTFEe acero son sintéticos; todos
hay que retirarlos y según las zonas
antes en la cara y cuello que en el tron-
co y extremidades. De los reabsorbibles
el catgut es natural, el catgut crómico
natural y sintético, el ácido poliglicólico
y otros polímeros son sintéticos, y habi-
tualmente no hay que retirarlos. Los
hilos de sutura para adecuarse a los
tejidos pueden estar construidos con un
solo filamento o trenzados y también
protegidos por una capa generalmente
impermeable que les confiere otras pro-
piedades útiles.
Las agujas de sutura son muy varia-
das en tamaño, forma y sección, con
objeto de adaptarse a las heridas y a la
técnica según su localización y tipos.
Las rectas se manejan con la mano y
las curvas con porta-agujas, por lo que
el médico de familia debe tener compe-
tencias en su elección, destrezas en las
indicaciones quirúrgicas y habilidades
en su uso terapéutico.
105
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
Las suturas, según los tipos, se clasi-
fican en simples y complejas, interrumpi-
das y continuas, verticales, horizontales,
intradérmicas, etc.
En principio la manera de suturar
consiste en tomar el mismo volumen de
cada borde de la herida y a la misma
distancia superficial y profunda, con
excepción de heridas en que vayan a
quedar los bordes sin afrontamiento
perfecto. Cuando la introducción de la
aguja se hace mediante porta-agujas,
se le debe imprimir a éste el giro corres-
pondiente a la curva de la aguja en
ambos bordes. Siempre hay que consi-
derar que el anudamiento del hilo se
haga sin tensión, pues si se anudan sus
cabos fuertemente, en lugar de su apro-
ximación óptima se provoca una aproxi-
mación apretada que genera edema,
isquemia circunferencial y propensión a
cicatriz patológica (gráfico 44).
La inmovilización de una herida sutu-
rada es necesaria para que no se pro-
voquen tracciones ni desplazamientos
en los bordes de la herida, en particu-
Gráfico 44. Tipos de suturas en heridas
106
lar durante los primeros días en que la
tensil-strength, o resistencia a la trac-
ción de los bordes de la herida, es
menor. No todas las heridas exigen una
misma forma de inmovilización, ni los
procedimientos de inmovilización son
zonales por necesidad, sino habitual-
mente regionales y en posiciones fun-
cionales según afecten a extremida-
des, tronco, cabeza o cuello.
Según los tipos de heridas, también
son diferentes las técnicas quirúrgicas
a emplear, así:
En heridas incisas por cortes con
diversos materiales, por armas blan-
cas, por punción o penetración de
objetos, la limpieza de la herida segui-
da de su exploración visual son las pri-
meras habilidades a aplicar. Esto no
suele tenerse en cuenta por algunos
médicos cuya actitud es la de comen-
zar con la exploración instrumental, o
peor con la sutura inmediata sin explo-
ración, que habitualmente provocan
complicaciones y que en muchos
casos agravan el pronóstico.

Como regla general, para estas
heridas es preferible la colocación de
un apósito estéril y trasladar al pacien-
te centro quirúrgico que realizar manio-
bras instrumentales intempestivas,
porque es frecuente que el agente
traumático haya penetrado en espa-
cios o cavidades causando lesiones
profundas de estructuras o de órga-
nos, o lesiones secundarias a las ini-
ciales que habitualmente son más gra-
ves y que dependen de su evolución, o
lesiones asociadas a las primarias y
secundarias, como hemorragias intra-
cavitarias, neumotórax, etc., cuyo pro-
nóstico suele ser peor que el de las pri-
marias sobre todo si no se tratan al
mismo tiempo. En otros casos la mani-
pulación instrumental de las heridas
provoca movilización de los tejidos o
de estructuras vasculares o de coágu-
los, alterando los mecanismos que ini-
cialmente hacían hemostasia provisio-
nal natural y comienzan a sangrar.
Los casos denominados como heri-
das secas son los que además de la
separación de los bordes de la herida y
con ausencia de sangrado, presentan la
rotura circunferencial de la capa íntima
de una arteria. No sangran porque
ambos bordes endoteliales se han enro-
llado ocluyendo la luz arterial en sentido
proximal y distal, pero que con la mani-
pulación instrumental se desenrollan y
se produce hemorragia aguda de solu-
ción comprometida en AP.
Los casos de heridas sangrantes
requieren habilidades quirúrgicas hemos-
táticas provisionales de compresión,
taponamiento, etc., porque es muy difícil
poder observar los tipos y formas de
las lesiones vasculares fuera del quiró-
fano. El hecho de que el médico de
familia insista en practicar hemostasia
quirúrgica instrumental suele provocar
mayores lesiones, y no sólo vascula-
res.
La práctica habitual del tratamiento
de estas heridas ha evidenciado que
Destrezas quirúrgicas en urgencias
los médicos de familia prestan más
atención al cuidado local de las partes
blandas de la herida, menos a las posi-
bles lesiones vasculonerviosas según la
región anatómica, y escasa a la evalua-
ción de las prioridades terapéuticas
urgentes, por lo que se advierte la nece-
sidad del cambio de actitud si se preten-
de eficacia y eficiencia tanto en su trata-
miento como en la evolución.
Después de la limpieza y extracción
de cuerpos extraños de la herida, el tra-
tamiento urgente requiere el desbrida-
miento o excisión de sus bordes desde
la piel hasta la profundidad y la hemos-
tasia quirúrgica, bajo anestesia local en
la mayoría de los casos, o bajo otros
tipos de anestesia según la herida y el
caso concreto.
Cuando no se observen lesiones que
necesiten reparación, y con posteriori-
dad a las medidas anteriores, puede
realizarse el cierre inmediato de la heri-
da con tiras adhesivas o con grapadora,
que son los procedimientos más rápi-
dos.
El empleo de suturas para el cierre
de estas heridas depende de su exten-
sión y profundidad, así como del tiempo
transcurrido desde su producción, pues
el riesgo de infección es alto en cierres
inmediatos mal indicados. Se usan hilos
reabsorbibles de tipo sintético (Dexon®)
en las zonas profundas para evitar espa-
cios vacíos o muertos, e hilos irreabsor-
bibles en la piel, con preferencia de
monofilamento (Prolene®) mediante téc-
nicas simples o de puntos aislados o
entrecortados, y complejas o de sutura
continua o de sutura intradérmica, etc.
Existen guías y manuales en canti-
dad suficiente para aprender las técni-
cas de sutura, pero lo mejor para el
médico de familia es que las vea practi-
car de modo correcto, pues luego las
realizará bien aunque sea por primera
vez.
La colocación de drenajes en estas
heridas está en controversia, siendo
mayoría los que prefieren abstenerse.
Sin embargo, depende de la herida, de
107
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
que haya contaminación, del riesgo de
infección y del caso concreto. Se usan
con preferencia los blandos y con salida
periférica a la herida suturada, aunque
el uso de drenajes aspirativos resulta
ser más eficaz y su retirada más precoz.
Las heridas incisascomplejas requie-
ren, en muchos casos, que su cierre se
haga mediante plastias, pero en todas
que las suturas no se apliquen con ten-
sión y que en caso de necesidad de reti-
rar puntos se haga a su tiempo para evi-
tar cicatrices patológicas.
Las heridas incisocontusas pueden
ser muy diferentes según predominen
lesiones por contusión o por incisión,
según su extensión y las lesiones aso-
ciadas, según el asiento regional y
según la evolución local y general, por
lo que su tratamiento debe adecuarse a
cada caso concreto siguiendo las nor-
mas de asepsia, reparación inmediata y
prevención de complicaciones.
5.3. Heridas por armas de fuego
Las destrezas quirúrgicas del médico
de familia tienen que adaptarse a los
tipos de heridas: por único proyectil de
baja velocidad, de velocidad inicial
media, de alta velocidad, de armas
pesadas, etc., y por varios proyectiles
de escopetas de caza, de metralla, etc.,
y además las debidas por explosiones
de minas, fuegos de artificio o petardos
pirotécnicos, cargas de dinamita en
obras, en desactivación de explosivos,
de bombas diversas, de polvorines o
almacenes, etc.
Las pequeñas heridas superficiales
por contusión o roce de un proyectil
suelen hacerse más grandes al necro-
sarse la piel y presentar hemorragia en
su evolución cuya gravedad depende
de la pérdida sanguínea y de su locali-
zación en estructuras, tejidos, órganos,
cavidades. Se observan como un surco
dérmico en línea recta o como orificios
de entrada y salida con un trayecto que
108
habitualmente suele ser subcutáneo.
Las heridas penetrantes tienen orificio
de entrada y trayecto, las transfixiantes
presentan además orificio de salida habi-
tualmente más grande e irregular que el
de entrada del proyectil. La cavitación
del trayecto depende mucho de la exis-
tencia de proyectiles secundarios como
fragmentos óseos o piezas dentarias, y a
mayor cavidad corresponden mayores
lesiones y complicaciones.
Las heridas por múltiples proyectiles
provocan grandes pérdidas tisulares,
con lesiones vasculares, hemorragia,
necrosis y cavitación importantes que
suelen ser muy llamativas al principio,
luego se reducen por la elasticidad y
hemostasia natural de los tejidos, pero
nunca desaparece el riesgo de infección.
Las complicaciones dependen de los
tejidos u órganos lesionados en princi-
pio, de la afectación general por shock,
de las lesiones secundarias y de su evo-
lución a la necrosis y a la infección.
El tratamiento urgente de las heridas
por armas de fuego implica contemplar
estas prioridades: preservación de las
funciones vitales respiratoria, circulato-
ria, nerviosa, hemostasia quirúrgica, re-
reposición de la volemia, analgesia, con-
trol de constantes, profilaxis antibiótica y
antitetánica, traslado rápido, adecuado y
seguro a centro hospitalario, y ubicación
en la unidad quirúrgica idónea.
No suele ser urgente la extracción de
proyectiles por el médico de familia, ya
que puede ser causa de graves compli-
caciones.
Según la exploración general del
paciente y de la herida, el cirujano rea-
lizará hemostasia quirúrgica, desbrida-
miento, técnicas quirúrgicas específi-
cas. Con preferencia se efectúa sutura
retardada o secundaria mejor que pri-
mitiva, y la cirugía debe ser programa-
da o electiva no urgente con garantía
de utilidad en la extracción de proyecti-
les, para técnicas de reconstrucción o
amputaciones, con indicaciones sin
compromiso grave de las funciones o
de la vida del paciente.
 Destrezas quirúrgicas en urgencias

Tabla 15

Prioridades terapéuticas en lesiones taurinas

I. Evaluación urgente del estado clínico

I.1. Evaluación de la pérdida de conciencia (traumatismo craneoencefáli-

co).
I.2. Control de constantes vitales (respiratorias, cardiocirculatorias).
I.3. Valoración de los estados de shock y hemorragias.
I.4. Exploración de tono, motilidad, sensibilidad y otros signos neurológicos.

I.5. Alteraciones torácicas en traumatismos abiertos o cerrados.

I.6. Diagnóstico de lesiones abdominales por cornada o contusiones.
I.7. Exploración de lesiones vasculonerviosas diversas en regiones típi-
cas.
I.8. Valoración de otras lesiones tisulares, viscerales y orgánicas.

II. Medidas urgentes o gestos preferentes

II.1. Correcta recogida, transporte o traslado del herido.

II.2. Aplicación del ABC de la reanimación inmediata.
II.3. Destrezas y habilidades quirúrgicas según el caso concreto.

III. Tratamiento de las heridas y otras lesiones

III.1. Tipos de cirugía según las heridas y su localización.

III.2. Tratamiento inicial de neumotórax, hemotórax, hemoperitoneo, etc.
III.3. Cirugía de otras lesiones en estructuras, órganos, regiones.

IV. Rehabilitación del herido

IV.1. De las funciones y la anatomía.

IV.2. De las complicaciones y secuelas.

109
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
En todos los casos hay que indicar
rehabilitación funcional de miembros,
órganos, sistemas, general individual y
sociolaboral.
5.4. Destrezas quirúrgicas en las
heridas taurinas
En el ambiente taurino suelen come-
terse muchas imprudencias en las
medidas urgentes a adoptar en los
lesionados, porque siempre hay entera-
dos que dirigen maniobras sin funda-
mento quirúrgico cuyas consecuencias
son nefastas.
El médico de familia se involucra
más en los festejos populares que exi-
gen unas prioridades terapéuticas,
expuestas en la tabla 15.
La valoración de las lesiones, según
su gravedad, y el rápido y adecuado
traslado del herido a centro quirúrgico le
aportan más beneficio que emplear el
tiempo en suturar una herida por asta
de toro, porque en la mayoría de los
casos la sutura primitiva de las heridas
está contraindicada, pues se conside-
ran desde el principio potencialmente
infectadas.
En situaciones de grave hemorragia,
es necesario contemplar las medidas
hemostáticas provisionales de las heri-
das en general, ya que si se pretenden
maniobras hemostáticas quirúrgicas
definitivas fuera de un quirófano estéril,
los resultados son impredecibles y con
alta frecuencia hacia el empeoramiento
del pronóstico.
5.5. Destrezas quirúrgicas en las
mordeduras, picaduras y arañazos
En el tratamiento urgente de las mor-
deduras hay que considerar la patología
general de cada caso concreto y la ciru-
gía según los tipos y localizaciones.
Las mordeduras humanas son por
agresión o genuinas y automordeduras.
Suelen observarse como:
1. Heridas punzantes acompañadas
110
de equimosis, hematoma, edema y
dolor.
2. Heridas con desgarros o despren-
dimientos de tejidos o amputaciones en
los dedos, nariz, orejas, que se acom-
pañan de hemorragia que puede ser
importante.
3. Abrasiones o heridas y contusio-
nes del puño o dedos del agresor que
son mordidos por el agredido y que se
acompañan de inflamación y leve san-
grado.
4. Heridas de la lengua, labios o cara
interna de carrillos en automordeduras
a cualquier edad, añadiéndose en los
niños las de las manos, por su costum-
bre de tener los dedos dentro de la
boca, que suelen ser muy sangrantes
inicialmente.
El riesgo de infección en las morde-
duras humanas es elevado porque en
ellas se produce inoculación de gérme-
nes de la boca, lo que condiciona la
abstención en su sutura primitiva inme-
diata.
Es primordial para el médico de fami-
lia la exploración clínica cuidadosa y es
aleatoria o nociva la exploración instru-
mental de la mordedura.
La limpieza o lavado con suero fisio-
lógico o soluciones neutras bacteriostá-
ticas no irritantes, como el cloruro de
benzalconio, se debe aplicar de urgen-
cia en todas las mordeduras.
El desbridamiento y la profilaxis anti-
biótica siempre son útiles, porque suele
permitir la sutura inmediata de la mor-
dedura sin que se infecte. No obstante,
en heridas profundas se desaconseja la
reconstrucción primaria, y las suturas
de fragmentos desprendidos de nariz y
orejas suelen fracasar debido a la
isquemia y a la gangrena.
Cuando los defectos sean importan-
tes, se programarán para cirugía plásti-
ca reconstructora en ausencia de infec-
ción y con buen lecho de granulación.

Las mordeduras de perros pueden
ser muy diversas, desde simples heri-
das puntiformes a magullamiento, des-
trucción de partes blandas, pérdida de
tejidos, amputaciones, hemorragias gra-
ves. El tratamiento local se basa en lim-
pieza, lavado y desbridamiento, estan-
do contraindicada la sutura primitiva
inmediata y según su evolución habrá
que colocar drenajes, extirpar tejidos
necrosados, realizar sutura primitiva
retardada o sutura secundaria o cirugía
reconstructora y plástica. El tratamiento
general urgente consiste en prevención
del shock y profilaxis antibiótica, antitetá-
nica y antirrábica.
Las recomendaciones de la OMS
son inyección inicial de gamma-globuli-
na antirrábica si la zona fuese endémi-
ca, si el perro la padeciese, o si el
paciente presentara cualquier síntoma
de rabia, para seguir al día siguiente
con vacuna vía general y localmente en
la herida.
Las mordeduras de otros animales
como gatos, ratas, zorros, mofetas,
chacales, lobos, murciélagos, etc., tam-
bién pueden trasmitir la rabia.
Las mordeduras de cerdos suelen
ser graves porque se siguen de infec-
ción mixta en la mayoría de los casos.
Las mordeduras de solípedos (caba-
llos, mulos, asnos) se caracterizan por
las grandes pérdidas de tejidos o ampu-
taciones en extremidades superiores,
que evolucionan a la infección y necro-
sis.
Las mordeduras de animales de zoo-
lógicos varían según sus especies y
variedades de tamaño y dentadura.
También dependen de la edad del
paciente, de la región lesionada, de la
gravedad de las lesiones, de su evolu-
ción y del estado general del herido, por
lo que no se debe demorar su diagnós-
tico, tratamiento y evaluación del pro-
nóstico o evolución previsible.
Destrezas quirúrgicas en urgencias
Las mordeduras de ofidios suelen pre-
sentar dos heridas puntiformes, dolor,
edema, equimosis, vesiculación, escaras,
linfangitis, otros signos locorregionales y
la mayoría se acompañan de clínica
general dependiente del tipo de veneno y
de la cantidad inoculada. La asistencia
urgente consiste en la incisión o desbrida-
miento de las heridas, limpieza y lavado,
neutralización del veneno con suero anti-
ponzoñoso polivalente y medidas genera-
les preventivas del shock, trastornos de la
coagulación, insuficiencias orgánicas,
tétanos, infecciones, etc.
La eliminación del veneno no se consi-
gue totalmente aunque se succione la
zona y la colocación de tortor para evitar
su absorción es más nociva que benefi-
ciosa porque se aumenta la isquemia.
Las recomendaciones de la OMS se
basan en el tratamiento local de las
heridas considerándolas infectadas y
en el tratamiento general, con preferen-
cia en la administración intravenosa de
suero antiponzoñoso monovalente, que
debe estar disponible según el hábitat,
los tipos de ofidios y la toxicidad de las
ponzoñas o venenos (tabla 16).
Las picaduras y arañazos más gra-
ves las producen animales o vegetales
venenosos, siendo preferido por orden
el tratamiento urgente de desbridamien-
to de las heridas, extracción y neutrali-
zación del veneno, y el tratamiento
general.
En los casos de picaduras de abejas
se debe realizar la extracción de los
aguijones; por animales marinos las
espinas; por vegetales los restos, y en
todos los casos el lavado de estas heri-
das.
En arañazos de gato hay que consi-
derar exhaustivamente la limpieza
aséptica y la previsión de la enfermedad
regional y general derivadas de su
infección, que es de difícil tratamiento.
Hay personas sensibilizadas a pica-
duras y arañazos que pueden plantear
grave repercusión por reacción anafi-
láctica, por lo que el médico de familia
111
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud

Tabla 16

Ofidios venenosos

Especie Variedad Hábitat Venenos (1) Toxicidad

Víboras Vipera latasti España-Portugal (p,c) Alta

“ aspis Europa-Sur. España Norte “ Menos alta
“ berus Europa. España Norte “ Mediana
“ ursini Europa “ Baja
“ ammodytes Europa. Asia “ “
“ seoane Europa. América “ “

Crotallus(cascabel) América-Sur-Central (p,c,h,n) Muy alta

Crótalos Bothrops (jararaca) “ “ “ (p,c) “ “

Elápidos Naja elapidae (cobra) Asia África América (p,n) “ “

Cobra real no común “ “ “ “ “ “
Serpiente coral “ “ “ “ “ “

Colúbridos Malpolon España.Europa-Sur “ Mediana

monspessulanus
(Bastardo)
Macroprotodon España.Europa (p) Baja
cucullatus
(Cogulla)

Hidrófidos Hidrophidae Océanos Pacífico (p, h, n) Alta

marinus e Índico

(1) Venenos frecuentes: proteolíticos (p), coagulantes (c).

Venenos raros: hemolíticos (h), neurotóxicos (n).

112
 Destrezas quirúrgicas en urgencias

debe indicar el tratamiento urgente y Cuando la aguja o el cuerpo extraño

con posterioridad la desensibilización.
No se debe olvidar que ante múlti-
ples arañazos el riesgo de infección es
mayor, porque las uñas humanas y de
otros animales inoculan cantidad impor-
tante de gérmenes.
Las heridas con introducción de
anzuelos o artes de pesca suelen cur-
sar con gran reacción inflamatoria inme-
diata, por lo que su extracción debe ser
urgente. La extracción de agujas y otros
cuerpos extraños introducidos por pica-
duras suele requerir incisión quirúrgica.
es metálico y su situación es superficial,
su extracción se consigue con una
pequeña incisión para prensión con un
fórceps o pinza de Crile. Pero en los
casos con dificultades se recomienda el
uso de amplificador radioscópico y tam-
bién para comprobar que no se han
dejado restos. Las heridas con introduc-
ción de cuerpos radio-transparentes
pueden plantear dificultad en su extrac-
ción, lesiones yatrogénicas y complica-
ciones quirúrgicas si el abordaje es insu-
ficiente o incorrecto.

Gráfico 45. Métodos de extracción de anzuelos

1: Método de progresión del anzuelo y corte de la cabeza. 2: Método de progresión del

anzuelo y corte de la punta. 3: Método del hilo de pescador. 4: Método de aguja envainante

113
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
Dado que existen creencias vulgares
acerca de la movilidad espontánea de
las agujas o que las heridas sólo se
infectan por clavos herrumbrosos, el
médico de familia debe imponer su crite-
rio científico en el diagnóstico, en las
indicaciones terapéuticas, en las destre-
zas y habilidades técnicas quirúrgicas,
en la profilaxis antibiótica-antitetánica y
en la prevención de complicaciones deri-
vadas de actos quirúrgicos improceden-
tes.
5.6. Tratamiento urgente de las
complicaciones de las heridas
No es infrecuente que acudan de
urgencia pacientes a los que ya se les ha
tratado sus heridas y surgen complica-
ciones.
El edema local es causa de dolor,
impotencia funcional, en ocasiones de
fiebre, dificultad circulatoria, necrosis de
los bordes de la herida e isquemia distal
del miembro. Según los casos concre-
tos, hay que tratarlo con antiinflamato-
rios, inmovilización funcional del miem-
bro, retirada de la sutura, extirpación de
los bordes necrosados, drenaje de los
exudados, fasciotomías.
Los hematomas hay que drenarlos
siempre, a veces es fácil mediante pun-
ción y aspiración, pero en otros casos
es necesaria la colocación de drena-
jes o su extirpación. Cuando se obser-
ve hemorragia mantenida hay que efec-
tuar la hemostasia quirúrgica.
La infección de la herida se acompa-
ña de dolor, calor local, fiebre, tumefac-
ción, que en muchos casos es eritemato-
sa, impotencia funcional, y en ocasiones
hay supuración, dehiscencia de los bor-
des, salida de exudados, necrosis local,
linfangitis, adenitis regional, flebitis. El
mejor tratamiento es abrir la herida, dre-
nar los exudados, extirpar esfacelos o
tejidos necrosados, tomas para cultivo y
antibiograma, medidas generales antipi-
réticas, antiinflamatorias, antibióticas.
La tromboflebitis secundaria a infec-
ción de la herida es necesario tratarla con
114
ligaduras venosas proximales, según
los casos, y en todos aplicar profilaxis
tromboembólica y tratamiento antibióti-
co.
En casos de sepsis originada por
complicaciones infecciosas de las heri-
das, es necesario el ingreso hospitalario
urgente.
6. DESTREZAS QUIRÚRGICAS
URGENTES EN QUEMADURAS
La mayoría de las quemaduras pue-
den evitarse (existen evidencias del
90 %) y para conseguirlo es imprescin-
dible tomar las medidas preventivas de
accidentes.
Si el accidente es por llamas, lo pri-
mero y más apropiado es cubrir con una
manta, tapando contra el suelo al acci-
dentado, también desprenderse de las
prendas de vestir que arden y rociar con
espuma extintora. Lo inapropiado es
echarse a correr, echarle un cubo de
agua y otras conductas que favorezcan
la combustión.
Cuando el accidente es doméstico, si
es por llamas hacer lo ya indicado; si es
por líquidos o gases calientes, aplican-
do tejidos suaves empapados en agua
fría; si por sólidos, aplicando bolsas de
hielo; si por sustancias químicas, lavan-
do la zona y luego cura local con apósi-
to vaselinado o cremas hidratantes, y si
por la electricidad, con cremas emo-
lientes y vendaje oclusivo. En la inges-
tión de ácidos o álcali es preferible la
neutralización con álcalis o ácido débi-
les (bicarbonato sódico o ácido acético),
respectivamente, en lugar de lavado
gástrico por riesgo de perforación farin-
goesofágica con la sonda.
En las quemaduras solares y por
radiación aguda, la primera actuación
del médico de familia es proceder a reti-
rar al paciente del agente y la aplicación
tópica de cremas o productos hidratan-
tes de la piel.
Los casos con grave deterioro gene-
ral precisan medidas de emergencia
como soporte respiratorio y circulatorio.

En los casos de quemados en la
cara o cuello es preferible la intubación
endotraqueal a la traqueotomía, porque
ésta tiene alta mortalidad si se realiza a
través de una quemadura.
La administración de líquidos intra-
venosos es preferible prestarla de inme-
diato en extremidades superiores con
solución Ringer-Lactato: en adultos de
2 a 4 ml/kg/% de superficie quemada /
24 h; en niños 3 ml/kg/% de superficie
quemada/24 h. Los coloides suelen
requerirse entre 0,3 a 0,5 ml/kg/% de
superficie quemada. La mitad del volu-
men se debe administrar en las prime-
ras 8 h y la otra mitad en las 16 h
siguientes, precisándose control precoz
de la PVC (catéter central) y de la diure-
sis horaria (sonda uretral), mejor en
medio hospitalario con un rápido trasla-
do previo.
Hay pacientes que precisan seda-
ción, la mayoría analgesia, y todos profi-
laxis antibiótica y antitetánica. En los
casos en que exista alto riesgo infectivo,
se indica vacuna contra estreptococo ß-
hemolítico.
El tratamiento local urgente consiste
en la aplicación de compresas estériles
empapadas en suero fisiológico frío. Si
se procede con el método del baño en
agua fría, hay que tener en cuenta la
presentación de complicaciones gene-
rales si la superficie quemada es mayor
del 15%. No es recomendable de urgen-
cia la extirpación de flictenas, ampollas,
vesículas, colgajos de epidermis ni
áreas dérmicas con aspecto necrótico,
pues en el trascurso de horas o días en
la mayoría de los casos, se comprueba
la reducción de las zonas que parecían
necrosadas. Incluso en quemaduras
eléctricas hay que esperar a su delimi-
tación para la exéresis o la amputación.
Algunas complicaciones de las que-
maduras precisan tratamiento urgente
según los casos, así:
La dilatación aguda de estómago
requiere sondaje nasogástrico, reposi-
ción de agua y electrólitos y nutrición
parenteral.
Destrezas quirúrgicas en urgencias
El ulcus agudo gastroduodenal (úlce-
ra de Curling) precisa anticolinérgicos,
antiácidos y antagonistas de receptores
histamínicos H2, y en casos de hemo-
rragia o perforación, la indicación quirúr-
gica urgente.
En principio requieren tratamiento
médico urgente el íleo paralítico, edema
de glotis o de pulmón, oliguria, uretritis,
colecistitis, pancreatitis, etc.
La impactación rectal de heces en
quemados con deshidratación se solu-
ciona mediante extracción manual y
reposición hidroelectrolítica.
7. DESTREZAS URGENTES EN
OTROS TRAUMATISMOS
En congelaciones de primer grado
son preferibles las curas con pincela-
ción de antisépticos que cubrirlas con
apósitos, y el tratamiento general me-
diante lento recalentamien-
to, vasodilatadores, antiinflamatorios,
antibióticos, depende de los casos con-
cretos. En las de segundo grado no se
deben extirpar de inmediato las flicte-
nas, ampollas, ve-
sículas, porque se acelera la infección y
la necrosis. Las escaras dérmicas (ter-
cer grado) hay que extirparlas para faci-
litar la cicatrización por granulación
desde el fondo y la epitelización desde
los bordes; además, así se evita la
infección subcostrácea. No se reco-
mienda aplicar anestesia local ni suturar
el defecto.
En el síndrome de aplastamiento hay
que liberar de urgencia las regiones o los
miembros comprimidos; las incisiones de
liberación muscular o fasciotomías y los
drenajes de espacios junto con la extir-
pación de esfacelos y lavado-perfusión
con suero fisiológico heparinizado evitan
la progresión de las lesiones. En los
casos en que la compresión fuese supe-
rior a las nueve horas o que existan
lesiones locales extensas o con repercu-
sión general por shock o fracaso renal
agudo que no respondan inicialmente al
115
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
del miembro para evitar su irreversibilidad
y el fracaso multiorgánico. En sepultados
por nieve, tierra, granos de cereales, su
gravedad es mayor porque se añade la
asfixia que tiene prioridad terapéutica.
En las lesiones por efecto explosivo el
tratamiento de urgencia depende de los
tipos de blust: generalizado, torácico,
abdominal, craneal, localizado en oído o
en senos óseos. También depende de la
fase evolutiva en que se encuentre el
paciente: inicial o de conmoción, de laten-
cia, de estado. Sin embargo, en todos los
casos hay que realizar una exploración
general rápida insistiendo en la neuroló-
gica y en los signos vitales, priorizando
las medidas urgentes de reanimación
respiratoria y circulatoria sobre las lesio-
nes primarias y asociadas.
En los precipitados por caídas desde
alturas a plano duro o a piscinas, ríos o
mar, hay que considerar los planes
ABCDE o CRASH PLAN ya expuestos
para traumatizados.
En los ahogados hay que aplicar las
medidas de resucitación respiratoria y
circulatoria de modo inmediato y de
manera mantenida, porque aunque se
resuelvan los síndromes de asfixia y de
embolismo gaseoso derivado de la brus-
ca descompresión, la pérdida de con-
ciencia tarda más en recuperarse.
En los electrocutados con pérdida de
conciencia también hay que insistir en
la resucitación cardíaca y pulmonar,
pues muchos son recuperables a pesar
de su estado aparente de muerte.
8. DESTREZAS URGENTES EN
INFLAMACIONES E INFECCIONES
Al médico de familia se le presentan
pacientes con edemas distales a pulse-
ras y anillos, derrames articulares, pleu-
ritis y otras inflamaciones en las que
tiene que actuar con urgencia para evi-
tar mayores complicaciones, también in-
116
fecciones localizadas que en su mayo-
ría son abscesos.
Los anillos y pulseras es preferible
sacarlos manualmente con ayuda de
aceite o agua jabonosa, sin demorar el
procedimiento pues hay alto riesgo de
isquemia distal.
En los dedos, cuando la inflamación
es importante hay dificultad de que sal-
gan los anillos, por lo que se debe enro-
llar con hilo de seda grueso la porción
distal del dedo hasta el anillo e intentar
de nuevo su extracción manual. Si fra-
casan todas las intentonas, se debe
cortar el anillo con un alicate o cizalla
para metales, con protección del dedo
mediante espátula delgada. Si todavía
hubiera dificultad porque no entrara la
cizalla o el alicate, lo apropiado es pasar
una sierra de hilo y con la protección
adecuada tirar de ambos extremos
hasta serrar el anillo (gráfico 46).
Los derrames articulares agudos se
tratan con punción o artrocentesis y
aspiración. La muestra obtenida debe
ser sometida a observación macroscó-
pica para ver si el líquido es trasparen-
te, hemorrágico, amarillo traslúcido o
turbio, purulento de colores diversos
opacos, porque orientan acerca de
artrosis u osteocondritis, traumatismo,
sinovitis u osteoartropatía o artritis reac-
tiva y artritis supurada, respectivamente.
También deben hacerse análisis bioquí-
micos como nivel de glucosa que es bajo
en artritis infecciosa, microbiológicos
como tinciones y cultivos, microscópicos
como exámenes de cristales y células,
recuento leucocitario, etc.
La práctica de artrocentesis difiere
según la articulación, así:
En la rodilla se realiza en extensión,
introduciendo la aguja en su cara interna
por detrás de la rótula y siguiendo una
línea transversal que es paralela al límite
del tercio superior con los dos tercios
inferiores rotulianos. Está indicada para
aliviar el dolor, el derrame o el hemartros,
 Destrezas quirúrgicas en urgencias

Gráfico 46.Métodos de extracción de anillos

1: Método manual con enrollamiento del dedo

2: Método de corte del anillo
3: Método de aserrado del anillo

y para analizar el líquido obtenido (gráfi- El médico de familia debe tener en

co 47). En el tobillo se practica en la
interlínea articular por su cara anterior en
un punto situado próximo al borde
medial del tendón tibial anterior, facilitán-
dose con la posición decúbito supino, la
rodilla flexionada y el pie con apoyo plan-
tar (gráfico 47).
En el codo la artrocentesis se hace en
la fosa posterior supraolecraniana con
penetración de la aguja a través de la
piel y tendón del tríceps, en casos de
artritis y derrame traumático. En la bursi-
tis olecraniana, la punción no es intraar-
ticular sino superficial a la piel hasta lle-
gar a la serosa (gráfico 48).
En la muñeca con derrame agudo por
artritis o traumatismo, la artrocentesis se
efectúa en la cara dorsal puncionando
en el punto medio de la epífisis radial y
distalmente a su reborde (gráfico 48).
cuenta que las punciones intraarticula-
res pueden causar lesiones del cartíla-
go, por lo que las indicará sólo en casos
urgentes con inflamación y deformidad
bruscas, extremando las precauciones
para situar la aguja en la interlínea arti-
cular y sin penetrar más con la aguja
una vez que se obtenga el contenido
fluido. Cuando deje de salir, proceder a
un vendaje elástico de la articulación,
aplicación de frío local y traslado al
especialista.
La toracocentesis, ya descrita con
anterioridad, en pleuritis y para la eva-
cuación del líquido pleural, es necesaria
con objeto de resolver la clínica y mejo-
rar la dificultad respiratoria. Los derra-
mes pleurales exigen la toma de mues-
tras para investigar si se trata de un tra-
sudado o un exudado, para citología y

117
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud

Gráfico 47. Artrocentesis en rodilla y tobillo izquierdos

1 2

1: En la rodilla la aguja penetra directa por detrás de la rótula y perpendicular

al eje del miembro
2: Aguja paralela al pie penetrando con ángulo de 40º

estudio microbiológico y cultivo y anti- otros procedimientos instrumentales para

biograma.
El mejor tratamiento de los abscesos
superficiales es la incisión de la piel. En
muchos casos no se precisa anestesia
local porque en su zona prominente la
piel está adelgazada o necrosada, lo
mismo que la cápsula del absceso, pero
en los que sea gruesa o se precise inci-
sión amplia es necesaria la anestesia
tópica o por infiltración.
Después de la incisión conviene rea-
lizar maniobras, para facilitar la evacua-
ción del exudado purulento y los esface-
los de tejidos necrosados y fibrina, con
una torunda empapada en suero fisioló-
gico y montada en fórceps o pinza ade-
cuados sin provocar lesiones próximas
ni hemorragia. El hecho de insistir con
una limpieza más completa del absceso,
casi siempre trae como consecuencia
complicaciones locales. Se debe garanti-
zar un drenaje del absceso a través de la
propia incisión y si es profundo o extenso
mediante drenaje adecuado según los
casos, con tipos rígidos aspirativos o
blandos sin aspiración, y con la fijación
suficiente del drenaje a la piel para impe-
dir que se mueva.
9. DESTREZAS URGENTES EN
INTOXICACIONES
La intoxicación aguda más frecuente
en adultos, sobre todo en jóvenes, es el
etilismo, en mujeres es la ingestión exa-
gerada de fármacos y en niños la inges-

118
 Destrezas quirúrgicas en urgencias

Gráfico 48. Artrocentesis en codo y muñeca izquierdos

1: Con el codo en flexión la aguja penetra en sentido del eje del antebrazo
2: En la muñeca la aguja lleva una dirección inclinada de 60º con el dorso de
la mano y el borde radial

tión de productos a su alcance, en nues- do gástrico, siempre que el paciente no

tro medio social. No obstante, es muy
aconsejable conocer las habilidades del
lavado de estómago en otras intoxica-
ciones agudas menos frecuentes pero
graves como la intoxicación por setas.
El etilismo agudo se trata con tiami-
na 100 mg i.v., seguida de perfusión de
suero glucosado, y si ha transcurrido
menos de una hora de la ingesta, lava-
tenga convulsiones o no esté en coma.
En intoxicaciones medicamentosas,
el lavado de estómago con sonda
gruesa (36-40 F en adultos y 16-28 F
en niños) y suero salino (100 ml en
adultos y 50 ml en niños) es el proce-
dimiento de elección preferido (gráfico
49), preferible al de la provocación de
vómito.

119
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud

Gráfico 49. Lavado gástrico

120

Hay muchas sustancias y plantas
con efectos tóxicos que son general-
mente conocidas, por lo que es conve-
niente poder aportar el antídoto. Existe
un servicio de información permanente
del Instituto Nacional de Toxicología Tlf.
915620420.
En muchas ocasiones, los cuadros
de sobredosis por drogas y síndromes
de abstinencia requieren medidas de
cuidados intensivos y su tratamiento
específico depende del tipo de droga,
dosis y vía de administración.
En los casos que la clínica sea
grave y no se conozca el tóxico ni tam-
poco su concentración, se deben
tomar las siguientes medidas:
1. Evitar la absorción del tóxico
mediante ducha o lavado en las expo-
siciones externas.
2. Disminuir la absorción del tóxico
ingerido con provocación del vómito.
3. Vaciar el estómago con lavado
gástrico tantas veces sea necesario
hasta que el suero salino introducido (de
2 a 5 litros) se aspire claro, de preferen-
cia en la posición de Trendelenburg y
decúbito lateral izquierdo, con intuba-
ción endotraqueal en casos de riesgo de
aspiración broncopulmonar, y contrain-
dicado en la ingesta de cáusticos (áci-
dos, álcalis) o hidrocarburos, debido al
riesgo de perforación esofágica.
4. Neutralizar por vía oral o a través
de sonda nasogástrica mediante car-
bón activado en solución 25 % y a
dosis de 10 g/1 g de tóxico ingerido.
5. Facilitar la eliminación del tóxico
mediante purgantes orales como sorbi-
tol, lavado o irrigación intestinal con
polietilenglicol, forzando la diuresis
con manitol y alcalinizando la orina
con suero bicarbonatado.
Destrezas quirúrgicas en urgencias
10. DESTREZAS QUIRÚRGICAS EN
URGENCIAS DIGESTIVAS
10.1. El lavado gástrico además de
indicarse en ingestión de tóxicos es útil
en la hemorragia digestiva alta y en
hipertermia severa.
Se procede con sonda orogástrica
lubricada y guiada por el dorso de los
dedos índice y medio que deprimen la
lengua del paciente. Para evitar mordis-
cos conviene colocar un tubo rígido o
un rollo de venda entre molares por una
comisura bucal. También se puede
hacer con la ayuda de un depresor de
lengua y la del paciente si intenta tragar
la sonda.
Es preferible inyectar pequeñas canti-
dades (100 ml) de suero salino cada vez
y dejar fluir por gravedad o mediante
aspiración suave con jeringa, aunque se
precisen varios litros de lavado hasta
que el líquido salga claro.
Las complicaciones a evitar son lesio-
nes de mucosas en boca, faringe, esófa-
go y estómago, perforación de faringe y
esófago, intubación laringotraqueal, es-
pasmo laríngeo, hipoxemia, arritmias y
aspiración pulmonar de contenido diges-
tivo.
Si fracasase el procedimiento, se
intentará el sondaje nasogástrico. En
ambos sondajes hay que comprobar su
colocación correcta en el estómago me-
diante la inspección de ausencia de
salida y entrada de aire con los movi-
mientos respiratorios, la auscultación
de burbujeo en el epigastrio al inyectar
aire por la sonda, o la visualización
radiológica de su línea radiopaca.
10.2. El sondaje nasogástrico se
indica en urgencias para tratamiento de
vómitos, diagnóstico y vaciado de he-
morragia alta, aspiración y lavado del
contenido gástrico en intoxicaciones, o
drenaje a gravedad o aspiración diges-
tiva en dilatación aguda de estómago e
íleo intestinal. Está contraindicado en
caso de obstrucciones nasofaringoeso-
fágicas, roturas del esófago, esofagitis
121
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
severa, varices esofágicas y coagulopa-
tías.
Se procede lubricando la sonda, y
antes de introducirla suavemente y con
leve rotación, se pide al paciente su
colaboración, que se facilita si deglute
sorbos de agua mediante una pajita. Se
comprueba la longitud a introducir, que
no haya hecho un bucle en la boca o
faringe, y que su colocación en el estó-
mago sea correcta.
Las complicaciones inmediatas son
dolor nasal intenso, lesiones mucosas
nasofaríngeas y hemorragias, disfonía o
traumatismo laríngeo, intubación en las
vías aéreas, lesiones esofágicas o gás-
tricas con hemorragia o sin ella, o perfo-
ración y náuseas o vómito. Sobre todo
hay que evitar la aspiración del conteni-
do del vómito, perforación esofágica con
la sonda y penetración en mediastino.
Las complicaciones tardías más fre-
cuentes son rinitis, faringitis, esofagitis,
úlceras de decúbito en piel y mucosa de
Gráfico 50. Sondaje nasogástrico
122
nariz o de cornetes, faringe, esófago,
estómago, sobre todo en sondajes man-
tenidos, pues al menos en alimentación
enteral debe cambiarse la sonda cada
cuatro semanas (gráfico 50).
10.3. Colocación de sonda esofa-
gogástrica de Sestaken-Blakemore
En hemorragias agudas por varices
esofágicas la colocación de esta sonda
de doble manguito evita de urgencia la
grave pérdida sanguínea y el shock. La
técnica se basa en la progresión hasta
el estómago del extremo de la sonda, el
hinchado del balón distal esférico gástri-
co, su tracción hasta que se impacte en
el orificio esofágico inferior, el posterior
inflado del balón cilíndrico de asiento en
el tercio distal del esófago y el aporte de
una débil tracción en el extremo proxi-
mal para que no se mueva la sonda
(gráfico 51).

Gráfico 51.Colocación de sonda de Sestaken-Blakemore
En otras hemorragias digestivas, las
destrezas quirúrgicas indicadas se
orientan a las canalizaciones venosas,
logro de perfusión urgente adecuada y
prevención del shock.
10.4. Las obstrucciones del apara-
to digestivo observadas en urgencias
de AP necesitan prioridades en el diag-
nóstico y en las indicaciones terapéuti-
cas, para hernias estranguladas, vólvu-
los gastrointestinales, ictericia obstructi-
va aguda, íleo mecánico, estenosis piló-
rica, etc.
Es fundamental que el médico de
familia realice el diagnóstico urgente de
hernia estrangulada para que el pacien-
te sea enviado a un centro quirúrgico y
su evolución no empeore. El diagnóstico
se basa en la presencia de dolor cons-
tante e induración de la hernia, a veces
vómitos, distensión abdominal y signos
radiológicos de íleo mecánico. A veces
se evidencia la obstrucción intestinal y
Destrezas quirúrgicas en urgencias
no se diagnostica la hernia estrangula-
da porque en su mayoría son crurales y
no se explora al paciente totalmente
desnudo.
Los cuadros de obstrucción intestinal
se originan por causas diversas, pero
estos pacientes deben ser enviados al
cirujano con urgencia, aunque en algu-
nos se requieran destrezas previas en
la indicación y colocación de sonda
nasogástrica.
Son menos frecuentes las obstruc-
ciones digestivas debidas a bezoares,
cuerpos extraños, impactación de feca-
lomas, que en situaciones urgentes ne-
cesitan su extracción manual o instru-
mental endoscópica antes que la lapa-
rotomía.
Cuando hay cuerpos extraños im-
pactados en la faringe o esófago el mé-
dico de familia no debe insistir en su ex-
tracción si ésta no es sencilla, ya que el
riesgo de mediastinitis por roturas tiene
123
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
mal pronóstico. Los cuerpos extraños
en recto suelen requerir anestesia
raquídea o general para su extracción,
por lo que estos casos deben ser envia-
dos de urgencia al hospital.
10.5. El abdomen agudo habitual-
mente es visto en primer lugar por el
médico de familia y aunque se origina
por causas diversas, la mayoría son
debidas a apendicitis aguda cuyo trata-
miento es quirúrgico urgente. Por ello,
las destrezas en semiología y en las
indicaciones quirúrgicas deben aplicar-
se sin pérdida de tiempo, para evitar
peritonitis difusa aguda y evoluciones
con alta morbimortalidad. Es improce-
dente la conducta de esperar para
observar si mejora con tratamiento sin-
tomático y es muy arriesgado para el
paciente instaurar como definitivo un
tratamiento con antibióticos.
Los pacientes que acuden de urgen-
cia con una peritonitis ya establecida
por perforación del apéndice, de divertí-
culos, de ulcus gastroduodenales, por
ropturas de vísceras huecas, por pan-
creatitis necrótica aguda, por colecistitis
supurada o perforada, etc., no deben
ser retenidos en AP porque requieren
cirugía inmediata y cuidados intensivos.
Cuando el abdomen agudo es origi-
nado por isquemia intestinal, epiploitis,
adenitis mesentérica, hernia encarcela-
da (irreductible o incarcerada), y no pro-
gresa sino que incluso en su evolución
mejora el paciente, puede adoptarse
una actitud menos intervencionista. No
obstante, es necesario su envío urgen-
te al hospital para realizar las pruebas
complementarias que establezcan con
claridad las lesiones, para control clíni-
co evolutivo y para que en caso de que
empeore sea operado de urgencia.
Algunos médicos creen que realizar
la reducción manual o taxis de la hernia
estrangulada o incarcerada junto a tra-
tamiento médico antiinflamatorio y
vasodilatador va a resolver los proble-
mas, pero las evidencias clínicas han
demostrado que esta actitud terapéuti-
124
ca expectante no quirúrgica genera
mayor morbilidad. Cuando se insiste en
la reducción de una hernia habitualmen-
te se provocan desgarros epiploicos o
mesentéricos, roturas vasculares, san-
grado por desprendimiento de áreas
necróticas en epiplón, e incluso rotura
intestinal, ocasionando así más graves
consecuencias que si se hubiera opera-
do al principio.
10.6. Destrezas en patología peri-
neal urgente
Las incisiones perineales se indican
en casos de abscesos perineales con
fluctuación, ya que los no fluctuantes
requieren anestesia general o raquídea
de aplicación hospitalaria. En casos de
trombosis hemorroidal aguda la incisión
resuelve el cuadro doloroso y la retirada
del trombo, pero en AP hay que consi-
derar antes de actuar, que es posible el
control de la hemorragia, pues si la
seguridad no existe se prefiere el trasla-
do al hospital. Los flemones perineales,
prolapsos rectales y otros procesos
agudos (fisura anal aguda y dolorosa,
fístulas y tumores con complicaciones
agudas, etc.) también requieren el
ingreso hospitalario.
11. DESTREZAS QUIRÚRGICAS EN
URGENCIAS UROLÓGICAS
11.1. Sondaje vesical
Las indicaciones urgentes del sonda-
je vesical transuretral son retención uri-
naria, hematuria vesical y control de la
diuresis en los estados de shock.
En AP se debe usar una sonda esté-
ril de Foley (18 Fr en adultos) compro-
bando previamente el balón o globo o
manguito y lubricándola con gel anesté-
sico, reservando las sondas más rígidas
para el especialista.
Es imprescindible la limpieza y pince-
lación local con povidona yodada
(Betadine®), la colocación de un paño
estéril fenestrado, el uso de guantes
 Destrezas quirúrgicas en urgencias

estériles, la conexión de la sonda a un con la otra mano introducir la sonda. No

sistema cerrado de drenaje y su fijación.
En varones debe sujetarse vertical-
mente el pene con una mano y cierta
tensión hacia arriba, a la vez que con la
otra se introduce la sonda por el meato
hasta notar cierta dificultad cuando su
punta llega a la uretra prostática, momen-
to en que se modifica la dirección del
pene hacia la horizontal para seguir pro-
gresando y facilitar su entrada en la veji-
ga (gráfico 52). En mujeres se deben
separar los labios menores de la vulva
con una mano y, con buena iluminación,
localizar el meato uretral, para entonces
es infrecuente que la sonda penetre en
la vagina, en cuyo caso es mejor dejar-
la momentáneamente y usar otra sonda
estéril, evitando que ambas contacten,
y retirar la primera una vez conseguido
el sondaje vesical con la segunda.
Antes de inflar el balón con 10 ml de
suero se debe comprobar la salida de
orina y su conexión al tubo de drenaje.
Después de inflado, hay que retirar sua-
vemente la sonda hasta que se detenga
y en esa posición fijarla con esparadra-
po hipoalérgico a la cara interna del
muslo (gráfico 53).

Gráfico 52. Sondaje vesical transuretral en varones

1 2

125
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud

Gráfico 53. Sondaje vesical transuretral en mujeres

1 2

Las complicaciones inmediatas del fijarse a la piel con puntos de seda y

sondaje vesical son la provocación de
una falsa vía uretral, hematuria por
vaciado brusco, irritación uretral y es-
pasmo del detrusor, que dependiendo
del caso pueden solucionarse en AP,
con excepción de la vía falsa que debe
ser tratada por el urólogo. Las complica-
ciones tardías son infección, obstruc-
ción de la sonda e imposibilidad de des-
hinchado del balón cuyo tratamiento
corresponde a un centro especializado.
11.2. Cistostomía suprapúbica por
punción percutánea
Se indica cuando el sondaje vesical
transuretral es imposible, en casos de
traumatismos uretrales, uretritis y pros-
tatitis.
Consiste en la introducción de un
catéter en la vejiga a través de un trocar
suprapúbico previa anestesia local. El
catéter, una vez retirado el trocar, debe
conectarse a una bolsa colectora para
vaciado de la vejiga, que en caso de
retención aguda de orina tiene que ser
intermitente y no brusco (gráfico 54).
Las complicaciones que pueden pre-
sentarse son hemorragia en el punto de
punción, perforaciones intestinales y
peritonitis, infección localizada en el tra-
yecto de la punción y, con menos fre-
cuencia, infección urinaria.
Ante la imposibilidad del sondaje
uretral y de la punción vesical, se indica
talla vesical mediante incisión y coloca-
ción de sonda, que debe reservarse
para un medio quirúrgico hospitalario.
11.3. Destrezas urgentes en fimo-
sis y parafimosis
Las intervenciones quirúrgicas urgen-
tes en estos procesos son infrecuentes,
pero están indicadas en los casos de
retención urinaria o globo prepucial en

126
 Destrezas quirúrgicas en urgencias

Gráfico 54. Cistostomía suprapúbica percutánea

A B C

la micción que suelen ocurrir en niños
con fimosis severa, y también en casos
de parafimosis constrictiva con edema
del prepucio o del glande que puede
sufrir isquemia o necrosarse.
En el caso de fimosis, el médico de
familia es preferible que sólo haga, pre-
via anestesia local sin vasoconstrictor,
una incisión dorsal longitudinal en el
prepucio, operación que resuelve de
urgencia los problemas derivados de la
estenosis, reservando la exéresis y
reconstrucción del prepucio para el uró-
logo. En la parafimosis debe intentarse
primero la reducción manual sujetando
la corona con los dedos índice y medio
de ambas manos al mismo tiempo que
se comprime el glande con los pulgares.
Si esta acción resulta dolorosa, convie-
ne administrar 5 mg de diacepán o
anestesia local sin vasoconstrictor, y si
es imposible se indica incisión longitudi-
nal dorsal del anillo dérmico y su sutura
transversal (gráfico 55).

Gráfico 55. Destrezas en fimosis y parafimosis (A yB)

A B

127
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
12. ASISTENCIA EN URGENCIAS
GINECOLÓGICAS Y OBSTÉTRICAS
El médico de familia puede estar invo-
lucrado en urgencias ginecológicas y
obstétricas de carácter espontáneo o
provocado, por lo que debe valorar la
mejor actuación, siendo preferible el
traslado a un centro especializado si
fuera posible o no peligroso.
12.1. Asistencia urgente en agresión
sexual
La historia y exploración debe hacer-
se con testigo presente, y tienen que ser
detalladas, completas, y exhaustivas en
regiones genital y perineal. Es necesario
recoger y etiquetar muestras de la vícti-
ma como ropa interior, vello pubiano con
peine, tomas vaginales o perineales o
anales u orales con torunda estéril, de
saliva con papel de filtro, de sangre, etc.
El parte judicial de lesiones debe
hacerse con independencia de que la
víctima presente o no denuncia.
Aunque la mayoría de las lesiones
deben ser asistidas en un hospital, el
médico de familia tiene que prestar la
asistencia urgente necesaria, el apoyo
psicológico y la organización de un
seguimiento adecuado en el que se
contemple la prevención de embarazo y
enfermedades de transmisión sexual.
12.2. Asistencia al parto
Para el médico de familia y según las
circunstancias, puede ser difícil tomar la
decisión de asistir un parto de urgencia.
Sin embargo, en la tabla 17 se señalan,
con independencia de los recursos, las
características de un parto inminente o
tardío.
Las destrezas y habilidades a
poner en práctica ante un parto inmi-
nente son:
• Actitud serena basada en acciones
no excesivamente intervencionistas y en
128
las indicaciones oportunas para que
colabore la paciente.
• Valoración del período del parto,
plano de presentación y estado del feto.
• Rasurado del periné y lavado con
antiséptico, siendo preferible que la
bolsa se haya roto espontáneamente
que con ayuda instrumental.
• Si la vulva no es amplia, infiltración
anestésica y episiotomía con tijera y en
dirección lateroposterior mejor que
hacia el rafe medio, nunca antes de que
la cabeza corone.
• Protección del periné posterior con
los dedos pulgar e índice de una mano,
y con la otra controlando la velocidad de
expulsión fetal.
• Facilitar, con leve flexión del cuello
del feto, la salida de su occipucio sin
provocar extracción vigorosa.
• Favorecer el giro en el sentido que lo
inicie el feto y con su cabeza baja ayu-
dar la salida del hombro anterior.
• El hombro posterior sale luego ele-
vando el feto y sin traccionar, y después
se sujeta el feto hasta que termine el
parto.
• Si hay vueltas del cordón que impi-
den la progresión del feto, se desenro-
llan, y si no se puede, hay que cortarlo
entre dos pinzas de Kocher.
• Limpiar las secreciones del feto.
• El cordón se corta entre dos pinzas
de Kocher a unos 10 cm del ombligo
para no impedir su ligadura definitiva a
unos 2 cm.
• La placenta debe desprenderse
sola. Esto se nota que lo está si al reti-
rar la mano de presión suprapúbica no
se introduce el cordón.

• El alumbramiento de la placenta se
ayuda girándola suavemente en un
solo sentido, siendo importante revisar
que no han quedado cotiledones rotos
ni supernumerarios.
• Comprobación de la contracción
uterina y ausencia de sangrado a la
vagina.
• Sutura de la episiotomía empezan-
do con continua de Dexon para muco-
sa vaginal, luego entrecortada para pla-
nos musculares, por último entrecorta-
da para piel, y terminando con pincela-
ción antiséptica.
Tabla 17
Decisión de asistir un parto en AP o en hospital
El parto es inminente (AP)
Con dilatación de cuello > 8 cm
Con bolsa rota
Contracciones cada 2 o 3 min
Presentación en tercer plano
En multíparas con lo anterior
Destrezas quirúrgicas en urgencias
• El control del estado general, el
sondaje vesical y la canalización veno-
sa son necesarios para facilitar el parto,
el alumbramiento, y evitar la atonía
uterina inyectando una ampolla de
Metergin®.
• El parto de nalgas exige todavía
una conducta expectante mayor, y no
se debe intervenir hasta que se vea el
ángulo inferior de la escápula anterior.
• Ante la detección de signos clíni-
cos de sufrimiento fetal es preferible un
traslado urgente al hospital que esperar
para atender el parto en AP.
El parto va a ser tardío (AS)
Con dilatación de cuello < 4 cm
Con bolsa íntegra
Contracciones cada 5 min o más
Presentación en primer plano
En primíparas con lo anterior
129
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
Las contraindicaciones de asisten-
cia extrahospitalaria de un parto son:
1. Que el parto sea prematuro o pre-
término < 38.ª semana, y que sea pos-
término > 42.ª semana.
2. Que la posición del feto sea trans-
versa.
3. Que exista placenta previa.
4. Que haya procidencia o prolapso
del cordón.
5. Que la presentación sea de nal-
gas, de cara, de frente o de un miem-
bro.
6. En circunstancias de alto riesgo
para la madre y el feto, sea cual fuere el
período del parto, dilatación, expulsión,
alumbramiento, se recomienda traslado
en unidad móvil con soporte vital avan-
zado.
13. DESTREZAS EN URGENCIAS DE
ORL
Tratadas ya con anterioridad las
emergencias de ORL en las que debe
tener competencia clínica el médico de
familia, en este punto se comentan los
casos que pueden presentarse en
urgencias de AP.
13.1. El hematoma auricular requie-
re tratamiento urgente para resolver el
dolor, evitar su infección o fistulización
con seroma recurrente, la pericondritis,
la necrosis del cartílago auricular, la
deformidad ulterior u oreja de boxeador,
las calcificaciones así como otras com-
plicaciones. Este tratamiento consiste
en la punción-aspiración o en la incisión
y drenaje.
Como el hematoma surge por trau-
matismo, si es reciente puede ser sufi-
ciente la punción bajo anestesia local,
pero si es tardío y no se puede aspirar
porque está solidificado, hay que reali-
130
zar incisión de la piel y del pericondrio,
pues su asiento se localiza entre peri-
condrio y cartílago.
13.2. Abscesos por quistes diversos
infectados e inflamaciones auriculares
son también subsidiarios de incisión
para efectuar su drenaje, no estando
indicada su extirpación de urgencia.
13.3. La extracción de tapones de
cerumen del conducto auditivo externo
es una urgencia si el paciente presenta-
ra dolor local brusco, acúfenos o zumbi-
do de oído, mareo, vértigo, cefalea u
otros síntomas. Es preferible la extrac-
ción mediante la irrigación de suero
fisiológico tibio con jeringa de 50 ml y
con dirección del chorro hacia la pared
posterosuperior.
13.4. La extracción de cuerpos
extraños del conducto auditivo externo
debe hacerse con control otoscópico. Si
fuesen móviles, se elige la descrita irri-
gación con jeringa y si estuvieran fijos,
se utiliza un asa o gancho que sobrepa-
sando el cuerpo extraño permite, al reti-
rar el instrumento, arrastrarlo al exterior.
13.5. Cuando el cuerpo extraño es
nasal y provoca molestias agudas, si
se sitúa en la nariz puede salir al sonar-
se, pero si no sale o está situado en la
fosa nasal, la introducción de un clip
desdoblado o un gancho quirúrgico por
el techo de la fosa nasal soluciona su
extracción al sobrepasar con el instru-
mento el cuerpo extraño y girándolo le
engancha y puede salir. En caso de
epistaxis posterior a la extracción, se
debe irrigar con suero fisiológico o pro-
ceder al taponamiento nasal.
13.6. En los cuerpos extraños larín-
geos debe estimularse la tos pues así
se expulsan algunos, pero si esto es
insuficiente, hay que practicar la manio-
bra de Heimlich, y si tampoco salieran
hay que prever punción cricotiroidea o
cricotirotomía descritas en emergencias.

13.7. Los casos con estoma tra-
queal pueden presentar urgencia respi-
ratoria si se obstruye, por lo que el
médico de familia debe tener habilida-
des en usar pinzas para retirar restos
sólidos de moco, aspirar las secrecio-
nes del estoma, introducir y separar las
valvas de un rinoscopio a nivel del esto-
ma, colocar a su través una sonda de
traqueostomía.
14. DESTREZAS EN URGENCIAS
MAXILOFACIALES
14.1. Luxación temporomandibular
aguda. En esta luxación el cóndilo man-
dibular se sitúa habitualmente por
delante de la cavidad glenoidea, y es
rara su situación posterior que si suce-
de se asocia a fractura. Si es bilateral,
el paciente tiene actitud de bostezo per-
manente, y a veces ansiedad y dolor
intenso. Cuando hay asimetría facial
suele ser unilateral.
El médico de familia debe saber rea-
lizar la maniobra de Nelaton en los
casos de luxación reciente, que consis-
te en sujetar la mandíbula con ambas
Gráfico 56. Maniobra de Nelaton en luxación mandibular
1
Destrezas quirúrgicas en urgencias
manos, introduciendo los pulgares en la
boca sobre cada arcada molar para
desplazarla hacia abajo, luego hacia
atrás y por último hacia arriba. En los
casos tardíos de luxación, es difícil su
reducción manual, por lo que se debe
considerar derivarlos al especialista,
así como también debe abstenerse en
los casos con fractura porque el intento
de reducción puede provocar lesiones
graves (gráfico 56).
14.2. Los traumatismos faciales
importantes suelen asociarse a trauma-
tismo craneoencefálico y se deben con-
siderar como emergencias. No obstan-
te, si en urgencias se atienden heridas
faciales hay que realizar lavado y lim-
pieza, sin utilizar chorro procedente de
jeringa con aguja acoplada porque
lesiona tejidos, ni empeñarse en aplicar
suturas de heridas faciales, ni extirpa-
ción de colgajos, que deben derivarse al
especialista, a ser posible con hemosta-
sia provisional. En las contusiones con
fracturas hay que abstenerse de actua-
ciones quirúrgicas y derivarlas a un cen-
tro quirúrgico.
2
131
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
14.3. Las avulsiones dentarias con-
secutivas a traumatismos suelen afec-
tar a niños entre 7 a 16 años y el des-
prendimiento suele ser de incisivos. Se
debe intentar de urgencia la introduc-
ción de la raíz dentaria en su alvéolo,
siempre que no haya trascurrido más de
dos horas y que las piezas no sean tem-
porales ni tengan fracturas ni caries. En
todos los casos de niños o adultos, tra-
tados o no, hay que recomendar la revi-
sión por el odontólogo.
14.4. Otras urgencias odontológi-
cas se caracterizan por el dolor agudo
debido a pulpitis originada por caries,
fracturas dentarias, absceso y osteítis
alveolar, erupciones de incisivos en
niños pequeños, de caninos en niños
mayores y de cordales a cualquier
edad. Su tratamiento es sencillo siem-
pre que no haya que realizar drenaje de
abscesos y bloqueos nerviosos maxila-
res que deben ser hechos por especia-
listas, lo mismo que en la hemorragia
posextracción y en otras infecciones.
14.5. Las urgencias por sialitis, sia-
lodocitis, sialolitiasis, trismus, inflama-
ción del suelo de la boca o de lengua o,
de paladar, etc., deben ser remitidas,
previo tratamiento sintomático, al esto-
matólogo.
15. DESTREZAS EN LAS URGEN-
CIAS OFTALMOLÓGICAS
Las urgencias oftalmológicas más
frecuentes se deben a cuerpos extraños
en la conjuntiva palpebral o en la cór-
nea, y a traumatismos corneales diver-
sos. Cuando se perfora el globo ocular
por perdigones u otros agentes traumá-
ticos sucede la pérdida de visión e
incluso del ojo, lo que siempre ha de
tratarse por el oftalmólogo.
Si los cuerpos extraños palpebrales
son móviles, pueden extraerse fácil-
mente cuando se sitúan en la conjunti-
va del párpado inferior con la ayuda de
una torunda y traccionando de la piel
132
hacia abajo, pero si están en el fondo
de saco superior, puede no ser tan fácil
su extracción porque se requiere la
eversión simple o manual del párpado
superior o bien la eversión doble
manual y con retractor. Cuando no son
móviles porque están clavados en la
conjuntiva o porque son de gran tama-
ño, como una lentilla desprendida, o se
precise la irrigación del fondo de saco
superior, se necesita la eversión sim-
ple seguida de la colocación de un
retractor palpebral para facilitar el lava-
do y arrastre del cuerpo extraño e
incluso su prensión y extracción con
pinzas.
Los cuerpos extraños enclavados en
la córnea precisan colirio anestésico,
eversión del párpado superior, lavado
con suero fisiológico, raspado con torun-
da húmeda, desimpactación con el bisel
de una aguja de insulina. No se deben
extraer con pinzas ni mucho menos los
metálicos con procedimientos menos
agresivos debido al riesgo de ulceración
corneal o perforación. En estos casos la
extracción tiene que hacerla el oftalmó-
logo.
Los traumatismos corneales más fre-
cuentes son las heridas o úlceras y las
abrasiones por cáusticos, que presen-
tan clínica llamativa con dolor intenso,
lagrimeo, fotofobia, enrojecimiento con-
juntival, sensación de cuerpo extraño,
espasmo y edema palpebral. Su trata-
miento de urgencia es colirio anestési-
co, eversión palpebral y lavado con
suero fisiológico. La valoración de la
lesión corneal y su seguimiento deben
ser hechos por el oftalmólogo.
16. DESTREZAS EN LAS
URGENCIAS DERMATOLÓGICAS
Los procesos dermatológicos que
requieren actuación de urgencia con
más frecuencia son abscesos cutáneos,
forúnculos, ántrax, hidrosadenitis, pana-
dizos, abscesos subungueales, paroni-
quia o absceso periungueal, infección
en la uña encarnada, hematoma subun-

gueal, hemorragia en tumores dérmi-
cos, algunas biopsias, etc.
16.1. En abscesos cutáneos la
incisión es el procedimiento indicado.
Debe ser suficiente para drenar el pus,
limpiar la cavidad, lavar con povidona
yodada, colocar un drenaje con tira de
gasa o sintéticos y facilitar las curas
sucesivas, pero no exagerada ya que
añade morbilidad. En ningún caso se
tiene que minusvalorar el dolor de los
pacientes en este procedimiento, por lo
que antes hay que evaluar si va a ser
tolerado sin anestesia (abscesos super-
ficiales muy localizados), con crioanes-
tesia mediante cloruro de etilo (absce-
sos no cercanos a la cara o cuello),
nitrógeno líquido (abscesos pequeños)
o con anestesia tópica con aerosol
(abscesos pequeños en piel y muco-
sas), anestesia local por infiltración o
con anestesia troncular, raquídea, gene-
ral, casos estos últimos que tienen pre-
ferencia de derivación hospitalaria.
No todos los casos son semejantes,
pero en hidrosadenitis, forúnculos y
ántrax las normas son parecidas, y es
necesario valorar el tratamiento hospita-
lario en abscesos perineales y en aque-
llos pacientes que por causas locales y
generales precisen anestesia general o
regional.
16.2. Los panadizos se originan con
más frecuencia en los pulpejos de los
dedos de las manos y cursan con dolor
intenso pulsátil por acumularse el pus
en espacio inextensible, asociándose a
otros signos inflamatorios. Sin embargo,
también se observan en otros espacios
de los dedos en manos y pies.
En ocasiones el paciente acude de
urgencia con afectación ósea porque el
panadizo es profundo, o con sinovitis y
tendinitis que progresan hacia la mano
y antebrazo.
16.3. La patología ungueal que con
más frecuencia requiere cirugía urgen-
te, previa anestesia local troncular e is-
Destrezas quirúrgicas en urgencias
quemia del dedo con torniquete, son
algunas infecciones: paroniquia, absce-
so subungueal o en el borde de uña
encarnada.
En la paroniquia se recomienda inci-
sión en bisel del pliegue dérmico ungueal
que sea suficiente para drenar el absceso
y no lesione la matriz de la uña.
En el absceso subungueal se precisa
extirpar una banda transversal proximal
de la uña que se facilita con dos incisiones
laterales en la piel de unos 3 mm desde
los ángulos de la uña en sentido proximal.
En la uña encarnada es necesaria la
extirpación del borde de la uña mediante
dos cortes unidos en sus extremos,
comenzando por el distal a unos mm del
extremo de la uña en forma de V y llegan-
do ambos al extremo proximal en un
punto situado a 1 cm por encima del
ángulo ungueal; un corte secciona en
línea recta longitudinal la uña y el otro
semielíptico la piel, que en profundidad lle-
gan hasta el hueso, terminando con dos
puntos de sutura a los bordes dérmicos
proximal y distal.
El hematoma subungueal es un proce-
so muy doloroso por la presión existente
entre la uña y el lecho ungueal, que debe
ser evacuado de urgencia para que cese
el dolor y evitar la infección. Se procede
sin necesidad de anestesia local y si su
situación es proximal, se perfora la uña
con el extremo de un clip de papelería
desdoblado y calentado hasta que esté al
rojo vivo. En el caso de que su situación
sea distal, se puede evacuar introducien-
do la punta de un bisturí estrecho debajo
de la uña y rotándolo.
16.4. Tumores diversos de la piel
pueden sangrar, por lo que el paciente de
urgencia acude al médico de familia. Por
ello, destrezas en la hemostasia median-
te compresión, frío local, electrocoagula-
ción, pinzado, etc., a aplicar según los
casos, se necesitan en todas circunstan-
cias. Asimismo también en las indicacio-
nes de biopsias de tumores malignos,
aunque si la urgencia no es inminente, el
paciente debe derivarse al dermatólogo.
133
 CAPÍTULO 4

DESTREZAS QUIRÚRGICAS EN
ANESTESIA LOCO-REGIONAL Y
EN EL TRATAMIENTO DEL
DOLOR EN ASISTENCIA
PRIMARIA (AP)

DESTREZAS QUIRÚRGICAS EN al caso concreto, también a sus familia-

ANESTESIA LOCO-REGIONAL Y
EN EL TRATAMIENTO DEL
DOLO R E N ASISTENCIA
PRIMARIA (AP)
INTRODUCCIÓN
Muchos médicos de familia opinan
que son insignificantes las destrezas
quirúrgicas necesarias en su práctica
habitual acerca de anestesia y trata-
miento del dolor. Esta actitud en el
modo de pensar, de sentir y de actuar
suele ser habitual en los graduados
recientes, porque en su formación pre-
graduada han empleado demasiado
tiempo en adquirir conocimientos cientí-
ficos y poco en adquirir destrezas útiles
en el ejercicio profesional.
En cambio, quienes son experimen-
tados reclaman su necesidad porque
han tenido los suficientes casos clínicos
que han requerido tales destrezas.
1. DESTREZAS EN LA EVALUACIÓN
ANESTÉSICA PREVIA
Se consideran osados a los médicos
de familia que aplican procedimientos
de anestesia sin realizar un estudio clí-
nico completo de sus pacientes. Y lo
peor es que su osadía no sólo perjudica
res, a la sociedad y a ellos mismos.
Además, también están equivocados
quienes contemplan los procedimientos
agrupándoles para cirugía menor y
mayor, porque no hay procedimiento
técnico aunque sea denominado menor
que esté exento de riesgos, y cuando
ante un proceso y caso concreto no se
prevén los riesgos de la técnica, el daño
es grande o mayor.
La evaluación clínica preanestésica
debe considerar el problema actual del
paciente, la historia de reacciones adver-
sas a anestésicos, a otros fármacos y
agentes locales como antisépticos, apó-
sitos, etc. También los tratamientos que
tenga el paciente que puedan interferir
con las técnicas anestésicas y quirúrgi-
cas como anticoagulantes, antiagregan-
tes, betabloqueantes, inmunosupreso-
res, analgésicos, neurolépticos, antide-
presivos, etc., las adicciones al tabaco,
alcohol y otras drogas, las enfermeda-
des concomitantes como diabetes, dis-
crasias de la sangre, enfermedades car-
diovasculares, insuficiencias orgánicas
renal, hepática, respiratoria, etcétera, y
estado actual general del paciente, nutri-
ción, infección, embarazo, estado psico-
lógico, etc. Las destrezas en semiología
clínica son fundamentales para conse-
guir una evaluación correcta.

135
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud

Cuando los factores de riesgo previ- larios quirúrgicos permite proporcionar

sible acumulados en el paciente supe-
ran el estadio ASA II (véase tabla 1), se
debe contraindicar cirugía y anestesia
en AP. Sin embargo, bastantes casos
contraindicados para anestesia general,
según la valoración del riesgo basada
en el estado físico del paciente, pueden
tener indicación de cirugía con aneste-
sia local. Esta indicación no significa
obligadamente que estos casos tengan
que ser intervenidos en AP, pues la
mayor disponibilidad de medios hospita-
al paciente un tratamiento más seguro.
2. DESTREZAS EN ANESTESIA
LOCAL TÓPICA
La anestesia local tópica se aplica
sobre mucosas o piel en forma de aero-
sol, gel, crema, gotas, pomada, pincela-
ción, parches, y cuando la modalidad es
por frío se realiza refrigerando local-
mente mediante chorro líquido, pincela-
do, aerosol y contacto.

Gráfico 57. Anestesia tópica ocular

136
 Destrezas quirúrgicas en anestesia loco-regional y en el tratamiento del dolor en AP
Sus indicaciones principales son las
exploraciones oftalmológicas porque en
ellas se permite una cómoda y segura
exploración de lesiones palpebrales y de
lesiones conjuntivales (sobre todo en la
extracción de cuerpos extraños), así
como también para el tratamiento de las
heridas, chalación y otros procesos de la
conjuntiva, de lesiones corneales diver-
sas, porque elimina el dolor, el lagrimeo,
el espasmo o las contracciones de los
párpados. El procedimiento consiste en
la aplicación de gotas de colirio anesté-
sico en el fondo de saco inferior de la
conjuntiva tarsal, que se expone por
tracción del párpado inferior, y no sobre
la córnea. Suelen ser suficientes dos
gotas de tetracaína para conseguir una
anestesia durante 30 a 40 minutos, sien-
do además necesario un tiempo de
espera o de latencia de unos 4 o 5 minu-
Gráfico 58. Anestesia tópica oral
tos hasta que haga el efecto (gráfico 57).
También se indica con frecuencia en
laringoscopia, exploración nasal y oro-
faríngea, mediante spray de tetracaína
(Gingicaín®, Topicaína®) que evita el dolor
en procesos diversos, facilita la explora-
ción de la mucosa nasal y oral, impide
las náuseas en las exploraciones farín-
geas con espéculo y en la introducción
del laringoscopio, y permite actuaciones
quirúrgicas mucosas así como pincha-
zos o anestesia odontológica ulterior
por infiltración o troncular, apenas sin
molestias (gráfico 58).
En intervenciones de estomatología
también se usan, aunque con menos
frecuencia, la benzocaína al 5 % en gel
(Dentispray ®) y la lidocaína al 2 % en
gel (Curadent®, Xilocaína®) o en aerosol
(Xilonibsa ®), que también se dispone
con vasoconstrictor.
137
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
Los parches y crema de EMLA®, que
es una mezcla de lidocaína 2,5 % y pri-
locaína 2,5 %, aplicados una hora antes
permiten intervenciones en la piel y
mucosas en pacientes con dificultad de
aplicación de anestesia por infiltración
con aguja, como sucede en niños que
se mueven o en adultos reacios al pin-
chazo.
Hay preparados con mayor poder
anestésico y duración del efecto que se
logra mediante combinaciones con vaso-
constrictor, cocaína, bicarbonato sódi-
co, etc., pero que tienen más toxicidad
y reacciones alérgicas, entre ellos LAT®,
cuya base es tetracaína 0,5 %. Su apli-
cación puede realizarse con pincelación
o aerosol.
La crioanestesia o anestesia local
tópica por frío se puede aplicar median-
Gráfico 59. Crioanestesia tópica por chorro líquido y aerosol (A y B)
138
te chorro líquido, aerosol o pulveriza-
ción, pincelación y contacto (gráficos 59
y 60).
El cloruro de etilo (Cloretilo®) se pre-
senta en ampollas que, una vez rotas e
invertidas, proyectan un chorro líquido
que al contactar con la piel se enfría
siendo su efecto anestésico eficaz en
abscesos superficiales o en zonas de
piel fina y en actuaciones quirúrgicas
rápidas, y menos si la piel es gruesa o
se precisan incisiones profundas o más
tiempo de intervención. No obstante, la
mezcla de cloruro de etilo y freón 114
(Fluoretilo®) tiene efecto más prolonga-
do. Otro inconveniente es que estos
chorros líquidos desprenden vapores
tóxicos, por lo que no deben inhalarse
ni aplicarse cerca de los ojos. Para las
lesiones dermatológicas se usan con
 Destrezas quirúrgicas en anestesia loco-regional y en el tratamiento del dolor en AP
frecuencia aerosoles fríos como,
Frigiderm®, Aerofrizer®, Medifrig®, His-to-
freezer®, o nitrógeno líquido, con sus
unidades portátiles como Cryo-Surg®,
Cry-Ac®, o fijas como Cryoprobre®, Fri-
gitronics®, o con DMEP o di-metil-eter-
propano. También se aplican pincelacio-
nes de nitrógeno líquido y nieve carbó-
nica.
La aplicación de frío mediante termi-
nales metálicos por contacto se basa en
la rápida circulación de un gas (CO2 o
N2O) controlada por un refrigerador que
enfría el terminal. Su aplicación próxima
a un nervio consigue su bloqueo anes-
tésico de larga duración sin formación
ulterior de neuroma ni neuritis, siendo
sus indicaciones la anestesia de nervios
intercostales, nervios faciales, coxigodi-
nia, etc. En AP se emplea además para
tumores dérmicos benignos, hemorroi-
des, etc., y en medio hospitalario para
rizólisis y bloqueos nerviosos de difícil
acceso (gráfico 60).
Las complicaciones de la crioaneste-
sia local son inflamación con edema o
flictena, discromías o despigmentacio-
Gráfico 60. Crioanestesia por pincelación y contacto (A y B)
A
nes, alopecia, hipoestesias, cicatriz hi-
pertrófica y más rara queloidea, y si se
aplica en zonas acras provoca dolor
transitorio en orejas, dedos y labios.
La aplicación de lubricante anestési-
co urológico facilita el sondaje uretral
sobre todo en niñas y mujeres con ure-
tritis o vulvitis y en varones con glande
inflamado, uretra estrecha, uretritis, pros-
tatitis, agrandamiento prostático por ade-
noma o hipertrofia, cistitis, etc.
3. DESTREZAS EN ANESTESIA
LOCAL POR
INFILTRACIÓN
La anestesia local por infiltración se
realiza con lidocaína 1 % (Lidocaína®) o
Mepiva-caína 1 % (Scandinibsa®) para
una duración entre 40-60 minutos, y con
bupivacaína 0,25 % (Svedocain®) para
más de una hora. Una mayor concen-
tración no asegura mejores efectos
anestésicos y analgésicos, y en cambio
comporta más riesgo de reacciones
alérgica, anafiláctica, vasovagal y por
sobredosificación.
B
139
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud

Las dosis máximas toleradas en más graves bradicardia, hipotensión,

anestésicos infiltrados dependen del
peso y la edad del paciente, de que no
pasen rápidamente al sistema vascular
y sólo infiltren piel y celular subcutáneo,
pues las infiltraciones musculares, por
ejemplo, suponen una inmediata reab-
sorción del anestésico con el riesgo de
reacciones adversas rápidas, siendo las
apnea, paro cardíaco, que se derivan
de una reacción vagal exagerada, o
pérdida de conciencia, convulsiones,
coma, que se deben a una reacción por
dosis excesivas. En la tabla 18 se expo-
nen con carácter general y finalidad
práctica las dosis máximas toleradas de
anestésicos infiltrados.

Tabla 18

Dosis máximas toleradas de anestésicos infiltrados

Dosis mg/kg Total en mg N.º ampollas

Anestésico y concentración/ampolla
Adulto Niño Adulto Niño Adulto Niño

Lidocaína 1 % 100 mg / 10 ml 4 2 300 100 3 1

Mepivacaína 1 % 100 mg/10 ml 5 2,5 400 150 4 1,5

Bupivacaína 0,25 % 25 mg/10 ml 2,5 1 150 40 6 1,6

140
 Destrezas quirúrgicas en anestesia loco-regional y en el tratamiento del dolor en AP
La asociación de vasoconstrictor
debe hacerse en ausencia de hiperten-
sión, feocromocitoma, enfermedades
coronarias, diabetes, embarazo, hiper-
tiroidismo, tratamiento antidepresivo, y
es preferible la concentración de adre-
nalina al 1:200.000 que al 1:100.000 por-
que ésta tiene pH bajo y se precisa
subirlo con solución de bicarbonato só-
dico.
Las ventajas de asociar vasocons-
trictor consisten en que prolonga el
efecto anestésico, disminuye la veloci-
dad de absorción del anestésico y, por
tanto, su toxicidad, aumenta la intensi-
dad del bloqueo nervioso y la dosis
máxima tolerable y sobre todo reduce
el sangrado del campo quirúrgico.
Los inconvenientes de asociar vaso-
constrictor son vasoespasmo con ries-
go de isquemia o necrosis en partes
acras de orejas, nariz, dedos, pene, y
de arritmias, hipertensión, isquemia o
infarto de miocardio; también aumenta
el dolor posoperatorio debido a la dis-
minución del pH local, y retrasa la cica-
trización. No se debe sobrepasar la
dosis máxima de 0,25 mg de adrenali-
na, y se debe disponer de un equipo de
resucitación cardiopulmonar.
Previamente, en todos los casos
sometidos a anestesia local por infiltra-
ción, hay que conseguir una vía veno-
sa, tener prevista una jeringa con
aguja acoplada y cargada con 1 mg de
atropina, disponer de equipo de oxige-
noterapia, cánulas de Guedel, larin-
goscopio, tubo endotraqueal, Ambu,
ampollas de adrenalina al 1:1.000 de
1 ml, diacepán a ampollas de 2 ml con
10 mg, cargar personalmente el anes-
tésico y volver a preguntar por antece-
dentes alérgicos.
Técnica de la anestesia por
infiltración
Para evitar efectos adversos locales
no infrecuentes como dolor, equimosis,
hematoma, irritación y distensión tisu-
lar, lesión de la estructura subcutánea,
lesiones nerviosas, etc., lo mejor es
comenzar con infiltración epidérmica,
seguir con infiltración dérmica y termi-
nar con infiltración subcutánea.
3.1. Infiltración epidérmica
Es necesario explicar al paciente que
va a notar una sensación de pinchazo y
luego de picazón (como en la picadura
de un insecto), porque se reduce su
ansiedad y así se logra que colabore,
pero si estuviera muy angustiado o no
colaborase, es preferible realizar una
anestesia tópica previa.
Hay que elegir una aguja muy fina y
un poro cutáneo para insertarla en ángu-
lo de 90-60º, y sin cambiarla de posición
inyectar el anestésico de modo lento y
de manera que haga una pequeña
pápula o habón, como cuando pica un
mosquito. Muchos prefieren luego retirar
esta aguja para presionar y masajear en
la zona, pues así se facilita la extensión
indolora del anestésico infiltrado a la vez
que permite un tiempo de latencia del
efecto, siguiendo después con la inser-
ción de una aguja más larga con la que
se consigue una infiltración más extensa
y menos dolorosa en el área (gráfico
61).
Para disminuir el dolor en la infiltra-
ción, algunos prefieren diluir el anestési-
co con solución de bicarbonato sódico,
ya que el dolor es causado por la dife-
rencia de pH entre la piel (7,3 a 7,4) y el
anestésico como lidocaína (6,5 a 6,8) o
éste con vasoconstrictor (3,5 a 4,5). No
obstante, hay que tener en cuenta que
no todos los anestésicos tienen el
mismo pH, por lo que la cantidad de
bicarbonato requerida difiere de unos a
otros. Al elevar el pH, aproximándolo al
de los tejidos, también se evitan grandes
reacciones inflamatorias o se disminuye
el edema local posoperatorio.
Siempre que no existan contraindica-
ciones ni se prevean inconvenientes, hay
que asociar al anestésico adrenalina u
otro vasoconstrictor por las ventajas que
aporta.
141
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud

La infiltración anestésica epidérmica tica de anestesia troncular, radicular,

se indica para exéresis de verrugas,
fibromas pediculados, efélides, heman-
gioma localizado, queratosis, cicatrices,
tatuajes, etc., que no puedan eliminarse
con otros procedimientos menos agresi-
vos como crioterapia, electroterapia, la-
serterapia, abrasión. También se emplea
como paso previo a la infiltración anes-
tésica dérmica y subcutánea o a la prác-
epidural, intradural, o de punciones o
biopsias localizadas.
3.2. Infiltración dérmica
Habitualmente sigue a la infiltración
epidérmica cuando el procedimiento a
emplear no sea muy localizado o cuan-
do se precise la incisión total de la piel.

Gráfico 61. Infiltración anestésica epidérmica

A B C

142
 Destrezas quirúrgicas en anestesia loco-regional y en el tratamiento del dolor en AP

Existen dos modos de realización: el área dérmica deseada, rotarlo hacia

uno, inyectando el anestésico a la vez
que se introduce la aguja, y el otro,
inyectándolo al ir retirando la aguja. El
primero tiene la ventaja de que al pro-
gresar con la aguja no se provoca dolor,
el segundo que es más difícil inyectar el
anestésico en algún vaso evitando así
su reabsorción rápida. En ambos, la
dirección de la aguja debe ser paralela
a la piel o con un pequeño ángulo < 10º,
con objeto de que su bisel no profundi-
ce hasta otros tejidos (gráfico 62).
Se recomienda que el bisel de la
aguja tenga al principio una posición
hacia arriba, y cuando se haya infiltrado
abajo para conseguir una infiltración
dérmica profunda.
Inicialmente, la manera de proceder
con la inyección de anestésico es lineal
y siguiendo la dirección de la aguja;
luego, para efectuar la infiltración en
superficie, se deberá modificar la direc-
ción de la aguja «en abanico» desde el
primitivo punto de punción o desde
otros puntos situados en la línea infiltra-
da hacia ambos lados.
El mayor inconveniente de la infiltra-
ción dérmica es el dolor, que es mayor
cuanto más rápido se introduce el anes-
tésico o si no se usan agujas finas.

Gráfico 62. Infiltración anestésica dérmica

1 2

1: Inyección al introducir la aguja 2: Inyección al retirar la aguja

143
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
En las heridas incisas con bordes
anfractuosos, la dirección de los trayec-
tos de infiltración cambia, pero se pre-
fiere que sea próxima al borde de la
herida, nunca desde dentro de ella por-
que se pueden inocular gérmenes, y
siempre imbricando o superponiendo
una dirección infiltrada con la anterior y
la siguiente.
En las heridas contusas y en las que
exista pérdida de tejido, se recomienda
la infiltración poligonal o perilesional
mejor que la lineal.
3.3. Infiltración subcutánea
Puede elegirse primitivamente en
otras lesiones, sobre todo en casos de
biopsias dérmicas donde no interesa que
se infiltre anestésico en la lesión, pues la
anestesia de la piel se hace por exten-
sión y proximidad desde el tejido celular
subcutáneo.
En todas las infiltraciones subcutá-
neas pueden lesionarse vasos y nervios.
Si se lesiona un nervio con la punción,
existe dolor intenso, a veces irradiado, y
conviene retirar la aguja unos milímetros
antes de inyectar el anestésico, para
modificar su posición y dirección.
Cuando se lesiona un vaso, si es
arteria a veces fluye sangre a la jeringa,
si es vena lo habitual es que no se note;
en ambas circunstancias y antes de
inyectar el anestésico, hay que aspirar
con la jeringa para comprobar que no
sale sangre, lo que indica que el extre-
mo de la aguja no está dentro de la luz
vascular, pues su inyección en ella pro-
voca rápida reabsorción del anestésico
y cuadros generales como bradicardia,
apnea, convulsiones, etc.
Dependiendo de la técnica quirúrgica
a emplear, de la lesión (herida, tumor,
etcétera) y de su profundidad y exten-
sión, la infiltración subcutánea de anes-
tésico local puede ser hecha inmediata-
mente a la infiltración epidérmica o con
posterioridad a la infiltración dérmica.
Hay tres tipos de infiltración subcutá-
nea:
144
1. Angular o sectorial o «en abanico»
con una sola punción; 2. Romboidal o
«en doble abanico» con dos punciones
en los vértices; 3. Circular o perilesional
con varias punciones consecutivas, que
se siguen de infiltración anestésica en el
trayecto de la aguja, comenzando una
nueva donde termine la infiltración ante-
rior, y que configuran los lados de un
polígono al completarse la infiltración
alrededor de la lesión.
En las heridas incisas, con cortes
lineales, la infiltración anestésica no se
debe hacer subcutánea entre los bor-
des de la herida porque se provoca con-
taminación microbiana. En cambio, se
indica infiltración lineal desde la epider-
mis, imbricando tantas punciones como
se precisen hasta terminar la infiltración
de cada borde (gráfico 63).
En las heridas contusas o en las inci-
sas con bordes anfractuosos o en las
que exista pérdida de tejidos, se reco-
mienda la infiltración poligonal o perile-
sional.
Cuando las heridas afecten a tejidos
más profundos del subcutáneo, hay que
tener la precaución de no inyectar el
anestésico local en la masa muscular,
ya que su reabsorción sería muy rápida
y provocaría los inconvenientes ya
comentados. En estos casos se debe
emplear la anestesia local por bloqueo
de los troncos nerviosos que inervan el
músculo, u otros tipos de anestesia
regional que se tratarán más adelante.
3.4. Otras infiltraciones
En muchos casos la anestesia local
por infiltración no se indica para realizar
procedimientos quirúrgicos, sino como
tratamiento en puntos dolorosos que se
localizan en fascias musculares, tendo-
nes, inserciones tendinosas o cicatri-
ces.
Cuando existe irritación, sobrecarga,
inflamación, fibrosis, en el músculo o
sus fascias y tendones, se provoca
dolor localizado en puntos denomina-
dos gatillo, o trigger points, con la pul-
Destrezas quirúrgicas en anestesia loco-regional y en el tratamiento del dolor en AP

Gráfico 63. Tipos de infiltraciones anestésicas subcutáneas

A: En abanico o sector. B: Romboidal o doble sector. C: Poligonal o perilesional.

D: Lineal imbricada

145
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
sión o presión digital, con determinados
movimientos o en reposo. Si se percute
el punto doloroso se produce además
una contracción muscular o la denomi-
nada twitch response. Muchos pacien-
tes suelen tener más de un punto gati-
llo, que necesitan ser bloqueados por
infiltración anestésica de lidocaína al
1%, o de bupivacaína al 0,25 % si se
pretende un efecto más prolongado,
pero sin vasoconstrictor ni corticoides
asociados y sin sobrepasar los 10 ml
por infiltración, ni tres sesiones en inter-
valos de uno o dos días (gráfico 64).
Esta técnica también es útil en fibro-
mialgias localizadas.
Otros procesos dolorosos como el
codo de tenista (epicondilitis), codo de
golfista (epitrocleítis), hombro de arque-
ro, rodilla de esquiador, cadera de salta-
Gráfico 64. Localizaciones frecuentes de trigger points
146
dor, etcétera, no deben infiltrarse cuan-
do surgen las primeras molestias sino
que los métodos fisioterápicos tienen
preeminencia en su tratamiento. Sin
embargo, según los casos y la persis-
tencia del dolor o las lesiones inflamato-
rias en tendones o en sus inserciones
periósticas, e incluso si el dolor fuera
agudo e intenso, suelen ser muy efica-
ces las infiltraciones y muchos especia-
listas las indican.
El médico de familia sólo debe reali-
zar infiltraciones periarticulares en los
procesos dolorosos de las articulacio-
nes, pues las infiltraciones intraarticula-
res con frecuencia provocan lesiones
osteocartilaginosas,sinoviales, ligamen-
tosas, complicaciones hemorrágicas,
infecciosas, etc., y son de competencia
de los especialistas.
 Destrezas quirúrgicas en anestesia loco-regional y en el tratamiento del dolor en AP
En cicatrices dolorosas es raro que el
médico de familia tenga posibilidades de
hacer infiltraciones, ya que suelen ser
observadas por el cirujano después de
la primera o segunda semana de la
intervención quirúrgica. No obstante, si
tuviera que actuar, hay que recordar que
requieren infiltración anestésica los
casos con dolor intenso, si éste no
cediera con analgésicos o tratamientos
tópicos, en casos de existencia de zona
dérmica con hipoestesia o parestesia, y
si en la cicatriz hubiera un nódulo duro.
En estos casos la asociación de corticoi-
des suele ser beneficiosa porque reduce
la inflamación, el dolor y la fibrosis.
Las cicatrices patológicas más fre-
cuentemente infiltradas son las queloi-
deas y sobre todo si están muy extendi-
das, primero porque en la mayoría de
los casos existen molestias y, en segun-
do lugar, porque con las infiltraciones
periódicas se reduce su tamaño, exten-
sión e incluso desaparece la clínica. El
consejo del médico de familia en los
casos de queloides asintomáticos que
requieran cirugía estética, debe orien-
tarse inicialmente hacia las infiltracio-
nes y explicar a los pacientes que en la
zona objeto de exéresis pueden formar-
se nuevos queloides. También puede
recomendar consulta con el especialista
(gráfico 65).
Gráfico 65. Infiltración en cicatriz
queloidea extensa
4. DESTREZAS EN ANESTESIA
TRONCULAR
La anestesia troncular es una forma
de anestesia local caracterizada por el
bloqueo de un nervio periférico o varios,
y que permite la anestesia en el territorio
de inervación correspondiente.
Sus mayores ventajas sobre otras
modalidades de anestesia locorregional
son la delimitación constante de la anes-
tesia en el territorio o zona a intervenir,
el mayor tiempo de duración y la menor
dosis de anestésico a emplear.
Según los casos, los procesos y los
procedimientos quirúrgicos requeridos,
el médico de familia deberá realizar blo-
queos nerviosos periféricos, que en su
ejercicio habitual se limitan a los nervios
de los dedos de manos y pies, pues en
otros troncos nerviosos, por la dificultad
de su localización anatómica, la falta de
experiencia y los defectos en la habili-
dad técnica, es muy raro que necesite
intervenir. No obstante, aún para espe-
cialistas lograr un bloqueo nervioso es
más asunto de suerte que de habilidad.
Los inconvenientes de la anestesia
troncular son el riesgo de lesiones por
punción del nervio, que pueden consistir
en dolor agudo, neuralgia mantenida,
hipoestesia, disestesias, neuroapraxia,
axonotmesis, neuritis, neuroma, fibrosis,
etcétera. También existe riesgo de com-
presión nerviosa por hematomas, que el
período de latencia del efecto anestési-
co sea mayor, que se inyecte el anesté-
sico en vasos próximos con los efectos
de su rápida reabsorción, que se pro-
duzca isquemia distal a la zona de
inyección, generalmente por exceso de
volumen inyectado causante de compre-
sión o vasoconstricción y en particular
cuando se usa vasoconstrictor asociado
que afecta a los «vasa nervorum».
4.1. El bloqueo de los nervios de
los dedos, tanto de manos y pies, se
practica en la base de la falange proxi-
mal y en ambos lados, comenzando en
su dorso. Con una aguja fina y en el
147
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
punto intermedio dorsolateral de un
lado del dedo se introduce para inyec-
tar anestésico (lidocina1 % o mepiva-
caína 1 % si se desea una duración
anestésica menor a una hora, o bupiva-
caína 0,25 % si mayor de la hora) que
produzca un pequeño «habón» de infil-
tración dérmica, el cual permite sin
dolor modificar la primitiva posición de
la aguja. Inicialmente ésta se dirige a la
zona palmar hasta el punto en el que se
calcula la situación del nervio colateral
digital palmar, entonces se aspira para
comprobar que no está en los vasos y,
con la seguridad que no se ha pincha-
do el nervio, se inyecta 1 ml de anesté-
sico local.
Luego se retira la aguja al mismo
tiempo que se inyecta un pequeño
volumen subcutáneo en la cara lateral
elegida de principio, que asegura el
bloqueo del nervio colateral digital dor-
sal. Después y sin sacar la aguja, se
modifica su posición y se penetra inyec-
Gráfico 66. Bloqueo troncular de los dedos
148
tando anestésico subcutáneo en el
dorso del dedo hasta el otro punto dor-
solateral. De este modo no duele el
segundo pinchazo en este punto.
En el otro lado del dedo se procede
igual que en el anterior, procurando no
superar los 4 ml de volumen anestésico
total inyectado que causaría compresión
vascular e isquemia (gráfico 66).
Es muy útil la colocación de un tortor
en la base del dedo porque impide la
reabsorción rápida del anestésico a la
vez que permite una cirugía sin sangra-
do. Esto se realiza con una tira estrecha
de goma o un drenaje elástico fino o un
dedo de guante de caucho o el reborde
cortado de este guante, que, tensados,
se fijan con una pinza. También es posi-
ble mediante la colocación de un guante
de caucho en la mano del paciente y en
el que se corta el extremo del dedo que
corresponde y se enrolla el resto no cor-
tado hasta la base del dedo objeto de la
técnica.
 Destrezas quirúrgicas en anestesia loco-regional y en el tratamiento del dolor en AP

4.2. El bloqueo anestésico troncu- el bloqueo del nervio cubital que se

lar de la mano se realiza a dos niveles,
el distal en los espacios intermetacar-
pianos, en los que se precisa al menos
actuar en dos para bloquear completa-
mente un dedo, y el proximal en la
muñeca para bloquear los nervios
mediano, cubital y radial.
El bloqueo del nervio mediano en la
muñeca se logra inyectando 2–3 ml de
anestésico local entre los tendones del
palmar mayor y menor.
El mismo volumen se necesita para
inyecta entre el tendón del cubital ante-
rior y la arteria cubital, o bien por deba-
jo del tendón y su inserción en el pisifor-
me.
Mayor volumen (de 5 a 7 ml) se pre-
cisa para el nervio radial, debido a que
en la muñeca no hay tronco sino varias
ramas nerviosas periféricas, que deben
ser bloqueadas por infiltración subcutá-
nea en la tabaquera anatómica, desde
1 cm del borde lateral de la arteria radial
(gráfico 67).

Gráfico 67. Bloqueo troncular de la mano

1: Cubital. 2: Mediano. 3: Radial.

149
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud

4.3. El bloqueo troncular axilar es corto, dirigida hacia la arteria con

muy útil para las intervenciones quirúrgi-
cas de antebrazo y mano.
Con lidocaína 1% y mepivacaína 1 %,
ambas sin vasoconstrictor, el bloqueo
comienza a los 20 min de la inyección y
dura 2-3 h. Si se añade vasoconstrictor
dura 4-5 h. Con bupivacaína 0,25 %
comienza a los 45 min y termina a las
4-6 h y añadiendo vasoconstrictor su
efecto dura entre 12 y 18 h.
No se debe llegar a la dosis máxima
tolerada de anestésico por la proximi-
dad de la arteria y vena axilar, debido al
riesgo de rápida absorción.
El procedimiento comienza con la
colocación del paciente en decúbito su-
pino, el brazo separado a 90º y la mano
bajo su cabeza. Luego de la pincelación
con povidona yodada, se palpa la arteria
axilar y en el punto más proximal donde
se note el pulso, se hace una infiltración
dérmica con aguja muy fina. Después,
con aguja de 3,5 cm, calibre 23, y bisel
ayuda de presión digital distal a su
inserción, se penetra hasta perforar la
vaina aponeurótica axilar que se nota
por pérdida de resistencia. No se debe
penetrar más, para no puncionar la
arteria, y hay que seguir manteniendo
la presión con el dedo durante la inyec-
ción del anestésico y unos minutos con
posterioridad, para que se distribuya
dentro de la vaina en su porción proxi-
mal y bloquee los nervios radial, media-
no y cubital.
Siempre se tiene que comprobar,
mediante el aspirado con la jeringa,
que no sale sangre antes de inyectar el
anestésico. Al ir retirando la aguja se
debe inyectar anestésico, en particular
en el espacio celular subcutáneo de
todo el contorno circunferencial de la
cara interna del brazo, con objeto de
bloquear los nervios musculo-cutáneo,
cutáneo mediano, e intercostobraquial
(gráfico 68).

Gráfico 68. Bloqueo troncular axilar

3
1

6 8

1: Compartimiento aponeurótico. 2: Vena axilar 3: Arteria axilar. 4: Nervio mus-

culocutáneo. 5: Nervio mediano. 6: Nervio cubital. 7: Nervio radial. 8: Húmero

150
 Destrezas quirúrgicas en anestesia loco-regional y en el tratamiento del dolor en AP
Las complicaciones más graves en
el bloqueo axilar suceden por inyección
intravascular de anestésico y son: bra-
dicardia, hipotensión, parada cardiorres-
piratoria, convulsiones, coma. Se evitan
aspirando intermitentemente a medida
que se modifica la posición de la aguja
y antes de inyectar, o en caso de perfo-
ración de la arteria axilar, es preferible
traspasarla completamente para inyec-
tar una vez que deje de aspirarse san-
gre.
Otras complicaciones con el bloqueo
axilar son el dolor a la punción, que indi-
ca lesión del tronco nervioso, debiéndo-
se retirar la aguja 1-2 mm; también
dolor a la inyección, que indica la intro-
ducción intraneural de anestésico,
debiéndose interrumpir la inyección y
modificar la posición de la aguja; otros
síntomas y signos de lesión nerviosa se
producen por concentraciones excesi-
vas de anestésicos locales, por perío-
dos prolongados de isquemia, por esti-
ramiento nervioso en posiciones forza-
das del miembro y por compresión ner-
viosa extrínseca en posición del miem-
bro sin protección de mullido.
Una complicación no infrecuente es
la aparición de hematoma, que surge en
pacientes con trastornos de la coagula-
ción, por lo que en ellos debe evitarse
esta técnica. También ocurre cuando se
puncionan vasos, en cuyos casos se
tiene que contener la progresión del
hematoma mediante compresión de la
zona durante varios minutos.
4.4. El bloqueo del plexo braquial
por vías infra- o supraclaviculares no
está indicado habitualmente en AP por
las siguientes razones:
1. El facultativo y el personal sanita-
rio no están familiarizados con la anato-
mía topográfica de la región y disposi-
ciones habituales y las no frecuentes de
las raíces, cordones, troncos y ramas
nerviosas. Tampoco están entrenados
en la técnica anestésica, porque no es
fácil y no se realiza con frecuencia.
2. Los pacientes subsidiarios de la
técnica deben tener monitorizadas las
constantes vitales, permeables dos vías
venosas periféricas y en muchos casos
se requiere vía venosa central. Especial-
mente hay que vigilar las reacciones
vagales y otras por sobredosificación,
debido a que el procedimiento requiere
altas dosis de anestésicos locales.
También hay que tener previsión de las
medidas terapéuticas ante estas reac-
ciones y disponer de los medios necesa-
rios. Todas estas condiciones son a
veces difíciles de conseguir.
3. Incluso en medio hospitalario, el
bloqueo realizado por especialistas
depende muchas veces de la suerte que
proporcione la técnica correcta para que
el bloqueo sea efectivo. Pero si fracasa-
ra, en el hospital pueden emplearse
inmediatamente otras técnicas anestési-
cas.
4. Las complicaciones derivadas del
procedimiento suelen ser frecuentes,
por lo que se necesita estar preparados
para evitarlas o tratarlas adecuadamen-
te con medios humanos y materiales
suficientes.
4.5. Los bloqueos nerviosos de las
extremidades inferiores no se realizan
en AP con tanta frecuencia como los de
las extremidades superiores, porque:
1. Los pacientes son ambulatorios y
después de un bloqueo pierden la capa-
cidad de caminar.
2. Los nervios de las extremidades
inferiores no son tan accesibles como en
las superiores, por lo que plantean
mayores dificultades para su bloqueo y
mayores posibilidades de complicacio-
nes yatrogénicas.
3. La mayoría de los especialistas
recomiendan la anestesia regional epi-
dural o intradural mejor que la troncular,
porque aporta mayores ventajas, menos
151
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud

inconvenientes y complicacionesnes, y Para el bloqueo del nervio tibial pos-

su técnica no es más difícil y resulta
más eficaz.
No obstante, al médico de familia se
le presentan situaciones quirúrgicas
que puede resolver en AP con aneste-
sia troncular de los nervios de los dedos
del pie, que técnicamente es semejante
a los de las manos. Los procesos que
requieren esta anestesia habitualmente
afectan a las uñas como onicogrifosis,
uña encarnada, abscesos perisubun-
terior, también en decúbito prono, se
punciona por dentro del borde medial
del tendón de Aquiles en dirección a la
arteria tibial posterior sin perforarla. En
caso de que el paciente note pareste-
sias, inyectar 3 ml de anestésico local, y
si no las nota, progresar hasta topar con
el maléolo interno e inyectar 6 ml de
anestésico si se comprobara que no
sale sangre (gráfico 69).
Los bloqueos del tibial anterior, safe-

Gráfico 69. Territorios de inervación dérmica en el pie

Si Se Se
Si Si Tp
Mc Pi Mc
Tp Tp
Mc

Mc: Musculocutáneo. Si: Safeno interno. Tp: Tibial posterior.

Pl: Plantar. Ta: Tibial anterior. Se: Safeno externo.

gueales, hematomas y en menor pro- no interno y musculocutáneo se hacen

porción a panadizos y procesos tumora-
les, pero la elección anestésica depen-
de del caso concreto y de que la com-
petencia sea de especialistas.
El bloqueo troncular de los nervios
del pie se realiza para intervenciones
dérmicas, empleando para ello el terri-
torio de inervación que se expresa en el
gráfico 69.
Para el bloqueo del nervio safeno
externo (suralis) se coloca al paciente
en decúbito prono y a nivel del maléolo
externo se punciona cerca del borde
lateral del tendón de Aquiles, dirigiendo
la aguja hasta topar con el maléolo;
entonces se retira 1 mm y se inyectan
5 mm de anestésico local si no se ha
provocado punción vascular ni pareste-
sias ni dolor.
con infiltración circunferencial subcutá-
nea en decúbito supino. Se punciona
por encima de la articulación y cerca de
la arteria tibial anterior, donde se inyen-
tan 5 ml de anestésico; luego, sin reti-
rar la aguja, se la dirige hacia el maléo-
lo interno inyectando 5 ml cerca del
nervio safeno interno y hacia el maléo-
lo externo para inyectar 5 ml en su
borde anterior (peroneo superficial) y
en el punto intermedio (peroneo profun-
do y musculocutáneo) otros 5 ml.
5. DESTREZAS EN ANESTESIA
RAQUÍDEA
Habitualmente su práctica es hospi-
talaria para intervenciones no indicadas
en AP o para tratamiento del dolor. No

152
 Destrezas quirúrgicas en anestesia loco-regional y en el tratamiento del dolor en AP

obstante, merecen comentarse ante su líquido cefalorraquídeo (gráfico 70). La

necesidad por la urgencia y según el
caso concreto.
5.1. Anestesia regional intradural
o intratecal
Generalmente se denomina raquia-
nestesia a la regional conseguida
mediante punción lumbar e inyección
de anestésico local en el espacio sub-
baracnoideo en donde se mezcla con el
técnica se puede realizar penetrando a
través del ligamento interespinoso en
dirección central (A) o siguiendo una
dirección lateral a las apófisis espinosas
para eludir el ligamento (B) que permite
apreciar mejor la resistencia que ofre-
cen el ligamento amarillo y la durama-
dre. La salida de líquido cefalorraquídeo
por el pabellón del trocar (18-32 G) indi-
ca que su bisel está dentro del espacio
subaracnoideo.

Gráfico 70. Anestesia regional intradural o intratecal

A
A
B
A

1: Ligamento interespinoso. 2: Ligamento amarillo. 3: Espacio epidural.

4: Espacio subaracnoideo

153
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud

5.2. Anestesia regional epidural chos casos se perfora la duramadre

Se denomina a la regional lograda
habitualmente mediante punción lum-
bar e inyección de anestésico local en
el espacio epidural, limitado por dentro
con la superficie convexa de la durama-
dre y por fuera con la superficie cónca-
va del conducto raquídeo, lo que permi-
te ejercer su acción anestésica a las
raíces nerviosas intrarraquídeas.
En principio la inyección de anestési-
co local se comenzó haciéndolo a tra-
vés del trocar introducido con preferen-
cia en punción lumbar lateral a las apó-
fisis espinosas (Pagés, 1923, «aneste-
sia metamérica»), lo que permite mejor
control manual de la resistencia del liga-
mento amarillo. La punción lumbar cen-
tral (Dogliotti, 1931 «anestesia epidural
segmentaria») tiene la desventaja de no
advertirse la resistencia del ligamento
amarillo, puesto que la sensación ma-
nual es de leve descenso de la resisten-
cia cuando se atraviesan el ligamento
interespinoso y el ligamento amarillo,
que a veces es inapreciable, y en mu-
(gráfico 71).
Debido a las numerosas evidencias
de penetración en espacio subaracnoi-
deo, algunos interrumpen entonces la
técnica retirando el trocar y repitiendo la
punción lumbar en un espacio vertebral
inferior, otros eligen un espacio superior
y otros inyectan convirtiendo la técnica
epidural prevista en una intradural o
intratecal.
Para evitar estos problemas se reco-
mienda la anestesia epidural con ca-
téter.
La introducción de un catéter blando
a través de la luz del trocar aporta las
ventajas de menor probabilidad de per-
foración de la duramadre.
También la posibilidad de variación
del nivel de inyección del anestésico
porque puede ascenderse según las
necesidades de acuerdo a la localiza-
ción del proceso a intervenir.
Además permite el uso de menor
dosis anestésica inicial, que puede
aumentarse paulatinamente según la
duración de la intervención.

Gráfico 71. Anestesia regional epidural mediante punción lateral

A B

A: Aguja en buena posición. B: Mala posición que favorece la penetración

de la duramadre

154
 Destrezas quirúrgicas en anestesia loco-regional y en el tratamiento del dolor en AP
Gráfico 72. Anestesia y analgesia regional epidural con catéter
En casos que se requiera analgesia
posoperatoria se pueden continuar las
inyecciones, de modo que sin retirar el
catéter y de manera que las necesida-
des por el dolor lo requieran, aporten
las dosis necesarias de forma intermi-
tente.
La técnica elegida con preferencia es
la punción lumbar lateral a las apófisis
espinosas, que al evitar el ligamento
interespinoso facilita el control manual
para atravesar el ligamento amarillo y
no la duramadre, sobre todo si se tienen
las precauciones de observar una tra-
yectoria no oblicua sino recta y paralela
al plano interespinoso, de colocar el tro-
car con el bisel hacia dentro y la punta
hacia fuera, o de usar trocar de bisel
recto (gráfico 72).
5.3. Anestesia paravertebral
Se denomina así a la regional que
se consigue mediante la inyección
extrarraquídea del anestésico local,
cerca de la raíz nerviosa en la proximi-
dad del agujero de conjunción y previa a
su división en las ramas nerviosas dorsal
y ventral y del rami comunicante simpá-
tico.
Suele estar indicada con menos fre-
cuencia porque se necesita gran volu-
men de anestésico, existe el riesgo de su
inyección intravascular y se caracteriza
por la focalización hemilateral.
6. ANESTESIA REGIONAL
INTRAVASCULAR
Se indica menos que otros tipos de
anestesia regional, pero es muy útil para
cirugía periférica de los miembros supe-
riores que requiera isquemia.
Una vez conseguida la isquemia en la
región adecuada del miembro, se inyec-
ta una solución anestésica diluida de
unos 40 ml (80 ml en la extremidad infe-
rior) a través de catéter arterial o venoso.
Cuando se consigue la analgesia
debe colocarse otro manguito o tornique-
te distal al primero de isquemia, y retiran-
do éste no habrá molestia porque el
155
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
segundo manguito se sitúa en zona
anestesiada.
El desinflado del manguito al termi-
nar la intervención tiene que ser muy
lento para evitar una reabsorción sisté-
mica rápida del anestésico y de los pro-
ductos generados durante la isquemia.
Si no se hace así, suele presentarse el
síndrome de revascularización, con sus
consecuencias inflamatorias locales y
generales, o el síndrome vagal por
reabsorción rápida y en gran volumen
del anestésico local, que frecuentemen-
te cursa con clínica parasimpática varia-
da y en la que son muy importantes la
bradicardia progresiva, que en segun-
dos se hace severa, y otras alteraciones
graves.
7. DESTREZAS QUIRÚRGICAS EN
AP PARA EL TRATAMIENTO DEL
DOLOR
El manejo de los analgésicos orales
e inyectables es muy frecuente en AP,
pero en ocasiones el médico de familia
debe poseer destrezas quirúrgicas para
el tratamiento del dolor patológico o cró-
nico no solucionable sólo con medidas
farmacológicas, pues requiere un abor-
daje multidisciplinar, físico y mental.
La práctica de infiltraciones anestési-
cas es útil en casos de neuromas, sín-
drome del miembro fantasma, neural-
gias localizadas y también en traumatis-
mos y en secuelas postraumáticas.
Los bloqueos anestésicos nerviosos
de ramas periféricas o de troncos se
indican en síndromes de neuralgia, cau-
salgia, disestesias, dolor referido o
reflejo y en otros cuya exploración
demuestra una correspondencia con el
territorio inervado.
Cuando se precise una analgesia
regional de extremidades superiores es
útil la anestesia intravascular, y si las re-
156
giones dolorosas son más extensas en
extremidades inferiores, abdomen o
tórax, la preferencia es para el catéter
epidural mantenido.
Otros métodos como catéter torácico
extrapleural, o técnicas quirúrgicas para
colocación de reservorios, o de neuro-
estimulación, o de interrupción nerviosa,
o de ablación de centros nerviosos, no
están indicadas en AP y corresponden
al medio hospitalario.
La crioanalgesia se emplea habitual-
mente por especialistas quirúrgicos en
los hospitales, asociada a crioanestesia,
dependiendo de las disponibilidades y
experiencia de los servicios, de las indi-
caciones precisas en los pacientes y
ante fracasos en analgesia troncular por
infiltración. Permite la analgesia nervio-
sa junto a la insensibilidad periférica del
territorio inervado de forma reversible,
aunque con recuperación más tardía de
la sensibilidad táctil o con la presenta-
ción de secuelas como disestesias en
las terminaciones de los nervios trata-
dos por el frío.
La radiofrecuencia convencional per-
mite el tratamiento del dolor de forma
específica y mínimamente invasiva, por
lo que puede aplicarse en AP.
La radiofrecuencia pulsada en la
actualidad se prefiere a la convencional,
porque además de aplicarse sobre cen-
tros nerviosos (antes sólo accesibles
con cirugía), se puede aplicar en cefa-
leas, dolores postraumáticos de la
columna, dolor neuropático, dolor reu-
mático y de procesos articulares dege-
nerativos. También permite tratar ner-
vios mixtos periféricos y ganglios radicu-
lares dorsales, respetando la integridad
del tejido neural y las fibras que mantie-
nen la sensibilidad táctil. Además, sus
efectos son reversibles y puede aplicar-
se tantas veces como se considere que
sea necesario.
 CAPÍTULO 5
OTRAS DESTREZAS
QUIRÚRGICAS HABITUALES
EN ASISTENCIA PRIMARIA
OTRAS DESTREZAS
QUIRÚRGICAS HABITUALES
EN AP
1. TRATAMIENTO DIFERIDO DE LAS
HERIDAS
Cuando las heridas no han sido asis-
tidas precozmente está contraindicado
su cierre primario o sutura primitiva.
La primera indicación terapéutica es
la antibioticoterapia de amplio espectro
o la adecuada al aspecto macroscópico
del exudado que con mayor frecuencia
corresponde a cocos grampositivos.
Seguidamente deben tomarse para cul-
tivo y antibiograma exudado o esface-
los, en condiciones aeróbicas y anaeró-
bicas, además de asegurarse un correc-
to transporte de los especímenes al
laboratorio de microbiología.
La limpieza de la herida es preferible
hacerla con suero fisiológico estéril y no
con antisépticos que la irriten. Las des-
trezas quirúrgicas en la limpieza de las
heridas siguen con el uso adecuado de
una jeringa estéril para irrigar el suero
en condiciones de asepsia. No se debe
hacer irrigación a presión, lo que ocurre
cuando se acopla una aguja a la jerin-
ga, pues el fino chorro es causa de
lesiones en los tejidos superficiales y de
penetración de gérmenes en los profun-
dos. La limpieza debe programarse
cuantas veces al día se precisen y las
tomas para cultivo y antibiograma han
de ser diarias. Cuando para la limpieza
de la herida se utilicen torundas, com-
presas, gasas, han de ser estériles y
estar empapadas en suero fisiológico
para no contaminar ni provocar sangra-
do u otras lesiones.
El desbridamiento de las heridas
atendidas tardíamente debe limitarse a
eliminar esfacelos localizados, extrac-
ción de cuerpos extraños accesibles,
drenaje del exudado y puesta a plano
de la herida, porque está contraindicada
la técnica de Friedrich o de resección
de los bordes (gráfico 73).
Si las heridas fueran extensas, con
abundante exudación, o con riesgo de
157
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
Gráfico 73. Desbridamiento restringido en heridas atendidas tardíamente
1 2
1: Extracción de cuerpo extraño
accesible
infección por contactos diversos inclui-
do el ambiental, es preferible cubrirlas
con apósito estéril aislante y capaz de
absorber secreciones y exudados. En
estos casos la vigilancia del apósito per-
mite su cambio oportuno cuando se vea
manchado. Hay casos con heridas rein-
fectadas por acumulación de exudado
purulento en el apósito que necesitan
cambios muy frecuentes del mismo en
el domicilio del paciente, en el centro de
salud, o en el hospital; en ellos el médi-
co de familia debe indicar las medidas
oportunas para que las curas se hagan
con las máximas garantías de asepsia.
En otros casos el apósito se pega a las
heridas, existiendo el riesgo que se des-
pegue con fragmentos de tejidos al
cambiarlo, que sangre la herida o que
se produzcan lesiones nerviosas por
arrancamiento, por lo que es muy útil
emplear tul graso antiséptico (Betatul®)
o tul graso antibiótico (con precaución a
las sensibilizaciones) y como primera
lámina del apósito en contacto con la
herida. No obstante, si se empapa el
158
2: Exéresis de esfacelo localizado
apósito con suero fisiológico antes de
retirarlo, se evitan muchas veces estos
problemas. En los casos de heridas
extensas o que tengan contraindicación
de ser cubiertas con apósitos, es prefe-
rible el ingreso hospitalario para que se
practique cura abierta aséptica.
Cuando el médico de familia observe
una herida contaminada con tierra,
estiércol, saliva, heces, orina, ropa, cla-
vos, proyectiles, metralla, fragmentos
de madera o metales, producidas por
astas de animales, mordeduras, fractu-
ras abiertas, o con importantes áreas
contundidas o necrosadas, después de
su limpieza y desbridamiento adecua-
dos (sin instrumental o poco agresivos),
a los cuatro días aproximadamente
puede intentarse la sutura primitiva
retardada en ausencia de infección.
Si la herida estuviera infectada debe
instaurarse tratamiento antibiótico elec-
tivo o específico, y sin plazo fijo realizar
la sutura secundaria cuando no haya
supuración ni esfacelación ni necrosis,
o con tejido de granulación de aspecto

normal. Si las heridas infectadas fue-
ran quirúrgicas, es necesario el drena-
je de los abscesos que se facilita reti-
rando algunos puntos de sutura, y tam-
bién la estabilización de la infección
posoperatoria mediante las curas
asépticas y antibioticoterapia.
Las heridas con pérdida inicial de
tejidos o con defectos importantes
debidos a necrosis posterior o las que
presenten cicatrización tórpida, deben
ser tratadas en medio hospitalario por-
que precisan plastias o injertos dérmi-
cos, ya que es imposible afrontar sus
bordes mediante la sutura.
Muchos médicos de familia olvidan
que la profilaxis antitetánica debe
hacerse en todas las heridas, o que la
inmovilización de la zona es necesaria
para que su cicatrización tenga una
evolución normal o satisfactoria.
La inmovilización regional debe indi-
carse en posición funcional, ya que
mantener una inmovilización general
del paciente no es buen procedimiento
en el tratamiento diferido de las heri-
das, debido al riesgo tromboembólico y
al retraso en la evolución de estos
pacientes, en particular si se añaden
otros riesgos como edad avanzada,
diabetes, insuficiencias orgánicas, car-
diopatías, vasculopatías, otras lesio-
nes o enfermedades concomitantes.
2. CURAS DE ÚLCERAS CUTÁNEAS
La disponibilidad actual de apósitos
con ácido hialurónico como Convatec ®,
H YA F F ® , H y a l o f i l l® , H y a l o g r a n ® ,
Hyalgin®, Jaloskin®, o con láminas epi-
teliales cultivadas que aportan querati-
nocitos autólogos, está proporcionan-
do epitelizaciones rápidas de las úlce-
ras cutáneas en general. No obstante,
es necesario un diagnóstico etiológico,
un seguimiento de la evolución de la
úlcera y del estado general del pacien-
te, para poder tratar adecuadamente
cada tipo de úlcera según el caso con-
creto. En muchos casos el manejo
terapéutico de las úlceras es indepen-
Otras destrezas quirúrgicas habituales en AP
diente de su etiología, pero los funda-
mentos generales del tratamiento son:
I. Corregir la enfermedad de base.
II. Prevenir o tratar la infección local,
regional y general.
III. Favorecer el proceso de cicatri-
zación de la úlcera.
La pérdida de sustancia de la epi-
dermis y de la dermis papilar define a la
úlcera, sin embargo la necrosis tisular
en algunos casos afecta también a toda
la dermis, celular subcutáneo y tejidos
o estructuras más profundos.
Su prevalencia es elevada, conside-
rándose que el 2 % de la población
padece úlceras, el 80-90 % de las úlce-
ras en extremidades inferiores son
venosas, entre el 6 y 10 % de los
pacientes encamados tiene úlceras por
decúbito, el 8 % de diabéticos presenta
úlceras que la mayoría pasan inadverti-
das al no ser exploradas porque se
localizan entre los dedos de los pies o
en sus plantas, y un 4-5 % de pacientes
escayolados acaba desarrollando úlce-
ras por presión.
Los mayores problemas son las
complicaciones infecciosas, metabóli-
cas, etc., en particular con afectación
general grave que en pacientes de ele-
vado riesgo causan alta mortalidad, a
parte de las repercusiones económi-
cas, familiares, laborales, sociales.
De mayor a menor frecuencia los
tipos de úlceras son:
1. Úlceras venosas. Se localizan en
la mitad inferior de las piernas en
pacientes con varices, tromboflebitis,
síndrome postflebítico, síndrome pos-
trombótico, edema, obesidad, que son
propensos al sedentarismo o a estar
mucho tiempo de pie quieto o a sufrir
traumatismos aunque no sean impor-
tantes.
2. Úlceras venoarteriales por proce-
159
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud

sos vasculares asociados o mixtos o fís- 7. Por tumores cutáneos y enferme-

tulas arteriovenosas o perniosis, etc. dades neoplásicas generales.

3. Úlceras arteriales debidas a isque- 8. Úlceras endocrinometabólicas diver-

mia distal por arteriosclerosis, hiperten-
sión arterial, tabaquismo, dermitis con
fibrosis, golpes repetidos en las piernas.
4. Por presión en decúbitos prolon-
gados sobre zonas dérmicas de emi-
nencias óseas o en inmovilizaciones
rígidas de extremidades.
sas en diabéticos, gotosos, malnutridos,
disproteinémicos, etc.
9. Úlceras neuropáticas como en las
neuropatías periféricas o en parapléjicos.
10. Enfermedades autoinmunes y reu-
matológicas.

5. Úlceras traumáticas por heridas y 11. En patologías hematológicas.

contusiones con pérdida de sustancia o
con retraso de cicatrización debida a 12. En cicatrices, quemaduras (Marjo-
factores locales y generales. lin), etc.

6. Por infecciones localizadas necro- En el tratamiento de una úlcera cutá-

santes como en escroto y periné, la nea debe valorarse el riesgo del pacien-
gangrena de Meleney o por necrosis te, para lo que es válida la escala de
dérmicas en otras localizaciones. Norton que se expresa en la tabla 19.

Tabla 19

Escala de Norton para valorar el riesgo en úlceras dérmicas

Estado Estado Movilidad Actividad Incotinencia Puntuación

general mental corporal física de esfínteres

Bueno Alerta Total Ambulante Ninguna 4

Justo Apatía Limitada Camina ayudado Ocasional 3

Pobre Confusión Muy limitada Silla de ruedas Urinaria 2

Malo Sopor Inmóvil Encamado Orina y heces 1

La puntuación parcial se toma en cada columna con una sola elección Parcial

La suma total menor de 14 puntos indica úlcera con riesgo elevado Total

160

2.1. Tratamiento general
Corregir la enfermedad general de
base etiológica para las úlceras.
Tam-bién es necesario corregir los
defectos metabólicos y las situaciones
de disproteinemia.
Los procesos regionales o locales
que son causa de úlceras deben preve-
nirse o tratarse desde el principio que
se sospeche su previsible producción o
cuando surjan los estadios clínicos 0
y 1.
En el estadio 0 no existe úlcera, pero
hay signos de epidermis adherente con
eritema que desaparece al aliviar la pre-
sión o al favorecer la circulación veno-
sa.
En el estadio 1 tampoco hay úlcera ni
signos de necrosis, pero a la epidermis
adherente con eritema se añade edema,
lo que configura una lesión con más de
15 mm de diámetro. La prevención de la
presión excesiva y prolongada sobre las
áreas dérmicas propicias o predispues-
tas como tercio inferior de pierna, regio-
nes sacra y coxígea, trocantéreas,
isquiáticas, espinas y bordes ilíacos,
apófisis espinosas dorsales, espinas
escapulares, apófisis acromiales, hume-
rales, femorales, peroneas, craneales,
maleolares, protuberancia occipital, ta-
lones, dedos del pie, codos, rodillas,
etcétera, se consigue sin tener ropa
arrugada, con asiento o colchón mulli-
dos, esterillas y colchones antiescaras,
sábanas sin arrugas, secas, limpias y
cambios posturales frecuentes.
En el estadio 2 con equimosis, colo-
ración oscura o ampolla clara de más
de 15 mm de diámetro, a las medidas
generales descritas hay que añadir tra-
tamiento con nutrientes proteicos y con-
trol de proteinograma.
En el estadio 3, consistente en esca-
ra gruesa, negruzca y muy adherida,
además hay que administrar antibióti-
cos generales profilácticos.
En el estadio 4 o de úlcera profunda,
tratamiento general antibiótico según
cultivos y antibiogramas.
Otras destrezas quirúrgicas habituales en AP
2.2. Profilaxis y tratamiento de la
infección
En principio el uso de apósito graso
antiséptico (Betatul®) es profiláctico de
infección.
La infección local de una úlcera debe
tratarse con antibiótico específico según
los cultivos y antibiogramas tomados
diariamente del fondo de la úlcera aun-
que no exista exudado. Cuando haya
supuración o celulitis periulcerosa, se
inicia el tratamiento con antibiótico sisté-
mico activo frente a cocos grampositivos
hasta que se conozca el cultivo y anti-
biograma.
Los antibióticos tópicos no tienen la
eficacia que los administrados por vía
general o sistémica, y algunos como pe-
nicilina, neomicina, estreptomicina, pro-
ducen sensibilizaciones alérgicas con
independencia de su aplicación en crema
pomada, asociada a cura húmeda (Bac-
troban®, Gevramycin®) o a corticoides en
casos de inflamación periulcerosa (Di-
progenta®, Fucibet®), y aunque su uso es-
tá en controversia, la mayoría prefiere la
limpieza de la úlcera y la eliminación de
esfacelos y restos necróticos para pre-
venir su infección.
El tratamiento de una úlcera infecta-
da siempre exige el control diario por
cultivo y antibiograma del exudado
purulento, la antibioticoterapia general
específica para curar la infección local y
para prevenir la infección regional y la
sepsis, y las curas locales frecuentes
(de una a tres diarias) para conseguir su
limpieza y favorecer el crecimiento del
tejido de granulación.
2.3. Curas locales
Limpieza o lavado
En las úlceras en general la cura se
comienza con lavado mediante solucio-
nes salinas aplicadas suavemente en
chorro, en baño, en fomentos con com-
presas empapadas, durante diez a
quince minutos. Estos lavados deben
161
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud

Tabla 20

Soluciones para el lavado de úlceras cutáneas

Solución y Mecanismo de Instrucciones Precauciones

concentración acción

Suero fisiológico Lavado y arrastre Irrigar sin presión Secado estéril

isotónico

Sulfato de cobre Antiséptico astringente Produce sequedad Evitar ingestión

Sol. acuosa 1 %o

Sulfato de cinc “ “ “ “ “ “
Sol. acuosa 1%o

Povidona yodada “ germicida Inhibe cicatrización “ “

Sol. acuosa 7,5 %

Violeta de genciana “ fungicida Colorea de azul Cuidado con costra

Sol. acuosa 2 %

Mercromina “ bacteriostático Colorea de rojo Cuidado con costra y

Sol. acuosa 2 % toxidad Hg

Clorhexidina gluconato “ general Acción muy corta Evitar ingestión

Sol. acuosa 0,01 %

Cloruro de benzalconio “ bactericida No emplear en Cuidado con costra

Sol.acuosa 1 % supuraciones

Nitrato de plata “ bacteriostático Colorea de negro Con hipocloremia

Sol. acuosa 0,5 %

Ácido acético “ “ Inhibe cicatrización Es irritante

Sol. acuosa 1 %

Permanganato potásico Efecto retardado Es muy irritante

Sol. acuosa 0,01 %
“ astringente

Peróxido de hidrógeno Poco efectivo

“ desbridante “ “ “
Agua oxigenada
medicinal

162

repetirse dos o tres veces al día, y las
soluciones usadas en orden de mayor a
menor frecuencia con sus característi-
cas se expresan en la tabla 20.
Desbridamiento
El mejor método de desbridamiento
en las úlceras es el quirúrgico. Consiste
en la extirpación con instrumentos de
corte de los restos tisulares necróticos y
de los esfacelos habitualmente recu-
biertos de fibrina o pus.
Se realiza sin anestesia porque la
exéresis de las zonas necrosadas es
indolora y está contraindicado el uso del
bisturí eléctrico porque añade lesiones
por quemadura.
Recientemente se está usando el
láser de CO2 superficial, pero no es tan
rápido y completo el desbridamiento
que con el método quirúrgico clásico,
que tiene las mismas indicaciones:
úlceras tórpidas con necrosis estableci-
das o infectadas.
El desbridamiento con preparados
tópicos es más lento que el quirúrgico,
con soluciones antisépticas que elimi-
nan tejido necrótico y sano (desbrida-
miento no selectivo) o mediante técnicas
osmótica, enzimática, autolítica, (desbri-
damiento selectivo) que eliminan sólo el
tejido necrótico. El suero fisiológico
hipertónico, solución de azúcar, miel,
gránulos de dextranómero, pasta de sul-
fato de magnesio, se han usado por su
acción osmótica como desbridamiento
selectivo en úlceras con esfacelos.
Colagenasa, estreptoquinasa, estrep-
todornasa, por acción enzimática ayu-
dan después de desbridamiento quirúr-
gico incompleto, pero no lo sustituyen
particularmente en úlceras profundas.
Las curas autolíticas empleadas han
sido con apósitos absorbentes de gasa,
espumas de polietileno o de poliuretano,
polvos y pastas como Debrisan®,
Kaltostat®, Aquacel®, Seasorb®,Sorbsan®,
Hidrogel®, etc. Actualmente se usa más
la pomada de IRUXOL®MONO al conte-
ner colagenasa clostridiopeptidasa A
Otras destrezas quirúrgicas habituales en AP
específica que actúa rompiendo las
fibras de colágeno natural, responsa-
bles de anclar tejidos necrosados, y
proteasas que digieren los componen-
tes necróticos, intensificando en acción
combinada el efecto limpiador selecti-
vo de la úlcera.
Cuando las úlceras son pestilentes
y para eliminar el mal olor se usan apó-
sitos con carbón activado como Ac-
tisorb®, Carboflex®, Carbonet®.
Apósitos oclusivos cicatrizantes
Se aplican luego de un correcto
desbridamiento de la úlcera, sin que
existan signos de sobreinfección y
estando completamente limpia o con
tejido de granulación de buen aspecto.
Los apósitos más eficaces son los
que aportan algún constituyente natu-
ral de la cicatrización como HYAFF®,
Hyalofil®, Hyalogran®, Hyalgin®, Jaloskin®,
Convatec®, que tienen ácido hialuróni-
co, Geliperm®, Intrasite®, que aportan
polisacáridos y polímeros sintéticos,
Comfeel® y Varihesive® con elastóme-
ros.
2.4. Tratamiento de las úlceras
complicadas
Las úlceras que no curan con los pro-
cedimientos anteriores tienen diversas
complicaciones, siendo la mejor conduc-
ta derivar al paciente a un servicio hos-
pitalario especializado, porque:
Requieren tratamiento quirúrgico
de venas varicosas que la mantienen,
o tratamiento esclerosante de las vari-
ces con sustancias que habitualmente
no están disponibles en AP, o median-
te microespuma inyectada a través de
un catéter que precisa técnicas espe-
ciales de control, o por la indicación de
plastias e injertos dérmicos, y en otros
casos para tratar adecuadamente sus
causas.
El retraso en la epitelización provo-
ca que el tejido de granulación crezca
y sobrepase la epidermis, y aunque en
163
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
pequeñas úlceras se puede resolver en
AP con toques de nitrato de plata
(Argenpal®), en las extensas o cuando
es muy exuberante el tejido de granula-
ción se precisan plastias e injertos de
indicación técnica quirúrgica hospitala-
ria.
En la dermatitis eccematosa se indi-
can corticoides, pero su control corres-
ponde al dermatólogo. También el ecti-
ma gangrenoso y la gangrena supurati-
va precisan desbridamiento quirúrgico
hospitalario y control dermatológico.
También es competencia de ciruja-
nos vasculares la vasculitis periulcerosa
y suele ser de acción multidisciplinar la
degeneración maligna de una úlcera
porque requiere biopsias, cirugía, radio-
terapia, quimioterapia.
3. CURAS EN LAS QUEMADURAS
En general, las curas de las quema-
duras se han indicado según la influen-
cia histórica de las escuelas quirúrgicas
mediante los siguientes métodos:
3.1. Método cerrado (Allen, Koch)
mediante tul graso estéril (Linitul®) o im-
pregnado en antiséptico local (Betatul®
o Povidona yodada apósito®) y aplican-
do como primera lámina de contacto de
apósito oclusivo voluminoso y en estric-
ta inmovilización, que se indica en que-
maduras poco extensas, y en particular
de los miembros para permitir la movili-
dad del paciente y sus curas ambulato-
rias.
3.2. Método abierto (Wallace) con
exposición de la quemadura al aire, y
en ambiente aséptico para aplicar anti-
sépticos locales, preferiblemente Betadi-
ne® o solución al 7,5 % de povidona
yodada. Se indica en quemaduras exten-
sas y en medio hospitalario.
3.3. Método abierto combinado (Pu-
laski, Artz) con exposición al sol no
directo y aplicación de antisépticos
locales, combinado con cura cerrada de
164
apósito voluminoso para los períodos
sin presencia de luz solar. Este método
permite ser indicado en medio ambula-
torio.
3.4. Curas en centros de AP se
indican para quemaduras epidérmicas o
de grado 1.º, para las dérmicas superfi-
ciales o de 2.º grado que no superen en
adultos el 15 % de la superficie corporal
total o en niños el 10 %, y para las dér-
micas profundas y subdérmicas o de
grado 3.º que afecten menos del 2 % de
la superficie corporal total. Se contrain-
dican en quemaduras de periné, cara,
orificios naturales, manos, pies, tam-
bién los procedimientos de desbrida-
miento quirúrgico, escarectomía, injer-
tos y plastias de piel en quemaduras cir-
cunferenciales del cuello y miembros o
en quemaduras extensas del tronco y
cabeza, así como las curas de quema-
duras eléctricas o las complicadas con
fracturas o lesiones graves de partes
blandas.
Los gestos consecutivos a realizar
en las curas de quemaduras epidérmi-
cas se indican en el siguiente decálogo:
1. Lavado con suero fisiológico isotó-
nico estéril vertido sin presión y en con-
diciones asépticas.
2. Limpieza suave con gasas o torun-
das montadas y empapadas en suero
fisiológico isotónico estériles.
3. Pincelación con antisépticos loca-
les como povidona yodada o clorhexidi-
na, dando tiempo a su secado natural.
4. Aplicación de crema hidratante o
after sun.
5. Duchas con agua a la temperatura
más agradable, tres veces al día.
6. Después de cada ducha, nueva
aplicación de crema hidratante.
7. Se recomienda evitar los roces y

traumatismos en la zona quemada, aun-
que sean leves, y no cubrirla con ropa o
gasas secas.
8. No es necesaria la aplicación de
frío local con bolsas de hielo o mediante
baños en agua fría; en ocasiones es
perjudicial, particularmente en niños o
en pacientes con riesgo de hipotermia.
9. Es imprescindible evitar nuevas
exposiciones solares durante cinco a
diez días, así como exposiciones a otros
tipos de calor.
10. En los niños conviene colocarles
guantes para evitar las lesiones por ras-
cado que suelen originar infección. En
casos con excesivo prurito o dolor se
recomienda tratamiento sintomático.
Las curas en quemaduras dérmicas
superficiales se deben realizar siguien-
do estos pasos:
1. Lavado con suero fisiológico verti-
do sin presión y en condiciones asépti-
cas.
2. En flictenas y ampollas no rotas, es
preferible extirpar una pequeña zona
triangular en su centro, que se hace con
dos cortes de tijera (uno en V mediante
sus puntas y el otro seccionando la base
de la V), pues al vaciarse su contenido
se pega el resto de su epitelio que actúa
como apósito biológico de protección
facilitando la epitelización. En el orificio
Gráfico 74. Cura de flictenas y ampollas en quemaduras
1 3
Otras destrezas quirúrgicas habituales en AP
triangular cental se instilan unas gotas de
antiséptico que se introducen en el espa-
cio vacío (gráfico 74).
Este procedimiento es mejor que
extirpar totalmente las flictenas y ampo-
llas, ya que con ello se produce más pér-
dida de epitelio y de calor, líquidos y pro-
teínas, favoreciéndose la infección.
Es menos útil puncionar las flictenas o
ampollas, pues aunque en un principio
se consiga el vaciado del contenido sero-
so y el efecto protector, luego se vuelven
a rellenar por oclusión del orificio u orifi-
cios de punción y tienden a hacerse
mayores debido a que progresa el des-
pegamiento epidérmico de los bordes.
3. Pincelación con antisépticos procu-
rando no desprender restos epiteliales
que en apariencia están necrosados y en
la mayoría de los casos aportan elemen-
tos favorecedores de epitelización más
rápida con menos secuelas cicatriciales.
Algunas escuelas quirúrgicas recomien-
dan el lavado y cepillado de estas que-
maduras, pero este proceder provoca
más infección y pérdida de epitelio.
4. Aplicación de tul graso (Linitul®)
para evitar que el apósito en contacto
sobre la quemadura se adhiera.
5. Los apósitos deberán hacerse con
gasas estériles y no ser compresivos, re-
comendando su cambio diario al mismo
tiempo que una toma para cultivo y anti-
biograma. Las gasas se impregnarán en
crema o pomada antibacteriana de ácido
165
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
fusídico, gentamicina, mupirocina, sul-
fadiazina argética, nitrofurazona, cuan-
do se sospeche probabilidad de infec-
ción local.
6. Cuando la quemadura afecte a la
cara, cuello o zonas de difícil sujeción
del apósito, se puede indicar la cura
abierta, pero entonces las aplicaciones
de antisépticos deben ser frecuentes,
al menos tres veces al día.
7. Cuando la quemadura afecta a los
miembros superiores, debe acoplarse
una charpa o una férula de extensión
del brazo y si afecta a los miembros
inferiores, una férula de Braun para la
posición en cama o tenerlos elevados
durante el día, con objeto de prevenir el
edema.
8. En casos de quemaduras de los
dedos, la individualización de los apósi-
tos y vendajes evita las sinequias y futu-
ras sindactilias. También hay que evitar
roces y golpes en ellos, lo que en las
manos se soluciona mediante férula
antebraquial y en los pies con calzado
rígido de números superiores al habitual
o férula suropédica.
9. Cuando la zona quemada haya
reepitelizado, se debe proteger de la
exposición al sol y de microtraumatis-
mos o compresiones mantenidas por
vestidos, cinturones o calzado. También
es necesaria la aplicación de cremas
hidratantes.
10. Las secuelas a evitar son las
cicatrices planas, deprimidas o atróficas
con úlcera o sin ella, las retráctiles,
fibrosantes, hipertróficas, queloideas,
sinequias o adherencias cicatriciales, la
limitación de movilidad articular sobre
todo en pliegues de flexión, y las posi-
ciones anormales del cuello y miembros
debidas a retracción dérmica.
Las curas en quemaduras dérmicas
profundas y subcutáneas deben reali-
166
zarse en medio hospitalario si su exten-
sión fuera > 2 % de la superficie corpo-
ral, cuya valoración más adecuada es la
regla de los unos (Artz) válida tanto
para adultos como para niños debido a
que se toma la mano del paciente para
medir el 1 %.
Cuando en estas quemaduras de
grado 3.º su extensión es < 2 %, el
médico de familia puede realizar los
siguientes gestos quirúrgicos:
1. Escarectomía
Consiste en la escisión de la piel
necrosada mediante bisturí corriente
usado con inclinación tangencial, en
extensión y profundidad suficientes
para conseguir la total exéresis de teji-
dos necrosados correspondientes a piel
y celular subcutáneo.
Una norma clásica para delimitar el
nivel de extirpación mínima de la esca-
ra es no sobrepasar el límite en que al
cortar le duela al paciente. La norma
para la delimitación de los planos de
máxima exéresis es la observación al
corte de que sean sangrantes.
2. Fasciotomía
La técnica de incisión fascial resuelve
el edema muscular. La técnica de esci-
sión fascial además de extirpar la zona
de fascia necrosada evita la compresión
de las fibras musculares, su edema,
isquemia, necrosis y los procesos infla-
matorios derivados que originan el sín-
drome compartimental. También previe-
ne el síndrome de isquemia-reperfusión
con sus graves consecuencias genera-
les durante la revascularización.
3. Escisión con dermatomo
Habitualmente esta técnica se reali-
za en servicios especializados y consis-
te en la extirpación en finas y sucesivas
capas hasta llegar a un plano sangran-
te o viable para la aceptación de colga-
jos e injertos dérmicos.

4. Injertos lacunares de piel parcial
Se llaman así porque el espesor de
piel tomado no es total y en la laguna
tallada en la zona dadora o donante del
paciente se produce reepitelización.
Estos fragmentos circulares o elípticos
se aplican a modo de islotes sobre la
superficie quemada cuando ya exista
tejido de relleno cicatricial o de granula-
ción sin infección, y se sujetan con apó-
sito vaselinado y vendaje no muy com-
presivo.
5. Injertos laminares de piel parcial
Habitualmente se toma una lámina de
la zona donante del paciente que se
apone a la superficie quemada. La suje-
ción es igual que para los lacunares y
sólo tienen indicación en AP cuando los
defectos a cubrir sean pequeños.
6. Injertos laminares de piel parcial
mallados
Después de tomada la lámina de piel
del paciente se pasa por un rodillo con
cuchillas logrando un injerto en malla con
mayores posibilidades de extensión y
cubrimiento de áreas receptoras más
extensas que las dadoras, pero no se
recomienda en la cara, cuello y dorso de
las manos porque después de la epiteli-
zación permanece el aspecto de malla.
Suelen realizarse en medio hospitalario.
7. Injertos laminares de piel total
Indicados en defectos totales de piel
con la necesidad de ser suturados y los
inconvenientes de otro injerto parcial
para la zona dadora o de su sutura direc-
ta o indirecta mediante plastias. Son
escasas sus indicaciones en AP.
8. Plastias o colgajos vascularizados
Se realizan en casos de quemaduras
con pérdida importante de tejidos en pro-
fundidad o en lechos mal vascularizados
Otras destrezas quirúrgicas habituales en AP
y deben enviarse a servicios de cirugía
plástica reparadora.
9. Apósitos biológicos
Con más frecuencia se emplean de
piel humana conservada (homoinjerto o
aloinjerto) o de cerdo (heteroinjerto o
xenoinjerto) y como recurso temporal
para cubrir zonas que se presumen
poco aptas de injerto definitivo. Suelen
indicarse en servicios especializados.
10. Apósitos sintéticos
Se incluyen los que aportan péptidos
colágenos porcinos en malla de nylon y
silicona como Biobrane® y los descritos
a propósito de las úlceras que aportan
componentes naturales de la cicatriza-
ción. Aunque puedan servir en algunos
casos para curas en AP, las elecciones
mayoritarias se indican en medio hospi-
talario por servicios especializados.
4. CURAS Y APÓSITOS EN
INFECCIONES LOCALES
Las infecciones localizadas se mani-
fiestan en la clínica como abscesos y
flemones circunscritos o difusos, depen-
diendo del tipo de gérmenes, de su viru-
lencia, de la reacción tisular, de las
defensas del paciente y según predomi-
ne la capacidad de aislamiento de la
infección o la invasiva.
4.1. En los abscesos calientes el
mejor tratamiento es la incisión y el dre-
naje del pus, sobre el desbridamiento
enzimático, los fomentos o emplastos
locales o los antibióticos sin elección.
Cuando la piel está muy adelgazada
la incisión con bisturí suele ser indolora,
pero es preferible hacerla bajo aneste-
sia local. El drenaje del pus se efectúa
por salida espontánea ayudada con
lavado mediante suero fisiológico apli-
cado con jeringa sin aguja montada,
luego con torunda empapada en
Betadine® y montada en pinza recta, y
167
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
por último con la colocación de un dre-
naje sintético blando en su cavidad.
El apósito debe construirse con una
compresa estéril fijada con tiras adhesi-
vas antialérgicas que aislen del ambien-
te exterior. Las curas posteriores deben
ser frecuentes (una o dos al día) y
según se vea manchado el apósito; hay
que realizar tomas para cultivo y anti-
biograma diarios, volver a limpiar y apli-
cando antiséptico local, recolocar otro
drenaje estéril o retirarlo si fuera inefi-
caz, y nuevo apósito.
Las curas en heridas quirúrgicas
infectadas deben realizarse cuanto
antes y se basan en apertura parcial de
la herida operatoria, drenaje del exuda-
do purulento, tomas para cultivos y anti-
biogramas, limpieza por irrigación o
lavado suaves con suero fisiológico
estéril, aplicación de antisépticos loca-
les no irritantes y cambios frecuentes de
los apósitos. Es más difícil el diagnósti-
co de una infección por anaerobios,
pues la herida no suele presentar los
signos del absceso caliente y habitual-
mente se retrasa el drenaje del exuda-
do porque la piel tiene aspecto normal.
Sin embargo, durante todas las
curas locales no deben introducirse
gasas ni drenajes que puedan quedarse
como cuerpos extraños, pues favorecen
la supuración, siendo recomendable la
fijación de los drenajes a la piel y el uso
de una sola compresa en el apósito.
En los abscesos complicados con
fisuraciones, roturas, fístulas, tránsitos
patológicos, hemorragia, fibrosis, calcifi-
cación, diseminación regional y sepsis,
las indicaciones terapéuticas deben
hacerse cuidadosamente por su eleva-
do riesgo vital.
4.2. En los abscesos fríos las curas
difieren según sea la etiología por baci-
los tuberculosos, otras micobacterias,
gérmenes oportunistas, hongos, etc., y
varían según los casos: incisión mínima
y drenaje cerrado, incisión amplia y dre-
naje abierto. En todos los procesos hay
que evitar gestos quirúrgicos grandes y
168
eludir las exéresis de piel o tejidos
superficiales bien vascularizados.
4.3. En los flemones las curas deben
orientarse hacia los fenómenos necróti-
cos e infiltración leucocitaria del tejido
celular subcutáneo, mejor que al fenó-
meno de la supuración que tiene menos
importancia.
Las curas en los flemones circuns-
critos deben ser simultáneas al trata-
miento antiinflamatorio general y local,
modificándose con arreglo a la evolu-
ción local hacia reabsorción, progresión
de la infección con aumento de necrosis
circunscrita, tendencia a la supuración o
abscesificación, a la hemorragia, a la
isquemia y a la lesión neurológica. El
médico de familia debe explorar todos
los días al paciente con objeto que no
pasen inadvertidos signos regionales o
generales, en particular tromboflebitis y
sepsis.
El mejor tratamiento antiinflamatorio
de los flemones es el reposo. Según la
zona se buscarán las posiciones funcio-
nales en miembros, cabeza, cuello y
tronco, porque además de los movi-
mientos intempestivos cualquier movi-
miento provoca dolor intenso y aumen-
to de la inflamación.
Las incisiones en los flemones loca-
lizados que evolucionan a la supuración
deben realizarse en cuanto se explore
fluctuación.
En principio, el tratamiento antibiótico
general debe ser empírico aunque una
pequeña incisión central es suficiente
para la toma de tejido necrosado o exu-
dado, que debe ser transportado en
condiciones adecuadas para cultivos, y
antibiogramas que permitan una antibio-
terapia selectiva.
En la práctica habitual es corriente
recomendar al paciente calor o frío
local, que no es muy útil en caso de opi-
niones contrarias de dos médicos o
según sea el flemón, pues en ocasiones
el calor aplicado en búsqueda de supu-
ración aumenta el proceso inflamatorio,
y el frío para detener la inflamación

aumenta la necrosis por defecto de vas-
cularización.
Las curas en los flemones difusos
deben acomodarse al proceso (por
estreptococos virulentos, anaerobios,
enterococos, colibacilos, etc.) y al caso
concreto según la extensión, celulitis,
miositis, osteítis, heridas emponzoña-
das, mordeduras, roturas viscerales,
pacientes con resistencias deprimidas o
enfermedades e insuficiencias conco-
mitantes, etc.
El tratamiento inicial consiste en
medidas de recuperación del estado
general, antibioterapia específica, y
gestos antiinflamatorios químicos o físi-
cos como el reposo funcional.
Dependiendo de las circunstancias
del caso y proceso concretos, se indica-
rán incisiones dérmicas y aponeuróti-
cas, exéresis de esfacelos y secues-
tros, colocación de drenajes descom-
presivos y desbridamientos. Los gestos
quirúrgicos mayores o abordajes exten-
sos deberán realizarse en medio hospi-
talario.
4.4. Los forúnculos se curan en su
fase inicial mediante radioterapia, repo-
so y antiinflamatorios. Son útiles los
antibióticos sistémicos o generales y
muy peligrosa la conducta de expresión
manual. Es raro tener que aplicar ges-
tos quirúrgicos y en AP sólo se hará
para casos que necesiten resección de
la pústula central, del clavo o masa
necroticopurulenta, o drenaje del pus.
Las curas del cráter residual se efec-
túan mediante lavado con suero fisioló-
gico vertido suavemente, aplicación de
Betadine® o povidona yodada, apósito
estéril con primera lámina de Betatul® o
Povidona yodada apósito®, y las siguien-
tes en apósito estéril voluminoso prefe-
riblemente sujeto con vendaje, pues las
tiras adhesivas suelen irritar o provocar
alergia, y cambios frecuentes del apó-
sito.
Deberán ser tratados en el hospital
forúnculos en la nariz o labio superior
por el riesgo de tromboflebitis del seno
Otras destrezas quirúrgicas habituales en AP
cavernoso y de sepsis, y también los
que evolucionen a la abscesificación,
extensión flemonosa, linfangitis regional,
adenoflemón u otras complicaciones.
4.5. El ántrax o agrupación de forún-
culos, habitualmente en el dorso del
cuello, se curan en AP mediante lavado,
limpieza de exudado, extracción de
esfacelos, aplicación de antisépticos
locales y apósito estéril, antibioterapia
general, e inmediato envío al hospital,
ya que su pronóstico es peor que el del
forúnculo por la grave afectación regio-
nal y general, sobre todo en pacientes
diabéticos, ancianos, malnutridos o inmu-
nodeprimidos.
4.6. En hidrosadenitis iniciales las
curas se hacen con aplicación de solu-
ciones antisépticas locales asociadas a
antibióticos penicilinasa-resistentes ge-
nerales y reposo funcional.
Cuando han evolucionado a hidro-
sadenitis supuradas, la cura consiste
en incisión, drenaje, aplicación de anti-
sépticos y apósito voluminoso estéril.
Como la mayoría asientan en la axila,
es difícil conseguir el reposo en posi-
ción funcional del brazo, pero en AP se
puede aplicar una férula metálica de
rejilla protegida con celulosa, algodón y
venda, que se pueda manejar para que
apoye en la pared torácica lateral y se
mantenga el brazo separado en abduc-
ción de 60º, codo a 90º y muñeca a 10º
de extensión.
Una vez dominado el proceso me-
diante las curas locales y antibioterapia
general, para prevenir recidivas se reco-
mienda higiene estremada, vacuna
antiestafilocócica y pomadas de antibióti-
cos locales. No se deben usar desodo-
rantes, ni ropas ajustadas, ni depilación.
En casos de cicatrices retráctiles,
queloideas, fibrosis dérmica, induración
del celular subcutáneo, adenomegalias,
se deben derivar los pacientes a cirugía
con indicación de exéresis o de coloca-
ción de injertos dérmicos o colgajos
vascularizados de piel y celular subcu-
169
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
táneo o a veces miocutáneos, para tratar
los problemas funcionales, las secue las
anatómicas y para evitar las recidivas.
4.7. Curas en casos de celulitis.
Habitualmente es necesario el trata-
miento antibiótico general contra Strep-
tococcus hemolyticus y la protección
local de la piel, pero teniendo en cuenta
que los tipos de celulitis son diversos,
las curas locales también suelen ser
diferentes, aunque como norma general
con las incisiones se evitan edema y
exudación y con las fasciotomías, la
necrosis profunda o muscular.
En celulitis erisipelatosa o por
Streptococcus (beta) hemolyticus a ve-
ces asociado a Staphylococcus aureus,
se realiza cura local con cremas anti-
sépticas y pomadas de antibióticos y de
corticoides.
En celulitis del erisipeloide o por
Erysipelothrix rhusiopathiae, curas
semejantes a la celulitis de la erisipela.
En celulitis por Hemophilus influen-
zae, las curas en niños son abiertas
porque afecta a la cara, y en los adultos
conviene que sean cerradas por afectar
más el cuello.
En celulitis por enterobacterias (E.
coli, Klebsiella, Enterobacter) que se
dan con más frecuencia en periné, en
operados del abdomen, contusionados,
y diabéticos, las curas locales se hacen
mediante apósitos estériles con fre-
cuentes cambios.
En celulitis por Corinebacterium
diphteriae, exéresis de pústulas dérmi-
cas y apósito plano, y si afectan a heri-
das, curas mediante lavados.
En celulitis secundaria a piodermi-
tis gangrenosa, a las curas locales de
exéresis y limpieza se debe añadir tra-
tamiento de la artritis reumatoide o leu-
cemia concomitantes.
En la celulitis necrotizante aguda
existen indicaciones quirúrgicas de exé-
resis cuando hay mucho tejido necrosa-
do, aunque previamente se prefieren
las incisiones paralelas (longitudinales
en los miembros) que logran el drenaje
170
del exudado y evitan la fascitis profunda
previniendo la isquemia y necrosis mus-
cular.
Otras celulitis más raras como la
forunculosa o impétigo, celulitis roja
gangrenosa, celulitis secundaria a foli-
culitis del baño caliente, o por contacto
con agua del mar (Vibrio vulnificus) o
por tiñas (tineas), tienen indicaciones
de curas locales diversas según el pro-
ceso inflamatorio, la etiología y la impor-
tancia de las necrosis.
Los pacientes con gangrena irrever-
sible deben derivarse al hospital para
realizar amputaciones, preferentemente
abiertas.
5. CURAS EN OTRAS
COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
Descritos ya los cuidados o curas de
infecciones en heridas quirúrgicas, tam-
bién es necesario que el médico de
familia tenga competencias en otras
complicaciones post operatorias como
fístulas, eventraciones, evisceraciones.
5.1. Cuidados en las fístulas
Son diferentes dependiendo del tipo
de fístula, por lo que es imprescindible
su diagnóstico.
La fístula originada por un absceso
dérmico o subcutáneo drena un exudado
purulento que va disminuyendo al tiempo
que se ocluye la fístula. En algunos
casos se observa su cierre con aumento
de signos inflamatorios porque se acu-
mula el exudado que antes se evacuaba
por ella. Los cuidados primordiales se
basan en curas planas, secas, asépticas,
que deben cambiarse según el débito de
la fístula. En las que se cierran prematu-
ramente «en falso» hay que hacer esci-
sión del trayecto para puesta a plano de
la cavidad del absceso.
Las fístulas de abscesos profundos
se resuelven en muchos casos con un
drenaje adecuado o técnicas de marsu-
pialización o exéresis a efectuar en
medio hospitalario.
 Otras destrezas quirúrgicas habituales en AP

Gráfico 75. Tipos de apósitos

1 2

3 4

1: Plano. 2: Voluminoso. 3: Compresivo. 4: Cerrado

171
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
El tratamiento de fístulas con débitos
digestivos leves precisa nutrición ente-
ral con sonda distal a la lesión, lo que
en algunos casos puede hacerse domi-
ciliaria. Si hubiera complicaciones debe
remitirse el paciente al hospital y si los
débitos digestivos fueran importantes
se precisa ingreso hospitalario para tra-
tamiento local de irrigación-aspiración y
general de nutrición parenteral.
Las fístulas urinarias deben ser trata-
das por especialistas en medio hospita-
lario debido a su dificultad de cierre por
la infección.
5.2. Cuidados en las eventraciones
Después de cirugía algunos pacien-
tes presentan dehiscencia de los bor-
des de la herida con relativa integridad
de la piel, que precisan curas planas y
retraso en retirar la sutura, sobre todo
en heridas exudativas. Cuando se com-
plete la cicatrización de la piel es nece-
sario enviar al paciente a cirugía para
evaluar su tratamiento quirúrgico poste-
rior. Hay casos con patología pulmonar
previa como bronquíticos crónicos o
con procesos que aumentan la presión
intraperitoneal como en ascíticos, que
precisan la corrección de su patología
antes de intervenir la eventración.
Indicar sistemáticamente vendajes o
fajas de contención no es buen proce-
der, porque los problemas así no se
solucionan y retrasar la indicación qui-
rúrgica en algunos casos puede ser
muy peligroso.
5.3. Cuidados en las evisceracio-
nes
Las evisceraciones más frecuentes
son abdominales y consisten en dehis-
cencia total de los bordes de la herida
quirúrgica con salida de vísceras, habi-
tualmente intestinales, que suelen estar
recubiertas de epiplón mayor o de fibrina.
Los cuidados a realizar por el médi-
co de familia deben ser urgentes y con-
sisten en una cura aséptica con apósito
172
estéril voluminoso cuya primera lámina
de contacto sea Betatul® y se sujete con
vendaje alrededor del tronco. Seguida-
mente es necesario el traslado hospita-
lario para su operación quirúrgica (grá-
fico 75).
6. CUIDADOS DE CATÉTERES,
SONDAS Y DRENAJES
6.1. Catéteres
La mayoría de pacientes con catéte-
res que son asistidos en AP tienen un
catéter venoso, otros un catéter epidu-
ral, siendo raros los portadores de caté-
teres arteriales, intratecales o de otros
tipos.
Los catéteres venosos centrales tie-
nen una línea radioopaca para control
de la situación de su punta, que al
menos debe hacerse cada 3-4 días y
para control de su longitud que se nece-
sita comprobar al retirarlos como máxi-
mo al mes para evitar flebitis, trombofle-
bitis y sepsis. Se suelen dejar para con-
trol de la PVC, tratamientos quimioterá-
picos, perfusiones prolongadas y nutri-
ción parenteral.
La porción que sobresale de la piel
debe estar protegida por un apósito
amplio estéril. El mejor es el adhesivo
trasparente que permite ver la situación
del catéter, su circulación, el orificio
dérmico de implantación, con objeto de
poder advertir enseguida su acoda-
miento o modificación de posición, los
reflujos en su circulación, la extravasa-
ción periférica en el orificio dérmico o
su sangrado esporádico, y el estado de
la piel a su alrededor que refleja compli-
caciones como edema local, equimosis,
hematoma, celulitis, linfangitis, flebitis,
que motivan la retirada del catéter.
Los catéteres venosos periféricos
dejados para medicación intravenosa
intermitente o continua, mediante equi-
po de suero o bomba de perfusión, con-
viene heparinizarlos al menos con con-
trol diario y no mantenerlos más de una
semana.

Los catéteres epidurales dejados
para tratamiento ambulatorio del dolor,
deben vigilarse diariamente a través de
un apósito adhesivo trasparente con
objeto de que no se modifique su posi-
ción.
En todos los catéteres hay que cui-
dar que no se muevan y todavía más
evitar su arrancamiento accidental, por
lo que el médico de familia debe instruir
al paciente y cuidadores domiciliarios.
No es buena actitud del médico recrimi-
nar el accidente porque éste suele pre-
ocuparse en exceso, siendo preferible
la conducta de evaluar una nueva colo-
cación o no hacerla.
6.2. Sondas
El cuidado de las sondas depende
de sus tipos:
Las sondas uretrales que se obstru-
yen pueden desobstruirse mediante
suero fisiológico introducido con una
jeringa fuerte de cono grande y con
aspirado consecutivo después de cada
embolada. En caso de que se observen
en la jeringa grande cilindros fibrinoi-
des, coágulos, cálculos, conviene reali-
zar lavados durante más tiempo hasta
que la orina y suero salgan límpidos, ya
que si no sucede esto, volverá a produ-
cirse pronto la obstrucción. Cuando no
se pueda desobstruir la sonda, lo mejor
es retirarla y colocar otra en condicio-
nes de máxima asepsia posible. No con-
viene forzar con el émbolo de la jeringa la
introducción del suero, porque si la obs-
trucción es importante, con ello se provo-
ca un hinchado excesivo de la sonda o su
rotura, que son causas de lesiones ure-
trales y prostáticas.
Para retirar una sonda uretral es nece-
sario, primero aspirar por el tubo colateral
mediante una jeringa de 10 ml con cono
metálico para vaciar el contenido del
manguito intravesical. Hay pacientes que
tienen molestias porque intentaron sin
conseguirlo retirarse la sonda sin deshin-
char el manguito, o lesiones importantes
Otras destrezas quirúrgicas habituales en AP
porque la retiraron con el manguito hin-
chado.
El médico de familia nunca debe tirar
de una sonda uretral, incluso ante la inci-
tación del paciente y familiares, si antes
no ha deshinchado el manguito. Es prefe-
rible enviar al paciente al hospital que
intentarlo. No obstante, puede inyectar
más suero en el manguito hasta que
estalle, si el caso lo permite, y luego reti-
rar la sonda.
Para colocar una sonda uretral al
menos se debe disponer de dos estériles,
siendo preferidas las de Foley porque
son blandas y con ellas no se causan las
roturas uretrales que a veces provocan
las rígidas; además, al hinchar su man-
guito en situación vesical se impide la
movilidad de su punta y las lesiones de la
vejiga. Los calibres de las sondas uretra-
les a emplear dependen de la edad y el
sexo de los pacientes, pero es útil dispo-
ner al menos de dos con calibre diferen-
te, dando preferencia al calibre mayor.
En los varones se debe fijar el pene
con una mano e introducir la punta de la
sonda lubricada en el meato. Si hubiera
dificultad, se harán movimientos de rota-
ción y presión de la sonda para facilitar su
entrada en la uretra peneana.
Conviene traccionar el pene hacia el
cenit con el paciente en decúbito supino
mientras se introduce la sonda suave-
mente hasta llegar a la uretra prostática
que se nota por dificultad o tope a su pro-
gresión. En ese momento se cambia la
dirección del pene hacia abajo para faci-
litar su progresión hasta la vejiga, que
se nota por la salida de orina. En oca-
siones la sonda está en la vejiga y no
sale orina porque está vacía o se ha
taponado el orificio de la sonda con fibri-
na, coágulos, cálculos, aposición de la
mucosa vesical. En estos casos se pro-
cede a introducirla unos centímetros
más y rellenando el manguito con suero
o agua y si esta maniobra fuera doloro-
sa, se aspira el suero introducido y se
empuja un poco más la sonda. Rellenan-
do el maguito sin molestias se tiene que
traccionar la sonda hasta notar que topa,
173
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
en cuya situación se fija con espara-
drapo a la cara interna de un muslo.
En las mujeres, con los muslos
separados y en decúbito supino, se
deben separar los labios menores vul-
vares con dos dedos de una mano y
con la otra introducir la punta de la
sonda lubricada en el meato haciendo
movimientos leves de rotación en los
dos sentidos al mismo tiempo que se
presiona la sonda hasta su entrada en
la vejiga, siguiendo luego los mismos
pasos descritos para los varones.
Sucede a veces que la sonda resbala
hacia la vagina, siendo preferible
entonces utilizar una segunda sonda
para penetrar el meato sin retirar la
introducida en vagina y luego de con-
seguido el sondaje se retira la primera.
Es imprescindible en todos los
casos utilizar guantes estériles, pince-
lación amplia con solución de povidona
yodada, colocación de paños estériles
(al menos uno fenestrado) y conexión
de la sonda al tubo que termina en la
bolsa de recogida, antes de iniciar el
sondaje.
Una sonda rectal debe colocarse
siempre lubricada, con el paciente en
decúbito supino o en posición de Sims,
y fijarse con esparadrapo a un muslo.
Si se saliera y siguiese estando indica-
da, conviene colocar otra limpia. Hay
casos de sondas rectales colocadas en
colostomías que cursan con problemas
de lesiones por decúbito en sus bordes
o en la mucosa o paredes del colon
que precisan tratamiento especializado
si fueran graves. En los casos que fue-
sen leves,como simple modificación de
posición o salida de la sonda, el médi-
co de familia puede solucionarlos fácil-
mente.
Las sondas digestivas nasogástri-
cas,nasointestinales,orogástricas,oroin-
testinales,orogástricas, orointestinales,
de gastrostomía, duodenostomía, ye-
yunostomía, ileostomía, tienen indica-
ciones específicas para su colocación,
usos terapéuticos, permanencia y reti-
rada, que el médico de familia debe co-
174
nocer así como su identificación y
estructura porque sus cuidados están
en relación a su misión. Por ejemplo,
una sonda de yeyunostomía se usa
habitualmente para alimentación enteral
y un tubo de Kehr para drenaje de la vía
biliar.
La colocación de las sondas de osto-
mías requieren cirugía hospitalaria, las
orales y nasales se tratan en urgencias
digestivas. No obstante, conviene recal-
car que una sonda nasogástrica debe
colocarse previa información y tranquili-
zación del paciente, con su extremo
lubricado e introduciéndola suavemente
mediante movimientos de rotación e
impulsión. Para evitar náuseas es útil
que el paciente degluta sorbos de agua
con una pajita hasta que llegue al estó-
mago estimándose por la longitud intro-
ducida. En casos que se hagan bucles
en orofaringe, boca, esófago, no llega al
estómago con la longitud prevista y se
comprueba porque al aspirar no sale
contenido gástrico o por control radioló-
gico. Entonces conviene retirar un seg-
mento hasta que se deshaga el bucle y
volver a intentar su progresión. Existen
evidencias de lesiones de las alas de la
nariz, cornetes, tabique nasal, faringe,
esófago y otras, producidas durante su
colocación, lo que el médico de familia
debe evitar y en todo caso diagnosticar
para ser correctamente tratadas.
Los usos de las sondas digestivas y
cuidados fundamentales se basan en
que estén siempre dispuestas para su
función de drenaje o descarga digestiva
a gravedad, de aspiración endodigesti-
va, de nutrición enteral, etc.
La permanencia de las sondas
digestivas depende de la necesidad o
no de su misión, pero las permanencias
exageradas pueden provocar lesiones
por decúbito y otras complicaciones
como abscesos parafaríngeos, medias-
tinitis por perforación esofágica, perito-
nitis, etc.
La retirada de las sondas digestivas
debe ser indicación del médico, habi-
tualmente si no son necesarias y en las

de ostomías antes si han provocado irri-
tación o inflamación de la piel, celulitis,
abscesos de pared, peritonitis localiza-
da o difusa. Cuando son retiradas por el
paciente o arrancadas por algún acci-
dente, la valoración de su recolocación
debe hacerla el médico de familia y en
caso de duda el especialista.
6.3. Drenajes
El primordial cuidado con los drena-
jes es procurar que funcionen y cuando
sean improductivos retirarlos. No obs-
tante, la observación de un drenaje
improductivo no indica necesariamente
su retirada inmediata, antes hay que
comprobar que no esté obstruido o que
no interrumpa en su porción externa la
salida de contenido interno. No todos
los drenajes se cuidan de igual modo
porque están compuestos por materia-
les distintos (gasa, látex, goma ondula-
da, plásticos o sintéticos) y porque su
acción es diferente en forma de imbibi-
ción, capilaridad, adsorción, gravedad,
diferencia de presión, absorción o aspi-
rado, que los clasifican en abiertos y
cerrados, de manera que drenen sin
aspiración o con ella o aspirativos, res-
pectivamente.
La elección de un drenaje depende
del objetivo a cumplir o evacuación de
exudados en espacios muertos o elimi-
nación de material hemático o residuos
tisulares nocivos, y también de la locali-
zación anatómica. Según su estructura
se eligen los que aporten cualidades
para no irritar o lesionar tejidos sanos,
para no variar su posición óptima, para
no desprenderse espontáneamente,
para no taponar espacios o trayectos,
para no descomponerse con el material
a drenar y para no obstruirse antes de
cumplir su misión. En todos los drenajes
hay que cuidar la herida del orificio de
salida en la piel para evitar maceracio-
nes e infección, y el cambio del apósito
manchado para reducir el tiempo de
contacto de los exudados con la piel y la
herida (gráfico 76).
Otras destrezas quirúrgicas habituales en AP
6.3.1. Drenaje de gasa
Cualquier gasa no sirve para drenaje,
debe ser una tira para evitar que tapone,
además con costura en sus bordes (tira
rebordeada) para que no desprenda
hilos que actúen como cuerpos extraños
y de anchura escasa (1-2 cm según el
diámetro del trayecto) para facilitar el
drenaje. Se coloca con una pinza de
disección recta sin dientes para no
enganchar hilos, sujetarla con suavidad
y dirigirla en directo al espacio a drenar,
mejor que con pinzas de Crile o Kocher
que pueden romper hilos o que al engan-
charse en ellos se modifique la disposi-
ción y arquitectura de la tira o no dirigirla
bien por la curvatura de las pinzas o
introducirla en varias direcciones o tra-
yectos quebrados. La introducción de
una tira de gasa con estilete, espátula
fina o sonda acanalada no permite la
sujeción constante de su extremo, provo-
ca tracciones de los hilos que la deses-
tructuran, y suele doblarse o empacarse
de forma irregular con aglomeración de
pliegues en zonas del trayecto que difi-
cultan la salida del contenido a drenar.
El drenaje con tira de gasa tiene las
ventajas de gran disponibilidad, sencilla
manejabilidad, bajo coste, condiciones
asépticas, posibilidad de empaparla en
antisépticos y no necesita fijarse a la piel
porque no se sale espontáneamente.
Tiene desventajas como que su capaci-
dad de drenaje es pequeña, el fluido dre-
nado contacta con las paredes del tra-
yecto y piel con posibilidad de macera-
ción o infección, tendencia a la imbibi-
ción por exudados que al trabarse se
adhieren a las paredes de la cavidad a
drenar, al trayecto y al apósito, porque
tiende a secarse, lo que provoca el tapo-
namiento del trayecto, su retirada inde-
seada al cambiar el apósito y a veces
sangrado cuando se retira.
6.3.2. Drenaje de Penrose
Consiste en un tubo de látex de pare-
des finas y sección elíptica, de fácil co-
175
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud

Gráfico 76.Tipos de drenajes

6.3.1. 6.3.2. 6.3.3. 6.3.4.

6.3.7.
6.3.5. 6.3.6. 6.3.8.

6.3.9. 6.3.10.

176

locación y con escasas reacciones
alérgicas ni irritación de la piel por com-
portarse como material inerte. Debido a
ser blando y flexible no lesiona la cavi-
dad a drenar, y, si se tiene la precau-
ción de adecuar sus diferentes calibres
a la anchura del trayecto, no se aplasta
ni tapona la salida del contenido a dre-
nar.
Tiene ventajas sobre la tira de gasa
porque su capacidad de drenaje es
mayor y se puede mantener más tiem-
po. Sus desventajas son que necesita
fijación a la piel con uno o dos puntos,
pues se sale con facilidad, menor dis-
ponibilidad aunque puede construirse
uno con el dedo de un guante de látex,
pero teniendo la precaución de limpiar
el talco o almidón para prevenir granu-
lomas. Cuando es más grueso que la
sección del trayecto tiende a aplastarse
y ser ineficaz, cuando es más estrecho
o la exudación es fluida, además de
drenar por su luz lo hace por su perife-
ria provocando maceración o infección
de las paredes del trayecto y piel.
6.3.3. Drenaje combinado de Penrose
y tira de gasa
Consiste en un drenaje de Penrose
al que se pasa una tira de gasa por su
luz con objeto de evitar su aplastamien-
to y combinar las características de los
dos tipos de drenajes en uno, aportan-
do más ventajas y menos inconvenien-
tes que en su uso por separado.
6.3.4. Drenaje de Penrose modificado
Consiste en un drenaje blando tipo
Penrose modificado en su estructura y
composición, que en lugar de látex es
de goma y en lugar de liso tiene estrías
paralelas en su interior. Por su mayor
rigidez que el Penrose se evitan acoda-
mientos profundos y el aplastamiento
total de su luz no se produce porque las
estrías lo impiden.
Otras destrezas quirúrgicas habituales en AP
6.3.5. Drenaje de teja en tira
Se trata de una tira de caucho hemi-
cilíndrica parecida a una teja alargada,
que está indicada cuando el trayecto es
estrecho porque debido a su mayor
consistencia que los anteriores drena-
jes blandos tiende a separar sus bor-
des. Necesita los mismos cuidados que
los drenajes blandos y precisa sujec-
ción a piel con uno o dos puntos.
6.3.6. Drenaje de tejadillo
Es semejante al anterior, pero más
ancho y con varias curvas en su sec-
ción que permiten varios canales de
drenaje y la separación de los bordes
del trayecto hasta su grosor y anchura
totales.
6.3.7 Drenaje abierto con tubos de
goma
Se elige entre tubos de distinto cali-
bre según las necesidades, que aportan
las ventajas de acoplarse al trayecto y
drenar sólo por su luz. El más simple
comunica la cavidad a drenar con el
exterior a distancia elegible del orificio
dérmico. Los fenestrados en su extremo
profundo permiten más salidas según
los orificios tallados, de mayor utilidad
en cavidades grandes a drenar. Los
tubos de Petzer, además de las venta-
jas de los fenestrados, aportan mayor
constancia en la inmovilidad de su
extremo, menor posibilidad de lesiones
por decúbito en la cavidad y trayecto, e
incluso permiten no ser fijados pues la
caperuza impide su salida. Todos los
tubos pueden adaptarse a la bolsa
colectora situada más baja para favore-
cer el drenaje por gravedad.
6.3.8. Drenaje abierto con tubos de
polietileno
Se pueden elegir entre varios cali-
bres con un solo orificio o con varios, de
distinta c onsistencia según sean las
177
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
necesidades y las regiones anatómicas.
Precisan sujeción a la piel y se les
puede acoplar bolsa colectora a grave-
dad.
6.3.9. Drenaje de Redon
Consiste en un sistema de drenaje
aspirativo con vacío conseguido por un
recipiente acoplado al tubo de polietile-
no que en su extremo activo está fenes-
trado, de diversos calibres pero gene-
ralmente fino o delgado, que se coloca
por punción de la piel de dentro afuera
permitiendo que ésta cierre hermética-
mente alrededor del tubo. Tiene la ven-
taja de no contaminar la piel, que su
acción de drenaje es muy eficaz y que
la cavidad se cierra cicatrizando ense-
guida lo mismo que el trayecto hasta la
cavidad a drenar, pero sus indicaciones
son para casos seleccionados.
6.3.10. Drenaje cerrado con sistema
de aspiración central
Los tubos empleados son más grue-
sos que en el drenaje cerrado de
Redon, están construidos de silicona o
de PVC con orificios en su extremo acti-
vo que proporcionan gran potencia aspi-
rativa y rápido drenaje, son atraumáticos
y están disponibles para drenar absce-
sos profundos o derrames intratorácicos
o intraabdominales. En estos últimos se
prefieren tubos dobles fenestrados de
forma que uno se sitúa dentro del otro
sin contactar e impidiendo que los orifi-
cios del externo se ocluyan por estructu-
ras vecinas. Con calibres diferentes
pueden acoplarse al tubo del sistema de
aspiración central y su empleo habitual-
mente es hospitalario, aunque pueden
usarse en AP si en el centro de salud
hubiera aspiración central.
7. DESTREZAS EN NUTRICIÓN
ARTIFICIAL DOMICILIARIA
Los pacientes en estado de malnutri-
ción necesitan el aporte de nutrientes
178
que no lo hacen de forma natural, por
lo que deben administrarse de forma
artificial por nutrición enteral o parente-
ral.
La nutrición parenteral no debe
hacerse en el domicilio del paciente,
aunque puede haber casos excepciona-
les, pues requiere controles analíticos
diarios, tiene alta incidencia de compli-
caciones mecánicas, metabólicas, hepá-
ticas y sépticas que no pueden resolver-
se más que en medio hospitalario, y sus
indicaciones son en estados hipercata-
bólicos, operaciones de cirugía impor-
tante, incapacidad intestinal, desnutri-
ción severa y otras insuficiencias graves
que precisan otras actuaciones y tera-
pias específicas del hospital y sus servi-
cios especializados y unidades de cui-
dados intensivos.
La nutrición enteral habitualmente se
realiza en medio hospitalario mediante
sondas diversas y ostomías, porque sus
indicaciones son pacientes con dificulta-
des en la ingesta oral, enfermedades
generales malignas, estados hipercata-
bólicos y patología digestiva severa. Sin
embargo, cuando no se necesiten con-
troles diarios hospitalarios y los pacien-
tes requieran nutrición enteral prolonga-
da, puede hacerse en su domicilio.
A los cuidados de las sondas ya tra-
tados, las de nutrición enteral exigen
además lavados con 20-30 ml de agua
antes y después de las administracio-
nes de preparados, movilización de la
sonda cada dos días, sustitución de la
sonda al menos una vez al mes.
Algunos de los preparados utilizados en
nutrición enteral domiciliaria se aportan
en la tabla 21.
Hay que prevenir las complicaciones
de la nutrición enteral que son la bron-
coaspiración, enterocolitis necrotizante,
aumento del residuo gástrico, vómitos,
regurgitación de la dieta, distensión
abdominal, íleo paralítico, estreñimien-
to, deshidratación, alteraciones del Eq.
Ac/Base, hiperglucemia, hipoglucemia,
hiperlipemias, hiperproteinemias, etc.,
aportando los preparados con frecuen-
 Otras destrezas quirúrgicas habituales en AP

cia y de 250-300 ml cada vez, conside-
rando entre 1.500-2.000 ml las necesi-
dades totales diarias, incluida el agua.
8. CUIDADOS DE LAS OSTOMÍAS
A todas las colostomías se les colo-
can dispositivos colectores y sistemas
de protección periostomal, y a algunas
sistemas de continencia para controlar
el momento de la evacuación.
Siempre es necesaria una higiene
periostomal que se hace con lavado
después de retirar los sistemas colecto-
res. Lo más aconsejable es utilizar una
esponja natural o gasas que se empa-
pan en agua jabonosa templada utili-
zando jabón neutro.
Después del lavado es necesario un
secado con toalla lisa no irritante y que
se facilita mediante secador eléctrico
con aire frío.
Muchos pacientes llevan consigo un
equipo para cambiar el colector en cual-
quier momento fuera de casa, que
consta de bolsa de plástico, aro adhesi-
vo, guantes desechables, tijeras, loción
limpiadora y desodorante.

Tabla 21

Algunos preparados disponibles para nutrición enteral

PREPARADO TIPO DE DIETA ml/envase

Precitene STANDARD Normoproteica con proteína intacta 500

Precitene FIBRA Normoproteica con fibra 500

Nutrodrip HN Normoproteica con fibra 500

Ensure plus HN Normoproteica hipercalórica 500

Osmolite Normoproteica con TCM 500

Nutri – 2000 Oligomérica elemental 100

Nutricomp peptid F Oligomérica peptídica 500

Impact Hiperproteica hipercalórica 500

Nutricomp HEPA Aminoácidos ramificados 500

Suplena RENAL Aminoácidos esenciales y no esenciales 236

Pulmocare Baja en H de C y alta en grasas 236

Precitene DIABET 50-33 % H de C, 33-50 % grasas, 17 % proteínas 500

Precitene JUNIOR Adaptable al proceso y caso concreto 250

Meritene LíQUIDO Con suplementos dietéticos 250

179
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
Además, hay que evitar la humedad
para que no se macere ni infecte la piel,
que se consigue con adhesivo micropo-
roso recortado exactamente al orificio o
estoma con objeto de que no haya
fugas líquidas. También hay que evitar
reacciones alérgicas e irritaciones dér-
micas por despegamientos frecuentes
de la placa-aro, que por lo general se
cambia cada seis días. La parte adhesi-
va hipoalérgica moldeable y las pelícu-
las protectoras por aerosol o pincela-
ción protegen la piel evitando estos pro-
blemas.
En caso de excesivo crecimiento del
vello periostomal, se recomienda cortar-
lo con tijeras. No es mejor hacerlo con
maquinilla de afeitar desechable por el
riesgo de cortes, si bien los expertos en
su manejo la prefieren a las tijeras, y se
debe contraindicar el empleo de cremas
depilatorias.
Aunque a todos los pacientes se les
explica en el hospital los cuidados de su
colostomía, en algunos casos su estado
psicológico del momento y con posterio-
ridad su inexperiencia les impide efec-
tuar bien los cambios de bolsa y la
higiene y prevención de complicacio-
nes, por lo que es necesario que el
médico de familia vuelva a explicárselo
e incluso le oriente acerca de centros
de ostomizados o asociaciones de
pacientes con ostomías, en las que
obtienen apoyo psicológico y facilidad
para solucionar sus problemas perso-
nales y sociales.
El cambio correcto de la bolsa
depende del colector usado, pues los
hay simples o de dispositivo único con-
sistente en bolsa con anillo de resina
con o sin adhesivo microporoso, y com-
puestos o de dispositivo doble con
placa permanente para unos seis días a
la que se adapta la bolsa con un aro de
conexión. Este último sistema permite
retirar la bolsa rápidamente y recolocar
otra adaptándola al aro. El primero
exige limpiar y secar la piel después de
retirar la bolsa, dilatar con el dedo índi-
ce enguantado e introducido en el esto-
180
ma, ajustar el diámetro del aro adhesivo
al estoma recortando con las tijeras,
colocar el aro en la piel y ajustar la
bolsa al aro.
Los apósitos de celulosa actúan
como protectores y absorbentes, las
fundas de tela como aislantes de la
bolsa, los cinturones como sujeción del
sistema, las pinzas de cierre de las
bolsa y otros complementos ayudan en
la protección y cuidados de las colosto-
mías.
Los cuidados de las enterostomías
son semejantes a los recomendados
para las colostomías pero considerando
siempre el uso de bolsas abiertas con
pinzas de cierre porque las pérdidas
son más abundantes y líquidas, lo que
requiere con más frecuencia su evacua-
ción despinzando y volviendo a pinzar,
aunque no se necesite el cambio de
bolsa todas las veces.
En todas las enterostomías es más
frecuente el prolapso mucoso que en
las colostomías, por lo que suele ser
beneficioso que los pacientes adquie-
ran la práctica en su reintroducción digi-
tal. También es más frecuente la irrita-
ción de la piel debido a la composición
y menor consistencia de las evacuacio-
nes, por lo que se deben extremar las
medidas preventivas ya relatadas para
las colostomías.
En algunas enterostomías no con-
tacta directamente la piel con la mucosa
del intestino delgado porque se usa una
sonda, de modo parecido a como se
hace en las gastrostomías, pero tam-
bién hay que cuidar el orificio dérmico y
vigilar las posibles fugas alrededor de la
sonda.
Los cuidados en los estomas urinarios
son semejantes a los requeridos para
los estomas ya comentados y los dispo-
sitivos colectores y accesorios muy
similares a los anteriores ya descritos.
No obstante, el médico de familia debe
saber que la derivación externa de los
uréteres se hace directamente a la piel
mediante el circuito de Briter como téc-
nica más satisfactoria y habitual o indi-

rectamente m ediante un reser vorio.
Los cambios de colectores han de
hacerse sin brusquedad y despegando
el aro adhesivo al mismo tiempo que se
sujeta la piel con objeto de evitar irrita-
ción, arrancamiento de pelos o superfi-
cies epidérmicas, e incluso formación
de escoriaciones y flictenas.
Estas lesiones suelen ocurrir con
más frecuencia que en las colostomías,
porque la orina erosiona más la piel y
como el orificio o estoma tiene menos
diámetro, los aros adhesivos tienen
más área de contacto en la piel y posi-
bilidad de irritación y fenómenos alérgi-
cos.
Luego del cambio es necesario lavar
con agua y jabón neutro a temperatura
adecuada, ni fría ni caliente, y secar de
igual modo que en las colostomías.
Se precisa medir al milímetro el diá-
metro del estoma y recortar con tijeras
exactamente el círculo sobrante del aro
adhesivo, para que se adapte de modo
y manera a la piel que no haya zona
expuesta a la acción de la orina. Por úl-
timo se coloca la bolsa ajustada al aro.
9. INYECCIONES
El hecho de que las inyecciones se
realicen habitualmente por el personal
de enfermería no libera al personal
facultativo de poseer los conocimientos
teóricos para sus indicaciones y las
destrezas quirúrgicas para su práctica.
Además, en el ejercicio profesional
muchos médicos de familia notan la
ausencia de formación adecuada en los
períodos pregraduado y posgraduado e
incluso durante la formación continuada
acerca de las inyecciones.
Las destrezas quirúrgicas para la
práctica de inyecciones debe poseerlas
el médico de familia porque las indica-
ciones son suyas, y, ante la ausencia o
negativa del profesional de enfermería,
debe realizarlas él.
Los tipos de inyecciones están en
relación a los medicamentos y otras
sustancias a administrar, a los proce-
Otras destrezas quirúrgicas habituales en AP
sos según la urgencia o acción o perma-
nencia de la medicación, a los casos
concretos para su mayor efectividad, efi-
cacia y eficiencia y para valorar las con-
traindicaciones específicas de los inyec-
tables según los procesos y el caso en
concreto.
9.1. Las inyecciones intradérmicas
se indican habitualmente para la prueba
de tuberculina o intradermorreacción de
Mantoux, para otras pruebas de alerge-
nos, para algunas vacunas y para anes-
tesia local de mínima infiltración.
Se deben usar agujas muy finas (de
calibres 0,36 mm o 27 G y 0,33 mm o 29
G) y jeringas de insulina con objeto de
que el volumen a inyectar (< 2 ml) entre
suavemente y quede en el espesor de la
piel.
Los gestos primeros consisten en la
elección de una zona dermoepidérmica
libre de lesiones y vello, la piel de la cara
anterior del antebrazo es muy fina o de
escaso espesor y la piel de la espalda
muy gruesa o de gran espesor, por lo
que según el menor o mayor volumen a
inyectar se elegirá una u otra, respectiva-
mente.
Gestos quirúrgicos posteriores son la
pincelación con antiséptico no colorante
y esperar a su secado, colocar la aguja
con su bisel hacia arriba y conectada a la
jeringa después de comprobar la inexis-
tencia de burbujas de aire, dirigir ambas
al eje del miembro o del tronco en la
zona interescapular, y adoptar un ángulo
con la superficie epidérmica de 5º a 10º
en antebrazo o 10º a 12º en espalda.
Las habilidades quirúrgicas comien-
zan estirando la piel con una mano y con
la otra haciendo penetrar la aguja en la
piel por un poro epidérmico. Se introdu-
ce totalmente el bisel y, sin atravesar con
la aguja el espesor total de la piel, se
aspira para comprobar que no sale san-
gre; luego se inyecta lentamente viendo
que se forma una pápula o habón en la
piel con aumento de los diámetros de los
poros epidérmicos como en la picadura
de un mosquito.
181
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
Hay que tener en cuenta que el dolor
provocado por la inyección es mayor
cuanto más rápida sea la inyección del
líquido, cuanta más cantidad se inyecte
o más voluminoso sea el habón o pápu-
la. La retirada de la aguja no es doloro-
sa si se hace siguiendo la dirección de
su introducción, y al hacerlo no se reco-
mienda después comprimir la zona por-
que se fuerza la difusión subcutánea del
líquido inyectado. También hay que ad-
vertir al paciente que no haga masajes
ni compresiones.
En caso que después de la inyección
sangrara por el orificio epidérmico, se
seca simplemente con una gasa estéril
o se coloca una torunda durante unos
minutos o un pequeño apósito plano
durante unas horas (gráfico 77).
9.2. Las inyecciones subcutáneas
se indican cuando la reabsorción del
líquido o medicamento deba ser lenta,
con más frecuencia en diabéticos para
inyección de insulina o en anticoagula-
dos con heparina cálcica o heparinas de
Gráfico 77. Inyección intradérmica
182
bajo peso molecular. También se indican
en la mayoría de las vacunas y cuando
se precise profundizar por debajo de la
piel hasta el panículo adiposo en las
anestesias locales por infiltración.
Las agujas que deben emplearse son
las subcutáneas con calibres y longitu-
des de unos 16 mm y 25 G (0,5 mm)
conectadas a jeringas de 3 a 5 ml, o de
13 mm y calibres 27 G (0,36 mm) o 29 G
(0,33 mm) conectadas a jeringas de
insulina (2 ml), dependiendo del volu-
men a inyectar y del grosor del tejido
celular subcutáneo.
Los primeros gestos quirúrgicos con-
sisten en la elección de las zonas a
inyectar: cara externa del muslo en su
tercio medio, cara posteroexterna del
brazo en su tercio medio, en espalda en
zona interescapular, en el abdomen en
áreas centrales anteriores y en flancos o
vacíos. Siempre hay que realizar pince-
lación con antisépticos, preferentemente
Betadine®, y no se recomiendan las
soluciones alcohólicas ni agua oxigena-
da ni alcohol para la pincelación.

Las habilidades quirúrgicas más úti-
les contemplan pellizcar la piel, lo que
asegura no tomar tejido muscular ni fas-
cias, facilita el asiento del bisel de la
aguja en el tejido celular subcutáneo y
la introducción de la aguja conectada a
la jeringa cargada para evitar la inyec-
ción de aire, en ángulos de 45º a 90º.
Este último ángulo se elige para las
inyecciones de heparinas porque ase-
gura mayor profundidad. Si los ángulos
de la dirección de la aguja se aproximan
a 90º, es preferible colocar su bisel
hacia arriba y si se aproximan a 45º
hacia abajo.
En el momento del pinchazo en la
piel se debe hacer más presión que
cuando ya se ha atravesado porque así
duele menos, pero no tanta que penetre
la aguja en músculos, lo que aumenta
las probabilidades de roturas vascula-
res y que se realice inyección intramus-
cular.
Siempre hay que aspirar antes de
inyectar, pues si sale sangre se tiene
Gráfico 78. Inyección subcutánea
Otras destrezas quirúrgicas habituales en AP
que modificar la posición de la aguja
para no efectuar inyección intravascular
en pequeños capilares, venas o arte-
rias.
Durante la inyección se recomienda
rotar la jeringa y aguja en 360º para que
el depósito se reparta en espacio mayor
delante del bisel de la aguja, siendo
mejor maniobra que la de apretar o
masajear con los dedos para difundir el
depósito, pues de este último modo se
provocan pequeñas roturas vasculares
y se puede diseminar a espacios dife-
rentes del subcutáneo, además de pro-
ducir dolor y no conseguir beneficio.
La extracción de la aguja no se debe
hacer en dirección diferente a la de su
introducción porque con su punta hasta
su retirada total pueden provocarse
lesiones del tejido celular subcutáneo,
de la piel o de las estructuras conteni-
das en ambos. Si por el orificio del pin-
chazo saliera sangre, la colocación de
una torunda o un apósito resuelve el
problema (gráfico 78).
183
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
9.3. Las inyecciones intramuscula-
res se indican en la administración de
medicación por vía parenteral que no
exija su inyección en vena.
Puede elegirse cualquier músculo,
pero de mayor a menor preferencia se
realizan (gráfico 79):
En glúteos, cuyo punto de inyección
depende de la edad del paciente.
En adultos se elige el punto de
Barthelemy, que está situado en la línea
recta desde la espina ilíaca postero-
superior hasta el extremo superior del
surco interglúteo y en la unión de los dos
tercios mediales con el tercio lateral o
externo. Inyectando allí el depósito no
englobará al nervio ciático ni se lesiona-
rá por la punción.
En niños mayores de tres años se
elige el punto de Nordy en la misma
línea descrita para adultos pero en la
mitad de su tercio externo. La inyección
debe ser más lateral para evitar lesiones
del nervio ciático pues en ellos existe
menos masa glútea. En niños menores
de tres años no deben aplicarse inyec-
ciones intramusculares en los glúteos.
Gráfico 79. Puntos de inyecciones intramusculares
1: Barthelemy 2: Nordy
184
En el vasto externo, que se elige
entre las otras porciones del cuádriceps
(de gran masa muscular) porque no se
lesiona el nervio crural ni la safena
interna ni los vasos femorales. El punto
de Turner es el adecuado para la inyec-
ción y se sitúa 5 cm por arriba o 5 cm
por abajo en la mitad de una banda de
3 cm de anchura que se extiende longi-
tudinalmente desde el extremo superior
del trocánter mayor hasta el borde supe-
rior de la rótula.
En niños menores de tres años es el
punto de elección, pero también puede
elegirse en niños mayores y en adultos
como opción posterior a varias inyeccio-
nes intramusculares glúteas con objeto
de evitar en estas colecciones que se
enquisten, fibrosen o abscesifiquen.
En el deltoides y a nivel de su por-
ción lateral o externa en un punto situa-
do por debajo del acromión a unos 6 cm
en adultos y a 4 cm en niños de año y
medio a tres años. En niños menores
de 18 meses se prefiere el vasto exter-
no al deltoides, porque la inyección
intramuscular en éste puede lesionar el
nervio radial.
3: Turner 4: Deltoideo

Las agujas a emplear dependen de
la edad del paciente, de su masa o
volumen muscular, estado nutricional,
viscosidad del medicamento y de la
posibilidad que la mezcla a inyectar
precipite, en particular de algunos anti-
bióticos. Los calibres más usados son
21 G (0,8 mm) para adultos, 23 G (0,6
mm) para niños, 25 G (0,5 mm) para
lactantes, y las longitudes de 40 mm,
25 mm y 16 mm, que corresponden a
colores verde, azul y naranja de los
pabellones de las agujas, respectiva-
mente.
Las posiciones recomendadas para
inyecciones glúteas o en el muslo son
el decúbito lateral con muslo y pierna
en leve flexión o apoyo sobre la camilla
o cama de la cara interna de la rodilla
del miembro inferior a inyectar. En
casos de inyecciones en el deltoides se
recomienda el mismo decúbito y apo-
yar el miembro superior en el tronco
porque así se evitan las contracturas
musculares que aumentan el dolor a la
inyección por la mayor resistencia a la
penetración de la aguja. Estas posicio-
nes se prefieren a las de pie firme y a
la de pie con tronco apoyado porque
algunos pacientes sufren lipotimias y al
caerse pueden sufrir contusiones,
heridas esguinces, luxaciones o frac-
turas. A los niños es conveniente suje-
tarles en aquellas posiciones y si están
muy exitados no amedrentarles.
Es preferible cargar la medicación
en la jeringa con una aguja diferente a
la que se vaya a usar en la inyección y
de mayor calibre y longitud (color ama-
rillo del pabellón), porque se carga más
rápido y se evitan contactos no asépti-
cos de la que va a usarse. La jeringa
debe purgarse de aire sin aguja para
que en ella no se cristalicen los produc-
tos ni se ocluya.
La pincelación de la piel con antisép-
tico siempre es necesaria antes de pin-
char, lo mismo que esperar a su seca-
do, contraindicándose las soluciones
de alcohol.
Para las inyecciones en el glúteo y
en el muslo es preferible sujetar con las
Otras destrezas quirúrgicas habituales en AP
yemas de los dedos índice y pulgar el
pabellón de la aguja dirigiendo su punta
abajo, dar un cachete con el borde cubi-
tal de la mano para que se relaje el
músculo, e inmediatamente introducir la
aguja de golpe y perpendicular a la piel
o en ángulo de 90º. No se recomienda
introducir la aguja con la jeringa monta-
da porque se produce más dolor y se
aprecia peor si hay salida de sangre,
sobre todo cuando el color del inyecta-
ble es oscuro o rojo. Antes de conectar
la jeringa hay que observar si hay salida
de sangre por la aguja, en cuyo caso es
preferible extraerla (mejor que intentar
la modificación de su posición porque
es dolorosa) y volver a introducir otra
aguja en otro punto de la zona. Al
conectar la jeringa hay que aspirar
siempre antes de inyectar y proceder a
otra punción con otra aguja en caso que
saliera sangre.
Para las inyecciones deltoideas el
mejor proceder consiste en estirar la piel
con los dedos de una mano porque se
tensa la epidermis aumentando el tama-
ño de sus poros, se desplaza el tejido
celular subcutáneo, se relaja el deltoi-
des y es más fácil insertar la aguja con
la otra mano. A los niños se les molesta
menos con aguja y jeringa montadas
porque se tarda menos en inyectar, y no
se aumenta el dolor del pinchazo si se
realiza sujetando la jeringa por su parte
más próxima a la aguja, del mismo
modo como se sujeta un dardo para lan-
zarlo.
La presión sobre el émbolo de la
jeringa no debe ser intensa, porque se
provoca la inyección rápida de su conte-
nido que es más dolorosa que el propio
pinchazo, ya que se separan brusca-
mente las fibras musculares, hay des-
plazamientos fasciales y de terminacio-
nes nerviosas, por lo que es preferible
la lentitud en la inyección, especialmen-
te con soluciones oleosas o viscosas.
No es improcedente la rotación de la
aguja para distribuir el inyectable, pero
lo es si se fuerza su movimiento en
varias direcciones o profundidades.
185
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
Para retirar la aguja se procede con
un movimiento rápido pero siguiendo su
dirección de inserción para evitar lesio-
nes provocadas con su punta.
En las inyecciones intramusculares
se recomienda dar un ligero masaje tras
haber retirada la aguja, porque facilita la
reabsorción del depósito inyectado.
9.4. Las inyecciones intravenosas
se indican por tres motivos: 1.º Para la
inyección esporádica en vena periféri-
ca. 2.º Para inyección intermitente o
continua en vena periférica mediante
catéter corto permanente y equipo de
perfusión de suero. 3.º Para inyección
continua en vena central mediante caté-
ter largo permanente y equipo de perfu-
sión de suero o bomba de perfusión.
En los capítulos de urgencias y emer-
gencias quirúrgicas se han tratado las
indicaciones de los catéteres centrales y
periféricos, la inyección intracardíaca en
emergencias, y en el presente capítulo
se comentan las inyecciones intraveno-
sas periféricas esporádicas.
La preferencia de elección es para
las venas de los miembros superiores,
porque la incidencia de trombosis veno-
sa profunda es menor que en los infe-
riores y también de las flebitis, más en
relación con la sustancia a inyectar, y de
las tromboflebitis, más en relación con
las infecciones locales y la existencia
de síndrome postrombótico.
En la elección de las agujas se utili-
zan las metálicas, pues los catéteres se
indican para fluidoterapia o inyección
intermitente o continua de mantenimien-
to prolongado. El tipo de aguja a elegir
depende de la edad del paciente y de
otros factores.
Para adultos, las agujas metálicas
ideales son de 25 mm de longitud y
0,9 mm o 20 G de calibre, aunque en
venas del dorso de las manos pueden
usarse de calibre 21 G o 0,8 mm. Para
niños se usan de calibre 23 G o 0,6 mm
y 25 mm de longitud o más finas en
niños pequeños (16 x 0,5 mm) o 25 G
(13 x 0,36 mm) o 27 G.
186
Se aconseja acoplar las agujas
metálicas a la jeringa cargada porque
se manejan mejor y se dirigen adecua-
damente a la dirección de la vena, al
mismo tiempo que se observa el reflujo
sanguíneo al contenido de la jeringa, sin
los inconvenientes de modificación de
la posición de la aguja cuando se aco-
pla la jeringa después que se haya
insertado la aguja.
Las agujas metálicas de palomilla o
mariposa se emplean mucho en AP
para venas muy periféricas (del dorso
de las manos), porque son muy mane-
jables y no suelen romper la vena,
hecho que se da con más frecuencia
con las acopladas a jeringas y en parti-
cular si se mueve bruscamente la jerin-
ga. Su tamaño para adultos es 19 x 0,8
mm o 21 G o palomilla verde, y para
niños 19 x 0,6 mm o 23 G o palomilla
azul. La ventaja adicional más impor-
tante es que van unidas a un tubo flexi-
ble de plástico que puede conectarse a
la jeringa antes de la inyección sin que
pueda trasmitir movimientos a la aguja,
tanto si se fija la palomilla a la piel con
adhesivo como si no se fija.
Los gestos y habilidades en las
inyecciones intravenosas son los siguien-
tes (gráfico 80):
1. Elección de la vena, adecuada a la
anatomía del paciente, al trayecto recto
mejor que al tortuoso de la vena, al gro-
sor de la vena, a la aguja a emplear y a
la medicación a administrar.
2. Colocación de un tortor o cinta de
goma con leve tensado y paso simple
de un lazo de la cinta en un área proxi-
mal circunferencial cercana a la vena
elegida, que se dilata facilitando su
visión, su palpación y el pinchazo. Si
esto no fuera evidente, se dan unos
cachetes sobre la piel que relajan y dis-
tienden la vena, pero teniendo la pre-
caución de no romperla, lo que se nota
con la aparición de hematoma. Los que
prefieren abstenerse de estos golpes
indican al paciente que cierre el puño.
 Otras destrezas quirúrgicas habituales en AP

Gráfico 80. Inyecciones intravenosas

187
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
3. Consecución de medidas asépti-
cas pincelando con Betadine ® y usando
guantes estériles. En caso de existencia
de vello en la zona, previamente se
necesita rasurar en seco con maquinilla
desechable y retirar los pelos mediante
una banda de esparadrapo donde que-
dan adheridos, para luego aplicar el
antiséptico y esperar a que seque.
Cuando se utiliza aguja de palomilla y
para evitar contactos no asépticos del
tubo flexible y jeringa, se recomienda
colocar un paño estéril fenestrado.
Siempre hay que emplear agujas y
jeringas estériles desechables junto con
una técnica simple, rápida, no sangran-
te, en medio aséptico y con limpieza
extremada de las manos del médico y
de la piel del paciente.
4. Preparación inmediata previa a la
inserción de la aguja, tensando la piel
sobre la vena en un punto distal y próxi-
mo al pinchazo que permite su fijación
y la mejor penetración de la aguja en la
piel. La dirección de la aguja debe ser la
misma de la vena, en ángulo de 5º a 10º
con la superficie de la piel para conse-
guir canalizarla en su máxima longitud,
y con el bisel dirigido hacia abajo para
evitar traspasar su pared posterior.
5. Momento de la inserción de la
aguja. Se traspasa la piel con presión
leve y constante, pues si se hace brus-
camente se suelen perforar las paredes
anterior y posterior de la vena. Cuando
se perfora la pared anterior de la vena
con una aguja acoplada a jeringa carga-
da se observa el reflujo sanguíneo hacia
la jeringa, y si se hace con aguja de
palomilla se ve el reflujo hacia el tubo.
En este momento es recomendable dis-
minuir el ángulo de la aguja o que su
posición sea más paralela a la piel, para
entones empujarla suavemente dentro
de la luz venosa con objeto de no reali-
zar perforaciones que se objetivan por
la rápida formación de un hematoma. Si
esto sucediera, es preferible retirar la
aguja, hacer compresión digital y volver
188
a intentar su canalización más proximal
o en otra vena.
6. Momento de la inyección. Antes
de inyectar el contenido de la jeringa
hay que retirar el tortor y luego aplicar la
inyección lentamente para no provocar
dilatación o rotura de la vena ni la irrita-
ción endotelial brusca según el produc-
to. La progresión del contenido inyec-
tado se facilita cuando el paciente afloja
y aprieta el puño durante la inyección. A
veces se observa al inyectar un aumen-
to localizado de volumen en el celular
subcutáneo, lo que ocurre porque una
porción o la totalidad del bisel de la
aguja están fuera de la vena, y también
se puede observar la formación de
hematoma con la inyección. En ambas
circunstancias se debe interrumpir la
inyección y retirar la aguja para proce-
der con otra y continuar la técnica en
otra vena. Lo más importante es que el
médico observe (inspeccione) cuidado-
samente durante la inyección.
7. Después de realizada la inyección,
se debe retirar la aguja suavemente al
mismo tiempo que se comprime con los
dedos sobre una torunda en el lugar del
pinchazo para evitar sangrado por el
orificio dérmico y hematoma subcutá-
neo. Esta compresión debe mantenerse
al menos diez minutos y durante más
tiempo si siguiera sangrando o formán-
dose hematoma, por lo que hay que
recomendar al paciente que no ceda
pronto. La aplicación en su domicilio de
una bolsa de suero frío sobre la zona en
períodos de diez minutos durante dos
horas, intercalando un suave masaje,
evita la formación de equimosis o favo-
rece su reabsorción si apareciera. Tam-
bién ayuda una fina aplicación de Throm-
bocid ® pomada tres veces al día duran-
te tres días.
8. Artefactos paralelos en las inyec-
ciones intravenosas. Los pacientes que
protestan por la repetición de la técnica
suelen ser los que no están informados
 Otras destrezas quirúrgicas habituales en AP

en todo momento. Cuando el médico tes con anticoagulantes orales, median-

relata simplemente que se ha roto la te analizadores Coagucheck ® o Couma-
vena y que conviene en su beneficio trak®; también para la glucemia con
pincharle en otra, la comprensión del Glucometer® o Accutrend®. Los sistemas
paciente es habitual. Reflotron® y Ektachem® permiten deter-
Muchos médicos sobrevaloran los minar en sangre capilar glucosa, urea,
gestos y las habilidades quirúrgicas en ácido úrico, potasio, triglicéridos, coles-
las inyecciones intravenosas, e infra- terol total, colesterol-HDL, bilirrubina
valoran las destrezas quirúrgicas en el total, amilasa, creatinfosfocinasa y
trato con los pacientes, en el conoci- transaminasas. Reflotron® añade hemo-
miento para las indicaciones adecua- globina, creatinina y amilasa pancreáti-
das, en la competencia para realizarlas ca, y Ektachem® añade albúmina, cal-
correctamente y para prevenir y tratar cio, fósforo, cloro, sodio, CO2, lipasa,
las complicaciones derivadas. lacticodeshidrogenasa, bilirrubina con-
Sin embargo, se está evidenciando jugada y no conjugada.
un cambio en la valoración de las des-
trezas quirúrgicas por encima de la sim-
ple habilidad sin aptitudes ni actitudes
totales acerca de las inyecciones intra- Gráfico 81. Punciones para análisis de sangre
venosas. Este cambio lo aceptan los
médicos de familia, que en su práctica
habitual consideran la incertidumbre en
el ejercicio profesional, y que este
manual pretende resaltar y ayudar a
superarla basándose en la competencia
clínica objetiva, válida para todos los
casos y estructurada por procesos
según las destrezas a emplear en los
casos nuevos, inciertos o dudosos.

10. PUNCIONES

Las punciones para análisis de san-

gre se hacen cada vez más en AP por-
que existen disponibles analizadores
automáticos de química seca o «de fase
sólida» que no precisan el uso de reac-
tivos líquidos, son transportables al ser
pequeños y permiten extracciones
domiciliarias con resultados inmediatos
sin necesidad del envío de muestras al
laboratorio (gráfico 81).
Las punciones con lanceta para
obtención de sangre capilar se realizan
en el pulpejo del dedo o en el lóbulo de
la oreja para adultos, en el talón para
niños pequeños y si son mayores en el
lóbulo de la oreja. La sangre se toma
mediante un tubito capilar y su mayor
utilidad estriba en determinar el tiempo
de protombina, habitualmente en pacien-

189
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
Las punciones venosas para obten-
ción de sangre y envío al laboratorio se
hacen por sistema de vacío tipo
Vaccutainer® y los tubos se llenan sin
soltar el torniquete. La inserción de la
aguja se hace en la flexura del codo y
eligiendo las medianas basílica o cefáli-
ca, de modo parecido a las inyecciones
intravenosas, pero de manera que se
pinche en ángulo de 30º a 40º con el
bisel de la aguja dirigido hacia arriba y
el cilindro adaptador montado para que
en el momento de la salida de sangre
se acoplen los tubos de vacío, sin nece-
sidad de hacer más progresión de la
aguja en la vena. En los niños peque-
ños se eligen venas del cuero cabelludo
o la femoral, siendo preferible usar agu-
ja palomilla y jeringa normal para aspi-
rar lentamente, pues los tubos de vacío
colapsan las venas.
Otras punciones para análisis, como
punción arterial para oximetría o pun-
ción lumbar para análisis de lcr son pre-
feribles hacerlas en medio hospitalario,
pues la urgencia en el diagnóstico de
meningitis o de hipoxemia no prevalece
sobre el resto de las medidas terapéuti-
cas urgentes a realizar en el hospital.
Las punciones en la piel y mucosas
visibles aunque aparentemente parez-
can de fácil acceso, en particular para
procesos dérmicos superficiales, debe
tenerse destreza en sus indicaciones
porque dependiendo del tipo de lesión,
de su localización anatómica y del caso
concreto, pueden presentarse compli-
caciones de difícil solución. Por ejem-
plo, si la lesión está muy vascularizada
o si está cerca de algún vaso importan-
te, en ambas circunstancias con riesgo
de hemorragia, o si hay riesgo de lesión
nerviosa por su proximidad a fontanela
en niños pequeños o a nervios superfi-
ciales, o en regiones anatómicas de
riesgo en la cara, cuello, axila, pliegue
del codo, muñeca y mano, región ingui-
nal y poplítea, o si se confunde un
aneurisma con un absceso o un quiste
hidatídico con un quiste seroso, o pun-
190
cionar en las piernas a pacientes con
varices, síndrome postrombótico, úlce-
ras, isquemia, etc.
Las punciones en mucosas visibles
sólo están indicadas en AP cuando exis-
ten quistes o abscesos localizados en la
mucosa oral y periodontal, debiéndose
reservar las punciones anestésicas para
los especialistas en estomatología y
odontología.
Las punciones periarticulares que
con mayor frecuencia se indican en AP
son: para infiltración de anestésicos y
corticoides alrededor del codo en epi-
condilitis o codo de tenista, epitrocleÍtis
o codo de golfista, bursitis olecraniana;
alrededor del hombro en tendinitis
supraespinosa, infraespinosa, bicipital,
en bursitis subacromial y capsulitis
adhesiva; alrededor de la cadera en
bursitis trocantérea y glútea, tendinitis
con dolor inguinal de los aductores o
aproximadores, fascitis de la fascia lata;
alrededor de la rodilla en bursitis prepa-
telares o dolor peripatelar, tendinitis
anserina; alrededor del tobillo en algias
de ligamentos laterales y talalgia.
Se contraindican en AP de forma
absoluta las punciones intraarticulares
en procesos crónicos por los riesgos
que conllevan y porque son competen-
cia del reumatólogo o del especialista
en cirugía ortopédica. También las infil-
traciones periarticulares de la muñeca y
mano por síndromes crónicos del túnel
carpiano, enfermedad de De-Quervain,
etcétera, todas las punciones diagnósti-
cas y las infiltraciones terapéuticas en
pacientes con trastornos de la coagula-
ción, infecciones sistémicas, óseas y
cutáneas próximas, existencia de próte-
sis articulares, riesgo de efectos secun-
darios por los corticoides, cuando infil-
traciones anteriores no hayan sido
beneficiosas y en ausencia de un diag-
nóstico preciso. Contraindicación relati-
va supone la ausencia de destrezas y
habilidades en la práctica de las puncio-
nes periarticulares según las localiza-
ciones anatómicas.

Punciones de cavidades abdominal y
torácica
En el abdomen se efectúan puncio-
nes diagnósticas y terapéuticas con la
preferencia de uso del trocar de para-
centesis que permite el paso de un
catéter blando, evitando lesiones visce-
rales, proporcionando diagnósticos de
ascitis, hemoperitoneo, peritonitis difu-
sa y posibilidad de análisis del conteni-
do intraperitoneal o su evacuación tera-
péutica.
Para el tratamiento de diálisis perito-
neal se realizan dos paracentesis con
objeto de pasar un catéter de irrigación
por una y otro catéter de vaciado por la
otra, retirando siempre los trocares des-
Gráfico 82. Paracentesis
Otras destrezas quirúrgicas habituales en AP
pués de la comprobación funcional de
los equipos, tubos y catéteres. El médi-
co de familia debe conocer este sistema
pues algunos casos necesitan sus cui-
dados (gráfico 82).
Para el tratamiento de las peritonitis
difusas es más adecuado puncionar la
pared anterior del recto a través del
ano, porque de este modo se llega fácil-
mente al fondo de saco peritoneal de
Douglas y su drenaje es más eficaz que
a través de la pared abdominal, por la
facilidad de colocar tubos gruesos que
el médico de familia en algunos casos
debe controlar, así como también los
tubos de drenaje para ascitis y otras
colecciones colocados a través de
pared abdominal (gráfico 83).
191
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
Gráfico 83. Punción en el fondo de saco de Douglas
En el tórax las punciones a realizar
en AP deben prepararse cerradas con
conexión a jeringa o a sistema bajo
agua. Este sistema consiste en un fras-
co que contiene suero fisiológico en 1/3
de su capacidad al que se le coloca un
tubo por debajo del nivel y se le fija a su
boca, conectándole al trocar o al tubo
intratorácico para evitar el colapso pul-
monar que se originaría por neumotórax
si se puncionara con trocar abierto. Hay
otros sistemas con dos o tres frascos a
preparar en caso de precisarse aspira-
ción endotorácica para el adecuado
drenaje pleural, y sistemas disponibles
en el mercado como Pleurevac® que no
necesitan preparación y permiten su
empleo ambulatorio.
Las indicaciones de toracocentesis
o punciones torácicas con agujas o tro-
cares metálicos son para diagnóstico
de colecciones pleurales líquidas
(derrames), aéreas (neumotórax), sóli-
das (coágulos o hemotórax de compo-
192
nentes sólido y líquido) y mixtas. Antes
de puncionar, si se hace con aguja, es
preferible acoplar un tubo entre la aguja
y la jeringa que pueda pinzarse en caso
de retirar la jeringa para vaciarla; si se
hace con trocar, puede usarse el
mismo sistema o interponer una llave
de doble paso que permite vaciar la
jeringa sin desacoplarla (gráfico 84).
Para el tratamiento de pequeños
neumotórax pueden usarse agujas o
trocares a nivel del 2.º espacio intercos-
tal en línea media clavicular; si el neu-
motórax fuera mayor o existiese derra-
me, se prefiere el uso de tubos finos
colocados por trocar incorporado en su
luz a nivel del 4.º espacio intercostal
línea axilar media; si el neumotórax
fuese a tensión o el derrame importante
o el hemotórax mixto, se debe indicar
lainserción intercostal cerca del reborde
superior de las costillas 4.ª, 5.ª o 6.ª en
línea media axilar de un catéter torácico
grueso cuya colocación se facilita usan-
 Otras destrezas quirúrgicas habituales en AP

Gráfico 84. Toracocentesis

A C
B

1: Con aguja acoplada a llave y jeringa

2: Con aguja acoplada a jeringa mediante tubo elástico
3a: Con aguja y catéter corto
3b: Con trocar y catéter largo
3c: Con trocar-catéter-torácico

193
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
do trocar-catéter-torácico. Hay casos
que requieren la colocación de dos
tubos torácicos gruesos a nivel de línea
media axilar, uno por el tercer espacio
intercostal con su punta dirigida hacia
arriba y otro por el quinto espacio inter-
costal con su punta dirigida hacia abajo
y atrás, lo que permite una fácil eva-
cuación evitando el fracaso de funcio-
namiento por obstrucción de un tubo. El
médico de familia debe saber que
todos los tubos tienen que fijarse a piel
con puntos anudados a su alrededor
para evitar su movilidad intratorácica y
que asome algún orificio lateral por
fuera de la piel, así como sus cuidados
y retirada.
Gráfico 85. Biopsia por PAAF
1 2
194
11. BIOPSIAS INDICADAS EN AP
PAAF o biopsia por punción aspira-
ción con aguja fina.
Consiste en la punción percutánea
con una aguja fina que permite llegar al
centro de la masa a biopsiar y que está
acoplada herméticamente a una jeringa
dentro de un sistema metálico de mane-
jo manual, lo que permite una fuerte
aspiración al traccionar de su émbolo.
Es necesario el cese de la aspiración
antes de extraer la aguja, la disponibili-
dad de varios portaobjetos sobre los
que depositar el contenido aspirado y
su rápida observación citológica.
3 4

Para dirigir la aguja se recomienda el
control radiológico. Si durante la aspira-
ción saliera sangre debe retirarse el sis-
tema con la aguja, acoplar nuevas jerin-
ga y aguja, y repetir la punción con con-
trol radiológico obligado para insertar
su punta a unos milímetros del lugar pri-
mitivo.
Se indica en AP para masas subcutá-
neas sospechosas de malignidad, masa
mamaria palpable, adenomegalias per-
sistentes y accesibles en regiones axila-
res e inguinales, pero no en el cuello.
Para el resto de tumores y adenopatías
situados en otras regiones, órganos y
tejidos, las indicaciones de la PAAF ata-
ñen al medio hospitalario para poder tra-
tar complicaciones previsibles.
Como los falsos negativos son del
10 % y los falsos positivos del 1 %, al-
prefieren realizar la PAAF con varias
maniobras para el cambio de lugar de la
punta de la aguja, sin embargo, esta
actuación no asegura la obtención del
espécimen correcto ni tampoco la
ausencia de aspirado sanguíneo, sino
por el contrario, aumenta las posibilida-
des de producirse hemorragia intratu-
Gráfico 86. Punch-biopsy
1 2
Otras destrezas quirúrgicas habituales en AP
moral y peritumoral (veáse gráfico 85).
PAAG o biopsia por punción aspira-
ción con aguja gruesa
La técnica es semejante a la PAAF
con las ventajas de mayor obtención de
material, posibilidad de estudios citoló-
gico e histológico si el espécimen fuera
suficiente, y las desventajas de mayor
riesgo en lesionar estructuras y tejidos
atravesados desde la piel y mayor inci-
dencia de hemorragias.
Punch-biopsy o biopsia en sacabo-
cados
Se realiza con tubo o trépano de
punción y corte superficiales. Se
emplea para biopsias dérmicas de míni-
mos diámetros en lesiones pequeñas o
para biopsias parciales en lesiones más
extensas. También se ha usado para la
extracción del aparato bucal de la garra-
pata no desprendida totalmente, y para
la extracción de pequeños cuerpos
extraños incrustados en la piel (gráfico
86).
3 4
195
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
Biopsias con agujas especiales y dis-
tintos dispositivos de prensión tisular se
indican en casos muy seleccionados,
pues sus complicaciones inmediatas,
principalmente hemorragias incoerci-
bles, requieren tecnología hospitalaria
no disponible en AP.
Tru-cut o biopsia con aguja gruesa
doble
Consiste en la punción con una aguja
compuesta por dos tubos concéntricos,
el interno con una ventana lateral distal
por donde penetra tejido tumoral al rea-
lizar una simple aspiración, y el externo
móvil que se hace penetrar hasta el
extremo del interno para cortar el tejido
contenido en él, permitiendo el cierre de
la ventana y la extracción de la biopsia al
retirar la aguja.
Biopsias endoscópicas con pinzas
diferentes introducidas por endoscopios
rígidos o mediante las pinzas de endos-
copios flexibles en casos selecciona-
dos.
Las biopsias mucosas med iante intro-
ducción de cápsulas metálicas dirigidas
por sondas necesitan tecnología hospi-
talaria.
Biopsias mediante cirugía abierta y
cirugía endoscópica
En AP suelen indicarse en cirugía
abierta para pequeños tumores dérmi-
cos y bajo anestesia local, la exéresis
tangencial o afeitado de la lesión, el
curetaje, la enucleación, incisión y exé-
resis parcial, o escisión fusiforme con
exéresis total de la lesión y tejido sano
circundante (gráfico 87).
Las biopsias abiertas mediante abor-
dajes quirúrgicos amplios y las biopsias
cerradas mediante cirugía endoscópica
minimamente invasiva no tienen indica-
ción en AP por la ausencia de medios.
Tampoco las biopsias con arpón y del
ganglio centinela porque necesitan tec-
nología hospitalaria.
196
12. VENDAJES
El concepto de vendaje como aplica-
ción de materiales para proteger una
zona, comprimir una región, inmovilizar
un miembro, en sus diversas formas de
actuación y según sus maneras de cons-
trucción, debe prevalecer en el ejercicio
profesional del médico de familia sobre
otros conceptos o ideas prácticas que
proponen distintos especialistas.
12.1. Vendajes protectores
Generalmente se emplean para la
protección de heridas y sujeción de apó-
sitos en pacientes ambulatorios, y
menos en los encamados, aunque sue-
len ser necesarios en aquellos con aler-
gia a esparadrapo o adhesivos y en los
apósitos sobre zonas de difícil sujeción
como en el cuero cabelludo.
La capelina se indica para la protec-
ción de la cabeza o para sujeción de un
apósito, ya que los esparadrapos se
mueven y despegan del pelo. Está des-
crita por Hipócrates desde la antigüedad
y consiste en un gorro o capelo que cubre
el cráneo y que se prepara con dos ven-
das de tela o gasa de 5 cm de ancho.
El vendaje se inicia con el concurso
de dos personas, la primera pasa una
venda por la bóveda craneal que la
segunda persona sujeta en las regiones
inferiores del cráneo mediante una vuel-
ta de la otra venda alrededor de su cir-
cunferencia. Se sigue por ambos mane-
jando las vendas de modo similar y de
manera sucesiva hasta cubrir toda la
superficie de la cabeza. En el gráfico 88
se expresa por A.
Cuando la capelina haya de construir-
se por una sola persona, se recomienda
atar los extremos de las dos vendas e ini-
ciar una vuelta completa alrededor de la
base de la cabeza, para seguir manejan-
do con una mano la que aporta las tiras
de la bóveda y con otra la que aporta la
tira circunferencial de la base que sujeta
a las de la bóveda. En el gráfico 88 se
expresa por B.
 Otras destrezas quirúrgicas habituales en AP

Gráfico 87. Biopsias quirúrgicas abiertas

1 2 3 4

Por afeitado Con cureta Incisional Excisional

197
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud

Gráfico 88. Gestos consecutivos para el vendaje del cráneo

A B

198
 Otras destrezas quirúrgicas habituales en AP

El vendaje capelina, además de pro- ta el occipucio (2 en el mismo gráfico)

tección y sujeción, aporta compresión
según se aprieten las vendas y en par-
ticular si se usan vendas elásticas.
Cuando no se necesite compresión
puede elegirse el vendaje con pañuelo
triangular frontooccipital, que es más
sencillo de construir que la capelina y
se coloca apoyando el centro de la base
del triángulo en la frente (1 en el gráfico
89), cubriendo la cabeza al llevar el vér-
tice opuesto a la base del triángulo has-
donde se cruzan los extremos de la
base que sujetan al vértice del pañuelo
triangular (3 en el gráfico) o a los dos
vértices juntos si el pañuelo se eligió
cuadrangular y se dobló para convertir-
lo en triangular; finalmente (4 en el grá-
fico) se anudan las puntas de los extre-
mos de la base del pañuelo triangular
en la frente.
También es sencillo el vendaje con
malla de gasa tabular.

Gráfico 89. Pañuelo triangular frontooccipital

1 2

4 3

199
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud

Si además del cráneo se precisara co 90) o la fronda de cabeza de Galeno

cubrir las orejas suelen construirse el (2 en el gráfico 90) que son vendajes de
gorro árabe de Avicena (1 en el gráfico sencilla aplicación.

Gráfico 90. Frondas de cabeza

1 2

200

Los vendajes para la cara difieren
según el área a proteger, pero no son
difíciles de practicar si se construyen
como frondas, que se caracterizan por
tener una zona central aplicable al área
Gráfico 91. Frondas de cara
1 2
4 5
Otras destrezas quirúrgicas habituales en AP
afecta (1. frontal, 2. ocular, 3. nasal,
4. auricular, 5. genianolabial, 6. mandi-
bular, según el gráfico 91) y unas ban-
das o cabos periféricos para la debida
sujeción.
3
6
201
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud

Los vendajes del cuello son muy
sencillos por ser circunferenciales y con
vueltas de rápida aplicación. También
en el tronco apenas hay dificultades
para rodear el tórax y abdomen con
vendas anchas aunque se tarda más en
cada vuelta. No obstante, debe tenerse
la precaución de no apretar estos ven-
dajes para evitar molestias o complica-
ciones, que en el abdomen y tórax se
traducen en insuficiencia de su movili-
dad para la ventilación, y en el cuello en
compresiones venosas, arteriales, ner-
viosas, laríngeas, etc.
Algunos vendajes del tórax necesi-
tan apoyarse en el cuello para proteger
una o dos regiones supraclaviculares,
para la sujeción de las mamas, o para
que no se mueva o descienda. En todos
los casos es preferible pasar por el cue-
llo una sola banda y nunca incluir al
cuello en vendaje circunferencial a ten-
sión o apretado.
En las extremidades superiores los
vendajes a emplear como protectores o
de sujeción de apósitos, son: Para un
solo hombro la corbata biaxilar, que se
representa en el gráfico 92 como 1,
para dos hombros la corbata dorsobiaxi-
lar representada como 2, en el brazo y
antebrazo son suficientes los vendajes
circulares que también se pueden
emplear en el codo y muñeca siempre
que se fijen a la piel con esparadrapo
en sus bordes. Sin embargo, los venda-
jes más indicados son las corbatas de
muñeca y codo (3), así como el venda-
je triangular o manga de codo (4) debi-
do a su sencillez y porque no añaden
lesiones causadas por el esparadrapo
ni por compresión.
Se suelen usar vendas de gasa de
10 cm o también vendas de tela de
algodón y menos las construidas con
tejidos elásticos como el crepé. Para
dedos y manos se usan más estrechas,
con objeto de facilitar la realización de
dediles que se anclan con la venda a la
muñeca encima de la cara dorsal de la
mano.

Gráfico 92. Vendajes protectores en extremidades superiores

1 2

1: De un hombro. 2: De dos hombros. 3: Cruzados posterior de

muñeca y anterior de codo. 4: Pañuelo de codo

3 4

202

En las extremidades inferiores se
usan vendas más anchas, en particular
para las regiones inguinales y glúteas,
que deben anclarse a las caderas con
vueltas circunferenciales (gráfico 93).
También se dan estas vueltas que
forman la porción horizontal de una T
que sujeta las porciones verticales ante-
riores y posteriores protectoras del peri-
né y que se indican para sujeción de
apósitos sacrocoxígeos, perianales,
vulvares, escrotales y púbicos.
Cuando el vendaje inguinal (1) es de
un lado, la correcta protección se consi-
gue pasando las vueltas de venda
desde la cara superointerna del muslo
hacia la cadera de ese lado, y si fuera
de ambos lados mediante la alternancia
Gráfico 93. Vendajes inguinal (1), glúteo (2), de la rodilla (3), del pie (4)
1 2
Otras destrezas quirúrgicas habituales en AP
de las vueltas de uno y otro lado con
las de fijación en circunferencia.
Para el vendaje glúteo (2), además
de la fijación circunferencial a las cade-
ras hay que hacer fijación al muslo.
El vendaje de la rodilla (3) se
comienza con una corbata de cruce
poplíteo y, dependiendo de la necesi-
dad de protección anterior, con más o
menos vueltas de venda imbricadas o
que se sujetan con la siguiente, pero
sin retorcer, plegar, o rotar la venda
sobre sí misma.
De la misma manera se procede en
el vendaje del pie y tobillo (4) con cruce
anterior e imbricación de las vueltas en
el talón, evitando pliegues en el ante-
pié.
3 4
203
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
12.2. Vendajes específicos
En la práctica médica habitual hay
casos concretos que no precisan ven-
dajes de protección, ni de total inmovili-
zación, ni funcionales, en los que el
médico de familia debe tener competen-
cia para su indicación según el caso,
para su construcción según el proceso y
región afecta, para su eficacia según la
evolución de las lesiones, y que se
denominan vendajes específicos.
El vendaje en cabestrillo o charpa se
indica en todas las situaciones de
pacientes ambulatorios que necesiten
tener elevada la mano, inmovilizaciones
provisionales del miembro superior por
contusiones, heridas, esguinces de los
dedos, muñeca, codo, acromioclavicu-
lar y luxación recidivante de hombro.
Petit ya recomendó sobre las demás
la charpa mediana en la que reposa
todo el antebrazo. Mayo prefirió la char-
pa grande que incluía antebrazo, brazo
y hombro. En la actualidad se indica
mucho la charpa pequeña sobre la que
reposa una parte del antebrazo, habi-
tualmente el tercio distal, ante cualquier
inmovilización mínima o de forma provi-
sional hasta realizar la inmovilización
definitiva.
Gráfico 94. Métodos de construcción de una charpa
1 2
204
Una charpa se puede construir
siguiendo el método del pañuelo (1 en el
gráfico 94) que, abarcando en su zona
central desde el codo a la muñeca, se
anuda en sus extremos por detrás del
cuello, y de modo que el antebrazo y
brazo estén a 90º en lesiones del hom-
bro y codo, o entre 80º a 60º en lesiones
de muñeca y mano, y de manera que el
codo se sitúa más medial y la mano
afecta cerca del hombro. El método de
la cincha (2 en el gráfico 94) es más sim-
ple porque no abarca al codo y tiene sus
indicaciones específicas para las lesio-
nes del hombro que precisan posición
funcional del codo a 90º. Con las vendas
tubulares (3 en el gráfico 94) se consi-
gue fácilmente una charpa al cortar unos
40 cm en ambos extremos que se
emplean para anudado por detrás del
cuello, y permite buena inmovilización al
incluir hombro, brazo y antebrazo en el
vendaje. Con la fijación al tórax del ante-
brazo y tercio distal del brazo (4 en el
gráfico 94) mediante venda elástica de
crepé se consigue mejor inmovilización
que con los métodos anteriores y peor
que con el vendaje de Velpeau. Según
el caso, también pueden usarse disposi-
tivos comerciales de función semejante
a las charpas descritas.
3 4

El vendaje de Velpeau se indica para
inmovilizar luxaciones importantes acro-
mioclaviculares, cuando está reducida
una luxación glenohumeral, en las frac-
turas de la escápula y del tercio supe-
rior de húmero que no requieran trata-
miento quirúrgico urgente. Se basa en
una importante inmovilización del miem-
bro superior por su fijación al tórax y se
construye con vendas de algodón o
celulosa de 15 a 20 cm, venda elástica
de crepé de 10 cm o venda de gasa de
15 cm, y venda adhesiva de 10 cm
(Tensoplast®) o esparadrapo de tela de
10 cm. Se procede protegiendo con
algodón en manta la axila, cara interna
del brazo, flexura del codo y los plie-
gues submamarios, siguiendo con ven-
daje de celulosa o algodón encima del
hombro, brazo, antebrazo y tórax.
Luego se sobreponen las vueltas de
venda elástica de crepé sin apretar
demasiado por debajo de la axila con-
traria, quedando cubierto todo el miem-
bro con excepción de la mano y situan-
do el brazo en ligera flexión y rotación in-
Gráfico 95. Vendajes de Velpeau (1), Robert-Jones (2) y en ocho (3)
1 2
Otras destrezas quirúrgicas habituales en AP
terna, el antebrazo en flexión de 75º a
85º y la mano en pronosupinación inter-
media. Finalmente se refuerza con
venda elástica adhesiva o esparadrapo
(gráfico 95).
El vendaje de Robert-Jones (2) es
parecido al de Velpeau pero con refuer-
zo en hombro y codo para efectuar con-
trapresión entre la porción proximal del
antebrazo y el extremo externo de la
clavícula. Se indica en luxaciones acro-
mioclaviculares importantes que no
requieran cirugía por no existir deformi-
dad o rotura ligamentosa.
El vendaje en ocho (3) se indica en
fracturas del tercio medio de la clavícu-
la que no requieran cirugía y se coloca
en tracción de los hombros hacia atrás
con el paciente sentado para que se
reduzca la fractura, necesitándose a
veces tres personas, una que con sus
manos traccione de los hombros y con
su rodilla en la espalda del paciente
contratraccione, otra que manualmente
reduzca la fractura por delante y la ter-
cera que coloque el vendaje.
205
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
Las contusiones, heridas, esguin-
ces, luxaciones y fracturas del codo no
se deben vendar con presión porque
ocasionan problemas de isquemia vas-
cular y de compresión nerviosa. Requie-
ren tratamiento en servicio de traumato-
logía y para su traslado es preferible
colocar una charpa o una férula que no
comprima, sin intentar reducciones ni
manipulaciones que son causa de gra-
ves complicaciones.
Los vendajes específicos más usa-
dos para inmovilización provisional de
los miembros son el antebraquial, bra-
quioantebraquial, suropédico, cruropédi-
co y crurosural. Se realizan en una sola
capa con venda elástica de crepé o
venda adhesiva, en dos capas haciendo
la primera con venda de algodón y la
segunda con venda de gasa o de crepé,
en tres capas con vendas de algodón,
de gasa y adhesiva. El máximo cuidado
estriba en mantener las articulaciones
en posición funcional comenzando los
vendajes distalmente. Las vueltas de
espiga son preferidas a las circulares
porque confieren mejor sujeción y com-
presión, y éstas últimas tienden a enro-
llarse en el borde visto. Tanto en las
vueltas de espiga como en las circulares
no se debe rotar la venda sobre sí
misma porque se crea una brida que
siempre comprime más, dificultando la
circulación a su nivel o comprimiendo
algún nervio. Si hubiera lesiones dérmi-
cas, insuficiencia venosa con varices o
alteraciones tróficas, edema subcutáneo
o tumefacción traumática con hemato-
mas o derrames articulares, no se debe
colocar un vendaje adhesivo directa-
mente a la piel.
Para inmovilizar provisionalmente
los dedos de las manos se coloca una
gasa entre el lesionado y el adyacen-
te, para luego pasar dos tiras de espa-
radrapo de tela en sus zonas proximal
y distal. Si estuvieran lesionados los
cuatro dedos mediales también se sin-
dactilizan de dos en dos, y si fuera el
pulgar se venda con sujeción a la
muñeca.
206
Son muy útiles las férulas de dedo en
la mano y no sirven para los dedos de
los pies, cuyo mejor sistema de inmovi-
lización son las tiras circulares de espa-
radrapo para sindactilización.
12.3. Vendajes funcionales
Son los que utilizan vendas adhesi-
vas para proteger articulaciones, estabi-
lizarlas, descargarlas ante determinados
ejercicios o sobreesfuerzos y en algunos
deportistas sirven como antálgicas y la
compresión efectuada como seguridad
psicológica.
Tambien se indican en lesiones leves
de la cápsula y los ligamentos de articu-
laciones diversas, en particular de las
extremidades inferiores, contusiones,
leves desgarros musculares, tendinitis y
pequeñas fracturas no invalidantes de
los dedos del pie.
Se contraindican cuando hay antece-
dentes alérgicos a los adhesivos, en
patología dermatológica o si la piel es
frágil, en alteraciones circulatorias peri-
féricas, si los esguinces o luxaciones
son graves, si las roturas musculares y
tendinosas son importantes y en las
fracturas en general.
En su construcción se deben emplear
los siguientes materiales: Maquinilla de
afeitar desechable con objeto de rasurar
el vello en seco para facilitar mayor
adhesión del vendaje y evitar dolor y
lesiones cutáneas por arrancamiento de
pelos o epidermis al retirarlo. Aerosol
adhesivo o Nobecutan® que protege la
piel y favorece la pegadura del vendaje.
Venda muy fina de gomaespuma para
región poplítea y pliegues de flexión del
codo y tobillo. Vendas adhesivas, elásti-
ca (Tensoplast®) e inelástica (esparadra-
po o «tape») que se colocan como: a)
bandas de anclaje transversales perifé-
ricas proximal y distal a la articulación,
b) bandas activas longitudinales que
limitan el movimiento deseado, y c) ban-
das de cierre que se superponen con
las precedentes para completar o cerrar
el vendaje (gráfico 96).
 Otras destrezas quirúrgicas habituales en AP

Gráfico 96. Gestos sucesivos en vendajes funcionales de tobillo y rodilla

207
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
12.4. Vendajes de inmovilización
total
Los vendajes sobre férulas de yeso
se usan habitualmente para inmovilizar
de forma total una articulación y con
bastante menos frecuencia de dos o
más articulaciones.
Se indican como definitivos en
esguinces moderados o graves, en
lesiones tendinosas con rotura parcial,
roturas musculares sin gran separa-
ción de sus bordes, en fisuras óseas o
pequeñas fracturas sin desplazamien-
to de fragmentos y en todos los casos
de contusiones o heridas en que se
prevea la producción de edema impor-
tante, con objeto de prevenir el síndro-
me compartimental o la isquemia distal
de la extremidad.
Como provisionales se aplican para
el traslado hasta el hospital o en casos
de paso previo a una intervención qui-
rúrgica de luxaciones y fracturas redu-
cidas, de roturas tendinosas y muscu-
lares importantes, de lesiones ligamen-
tarias y meniscales con roturas.
Se construyen fabricando una lon-
gueta de yeso adecuada en longitud,
anchura y grosor, que se aplica longitu-
dinalmente en el plano de extensión
articular sobre un vendaje circular pre-
vio de algodón con objeto de evitar
compresiones vasculonerviosas en los
pliegues de flexión al fraguar el yeso.
Sobre la longueta modelada al miem-
bro y sin incluir los bordes proximal y
distal, se superpone un vendaje circu-
lar con venda elástica de crepé.
Los vendajes de yesos-resinas
cerrados deben restringirse en AP por-
que se indican para esguinces, luxa-
ciones y fracturas graves o en inmovili-
zaciones totales después de cirugía y
son competencia de especialistas. El
médico de familia puede conseguir una
inmovilización total provisional con
vendaje de yeso incompleto o vendaje
sobre férulas eludiendo las complica-
ciones de los vendajes cerrados rígi-
dos.
208
13. COMPETENCIAS DEL MÉDICO
DE FAMILIA EN LA
REHABILITACIÓN DE PACIENTES
La rehabilitación de la columna ver-
tebral es muy importante para evitar o
tratar el dolor, para conseguir una movi-
lidad adecuada a la edad del paciente y
para prevenir secuelas postraumáticas
o posquirúrgicas.
En la columna cervical se indica
rehabilitación en procesos crónicos
dolorosos y desequilibrio estático.
Se contraindica en fracturas o luxa-
ciones recientes y en cervicobraquial-
gias agudas causadas por infecciones,
traumatismos y tumores.
Los procedimientos rehabilitadores
más importantes son:
- Reeducación postural a efectuar
por el paciente sentado y observándose
en un espejo para erguir la columna
echando el mentón atrás, varias veces
al día.
- Estiramientos musculares con ejer-
cicios activos de flexoextensión, rota-
ción y laterales. Los ejercicios pasivos a
realizar por el rehabilitador deben ser
indicados más tardíamente y sólo para
forzar un poco el final del movimiento
activo.
- Contracciones isométricas entre las
sesiones de estiramiento, con lo que se
aumenta la potencia muscular sin que
sea necesario acortar la longitud de los
músculos.
- Régimen de vida basado en obte-
ner relajación muscular mediante duchas
baños con agua caliente, saunas, nata-
ción, y evitando contracciones bruscas
en tareas domésticas o profesionales o
al atender a los niños o al conducir o al
estar sentado o acostado. Suelen ser
útiles el collarín blando durante el día y
la almohada de mariposa en la cama,
los cambios frecuentes de posturas del

cuello y evitar el mantenimiento de la
flexión cervical.
- Las tracciones del cráneo con
ambas manos del fisioterapeuta son
peligrosas y sólo se indican en casos
seleccionados de cervicoartrosis des-
pués de un masaje suave y prolongado
de los músculos posteriores del cuello.
En la columna dorsolumbar se indica
rehabilitación en procesos crónicos
dolorosos, desequilibrio estático y lum-
balgias persistentes que pueden ser
mecánicas o degenerativas. Se con-
traindica en traumatismos recientes y
en patología neoplásica, infecciosa e
inflamatoria agudas.
Los procedimientos rehabilitadores a
seguir son:
- Adopción de posturas relajantes
como decúbito supino con flexión de los
muslos y en posición sentado o de pie
la práctica de ejercicios respiratorios
abdominales o respiración diafragmáti-
ca profunda.
- Práctica de ejercicios reptantes
sobre el suelo, de movilidad de gateo,
de natación, que inicialmente potencian
la musculatura. Con posterioridad se
pueden añadir ejercicios suaves de
aeróbic, marcha y bicicleta estática.
- Estiramientos de la musculatura
dorsolumbar con ejercicios activos so-
bre el suelo y ejercicios isométricos
después de cada sesión. Cuando se
hagan varias sesiones diarias, al cabo
de una o dos semanas se pueden ini-
ciar estiramientos en el gimnasio a par-
tir de sesiones progresivas en espalde-
ras para colgarse.
- Tracciones de la columna que se
inician levemente en las espalderas
después de dos semanas de práctica
de estiramientos, mediante flexión de
los muslos y rotación del tronco, y paula-
Otras destrezas quirúrgicas habituales en AP
tinamente añadiendo inclinación del
tronco con flexión de muslos y extensión
de las piernas, ejercicio que se aumenta
con pesos progresivos en los pies.
-El régimen de vida está basado en
mantener el tronco recto en la cama con
un colchón adecuado, en las sillas con
respaldo adaptable, en bipedestación
ampliando la base de sustentación
separando los pies, en actividad ordina-
ria flexionando las rodillas en vez del
tronco, no levantar pesos o si se levan-
tan que estén cercanos, empezar los
ejercicios físicos suavemente prolon-
gando el período previo de calenta-
miento y extremando la prudencia ante
los esfuerzos, porque es más eficaz el
ejercicio físico moderado cotidiano que
ejercicios extraordinarios esporádicos.
-Deben evitarse los masajistas que
actúan severamente y son preferibles
los baños calientes y los masajes sua-
ves.
Rehabilitación en los miembros
superiores:
Para el hombro, durante el período
de inmovilización hay que mover las
articulaciones libres (codo, muñeca,
dedos), cambiar las posturas del cuello
y realizar movimientos con el miembro
sano delante de un espejo imaginando
que se hacen con el inmovilizado.
Después de la inmovilización se
comienza con ejercicios activos o analí-
ticos asistidos (apoyándose la mano en
la pared) o libres de abducción, rotacio-
nes interna y externa, flexión y exten-
sión del brazo, añadiendo paulatina-
mente ejercicios de tonificación de la
cintura escapulohumeral como los pen-
dulares de vaivén (Codman) y después
los ejercicios de estabilización rítmica
forzando las terminaciones de los movi-
mientos. Posteriormente se indica tra-
bajo de balón en pared o ejercicios de
cadena cinética semicerrada, trabajo de
cadena cinética cerrada con plato de Böh-
209
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
ler o tabla de Freeman o rodillo de gim-
nasia basados en el apoyo de una o dos
manos sobre superficies móviles en el
suelo manteniéndose de rodillas.
Para el codo, durante el período de
inmovilización hay que hacer ejercicios
o contracciones isométricas o intentos
de flexoextensión sin desplazamiento,
movilizaciones de articulaciones libres,
primero con rotaciones y luego con ejer-
cicios libres completos del hombro,
muñeca y dedos, recomendando que la
situación de la mano esté por encima
del codo.
Después de la inmovilización hay que
iniciar ejercicios activos y nunca pasivos
aunque insista el rehabilitador, de modo
que se trabaje la flexoextensión y la pro-
nosupinación progresivamente y de
manera que se bloqueen algo los movi-
mientos en los primeros días con la
superficie de una mesa o sujetando el
codo con la otra mano, respectivamente.
De forma paulatina y progresiva se irán
forzando los movimientos que como
norma se va haciendo hasta que se note
dolor.
El médico de familia no debe reco-
mendar maniobras como asir un cubo
de agua o la suspensión desde una
barra o borde superior de una puerta.
Para la muñeca y dedos, durante la
inmovilización conviene hacer ejerci-
cios activos sistemáticos de las articula-
ciones libres, enseñando el médico de
familia al paciente un orden a seguir
(flexoextensión, pronosupinación, sepa-
ración-aproximación, oposición del pul-
gar) y no indicándole simplemente que
las mueva.
Después de la inmovilización, los
ejercicios activos se deben realizar de
forma paulatina y nunca brusca. Cuando
vaya progresando la amplitud de los
movimientos pueden servir los ejercicios
pasivos para forzar su terminación por el
propio paciente, ya que el límite está en
la aparición de dolor que el fisioterapeu-
ta no puede controlar fácilmente.
210
Son útiles las medidas de adoptar
una posición funcional elevada de la
mano, la ejercitación bajo agua caliente
durante tres minutos seguida de ejerci-
tación en agua fría un minuto y volver a
repetir este ritmo durante veinte minu-
tos, la aplicación de hielo local después
de las sesiones en los primeros días
hasta que desaparezca el edema o
inflamación.
La rehabilitación en los miembros
inferiores se dirige a evitar y tratar la
atrofia del cuádriceps, la reeducación
de la marcha y después la reeducación
en la carrera y los saltos.
Para evitar la atrofia del cuádriceps
durante la inmovilización de la rodilla
hay que enseñar al paciente el ejercicio
isométrico que consiste en que eleve la
rótula previamente descendida por el
médico, y recomendarle el ejercicio con
frecuencia durante el período de inmo-
vilización.
Para tratar la atrofia del cuádriceps
después de la inmovilización, además
de este ejercicio el paciente tiene que
hacer ejercicios en cadena cinética
cerrada basados en la flexoextensión
de la rodilla estando de pie y en varias
sesiones diarias, al menos con tres
series por sesión y cada serie de 20 a
30 segundos con 10 a 15 flexoextensio-
nes lentas. También debe realizar ejer-
cicios isotónicos que se inician en decú-
bito supino con el muslo apoyado y la
pierna colgando en ángulo recto para
elevarla progresivamente hasta la hori-
zontal, para llegar a mantenerla hasta
10 segundos, e ir colocando peso en la
tobillera lastrada, y con posterioridad
práctica en gimnasio contra rodillo de
resistencia regulable.
La reeducación de la marcha se
hace en etapas sucesivas:
1. Verticalización y mantenimiento de
la bipedestación.

2. Reinicio del apoyo en pasos dados
con el andador de conteras y luego con
andador de ruedas.
3. Marcha con ayuda de bastones de
apoyo en antebrazos y manos.
4. Marcha con la ayuda de sólo un
bastón.
La reeducación de los saltos es pos-
terior a la carrera y ésta posterior a la
marcha, y aunque las exigencias del
deportista tengan otras prioridades, el
médico o fisioterapeuta debe conven-
cerle de las ventajas de sus indicacio-
nes, lo mismo que a su entrenador.
La rehabilitación general del pacien-
te quirúrgico se fundamenta en la
deambulación posoperatoria temprana,
la incorporación a su casa lo más rápi-
da posible, la práctica continua y pro-
gresiva de ejercicios físicos moderados,
en ejercitación de la marcha, en la
incorporación a sus actividades labora-
les y posteriormente a las actividades
físicas que realizaba antes de la inter-
vención.
La rehabilitación específica según
los casos concretos, los procesos, los
aparatos y sistemas a recuperar debe
indicarse para:
Rehabilitación respiratoria
Fisioterapia respiratoria en pacientes
adultos con CV < 600 ml, VEMS < 33 %
del patrón esperado,«Peak Flow» < 200
l/min, secreciones retenidas y no expec-
toradas. Consiste en ejercicios respira-
torios, estímulo de la tos y de la expec-
toración, «clapping», vibración pulmo-
nar y drenaje bronquial postural.
- Los ejercicios de expansión respi-
ratoria consisten en que el paciente
haga una presión con sus manos en las
bases y vértices de ambos hemitórax
durante una larga inspiración para ofre-
cer resistencia a la expansión pulmonar
que debe mantenerse unos segundos des-
Otras destrezas quirúrgicas habituales en AP
pués de retiradas las manos, y no reali-
zar luego una espiración brusca sino
relajada y más larga que la inspiración.
- Los ejercicios de respiración dia-
fragmática se hacen mediante inspira-
ciones y espiraciones profundas movili-
zando la pared del abdomen hacia den-
tro en la espiración y abombándolo en
la inspiración.
- Los ejercicios para estimular la tos
y la expectoración deben enseñarse
con el paciente sentado, ligeramente
inclinado hacia delante y con los pies
firmemente apoyados; en caso que no
pudiera se le enseñan en decúbito late-
ral con muslos y piernas flexionados, y
en caso de operados con laparotomía o
toracotomía, que pongan sus manos
sobre el apósito de la herida para evitar
dolor, porque se precisa vencer la situa-
ción de que no tosen porque les duele.
Lo importante es que realicen una
inspiración profunda y la mantengan
con el objeto de necesitar una espira-
ción inmediata que se aprovecha para
toser fuertemente en varios golpes de
tos.
- El clapping consiste en el golpeteo
rápido, rítmico y alternativo con las dos
manos ahuecadas, durante al menos
cinco minutos sobre la pared torácica
con ropa floja sin botones, ni cremalle-
ras, ni pliegues, evitando golpear las
mamas, esternón, columna, fosas rena-
les, zonas con piel lesionada, heridas y
áreas traumatizadas.
- La vibración pulmonar se consigue
mediante presiones breves e intermi-
tentes con los dedos extendidos de
ambas manos y una sobre la otra para
efectuar sacudidas en la pared torácica.
También pueden emplearse vibradores
electromecánicos.
- El drenaje bronquial postural se
debe asociar con el clapping y la vibra-
ción comenzando en decúbitos prono, la-
211
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
teral y oblicuos inclinando la camilla o
cama para que la cabeza se sitúe más
baja que la base del tórax, y terminando
en posición sentado con el tórax inclina-
do hacia atrás, para drenar los apicales,
o apoyando los brazos sobre el respal-
do de la silla con el tórax inclinado hacia
delante, para el drenaje de los segmen-
tos posteriores de lóbulos superiores.
Otras medidas como los humidifica-
dores de burbuja y aire frío o los de cas-
cada y calentamiento del aire, así como
los aparatos de aerosolterapia tipo
nebulizadores o tipo inhaladores dosifi-
cadores son procedimientos usados
para inducción de la expectoración,
muy útiles en pacientes mal hidratados
y con retención de secreciones que
suelen ser poco fluidas, al mismo tiem-
po que favorecen la rehabilitación respi-
ratoria por el aporte de una oxigenotera-
pia adecuada para elevar las concentra-
ciones y presiones de oxígeno a niveles
suficientes.
Rehabilitación cardiocirculatoria
En AP se realiza rehabilitación de
pacientes con cardiopatía isquémica
como método de prevención del segun-
do infarto de miocardio, y también en
otras cardiopatías y vasculopatías peri-
féricas. No obstante, el médico de fami-
lia debe tener un control clínico y por
ECG de cada paciente, y sólo aceptar a
los de bajo riesgo o sin signos de isque-
mia miocárdica ni arritmias ventricula-
res, ni aquellos con previas complica-
ciones hospitalarias, pues en cuanto los
signos reaparecieran o volviera el angor
tienen que ser enviados al hospital.
Se comienza con tres sesiones
semanales de una hora, distribuyendo
cada sesión en 30 min de aeróbic leve,
5 min en cicloergómetro o bicicleta está-
tica a baja intensidad, 10 min de prolon-
gación en bicicleta con disminución de
la frecuencia y ritmo de pedaleo, y 15
min para ejercicios de estiramientos en
el suelo. En todo momento es necesario
212
el control de la frecuencia cardíaca con
pulsómetro.
Paulatinamente se va aumentando la
intensidad de los ejercicios para que al
cumplirse dos meses de rehabilitación
en el centro de AP se estén empleando
15 min de aeróbic normal, 20 min de
bicicleta a intensidad media y 10 min a
baja intensidad, luego 5 min en disminu-
ción del pedaleo y 10 min para estira-
mientos.
Ya en su domicilio pueden realizar
estos ejercicios diarios prácticamente
toda la vida, lo mismo que el autocontrol
de los factores de riesgo y la observa-
ción de hábitos saludables de vida.
Cuando los pacientes decidan añadir
más ejercicios como la marcha o la
carrera, no lo deben hacer por su cuen-
ta sino bajo control médico periódico.
Rehabilitación en pacientes neuroló-
gicos
El médico de familia debe tener com-
petencia en la rehabilitación de estos
pacientes, pues cada vez con mayor
frecuencia se enfrenta ante secuelas
de traumatismos. Aunque la mayoría
necesiten y hagan rehabilitación en
centros especializados, debido a la
complejidad de las técnicas y su lenta
recuperación llega un momento en que
la indicación de rehabilitación es en AP.
En parálisis periféricas se precisan
movilizaciones articulares pasivas con
objeto de evitar la anquilosis y posicio-
nes viciosas, que son más invalidantes
en miembros inferiores ya que las arti-
culaciones precisan estabilización.
En parapléjicos es necesario insistir
en los ejercicios activos de miembros
superiores y en las recomendaciones
higiénicas y posturales para evitar lesio-
nes por decúbito o presión.
En tetrapléjicos la rehabilitación se
orienta a los ejercicios respiratorios,
estimulación de tos y expectoración,
cambios posturales frecuentes, cuida-
dos de la sonda uretral y profilaxis o
curas de las úlceras de decúbito. La reha-

bilitación mental es muy difícil y el mejor
apoyo psicológico que puede proporcio-
nar el médico de familia a los pacientes
neurologicos es que demuestre su acti-
tud de ayuda constante.
14. FUNDAMENTOS DE SEMIOLO-
GÍA QUIRÚRGICA PARA EL
MÉDICO DE FAMILIA
La primera actitud necesaria en la
semiología quirúrgica es que el médico
de familia considere que los síntomas y
los signos no cambian aunque quien
pregunte y explore sea médico o ciruja-
no, ni tampoco porque el paciente tenga
indicación terapéutica quirúrgica o
médica.
En la anamnesis el facultativo debe
esforzarse en aplicar su arte y aptitudes
porque:
1. Es un método científico de investi-
gación y supone una primera fuente de
datos.
2. El paciente es fundamentalmente
vulnerable y hay que prestarle mucha
atención, además de comprensión y
trato educado con afabilidad constante,
pues si el trato cambia aunque sea
bueno, lo primero que piensa es que el
médico le oculta algo o que alguna cosa
no va bien.
3. El médico que demuestra compe-
tencia clínica y no realiza una conversa-
ción informal o vulgar, infunde confianza
y se convierte en sincero confidente,
además de conseguir datos patológicos
relevantes.
4. El interrogatorio debe ser dirigido
por el facultativo correctamente con fra-
ses que comprenda el paciente y por
este orden: enfermedad actual, antece-
dentes personales y familiares, anam-
nesis por aparatos y sistemas, sin arte-
factos como interrupciones, juicios pre-
vios, tergiversaciones, etc.
Otras destrezas quirúrgicas habituales en AP
5. Las preguntas deben ser adecua-
das al caso concreto, según los proce-
sos y los aparatos o sistemas.
En la práctica habitual sucede que
muchos pacientes preguntan el diag-
nóstico inmediatamente de terminarse
el interrogatorio y muchos médicos de
familia acceden a dar sus opiniones que
les han requerido. Esta conducta no es
buena porque se convierte aquel
momento en una consulta informal
(como las radiofónicas o televisivas) e
imprecisa, porque el médico no puede
expresar diagnósticos basándose sólo
en la anamnesis, y hace lucubraciones
propias de charla vulgar no científica ni
adecuada al caso concreto sino genera-
lizando. La mejor conducta tampoco es
eludir la pregunta, sino contestar que se
necesitan todas las exploraciones nece-
sarias para su diagnóstico.
Para la inspección se deben comen-
zar las observaciones por la cara,
manos, aspecto físico general y neuro-
psicológico desde el primer contacto
con el paciente, y luego orientarse hacia
regiones, órganos, sistemas y signos
vitales en caso de urgencia.
La exploración física general hay que
hacerla con el enfermo desnudo y por
orden:
1. Palpación de la zona o región
asiento de la molestia, sin olvidar luego
palpar la cabeza, cuello, tórax, mamas,
abdomen, resto del tronco y las extremi-
dades.
2. Percusión dirigida a zonas electi-
vas o regiones objeto de la consulta,
luego al resto.
3. Auscultación que debe comenzar
por estas regiones y ser completada
después en las demás.
4. Comprobación de la sensibilidad
y movilidad generales.
213
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
5. Siempre hay que dirigir la explora-
ción a estructuras, órganos o sistemas
afectos sin olvidar luego los demás, no
sólo para recoger los máximos datos
posibles sino para que el paciente
aprecie que se le hace caso.
Hay casos en los que el médico
expresa su opinión diagnóstica aunque
no se la pidan después de la explora-
ción clínica. Tampoco es buena con-
ducta porque la mayoría de pacientes
las consideran gratuitas o sin funda-
mento si no son explorados completa-
mente y con pruebas complementarias.
Advertencias importantes para los
médicos de familia y relacionadas con
la semiología quirúrgica son: 1. Que
exploren al paciente, pues si no lo
hacen automáticamente pierden su
confianza, siendo frecuentes las excla-
maciones de ¡Cómo va a saber lo que
tengo con cuatro preguntas! ¡Cómo va
a acertar conmigo si no me ha visto!
¡Cómo voy a hacerle caso si no me ha
explorado! ¡Cómo voy a dejarme tratar
si no me ha pedido análisis ni otras
pruebas! 2. A los pacientes no les
molesta que el médico les explore, aun-
que lo haga mal y las exploraciones
estén mal indicadas, lo que les molesta
es que no sean explorados. 3. Que no
es más competente en la clínica quien
tiene grandes conocimientos teóricos,
sino quien gestiona mejor la incerti-
dumbre ante el caso concreto mediante
una exploración física correcta y ade-
cuada.
En resumen, las características más
importantes acerca de la semiología
quirúrgica que compete a los médicos
de familia, son:
1. Los síntomas y signos no cam-
bian porque sean distintas las personas
que observen o los especialistas médi-
cos y quirúrgicos que exploren.
2. Que el paciente acuda con una
indicación terapéutica quirúrgica o mé-
214
dica, no tiene que ser necesariamente
pretexto para eludir una exploración
objetiva, estructurada por procesos y
sistemática por aparatos.
3. En la evaluación de la semiología
quirúrgica se cometen más errores por
no explorar que por preguntar, explorar
e investigar mal.
4. Cuando el médico de familia es
competente en la clínica para investigar
ante cualquier paciente, aunque el caso
concreto sea incierto, controvertido,
dudoso, difícil, tendrá más posibilidades
de superar la incertidumbre en el ejerci-
cio profesional.
5. La anamnesis es un método cien-
tífico de investigación que cuando se
convierte en vulgar conversación no
suele aportar datos concretos ni rele-
vantes acerca de la patología del
paciente.
6. La inspección u observación del
caso clínico concreto debe ser la más
completa posible, por lo que incluso en
emergencias y urgencias hay que
hacerla con el paciente desnudo.
7. Según los casos, la inspección
puede tener preferencias como en las
situaciones urgentes por los signos vita-
les, pero ellas no excluyen la necesidad
de la inspección general.
8. Según los procesos, la inspección
debe orientarse al que motiva la consul-
ta o para el que es requerido el médico,
pero éste no puede olvidar la observa-
ción de procesos concomitantes, pues
son raros los pacientes que presentan
clínica de uno sólo.
9. La exploración física es primordial
sobre las demás exploraciones comple-
mentarias, siendo un error habitual la
práctica de pruebas que a veces son
molestas o nocivas, antes de una com-
pleta exploración de los signos.

10. La exploración clínica correcta
facilita la petición de pruebas que confir-
men los diagnósticos, es fundamental
en la preparación preoperatoria, com-
plementa previamente la exploración
quirúrgica y sirve de ayuda en la recu-
peración posoperatoria del paciente.
15. BASES ACERCA DE LA DOCEN-
CIA E INVESTIGACIÓN EN AP
Para que la asistencia prestada por
el médico de familia sea de calidad
necesita participar en actos, tareas,
actividades y funciones docentes y de
investigación.
Los obstáculos que se oponen a la
participación del médico de familia en la
docencia e investigación son la incoor-
dinación entre el excesivo número de
pacientes a asistir y el limitado tiempo
disponible para su asistencia, la escasa
práctica del trabajo en equipo, la buro-
cratización de los sistemas de salud, la
falta de incentivos profesionales y la
inadecuada preparación durante los
períodos pregraduado, posgraduado y
de formación continuada.
Estos hechos ocurren con más o
menos diferencias en todos los países,
por lo que según la OMS es necesario
desarrollar los sistemas de salud en
todo el mundo adecuadamente para
lograr la satisfacción social.
En el esquema XIV se contempla
ese desarrollo con la influencia de los
fenómenos existentes, advirtiéndose
que el de la formación del personal de
salud es el más relacionado.
Como se observa en el esquema, no
se pueden separar las actividades asis-
tenciales de las docentes y de investi-
gación para que puedan completarse
las funciones del médico de familia y se
desarrolle totalmente el sistema de
salud.
En principio, la docencia se basaba
en la existencia y disponibilidad de los
maestros, de modo y manera que el
aprendiz recogía de sus experiencias
los conocimientos, las habilidades y las
Otras destrezas quirúrgicas habituales en AP
destrezas necesarias para su ejercicio
profesional. Pero debido a la acelerada
complejidad que han adquirido todas
las sociedades en la actualidad, no es
suficiente la formación profesional del
médico de familia porque la creación del
conocimiento, la conservación del cono-
cimiento, la trasmisión del conocimien-
to, la adecuación del conocimiento a las
necesidades sociales, el desarrollo del
arte de la medicina, el incremento de la
cultura de los pueblos y la extensión o
influencia del desarrollo en beneficio de
sus individuos, son también misiones
de la universidad, de los centros asis-
tenciales, de las instituciones profesio-
nales, de la comunidad científica, de los
sistemas de salud, de los Estados.
Actualmente el aprendizaje se consi-
dera como un proceso activo en múlti-
ples direcciones y sentidos que se
orienta hacia las necesidades sociales,
y se evidencia satisfactorio cuando se
han cambiado las actitudes en el modo
de pensar, de sentir y de actuar en las
personas dispuestas a aprender.
Está siendo una lacra bastante pesa-
da y difícil de desplazar el aprendizaje
exclusivo de los conocimientos científi-
cos, porque por rutina y espíritu conser-
vador las universidades están tardando
en admitir la docencia e investigación
acerca de habilidades prácticas y des-
trezas útiles para el ejercicio profesional
de los médicos de familia.
También es un hecho nefasto que
aquéllos con suficiente competencia clí-
nica no dispongan de facilidades en la
demostración de tareas, actividades y
funciones para el aprendizaje y forma-
ción de los que tienen menos compe-
tencia, pues en general su aprendizaje
se limita a la observación de actos
médicos.
La tarea supera al acto médico por-
que tiene criterio científico, y en cambio
no todos los actos médicos lo tienen. La
actividad está formada por un conjunto
de tareas y la función por el conjunto de
actividades. Las funciones del médico
de familia en su mayoría se componen
215
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud

Esquema XIV

Desarrollo de los sistemas de la salud

Planificación Planificación del Planificación

socioeconómica personal de salud sanitaria

Gestión
Centros de
Asociaciones
investigación
profesionales

Formación del
personal de salud

Sistemas
de salud Formación
Asistencia continuada

Hospitales y Docencia Formación

centros de salud posgraduada

Formación no Investigación Formación

universitaria pregraduada

Enseñanza primaria y secundaria Enseñanza universitaria

216

de actividades asistenciales preventiva-
vas, diagnósticas, terapéuticas, rehabili-
tadoras, pero también son obligadas las
actividades docentes y de investigación
para que se completen todas sus funcio-
nes.
Aunque las funciones asistenciales,
docentes e investigadoras del médico
de familia son inseparables, se exponen
a continuación las características más
importantes de las funciones docentes e
investigadoras en AP de manera sepa-
rada con objeto de facilitar su análisis.
Las características de las funciones
docentes en AP son:
1. Conocimiento de las necesidades
de salud de la población y de los recur-
sos sanitarios del sistema.
2. Planificación socioeconómica,
sanitaria y del personal de salud para
lograr la máxima eficacia y eficiencia
docente.
3ª. Organización de la docencia
según el calendario, las disponibilidades
humanas y materiales.
4. Establecimiento de los objetivos
docentes a conseguir.
5. Programación de la enseñanza
según las prioridades del aprendizaje,
los objetivos docentes, y los requeri-
mientos de los aprendices, que pueden
ser no universitarios, universitarios pre-
graduados, profesionales de la salud,
posgraduados recientes en Medicina,
profesionales con varios años de ejerci-
cio.
6. Realización o desarrollo real del
programa y cumplimiento de todo el pro-
grama teórico y práctico por ambas par-
tes, docente y discente.
7. Evaluación del aprendizaje
mediante pruebas objetivas y estructu-
radas que demuestren o certifiquen la si-
Otras destrezas quirúrgicas habituales en AP
tuación y el progreso en la competencia
clínica de los aprendices.
8. Evaluación del programa según el
logro de los objetivos propuestos.
9. Complementación de la evaluación
midiendo la planificación docente, la
organización de la enseñanza según su
eficacia y también según el empleo y los
gastos de los recursos para medir su efi-
ciencia, y la evaluación de la institución
docente y del profesorado.
10. Correcciones en los recursos
humanos y materiales, en la planifica-
ción, en la organización, en los objetivos,
en el programa, en el profesorado, en la
institución, según la evaluación completa
y su adecuación a las necesidades
sociales con vistas a futuras actividades
o cursos posteriores.
Aunque en AP apenas se han consi-
derado las funciones docentes, o sólo se
han tenido en cuenta los cursos con
diploma y asistencias a congresos, en
los últimos años se objetiva un cambio
en profesionales que consideran un
deber el enseñar y el aprender o en los
que buscan aumentar la puntuación de
su currículo individual. Sin embargo, los
consejos de expertos en docencia van
dirigidos hacia la responsabilidad social
del currículo, la evaluación de la compe-
tencia clínica objetiva estructurada y la
formación de formadores.
En el esquema XV se expone como
ejemplo el proyecto EFPO que se expre-
só en Canadá (Educating Futures Phisi-
cians for Ontario) a finales de siglo xx.
Las características de las funciones
investigadoras en AP son:
1. Conocimiento de la historia natural
de los procesos, factores de riesgo en la
comunidad, aspectos organizativos de la
asistencia y la docencia, y recursos dis-
ponibles para investigar.
217
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud
Esquema XV
Estructura básica del proyecto EFPO
RESPONSABILIDAD
SOCIAL
DEL CURRÍCULO
EVALUACIÓN DE LA
COMPETENCIA CLÍNICA
OBJETIVA-ESTRUCTURADA
FORMACIÓN
DE
FORMADORES
2. Planificación de la investigación
en relación con la financiación, los pro-
cesos, pacientes, profesionales, con
establecimiento de hipótesis válidas,
tipos de trabajo a seguir, métodos de
trabajo, obtención de resultados, confir-
mación o rechazo de las hipótesis, con-
clusiones evidentes o no asequibles.
3. Organización de la investigación
según los objetivos pretendidos, la bús-
queda bibliográfica, el análisis de otras
evidencias y de la propia, distribución
del trabajo, observación estricta de las
normas de trabajo con objeto que cum-
plan los preceptos requeridos por la
comunidad científica y seguimiento de
la investigación estableciendo reunio-
nes para intercambio de opiniones.
4. Modificaciones en la recogida de
datos, en el diseño de la investigación si
218
Averiguar lo que los aprendi-
ces tienen que saber y hacer
Averiguar lo que los aprendi-
ces han aprendido bien
Enseñar a los profesores
cómo enseñarlo
se observara impracticable, en la
población elegida según los criterios
de selección o los factores de sesgo o
los factores de confusión, y en la
estrategia del análisis de los resulta-
dos.
5. Análisis de los resultados de la
propia investigación comparándolos
con otras para que puedan ser acepta-
dos universalmente, con opción neta
de la repetitividad por otros grupos de
investigación, y con estrategias claras
para que la precisión y la exactitud en
las medidas sean comprobables.
6. Evaluación de la fiabilidad de los
instrumentos de medida de variables.
7. Evaluación de la validez en las
medidas, que puede ser de contenido,
de construcción y de criterio.

8. Evaluación de la concordancia de
los resultados, que puede ser interna
entre dos variables, entre dos o más
observadores simultáneos, entre dos o
más observaciones del mismo observa-
dor y entre varias observaciones en el
mismo caso.
9. Interpretación de los resultados
con extremada precaución siendo muy
útil la discusión con otros resultados de
investigaciones ajenas, y sacar sólo
las conclusiones que sean muy noto-
rias y no admitan artefactos.
10. Comunicación del procedimien-
to, de los resultados y las conclusiones
con rigor científico, ya que los reviso-
res de las publicaciones en revistas o
de las comunicaciones a congresos
suponen un filtro importante para su
difusión.
El curriculum vitae de la mayoría de
los médicos de familia que aportan
investigación parece ficticio.
En general se buscan situaciones
fáciles para las publicaciones y comu-
nicaciones que suelen encubrir defecto
de método real científico.
Algunos intentan publicaciones en
revistas de impacto para elevar la con-
sideración de su currículo por las comi-
siones, que habitualmente no tienen
relación con sus actividades cotidianas
sino con la preferencia de los lectores
o editores, y en particular no hacen
aportaciones significativas a la comuni-
dad científica como patentes, nuevos
métodos más satisfactorios, etcétera.
Los médicos de familia deben tener-
lo en cuenta en relación con sus traba-
jos investigadores que se relacionen
con sus actividades asistenciales y a
ser posible docentes, pues así su currí-
culo será consistente y adecuado a las
necesidades sociales.
Según los expertos en investiga-
ción, lo realmente importante (y lo más
visible) es el curriculum vitae oculto,
que se expresa en el esquema XVI.
Otras destrezas quirúrgicas habituales en AP
16. MEDICINA COMUNITARIA
Y CIRUGÍA
La Declaración de Alma-Ata (1978)
refiere que la participación comunitaria
es un pilar básico en la atención prima-
ria. La Carta de Otawa (1980) amplía el
modelo de atención primaria con la pro-
moción de salud en la que la acción
social desempeña un papel importante,
reconociendo que cuando la comunidad
participa en los servicios de salud los
beneficios son mayores.
La Carta de la OMS (1986), basada
en la publicación de la Asociación
Canadiense de la Salud, define la
acción social como el conjunto de acti-
vidades que se producen en la sociedad
para mejorar la salud por sectores públi-
cos y privados, por instituciones sanita-
rias, por asociaciones diversas, por
agrupaciones de familias, por la propia
familia, por los individuos.
Cuando una parte de esta acción
social influye o interviene en los servi-
cios sanitarios surge la denominada
participación comunitaria, y cuando
los servicios realizan actuaciones sobre
grupos de población se definen como
intervención comunitaria.
También en la comunidad existen
grupos de ayuda a pacientes determi-
nados y asociaciones específicas para
aspectos de la salud, además de aso-
ciaciones con fines distintos al de la
salud pero que influyen en ella de
manera informal, y otras asociaciones
formales que tienen preocupaciones
acerca de la atención a la salud de la
población, con influencias no exclusiva-
mente locales.
Todo ello ha modificado la primitiva
relación bipersonal médico-enfermo
porque se posibilita la participación
comunitaria en los centros de salud a
modo de puentes con doble sentido que
permiten la orientación a los usuarios
de manera colectiva o individualizada.
La forma de participación comunita-
ria más importante es mediante los
Consejos de Salud, que son órganos
219
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud

Esquema XVI

Expresión del currículo oculto

Reflejo de implicación a iniciados en el planteamiento y solución de problemas

Constatación de existencia y creación de puentes entre las fuentes de información

Demostración de práctica en relacionar ciencias básicas entre sí y entre las clínicas

El profesor enseña El profesor ejerce El investigador

con método como modelo actúa con
estrategias

CURRICULUM VITAE
APARENTEMENTE OCULTO
CON VALIDEZ REAL EN LA
COMUNIDAD

Existencia de actitudes en el médico de familia

Entusiasmo Estímulo Facilitación del

Participación de trabajo en equipo
Curiosidad la crítica y de la
Apertura mental y cooperación entre
Honestidad autocrítica colegas
Modestia

Correlaciones entre Utilización del Relacionar avances

observaciones y método científico médicos con las
conocimiento hipotético deductivo demandas sociales
y la ética

220

compuestos por profesionales de los
servicios sanitarios, miembros de la
administración sanitaria, miembros de
Sindicatos, líderes de colectivos socia-
les, miembros de asociaciones e institu-
ciones y el coordinador del Centro de
Salud. Se reúnen para facilitar la comu-
nicación del Consejo con la población y
establecer las estrategias de participa-
ción social en los servicios y de éstos
para influir en la sociedad. Sin embargo,
no deben ser la única esfera de influen-
cia.
Los contactos y vinculación del centro
de salud con asociaciones locales y
organizaciones sociales diversas, apor-
tan un intercambio y extensión de objeti-
vos asistenciales en más estrecha rela-
ción con las necesidades sociales y las
medidas más importantes a propagar
acerca de la salud y de la prevención de
enfermedades y lesiones.
Las relaciones intersectoriales de los
profesionales sanitarios con los sectores
de profesionales no sanitarios, sector
políticoadministrativo como los Ayunta-
mientos, sector de profesores de ense-
ñanza primaria y secundaria, sector de
servicios sociales, de profesionales del
medio ambiente, animadores culturales y
deportivos, en general son importantísi-
mas y en particular para la educación en
las conductas de salud y prevención de
riesgos.
La información del personal no sanita-
rio a los usuarios del centro de salud es
clave para mejorar los servicios y las
vías de comunicación con el medio
social. Que se establezca una cultura de
orientación a los usuarios hace que
aumente la satisfacción de los mismos,
de la familia y de la sociedad, y sobre
todo favorece el cambio de acceso a los
servicios programados o a demanda, en
sentido que la organización de los acce-
sos se efectúe en su comodidad y bene-
ficio, mejor que en la comodidad de la
organización interna.
El establecimiento de procedimientos
de marketing mejora los niveles de salud.
El marketing social consiste en aplicar
Otras destrezas quirúrgicas habituales en AP
medios para «vender salud», el marke-
ting de servicios para «vender asisten-
cia», el marketing de programas para
«introducir estrategias» de prevención de
riesgos, el marketing interno para «impli-
car» a todos los profesionales en los
objetivos del centro de salud.
Las relaciones públicas como con-
junto de técnicas de comunicación serán
más satisfactorias si agentes comunita-
rios de salud se responsabilizan de ellas
y elaboran encuestas acerca de las
necesidades de salud, de la satisfacción
de los usuarios, así como también si se
encargan de canalizar las reclamacio-
nes y las sugerencias para mejora de
los servicios.
La creación de grupos de apoyo a
pacientes específicos tienen en principio
un fundamento de orientación educativa
y son preferidos aquellos formados por
ex pacientes, porque mejoran las diná-
micas grupales e incrementan las ayu-
das psicológicas.
Otros mecanismos a utilizar en la
medicina comunitaria, como la facilita-
ción del diálogo con el coordinador, la
creación de comités de enfermos y de
defensores del paciente, la política de
puertas abiertas, etc., son también útiles.
La cirugía por lo general tiene unas
expectativas sociales muy elevadas, de
modo que la comunidad ha depositado
unas esperanzas exageradas en los
beneficios de los procedimientos quirúr-
gicos y de manera que influyen en la
práctica habitual del médico de familia,
como se aprecia en el esquema XVII.
Cuando el médico de familia indica
algún procedimiento diagnóstico o tera-
péutico o evolutivo que precise destre-
zas quirúrgicas, los pacientes habitual-
mente suelen aceptarlo con facilidad
porque también, como el resto de la
sociedad, tienen esperanzas infundadas
en la cirugía o no conocen sus inconve-
nientes. Por lo tanto, al mismo tiempo de
comunicarle al enfermo la indicación,
hay que explicarle las ventajas y des-
ventajas de la técnica quirúrgica median-
te palabras sencillas y no alarmantes.
221
 Destrezas quirúrgicas en asistencia primaria de salud

Esquema XVII

Práctica habitual comunitaria del médico de familia

El médico como Desarrollo personal

proveedor de en el ejercicio
servicios profesional

El médico como profesional inmerso en la comunidad

Modo de abordar su práctica habitual en la comunidad

Capacidades medicoquirúrgicas del médico de familia

Actitudes del médico de familia

Con conocimientos de ciencias Destrezas medicoquirúrgicas en

básicas los casos
Con responsabilidades éticas Conocimientos científicos en los
y legales procesos
Con habilidades en decisiones Promoción de la salud y la preven-
clínicas ción
De comunicación e información
De aprendizaje, docencia e investi-
gación
Forma de pensar en servir a todos
Forma de sentir necesidad de ayudar
Forma de actuar rápida y meditada

222

Ante la práctica quirúrgica del médi-
co de familia, tanto para técnicas diag-
nósticas como terapéuticas, se necesita
el consentimiento informado que debe
firmar el paciente y un testigo, debiendo
tener en cuenta que no lo exime la
urgencia del caso. Es preferible en AP
abstenerse de cirugía y procurar un
traslado sin riesgo al hospital que reali-
zarla sin consentimiento porque muchas
complicaciones son difíciles de resolver
en medio extrahospitalario.
Es muy conveniente que la actitud
del médico se base en servir al pacien-
te y no asustarle innecesariamente,
pero la manera de actuar nunca ha de
Otras destrezas quirúrgicas habituales en AP
ser imprudente porque el que se arries-
ga al operar no es el médico sino el
paciente, lo que implica una rápida deci-
sión meditada sin precipitaciones. La
forma de pensar y sentir del médico
también deberá ser de ayuda o apoyo
para el beneficio del paciente, pero en
ningún caso para añadir un daño o ries-
go.
Entre las capacidades medicoquirúr-
gicas del médico de familia necesarias
para su práctica habitual dentro de la
comunidad, las destrezas quirúrgicas
se han tratado en este manual con obje-
to de que su ejercicio profesional sea de
calidad y tienda a la excelencia.
223
 EPÍLOGO

En este manual están recogidas las destrezas quirúrgicas deseables para el

médico de familia en situaciones habituales, en urgencias y en emergencias.
El lector probablemente encuentre habilidades en cirugía descritas en publicacio-
nes y protocolos o guías de asistencia primaria, que le sirvan para aliviar la fatiga en
sus actividades o para satisfacción personal de poder realizar gestos quirúrgicos
semejantes a los hechos por los cirujanos. Pero los gestos y habilidades no son nada
sin el conocimiento científico, sin el criterio quirúrgico, sin la evaluación del benefi-
cio-riesgo quirúrgico, sin la aptitud para las indicaciones quirúrgicas, sin la actitud del
médico de familia en ayudar a sus pacientes, que también son componentes de las
destrezas quirúrgicas.
Si llegados a este punto, no se han tenido en cuenta los esfuerzos de este manual
para convencer a los médicos de familia acerca de la necesidad de las obras bien
hechas en los actos medicoquirúrgicos, en las tareas, en las actividades, en las fun-
ciones y en las misiones del médico durante su ejercicio profesional, sirva de medi-
tación el sentimiento del poeta para compartirlo, o para comentarlo coloquialmente
«sin pasotismo» en lenguaje actual, o para tomarlo con sentido de trascendencia, o
más bien como búsqueda de recuerdo personal imperecedero.

Todo pasa...
Pasan pompas y vanidades...
Pasa la nombradía como la oscuridad...
Nada quedará, a fin de cuentas, de lo que hoy es la dulzura o el dolor de tus
horas, su fatiga o su satisfacción.
«Una sola cosa te será contada y es tu obra bien hecha».

225
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