COLUMNA Y TRAUMA MEDULAR

REGLA GENERAL: En pacientes con trauma múltiple, siempre se debe considerar

lesión en la columna asociada. (55% lesión cervical, 15% torácica, 15% toracolumbar y
15% región lumbosacra). Aproximadamente el 10% de los pacientes con fx de columna
cervical, poseen una segunda fractura vertebral no contigua.

 No se requiere el uso de la tabla dura por horas para la protección de la columna,

es suficiente con el decúbito supino, superficie dura y cuidados a la movilización
de la columna.
 En pacientes sin déficit neurológico, sin dolor o sensibilidad a lo largo de la
columna, sin evidencia de intoxicación alcohólica o lesiones dolorosas
adicionales, se excluye lesión medular signifcativa.
 En pacientes en coma o con disminución del estado de consciencia, por lo que se
requiere exámenes de imagen, si los mismos no son concluyentes, se inmoviliza
al paciente hasta la segunda toma de exámenes de imagen.
 Tanto el movimiento, como la permanencia prolongada del collarín y/o la tabla
dura son perjudiciales, por lo que la tabla solo debe ser utilizada en el transporte
del paciente (se debe retirar la tabla posterior a las 2 primeras horas de su uso),
el uso prolongado puede ocasionar graves úlceras por presión, se debe cambiar
al paciente de posición cada 2 horas para prevenirlas

ANATOMÍA DE LA COLUMNA VERTEBRAL

 Columna vertebral (7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 5 Sacras fusionadas y
4 coxis)

.
  Canal cervical es muy amplio hasta C2, lesión en la médula espinal a nivel de
C1 es la responsable de la muerte por ápnea (lesión de nervios frénicos)
 Canal cervical por debajo de C3 es más estrecho, por lo que las lesiones
medulares son más frecuentes.
 Las vértebras torácicas tiene soporte adicional de la caja torácica, se lesionan
con menor frecuencia, la mayoría de la lesiones de las vértebras torácicas son en
cuña por compresión y no están asociadas a lesión medular. Cuando ocurre una
lesión tipo fractura/luxación siempre se acompaña de lesión medular completa

ANATOMÍA DE LA MÉDULA ESPINAL

 Se origina en el extremo caudal del bulbo raquídeo a nivel del foramen magno,
termina a nivel de L1 (cono medular) donde empieza la cola de caballo (más
resistente a las lesiones)
 Clinicamente se debe evaluar con brevedad 3 tractos
o Corticoespinal
o Espinotalámico
o Columnas posteriores

 Ausencia de función sensitiva o motora por debajo de cierto nivel, es indicativo

de lesión medular completa, existe algo de función sensitiva o motora, es
indicativo de lesión incompleta de médula, la preservaciñon sacra (sensibilidad
perianal y/o contracción del esfínter) puede ser el único signo de función
residual
 Los 2 primeros días de la lesión espinal se produce el “shock espinal” (edema
periespinal que comprime la médula) que puede confundir el diagnóstico.
EXAMEN SENSORIAL
1. EVALUAR DERMATOMAS: La sensibilidad se mide en 3 puntos: 0: Ausente,
1: Alterada: hipo/hiperestesia, 2: Normal. NT: no valorable
2. EVALUAR MIOTOMAS
 La evaluación debe ser bilateral, se debe anotar la fuerza muscular (escala
del 1 - 6), el esfínter anal externo se deben evaluar digitalmente
 La evaluación seriada permite valorar la mejoría o deterioro clave en la
evolución del estado neurológico del paciente.
 SHOCK NEUROGÉNICO VS SHOCK ESPINAL

SHOCK NEUROGÉNICO SHOCK ESPINAL

Alteración de las vías simpáticas
descendentes cervicales o dorsales
Pérdida del tono vasomotor
(vasodilatación visceral y de miembros
inferiores y estancamiento sanguíneo -
hipotensión) y de la inervación simpática
del corazón (bradicardia o taquicardia
menor en respuesta a la hipovolemia)
Infrecuente en lesión medular por debajo
de T6
No responde a reanimación con
cristaloides, el exceso de líquidos puede
provocar EAP
Responde a vasopresores
Lesión medular
Flacidez por pérdida del tono muscular y
pérdida de reflejos, la duración de este
estado es variable
Lesión en médula cervical baja o torácica
alta: Parálisis de musculos intercostales –
hipoventilación/falla respiratoria
C3 –C5: Parálisis del diafragma por lesión
de nervios frénicos
Ojo, la falta de sensibilidad o dolor puede
enmascarar cuadros muy serios (abdomen
agudo, fractura de pelvis.)

CLASIFICACIÓN DE LESIONES DE MÉDULA ESPINAL

1. NIVEL
2. SEVERIDAD DEL DÉFICIT NEUROLÓGICO
3. SÍNDROME DE MÉDULA ESPINAL
4. MORFOLOGÍA

NIVEL
 Es el segmento más caudal de la médula espinal con función sensorial y motora
en ambos lados del cuerpo (función normal)
o Nivel Sensorial: Segmento más caudal de la médula espinal con función
sensitiva normal
o Nivel Motor: Músculo representativo o clave más inferior que tiene un
grado de al menos 3/5
o Zona de preservación parcial: Alteración de algunas funciones sensitivas
y motoras en lesiones completas de médula
o Nivel Óseo: Es el número de la vértebra afectada
o Nivel Neurológico: Se lo obtiene con el exámen físico
 Puede existir cierta discrepancia entre el nivel óseo y
neurológico, que se vuelve más pronunciada conforme la lesión
es más caudal, por la entrada, ascenso y descenso de los nervios
en la médula espinal.
 Lesión en los 8 primeros segmentos cervicales = Cuadriplejía
 Por debajo de T1 = Paraplejía
SEVERIDAD DEL DÉFICIT NEUROLÓGICO
1. Paraplejía incompleta (lesión torácica incompleta)
2. Paraplejía completa (lesión torácica completa)
3. Cuadriplejía incompleta (lesión cervical incompleta)
4. Cuadriplejía completa (lesión cervical completa)
a. Cualquier signo de función motora o sensorial (sensibilidad, percepción
de posición) por debajo del sitio de lesión indica una lesión medular
incompleta.
b. Los reflejos sacros (bulvocavernoso o anal) no pueden considerarse
preservación sacra

SINDROMES MEDULARES
SÍNDROME MEDULAR SÍNDROME MEDULAR SÍNDROME DE
CENTRAL ANTERIOR BROWN-SÉQUARD
Perdida de la actividad Paraplejia y por una Pérdida motora ipsilateral
motora en extremidades pérdida sensorial disociada + pérdida de la
superiores con mayor con pérdida de sensación al propiocepción (percepción
afectación que en los dolor y a la temperatura, la de la posición corporal en
miembros inferiores + propiocepción, vibración y el espacio) + pérdida
grados variables de pérdida presión profunda se contralateral de la
sensorial. encuentran conservados percepción del dolor y de
Patrón de recuperación la temperatura, empezando
característico: Primero se de 1 o 2 niveles por debajo
recupera la fuerza de las del sitio de la lesión
extremidades inferiores,
luego la función cervical
finalmente la parte
proximal de las
extremidades superiores y
de las manos.
Lesiones de hiperextensión Traumatismo penetrante
en un paciente con
estenosis del canal cervical
preexistente (osteoartritis,
o enfermedades
degenerativas).
Antecedente de una caída
frontal con impacto facial.
Ocurre con o sin
fractura/luxación de la
columna cervical
Compromiso vascular de la Infarto medular en el Hemisección de la médula
arteria vertebral anterior territorio irrigado por la espinal con afectación del
arteria espinal anterior tracto corticoespinal y
columna posterior
Tiene el mejor pronóstico Tiene el peor pronóstico de Puede tener recuperación
de todas las lesiones todas las lesiones parcial
medulares incompletas medulares incompletas
MORFOLOGÍA
1. Fracturas
2. Fracturas/luxaciones
3. Lesiones de la médula espinal sin anormalidades radiológicas (LMESAR)
4. Lesiones penetrantes
REGLA GENERAL: Especialmente en el manejo inicial, pacientes con evidencia de
lesión radiológica y/o déficit neurológico deben considerarse como portadores de
lesiones inestables de columna vertebral.
 Interconsulta a neurocirgia / traumatología / ortopedista

LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL

Mecanismo de producción: sobrecarga axial, flexión, extensión, rotación, flexión lateral,
distracción.
1. LUXACIÓN ATLANTOOCCIPITAL (Lesión fatal de la columna vertebral)
a. Traumatismos graves con flexión y distracción, poco frecuentes.
b. Alteración neurológica severa por destrucción del tallo cerebral (muerte,
apnea, cuadriplehía)
c. Es una causa de muerte en el síndrome de sacudida del bebe (niño muere
inmediatamente después de la sacudida)
d. TTO: inmovilización cervical
2. FRACTURA DE ATLAS (C1) (Sobrecarga axial, impacto vertical fuerte)
a. Cerca del 40% se asocian con fractura de axis (C2)
b. Feractura de Jefferson es la más frecuente (fractura por estallido)
consiste en la fractura de ambos anillos (anterior y posterior) con
desplazamiento de las masas laterales
c. Se observa en Rx con boca abierta (proyección de C1 a C2) y TAC
d. Usualmente no están asociadas a lesión medular, pero se las maneja
como fracturas inestables hasta que sean valorados y tratados por
especialidad.
3. SUBLUXACIÓN ROTATORIA DE CI
a. Más frecuente en niños, posterior a traumatismo mayor o menor,
infección de vías respiratorias altas, o artritis reumatoidea
b. Paciente presenta tortícolis, existe desplazamiento lateral de la apófisis
odontoides, no se debe forzar a reducir la rotación, debe ser inmovilizado
y valorado por especialidad.
4. FRACTURA DE AXIS (C2)
a. Fractura de la apófisis odontoides
i. Rx lateral, o Rx con proyección a C2 con la boca abierta, o TAC
ii. Fx Odontoide tipo 1: Fx de la punta de la odontoide (infrecuente)
iii. Fx Odontoide tipo 2: Fx de la base de la odontoide (común)
iv. Fx Odontoide tipo 3: Fx en la base que se extiende al cuerpo de
C2
b. Fractura de los elementos posteriores
 i. Fx del ahorcado: Fx de las fasetas interarticulares por extensión
forzada, inmovilizar y tratamiento por especialidad
1. Variaciones: fx bilaterales, a través de los pedículos.
5. FRACTURAS/LUXACIONES DE C3 –C7
a. Nivel más frecuente de fracturas C5 y de subluxación C5 y C6
b. En presencia de luxación facetaria unilateral, el 80% de los pacientes
tienen lesión neurológica; aproximadamente el 30%, solo lesión de las
raíces; el 40%, lesión medular incompleta, y el 30%, lesión medular
completa. En presencia de cierre bilateral de las facetas, la morbilidad es
mucho mayor, con un 16% de lesiones medulares incompletas y un 84%
completas.
6. FRACTURAS DE T1 – T10 (Clasificadas en 4 grandes categorias)
a. Lesión en cuña por compresión anterior (sobrecarga axial + flexión)
i. La mayor parte de estas fracturas son estables
b. Lesión por estallido (compresión axial vertical)
c. Fracturas de Chance (flexión alrededor de un eje anterior, en accidentes
de tránsito)
i. Son fracturas transversas, a través del cuerpo vertebral.
ii. Se asocian a lesiones viscerales y retroperitoneales
d. Fracturas-Luxaciones (flexión extrema o traumatismo cerrado muy
severo)
i. Generalmente causan déficit neurológico completo (por la
estrechez del canal medular)
b, c y de son fracturas inestables.
7. FRACTURAS DE LA UNIÓN TORACOLUMBAR (T11-L1) (Hiperflexión
aguda y rotación)
a. Inestables por lo general (caídas de altura y conductores sujetos a
cinturón de seguridad)
b. L1 – Cono medular – Disfunción vesical e intestinal, sensibilidad y
fuerza disminuidas en extremidades inferiores
c. Los pacientes con fracturas toracolumbares son particularmente
vulnerables a los movimientos de rotación. Por este motivo, la rotación
en bloque debe realizarse con extrema precaución (maniobra de Logroll
con extrema precausión)
8. FRACTURAS LUMBARES
a. Pocas lesiones de lesión neurológica completa (cola de caballo)

LESIONES PENETRANTES
 Armas de fuego (orifico de entrada y de salida) o armas blancas
 Suelen ser estables, a menos que el proyectil destruya gran parte de la vértebra

LESIONES CONTUSAS DE ARTERIAS CARÓTIDAS Y VERTEBRALES

 Identificarlas y tratarlas tempranamente pueden reducir el riesgo de eventos
adversos cerebrales
  Sospechar e investigar sobre la existencia de estas lesiones en:
o Fracturas C1 a C3
o Fractura de la columna cervical con subluxación
o Fracturas que involucren el foramen transverso
 En estos casos realizar Angiotac

EVALUACIÓN RADIOLÓGICA

CRITERIOS CANADIENSES DE RX EN COLUMA CERVICAL

CRITERIOS NEXUS PARA RX EN COLUMNA VERTEBRAL

 TAC multicorte desde el occipucio hasta T1 con reconstrucción sagital y coronal

es el estudio de elección, en caso de no disponer Tomógrafo, se solicita Rx Ap,
Lateral y Proyección odontoidea (boca abierta)
o Rx simple lateral
 Observar: Base del cráneo, siete vértebras cervicales y primera
vértebra torácica
 Si no se visualiza las 7 vértebras cervicales, solicitar rx del área
cervical inferior y torácica superior en posición de nadador.
 Valoración de las placas por un médico capacitado, no retirar el collarín hasta
que hasta que la evaluación neurológica y la evaluación de la columna cervical,
 incluyendo la palpación de la columna vertebral, el movimiento voluntario en
todos los planos estén dentro de parámetros normales
 Pacientes con dolor de cuello y rx normales deben ser valorados con RMN (o
con rx en flexión y extensión) para descartar lesión ligamentosa aislada sin
fractura y/o luxación, ó espasmo muscular paraespinal dentro de las primeras 72
horas de la lesión.
 Bajo ninguna circunstancia el médico debe obligar al paciente a realizar
movimientos que le causen dolor, todos los movimientos deben ser voluntarios
 El 10% de los pacientes con fx de columna cervical tiene fracturas asociadas no
contiguas, por lo que es indicativo cribado radiológico de toda la columna.
 Se recomienda RMN en pacientes con déficit neurológico por lesión compresiva
de tejidos blandos que no se pueden detectar con TAC o Rx, no realizar estudios
de imagen en pacientes hemodinámicamente inestables, estabilizar primero.

IMAGEN DE LA COLUMNA TORÁCICA (DORSAL) Y LUMBAR

 Las indicaciones son las mismas que en la columna cervical.
 Tac de columna toracolumbar (cribado) de elección, en caso de no tener
disponibilidad, usar proyecciones AP, y lateral de columna dorsolumbar.
 Rx AP
o Observar la alineación vertical de los pedículos, distancia entre los
pedículos y cada vértebra, (amplia distancia interpedicular = fractura
inestable)
 Rx Lateral
o Fracturas por compresión, subluxaciones y fracturas de Chance
 Las placas deben ser revisadas por un médico especialista o entrenado, sin
embargo, a diferencia de la lesión

.
  REGLA GENERAL: Evitar el movimiento vertebral de cualquier paciente con
lesión en la columna por encima y por debajo del sitio de la lesión sospechosa,
hasta que se descarte una fractura. Esto se consigue colocando al paciente en
posición supina (evitando rotación o flexión de la columna vertebral) en una
superficie dura más la colocación del collarín cervical duro.
 Cuando el paciente es traido sin collarín, el médico debe evaluar y seguir las
directrices establecidas para decidir la colocación o no del collarín y descartar
las fracturas.
 Nunca intentar reducir una rotación evidente del cuello si el movimiento del
mismo causa dolor (más frecuente en niños por tortícolis y en adultos mayores
por degeneración articular), en estos casos inmovilizar en posición cómoda,
pacientes obesos en los que no encaja el collarín, se puede ocupar
inmovilización acolchonada.
 Recomendaciones para el uso de la tabla larga (anexos), Maniobra de Logroll
(giro del paciente con cuatro personas) es útil para la examinación, la retirada de
la tabla larga evitando al mínimo el movimiento. Tres personas se encargan de la
estabilidad (una gira al cabeza y dos el cuerpo (rolling over)) la cuarta persona
retira la tabla y examina la integridad de la columna vertebral

MANEJO CLÍNICO

LÍQUIDOS INTRAVENOSOS
 Si persiste hipotensión y no se detecta o se sospecha de hemorragia activa, se
debe considerar el diagnóstico de shock neurogénico
 A diferencia de la taquicardia del shock hipovolémico, el shock neurogénico se
presenta con BRADICARDIA, NO MEJOR CON LA ADMINISTRACIÓN DE
LÍQUIDOS, y no hay sitios de hemorragia oculta.
 El exceso de líquidos en shock neurogénico causa EAP, se recomienda colocar
sonda vesical para cuantificar diuresis y descomprimir la vejiga

MEDICAMENTOS
 Esta indicado el uso de vasopresores, los recomendados
o fenilefrina, dopamina o norepinefrina
 No hay pruebas que apoyen el uso de corticoides en lesión de columna

TRANSFERIR
 Antes de transferir estabilizar al paciente
 Para la transferenci: aplicar las férulas necesarias, tabla larga y/o collar
semirigido.
 Las lesiones anteriores a C6 pueden causar pérdida parcial o total de la función
respiratoria, si hay dudas o preocupación de la ventilación del paciente, se
recomienda intubar antes de la transferencia.
(ANEXOS: DESTREZAS ATLS 9NA ED, ASIA, CRIBADO DE LESIÓN MEDULA)