SINDROME ULCEROSO

DEFINICIÓN

La enfermedad ulcerosa péptica es el conjunto de

signos y síntomas producido por una pérdida de
sustancia de la pared gástrica que rebasa la membrana
mucosa y la torna accesible al ácido clorhídrico y al
reflujo alcalino.

FISIOPATOLOGIA

El estómago conserva la integridad de su mucosa frente a la agresión del ácido clorhídrico

y la pepsina por diferentes mecanismos fisiológicos que intervienen en su defensa y que
están representados por la barrera mucosa gástrica (constituida por la lámina epitelial, la
producción de moco y la secreción de bicarbonato), el flujo sanguíneo local y la secreción
de prostaglandinas (PGE2). Un desequilibrio entre los factores agresivos y los defensivos
produciría la ulcera péptica.

La diferencia de acidez que existe entre el contenido del estómago, con un pH de 1 a 2, y

la sangre, con un pH de 7,4, es considerable y este gradiente se mantiene por la barrera
mucosa que en condiciones fisiológicas se opone al pasaje de los hidrogeniones (H+) del
estómago a la circulación (retrodifusión de hidrogeniones) y del Na de la circulación al
estómago. La secreción viscosa de moco y el bicarbonato protegen a las células epiteliales
al formar una capa viscosa protectora frente a los factores agresivos. Cuando se alteran
los mecanismos defensivos o aumentan los agresivos, el ácido y la pepsina lesionan la
mucosa gastroduodenal y se produce la enfermedad ulcerosa.

ETIOPATOGENIA

El microorganismo Helicobacter pylori (Hp), la aspirina y el uso de otros

antiinflamatorios no esteroides (AINE) son los principales responsables de la enfermedad
ulcerosa péptica. La hipersecreción de ácido en el síndrome de Zollinger-Ellison
constituye una excepción, y otros factores de agresión como el tabaco, estrés y factores
genéticos también son importantes.
Helicobacter Pylori

Helibobacter pylori es el responsable de la

enfermedad infecciosa más difundida en el mundo.
Se considera que alrededor del 50% de la población
mundial está infectada con un porcentaje que varía
desde el 80 al 90% en los países subdesarrollados y
hasta el 50% en los desarrollados. No obstante, esta
infección no necesariamente significa enfermedad
ulcerosa, debido a que la mayoría de los casos con
colonización gástrica nunca desarrollan ulceración y permanecen asintomáticos a pesar
de que en el aspecto histológico pueden encontrarse alteraciones inflamatorias.

Hp es un bacilo gramnegativo espirilado descubierto en 1980 por Marshal y Warren.

Originalmente se describió como Campylobacter, con posterioridad se lo denominó C.
pyloridis y por último, a partir de 1989, se le asignó el nombre actual.

Si bien los datos aportados en la última década indicaban que el estómago era el único
órgano involucrado hoy se sabe también que Hp puede colonizar otros órganos o sistemas,
y, si bien están apareciendo estudios sobre diferentes patologías, hasta el momento no hay
una demostración convincente de su acción patológica fuera del estómago. Hp coloniza
el antro gástrico y las áreas de metaplasia gástrica duodenal y se localiza dentro de las
uniones intercelulares, desde donde produce diferentes compuestos químicos y toxinas de
las cual es la más importante es la ureasa. La ureasa desdobla la urea en amoníaco y
bicarbonato y a su vez genera CO2 y agua. El amoniaco alcaliniza el medio en que se
desarrolla la bacteria, protegiéndolo de la secreción ácida que impide su crecimiento.

La virulencia de Hp está relacionada con la presencia del gen vacA, codificador de la

citotoxina vacuolante que se encuentra en todas las cepas, y los genes cagABC, que se
relacionan con la secreción de proteínas que dañan la mucosa y se hallan presentes en un
60%.

La asociación de Hp con la producción de la úlcera péptica se basa en varias evidencias.

Los pacientes con úlcera duodenal que no consumen AINE se encuentran infectados en
un 90% con Hp: los pacientes con úlcera péptica infectados por Hp, cuando se los trata
con supresores de la secreción ácida, tiene una posibilidad de recurrencia del 70%,
mientras que en los tratados con supresión de la infección por Hp esta posibilidad baja a
10%; por último, la historia natural de la infección por Hp involucra un mecanismo que
predispone a la gastritis y a la ulceración.

La infección por Hp actúa sobre el estómago mediante la liberación de ureasa, de

hemolisina, cititoxinas y lipopolisacáridos, produciendo una reacción inflamatoria que
ocurre de modo predominante en el antro, mientras que el cuerpo del estómago resulta
escasamente afectado. La gastritis consiguiente lleva a un aumento de la estimulación de
las células productoras de gastrina, que a su vez estimula las células enterocromafines
que liberan histamina. Cuando la histamina es liberada, se une a los receptores H2 en las
células parietales, que liberan ácido. Con el correr del tiempo esta sobreestimulación
produce una sobreoferta de ácido en el duodeno y en el estómago que genera irritación de
la mucosa.

Si la infección no se erradica o la liberación de ácido no se suprime, puede producirse la

ulceración. Si bien en paciente que desarrollan ulcera duodenal la infección evoluciona
con hipersecreción de ácido, tambien puede generar hiposecreción si la infección es de
naturaleza crónica. En estos casos, la infección es más extendida y toma todo el cuerpo
del estómago (pangastritis), lo que produce la destrucción de las células parietales
(secretoras de CIH). La secreción de gastrina en respuesta a la ingestión de comida existe,
pero en niveles muy bajos debido a que el número de células parietales que puede
responder es muy escaso. Con el
tiempo, las células secretoras de
gastrina desaparecen y, en
consecuencia, lo hace también la
secreción gástrica, lo que lleva a
la gastritis atrófica.

Los pacientes que presentan una

secreción elevada de ácido
pueden desarrollar gastritis
crónica antral con riesgo de
úlcera duodenal, y aquellos con
secreción reducida pueden
padecer de gastritis atrófica
crónica con riesgo de cáncer. La pangastritis crónica activa con atrofia y riesgo de úlcera
gástrica es una situación intermedia.

Se ha demostrado que la actividad de Hp va más allá de la producción de gastritis y úlcera

y podría estar involucrada, aunque en menores porcentajes, en la producción de linfomas
de baja malignidad (MALT) y de adenocarcinoma de estómago.

Antiinflamatorios no esteroides (AINE)

Este grupo de fármacos es uno de los más utilizados

en el mundo y pueden favorecer la producción de
úlceras mediante su accionar local y sistémico.
Debido a que los AINE son ácidos débiles y no se
encuentran ionizados a nivel gástrico; tiene la
capacidad de difundir libremente a través de la
barrera gástrica dentro de las células epiteliales
donde los iones H+ son liberados y pueden producir daño celular. Sus efectos sistémicos
se deben a su actividad inhibitoria sobre la ciclooxigenasa, que disminuye la síntesis de
las prostaglandinas, y en especial de la PGE2. Esta inhibición de las prostaglandinas
produce cambios muy importantes a nivel de la barrera gástrica (reducción del flujo
sanguíneo, reducción de la producción de moco y bicarbonato y una disminución del
recambio celular) que producen una interrupción de los mecanismos de defensa y
favorecen la aparición de las úlceras.

Estrés, corticoesteroides, tabaco, alcohol y café

En pacientes sometidos a cirugía mayor o en las primeras 24 horas de una afección grave
como quemaduras, sepsis, hipotensión grave o insuficiencia respiratoria grave, pueden
producirse erosiones en la mucosa superficial que permanecen silenciosas, pero que en
algunos casos pueden ocasionar una hemorragia aguda abundante. En las situaciones de
estrés fisiológico prolongado es más habitual la presencia de úlcera y no de lesiones
superficiales. En estos casos se observa un aumento de la secreción ácida, pero no se ha
podido demostrar un patrón constante y una relación directa con la infección por Hp.

La implicación de las lesiones ulcerosas relacionadas con el uso de corticoesteroides

estaría relacionada con una disminución de las defensas de la mucosa gástrica y, entre
ellas, un enlentecimiento de la regeneración de las células epiteliales de las glándulas
gástricas.

Aunque los datos bibliográficos son contradictorios, existen numerosos estudios que ligan
el consumo de tabaco con la úlcera péptica. La evidencia más fuerte es que la ulcera es
más frecuente en los fumadores, pero además hay numerosos datos que señalan que el
tabaco dificulta la cicatrización y favorece las recidivas.

El alcohol puede, en ciertos casos, y en concentraciones elevadas, producir lesiones

gástricas difusas. El café y el mate aumentan la secreción ácida más por los aminoácidos
y péptidos que contienen que por la cafeína.

La importancia de estos factores exógenos es que el médico debe tenerlos en cuenta al

iniciar el tratamiento y que su supresión requiere un cambio de hábitos de vida que no
siempre es fácil de lograr.

Síndrome de Zollinger-Ellison

Es una enfermedad ulcerosa grave,

caracterizada por múltiples ulceraciones y
diarrea, refractaria a los tratamientos
convencionales. La producen tumores
secretantes de gastrina (gastrinomas), que por
lo general se localizan en el páncreas o el
duodeno.