Unidad didáctica 2

TESTICULOS MAL DESCENDIDOS

Dr. Germán Falke

Doctor en Medicina
Jefe de Sección Urología Infantil, Hospital Universitario Austral, Buenos Aires.
Médico de Staff, Hospital del Niño de San Justo, Buenos Aires.

Objetivos

⇒ Reconocer los aspectos más importantes para lograr el manejo integral de los testículos mal
descendidos.

⇒ Analizar las recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la falta de descenso testicular.

Introducción

El concepto de “testículos mal descendidos” engloba un gran número de situaciones que
pueden afectar al desarrollo embrionario del testículo. Ellas son:

Criptorquidia: es la falta de descenso testicular permanente desde el retroperitoneo al escroto en su

trayecto de descenso normal. Es una de las anomalías genitourinarias más frecuentes. Su incidencia es del
3% en lactantes de término y de 30% en lactantes pretérminos. Muchos de estos testículos descienden en
forma espontánea durante los primeros meses de vida y la incidencia al año es del 0.8%.

La ausencia testicular puede deberse a una agenesia o a un compromiso vascular intrauterino

(por ejemplo:torsión). La ausencia bilateral de testículos se denomina anorquia.

La mayoría de los testículos criptorquídicos son no descendidos, es decir que se han quedado en
el trayecto de descenso testicular normal pero en posición alta. Pueden localizarse en:

⇒ Cavidad abdominal.
⇒ Conducto inguinal: canaliculares.
⇒ Fuera del anillo inguinal externo: supraescrotales.

Testes ectópicos: descienden normalmente hasta el anillo inguinal externo y después toman una Situaciones que
dirección aberrante: pueden afectar al
desarrollo embrionario
del testículo:
⇒ Inguinal superficial: son los más frecuentes. -Criptorquidia
⇒ Región suprapúbica. -Testes ectópicos
⇒ Canal femoral. -Testes ascendentes
⇒ Periné.
⇒ Bolsa escrotal contralateral: es el menos frecuente.

39 .
 Fig.1. Esquema de las distintas ubicaciones de testes ectópicos

Testes ascendentes: ocasionalmente se localizan en posición escrotal en el período de lactante

y después “ascienden” convirtiéndose en testes no palpables. Probablemente sean testes ectópicos con
suficiente laxitud para alcanzar el escroto en la primera infancia para posteriormente salir del escroto cuando
el niño crece.
Testes retráctiles: son testes supraescrotales que pueden introducirse en escroto y permanecer
allí si se vence el reflejo cremastérico.

Embriología

A continuación analizaremos la evolución embriológica testicular.
El testículo se desarrolla a partir de una gónada indiferenciada desde la sexta semana de gestación.
El descenso a su posición definitiva en el escroto se produce en dos fases:

⇒ Transabdominal.
⇒ Inguinoescrotal.

Veamos en detalle cada una de ellas.

Primera fase transabdominal


Los testículos se deslizan sobre los conductos genitales, quedan enclavados caudalmente por el
ligamento gubernáculo junto con el epidídimo e ingresan en el anillo inguinal interno.
Esta fase se completa en la semana 15 de la gestación y es dependiente principalmente del factor
insulino símil 3 (INSL3), secretado por las células de Leydig fetales a partir de la semana 9. Éste factor actúa
a nivel de su receptor RXFP2 e induce el desarrollo masculino del gubernáculo. Los andrógenos tienen un
papel menor, gatillan la regresión del ligamento suspensorio craneal.

Segunda fase inguinoescrotal


El testículo es guiado por el ligamento gubernáculo desde el área inguinal al escroto. Esta fase,
que se completa al final de la semana 35, es altamente dependiente de los andrógenos y en parte, de otros
factores anatómicos.
Frecuentemente, la criptorquidia se debe a anormalidades anatómicas en la fase inguinoescrotal
del descenso testicular. La fase transabdominal está raramente alterada, y sólo cerca de un 5% de los
testículos no descendidos operados se hallan en posición intrabdominal .

40 .
 Las causas genéticas de criptorquidia pueden estar relacionadas con alteraciones cromosómicas
(síndrome de Klinefelter) o con mutaciones en los genes INSL3/RXFP2 o receptor de andrógenos. Se halló
una asociación significativa entre causa genética y criptorquidia persistente y bilateral

A B

El descenso del
testículo a su posición
C D definitiva en el escroto
se produce en dos
fases:
- Transabdominal.
- Inguinoescrotal.

Fig.2. Descenso Testicular

A- Segundo mes degestación, B- Tecer mes de gestación, C- Séptimo mes de gestación, D- A término

Relación testículo no descendido con infertilidad y malignización


Los hombres con antecedentes de testículo no descendidos presentan un riesgo alto de infertilidad
y de tumores testiculares. La incidencia de infertilidad aumenta un poco cuando la criptorquidia es unilateral,
pero alcanza entre el 40% y 70% cuando hay antecedentes de criptorquidea bilateral. Hay cierta evidencia
circunstancial que sugiere que la orquidopexia temprana (entre los 6 meses y el año de vida) puede mejorar
la fertilidad.
El riesgo de desarrollo de cáncer de testículo en pacientes con antecedentes de criptorquidea es
de 5 a 10 veces mayor que en la población general. Este aumento del riesgo es mayor cuando los testículos
son intrabdominales, en vez de inguinales. Se identifica carcinoma in situ en el 2% al 3% de los hombres con
antecedente de criptorquidea, y el 20% de los tumores que se desarrollan en estos hombres se producen
en el testículo contralateral que descendió en forma normal. No hay evidencias directas que indiquen que la
orquidopexia reduzca el riesgo de desarrollar tumores, sin embargo la operación coloca al teste en la bolsa
escrotal, permitiendo una mayor facilidad para su palpación y detección precoz.

Todos los hombres con antecedentes de criptorquidea deben practicarse autoexamenes de

palpación testicular después de la pubertad.

Manejo de la criptorquidea

Principios del tratamiento

Los hombres con
Los principios que deben orientar el tratamiento de la criptorquidea son: antecedentes
de testículo no
⇒ Identificación apropiada de la anatomía, ubicación y la viabilidad del testículo no descendido. descendido presentan
⇒ Identificación de cualquier anormalidad coexistente que pueda corresponder a un síndrome. un riesgo alto de
⇒ infertilidad y de
Colocación del testículo dentro del escroto en el momento apropiado para prevenir el deterioro
tumores testiculares.
ulterior tanto de la fertilidad potencial como de la función testicular endocrina.
⇒ Obtención de la fijación permanente del testículo con una ubicación escrotal normal que permita
una fácil palpación.
⇒ Ausencia de daño testicular como resultado del tratamiento.

41 .
 Terapia hormonal


Hay dos tipos de tratamiento médico para el testículo mal descendido:

⇒ hCG exógena
⇒ GnRH o LHRH exógena

El mecanismo de acción de ambas tiene por objeto aumentar la producción de testosterona

mediante la estimulación a diferentes niveles de la cascada hipotálamo-hipófiso-gonadal.

La hCG estimula directamente las células de Leydig para que produzcan testosterona. La GnRH
estimula a la hipófisis para que libere LH y de ese modo, promueve la producción testicular de testosterona.

Los esquemas de tratamiento intramuscular con hCG son muy variados y van desde las Tratamiento médico
aplicaciones de 2500 UI hasta las 10000 UI dependiendo del resultado logrado. para el testículo mal
descendido:
- hCG exógena
Los efectos colaterales del tratamiento hormonal incluyen: - GnRH oLHRH
exógena
⇒ Aumento de la rugosidad y la pigmentación del escroto.
⇒ Aumento del tamaño del pene, con aumento del vello pubiano.
⇒ Aumento de peso en niños entre 7 y 9 años.
⇒ Aumento del tejido intersticial y vasos sanguíneos en testículos no descendidos y descendidos.
⇒ Aumento de la apoptosis en las células germinales.
⇒ Disminución transitoria de los linfocitos T durante el tratamiento hormonal, por lo que no se aconseja
tratar a niños inmunocomprometidos con terapias hormonales.
⇒ Efecto transitorio sobre el cartílago de crecimiento de huesos largos.

La eficacia total del tratamiento hormonal es menor al 20% para los testículos criptórquidos y
depende fundamentalmente de su localización antes del tratamiento. Por lo tanto, la cirugía continúa siendo
la situación más adecuada para el manejo del testículo no descendido.

Tratamiento quirúrgico


Es muy útil examinar al niño después de la inducción anestésica para confirmar la posición
testicular o tratar de establecer dicha posición en el caso de un testículo previamente no palpable. Con
la relajación de la musculatura lograda por la anestesia, el cirujano puede palpar con mayor exactitud la
presencia de un testículo que en ocasiones por el hábito corporal del niño o la falta de cooperación del niño
no se ha logrado su correcta localización.

Orquidopexia estandar
Los pasos claves de este procedimiento son:

1. La movilización completa del testículo y del cordón espermático. Figura 3

Fig.3. (cortesía Dr. Salgueiro)

42 .
 2. La reparación del proceso vaginal permeable mediante la ligadura alta del saco herniario. Fig 4

Fig. 4. (cortesía Dr. Salgueiro)

3. La esqueletización del cordón espermático sin sacrificar la integridad vascular a fin de lograr una
colocación libre de tensión del testículo dentro del escroto.

4. La creación de un bolsillo superficial dentro del hemiescroto para recibir al testículo. Fig 5

A
B

C
Fig.5
Fig.6 .
Esquema del descenso del testículo y su cordón.
A- Labrado del trayecto inguinal y combinación del instrumental.
B- Toma del testículo en polo caudal y descenso.
C- Ubicación y fijación escrotal sin rotación del testículo.

Manejo de testículos intraabdominales



Los testículos intraabdominales bilaterales representan un problema más complejo y requieren de

una evaluación más amplia. Cuando ambos testículos no son palpables, se debe evaluar si estos órganos
están dentro de la cavidad abdominal o están ausentes.

Se pueden realizar estudios de cromatina y pruebas de la función testicular. La prueba de

estimulación con gonadotrofina coriónica humana (hCG), consiste en la administración de 3 dosis de
1500 UI de hCG día por medio.

Si no se produce un aumento de la concentración sérica de testosterona y los niveles de

gonadotrofinas aumentan, el niño posee anorquia. Si se evidencia un aumento de la concentración de
testosterona después de administrar hCG, el niño posee por lo menos un testículo funcionante dentro de la
cavidad abdominal.

43 .
 No es de utilidad realizar esta prueba a un niño con un testículo palpable.

Hay varias pruebas de imágenes para identificar al testículo intraabdominal.

Si no se produce
Algunas de ellas son: un aumento de la
concentración sérica
⇒ ecografía de testosterona
⇒ tomografía computada y los niveles de
⇒ RNM gonadotrofinas
aumentan: anorquia.
⇒ venografía Aumento de la
concentración de
Sin embargo, la exactitud de estos métodos para localizar el testículo intraabdominal es menor al testosterona después
25%, por lo que se consideran poco útiles y generan un gasto de recursos. de administrar hCG:
por lo menos un
Alrededor del 50% de los niños con uno de los testículos no palpable carece de testículo, y testículo funcionante
requerirá de una cirugía para su eventual localización y/o descenso. En el pasado, se realizaba esta cirugía dentro de la cavidad
a través de una incisión inguinal, que podía extenderse hacia el abdomen en caso que fuera necesario. abdominal.
Con la introducción de la videolaparoscopía, se redujo la morbilidad de estas exploraciones permitiendo
visualizar en forma directa, la presencia y localización del testículo, además de evaluar sus características
morfológicas y su vascularización.

Utilidad de la laparoscopía


La laparoscopía se convirtió en la técnica estándar para tratar testículos no palpables. Para el

abordaje se colocan 3 accesos, uno umbilical donde se localiza la cámara y los restantes trocares en ambos
laterales del abdomen.

Fig. 7. Testículo intrabdominal, visión por laparoscopia

En el siguiente cuadro se indica qué conducta seguir ante determinadas situaciones que se pueden
producir durante la laparoscopía.

44 .
 En caso de... La conducta a seguir es...
Finalizar el procedimiento asumiendo la falta del desarrollo
Encontrar vasos con extremos testicular. Algunos grupos recomiendan la orquidopexia por
terminales ciegos en el abdomen. vía escrotal para el testículo contralateral.

Observar vasos que ingresan en el canal inguinal Realizar la exploración inguinal/escrotal. En general se
a través de un anillo cerrado. identifica y se reseca un fragmento de tejido muy cargado de
hemosiderina.

Identificar vasos que ingresan al canal inguinal a Realizar un abordaje inguinal para cerrar la hernia inguinal y
través de un anillo resecar el resto de tejido.
inguinal abierto En ciertos casos, la exploración revela un testículo viable que
pasó inadvertido en el examen físico.

Identificar un testículo intraabdominal,

inmediatamente por detrás del anillo inguinal
Constatar que la localización del testículo
intraabdominal es alta y los vasos no permiten
una adecuada disección.
Realizar la orquidopexia videolaparoscópica.
Emplear la técnica de Fowler-Stephens por vía laparoscópica
y programar un descenso testicular a los 6 meses de realizado
el primer procedimiento.
En ocasiones puede realizarse la cirugía de Fowler-Stephens
en un tiempo operatorio.

Fig. 8. Ausencia testicular observada por laparoscopía

Las ventajas de la laparoscopia son:

⇒ Disección de los vasos espermáticos más completa y proximal a su origen.

⇒ Una visión amplificada de la vasculatura principal y colateral de los vasos testiculares.
⇒ Una menor morbilidad.

La laparoscopía
Orquidopexia de Fowler-Stephens
 se convirtió en la
técnica estándar para
tratar testículos no
En ocasiones la ligadura de los vasos testiculares se vuelve una consideración necesaria, sobre palpables.
todo en el manejo de un testículo intraabdominal alto. Las arterias y las venas testiculares con frecuencia
limitan la movilización distal del testículo.
En 1959 Fowler y Stephens estudiaron la anatomía vascular del testículo e idearon un medio
para reparar los testículos no descendidos de posición alta y preservar su irrigación a través de la
circulación colateral.

⇒ El testículo tiene tres fuentes de irrigación:

⇒ arteria espermática (primaria)

45 .
 ⇒ arteria deferencial
⇒ arterias crematerianes

Cuando se seccionan los vasos espermáticos, la irrigación del testículo depende de la circulación
colateral a través de la arteria deferencial, una rama de la arteria vesical inferior y del sistema cremasteriano,
una rama de la arteria epigástrica inferior.

La técnica descripta por Fowler-Stephens originalmente era en un procedimiento en un tiempo

operatorio, pero también puede ser implementada en dos pasos.

La ventaja esperada de una orquidopexia en dos etapas con ligadura de los vasos espermáticos
es doble:
⇒ Permite el desarrollo del suministro colateral de sangre para compensar la sección del suministro
principal del testículo.
⇒ Posibilitar una mayor movilidad del testículo a fin de colocarlo dentro del escroto.

La orquidopexia en dos etapas típicamente se realiza ligando los vasos espermáticos lo más
alto posible en su origen, y el posterior regreso a los 6 meses para completar la movilización completa del
pedículo peritoneal llegando el testículo a la bolsa escrotal. Recuerde que la posibilidad de pérdida del
testículo
⇒ reportada alcanza hasta 25%.

Las complicaciones generales de la orquidopexia son:

Orquidopexia de
Fowler-Stephens: para
⇒ retracción testicular reparar los testículos
⇒ formación de hematoma no descendidos
⇒ lesión del nervio ilioinguinal de posición alta y
torsión postoperatoria (iatrogénica o espontánea) preservar su irrigación
⇒ a través de la
⇒ lesión del conducto deferente circulación colateral.
⇒ atrofia testicular

Conclusiones y recomendaciones finales (consenso Sociedad Argentina de


Pediatría - 2009)
El recién nacido debe ser evaluado por el neonatólogo para definir si los testículos están o no
presentes en el escroto.

El niño con criptorquidia unilateral o bilateral aislada o asociada a otros trastornos del desarrollo
sexual, debe ser evaluado en forma temprana, tanto anatómicamente como funcionalmente,
por un médico experto. El tratamiento debe diferirse por lo menos 12 meses considerando la
posibilidad de descenso espontáneo del testículo al escroto.

En pacientes cuidadosamente seleccionados, puede utilizarse como tratamiento inicial hCG.

Aquellos pacientes que no sean pasibles de tratamiento hormonal deben referirse tempranamente
al cirujano pediátrico o urólogo pediátrico.

La corrección quirúrgica antes de los 2 años de vida, si bien no es obligada, es recomendable.

La utilización de hCG previa a la cirugía, a fin de facilitar el acto quirúrgico, no está indicada.

El seguimiento de los niños con alteraciones del descenso testicular, con especial énfasis en
la revaloración del volumen y función hormonal gonadal, debe ser realizada por pediatras
endocrinólogos.

46 .
 Referencias bibliográficas

1. Anatomical and functional aspects of testicular descent and crytorchidism. Endoc Rev 1997;18(2):259-280.
Hutson JM,Hasthorpe S,Heyns CF

2. Recomendaciones par el diagnostico y tratamiento de la criptorquidia. Arc.argent.pediatr 2001;99(4):372-

374. Bergada I,Pipman V,Gruneiro M,Escobar M,engoelea S,Cassinelli H,Alonso G.,Gottlieb S.

3. Testículo no palpable en Pediatria. Diagnostico y trataiento mediante el uso de laparoscopia videoasistida.

Arc.argen.pediat2002; 100(6)475-481. Herrera A

4. Tendencias actuales en el tratamiento y seguimiento de la criptorquidea. Comite nacional de endocriologia

SAP.Arch.argent.pediat 2009;107(2):176-18. M.Gryngarten, V.R.Pipman, M.E.Escobar, T.Pasqualini,
S.V.Bengoelea, E.Boulgourdijian, M.Blanco y G.Alonso

5. Treatment of undescended testes-time for a change in European traditions. Acta Paediatr 207;96:608-610.
Hutson J.
6. Surgical treatment of undescended testes. Acta Paediatr 2007;(96):653-637. Thorup J, Hauge, S Kallin C,
et al.

7. Crytorchidism: classification, prevalence and long-term consequences. Acta paediatr 2007;86(5): 611-616.
Virtanene H, Bierknes R,Cortes D, et al.

Bibliografia recomendada

1. Urologia Campbell. Coautores: Walsh, Retik,Vaughan,Wein
2. Tecnicas quirurgicas en Urologia: Novick, Jones
3. Clinical Pediatric Urology: Kelalis,King,Belman

Actividades

1. Paciente de 2 años que consulta porque su pediatra nota que al examen físico se palpa teste derecho en
bolsa y no se palpa teste izquierdo. Se realizo una ecografía inguinal y abdominal que no se logra localizar al
testículo izquierdo. Lo deriva para cirugía. ¿Cuál es su conducta quirúrgica ?

A inguinolaparotomia exploradora
B videolaparoscopia
C estimulacion hormonal
D conducta expectante y repetir eco en 6 meses

2. Cuando el testículo se localiza en la región suprapúbica y prácticamente no tiene movilidad, a esta condición
se la denomina:

A testículo Ectopico
B testículo Retractil
C testículo Criptórquidico
D testículo en Ascensor

47 .
3. Usted esta siguiendo un paciente con criptorquidea bilateral, en el cual la orquidopexia se realizo a los 4
años. Ambos testes están en la bolsa escrotal, el teste derecho es ligeramente más chico que el contralateral.
La madre le consulta acerca de la futura fertilidad.

A la criptorquidea no se asocia con infertilidad

B menos del 10% de estos pacientes es infertil
C el 70% de estos pacientes es infertil
D solo el 25% será infertil

4. El riesgo de desarrollo de cáncer de testículo en pacientes con antecedentes de criptorquidea es:

A igual a la población normal

B 50 a100 veces mayor
C 5 a 10 veces
E no hay estudios prospectivos que permitan con seguridad evaluar el desarrollo de cáncer

5. La terapia hormonal en el tratamiento de los pacientes con testículo no descendido tiene una utilidad
terapéutica de:

A menor al 20%
B no tiene utilidad
C mejora el 55% de los teste no descendidos
D mayor al 20%

6. ¿Cuáles de las siguientes son complicaciones que pueden ocurrir durante la cirugía de descenso
testicular?

A retracción testicular post operatoria

B atrofia testicular
C lesión del conducto deferente
D todas son correctas

7. La utilización de hCG previa a la cirugía, a fin de facilitar el acto quirúrgico, ¿cuándo estaría indicada?

A en testículos que se alojan en el canal inguinal

B no está indicada
C solo si hay un testículo intraabdominal
D solo si hay un testículo único ectópico

Respuestas correctas

1.B
2.A
3.C
4.C
5.A
6.D
7.B

48 .