Sie sind auf Seite 1von 3

DESAFIOS PARA A ORGANIZAÇÃO DE SERVIÇOS BÁSICOS E DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA S21

Nesse sentido, é importante que o Brasil avance 9. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de
na construção do campo de conhecimento e de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Política Na-
prática da Atenção Primária à Saúde, ainda pou- cional de Atenção Básica. Brasília: Ministério da
Saúde; 2006. (Série Pactos pela Saúde, 4).
co explorado pela academia brasileira, deixando,
10. Goulart F. Saúde da família: boas práticas e círcu-
ao largo, preconceitos e idéias pré-formatadas, los virtuosos. Uberlândia: Editora da Universidade
como a dos pacotes assistenciais dos anos 1980 Federal de Uberlândia; 2007.
e 1990.
No encerramento do debate, aponto o desa-
fio da avaliação nas duas vertentes citadas pela
autora: da profusão e da comunicação. A pro-
fusão poderia ser minimizada com uma maior
aproximação e participação efetiva dos serviços
e gestores na elaboração das questões e dese-
nhos dos estudos. Isso ajudaria na comunicação
dos resultados e na realização de intervenções e
mudanças, pois a integração prévia dos grupos Ligia Atenção Primária à Saúde seletiva ou
acadêmicos e dos serviços permite uma sensibi- Giovanella abrangente?
lização para uma posterior intervenção.
Destacaria, ainda, que os avanços conquis- Escola Nacional O debate internacional e nacional sobre estraté-
tados pelo Brasil na Atenção Primária à Saúde, de Saúde Pública gias de Atenção Primária à Saúde foi intensifica-
Sergio Arouca,
nos últimos anos, são substanciais, e que o fato Fundação Oswaldo
do na última década, e medidas para fortalecê-la
de o Brasil estar hoje numa posição de liderança Cruz, Rio de Janeiro, fazem parte das reformas de saúde em diversos
do tema no cenário mundial se deve, essencial- Brasil. países europeus e latino-americanos, sendo as-
giovanel@ensp.
mente, à decisão e ao compromisso político dos fiocruz.br
sim muito bem-vindo o ensaio de Eleonor Minho
governos e da sociedade de investir na superação Conill.
do desafio de construção de uma estratégia na- A partir de revisão de literatura internacional
cional para um país continental. sobre casos específicos e selecionada análise de
estudos recentes sobre a atenção básica/atenção
1. Pan American Health Organization. Renewing pri- primária no Brasil, a autora discute a trajetória da
mary health care in the Americas. A position paper
atenção primária enquanto política de reforma
of the Pan American Health Organization/WHO.
Washington DC: Pan American Health Organiza-
setorial. Descritos de forma clara e sintética, des-
tion/World Health Organization; 2005. tacando os elementos centrais para a análise, os
2. Paim JS. Descentralização das ações e serviços de casos internacionais estudados, Canadá e Reino
saúde no Brasil e a renovação da proposta “Saúde Unido, exemplificam experiências de países nos
para Todos”. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina quais a atenção primária foi foco de um processo
Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro; reiterado de reformas e permitem sinalizar as tra-
1998. (Série Estudos em Saúde Coletiva, 175).
jetórias da Atenção Primária à Saúde em países
3. Testa M. Atenção primária (ou primitiva) de saúde.
In: Testa M, organizador. Pensar em saúde. Porto de industrialização avançada. A autora aponta,
Alegre: Editora Artes Médicas; 1992. p. 160-74. com fundamento, uma tendência nas reformas
4. Schraiber LB, Mendes-Gonçalves RB. Neces- em saúde mais recentes de fortalecimento da
sidades de saúde e atenção primária. In: Schraiber atenção primária e de integração da rede assis-
LB, Nemes MIB, Mendes-Gonçalves RB, organiza- tencial. Para o Brasil, sua análise destaca resulta-
dores. Saúde do adulto, programas e ações na uni-
dos, condicionantes e desafios para a política de
dade básica. São Paulo: Editora Hucitec; 1996. p.
Atenção Primária à Saúde.
29-47.
5. Banco Mundial. Relatório sobre o desenvolvimen- Atenção primária em saúde é termo que en-
to mundial 1993. Investindo em saúde. Rio de Ja- volve distintas interpretações, como apontado
neiro: Fundação Getúlio Vargas; 1993. pela autora que identifica duas concepções pre-
6. Misoczky MC. A medicina de família, os ouvidos dominantes: cuidados ambulatoriais na porta de
do príncipe e os compromissos do SUS. Saúde De- entrada e como política de reorganização do mo-
bate, 1994; 42:40-4.
delo assistencial de forma seletiva ou ampliada.
7. Franco T, Merhy EE. Programa de Saúde da Famí-
lia: contradições e novos desafios. In: Anais do VI
Todavia, as concepções seletiva e ampliada de
Congresso Paulista de Saúde Pública. v. 2. São Pau- atenção primária subentendem questões teóri-
lo: Associação Paulista de Saúde Pública; 1999. p. cas, ideológicas e práticas muito distintas com
145-54. conseqüências diferenciadas quanto às política
8. Campos FE, Belisário SAA. O Programa de Saúde implementadas e à garantia do direito universal
da Família e os desafios para a formação profis- à saúde, e valeria distingui-las apontando três
sional e a educação continuada. Interface Comun
interpretações principais. Uma primeira, mais
Saúde Educ 2001; 5:133-42.
comum em países europeus, como discutido pe-

Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24 Sup 1:S7-S27, 2008


S22 Conill EM

la autora, é aquela de serviços ambulatoriais de a garantia apenas dessa restrita cesta de serviços
primeiro contato do paciente com o sistema de atenta contra o direito universal à saúde.
saúde, não especializados, incluindo amplo es- Nos anos 80, a Atenção Primária à Saúde sele-
pectro de serviços clínicos e, por vezes, de ações tiva se tornou hegemônica (não é por menos que
de saúde pública, direcionados a resolver a maio- o termo foi abandonado no Brasil), pois a esta
ria dos problemas de saúde de uma população. certa “racionalização” se somaram questões ide-
Outra interpretação é de programa focalizado e ológicas de peso. Na América Latina, políticas de
seletivo com cesta restrita de serviços. Essa con- ajuste fiscal e reformas macroeconômicas estru-
cepção, como apontado pela autora, implica em turais neoliberais centradas na desregulamenta-
distinto modelo assistencial, todavia não se con- ção dos mercados, abertura comercial e financei-
forma em estratégia de reorganização do sistema ra e na redução do Estado com privatização im-
com um todo. Subentende apenas programas portante de serviços sociais e de infra-estrutura,
com objetivos restritos para cobrir determinadas incentivadas por organismos financeiros inter-
necessidades de grupos populacionais em extre- nacionais, preconizaram concepção de proteção
ma pobreza, com recursos de baixa densidade social assistencial focalizada em grupos popula-
tecnológica e sem possibilidade de acesso aos cionais em extrema pobreza e na saúde cesta res-
níveis secundário e terciário, correspondendo a trita de serviços. Nesse contexto, no processo de
uma tradução restrita dos objetivos preconiza- implementação do SUS, observa-se uma tensão
dos, em Alma Ata, em 1978, para a Estratégia de permanente entre a construção de um serviço
Saúde para Todos no Ano 2000. nacional de saúde de acesso universal a todos os
Nas proposições de Alma-Ata, a Atenção Pri- níveis de atenção e um sistema direcionado aos
mária à Saúde é entendida como função central mais pobres com programas seletivos. Na conso-
do sistema nacional de saúde, integrando um lidação de sistemas universais em países perifé-
processo permanente de assistência sanitária ricos, a tensão entre expandir cobertura apenas
– que inclui prevenção, promoção, cura, reabili- com cuidados básicos e garantir cesta ampla está
tação – e, como parte do processo mais geral de sempre presente, e a direcionalidade depende
desenvolvimento social e econômico, envolven- muito da constelação de forças políticas em cada
do a cooperação com outros setores para pro- momento histórico.
mover o desenvolvimento social e enfrentar os De fato, a comparação internacional mostra
determinantes de saúde. Esta terceira interpre- que a implementação de diferentes concepções
tação de Atenção Primária à Saúde, denominada de Atenção Primária à Saúde está condicionada
de abrangente ou ampliada, corresponde a uma pelo modelo de proteção social à saúde em cada
concepção de modelo assistencial e de reorienta- país. Assim, nos países europeus, os serviços am-
ção e organização de um sistema de saúde inte- bulatoriais de primeiro contato estão integrados
grado centrado na Atenção Primária à Saúde com a um sistema de saúde de acesso universal, isto
garantia de atenção integral. é, o direito à saúde é garantido por meio de sis-
Para os países em desenvolvimento, esse de- tema universal com financiamento público ou
bate não é secundário, pois, no pós Alma-Ata, em por meio de contribuições específicas a seguros
contexto internacional distinto, a Atenção Pri- sociais, na prática universais, e a seletividade da
mária à Saúde foi, em geral, implementada, nes- Atenção Primária à Saúde não se coloca como
ses países, em sua forma seletiva por iniciativa e questão: a atenção individual é garantida em to-
financiamento de agências internacionais, e, as- dos os níveis. Nos países europeus com serviços
sim, Atenção Primária à Saúde passou a designar nacionais de saúde, a Atenção Primária à Saúde
um pacote de intervenções de baixo custo para é porta de entrada de um sistema de atenção à
controle de determinados agravos 1. Inicialmen- saúde de acesso universal. Nos países com segu-
te proposta como estratégia interina e afirmada ros sociais, a Atenção Primária à Saúde é pouco
como complementar às proposições de Alma- desenvolvida e não se constitui na porta de en-
Ata, a Atenção Primária à Saúde seletiva passou trada, predominando o cuidado individual e a
a predominar. Pode-se argumentar que, na di- livre escolha 2.
fusão por agências internacionais, o pólo demo- Em países periféricos, com esquema de pro-
crático/participativo foi negligenciado, para não teção social de caráter residual, como muitos da
dizer abandonado, e ocorreu a exacerbação do América Latina, em geral, a Atenção Primária à
pólo tecnocrático (muito bem identificados pela Saúde é seletiva, correspondendo ao modelo fo-
autora), com racionalização de práticas e seleção calizado. A extensão de cobertura em saúde que
de algumas atividades custo-efetivas como a te- vem ocorrendo em diversos países da América
rapia de reidratação oral ou acompanhamento Latina por meio de seguros específicos para cer-
do crescimento e desenvolvimento. Ainda que tos grupos, como o materno infantil, concretiza
se reconheça a efetividade dessas intervenções, princípios da concepção seletiva da Atenção Pri-

Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24 Sup 1:S7-S27, 2008


DESAFIOS PARA A ORGANIZAÇÃO DE SERVIÇOS BÁSICOS E DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA S23

mária à Saúde. Por sua vez, o grau de segmen- 1. Cueto M. The origins of primary health care and
tação dos sistemas de saúde condiciona as pos- selective primary health care. Am J Public Health
sibilidades de implementação de uma Atenção 2004; 94:1864-74.
2. Giovanella L. A atenção primária à saúde nos
Primária à Saúde abrangente. Assim, na maior
países da União Européia: configurações e re-
parte dos países da América Latina, a cobertura formas organizacionais na década de 1990. Cad
é segmentada, convivendo esquemas diferencia- Saúde Pública 2006; 22:951-63.
dos com importantes desigualdades no acesso, 3. Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre ne-
e a atenção primária é incorporada apenas no cessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasí-
setor público com programas seletivos. lia: Organização das Nações Unidas para a Edu-
cação, a Ciência e a Cultura/Ministério da Saúde;
No caso do Brasil, a situação é mais comple-
2002.
xa, pois nosso sistema formalmente universal
expandiu cobertura para amplas parcelas popu-
lacionais antes sem acesso, com oferta diversifi-
cada de serviços, ainda que insuficiente. Convi-
ve, contudo, com esquemas privados de seguros
para camadas médias, produzindo segmentação,
o que lhe confere, de certo modo, uma dualidade.
De outra parte, a extensão da população brasi-
leira coberta pelo SUS e que utiliza seus serviços
não pode ser tipificada como residual. Todavia, Amélia Cohn Os princípios do Sistema Único de Saúde e a
a abrangência da cesta a ser garantida pelo sis- Atenção Básica (Programa Saúde da Família):
tema público está sempre colocada em questão. Faculdade de o perigo mora ao lado
Assim, a seletividade e a focalização subenten- Medicina,
Universidade de
didas nas propostas de Atenção Primária à Saú- São Paulo,
O ensaio traz, no seu desenrolar, questões das
de para países periféricos permitem entender o São Paulo, Brasil. mais relevantes e atuais para a reflexão sobre essa
atual interesse que o Banco Mundial demonstra amelcohn@usp.br rara articulação entre dar-se prioridade à aten-
ao apoiar a expansão de programa de atenção ção básica, entendida como uma estratégia para
primária no país. a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS),
Outro aspecto que quero destacar é a impor- identificada com o Programa Saúde da Família
tância da Atenção Primária à Saúde no cuidado (PSF), e suas implicações práticas. Daí porque
de portadores de doenças crônicas, no qual a deixar que o meu viés de leitura do texto prevale-
coordenação e a longitudinalidade, atributos de ça de forma explícita.
uma Atenção Primária à Saúde robusta, como Uma primeira observação é que todo o enca-
proposto por Starfield 3, são qualidades assisten- minhamento da argumentação da autora, que,
ciais imprescindíveis para garantia da adesão e num primeiro momento, recupera (de maneira
continuidade do cuidado. Assim, o recente pro- muito feliz) a trajetória da Atenção Primária en-
cesso de renovação da Atenção Primária à Saúde, quanto proposta de reforma setorial, para depois
impulsionado pelas agências multilaterais em resgatar experiências internacionais, para, por
saúde, pode ser uma oportunidade de tencionar fim, discutir a questão brasileira, vai menos no
necessárias mudanças no modelo assistencial, sentido de se constituir num ensaio teórico-con-
produzindo estratégias de cuidados menos in- ceitual e muito mais no sentido de argüir (embo-
vasivas e mais dialógicas com produção de au- ra não seja esse o tom do texto) as implicações
tonomia para os sujeitos como suportado pelo propriamente políticas de se adotar um progra-
“eixo democrático/participativo” da Atenção Pri- ma de atenção básica (o PSF) como estratégia de
mária à Saúde. Entretanto, a reorganização do implantação dos preceitos da reforma sanitária
sistema de saúde com fortalecimento do papel brasileira.
da Atenção Primária e exercício da função de co- Mas, em assim sendo, mais uma vez a autora
ordenação pelo profissional/equipe de Atenção foi feliz ao pontuar uma das maiores falências, a
Primária à Saúde implica em credibilidade desse meu ver, da seqüência da dinâmica da reforma
profissional/equipe frente aos pacientes e outros sanitária brasileira a partir dos anos 90: “o vazio
prestadores, o que, como bem apontado por Co- programático para a questão assistencial no SUS”,
nill, depende de mudanças culturais e na forma- associado aos atrativos políticos que um progra-
ção desses profissionais. Como afirma a autora, ma (no caso o Programa Agentes Comunitários
é a dinâmica dos atores sociais, sujeitos das rela- de Saúde – PACS) representa(va), posteriormente
ções no cotidiano assistencial, que reproduz ou tendo seu arcabouço refinado com a proposta
cria novos modelos assistenciais. do PSF.
Por outro lado, ela também aponta que um
estudo de caso de municípios cariocas constatou

Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24 Sup 1:S7-S27, 2008