100. ¿Cuál es el significado clínico de los adenomas hepatocelulares?

Los adenomas hepatocelulares son tumores benignos que están constituidos por hepatocitos bien
diferenciados. Las células tumorales son similares a los hepatocitos normales. La mayor parte de
estos tumores no causa síntomas y se diagnostica de manera incidental (p. ej., mediante TC).
Los tumores grandes descubiertos mediante TC se pueden confundir con el carcinoma
hepatocelular. A pesar de que la transformación maligna de estos adenomas es infrecuente, se
recomienda la resección de todos los adenomas hepáticos que tienen más de unos pocos
centímetros de diámetro.
Los adenomas subcapsulares pueden estar ricamente vascularizados y tienen tendencia a la rotura.
La hemorragia masiva puede causar hemoperitoneo y shock hipovolémico.
Los adenomas hepatocelulares son más frecuentes en las mujeres y se considera que están
inducidos por los estrógenos. Los adenomas hepatocelulares que aparecen en las mujeres que
toman anticonceptivos orales pueden presentar regresión tras la interrupción de estos
medicamentos.

101. ¿Qué es la hiperplasia nodular focal (HNF)?

La HNF es un nódulo circunscrito que se observa en un hígado sin otras alteraciones. Representa un
hamartoma constituido por hepatocitos dispuestos alrededor de una cicatriz fibrosa central que
contiene vasos de paredes gruesas. La cicatriz y los tabiques fibrosos que irradian de la misma
contienen infiltrados de linfocitos y conductos biliares proliferantes. Estos hallazgos son similares a
los que se observan en la cirrosis y, por ello, la HNF también se ha denominado cirrosis localizada.
La HNF se suele diagnosticar de manera incidental en el transcurso de una intervención quirúrgica
o de un estudio con TC. Se debe diferenciar de otras lesiones nodulares. La HNF no experimenta
transformación maligna.

102. Señale los aspectos clave de la epidemiología del carcinoma hepatocelular (CHC).
El CHC, también denominado hepatoma maligno, es el tumor hepático más frecuente en todo el
mundo. Los aspectos más importantes de la epidemiología de este tumor son los siguientes:
 Su incidencia muestra variaciones geográficas importantes. En Estados Unidos, la incidencia
es de tres casos por cada 100.000. En diversas áreas de África (p. ej., Mozambique) y Asia
(p. ej., Corea, Taiwán y la parte sur de China), su incidencia es 50 veces mayor (es decir,
150:100.000).
 La elevada incidencia del CHC en diversas áreas del mundo se correlaciona con la
prevalencia del VHB y de la cirrosis secundaria a infección vírica en estos países.
 El VHB y el VHC desempeñan un papel patogénico en la carcinogénesis del CHC.
 Las aflatoxinas son carcinógenos derivados de hongos que muestran una gran difusión en
algunos países en vías de desarrollo y que posiblemente también desempeñan un papel en
la patogenia del CHC.
 Los varones muestran una incidencia mayor del tumor, pero la proporción entre varones y
mujeres también presenta variabilidad geográfica; en Estados Unidos esta proporción es de
4:1, mientras que en diversas zonas endémicas de Asia y África es de 9:1.
103. ¿Todos los carcinomas hepatocelulares aparecen sobre hígados cirróticos?
No. La mayor parte de los casos (80%) de CHC se desarrolla sobre un contexto de cirrosis. El 20%
restante se origina sobre un hígado normal o sobre un adenoma preexistente. El CHC fibrolamelar
es un tumor que tiene un pronóstico mejor que el CHC clásico y que se observa característicamente
en hígados no cirróticos de personas jóvenes.

104. Describa las características macroscópicas del carcinoma hepatocelular.

El CHC aparece en tres formas:
 Unifocal: el tumor puede aparecer en forma de una masa de gran tamaño que sustituye a
parte del hígado o bien en forma de un nódulo de color y consistencia diferentes en un
hígado cirrótico.
 Multifocal: estos tumores aparecen en forma de nódulos que afectan a diversas zonas del
hígado. Los nódulos pueden estar agrupados o diseminados.
 Infiltrativa difusa: estos tumores infiltran difusamente el hígado y aumentan su tamaño.
Las células tumorales infiltran el hígado cirrótico y se mezclan de manera imperceptible con
los hepatocitos restantes.

105. Describa las características histológicas típicas del carcinoma hepatocelular.

Los CHC aparecen histológicamente como carcinomas bien diferenciados, moderadamente
diferenciados o pobremente diferenciados. En los tumores bien diferenciados, las células tumorales
son similares a los hepatocitos normales. Por ejemplo, las células de estos tumores pueden segregar
bilis que se acumula en los canalículos intracelulares. En los tumores indiferenciados, las células son
anaplásicas y solamente conservan algunos rasgos de similitud con los hepatocitos. Estas células
pueden ser pequeñas y pueden presentar una proporción núcleo-citoplasma elevada; también
pueden ser multinucleadas.
Las células tumorales adoptan patrones histológicos de crecimiento diversos que se describen como
trabecular, seudoglandular, acinar u otros. El reconocimiento de estos patrones tiene utilidad para
el diagnóstico histológico del CHC, pero carece de significación clínica.

106. ¿Tienen el mismo pronóstico todas las formas histológicas del CHC?
No. El CHC tiene generalmente un pronóstico ominoso y en la mayor parte de los casos el
fallecimiento se produce antes de transcurrido 1 año desde el establecimiento del diagnóstico. Los
pacientes que presentan tumores pequeños y susceptibles de resección quirúrgica constituyen el
20-30% de los casos y muestran una supervivencia mayor. En este grupo, el pronóstico mejor es el
correspondiente al carcinoma fibrolamelar. Estos tumores están constituidos por células grandes y
con citoplasma bien desarrollado. Las trabéculas de células tumorales están rodeadas por tejido
conjuntivo denso. La resección quirúrgica del carcinoma hepatocelular fibrolamelar se acompaña
de una tasa de supervivencia del 60% a los 5 años.
107. ¿Cuál es la significación de la alfa-fetoproteína (AFP) en el diagnóstico del carcinoma
hepatocelular?
La AFP es una proteína segregada normalmente por los hepatocitos fetales y que solamente se
encuentra en concentraciones mínimas en la sangre del adulto (<40ng/dl). En la mayor parte (85%)
de los pacientes con CHC se observa un incremento importante de las concentraciones séricas de
AFP. Por ello, la AFP es un marcador serológico útil del CHC.

108. Señale los síntomas y signos más frecuentes del carcinoma hepatocelular.
 Dolor abdominal (por la distensión de la cápsula hepática) y fiebre (por citocinas o necrosis
tumoral).
 Disminución del peso corporal y debilidad (el tumor se comporta como de forma
parasitaria).
 Aumento de tamaño del hígado, que puede ser palpable.
 Aumento del volumen de la ascitis (oclusión de la vena porta por el tumor) y ascitis
hemorrágica.
 Insuficiencia hepática (sustitución del parénquima hepático normal por el tumor).
 Hemorragia a partir de varices esofágicas o por rotura del tumor en la cavidad abdominal.
 Elevación de AFP en la sangre hasta 10-100 veces su valor normal.
 La TC y la ecografía pueden demostrar la existencia de masas intrahepáticas.
 La biopsia guiada por métodos radiológicos o la biopsia quirúrgica abierta son esenciales
para la tipificación histológica definitiva del tumor.

109. ¿Cómo metastatiza el carcinoma hepatocelular?

El CHC tiene tendencia a infiltrar las luces vasculares y a causar metástasis a través del torrente
sanguíneo. Las metástasis hematógenas se observan con mayor frecuencia en los pulmones.
También es frecuente la extensión local a los ganglios linfáticos hiliares. En los casos avanzados se
suele observar diseminación intraabdominal.

110. Señale los aspectos más importantes del colangiocarcinoma.

 Es un adenocarcinoma que se origina a partir de los conductos biliares.
 Es un tumor infrecuente en Estados Unidos y afecta principalmente a las personas de edad
avanzada (>60 años).
 Entre los factores de riesgo está la CEP; en China se ha relacionado con la infestación por
Clonorchis sinensis.
 Se origina a partir de los conductos biliares intra o extrahepáticos.
 Los síntomas suelen ser inespecíficos.
 Los tumores extrahepáticos pueden dar lugar a una obstrucción biliar en las fases iniciales.
 El pronóstico es malo (supervivencia a los 5 años del 20-30%).
111. ¿Hay marcadores serológicos para el colangiocarcinoma?
Los colangiocarcinoma son adenocarcinomas y, de la misma forma que los adenocarcinomas de
otras localizaciones, segregan antígeno carcinoembrionario. No obstante, este marcador serológico
muestra niveles bajos de sensibilidad y especificidad, y, por tanto, tiene un valor limitado para el
diagnóstico del colangiocarcinoma y para diferenciar este tumor de otros adenocarcinomas que
pueden metastatizar en el hígado.

112. ¿Es esencial la biopsia hepática para el establecimiento de un diagnóstico definitivo de

colangiocarcinoma?
Sí. La biopsia hepática es necesaria para determinar las características de la masa hepática
identificada clínicamente. El colangiocarcinoma presenta el aspecto histológico de un
adenocarcinoma y se puede diferenciar fácilmente del carcinoma hepatocelular. Por desgracia, el
colangiocarcinoma no siempre se puede diferenciar de otros adenocarcinomas (p. ej., carcinoma
pancreático o colónico) que pueden metastatizar en el hígado. Dado que las metástasis por
adenocarcinoma son más frecuentes que el adenocarcinoma hepático primario, en estos pacientes
siempre se debe llevar a cabo la búsqueda un tumor primario.

113. ¿Son frecuentes las metástasis hepáticas?

Los tumores metastásicos en el hígado son mucho más frecuentes que los tumores hepáticos
primarios, y en Estados Unidos las metástasis constituyen el tumor hepático maligno más frecuente.
Las razones de esta elevada incidencia de metástasis no han sido plenamente aclaradas, pero
algunas son obvias:
 Flujo sanguíneo: el hígado es un órgano ricamente vascularizado que recibe sangre
procedente de la vena porta y de la aorta. Así, muchas células tumorales que circulan en el
torrente sanguíneo alcanzan este órgano.
 Sinusoides: las aberturas o fenestraciones existentes en los sinusoides permiten que las
células tumorales salgan de la circulación con mayor facilidad que a través de las paredes
continuas de los capilares.
 Un terreno fértil: el hígado proporciona los nutrientes y un entorno generalmente amistoso
para el crecimiento de las células tumorales.

114. ¿En qué se diferencian las metástasis hepáticas de los tumores hepáticos primarios?
Las metástasis tienen generalmente las características siguientes:
 Son múltiples, más que solitarias.
 Son esféricas, más que irregulares.
 Muestran una depresión central debido a la necrosis isquémica de su centro (umbilicación
de los nódulos tumorales en el estudio macroscópico).
 Las metástasis solitarias por adenocarcinoma del sistema gastrointestinal (GI) o del
páncreas no se pueden diferenciar fácilmente del colangiocarcinoma primario del hígado.
TRACTO BILIAR

115. ¿Cuáles son las enfermedades más importantes del tracto biliar?
 Cálculos biliares.
 Inflamación (colecistitis aguda y crónica y colangitis).
 Tumores malignos.

116. Señale los aspectos clínicos más importantes de los cálculos biliares.
 Constituyen la enfermedad más frecuente del tracto biliar; su prevalencia es elevada: 10-
20% de los varones adultos y 30-40% de las mujeres adultas.
 Macroscópicamente y a través del análisis bioquímico se pueden reconocer dos tipos:
o Cálculos de colesterol (80%).
o Cálculos pigmentados de bilirrubina (20%).
 Presentan variaciones geográficas y son más frecuentes en los norteamericanos nativos que
en otros grupos étnicos.

117. ¿Cuáles son los factores de riesgo para los cálculos biliares de colesterol?
Los factores de riesgo son las seis “F”:
 Sexo femenino (Female).
 Cuarenta o más años de edad (Forty and above).
 Mujeres fértiles (multíparas) (Fertile [multiparous]).
 Personas obesas (Fat).
 Flatulencia (Enfermedad intestinal o malabsorción).
 Tendencia familiar (Familial), incluyendo una incidencia elevada en algunos grupos raciales
(p. ej., los norteamericanos nativos).

118. ¿Cuáles son las características de los cálculos del colesterol?

Por definición, los cálculos de colesterol contienen más de un 50% de colesterol. Son los cálculos
que se observan característicamente en las personas obesas y su incidencia aumenta con la edad.
Aparecen en dos formas:
 Los cálculos puros de colesterol son infrecuentes. Generalmente son grandes, solitarios y
esféricos, parecidos a un huevo de pájaro. Son duros y, si se rompen en fragmentos
múltiples muestran una estructura interna cristalina y amarillenta.
 Los cálculos mixtos de colesterol constituyen la mayor parte de los cálculos que se observan
clínicamente. Están constituidos predominantemente por colesterol, aunque también
contienen cantidades variables de bilirrubina y de sales de calcio. Generalmente, estos
cálculos son múltiples y el 85% de ellos son radiotransparentes, de manera que no se
pueden observar en la radiología convencional.
119. Describa las características de los cálculos pigmentarios.
Los cálculos pigmentarios son negros o marrones:
 Los cálculos de color negro están constituidos por bilirrubinato, fosfato y carbonato cálcico,
con cantidades muy escasa de colesterol. Generalmente son múltiples, pequeños y friables.
Estos cálculos se forman en el transcurso de las anemias hemolíticas crónicas como la
anemia drepanocítica y la talasemia.
 Los cálculos de color marrón están constituidos por bilirrubinato cálcico, ácidos grasos y
colesterol, pero no contienen fosfato ni carbonato cálcico. Estos cálculos se forman en el
transcurso de las infecciones bacterianas que dan lugar a desconjugación de la bilirrubina,
y también en los cuadros de estasis biliar prolongada.

120. ¿Cuáles son las características de la colecistitis aguda?

La colecistitis aguda es una enfermedad frecuente. Sus características típicas son las siguientes:
 Las mujeres se afectan con mayor frecuencia que los varones.
 Se asocia a cálculos biliares en el 90% de los casos, pero también puede ser Acalculosa
(10%).
 La obstrucción se continua con una infección bacteriana secundaria en algunos casos; el
patógeno más frecuente es Escherichia coli.
 Los síntomas típicos con dolor de inicio agudo en el cuadrante abdominal superior derecho
(hipocondrio derecho), fiebre y leucocitosis; generalmente se inicia tras una comida
copiosa.
 En aproximadamente el 20% de los pacientes se observa una ictericia leve debido a la
oclusión del conducto colédoco por cálculos pequeños.
 Desde el punto de vista anatomopatologico, la vesícula esta dilatada debido a la obstrucción
del conducto cístico; su pared está edematosa y pueden existir exiliados fibrinosos en la
serosa (si la inflamación es transmural).
 Hay signos microscópicos de inflamación purulenta (neutrófilos) en la mucosa o en capas
más profundas de la pared.
 La recuperación se observa en el 90% de los casos, cuando se elimina la obstrucción del flujo
de bilis.

121. ¿Qué es la colecistitis crónica?

Esta enfermedad inflamatoria frecuente afecta más a las mujeres que a los varones. Es el resultado
de episodios repetidos de colecistitis aguda o de irritación crónica con cálculos biliares. Clínicamente
cursa con un dolor inespecífico en el cuadrante abdominal superior derecho que aparece 1-2 horas
después de las comidas.
Se asocia a cálculos biliares en el 90% de los casos. En el 30% de los casos se detectan bacterias
(generalmente, E. coli), pero se consideran una forma de infección secundaria de una vesícula biliar
previamente alterada.
Las características anatomopatológicas son las siguientes:
 Cálculos biliares en la luz.
  Barro biliar (bilis intensamente viscosa con microconcreciones).
 Mucosa edematosa localmente ulcerada o indurada.
 La pared de la vesícula biliar puede estar engrosada o fibrosada (dura).
 El estudio microscópico revela la presencia de infiltrados inflamatorios crónicos y de
extensión de los senos mucosos hasta la capa muscular (los denominados senos de
Rokitansky-Aschoff).

122. ¿Cuáles son las complicaciones de la colecistitis aguda, de la colecistitis crónica y de la

colelitiasis?
Las complicaciones de estos procesos se deben a la diseminación de las bacterias o a la rotura de la
vesícula biliar, y son las siguientes:
 Sobreinfección bacteriana con diseminación local (colangitis).
 Diseminación bacteriana a través de la sangre (sepsis).
 Perforación con absceso subhepático o peritonitis bacteriana.
 Empiema (acumulación de material purulento en una vesícula obstruida).
 Formación de fístulas entre la vesícula biliar y el intestino (fístula colecistoentérica).
 Íleo por cálculos biliares debido a la retención de un cálculo en el intestino; estos cálculos
suelen ser grandes y alcanzan el intestino a través de una fístula colecistoentérica (el
conducto colédoco es demasiado estrecho como para permitir el paso de estos grandes
cálculos).

123. Describa en que consiste la “vesícula en porcelana”.

Este término se utiliza para denominar a las vesículas biliares que presentan una pared gruesa e
incrustada por concreciones de calcio. Característicamente, estas vesículas biliares están
aumentadas de volumen y presentan una pared rígida, gruesa y blanquecina. Estas alteraciones son
consecuencia de una inflamación transmural crónica que induce una fibrosis intensa durante la fase
de reparación. La cicatrización de la pared, en combinación con la calcificación distrófica, transforma
la vesícula biliar en una especie de “bolsa de porcelana”. Las concreciones de calcio se pueden
observar en las radiografías convencionales.

124. Señale las características del carcinoma de la vesícula biliar.

 Es una forma infrecuente de cáncer. (Representa únicamente el 5% de los tumores malignos
gastrointestinales).
 Es más frecuente en las mujeres que en los varones.
 Afecta a personas de edad avanzada (edad media, 65 años).
 Se asocia a cálculos biliares en el 90% de los casos.
 La “vesícula de porcelana” (colecistitis crónica fibrosada y con incrustaciones de calcio) es
un proceso de riesgo alto para el carcinoma de la vesícula biliar.
 Distribución racial (es la misma que la de los cálculos de la vesícula biliar): es más frecuente
en algunos norteamericanos nativos, como los indios pima.
  Es un adenocarcinoma en el 90% de los casos y un carcinoma epidermoide en el 10%. (El
carcinoma epidermoide se origina a partir de áreas de metaplasia escamosa en cuadros de
colecistitis crónica y de colelitiasis).
 Tiene un pronóstico malo (supervivencia a los 5 años del 5%).

125. Señale las características del carcinoma del conducto colédoco.

 Es una forma infrecuente de cáncer.
 La proporción entre varones y mujeres es de 1:1.
 No se asocia a cálculos biliares.
 La ictericia es el signo inicial de la enfermedad (incluso los tumores de tamaño pequeño
causan obstrucción).
 Es un adenocarcinoma en el 100% de los casos.
 Tiene un pronóstico malo (supervivencia a los 5 años del 35%).