SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS

(Plan: BNSSUSM044G Salud Superior Ultra SM 04/4G)

Valorizadas al 01 de junio de 2017

PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE OBSTETRICIA, PARTO, EMBARAZO, CESAREA

PRESTACIONES HOSPITALARIAS LIBRE ELECCIÓN BENEFICIOS ASOCIADOS A DETERMINADOS PRESTADORES
%BONIFICACIÓN TOPE $ %BONIFICACIÓN TOPE $ COPAGO NRO. DEL PRESTADOR(E)
PARTO NORMAL
Derecho De Pabellon 6 27 74.593
Honorarios Medicos 27 130.200
Honorarios Matrona 27 59.890
Atencion Inmediata Recien Nacido 90 25.702
Visita Neonatologo 90 31.957
PARTO POR CESAREA
Derecho De Pabellon 7 27 100.583
Honorarios Medicos 27 174.360
Honorarios Matrona 27 59.890
Atencion Inmediata Recien Nacido 90 25.702
Visita Neonatologo 90 31.957
APENDICECTOMIA
Derecho De Pabellon 7 (E) 90 335.276 100 Sin Tope 3645
Honorarios Medicos (E) 90 515.479 100 Sin Tope 3645
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Derecho De Pabellon 10 (E) 90 657.043 100 Sin Tope 3645
Honorarios Medicos (E) 90 747.738 100 Sin Tope 3645
HISTEROCTOMIA TOTAL
Derecho De Pabellon 8 (E) 90 400.954 100 Sin Tope 3645
Honorarios Medicos (E) 90 641.967 100 Sin Tope 3645
AMIGDALECTOMIA
Derecho De Pabellon 5 (E) 90 198.565 100 Sin Tope 3645
Honorarios Medicos (E) 90 235.781 100 Sin Tope 3645
CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho De Pabellon 14 (E) 90 1.241.515 100 Sin Tope 3645
Honorarios Medicos (E) 90 2.344.275 100 Sin Tope 3645
EXTIRPACION DE TUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO Y DE HIPOFISIS
Derecho De Pabellon 12 (E) 90 903.392 100 Sin Tope 3645
Honorarios Medicos (E) 90 1.168.551 100 Sin Tope 3645
DIAS CAMA
Medicina (E) 90 319.572 100 Sin Tope 3645
Sala Cuna (E) 90 111.850 100 Sin Tope 3645
U.T.I. Adulto (E) 90 479.358 100 Sin Tope 3645
U.T.I. Pediatria (E) 90 479.358 100 Sin Tope 3645
U.T.I. Neonatologia (E) 90 479.358 100 Sin Tope 3645
MEDICAMENTOS (B)
Apendicectomia (E) 90 1.198.394 100 Sin Tope 3645
Hospitalizacion Por Neumonia (E) 90 1.198.394 100 Sin Tope 3645
MATERIALES CLINICOS (B)
Apendicectomia (E) 90 1.065.239 100 Sin Tope 3645
Hospitalizacion Por Neumonia (E) 90 1.065.239 100 Sin Tope 3645

PRESTACIONES AMBULATORIAS
CONSULTAS MEDICAS
Consulta Medica Electiva O Urgencia (E) 70 26.631 80 Sin Tope 3651
Consulta Psiquiatrica (A) 70 26.631
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
Hemograma (E) 70 3.697 80 Sin Tope 3651
Estudio Lipidos Sanguineos (E) 70 7.748 80 Sin Tope 3651
Perfil Bioquimico (E) 70 10.653 80 Sin Tope 3651
Urocultivo (E) 70 4.401 80 Sin Tope 3651
Orina Completa (E) 70 2.288 80 Sin Tope 3651
Densitometria Osea (E) 70 45.780 80 Sin Tope 3651
Citodiagnostico Corriente (E) 70 15.000 80 Sin Tope 3651
Estudio Histopatologico Corriente (E) 70 23.833 80 Sin Tope 3651
Exploracion Vitreorretinal (E) 70 6.000 80 Sin Tope 3651
Electrocardiograma De Reposo (E) 70 11.067 80 Sin Tope 3651
Ecocardiograma Doppler (E) 70 64.982 80 Sin Tope 3651
Gastroduodenoscopia (Incluye Pabellon 3 ) (E) 70 65.321 80 Sin Tope 3651
Hemodialisis Con Insumos Incluidos (E) 70 61.827 80 Sin Tope 3651
Rodillera, Bota Larga O Corta De Yeso (E) 70 14.942 80 Sin Tope 3651
IMAGENOLOGIA
Radiografia De Torax (E) 70 18.613 80 Sin Tope 3651
Mamografia Bilateral (E) 70 25.521 80 Sin Tope 3651
Radiografia Brazo,Codo,Mu?Eca O Similar (E) 70 8.930 80 Sin Tope 3651
Tomografia Axial Computarizada De Cerebro (E) 70 63.952 80 Sin Tope 3651
Ecotomografia Abdominal (E) 70 25.405 80 Sin Tope 3651
Ecotomografia Ginecologica (E) 70 13.394 80 Sin Tope 3651
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) (E) 70 3.801 80 Sin Tope 3651
Reeducacion Motriz (A) (E) 70 3.676 80 Sin Tope 3651

Notas
(A) Prestación sujeta al siguiente tope anual: Consulta Psiquiatrica : 3.5 UF Ejercicios Respiratorios \ 5 UF
(B) El tope de medicamentos y materiales se determina de acuerdo a Por evento Hospitalario. Reducción Motriz /
Materiales considera adicionalmente un tope anual de : 80 UF
(C) Reajustabilidad. Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 01 de Junio 2017. Los Topes en UF se reajustarán según lo especifica el contrato de salud.
Los valores en veces Arancel se reajustan en Abril, según lo especifica el contrato de salud.
(E) Individualización del prestador en las tablas contenidas al dorso.

Firma Afiliado:_______________________________ Fecha:_________________

Huella Dactilar Afiliado

(E) INDIVIDUALIZACIÓN DEL PRESTADOR EN LAS TABLAS CONTENIDAS AL DORSO.

3645.- 100% Sin Tope en: Clinica Davila, Clinica Vespucio, Clinica Bicentenario en Habitacion Individual Simple, Solo con Medicos Staff
Adicionalmente para las mismas Prestaciones 90% Sin Tope en: Clinica Santa Maria, Clinica Indisa, y Clinica Tabancura,
Hosp.Clinico U.Catolica y Clinica UC, en Habitacion Individual Simple, Solo con Medicos Staff.
La cobertura preferente se realizara solo con presentacion de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud.
La oferta preferente hospitalaria comprende solo las prestaciones que indica el plan de salud.
La oferta preferente, tanto ambulatoria como hospitalaria, dependera de si existe disponibilidad fisica y tecnica en el
establecimiento indicado en el plan, en caso contrario, el beneficiario debera comunicarse con la Isapre, quien derivara a
un prestador, de entre los indicados en la columna Prestadores Derivados.
La cobertura hospitalaria de la oferta preferente para dia cama habitacion individual simple se aplica hasta el valor de la
habitación individual simple con bano privado de menor valor del establecimiento hospitalario. En el caso de uso de una
habitacion de mayor valor tendra como bonificacion maxima la anterior y cualquier diferencia por el uso de una habitación
superior a la indicada, sera de cargo del beneficiario.
Los Honorarios Medicos Quirurgicos de la oferta preferente , seran sin tope, solo con medicos
Staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando bonos, en caso contrario, se bonificara de acuerdo
a los topes indicados en la libre eleccion del plan de salud, para ese item.
Medico Staff es el medico que tiene relacion contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al
Arancel Medico pactado entre dicho prestador y la Isapre.
Las prestaciones de la oferta preferente referidas a Clínica Santa Maria son solo las que se otorgan en Avda. Santa Maria 0500,
Providencia.
En todos los casos en que la oferta preferente haga mencion a la frase " SOLO LIBRE ELECCION", se entendera que se aplican los
porcentajes de bonificacion, topes de bonificacion y montos maximos usuario/Ano, senalados en la columna Libre eleccion del Plan
de salud.
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3651.- CONSULTA MEDICA:
80% Sin Tope en: Clinica Davila, Clinica Vespucio, Clinica Bicentenario, Vidaintegra e Integramedica.
70% Sin Tope en: Clinica Santa Maria, Clinica Indisa, Clinica Tabancura, Hosp. UC., Centro Medico Santa Maria La Dehesa
Centros Medicos Red Salud UC. Christus.

EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGIA, DERECHO PABELLON AMBULATORIO, PROCEDIMIENTOS

HONORARIOS MEDICOS QUIRÚRGICOS, KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA:
80% Sin Tope en: Vidaintegra e Integramedica.
70% Sin Tope en: Clinica Santa Maria, Clinica Indisa, Clinica Tabancura, Hosp. UC, Centros Medicos Red Salud UC. Christus
Clinica Davila, Clinica Vespucio, Clinica Bicentenario y Centro Medico Santa Maria La Dehesa
Las prestaciones de Kinesiologia, Medicina Fisica, Fisioterapia , registran un Monto Maximo Usuario/Ano de 7.5 UF.

Las prestaciones de la oferta preferente referidas a Clinica Santa Maria son solo las que se otorgan en Avda.
Santa Maria 0500, Providencia.
Las prestaciones de la oferta preferente referidas a Centro Medico Clinica Santa Maria la Dehesa son solo las que se otorgan en Avda.
La Dehesa 1445, lo Barnechea.

Solo con la presentacion de Bonos, se excluye el Reembolso.

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COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR (ES) PREFERENTE (S):
Cobertura Urgencia Ambulatoria en: Clinica Davila, Clinica Vespucio, Clinica Bicentenario
Clinica Santa Maria, Clinica Indisa y Clinica Tabancura.
Corresponde a aquellas atenciones de urgencia ambulatoria que se realicen Solo en los establecimientos indicados
en la seccion de Prestaciones Ambulatorias de urgencia, registrada en el plan de Salud.
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Prestaciones con Cobertura Reducida indicadas en el plan, solo con cobertura libre eleccion en Prestaciones Hospitalarias
de Obstetricia, Parto, Embarazo, Cesarea, Psiquiatria, Cirugia de Presbicia, Cirugia Refractiva y Cirugia Bariatrica o de Obesidad.
La cobertura reducida de las prestaciones hospitalarias de Obstetricia, Parto, Embarazo, Cesarea, sera la de mayor valor entre
el 30% de la cobertura del plan de salud para la prestacion generica correspondiente y la cobertura financiera minima que
establece el Arancel Fonasa modalidad libre eleccion.
La cobertura reducida de las prestaciones hospitalarias de Psiquiatria, Cirugia de Presbicia y Cirugia Bariatrica o de Obesidad,
sera la de mayor valor entre el 25% de la cobertura del plan de salud para la prestacion generica correspondiente y la cobertura
financiera minima que establece el Arancel Fonasa modalidad libre eleccion.
La cobertura reducida de las prestaciones hospitalarias de Cirugia Refractiva, sera la de mayor valor entre el 50% de la cobertura
del plan de salud para la prestación generica correspondiente y la cobertura financiera minima que establece el Arancel Fonasa
modalidad libre eleccion.
Se entiende por:
Prestaciones hospitalarias de obstetricia comprende: embarazo, embarazo ectopico, parto, cesarea, aborto espontaneo, aborto
terapeutico y/o cualquier prestacion o atencion requerida a consecuencia de una complicacion de estas.
A este plan se le aplica la proporcionalidad de cobertura que establece la Ley para embarazo, parto o cesarea.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estara obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite.
El (la) cotizante tendra derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de
parto requerida.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y aumente la cobertura de parto.

**Cada Afiliado debera informarse respecto del alcance y aplicacion del convenio a las prestaciones no contenidas en
esta seleccion de prestaciones valorizadas.**

Dejamos constancia que la cobertura financiera minima que garantiza el plan de salud sera la que resulte mayor entre el
25% de la cobertura general del mismo plan para la prestacion de que se trate y la cobertura que contempla el Arancel
Fonasa, modalidad libre eleccion, nivel 1.