PROGRAMA DE INSPEÇÕES  Pl.GKW.0039.SMS.22- 19 Data: 20/09/07 rev.

: 00
TÍTULO: AMBULÂNCIA ( ) inspeção inicial
Obra: Data da inspeção: _____ /_____ /_____ ( ) inspeção periódica

Local: Identificação do Equipamento:

DISPOSIÇÃO MONITORAMENTO
ITENS INSPECIONADOS C NC NA Para e corrige Cont. e corrige OBSERVAÇÕES PRAZO / RESPONSÁVEL RESPONSÁVEL VISTO

Cadarço p/ tubo
Cânula Guedel jogo
Cateter Tipo Óculos
Equipo Macrogotas
Gases Est. C/ 5
Guia p/ Intubação
Máscara reservatório O²
Laringoscópio c/ 3 Lâm.
Luva Cir. nº 7,5
Luva Cir. nº 8
VIAS AÉREAS

Pilhas Médias Reserva

Ambú Adulto
Ambú Pediátrico
S. E.-Traqueal 6
S. E.-Traqueal 6,5
S. E.-Traqueal 7
S. E.-Traqueal 7,5
S. E.-Traqueal 8
S. E.-Traqueal 8,5
S. E.-Traqueal 9
Seringa 20 ml
SNG 16 ou 18
Sonda Aspiração 16
Tubo Silicone 120cm
Esfigmomanômetro Mis
EXAME

BOLSA
PARTE
SUP.

Estetoscópio Ad
S

Termômetro clinico
Abocath 14 ou 16
Abocath 18
Abocath 20
Agulha 25x7
Agulha 13x4,5
Agulha 40x12
Algodão Seco
Almotolia Alcool 70
Equipo Macrogotas
Venóclise

Equipo Microgotas
Equipo Polifix 2 vias
Esparadrapo 10x4,5
Garrote Látex
Luva Procedimento - par
Micropore
Saco de Lixo Peq.
Scalp nº23
Seringa 10 ml c/agulha
Seringa 20 ml c/agulha
Seringa 5 ml c/agulha
Ringer Lac. 500ml
SF 250ml
Soros

SF 500ml
SG 5% 250ml
SG 5% 500ml
Adrenalina
MALETA MEDICAMENTOS - Medicamentos Injetáveis

Agua Destilada 10 ml
Aminofilina
Amiodarona
Atropina
Brycanil/Terbutalina
Buscopan Composto
Cedilanide
Cimetidina
Dexametasona 4mg/ml
Diclofenaco Sódio 75mg
Dipirona
Dopamina
Dramin B6
Furosemida
Glicose 50%
Hidrocortisona 500
Lidocaína 2% 20ml
Metoclopramida
Prometazina
PVPI. Tópico
PVPI. Digermante
MEDICAMENTOS -
Tópicos / Via Oral

AAS 100 mg
MALETA

B. Fenoterol
B. Ipratrópio
Captopril 25mg
Isordil SL
Lidocaína Gel
Propranolol 40
Diazepam 5 mg Cp
MEDICAMENTOS -

Diazepan 10mg
Controlados
MALETA

Dormonid
Dolosal
Fenobarbital
Haldol
Tramal
Atadura Crepom 10 cm
BOLSA TRAUMA -

Atadura Crepom 15 cm
Imobilização

Atadura Crepom 20 cm
Bandagem Triangular
Cintos da Prancha
Talas Papelão
Lanterna clinica
Tesoura Grande
Pacote Sutura
Campo Fenestrado
BOLSA TRAUMA - Ferimentos /

Compressa 45x50 c/ 2
Esponja Degermante
Fio Sutura Mononylon 5-0
Fio Sutura Mononylon 3-0
Sutura

Gazes Est c/ 5
Lâmina de Bisturi
Luva Cirúrgica Nº7,5
Luva Cirúrgica Nº8
Luva Procedimento
SF 0,9% 125 ml
SF 0,9% 1000 ml
Solução Manitol
Ringer Lac. 500ml
Soros/Venóclise
RESERVAS -
ARMÁRIOS -

SF 0,9% 250ml
SF 0,9% 500ml
SG 0,5% 250ml
SG 0,5% 500ml
Equipo Macro gotas
Equipo Polifix 2 vias
Atadura Crepom 10 cm
Atadura Crepom 15 cm
RESERVAS -

-Imobilização
ARMÁRIOS

Atadura Crepom 20 cm
Bandagem Triangular
Cintos p/ Prancha
Tala Acolchoada - jogo
Tala Fácil Laranja - jogo
Talas Papelão
Compressa 45x50 c/ 2
ESERVAS -
RMÁRIOS -
erimentos /

Esparadrapo 10x4,5
Sutura

Gazes Est c/ 5
Kit nebulização O2
 PROGRAMA DE INSPEÇÕES  Pl.GKW.0039.SMS.22- 19 Data: 20/09/07 rev.: 00
TÍTULO: AMBULÂNCIA ( ) inspeção inicial
Obra: Data da inspeção: _____ /_____ /_____ ( ) inspeção periódica

Local: Identificação do Equipamento:

RESERVAS -
ARMÁRIOS -
Ferimentos /

DISPOSIÇÃO
Sutura

MONITORAMENTO
ITENS INSPECIONADOS C NC NA
Para e corrige Cont. e corrige OBSERVAÇÕES PRAZO / RESPONSÁVEL RESPONSÁVEL VISTO

Luva Procedimento
Saco lixo hospitalar peq
Aspirador O²
Oxigênio-Régua

Cateter Tipo Óculos

Cilindro Grande O²
Fluxômetro
Manômetro
Sonda Aspiração 14
Tubo Silicone 120cm
Umidificador O²
Cilindro Pequeno
Oxigêni

Portátil

Fluxômetro
o-

Manômetro
GER

Maca Retrátil c/ 3 Cintos

AL

Descarpack
Colar Cervical G
Colar Cervical M
Resgate

Colar Cervical P e PP
Imobilizador Cabeça
KED
Prancha Longa
Cabo USB
Desfibrilador /

Desfibrilador DEA
ECG

Prestobarba
Rolo Papel Reserva
Pas c/ gel descartálvel
Máscara Cir. Desc.
Óculos Proteção
Porta-Luvas

Manual Veículo
Lanterna Auxiliar
Lista Telefônica/Mapa
Luva Serviço
Luva Procedimento - par
Avental Proteção
Conforto

Cobertor
Fronha
Travesseiro
Lençol
Água Esguicho
Água Radiador
Ar Condicionado
Cabo Transferência
Câmbio
Chave Boca Oxigênio
Chave de Roda
Cintos Segurança
Combustível
Direção
Documentos Condutor
Documentos Veículo
Extintores
Check List Mecânico

Faróis
Fluido Freios
Fluido Hidráulico
Freio Estacionário
Freios
Giroflex
Iluminação Interna
Ind. de Direção (Setas)
Lataria D
Lataria E
Lataria Frente
Lataria Traseira
Limpadores Parabrisa
Luzes Laterais
Chave Reserva
Macaco / Manivela
Óleo Motor
Parachoques
Pneus
Triângulo
Alcool 92 500ml
Esponja
Desinfecção

Hipoclorito de Sódio
Kit

Multi Uso
Pano Limpeza G
Flanela
Papel Toalha
Saco Lixo Comum 60 lt
RESPONSÁVEL PELA INSPEÇÃO DEPARTAMENTO DE SMS RESPONSÁVEL DO SETOR
NOME/VISTO:
NOME/VISTO: NOME/VISTO:
NOME/VISTO:
 PROGRAMA DE INSPEÇÕES
Data:
TÍTULO: AMBULÂNCIA ( ) inspeção inicial

Obra: Data da inspeção: _____ /_____ /_____ ( ) inspeção periódica

Local: Identificação do Equipamento:

DISPOSIÇÃO MONITORAMENTO
ITENS INSPECIONADOS C NC NA PRAZO /
Para e corrige Cont. e corrige OBSERVAÇÕES RESPONSÁVEL VISTO
RESPONSÁVEL

Cadarço p/ tubo

Cânula Guedel jogo

Cateter Tipo Óculos

Equipo Macrogotas

Gases Est. C/ 5

Guia p/ Intubação

Máscara reservatório O²

Laringoscópio c/ 3 Lâm.

Luva Cir. nº 7,5

Luva Cir. nº 8

Pilhas Médias Reserva

VIAS AÉREAS

Ambú Adulto

Ambú Pediátrico

S. E.-Traqueal 6

S. E.-Traqueal 6,5

S. E.-Traqueal 7

S. E.-Traqueal 7,5

S. E.-Traqueal 8

S. E.-Traqueal 8,5

S. E.-Traqueal 9

Seringa 20 ml

SNG 16 ou 18

Sonda Aspiração 16

Tubo Silicone 120cm

PARTE SUP.

Esfigmomanômetro Mis
EXAMES

BOLSA

Estetoscópio Ad

Termômetro clinico

Abocath 14 ou 16

Abocath 18

Abocath 20

Agulha 25x7

Agulha 13x4,5

Agulha 40x12

Algodão Seco

Almotolia Alcool 70

Equipo Macrogotas
Venóclise

Equipo Microgotas

Equipo Polifix 2 vias

Esparadrapo 10x4,5

Garrote Látex

Luva Procedimento - par

Micropore

Saco de Lixo Peq.

Scalp nº23

Seringa 10 ml c/agulha

Seringa 20 ml c/agulha

Seringa 5 ml c/agulha

Ringer Lac. 500ml

SF 250ml
Soros

SF 500ml

SG 5% 250ml

SG 5% 500ml
 PROGRAMA DE INSPEÇÕES
Data:
TÍTULO: AMBULÂNCIA ( ) inspeção inicial

Obra: Data da inspeção: _____ /_____ /_____ ( ) inspeção periódica

Local: Identificação do Equipamento:

DISPOSIÇÃO MONITORAMENTO
ITENS INSPECIONADOS C NC NA PRAZO /
Para e corrige Cont. e corrige OBSERVAÇÕES RESPONSÁVEL VISTO
RESPONSÁVEL

Adrenalina

Agua Destilada 10 ml

Aminofilina

Amiodarona

Atropina
MALETA MEDICAMENTOS - Medicamentos Injetáveis

Brycanil/Terbutalina

Buscopan Composto

Cedilanide

Cimetidina

Dexametasona 4mg/ml

Diclofenaco Sódio 75mg

Dipirona

Dopamina

Dramin B6

Furosemida

Glicose 50%

Hidrocortisona 500

Lidocaína 2% 20ml

Metoclopramida

Prometazina
MALETA MEDICAMENTOS - Tópicos / Via

PVPI. Tópico

PVPI. Digermante

AAS 100 mg

B. Fenoterol
Oral

B. Ipratrópio

Captopril 25mg

Isordil SL

Lidocaína Gel

Propranolol 40

Diazepam 5 mg Cp
MALETA MEDICAMENTOS -

Diazepan 10mg
Controlados

Dormonid

Dolosal

Fenobarbital

Haldol

Tramal

Atadura Crepom 10 cm
BOLSA TRAUMA - Imobilização

Atadura Crepom 15 cm

Atadura Crepom 20 cm

Bandagem Triangular

Cintos da Prancha

Talas Papelão

Lanterna clinica

Tesoura Grande
 PROGRAMA DE INSPEÇÕES
Data:
TÍTULO: AMBULÂNCIA ( ) inspeção inicial

Obra: Data da inspeção: _____ /_____ /_____ ( ) inspeção periódica

Local: Identificação do Equipamento:

DISPOSIÇÃO MONITORAMENTO
ITENS INSPECIONADOS C NC NA PRAZO /
Para e corrige Cont. e corrige OBSERVAÇÕES RESPONSÁVEL VISTO
RESPONSÁVEL

Pacote Sutura

Campo Fenestrado

Compressa 45x50 c/ 2
BOLSA TRAUMA - Ferimentos / Sutura

Esponja Degermante

Fio Sutura Mononylon 5-0

Fio Sutura Mononylon 3-0

Gazes Est c/ 5

Lâmina de Bisturi

Luva Cirúrgica Nº7,5

Luva Cirúrgica Nº8

Luva Procedimento

SF 0,9% 125 ml

SF 0,9% 1000 ml

Solução Manitol
RESERVAS - ARMÁRIOS -

Ringer Lac. 500ml

SF 0,9% 250ml
Soros/Venóclise

SF 0,9% 500ml

SG 0,5% 250ml

SG 0,5% 500ml

Equipo Macro gotas

Equipo Polifix 2 vias

Atadura Crepom 10 cm

Atadura Crepom 15 cm
RESERVAS - ARMÁRIOS

Atadura Crepom 20 cm
-Imobilização

Bandagem Triangular

Cintos p/ Prancha

Tala Acolchoada - jogo

Tala Fácil Laranja - jogo

Talas Papelão

Compressa 45x50 c/ 2
Ferimentos / Sutura
RESERVAS -
ARMÁRIOS -

Esparadrapo 10x4,5

Gazes Est c/ 5

Kit nebulização O2

Luva Procedimento

Saco lixo hospitalar peq

Aspirador O²

Cateter Tipo Óculos

Oxigênio-Régua

Cilindro Grande O²

Fluxômetro

Manômetro

Sonda Aspiração 14

Tubo Silicone 120cm

Umidificador O²
 PROGRAMA DE INSPEÇÕES
Data:
TÍTULO: AMBULÂNCIA ( ) inspeção inicial

Obra: Data da inspeção: _____ /_____ /_____ ( ) inspeção periódica

Local: Identificação do Equipamento:

DISPOSIÇÃO MONITORAMENTO
ITENS INSPECIONADOS C NC NA PRAZO /
Para e corrige Cont. e corrige OBSERVAÇÕES RESPONSÁVEL VISTO
RESPONSÁVEL

Cilindro Pequeno

Oxigênio-
Portátil
Fluxômetro

Manômetro

GERAL
Maca Retrátil c/ 3 Cintos

Descarpack

Colar Cervical G

Colar Cervical M
Resgate

Colar Cervical P e PP

Imobilizador Cabeça

KED

Prancha Longa

Cabo USB
Desfibrilador / ECG

Desfibrilador DEA

Prestobarba

Rolo Papel Reserva

Pas c/ gel descartálvel

Máscara Cir. Desc.

Óculos Proteção
Porta-Luvas

Manual Veículo

Lanterna Auxiliar

Lista Telefônica/Mapa

Luva Serviço

Luva Procedimento - par

Avental Proteção

Cobertor
Conforto

Fronha

Travesseiro

Lençol

Água Esguicho

Água Radiador

Ar Condicionado

Cabo Transferência

Câmbio

Chave Boca Oxigênio

Chave de Roda

Cintos Segurança

Combustível

Direção

Documentos Condutor

Documentos Veículo

Extintores

Faróis

Fluido Freios
Check List Mecânico

Fluido Hidráulico

Freio Estacionário

Freios

Giroflex

Iluminação Interna

Ind. de Direção (Setas)

Lataria D

Lataria E

Lataria Frente

Lataria Traseira

Limpadores Parabrisa

Luzes Laterais

Chave Reserva

Macaco / Manivela

Óleo Motor

Parachoques

Pneus

Triângulo

Alcool 92 500ml

Esponja
Kit Desinfecção

Hipoclorito de Sódio

Multi Uso

Pano Limpeza G

Flanela

Papel Toalha

Saco Lixo Comum 60 lt

RESPONSÁVEL PELA INSPEÇÃO DEPARTAMENTO DE SMS RESPONSÁVEL DO SETOR

NOME/VISTO:
NOME/VISTO: NOME/VISTO:
NOME/VISTO: