Enfermedad de injerto contra anfitrión

La enfermedad de injerto contra anfitrión (GVHD, del inglés graft-versus-host disease) se debe a
una reacción de los linfocitos T maduros injertados presentes en el inoculo de HSC con los
aloantigenos del anfitrión. Aparece cuando el anfitrión está inmunodeprimido y, por tanto, es
incapaz de rechazar las células alógenas del injerto. En la mayoría de los casos, la reacción se dirige
contra antígenos de histocompatibilidad secundarios del anfitrión, porque el trasplante de médula
ósea no se realiza cuando el donante y el receptor tienen diferencias en moléculas del MHC. La
GVHD también puede aparecer cuando se trasplantan órganos sólidos que contienen un número
significativo de linfocitos T, como el intestino delgado, el pulmón o el hígado. La GVHD es la
principal limitación para el éxito del tras-plante de médula ósea. Inmediatamente después del
trasplante

de células troncales hematopoyéticas se administran fármacos inmunodepresores como los

inhibidores de la calcineurina ciclosporina y tacrolimús, antimetabolitos como el metotrexato y el
inhibidor de mTOR sirolimús para la profilaxis frente al desarrollo de la GVHD. A pesar de estas
estrategias profi-lácticas intensivas, la GVHD es la principal causa de muerte entre los receptores
de trasplante de médula ósea. La GVHD puede clasificarse en función de los patrones histológicos
en las formas aguda y crónica.

La GVHD aguda se caracteriza por la muerte de células epiteliales en la piel (fig. 17-14), el hígado
(sobre todo el epi-telio biliar) y el tubo digestivo. Se manifiesta con erupción cutánea, ictericia,
diarrea y hemorragia digestiva. Cuando la muerte celular epitelial es extensa, la piel o el
recubrimiento del intestino pueden desprenderse. En esta circunstancia, la GVHD aguda puede ser
mortal.

La GVHD crónica se caracteriza por fibrosis y atrofia de uno o más de los mismos órganos, sin
indicios de muerte celular aguda. La GVHD crónica también puede afectar a los pulmones y
obliterar las vías respiratorias distales, lo que se llama bronquiolitis obliterativa, similar a la vista
en el rechazo crónico de los aloinjertos pulmonares. Cuando es intensa, la GVHD crónica lleva a
una disfunción completa del órgano afectado.En modelos animales, la GVHD aguda es iniciada por
los linfocitos T maduros transferidos con las HSC y la eliminación de los linfocitos T maduros del
donante del injerto puede evitar el desarrollo de la GVHD. En el trasplante clínico de HSC, los
esfuerzos por eliminar los linfocitos T del inoculo han reducido la incidencia de GVHD, pero
también el efecto de in-jerto contra leucemia, que es a menudo fundamental al tratar las
leucemias con este tipo de trasplante. Las preparaciones de HSC desprovistas de linfocitos T
también tienden a integrarse mal, quizás porque los linfocitos T maduros producen un factor
estimulador de las colonias que ayuda a la repoblación de células troncales. Aunque la GVHD la
inician los linfocitos T injertados que reconocen aloantígenos del anfitrión, las células efectorasque
causan la lesión celular epitelial están peor definidas. En el estudio histológico, los linfocitos NK
están unidos a menudo a las células epiteliales muertas, lo que indica que los linfocitos NK son
células efectoras importantes de la GVHD aguda. Los CTL CD8+ y las citocinas también parecen
participar en la lesión tisular de la GVHD aguda.La relación entre la GVHD crónica y la GVHD aguda
es desconocida y plantea aspectos similares a los que relacionan el rechazo crónico del aloinjerto
con el rechazo agudo del aloinjerto. Por ejemplo, la GVHD crónica puede representar la fibrosis de
la curación de la herida secundaria a una pérdida aguda de células epiteliales. Sin embargo, la
GVHD crónica puede surgir sin una GVHD aguda anterior. Una explicación alternativa es que la
GVHD crónica representa una respuesta a la isquemia causada por una lesión vascular.La GVHD
aguda y la crónica se tratan con frecuencia me-diante una inmunodepresión intensa, como dosis
altas de esteroides, pero muchos pacientes no responden favorable-mente. Los fracasos
terapéuticos pueden deberse a que estos tratamientos se dirigen solo contra algunos de los
muchos me-canismos efectores en juego en la GVHD y a que algunos tratamientos pueden
eliminar los linfocitos T reguladores, que son importantes para evitar la GVHD. Con su elevada
mortalidad, la GVHD aguda constituye el principal obstáculo para un trasplante satisfactorio de
células troncales hemato-poyéticas. Se están estudiando tratamientos experimentales como los
anticuerpos anti-TNF y la transferencia de linfocitos T reguladores.