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Stadtverwaltung Mainz

33 - Bürgeramt
Kaiserstraße 3-5
55116 Mainz

Bescheinigung des Wohnungsgebers/der Wohnungsgeberin gemäß § 19 Abs. 3 Bundesmeldegesetz (BMG)


- Zur Vorlage bei der Meldebehörde -

Wohnungsgeber/in

Familienname, bzw. Bezeichnung der juristischen Person Vorname

Straße | Hausnummer

PLZ Ort

Angaben zum/zur Eigentümer/in der Wohnung 1)


(nur auszufüllen, wenn dieser/diese nicht selbst Wohnungsgeber/in ist oder die Immobilie von dem/der Eigentümer/in selbst bezogen wird)

Familienname, bzw. Bezeichnung der juristischen Person Vorname

Straße | Hausnummer

PLZ Ort

Die Bestätigung des Wohnungsgebers /der Wohnungsgeberin erfolgt als Eigenerklärung (Bezug durch Eigentümer/in)
Hiermit wird ein Einzug zu folgendem Datum bestätigt:

Der Einzug bezieht sich auf folgende Wohnung

Straße | Hausnummer Zusatzangaben (z. B. Wohnungsnummer, Wohnungs-ID)

PLZ Ort

Folgende Person/en ist/sind in die angegebene Wohnung eingezogen2)

Familienname | Vorname Familienname | Vorname

Familienname | Vorname Familienname | Vorname

Datum | Unterschrift der/des Wohnungsgebers/in oder der/des Wohnungseigentümers/in (nur bei Eigennutzung)

Angaben zu der von der/dem Wohnungsgeber/in beauftragten Person

Familienname, bzw. Bezeichnung der juristischen Person Vorname

Straße | Hausnummer

PLZ Ort

Datum | Unterschrift der von der/dem Wohnungsgeber/in beauftragten Person

Es ist verboten, eine Wohnungsanschrift für eine Anmeldung anzubieten oder zur Verfügung zu stellen, wenn ein tatsächlicher Bezug der Wohnung
weder stattfindet noch beabsichtigt ist. Ein Verstoß gegen dieses Verbot stellt eine Ordnungswidrigkeit dar und kann mit einer Geldbuße bis zu
50.000 Euro geahndet werden. Das Unterlassen einer Bestätigung des Einzugs sowie die falsche oder nicht rechtzeitige Bestätigung des Einszugs
können als Ordnungswidrigkeiten mit Geldbußen bis zu 1.000 Euro geahndet werden.

1) Gegebenenfalls weitere Eigentümer/innen im Beiblatt eintragen 2) Gegebenenfalls weitere Personen im Beiblatt eintragen

Formularnummer: 33_0001 | Stand: 11.2017 Seite 1 | 2


Stadtverwaltung Mainz
33 - Bürgeramt
Kaiserstraße 3-5
55116 Mainz

Beiblatt
Ausdruck nur erforderlich, wenn Eintragungen vorhanden

Angaben zu weiteren Eigentümern/innen der Wohnung

Familienname, bzw. Bezeichnung der juristischen Person Vorname

Straße | Hausnummer

PLZ Ort

Familienname, bzw. Bezeichnung der juristischen Person Vorname

Straße | Hausnummer

PLZ Ort

Familienname, bzw. Bezeichnung der juristischen Person Vorname

Straße | Hausnummer

PLZ Ort

Familienname, bzw. Bezeichnung der juristischen Person Vorname

Straße | Hausnummer

PLZ Ort

Folgende weitere Personen sind in die angegebene Wohnung eingezogen

Familienname Vorname

Familienname Vorname

Familienname Vorname

Familienname Vorname

Familienname Vorname

Familienname Vorname

Familienname Vorname

Familienname Vorname

Familienname Vorname

Formularnummer: 33_0001 | Stand: 11.2017 Seite 2 | 2

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