SOLICITUD PARA SEGURO DE VIDA GRUPO DEUDORES

SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.

SUFI UNA MARCA BANCOLOMBIA
CRÉDITO PARA ESTUDIAR

DATOS GENERALES
Nro. Póliza Tomador NIT Crédito Nro. Valor Cupo aprobado
BANCOLOMBIA S.A. 890.903938-8

COBERTURAS
Vida, Invalidez, desmembración o inutilización por accidente o enfermedad (ITP), bono para gastos funerarios, Desempleo involuntario, Incapacidad Total Temporal por accidente
o enfermedad (ITT) y enfermedades graves.
DATOS PERSONALES
Primer apellido Segundo apellido Nombres Tipo Identificación Nro. Identificación

Sexo Fecha de nacimiento Estatura (cm) Peso (kg) Ocupación

M F DD MM A AAA Empleado Independiente Estudiante
Correo electrónico Celular Teléfono

DATOS DE BENEFICIARIO ONEROSO

EL BENEFICIARIO ONEROSO SERA BANCOLOMBIA HASTA POR EL SALDO INSOLUTO DE LA DEUDA

DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD
LE SOLICITAMOS CONTESTAR EN SU TOTALIDAD, NO DEJAR ESPACIOS EN BLANCO NI LLENARLOS CON GUIONES. SI HAY CORRECCIONES O ENMENDADURAS, SÍRVASE
VALIDARLAS CON SU FIRMA.
a) ¿Tiene, ha tenido o le han diagnosticado: enfermedades cardiovasculares, infarto de miocardio, cirugía arteriocoronaria, trasplante de órganos vitales, quemaduras graves,
estado de coma, anemia aplástica, traumatismo mayor de cabeza, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, arritmias, hipertensión arterial, colesterol (tratado
con medicamentos), triglicéridos (tratados con medicamentos), derrames, isquemia o trombosis cerebral, epilepsia, enfisema pulmonar (EEPOC), bronquitis crónica, cáncer,
leucemia, lupus, tumores malignos, sida o VIH positivo, insuficiencia renal, esclerosis múltiple, artritis reumatoidea, diabetes, pancreatitis, hepatitis b o c, cirrosis, retardo
mental, trastornos psiquiátricos, colitis, hipertiroidismo, parálisis, deformidades corporales, ceguera o sordera total o parcial, hernia de columna, pérdida funcional o
anatómica; sufre de alguna otra enfermedad(es) o consume drogas estimulantes, ha estado en tratamiento para alcoholismo o drogadicción, presenta en la actualidad
enfermedad o pérdida funcional o anatómica de algún órgano, ha padecido accidentes que le impidan desempeñar labores propias de su ocupación?

SI NO ¿Cuál?

Fecha de diagnóstico

b) ¿Ha estado incapacitado u hospitalizado en el último año por más de 60 días, en la actualidad se encuentra en algún tratamiento o estudio médico o sabe si será hospitalizado
o intervenido quirúrgicamente?
SI NO ¿Cuál?

Declaro que soy consciente que en caso de padecer o haber padecido alguna enfermedad grave como infarto del miocardio, cirugía arteriocoronaria, cáncer, enfermedad
cerebrovascular, insuficiencia renal crónica, leucemia, esclerosis múltiple, trasplante de órganos vitales, quemaduras graves, estado de coma, anemia aplástica, traumatismo
mayor de cabeza, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, la cobertura de Enfermedades Graves no aplicará para la enfermedad existente con anterioridad al
momento de tomar este seguro.
Declaro que gozo de buena salud y que la información que suministro en este documento solicitud de seguro de vida es cierta. Que mi ocupación está permitida por la ley y no
ejerzo actividades ilícitas ni de alto riesgo. Acepto que esta declaración sea parte integrante del contrato de seguro y que SURAMERICANA no asume responsabilidad alguna sino
mediante la expedición de la póliza o certificación expresa de cobertura.
Certifico que soy consciente y estoy de acuerdo con todas las condiciones del presente seguro y que en caso de no aceptarlas debo entregar a Bancolombia un seguro por los
montos, coberturas y demás exigencias de las normas y políticas internas que regulen la materia, en el que figure Bancolombia S.A. como primer beneficiario oneroso.
Para la cobertura de Desempleo aplica IVA y corresponde a $466 mensuales para créditos menores o iguales a 20 millones, y $824 mensuales para créditos superiores a
20 millones y menores a 60 millones, y $1.039 mensuales para créditos superiores a 60 millones.
AUTORIZACIÓN TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
Autorizo a SURAMERICANA S.A. para almacenar y usar mis datos personales con la finalidad de vincularme como cliente de SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A; para el
tratamiento los mismos, incluso datos biométricos, con el fin de ejecutar el contrato, entregar, transmitir o compartir mi información con: Centrales de Riesgo para reportar mi
comportamiento crediticio; con aliados estratégicos, Intermediarios de Seguros, Compañía matriz, filiales y subsidiarias; para ser contactado para el envío de información y
ofertas de productos, para consultar y obtener copia de mi historia clínica, que es un dato sensible, para la suscripción y proceso de reclamación del seguro. Las respuestas a las
preguntas sobre el tratamiento de datos sensibles son facultativas. Como Titular de sus datos tiene derecho a conocerlos, actualizarlos, revocar y conocer la autorización para
su tratamiento, solicitar la supresión cuando proceda y acceder en forma gratuita a los mismos. El responsable del tratamiento de sus datos es SURAMERICANA S.A, para ejercer
los derechos sobre éstos comunicarse al 437 8888 (Medellín, Bogotá y Cali) resto del país 01 8000 518888. Para conocer nuestra política de privacidad visite www.sura.com.
LA NO VERACIDAD DE LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN ESTE FORMULARIO, O EL NO DILIGENCIAMIENTO DEL MISMO EN SU TOTALIDAD, PRODUCIRÁ LA NULIDAD DEL
CONTRATO DE SEGURO Y POR LO TANTO LA NO INDEMNIZACIÓN EN CASO DE SINIESTRO. LA PRESENTE SOLICITUD NO CONSTITUYE ACEPTACIÓN DEL RIESGO POR PARTE
DE LA COMPAÑÍA SURAMERICANA DE SEGUROS DE VIDA S.A. HASTA TANTO LA COMPAÑÍA SE MANIFIESTE DE MANERA EXPRESA Y DOCUMENTO ESCRITO.
Declaro que he leído, revisado y entendido las cláusulas de las póliza, sus anexos, condicionado general y la información suministrada en el documento "Condiciones Seguro
de Vida Grupo Integral Deudores –Crédito Para Estudiar". Conozco cuales son mis deberes, obligaciones y derechos y certifico con mi firma que me entregaron físicamente el
documento "Condiciones Seguro de Vida Grupo Integral Deudores - Crédito Para Estudiar" y que acepto integralmente su contenido.

DD MM A AAA
Firma del Asegurado Número de Identificacion Fecha de diligenciamiento
del Asegurado

F-02-83-296 www.suramericana.com
CONDICIONES SEGURO DE VIDA GRUPO INTEGRAL DEUDORES
SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.
SUFI, UNA MARCA BANCOLOMBIA
Financiación créditos para estudiar
VIGENCIA DEL SEGURO
El presente seguro comenzará desde el momento en que
BANCOLOMBIA haga el desembolso del crédito y estará vigente
hasta que el deudor finiquite sus obligaciones con BANCOLOMBIA
o hasta que se genere la última facturación del crédito en la que se
incluya el cobro de este seguro, fecha en la cual cesará toda
cobertura.
VIDA
Cobertura: Según condiciones generales, forma Suramericana
F-02-83-300 “Plan Vida Deudores” disponible en www.sura.com
y www.sufi.com.co. Incluye suicidio y homicidio desde el
momento mismo en que se inicia la cobertura individual para
cada asegurado.
Exclusiones: Según condiciones generales, forma Suramericana
F-02-83-300 “Plan Vida Deudores” disponible en www.sura.com y
www.sufi.com.co
Edad mínima de ingreso: 14 años. Edad máxima de ingreso: 70
años + 364 días. Edad máxima de permanencia: según lo
informado en “Vigencia del Seguro”.
Valor asegurado: El valor asegurado será el saldo insoluto de la
deuda.
Valor a indemnizar: en caso de siniestro SURAMERICANA pagará
a Bancolombia el saldo de la deuda a la fecha de muerte.
INVALIDEZ, DESMEMBRACIÓN O INUTILIZACIÓN POR
ACCIDENTE O ENFERMEDAD (ITP)
Cobertura: Según condiciones generales, forma Suramericana
F-02-83-300 “Plan Vida Deudores” disponible en www.sura.com y
www.sufi.com.co. Incluye tentativa de suicidio y homicidio desde el
momento mismo en que se inicia la cobertura individual para cada
asegurado.
Se cubre invalidez, desmembración o inutilización por accidente o
enfermedad causada por: El uso de vehículos o artefactos aéreos
en calidad de piloto estudiante de pilotaje, mecánico de aviación o
miembro de la tripulación, reclamaciones que sean consecuencia
de accidentes por la utilización de o práctica de motociclismo,
cuatrimotos, parapente, bungee jumping, puenting, rafting,
downhill, paracaidismo, escalaje de montañas, ski en el hielo,
buceo, artes marciales, boxeo y deportes o actividades
denominadas de alto riesgo y/o extremas.
Exclusiones: Según condiciones generales, forma Suramericana
F-02-83-300 “Plan Vida Deudores” disponible en www.sura.com y
www.sufi.com.co.
Edad mínima de ingreso: 14 años. Edad máxima de ingreso y
edad máxima de permanencia: 70 años + 364 días.
Valor asegurado: El valor asegurado será el saldo insoluto de la
deuda.
Valor a indemnizar: en caso de siniestro SURAMERICANA pagará
a Bancolombia el saldo de la deuda a la fecha en que la compañía
comunique por escrito la aceptación del pago.
BONO PARA GASTOS FUNERARIOS
Adicional al valor asegurado contratado, será entregado un bono
para gastos funerarios a los beneficiarios designados en la
solicitud diseñada para tal fin, siempre que haya lugar al pago de
la indemnización por muerte, así: Para créditos superiores a
$30.000.000: bono de $1.000.000. Para créditos entre $5.000.000 y
$30.000.000: bono de $500.000. Para créditos inferiores a
$5.000.000: bono del 10% del valor asegurado. Este bono se rige
PROFORMA
por las condiciones generales, forma Suramericana F-02-83-300
“Plan Vida Deudores” disponible en www.sura.com y
www.sufi.com.co.
DESEMPLEO INVOLUNTARIO
Cobertura: Aplica para trabajadores/empleados dependientes con
al menos dieciocho (18) años de edad. Cuando el asegurado,
después de llevar más de seis (6) meses continuos laborando con
el mismo empleador, bajo un contrato laboral a término fijo o
indefinido, o en virtud de una relación legal y estatutaria, dentro
del territorio de la República de Colombia quedare desempleado y
habiendo superado el período de carencia, Suramericana le
indemnizará, el valor asegurado correspondiente a la fecha de la
desvinculación. Para estos efectos, se entiende por desempleo, la
desvinculación laboral o reglamentaria del asegurado, ocasionada
por la terminación de su contrato de trabajo o retiro del cargo por
cualquier causa, con excepción de los hechos consagrados en las
exclusiones del presente contrato de seguro. En todo caso, para
tener derecho a la indemnización, debe transcurrir un período de
espera de treinta (30) días comunes entre la fecha de
desvinculación laboral o retiro del cargo y el momento en que se
presente la reclamación.
Exclusiones: Según condiciones generales, forma Suramericana
F-02-83-300 “Plan Vida Deudores” disponibles en www.sura.com y
www.sufi.com.co.
Edad máxima de ingreso y edad máxima de permanencia: 69
años + 364 días.
Periodo de carencia: Es el período durante el cual el asegurado
no tiene cobertura, establecido en días comunes contados a partir
del inicio de la primera vigencia, de acuerdo a la siguiente
definición: cuarenta y cinco (45) días.
Número de eventos cubiertos por vigencia: Ilimitado aplicando
periodo activo mínimo después de un siniestro.
Valor a indemnizar: Cinco (5) cuotas del crédito, con un límite
máximo por cuota de 1.300.000. Todas las cuotas están limitadas al
valor de la cuota mensual del crédito sin exceder el saldo insoluto
de la deuda al momento de la reclamación.
INCAPACIDAD TEMPORAL POR ACCIDENTE O POR
ENFERMEDAD (ITT)
Cobertura: Aplica para trabajadores independientes,
estudiantes, amas de casa, microempresarios o pensionados.
Cuando el asegurado sufra una incapacidad igual o superior a
quince (15) días comunes, derivada de la ocurrencia de un
accidente o enfermedad al momento del inicio de la vigencia de
este amparo, que le impida desarrollar cualquier labor o
profesión como independiente que le genere ingresos, y
habiendo superado el período de carencia, Suramericana le
indemnizará el valor asegurado correspondiente a la fecha del
accidente o inicio de la incapacidad por enfermedad. Se
considerará como un solo evento, los períodos discontinuos de
incapacidad certificada, así:
Tiempo Incapacidad Certificada Pagos Cubiertos
Días comunes: 15 – 44 1
Días comunes: 45 – 74 2
Días comunes: 75 – 104 3
Días comunes: 105 – 134 4
Días comunes: 135 o más 5
www.suramericana.com
Bajo este amparo se indemnizará un máximo de cinco (5) pagos
y el pago de cada renta igual o superior a 15 días es mensual y
se considerarán como un solo evento, los períodos discontinuos
de incapacidad.
Para estos efectos, se entiende por accidente el hecho violento,
externo, visible y fortuito que ocurra durante la vigencia del
presente seguro y que produzca en la integridad física del
asegurado, lesiones corporales evidenciadas por contusiones o
heridas visibles, o lesiones internas médicamente
comprobadas, o ahogamiento.
Exclusiones: Según condiciones generales, forma Suramericana
F-02-83-300 “Plan Vida Deudores” disponibles en www.sura.com
y www.sufi.com.co.
Edad máxima de ingreso y edad máxima de permanencia: 69
años + 364 días.
Periodo de carencia: Es el período durante el cual el asegurado
no tiene cobertura, establecido en días comunes contados a
partir del inicio de la primera vigencia, de acuerdo a la siguiente
definición: cuarenta y cinco (45) días.
Número de eventos cubiertos por vigencia: Ilimitado de
acuerdo con las tablas de días de incapacidad definida
anteriormente.
Valor a indemnizar: Cinco (5) cuotas del crédito, con un límite
máximo por cuota de 1.300.000. Todas las cuotas están
limitadas al valor de la cuota mensual del crédito sin exceder el
saldo insoluto de la deuda al momento de la reclamación.
ENFERMEDADES GRAVES
Cobertura: SURAMERICANA pagará cuando al Asegurado le sea
diagnosticada medicamente por primera vez, durante la
vigencia del presente amparo cualquiera de las siguientes
enfermedades: Cáncer, Leucemia, infarto del miocardio, cirugía
arteriocoronaria, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia
renal crónica, esclerosis múltiple, trasplante de órganos
vitales, quemaduras graves, estado de coma, anemia aplástica,
traumatismo mayor de cabeza, enfermedad de Alzheimer y
enfermedad de Parkinson; una suma equivalente al valor
asegurado contratado.
La manifestación y diagnóstico de la enfermedad deberá ser
confirmada por las evidencias clínicas, radiológicas,
histológicas y de laboratorio y deberá presentarse pasados
treinta (30) días a la iniciación de la vigencia del presente
amparo.
Exclusiones: Según condiciones generales, forma Suramericana
F-02-83-300 “Plan Vida Deudores” disponibles en www.sura.com
y www.sufi.com.co
Edad máxima de ingreso y edad máxima de permanencia: 64
años + 364 días.
Periodo de carencia: Es el período durante el cual el asegurado
no tiene cobertura, establecido en días comunes contados a
partir del inicio de la primera vigencia, de acuerdo a la siguiente
definición: setenta y cinco (75) días
Número de eventos cubiertos por vigencia: Más de un evento
siempre y cuando sea independiente al evento anterior.
Valor a indemnizar: Doce (12) cuotas del crédito, con un límite
máximo por cuota de 1.300.000.
Todas las cuotas están limitadas al valor de la cuota mensual
del crédito sin exceder el saldo insoluto de la deuda al momento
de la reclamación.
PROCEDIMIENTO PARA EL PAGO DE SINIESTROS
En caso de presentarse un siniestro, comuníquese con la línea
AudioSufi en los siguientes teléfonos, donde le informarán la
documentación necesaria y el proceso para presentar a
Suramericana la reclamación.
Bogotá: 444 66 00 - Medellín: 510 78 80 - Cali: 554 05 85 - Resto del
País: 01 8000 517 834.
En caso de requerirlo usted podrá solicitar a Suramericana un
certificado de póliza donde conste el IVA pagado por la cobertura de
Desempleo.