CÓDIGO:

HOSPITAL ESPECIALIDADES PORTOVIEJO

GC – PRT - 001

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PROTOCOLO DE MANEJO HEMORRAGIA DISGESTIVA ALTA NO VARICEAL PÁGINA 1 DE 19

Código:
PROTOCOLO DE MANEJO 001: Fecha de Vigencia:
GC-PRT-001
MANEJO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA NO VARICEAL Edición: 01 N° de hojas:
DR FREDDY
ELABORADO HINOSTROZA
POR: DRA ELIZABETH ALAVA
DRA TAYLI MEDRANO
REVISADO POR:
VALIDADO POR:
APROBADO
POR:
MIEMBROS DEL SERVICIO

DISTRIBUCIÓN DE COPIAS
COPIA SERVICIO O PERSONA A LA
FIRMA
Nº QUE SE ENTREGA

1 DIRECTOR DEL HOSPITAL

2 SERVICIO DE EMERGENCIA

COORDINADOR DE LOS
3 SERVICIOS CLÍNICOS Y
QUIRÚRGICOS
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1 DESCRIPCIÓN

Protocolizar el manejo en pacientes con Hemorragia Digestiva

1 OBJETIVO
Alta (HDA) no variceal que acudan al servicio de
gastroenterología además de optimizar la calidad y manejo

Dirigido a todos los profesionales de la salud, encargados del

2 AMBITO
manejo de la atención en la emergencia y área de
gastroenterología

La hemorragia digestiva alta no variceal es el sangrado del

3 DEFINICIÓN
tracto digestivo que se originado por encima del ángulo de
treitz.

Hemorragia digestiva alta variceal

4
CLASIFICACIÓN Hemorragia digestiva alta no variceal

K92 Otras enfermedades del sistema digestivo

K92.0 Hematemesis
K92.1 Melena

5 CODIGOS CIE-10. K92.1 Hemorragia gastrointestinal sin especificar

Actualizado 2016 K92.8 Otras enfermedades especificadas del sistema
digestivo
K92.9 Enfermedad del sistema digestivo sin especificar

La hemorragia digestiva alta no variceal sigue siendo una de

las complicaciones más graves del aparato digestivo y un
6 JUSTIFICACIÓN
frecuente motivo de hospitalización. La incidencia es de 50-
150 pacientes por 100.000 habitantes/año que precisan ser
hospitalizados.
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Los recientes avances en el tratamiento endoscópico de la HD,

así como el tratamiento erradicador de Helicobacter pylori,
han mejorado notablemente el pronóstico de estos pacientes
y, en consecuencia, la evolución clínica; pero ha sido
contrarrestado por el envejecimiento de la población y el
elevado número de personas que ingieren en la actualidad
antiinflamatorios no esteroides (AINE), incluyendo el ácido
acetilsalicílico.

La mortalidad hospitalaria por HDA aguda oscila entre el 4 y

el 10 % en la HDA de origen no varicoso.

Hoy día, dado el coste económico de la hospitalización, y con

el fin de reducir la estancia hospitalaria, se han identificado
una serie de factores clínicos y endoscópicos que permiten
conocer qué pacientes son de riesgo elevado de recidiva y/o
persistencia de la hemorragia y cuáles precisan ser
ingresados en unidades de cuidados críticos; así como
identificar aquellos que son de bajo riesgo, que pudieran ser
dados de alta desde el propio servicio de urgencias
hospitalario o ser ingresados en una unidad de
hospitalización durante aproximadamente 48-72 h.

 Edad mayor 60 años

 Antecedente de ingesta de alcohol y tabaco
FACTORES DE
7  Consumo de AINES y anticoagulantes,
RIESGO
incluyendo el ácido acetilsalicílico
 Enfermedades concomitantes cardiopatía,
reumatológicas, hepatopatía crónica, diabetes mellitus
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tipo 2, insuficiencia renal crónica, neoplasias

 Sexo masculino
 La infección por Helicobacter pylori

 La úlcera péptica (ulcera gástrica o duodenal)

 Erosiones agudas de la mucosa del estómago o del duodeno
 Desgarro de la mucosa del cardias provocado por un
8 ETIOLOGIA
vómito, lo que se conoce como síndrome de Mallory-Weiss
 Malformaciones vasculares -Enfermedad de Dieulafoy
 Esofagitis
 Tumores

Preguntar:
¿Antecedentes personales?
¿Existencia o no de dolor abdominal y
caracteristica del mismo?
ANAMNESIS
9
¿Cuándo comenzo el sangrado?
Cantidad -frecuencia –consistencia – color
¡Tiene factores de riesgo!
¿Uso de AINES, Aspirina?
¿Consumio alcohol?

Parametros Hemodinamicos
10 EXAMEN FISICO
Tension Arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
saturación de oxigeno.
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Se realizara la exploración física general habitual,

incluyendo tacto rectal

Hematemesis es la expulsión
de vomito con sangre procedente
del tubo digestivo alto (desde el ángulo
duodeno-yeyunal hasta la boca).Se
HEMATEMESIS caracteriza por su color oscuro, el cual
por lo general varía de negro a pardo
oscuro debido al hecho de estar la
sangre parcialmente digerida. A veces
puede tener trazas rojizas si el sangrado
es muy fuerte

11
CUADRO CLINICO Una melena es expulsión de
deposiciones (heces) negras viscosas y
MELENA malolientes debido a la presencia de
sangre degradada proveniente del tubo
digestivo superior (boca- angulo
duodenoyeyunal)

Localizado en epigastrio o difuso: Úlcera

aguda o crónica de reflujo, neoplasias.
DOLOR
Sangrado indoloro: lo más frecuente
ABDOMINAL
asociado a várices, enfermedad ulcerosa.
Dolor de inicio repentino, agudo o
postraumático descartar perforación
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visceral.
Dolor en cuadrante superior derecho
con hemorragia: Descartar úlceras y
pensar en hemofilia y neoplasia

 Hemograma
 Coagulograma (tiempo de protrombina y tiempo
parcial de tromboplastina con caolín (TP y TPT-
caolín)
12 DIAGNOSTICO
 Grupo y factor Rh
 Bioquímica
 Gasometría venosa
 Radiografía tórax y abdomen
 EKG

Los tres puntos clave del manejo de la HDA son:

1.- La reanimación hemodinámica precoz y la prevención de
las complicaciones de la patología cardiovascular de base, que
es frecuente en estos pacientes
2.- La comprobación y localización de la hemorragia llegando
al diagnóstico etiológico
13
TRATAMIENTO 3.- El uso de inhibidores de la bomba de protones a dosis alta
GENERAL
pre y post endoscopia
La causa más importante de muerte en estos pacientes son las
complicaciones de su patología cardiovascular de base
desencadenadas por la hipovolemia. Por ello, la estabilización
hemodinámica debe ser la primera medida terapéutica. La
corrección precoz de la hipotensión reduce significativamente
la mortalidad de la hemorragia digestiva:
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 Dieta absoluta
 Cabecera de la cama a 45º
 Oxígeno en gafas nasales a 3l/min
 Retirar antihipertensivos y toda la medicación oral
 Retirar antiagregantes y anticoagulantes
 Catéteres venosos: 2 vías periféricas gruesas
 Reposición de la volemia. Con cristaloides/coloides
(TAM> 65mmHg, diuresis>30ml/h).
 Evitar una expansión excesiva de la volemia
 Sonda vesical y control de diuresis horaria
 Ingreso en Observación para control de constantes
vitales
 Transfusión:
Transfusión de concentrados de hematíes
Si Hb< 7g/dl en pacientes jóvenes, o Hb<10g/dl en
cardiopatía isquémica)
Transfusión de plasma fresco
En caso de politransfusión (≥6concentrados en 24h)
Se deben corregir los trastornos de la coagulación en
pacientes tratados con anticoagulantes y hemorragia aguda
Corrección de los trastornos de la coagulación en pacientes
tratados con dicumarínicos:
 INR con niveles supraterapéuticos: Vitamina K 1-2
ampollas. Si hemorragia activa y necesitamos una
corrección urgente, deberemos administrar plasma
fresco congelado (10ml/Kg) o concentrado de
factores protrombóticos
 INR intervalo terapéutico: Se recomienda retirar
tratamiento, revertirla anticoagulación con
dicumarínicos y mantener dosis plenas de HBPM
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Valorar la intubacióntraqueal para evitar el riesgo de

broncoaspiración, si el paciente presenta coma o
hemorragia masiva, sobre todo realizar gastroscopia.
Contactar con Cirujano de guardia en caso de hemorragia
masiva, valorar necesidad de ingreso en UCI

 Inhibidores de la bomba de protones (IBP)

Está siempre indicado el tratamiento con IBP antes de
la endoscopia para reducir la frecuencia de estigmas
endoscópicos de alto riesgo y, por tanto, la necesidad
de terapia endoscópica.
Omeprazol/pantoprazol bulbos de 40 mg, una dosis de
ataque de 80 mg en bolo (o 80mg en 100 cc ssf 0,9% a
durar 1 hora) y después continuar con una infusión de
8 mg por hora (5bbos en 500cc de ssf 0,9% a durar 24
horas) y después dejar de mantenimiento omeprazol
TRATAMIENTO 40mg cada 12 horas.
14
MEDICAMENTOSO
Octreótido intravenoso bolo inicial de 50- 100µg
(Somatostatina y sus análogos: estos medicamentos no
han mostrado eficacia terapéutica en la HDA no
variceal, se indican para el sangrado secundario a
hipertensión portal)
Fluidos IV 24 horas: Cristaloides – coloides 20 -
30ml/kg/h reajustar según hemodinamia. Si presenta
Diabetes Mellitus realizar protocolo de DM en ayunas
(500cc Glucosado 5% cada 8h + insulina rápida según
glicemia capilar cada 8 horas)
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Metoclopramida 1 ampolla Intravenoso en 100cc

suero fisiologico cada 8horas
Si hay dolor, analgesia

INCLUSION
 Adulto mayor 18 años
 Estadificación de hemorragia digestiva para nivel III
CRITERIOS DE EXCLUSION
INCLUSION -
15 EXCLUSION PARA  Pediátrico
PROCEDIMIENTO  Hemorragia digestiva baja masiva
ENDOSCOPICO
 Estadificación hemorragia para nivel I-II
 Evento cardiovascular en menos de 90 días
 Trauma o cirugía en menos de 90 días

CLASIFICACION DE FORREST

Escala pronóstica que permite predecir mediante los

hallazgos endoscópicos el riesgo de recurrencia de la
hemorragia

SANGRADO TIPO DESCRIPCION %RESANGRADO TRATAMIENTO

ACTIVO IA HEMORRAGIA 80-90
TRATAMIENTO EN CHORRO
15
ENDOSCOPICO IB HEMORRAGIA 55 TTO
BABEANTE ENDOSCOPICO
IIA VASO VISIBLE 50-60
NO SANGRANTE
RECIENTE IIB COAGULO 25-35 REMOVER
ADHERENTE COAGULO, TTO
ENDOSCOPICO
IIC MANCHA 0-8 SIN TTO
PIMENTADA ENDOSCOPICO
SIN III NO ESTIGMAS 0-12
SANGRADO
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ESCLEROSIS ENDOSCÓPICA
 Lavado intensivo y aspiración para lograr visualizar las
lesiones mucosas.
 En caso de coágulo, intentar lavar y movilizar para ver
la lesión subyacente y esclerosar si procede.
 Si no se puede desprender el coágulo, esclerosar a
través del coágulo y en los cuatro cuadrantes de la
lesión.

En los pacientes con neoplasia esofágica o gástrica con

hemorragia activa, el tratamiento endoscópico debería
individualizarse según el pronóstico de la enfermedad de
base.

 Sustancias esclerosantes:
Adrenalina, polidocanol, etoxiesclerol, suero salino,
alcohol o trombina. Ocasionan compresión sobre el
vaso, vasoconstricción y trombosis venosa o arterial.
La técnica más utilizada y disponible en nuestro centro
es la inyección de adrenalina sola o asociada a
polidocanol o etoxiesclerol.

ELECTROCOAGULACIÓN Y TERMOABLACIÓN:
 Consiguen la coagulación tisular mediante aplicación
de calor. Se recomienda la electrocoagulación
multipolar a la monopolar ya que ocasiona una
coagulación más superficial (menos riesgo de
perforación)
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FOTOCOAGULACIÓN CON LÁSER DE ARGÓN O LÁSER

ND-YAG

 Consigue la coagulación tisular. Eficacia elevada pero

presenta importantes inconvenientes como que
precisa una gran experiencia por el riesgo de
perforación. Además, no se considera una técnica de
primera elección por su elevado coste y su difícil
traslado

TÉCNICAS MECÁNICAS:

 Clips y bandas elásticas:

Se han utilizado con éxito para el tratamiento de
lesiones de Mallory-Weiss, malformaciones vasculares,
enfermedad de Dieulafoy y en algunos casos de
úlceras. La eficacia del tratamiento con clips
hemostáticos en la úlcera péptica no está bien
contrastada, pero los estudios realizados hasta la fecha
recomiendan su uso sobre todo en las lesiones Forrest
Ia.

 Monoterapia:
Los clips o la termoablación pueden utilizarse solos o
en combinación con Adrenalina.

 Dobleterapia
La Adrenalina no debe utilizarse en monoterapia, debe
acompañarse de una segunda técnica esclerosante
simultánea: inyección de etoxiesclerol o polidocanol,
clip o termoablación.
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Se recomienda 5-10 ml de Adrenalina diluida a 1:10000 y de

etoxiesclerol o polidocanol 1.5% a través de un catéter con
aguja en los 4 cuadrantes y en el centro de la lesión o del
punto sangrante, hasta un total de 10-20 ml

Bajo riesgo (Rockall <2): Alta Médica

 Dieta normal. Evitar AINEs, AAS

 Omeprazol 20 mg/24 horas (IBP)
 Si existe bulboduodenitis erosiva o ulcus bulbar,
tratamiento erradicador al alta
 Si existe úlcera gástrica. Segunda endoscopia para
biopsias
 Si existe úlcera esofágica. Segunda endoscopia para
biopsias

TRAS LA Riesgo medio o alto: ingreso al menos 72 horas

17
ENDOSCOPIA
 Iniciar dieta a las 24 horas de la endoscopia libres de
sangrado.
 Si no recidiva hemorrágica en 24 horas y estabilidad
hemodinámica, comprobar ortostatismo y si no
desciende TA y FC puede levantarse el primer día con
ayuda, el segundo día sólo.
 Si Forrest
≤IIb: perfusión de Omeprazol 72 horas.
Si lesión IIc o III, no requiere perfusión de IBP.
Administrar IBP a dosis estándar y erradicar HP si
úlcera duodenal o se demuestra HP en úlcera gástrica.
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 Posteriormente IBP a dosis estándar durante 4

semanas para la úlcera duodenal y durante 8 semanas
para la úlcera gástrica.
 Reinstaurar AAS lo más precozmente posible.
 Reinstaurar Clopidogrel a las 24 horas libres de
sangrado si riesgo trombótico

En los pacientes con úlcera péptica deberá estudiarse la

presencia de Helicobacter pylori durante el episodio, si
este resulta negativo, repetirse dentro de 4 a 8 semanas. El
tratamiento erradicador anti helicobacter es altamente
efectivo en la profilaxis secundaria de la HDA no variceal
Gastrostomia o duodenotomia y sutura de vaso en ulcera
Vagotomia
TRATAMIENTO
18
QUIRURGICO Gastrectomía parcial vogotomia troncular y reconstrucción en
Y de roux o billrroth

19 SEGUIMIENTO 1. Seguimiento trimestral con pautas de alarma

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