¶ E – 45-690

Cirugía de las pérdidas

de sustancia cutánea
del miembro superior
(con excepción de los dedos)
A. Gay, P. Samson, D. Guinard, R. Legré

En las tres últimas décadas, las prácticas de reconstrucción de las pérdidas de sustancia
cutánea del miembro superior han progresado mucho gracias a la contribución sucesiva
de nuevas técnicas. El desarrollo de la microcirugía vascular, en la década de 1970,
permitió el uso de los colgajos libres. Éstos, entre los que destaca el colgajo de dorsal
ancho, se usan sobre todo en el miembro superior en presencia de lesiones extensas. Los
colgajos septocutáneos pediculados, cuya primera descripción data de principios de la
década de 1980 y se refiere al colgajo antebraquial radial, son los más usados en la
actualidad. Sin embargo, otras técnicas más tradicionales, como el colgajo inguinal de
Mc Gregor, conservan sus indicaciones. De este modo, el arsenal terapéutico disponible
se ha enriquecido de forma considerable, por lo que el protocolo de las reconstrucciones
del miembro superior se ha vuelto más exigente. Ahora no sólo debe responder a una
exigencia funcional que permita la rehabilitación precoz, sino también a consideraciones
estéticas. En traumatología, la calidad de la cobertura cutánea debe permitir el
tratamiento de todas las lesiones en una sola intervención quirúrgica. En el brazo y en el
hombro, el colgajo pediculado de dorsal ancho permite tratar las lesiones en conjunto.
Las pérdidas de sustancia de la región del codo son más difíciles de tratar; la técnica
depende del tamaño de la lesión y de la presencia de lesiones vasculares. Puede indicarse
un colgajo muscular pediculado braquiorradial, un colgajo antebraquial radial o
interóseo posterior de pedículo proximal o incluso un colgajo braquial externo. El colgajo
pediculado de dorsal ancho posibilita el tratamiento de la lesión cutánea y, al mismo
tiempo, la reactivación de la flexión del codo. En presencia de una lesión vascular que
impide la indicación de un colgajo local, las opciones son cubrir una derivación vascular
con un colgajo pediculado torácico o efectuar un colgajo antebraquial libre contralateral
con derivación vascular. En el antebrazo, las pérdidas de sustancia, extensas o
proximales, pueden tratarse con un colgajo braquial externo pediculado o con un colgajo
libre de dorsal ancho. En el tercio distal del antebrazo, la elección entre un colgajo
inguinal pediculado y un colgajo interóseo posterior o antebraquial radial de pedículo
distal depende de las exigencias estéticas o las lesiones asociadas. En la muñeca, a estas
últimas técnicas se añaden los colgajos fasciocutáneos, como el colgajo dorsocubital de
Becker o el colgajo muscular pediculado de pronador cuadrado. Para cada zona hay
varias técnicas y la elección no siempre es fácil. Para esto deben considerarse las
exigencias lesionales, funcionales y estéticas, además de las preferencias del cirujano y
las posibilidades técnicas y de reanimación, sobre todo en un contexto urgente.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Traumatología; Miembro superior; Colgajo; Microcirugía

Plan ¶ Indicaciones terapéuticas 12

En el hombro 13
¶ Introducción 2 En el brazo 13
En el codo 13
¶ Métodos terapéuticos 2
Cicatrización dirigida 2 En el antebrazo 14
Injertos cutáneos 2 ¶ Conclusión 14
Colgajos de cobertura 3

Cirugía plástica reparadora y estética 1

E – 45-690 ¶ Cirugía de las pérdidas de sustancia cutánea del miembro superior (con excepción de los dedos)
■ Introducción
Las causas de las pérdidas de sustancia (PDS) cutánea
del miembro superior son múltiples. Pueden ser traumá-
ticas (accidente laboral, accidente de tráfico, herida por
arma de fuego) o secundarias a una escisión quirúrgica
(tumor, radiodermitis, cicatriz o injerto inestable). Las
PDS traumáticas suelen producir lesiones tisulares
múltiples: musculotendinosas, vasculares, nerviosas u
óseas. Las PDS debidas a una escisión quirúrgica son
responsables, según su localización y su extensión en
profundidad, de una exposición variable de los tejidos
nobles. La naturaleza de las estructuras expuestas
desempeña un papel fundamental en la elección de la
técnica de reconstrucción. En los traumatismos, se
deben realizar una anamnesis y una exploración física
completas y sistemáticas, con énfasis en la hora y el
mecanismo del traumatismo, su repercusión sobre las
funciones vitales, las lesiones asociadas y los anteceden-
tes médicos o quirúrgicos relevantes. Deben señalarse
también las necesidades de tipo profesional, deportivo o
recreativo. La reconstrucción de las PDS cutáneas del
miembro superior debe ajustarse a criterios funcionales
y estéticos, debido a que dicha extremidad está amplia-
mente expuesta a la vista. En la urgencia, sólo una
técnica de reconstrucción fiable permite tratar todas las
lesiones en una sola intervención y garantizar el buen
resultado funcional.
■ Métodos terapéuticos
Cicatrización dirigida
La cicatrización espontánea de una PDS cutánea,
guiada por la aplicación de vendajes apropiados, es
posible en algunos casos [1]. Por lo general, consiste en
tres fases sucesivas: detersión, granulación y epidermi-
zación. La detersión produce la eliminación de los
residuos tisulares inviables de la herida. Se hace de
forma espontánea por proteólisis de origen microbiano
y celular. La duración de esta etapa, muy variable en
función del contexto y de los tejidos implicados, puede
acortarse mediante la aplicación de vendajes oclusivos
que favorecen la circulación microbiana al mantener un
ambiente cálido y húmedo o bien por la aplicación de
preparaciones que contienen enzimas proteolíticas. Si la
cantidad de tejidos necrosados es demasiado elevada
como para esperar una detersión espontánea en un
plazo razonable, es preferible realizar una escisión
quirúrgica. La granulación se efectúa desde los bordes y
la profundidad de la herida. Es el resultado de la infla-
mación local y, por tanto, sólo puede desarrollarse a
partir de estructuras bien vascularizadas. En caso de
exposición de estructuras avasculares (hueso sin perios-
tio, tendón sin peritendón), la granulación se produce
únicamente desde la periferia y sólo puede cubrir
superficies muy limitadas. El tejido de granulación
contiene muchos vasos y fibroblastos. La presencia de
miofibroblastos es responsable de una contracción del
tejido de granulación, que ejerce una tracción centrípeta
de los bordes de la herida. De este modo, esta fase da
lugar al relleno de la PDS y a la reducción de su super-
ficie. La evolución del tejido de granulación se controla
de forma periódica, cada 24-48 horas. Se acelera
mediante la aplicación de vendajes proinflamatorios
(vaselina, gasa vaselinada) o se retrasa con antiinflama-
torios. Para las heridas proliferantes también pueden
aplicarse vendajes impregnados con corticoides. La
epitelización se hace de forma centrípeta a partir de los
bordes de la herida. Las células epidérmicas recubren el
tejido de granulación, que de forma ideal se encuentra
2 Cirugía plástica reparadora y estética
a la altura de los bordes cutáneos. Si este tejido es
hipotrófico la cicatriz es deprimida, mientras que si es
hipertrófico impide la progresión de las células. Las
ventajas de la cicatrización dirigida son su simplicidad
y, por lo general, la calidad de la cicatriz: ésta suele
tener una superficie reducida, en comparación con la
PDS inicial, el color es similar al de la piel adyacente y
es sensible. Sin embargo, en algunos casos la retracción
cicatrizal puede representar un inconveniente al formar
una brida en un pliegue de flexión. Debido a la exposi-
ción de estructuras avasculares, la exposición de repara-
ciones de estructuras nobles o a una PDS de superficie
demasiado amplia, en las PDS del miembro superior
muy pocas veces está indicada una cicatrización
dirigida.
Injertos cutáneos
Los injertos cutáneos que se usan en la práctica
corriente son autoinjertos extraídos de forma intraope-
ratoria. Estos injertos se nutren inicialmente por imbi-
bición y después se revascularizan desde la profundidad.
Por tanto, sólo pueden prender en una superficie sin
infección ni hemorragia y correctamente vascularizada.
Se usan dos tipos de injerto: de piel fina y de espesor
total.
Injertos de piel fina
Tienen un grosor de alrededor de 0,2-0,3 mm e
incluyen la epidermis y una parte de la dermis. Pueden
tallarse tangencialmente con bisturí en pequeñas super-
ficies o con un dermátomo mecánico (Lagrot, Dufour-
mentel), eléctrico o neumático. Los injertos de pequeño
tamaño pueden extraerse de la eminencia hipotenar y
los más extensos, de la cara interna del brazo o, en la
mayoría de los casos, del muslo. Tras el tallado del
injerto debe verse la dermis, de aspecto blanco naca-
rado, con un punteado hemorrágico que será tanto más
fino cuanto más delgado sea el injerto. La aparición de
lóbulos adiposos indica una resección demasiado pro-
funda. El injerto se coloca en el sitio receptor y se fija
con suturas, con grapas o con adhesivo acrílico. Si la
zona injertada está deprimida, es necesario usar algunos
puntos de colchonero o un apósito de refuerzo para
mantener el injerto adosado en toda su superficie, sin
que quede ningún espacio muerto, lo cual evita que se
forme una colección serosa o hemática que comprometa
la integración del injerto. En algunos casos, sobre todo
cuando la superficie es muy extensa o exudativa, puede
resultar útil un injerto mallado. El injerto fino se pasa
por un aparato rotativo con cilindros y cuchillas que lo
transforman en una redecilla más o menos fina. Para la
extremidad superior suele bastar un aumento del doble
de la superficie original. La cicatrización del sitio
donante se produce de forma espontánea, en unas
3 semanas, a partir de los anexos.
Injertos de piel de espesor total
Incluyen todo el espesor de la piel (dermis y epider-
mis), sin tejido adiposo. El sitio donante no cicatriza de
forma espontánea, por lo que debe cerrarse mediante
sutura directa, previo despegamiento subcutáneo. Los
injertos pueden tallarse en la cara interna del brazo, el
pliegue de flexión del codo o el pliegue inguinal; antes
de aplicarlos sobre la PDS se debe retirar todo el tejido
.
adiposo. En los traumatismos por avulsión con despega-
miento subcutáneo avascular, hay que usar la piel
despegada como un injerto de piel de espesor total.
Los injertos de piel de espesor total se retraen menos
que los de piel fina y hay que reservarlos para zonas
específicas como, por ejemplo, los pliegues de flexión.
 Cirugía de las pérdidas de sustancia cutánea del miembro superior (con excepción de los dedos) ¶ E – 45-690
Colgajos de cobertura
Los colgajos se distinguen de los injertos por la
vascularización autónoma, independiente del sitio
receptor. Por tanto, los colgajos se indican para la
cobertura de los elementos nobles (hueso, tendón,
nervio, vasos) y del material de osteosíntesis. Según la
localización del sitio donante con relación a la PDS, se
distinguen los colgajos locales, regionales y a distancia.
Colgajos locales y expansión cutánea
Pueden usarse todos los colgajos clásicos (de trasla-
ción, de rotación y de transposición), pero sólo para el
tratamiento de pequeñas PDS. La ganancia de piel a
partir de la expansión cutánea ha permitido ampliar las
indicaciones. Al contrario de lo que se afirmaba en los
comienzos de esta técnica, en el miembro superior es
posible indicar la expansión cutánea [2] . Las reglas
generales de ésta son válidas para dicha región. La
valoración preoperatoria (localización, forma, presencia
de cicatrices) de la PDS determina la forma, el volumen
y el número de las prótesis de expansión con la ayuda
de plantillas. En algunos casos complejos pueden ser
útiles las prótesis a medida. La ganancia tisular que
proporciona la expansión en las extremidades es mayor
en sentido horizontal que vertical, por lo que las
prótesis deben colocarse en consecuencia.
Las prótesis se deslizan debajo de la piel a través de
una incisión radial, situada a distancia de la zona de
implantación. El despegamiento subcutáneo se efectúa
por encima del plano aponeurótico. Las válvulas de
llenado suelen colocarse a distancia de las prótesis:
pueden ser subcutáneas para reducir los riesgos sépticos
o externas para facilitar una expansión rápida e indo-
lora; esto es especialmente útil para las expansiones
cutáneas en los niños.
La expansión puede efectuarse en un lapso variable
tras la colocación de las prótesis y según la incisión. Es
especialmente fácil y rápida a nivel de la cara anterior
del antebrazo y del borde interno del brazo.
La expansión cutánea tiene pocas indicaciones para el
tratamiento de las PDS de origen traumático en un
.
contexto urgente. Debe reservarse para la exéresis de
.
tumores cutáneos benignos o de zonas cicatrizales
crónicas y problemáticas desde el punto de vista estético
o funcional.
Colgajos regionales pediculados
Colgajos fasciocutáneos
Colgajo antebraquial radial. El colgajo antebraquial
de pedículo radial fue usado por primera vez en
1981 por Yang [3], por lo que también se denomina
colgajo chino [4, 5]. La demostración de la vasculariza-
ción septocutánea de este colgajo es la base de numero-
sos colgajos que se usan en cirugía reconstructiva desde
hace unos quince años, sobre todo del colgajo interóseo
posterior y el colgajo braquial externo. El colgajo cubital
vascularizado por la arteria cubital, así como el colgajo
interóseo anterior según el mismo principio, se usan
menos [6-10].
Bases anatómicas. La arteria radial es la rama de
división externa de la arteria humeral. Discurre por un
tabique que existe entre los músculos braquiorradial y
flexor radial del carpo, acompañada por dos venas
satélites, y se anastomosa con la arteria cubital, con más
frecuencia mediante el arco palmar profundo que por el
arco superficial. Se sitúa en profundidad, debajo del
braquiorradial en la parte alta del antebrazo, pero es
superficial en la parte baja a nivel del canal del pulso.
Tiene un diámetro de 1,9 mm de promedio y propor-
ciona por sí sola la irrigación de los dos tercios de la
Cirugía plástica reparadora y estética
1 6 7
2
3 8
4
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5
10
11 12 13 14
Figura 1. Plano de disección para la talla de un colgajo de
pedículo radial. 1. Flexor radial del carpo; 2. braquiorradial;
3. ramo sensitivo del nervio radial; 4. vasos radiales; 5. extensores
largo y corto del carpo; 6. palmar largo; 7. flexor superficial de los
dedos; 8. nervio cubital; 9. flexor cubital del carpo; 10. flexor
profundo de los dedos; 11. flexor largo del pulgar; 12. nervio
mediano; 13. vasos cubitales; 14. cúbito.
circunferencia del antebrazo, tal como lo demostró
Salmon en 1936 [11]. La resección de la arteria radial no
compromete la vascularización de los dedos si la arteria
cubital es permeable.
La arteria radial envía ramas fasciocutáneas a la piel,
ramas musculares y ramas óseas para la estiloides radial.
Por tanto, es posible extraer colgajos cutáneos, miocu-
táneos u osteocutáneos.
El drenaje venoso del colgajo es mixto. Depende de
las venas satélites de la arteria radial y de las venas
superficiales. Ambos sistemas se anastomosan en el
pliegue del codo.
La sensibilidad del colgajo depende del nervio cutá-
neo lateral del antebrazo, ramo terminal del musculocu-
táneo que lo atraviesa siempre y que debe sacrificarse al
extraer el colgajo; en cambio, se respeta el ramo sensi-
tivo del nervio radial.
Técnica quirúrgica (colgajo de pedículo proximal) (Fig. 1).
La presencia de las anastomosis distales permite extraer
dos tipos de colgajo de flujo directo o retrógrado,
dependiendo de si la movilización se efectúa a partir del
pedículo proximal o del pedículo distal.
El colgajo de pedículo proximal se usa más en el
antebrazo y en el codo; se tallará como descripción de
referencia. La transferencia desde el pedículo distal se
usa más a menudo en la mano.
La permeabilidad del pedículo cubital debe verificarse
de forma sistemática con una prueba de Allen preope-
ratoria. La bifurcación de la arteria humeral se localiza
a una altura variable y puede ser útil identificarla
mediante una exploración con Doppler.
En el antebrazo se marca la dirección del pedículo
radial y el colgajo debe centrarse en el eje de éste. El
centro de rotación del colgajo se sitúa a nivel de la
bifurcación de la arteria humeral, por lo general a tres
dedos por debajo del pliegue del codo. La posición en
el antebrazo depende de la localización de la PDS.
La disección del colgajo empieza en su borde cubital.
La piel y la aponeurosis se inciden, uniéndolas con hilos
para evitar los movimientos de cizallamiento. El con-
junto se despega del flexor radial del carpo. El pedículo
radial se secciona entre dos ligaduras en la parte baja del
colgajo. El cabo proximal de la arteria se une a la piel
para facilitar la disección. El pedículo radial se libera del
plano profundo de forma progresiva, coagulando todas
las ramas destinadas a los músculos. El conjunto de
pedículo radial, arteria y venas satélites se diseca hasta
su origen en la arteria humeral.
En el borde radial del colgajo la disección es más
complicada. El conjunto de piel y fascia debe despegarse
del braquiorradial, prestando atención al excedente de
3
 E – 45-690 ¶ Cirugía de las pérdidas de sustancia cutánea del miembro superior (con excepción de los dedos)
éste por encima del pedículo radial. La disección debe
efectuarse en todos los casos debajo de los vasos. Hay
que respetar el ramo sensitivo del nervio radial en su
punto de salida entre el braquiorradial y el extensor
radial corto del carpo. En la parte baja del colgajo se
ligan las venas superficiales, aunque es posible conser-
varlas y disecarlas por encima del colgajo con el fin de
mejorar el drenaje venoso. Los ramos del nervio muscu-
locutáneo se seccionan en la parte baja; es posible
efectuar un colgajo en isla sensible si se conservan en la
parte alta del colgajo. La disección termina con la
coagulación de las últimas ramas profundas, lo que
permite levantar el colgajo de forma progresiva en
sentido proximal y tunelizarlo por vía subcutánea para
colocarlo sobre la PDS.
El sitio donante debe injertarse con piel fina. Una
sutura continua periférica subcutánea con hilo no
reabsorbible permite evitar el incremento de la PDS
debido a la retracción cutánea.
Si se emplea un colgajo de menos de 4 × 8 cm en la
parte baja del antebrazo, Elliot et al recomiendan cubrir
el sitio donante mediante traslación de un gran colgajo
rectangular cuya charnela se sitúa en el borde cubital
del antebrazo. La parte alta se cierra con una sutura en
VY [12].
También se ha propuesto el tallado de un colgajo
fascial puro para limitar la secuela cicatrizal [4].
Los balones de expansión pueden colocarse durante el
tallado del colgajo e inflarse luego para permitir el cierre
directo del sitio donante [13], pero nosotros preferimos,
si es necesario, efectuar una expansión diferida para
extirpar la cicatriz.
La técnica de resección del pedículo distal es idéntica.
El canal del pulso, situado sobre la estiloides radial,
constituye el centro de rotación del colgajo.
Variantes técnicas. Colgajo fascial puro: se separa la
epidermis y sólo se extrae la parte adiposa y aponeuró-
tica. Este método permite reducir las secuelas estéticas
en el sitio donante, pero necesita que se realice un
injerto de piel fina sobre el colgajo extraído.
Colgajos compuestos: hay numerosas variantes técni-
cas que consisten en asociar a el tallado del colgajo
chino una transferencia vascularizada de tejido óseo
(cortical radial interna) o tendón (resección simultánea
del tendón del palmar largo); por último, el colgajo
puede sensibilizarse nuevamente mediante la anastomo-
sis del ramo terminal del nervio musculocutáneo,
contenido en el colgajo, con un nervio sensitivo del
sitio receptor.
Colgajo con derivación: en los traumatismos comple-
jos que afectan varios tejidos del antebrazo y en los que
el defecto cutáneo se acompaña de lesiones vasculares,
un colgajo chino extraído del antebrazo contralateral
permite hacer una derivación vascular con el eje radial
y cubrir el defecto cutáneo en la misma intervención.
Colgajo con doble paleta: los numerosos vasos perfo-
rantes septocutáneos a lo largo del eje radial permiten
tallar dos paletas cutáneas independientes entre sí. Esta
variante es especialmente útil para cubrir las PDS
transfixiantes de la palma de la mano.
Colgajo basado en las perforantes distales de la arteria
radial [14, 15]: el gran número de perforantes septocutá-
.
neas originadas en la parte distal de la arteria radial
permite extraer un colgajo fasciocutáneo de pedículo
distal sin interrumpir la continuidad del eje radial.
Para esto basta con extraer una banda fascial de la
misma longitud que la paleta cutánea, fijando el punto
de rotación a 6 cm del pliegue de flexión de la muñeca.
Indicaciones. El colgajo radial es fiable y fácil de
obtener. Permite efectuar reconstrucciones compuestas
(piel, hueso, tendones) en una sola intervención. Evita
4 Cirugía plástica reparadora y estética
la inmovilización de un colgajo pediculado a distancia
y es más fiable que un colgajo libre.
La secuela cicatrizal en el antebrazo es el mayor
inconveniente del colgajo y esto limita sus indicaciones.
La resección del eje vascular de la arteria radial es un
inconveniente más teórico, pues lo irriga ampliamente
la arteria cubital. El déficit sensitivo inducido por el
sacrificio del nervio musculocutáneo puede, en pocas
ocasiones, ser considerado molesto por los pacientes,
sobre todo si se desarrolla un neuroma [3, 16].
El colgajo radial, movilizado a partir de su pedículo
proximal, permite la cobertura de las PDS de la cara
anterior o posterior del codo. Puede producir una zona
sensible en las zonas de apoyo si se preservan los ramos
del nervio musculocutáneo.
Permite recubrir las PDS de la mitad inferior del
brazo, pero nosotros consideramos que otros colgajos,
sobre todo el de dorsal ancho, serían preferibles en esta
indicación.
Basado en su pedículo distal, recubre las caras anterior
y posterior de la muñeca.
Colgajo interóseo posterior. Es un colgajo fasciocu-
táneo que se extrae de la cara posterior del antebrazo [6].
Está vascularizado por ramas septocutáneas procedentes
de la arteria interósea posterior [10].
Reseña anatómica. La arteria interósea posterior (IOP)
deriva de la arteria cubital por bifurcación del tronco de
las interóseas. Atraviesa la membrana interósea para
entrar en el compartimento posterior del antebrazo en
la unión entre el tercio superior y el tercio medio. A
continuación, se dirige hacia abajo por el tabique que
separa el músculo extensor del quinto dedo respecto del
extensor cubital del carpo. En el 98,5% de los casos
desarrolla anastomosis distales con la arteria interósea
anterior y con ramas procedentes del arco dorsal del
carpo, de manera que permite extraer un colgajo de
pedículo distal [8]. En su origen, la arteria IOP envía una
colateral ascendente, la arteria recurrente radial poste-
rior, que se anastomosa con la rama de división poste-
rior de la arteria humeral profunda. En su trayecto en el
antebrazo, 7-14 ramas septocutáneas se separan de la
arteria IOP para irrigar la piel de la cara posterior del
antebrazo. En la parte superior del antebrazo, la arteria
IOP entra en contacto con el nervio IOP. Cerca de la
salida de la arteria, el nervio envía el ramo motor
destinado al músculo extensor cubital del carpo. El
ramo motor puede pasar debajo de la arteria o, en
algunos casos, entre ésta y la piel. En este caso, la
disección de la paleta cutánea es complicada y obliga a
sacrificar la rama septocutánea principal [17].
Técnica quirúrgica (colgajo fasciocutáneo de pedículo
distal) (Fig. 2). El eje de la arteria IOP se identifica por
una línea que se extiende del epicóndilo a la cara
posterior de la articulación radiocubital distal. La rama
cutánea principal sale unos 2 cm por debajo del punto
que une el tercio superior con el tercio medio de esta
línea. El diseño del colgajo tiene su punto central en la
salida de esta rama principal y, en sentido medial, no
debe rebasar la cresta cubital. La intervención comienza
por la incisión longitudinal frente al pedículo en el
tercio inferior del antebrazo, con la intención de verifi-
car la presencia de las anastomosis distales. La aponeu-
rosis se secciona a ambos lados del pedículo,
identificado por las pequeñas ramas cutáneas que se
desprenden de él. A continuación, se incide el borde
radial del colgajo. La aponeurosis se secciona y se sutura
a los bordes cutáneos. El colgajo fasciocutáneo se separa
del plano muscular subyacente de lateral a medial. En el
borde cubital del extensor del quinto dedo, la disección
prosigue hacia la profundidad, respetando el tabique
intermuscular. Al reclinar el músculo, se observan el
pedículo interóseo posterior y las ramas septocutáneas.
 Cirugía de las pérdidas de sustancia cutánea del miembro superior (con excepción de los dedos) ¶ E – 45-690
1 3 2
A
4 5 6 7
2 9
10
3 1
B Figura 3. Esquema de la talla del colgajo interóseo anterior.
Figura 2.
A. Diseño preoperatorio de un colgajo interóseo posterior de
pedículo distal. 1. Epicóndilo; 2. articulación radiocubital distal;
3. salida del pedículo. Longitud 1-3 = (longitud 3-2)/2.
B. Plano de disección del colgajo interóseo posterior. 1. Radio;
2. extensor común de los dedos; 3. extensor del quinto dedo;
4. abductor largo del pulgar; 5. nervio interóseo posterior;
6. pedículo arteriovenoso; 7. extensor largo del pulgar; 8. exten-
sor corto del pulgar; 9. cúbito; 10. extensor cubital del carpo; en
rojo, plano de disección.
Se identifica el ramo nervioso motor destinado al
extensor cubital del carpo, cuya posición a veces obliga
a sacrificar la primera rama septocutánea. Luego se liga
el pedículo IOP en su nacimiento, así como la arteria
recurrente radial posterior. Por último, se hace una
incisión en el borde cubital del colgajo, levantándolo en
sentido distal a medida que se coagulan las ramas
musculares de los vasos IOP.
Indicaciones. Este colgajo es, sin duda, el más usado en
la actualidad para la cobertura de las PDS de la mano y
la muñeca. Su utilidad consiste en que proporciona una
gran cantidad de piel flexible y fina, en una sola inter-
vención, sin necesitad de sacrificar un eje arterial
principal ni de recurrir a la microcirugía. Sus inconve-
nientes son la dificultad técnica, la pilosidad de la paleta
cutánea, que puede representar un problema para su uso
en la palma de la mano, así como las secuelas cicatriza-
les antiestéticas en la cara posterior del antebrazo, que
suele estar más expuesta a la vista que la cara anterior.
.
Puede usarse como colgajo de pedículo proximal para
cubrir las PDS del codo o como colgajo de pedículo
distal para cubrir la muñeca y la mano.
Colgajo interóseo anterior. Es un colgajo fasciocutá-
neo extraído en la cara posterior del antebrazo. Lo
irrigan las ramas dorsales septocutáneas de la arteria
interósea anterior.
Reseña anatómica. El tronco de las arterias interóseas
procede de la arteria cubital y se divide en dos ramas.
La arteria interósea posterior transcurre por la cara
posterior de la membrana interósea, mientras que la
arteria interósea anterior lo hace por la cara palmar de
la membrana. Ambas interóseas se anastomosan por
algunas ramas perforantes pequeñas a lo largo de la
membrana interósea. En el borde proximal del músculo
pronador cuadrado, la arteria interósea anterior atraviesa
la membrana interósea y da origen a la rama dorsal
septocutánea, para luego dividirse en una rama muscu-
lar y en ramas terminales distales. Estas últimas se
Cirugía plástica reparadora y estética
1 2 3
6-8 cm A
2 3 4 B
A. Base anatómica vascular. 1. Arteria interósea anterior; 2. rama
perforante superior; 3. red anastomótica dorsal.
B. Arco de rotación. 1. Arteria interósea anterior ligada antes del
nacimiento de la rama perforante superior; 2. membrana interó-
sea abierta; 3. red anastomótica dorsal; 4. arco de rotación del
colgajo.
anastomosan distalmente con las arterias radial y
cubital, lo que permite el tallado de un colgajo de
pedículo retrógrado.
La rama dorsal septocutánea vasculariza la parte distal
de la cara dorsal del antebrazo y nace a 10-15 cm del
origen de la arteria interósea anterior. Alcanza la piel
entre los músculos extensor corto del pulgar y extensor
largo del pulgar. La arteria interósea anterior tiene una
longitud de 6-8 cm (después de enviar la rama dorsal
septocutánea), que representa la longitud del pedículo
del colgajo de flujo retrógrado [9, 18] (Fig. 3A).
Técnica quirúrgica. El tallado del colgajo interóseo
anterior se efectúa en la cara posterior del antebrazo:
con el antebrazo en pronación, se traza una línea entre
el tubérculo de Lister y el epicóndilo lateral del húmero.
El origen de la rama dorsal septocutánea se encuentra
alrededor de la unión entre el tercio medio y el tercio
distal de dicha línea. La localización con Doppler puede
ser útil para marcar con precisión el punto de salida de
la rama dorsal septocutánea. A continuación, se diseña
el colgajo según el tamaño y la localización de la PDS
que se debe cubrir, situando el punto de rotación en la
muñeca (Fig. 3B).
El tallado se efectúa bajo la protección de un torni-
quete neumático. En primer lugar, se hace la incisión
del borde cubital del colgajo. La disección sigue hasta
visualizar la rama dorsal septocutánea entre los múscu-
los extensor largo del pulgar y extensor corto del pulgar.
Se separan ambos músculos con el fin de exponer la
membrana interósea, que se abre en un punto proximal
respecto a la rama dorsal septocutánea con la intención
de exponer el pedículo interóseo anterior. El nervio
interóseo anterior se separa a continuación de los vasos,
que se ligan por encima de la rama dorsal septocutánea.
La parte distal del pedículo se diseca hasta la muñeca,
donde forma numerosas anastomosis con las arterias
radial y cubital. Tras la disección del pedículo, el borde
radial del colgajo se puede incidir y se puede continuar
la obtención del colgajo sin riesgo. A continuación, el
colgajo se aplica en el sitio receptor, cerrando el sitio
donante con una sutura directa o mediante un injerto
cutáneo en función del tamaño del colgajo resecado.
5
E – 45-690 ¶ Cirugía de las pérdidas de sustancia cutánea del miembro superior (con excepción de los dedos)
4
5
6
1 1
7
2 B
3 Figura 5.
8
Figura 4. Reseña sobre la composición del sistema vascular
anastomótico de la región del codo. 1. Arteria recurrente radial;
2. arteria radial; 3. arteria interósea; 4. arteria humeral; 5. arteria
humeral profunda; 6. arteria recurrente cubital superior; 7. arte-
ria recurrente cubital inferior; 8. arteria cubital.
Indicaciones. La longitud relativamente corta del
pedículo hace que sus indicaciones se reserven a la
cobertura de PDS de la primera comisura, del dorso de
la mano o de la cara anterior de la muñeca. Las ventajas
principales son la ausencia de sacrificio de un eje
arterial mayor y los parámetros anatómicos más cons-
tantes que los del colgajo interóseo posterior. Los
inconvenientes son la pilosidad de la paleta cutánea,
que puede representar un problema para su uso en la
palma de la mano, así como las secuelas cicatrizales
antiestéticas en la cara posterior del antebrazo.
Colgajo braquial externo [19, 20] . Es un colgajo
septocutáneo vascularizado por la rama posterior de la
arteria braquial profunda, cuya anastomosis con la
arteria recurrente posterior permite hacer un colgajo en
isla de pedículo distal.
Reseña anatómica. La arteria braquial profunda es
satélite del nervio radial en el surco humeral y, a una
altura variable por encima del epicóndilo, se divide en
dos ramas. La rama anterior sigue siendo satélite del
nervio radial en el surco bicipital externo y se anasto-
mosa con la arteria recurrente radial anterior, pero la
rama posterior discurre por el tabique intermuscular
entre el tríceps y el braquial anterior para anastomosarse
con la arteria recurrente radial posterior (Fig. 4). A la
altura del tabique envía ramas cutáneas para la cara
externa del brazo y ramas óseas para el húmero, lo que
permite realizar transferencias compuestas osteocutá-
neas. Este colgajo puede extraerse como colgajo de
pedículo proximal a partir del pedículo braquial pro-
fundo o de pedículo distal a partir del pedículo recu-
rrente radial posterior. Puede usarse también como
colgajo libre basado en el pedículo arteriovenoso bra-
quial profundo, cuya longitud útil es de 4-6 cm y el
diámetro promedio, de 1,5 mm.
Técnica quirúrgica (colgajo de pedículo distal) (Fig. 5). El
colgajo puede resecarse usando un torniquete neumá-
tico, pero hay que colocarlo bien alto para dejar libre la
6 Cirugía plástica reparadora y estética
1
A
2
6
7
8
2 9
3 10
4
11
5
12
A. Diseño preoperatorio del colgajo braquial externo. 1. «V»
deltoidea; 2. epicóndilo.
B. Plano de disección del colgajo braquial externo. 1. Rama
anterior de la arteria humeral profunda; 2. nervio radial;
3. braquiorradial; 4. tabique intermuscular externo; 5. rama
posterior de la arteria humeral profunda; 6. bíceps braquial;
7. braquial; 8. nervio mediano; 9. vasos humerales superficiales;
10. nervio cubital; 11. húmero; 12. tríceps braquial; en línea de
puntos azules: plano de disección.
«V» deltoidea, que es un punto de referencia esencial. El
tabique es la clave de la disección y se identifica a partir
de una línea que va del epicóndilo a la «V» deltoidea.
El colgajo se diseña a ambos lados de ésta. El centro de
rotación se sitúa en la unión entre los tercios superior y
medio de la línea que va del epicóndilo a la estiloides
cubital. Es el punto de nacimiento de la arteria recu-
rrente radial posterior, rama de la arteria interósea
posterior. En teoría, es posible aumentar el arco de
rotación de este colgajo mediante una disección del
pedículo interóseo posterior, vascularizado por flujo
invertido a través de las anastomosis distales situadas a
la altura de la muñeca.
La disección comienza por el borde posterior del
colgajo, que se levanta según una modalidad fasciocu-
tánea hasta identificar el pedículo vascular y se diseca
en un plano profundo respecto a éste. El nervio radial
debe ser individualizado y apartado del pedículo vascu-
lar. La rama posterior de la arteria braquial profunda se
identifica en la parte baja del colgajo. La disección
prosigue entonces por el borde anterior del colgajo de la
misma forma. Se identifican el nervio radial y la rama
anterior de la arteria braquial profunda, marcando el
punto de bifurcación de ésta respecto al extremo proxi-
mal del colgajo. Sólo se secciona la rama posterior
(entre dos ligaduras) si la bifurcación está por encima de
ésta o bien la arteria braquial profunda y su rama
anterior si está por debajo. El colgajo se levanta en
sentido de proximal a distal y la disección prosigue
gradualmente hasta la salida del tronco interóseo
posterior. La disección obliga a sacrificar dos ramos
sensitivos procedentes del nervio radial. El nervio
braquial posterior inerva el colgajo y, por tanto, puede
 Cirugía de las pérdidas de sustancia cutánea del miembro superior (con excepción de los dedos) ¶ E – 45-690
5 6
1 2 3 4 resección.
Figura 6. Vascularización del colgajo cubital. 1. Pisiforme;
2. arteria cubitodorsal; 3. rama terminal descendente; 4. rama
terminal ascendente (arteria del colgajo); 5. pedículo cubital;
6. tendón del cubital anterior.
servir para proporcionarle sensibilidad. El nervio ante-
braquial posterior atraviesa el colgajo y, llegado el caso,
puede usarse para un injerto vascularizado [19].
La sutura del sitio donante es posible si la anchura
del colgajo no excede los 6 cm, a costa de una deforma-
ción del contorno.
Este tallado conlleva una hipoestesia del borde poste-
rolateral del antebrazo.
Indicaciones. El colgajo braquial externo pediculado
puede usarse para la cobertura del codo, pero hay que
tener en cuenta que el calibre muy variable del pedículo
radial recurrente posterior puede impedir su realización,
por lo que más bien se usa a modo de colgajo libre.
Colgajo cubital. Fue descrito por Becker y Gilbert [7]
y consiste en un colgajo fasciocutáneo vascularizado por
la rama cutánea de la arteria cubitodorsal.
Bases anatómicas. La arteria cubitodorsal es una rama
casi constante de la arteria cubital que se origina en el
borde interno de ésta, 2-5 cm por encima del pisiforme
y luego se dirige en sentido medial, por detrás del flexor
cubital del carpo, antes de dividirse en tres ramas: una
para el pisiforme, una rama muscular para la parte distal
del flexor cubital del carpo y una rama fasciocutánea
que irriga el borde medial del antebrazo.
Técnica quirúrgica (Fig. 6). El colgajo se diseña en el
.
borde cubital del antebrazo. Su longitud máxima corres-
ponde a los dos tercios inferiores de éste y puede tener
10 cm de ancho.
El límite anterior no debe sobrepasar el tendón del
flexor radial del carpo y el posterior el extensor común
de los dedos. Un diseño elíptico facilita la sutura directa
del sitio donante. En el colgajo debe incluirse el naci-
miento del pedículo, pues constituye el centro de
rotación de éste. Dicho punto se localiza a 2 cm por
encima del pisiforme.
La disección se efectúa en sentido distal levantando la
piel y la fascia. La arteria debe buscarse en la parte baja
del colgajo, donde su origen es bien visible. Si se respeta
la charnela distal, puede usarse como colgajo de rota-
ción. La sección del extremo distal, a 1 cm por encima
del pisiforme y respetando el ramo sensitivo del nervio
cubital, permite hacer un colgajo en isla e imprimirle
una rotación de 180°, lo cual evita la deformación en
«oreja de perro», que resulta antiestética.
Si la anchura del colgajo no es superior a 5 cm, es
posible hacer una sutura directa del sitio donante. La
cicatriz, situada en el borde cubital del antebrazo, se
disimula fácilmente, pero debe aplicarse un injerto en el
sitio donante, pues el apoyo en la zona de resección
puede resultar molesto e, incluso, doloroso.
Indicaciones. La ventaja de este colgajo es que no
lesiona un eje vascular principal, además de ser fiable y
fácil de resecar. Está indicado en las PDS de las caras
dorsal o palmar de la muñeca que no superan los 5 cm
Cirugía plástica reparadora y estética
de altura. Si se reseca según una modalidad fascioapo-
neurótica, puede proporcionar un espacio de desliza-
miento para una tenólisis o una neurólisis de la cara
anterior de la muñeca.
Colgajos musculares
Al contrario que en el miembro inferior, donde se
usan ampliamente, hay pocos colgajos musculares aptos
para el miembro superior debido a su anatomía vascu-
lar [21] y al déficit funcional que puede provocar su
Colgajo de dorsal ancho. El colgajo de dorsal ancho
es uno de los primeros colgajos musculares descritos
(Tansini, 1896 [4]). Puede utilizarse como colgajo mus-
cular injertado o como colgajo miocutáneo [22].
Reseña anatómica. El dorsal ancho es un músculo
triangular y plano. Sus inserciones proximales se efec-
túan mediante la aponeurosis dorsolumbar en las
apófisis espinosas de las siete últimas vértebras torácicas
y de las vértebras lumbares, en los ligamentos interespi-
nosos correspondientes, en la cresta sacra y en la parte
posterior del ala ilíaca. También existen inserciones en
las últimas costillas, que se entrecruzan con las del
serrato anterior. Las fibras musculares convergen diri-
giéndose en sentido superolateral. El dorsal ancho rodea
el borde inferior del redondo mayor con un movi-
miento de torsión. A nivel distal, se inserta por un
tendón cuadrangular en el labio interno de la corredera
bicipital. Por su situación debería llamarse «dorsolateral
ancho» y no dorsal ancho.
El músculo dorsal ancho tiene una vascularización
doble, con un pedículo principal y pedículos accesorios.
Corresponde al grupo V de la clasificación de Mathes y
Nahai [23] . Su pedículo principal nace en la arteria
toracodorsal, rama de división de la arteria escapular
inferior, originada a su vez en la arteria axilar. La arteria
toracodorsal envía una rama al redondo mayor y una o
dos ramas al serrato anterior, para luego penetrar en el
dorsal ancho por su cara profunda, a unos 10 cm de su
inserción humeral. La vascularización accesoria segmen-
taria del músculo corresponde a las ramas perforantes
procedentes de las arterias intercostales y lumbares, que
penetran en el músculo por su cara profunda, cerca de
sus inserciones raquídeas (Fig. 7).
La inervación proviene del nervio del dorsal ancho
(sobre todo C7), originado en el tronco secundario
posterior, que acompaña al pedículo vascular principal.
Con el dorsal ancho es posible extraer toda la piel
adyacente, que cuenta con una vascularización muy
fiable dependiente de las ramas perforantes
musculocutáneas.
Técnica quirúrgica (colgajo muscular de pedículo proxi-
mal). La cirugía se efectúa con anestesia general, el
paciente en decúbito supino con el brazo en abducción
sobre la mesa y dos rodillos debajo de la escápula y la
nalga homolaterales, respectivamente.
El punto de referencia cutáneo es el borde anterior
del músculo, palpable a través de la piel desde la fosa
axilar hasta la cresta ilíaca.
La incisión de la piel sigue este trayecto. Primero se
diseca el plano situado entre la piel y la cara superficial
del músculo y se localiza el borde anterior de éste, que
siempre es más anterior que la referencia cutánea.
Después, se rodea el borde anterior del músculo para
disecar el plano entre el serrato anterior y la cara
profunda del dorsal ancho. Se liberan las inserciones
costales del músculo y se ligan los pedículos accesorios
que provienen de las arterias intercostales y lumbares.
La disección de la cara profunda continúa en sentido
proximal. El pedículo vasculonervioso se identifica en la
cara profunda del músculo con el brazo en abducción
sobre la mesa. Sigue una dirección oblicua en sentido
7
E – 45-690 ¶ Cirugía de las pérdidas de sustancia cutánea del miembro superior (con excepción de los dedos)
1
2
3 su extremo distal con el bíceps permite reactivar la
4
Figura 7. Reseña anatómica del músculo dorsal ancho.
1. Arteria subescapular; 2. arteria circunfleja de la escápula;
3. arteria toracodorsal; 4. pedículo intercostal.
1 2 3 principal y procede de forma constante de la arteria
Figura 8. Tallado del colgajo pediculado de dorsal ancho.
1. Dorsal ancho; 2. redondo mayor; 3. serrato.
posteroinferior, penetrando en el músculo a 10 cm de la
fosa axilar. Para movilizar el músculo es necesario ligar
las ramas destinadas al serrato anterior y al redondo
mayor. Las inserciones distales del dorsal ancho se
seccionan y el músculo se transpone en el sitio receptor.
Cuando se realiza una transferencia al miembro supe-
rior, puede conservarse la inserción humeral distal
(Fig. 8). El nervio del dorsal ancho debe seccionarse,
salvo que el objetivo de la transferencia muscular sea
funcional. La incisión del sitio donante se sutura
después de una hemostasia minuciosa, dejando un
drenaje aspirativo. El colgajo se recubre en el sitio
receptor con injerto de piel fina, por lo general en la
misma intervención.
Variantes técnicas. Tallado parcial: la distribución
intramuscular del pedículo vasculonervioso en dos
ramas, anterior y posterior, permite extraer la parte
anterior del músculo y dejar su parte posterior inervada
de forma normal y funcional [22].
Colgajo miocutáneo: la abundancia de perforantes
musculocutáneas permite el tallado de un colgajo
miocutáneo. La paleta cutánea puede diseñarse sobre el
músculo o rebasando ligeramente el borde anterior de
8 Cirugía plástica reparadora y estética
éste. Para permitir la sutura directa del sitio donante,
tiene que ser elíptica y su anchura no debe exceder los
10-12 cm. La técnica de disección es idéntica y la unión
de la piel al músculo impide que se lesionen las perfo-
rantes musculocutáneas por efecto de las maniobras de
cizallamiento.
Transferencia funcional: el músculo dorsal ancho
puede usarse para una transferencia funcional si se
respeta su inserción humeral y su nervio. La unión de
flexión del codo [24].
Colgajo libre: la longitud y el calibre constante del
pedículo toracodorsal permiten resecar el dorsal ancho
como colgajo libre. La facilidad de la disección y el
carácter constante de su anatomía lo convierten en el
colgajo de elección para las indicaciones de cobertura
microquirúrgica de los miembros y, sobre todo, en un
contexto urgente [25].
.
Indicaciones. El colgajo pediculado de dorsal ancho
permite cubrir bien la región escapular, el brazo y el
codo.
Hay que resecar una paleta cutánea con un excedente
distal para aumentar su arco de rotación y permitir la
cobertura del borde superior del antebrazo. En la mayo-
ría de las ocasiones, es necesario tunelizarla en la cara
interna del brazo para aplicarla sobre la PDS. Las secue-
las en el sitio donante son mínimas, sobre todo si se
extrae como un colgajo muscular puro: desde el punto
de vista funcional, se limitan a un debilitamiento de la
aducción del brazo, que en la vida diaria sólo afecta la
práctica de algunos deportes (escalada).
Colgajo de pectoral mayor
Bases anatómicas. El pectoral mayor es el músculo más
superficial de la pared torácica y se extiende en abanico
desde el húmero hasta la pared torácica anterior. Se
inserta en la clavícula, el esternón, los cinco o seis
primeros cartílagos costales y la parte anterior y superior
de la vaina de los rectos. En el húmero, se inserta en el
surco bicipital externo.
La vascularización del músculo es doble: un pedículo
principal y pedículos accesorios segmentarios (tipo V de
la clasificación de Mathes y Nahai).
La arteria del pectoral mayor constituye el pedículo
acromiotorácica. Sigue un trayecto en L, con la parte
proximal oblicua en sentido inferolateral, y la distal
oblicua en sentido inferomedial. Los pedículos acceso-
rios son las ramas acromiales, destinadas al vientre
clavicular del pectoral mayor, y la rama pectoral de la
torácica lateral, que irriga el borde externo del músculo.
El drenaje venoso depende de las venas satélites de la
arteria.
Técnica quirúrgica. La proyección cutánea del pedículo
se determina con dos líneas: una acromioxifoidea y otra
perpendicular a ésta, trazada a partir del punto medio
de la clavícula.
El colgajo cutáneo se diseña en la pared torácica sobre
la proyección del músculo. En la mujer, es posible
extraer el colgajo a nivel del surco submamario, lo que
.
permite disimular la cicatriz. El centro de rotación del
colgajo se sitúa en el punto medio de la clavícula
(Fig. 9).
El colgajo se diseca de abajo hacia arriba, levantando
en conjunto la piel y el músculo. Por encima de la
paleta cutánea sólo se extrae el músculo. Tomando
como centro el eje vascular en la cara profunda del
músculo, es posible afinar el pedículo muscular. La
disección se extiende así hasta la altura de la clavícula.
El colgajo se moviliza sobre el brazo mediante una
simple rotación. El cierre de la zona de resección se
efectúa de forma directa tras un despegamiento o se
completa con un injerto de piel fina.
 Cirugía de las pérdidas de sustancia cutánea del miembro superior (con excepción de los dedos) ¶ E – 45-690
2 que discurre en sentido vertical por la cara anterior de
3
1 muñeca. Aparece con facilidad en la parte baja de la
Figura 9. Referencias preoperatorias del pedículo vascular del
colgajo de pectoral mayor. 1. Apófisis xifoides; 2. acromion;
3. manubrio del esternón; en rojo: pedículo vascular.
Indicaciones. El colgajo miocutáneo de pectoral mayor
es fiable y su resección fácil. Sin embargo, las secuelas
en el sitio donante no son inapreciables y siempre se
deben tener en cuenta, sobre todo en la mujer.
El músculo pectoral mayor puede usarse como colgajo
de rotación para cubrir los dos tercios superiores de la
cara anterior del brazo, así como la región escapular
anterior [26].
Colgajo de braquiorradial
Bases anatómicas. El músculo braquiorradial pertenece
al plano muscular superficial del compartimento ante-
rior del antebrazo. Sus inserciones proximales se locali-
zan en el borde lateral del húmero, entre el surco del
nervio radial por arriba y la inserción del músculo
extensor radial largo del carpo por abajo. Las fibras
musculares se dirigen hacia abajo, a la parte externa del
compartimento anterior del antebrazo. La inserción
distal se efectúa por un tendón achatado sobre la
estiloides radial. La vascularización es de tipo II de
Mathes y Nahai. El pedículo principal se sitúa en la cara
profunda del músculo, en el surco bicipital externo, y
procede de la arteria recurrente radial anterior. A lo
largo del trayecto del músculo penetran en él varios
pedículos accesorios nacidos de la arteria radial. El
nervio motor proviene del nervio radial y alcanza el
músculo a la altura del surco bicipital externo.
Técnica quirúrgica (colgajo muscular de pedículo proxi-
mal). La incisión cutánea se efectúa en el borde radial
del antebrazo. Tras incidir la aponeurosis antebraquial,
se identifican el músculo y sus bordes anterior y poste-
rior. En la parte distal, se identifica el ramo sensitivo del
nervio radial, que aparece debajo del borde posterior del
tendón. Éste se incide en su parte distal y el músculo se
levanta en sentido proximal, protegiendo el nervio
radial, que discurre por su cara profunda. Los pedículos
accesorios se ligan a medida que progresa la disección y
sólo se preserva el pedículo principal, que es proximal.
La sutura cutánea del sitio donante se efectúa de forma
directa. El colgajo se cubre con un injerto de piel fina.
Variantes. Colgajo miocutáneo de pedículo proximal:
la piel situada sobre el músculo puede resecarse, en isla
o en península, con el colgajo muscular. Las secuelas
estéticas de este colgajo miocutáneo son considerables y
el cierre del sitio donante suele requerir un injerto.
Indicaciones. Este colgajo se usa sobre todo en su
forma muscular pura y permite cubrir con facilidad
Cirugía plástica reparadora y estética
pequeñas PDS de la cara anterior del codo [27, 28]. Puede
ser útil para cubrir las exposiciones vasculares pequeñas
del pliegue del codo.
Colgajo de pronador cuadrado
Bases anatómicas. El músculo pronador cuadrado se
inserta entre el borde cubital del cuarto inferior del
radio y el borde radial del cuarto inferior del cúbito.
Tiene una forma cuadrangular y mide 5 × 7 cm. Su
vascularización depende del pedículo interóseo anterior
la membrana interósea; penetra en el músculo por su
cara profunda, a 1 cm del borde superior. La abundante
red de anastomosis a nivel del carpo permite efectuar
un colgajo de pedículo proximal o distal [29].
Técnica quirúrgica (colgajo de pedículo proximal). El
acceso al músculo se realiza por una vía anterior hasta
un punto situado a 12 cm del pliegue de flexión de la
incisión tras haber reclinado el paquete de los flexores
y el nervio mediano. La disección se hace en sentido
distal, desinsertándolo de forma progresiva del radio y
el cúbito. El pedículo interóseo aparece en la cara
profunda del músculo y se secciona entre dos ligaduras
en la parte distal de éste. Con una ligera tracción del
músculo, es posible disecar el pedículo vascular, en
sentido proximal, seccionando y ligando las perforantes
a demanda. La sección de la membrana interósea facilita
esta maniobra. Sobre el músculo se coloca un injerto de
piel fina si se va a usar como colgajo de cobertura.
Indicaciones. Por su pedículo proximal, el colgajo de
pronador cuadrado permite cubrir pequeñas PDS de la
cara anterior de la muñeca. Si se basa en su pedículo
distal, permite cubrir la palma de la mano. El músculo
puede formar un espacio de deslizamiento y usarse
como complemento de una tenólisis o una neurólisis.
Colgajos a distancia pediculados
Estos colgajos necesitan dos intervenciones quirúrgi-
cas. En la primera, el colgajo se coloca sobre la PDS y la
vascularización depende de su pedículo. De forma
progresiva, con la cicatrización de los bordes de la
herida se produce una inversión del flujo de vasculari-
zación, del sitio receptor hacia el colgajo, lo que permite
seccionar el pedículo sin comprometer la vitalidad del
colgajo; ésta es la segunda intervención.
La colocación y la adaptación del colgajo sobre la PDS
debe ser rigurosa y lo más precisa posible, previo
desbridamiento de los bordes de la herida con el fin de
favorecer la revascularización desde la periferia.
La separación se lleva a cabo el 14.° día por simple
sección del pedículo. En caso de duda, se efectúa una
prueba de pinzamiento del pedículo para verificar la
correcta irrigación del colgajo. En el sitio receptor se
deja un excedente de tejido cutáneo cuya adaptación
precisa no se hace de inmediato, sino unos quince días
más tarde bajo anestesia local.
Colgajos cutáneos torácicos y abdominales
Pueden usarse dos tipos de colgajos torácicos: un
colgajo de irrigación aleatoria o un colgajo
fasciocutáneo.
Colgajo de irrigación aleatoria. Este colgajo, cuya
irrigación depende de la red subdérmica, es de forma
cuadrangular y sus dimensiones deben ser tales que la
relación longitud/anchura no sea superior a 2/1. Según
la localización anterior o posterior de la PDS, el colgajo
se diseña con una charnela vertical de pedículo anterior
o posterior. La posición de inmovilización del brazo
debe establecerse en lo posible con el paciente despierto
y según la localización exacta de la PDS.
La PDS inducida por la resección del colgajo se injerta
con piel fina.
9
 E – 45-690 ¶ Cirugía de las pérdidas de sustancia cutánea del miembro superior (con excepción de los dedos)
1 culo. El colgajo se ensancha de forma progresiva a partir
2 que se vaya a cubrir.
3
4 6
7
5 rodillo debajo de la nalga para levantar la espina ilíaca
Figura 10. Puntos de referencia preoperatorios para el tallado
de un colgajo inguinal de Mc Gregor. 1. Espina ilíaca anterosu-
perior; 2. ligamento inguinal; 3. vasos circunflejos ilíacos super-
ficiales; 4. punto de localización de la arteria (2 cm debajo del
punto medio del ligamento inguinal); 5. músculo sartorio;
6. pedículo femoral; 7. espina del pubis.
El brazo se inmoviliza con un vendaje, evitando
cualquier tracción excesiva del pedículo.
El colgajo torácico es fiable y puede realizarse de
forma fácil y rápida.
Sus indicaciones están limitadas por la inmovilización
que requiere, sin la libertad que permite el pedículo
largo del colgajo de Mc Gregor. La retracción cicatrizal
en el sitio donante es considerable, pues la sutura
directa pocas veces es posible. El uso secundario de
balones de expansión cutánea permite disminuir la
.
retracción cicatrizal.
Este colgajo se adapta bien a las PDS de la cara
anterior del brazo y del codo.
Colgajo inguinal. El colgajo inguinal descrito por Mc
Gregor en 1972 [30] es un colgajo de pedículo axial
irrigado por la arteria circunfleja ilíaca superficial.
Bases anatómicas. La arteria circunfleja ilíaca superfi-
cial es constante. La mayoría de las veces, nace directa-
mente de la arteria femoral, pero puede ser doble o
nacer de un tronco común con la arteria epigástrica
inferior superficial. Su origen se sitúa en el borde
externo del pedículo femoral, 2,5 cm por debajo del
ligamento inguinal, y sigue un trayecto oblicuo supero-
lateral en dirección a la espina ilíaca anterosuperior. La
arteria circunfleja ilíaca superficial se dirige a la superfi-
cie de forma gradual, perforando la aponeurosis del
sartorio en un punto variable entre la arteria femoral
por la parte medial y la espina ilíaca anterosuperior por
la lateral. Vasculariza la piel de la región situada por
detrás y por encima de la espina ilíaca anterosuperior.
La arteria circunfleja superficial es una arteria cutánea
directa.
Técnica de resección. Se marcan las referencias preope-
ratorias, que son el ligamento inguinal, la espina ilíaca
anterosuperior y el eje femoral, así como el eje del
pedículo circunflejo ilíaco superficial. Éste se sitúa en
una línea que va desde la espina ilíaca anterosuperior
hasta un punto sobre la arteria femoral, 2,5 cm debajo
del ligamento inguinal (Fig. 10).
La superficie y la forma de la PDS se evalúan y se
diseñan con el centro en este eje, más allá de la espina
ilíaca anterosuperior. Cuando sea posible, hay que
estudiar la posición del colgajo con el paciente des-
pierto. La posición con el paciente dormido siempre
tiende a situarse demasiado atrás, lo que causa molestias
en el postoperatorio. La elección del lado de la resección
depende de la localización de la lesión, aunque a veces
es preferible escoger el lado opuesto. Para facilitar la
10
posición del colgajo y mejorar el bienestar del paciente,
al colgajo se le da una forma de raqueta con el mango
hacia dentro. Los límites del mango de la raqueta se
encuentran a 2,5 cm a cada lado de la línea del pedí-
de la espina ilíaca anterosuperior, según la superficie
En los colgajos extensos, puede ser útil incluir la vena
epigástrica inferior superficial para mejorar el drenaje
del colgajo. La superficie de colgajo que puede extraerse
es muy variable y su longitud puede alcanzar los 30 cm.
La resección se hace en decúbito supino, con un
anterosuperior. La disección se efectúa en sentido
inferomedial. Primero se incide el colgajo en su perife-
ria, por encima de la espina ilíaca anterosuperior; la
disección se efectúa de forma subaponeurótica. En caso
de que el panículo adiposo sea muy abundante, es
posible quitar de entrada la grasa de esta parte rese-
cando la capa adiposa más profunda, bien visible debajo
de la fascia superficial. La disección debe ser más
prudente en la región situada entre el pedículo femoral
y la espina ilíaca anteroposterior, que forma el mango
de la raqueta. El plano de disección cambia y se vuelve
subaponeurótico para no lesionar el pedículo; hay que
.
incluir la aponeurosis del sartorio en el colgajo. El
nervio cutáneo femoral lateral debe ser identificado y
preservado.
Puede ser útil verificar la posición del pedículo
mediante transiluminación, sobre todo en las personas
delgadas, y luego diseñar el mango de la raqueta a
2,5 cm a cada lado del pedículo. La disección debe
proseguir hasta la vertical del pedículo femoral para
alcanzar la mayor longitud posible, lo cual brinda más
comodidad y mejor movilización postoperatorias.
El mango de la raqueta se tubuliza procurando que
no quede con demasiada tensión, pues esto podría
comprometer la viabilidad del colgajo. Los puntos de
tubulización deben quitarse ante la menor duda. En la
mayoría de los casos, la PDS abdominal se sutura por
aproximación directa después de disecar los bordes. La
sutura se facilita flexionando la cadera del paciente. Si
el colgajo es muy amplio, quedará una PDS residual que
debe cubrirse con un injerto. La tubulización del colgajo
.
y la sutura directa del sitio donante facilitan los cuida-
dos postoperatorios y permiten evitar la maceración.
La extremidad superior se inmoviliza con un vendaje
elástico tras verificar la viabilidad del colgajo, que
podría estar comprometida por una torsión del pedí-
culo. La inmovilización absoluta no es necesaria debido
a que el «mango de la raqueta» permite cierta movili-
dad. La rehabilitación de la mano puede indicarse en
función de la lesión inicial y debe estimularse la movi-
lización del hombro.
Variantes técnicas. Puede extraerse un colgajo com-
puesto osteocutáneo con inclusión de la cresta ilíaca
anterior [2] o en modo libre, pero las variaciones anató-
micas del pedículo arteriovenoso limitan sus
indicaciones.
Indicaciones. El colgajo inguinal es un colgajo fiable y
tiene una superficie que permite adaptarlo a distintas
PDS [31]. Las variantes descritas se ajustan a la posición
y al tamaño del colgajo: el string flap y el slip flap de
Mitz, que son pequeños colgajos tallados frente a la
arteria circunfleja ilíaca superficial o sus ramas o, al
contrario, el colgajo gigante de Harii, que es un gran
colgajo laterotorácico con inclusión de un colgajo
inguinal prolongado con otro de dorsal ancho [32].
Las secuelas en el sitio donante son mínimas, por lo
que es un colgajo de elección en las mujeres. Los
inconvenientes son los de los colgajos pediculados a
Cirugía plástica reparadora y estética
 Cirugía de las pérdidas de sustancia cutánea del miembro superior (con excepción de los dedos) ¶ E – 45-690
distancia, es decir, la necesidad de efectuar dos inter-
venciones y, por tanto, de una hospitalización prolon-
gada. La posición declive de la mano puede agravar el
edema del traumatismo inicial. Sin embargo, la posibi-
lidad de tubulizar el pie del colgajo permite facilitar los
movimientos de rehabilitación y mejorar el bienestar del
paciente. Puede reprochársele la imposibilidad de cerrar
la herida por completo, lo que es incompatible con una
osteosíntesis interna. Cuando se ha previsto hacer una
osteosíntesis con fijador externo en la misma interven-
ción del colgajo inguinal, la posición de las clavijas debe
.
permitir la colocación del colgajo sin provocar lesiones
al paciente inmovilizado.
Este colgajo está especialmente indicado para las PDS
de la parte baja del antebrazo, sobre todo en la muñeca.
.
El grosor del panículo adiposo puede limitar las indica-
ciones y suele necesitar intervenciones adicionales para
reducirlo.
Colgajos libres
Los colgajos libres para reconstrucciones complejas en
una sola cirugía han sufrido una considerable reducción
de sus indicaciones en beneficio de los colgajos pedicu-
lados; esto se refiere sobre todo al colgajo interóseo
posterior y al colgajo antebraquial radial. Sin embargo,
conservan sus indicaciones para la reconstrucción del
miembro superior en caso de grandes PDS o cuando
deben respetarse exigencias estéticas. Los colgajos libres
requieren técnicas microquirúrgicas complejas, pero la
abundancia y la calidad de la red vascular de la extre-
midad superior los convierten en opciones fiables con
índices de éxito del 90-95% [4, 22, 25, 33, 34].
Colgajo antebraquial radial, colgajo con derivación
vascular
El colgajo antebraquial de pedículo radial puede
usarse como colgajo libre con anastomosis de la arteria
radial y una vena satélite de ésta o de una vena super-
ficial. Ofrece posibilidades de transferencia compuesta
que permiten hacer reconstrucciones complejas.
El pedículo radial que lo atraviesa puede anastomo-
sarse en sus extremos para crear una derivación vascular.
La arteria radial vasculariza el colgajo y este conjunto
constituye un colgajo con derivación.
El colgajo con derivación se indica en los casos de
traumatismo complejo con asociación de lesiones
vasculares y cutáneas, en los que las técnicas más
convencionales de derivación vascular con colgajos de
.
cobertura cutánea están contraindicadas debido a las
lesiones asociadas o a exigencias funcionales.
Este tipo de colgajo permite restablecer en la misma
cirugía la continuidad venosa, con lo cual disminuye el
edema y mejora la movilidad postoperatoria.
El colgajo con derivación está especialmente indicado
en las PDS de la cara anterior del codo. Las secuelas
vasculares y estéticas en el sitio donante limitan sus
.
indicaciones, por lo que sólo debe reservarse para las
circunstancias ya mencionadas.
Colgajo libre de dorsal ancho
El colgajo de dorsal ancho podría denominarse el
«colgajo de la urgencia» por la facilidad y la fiabilidad
de la resección, así como por el calibre y la longitud de
su pedículo.
Está indicado para la cobertura de las PDS extensas
del antebrazo. En esta indicación, es preferible al colgajo
inguinal gigante pues evita la inmovilización, siempre
.
perjudicial en términos de recuperación funcional de los
traumatismos complejos, además de que las secuelas en
el sitio donante son mucho menores.
Cirugía plástica reparadora y estética
4
5
1
6
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7
A
3 8
B
Figura 11. Esquema de la vascularización de los colgajos es-
capulares y paraescapulares. 1. Arteria subescapular; 2. arteria
cutánea «transversa»; 3. arteria cutánea descendente (arteria del
colgajo paraescapular); 4. deltoides; 5. redondo menor; 6. por-
ción larga del tríceps; 7. espacio triangular; 8. redondo mayor.
Colgajos libres escapular y paraescapular
Los colgajos escapular y paraescapular son colgajos
cutáneos axiales, cada uno de ellos basado en una de las
ramas terminales de la arteria circunfleja de la escápu-
la [35]. Es posible extraer una amplia superficie cutánea
lampiña (hasta 30 cm de largo en el colgajo paraesca-
pular). Los inconvenientes de estos colgajos son la
necesidad de colocar al paciente en decúbito lateral y las
secuelas antiestéticas en el sitio donante. El grosor de
los colgajos hace que a menudo sea necesario quitarles
el tejido adiposo cuando van a usarse en el miembro
superior.
Anatomía. La arteria subescapular nace de la arteria
axilar en el vértice de la fosa axilar. Se divide en dos
ramas terminales: la arteria toracodorsal (cf supra,
colgajo muscular de dorsal ancho) y la arteria circunfleja
de la escápula. La última se dirige hacia atrás, pasa por
el triángulo omotricipital y rodea el pilar externo de la
escápula para dividirse en dos ramas cutáneas termina-
les. Una rama se dirige en sentido horizontal y medial:
en ésta se basa el colgajo escapular. La otra sigue un
trayecto oblicuo inferomedial, por el borde externo de
la escápula, a la que vasculariza, al igual que al colgajo
paraescapular; permite hacer colgajos cutáneos u osteo-
cutáneos. El drenaje venoso se efectúa por las venas
satélites de la arteria.
Técnica quirúrgica. La resección se efectúa en decú-
bito prono o lateral. El punto de salida de la arteria
circunfleja de la escápula puede identificarse palpando
la depresión del triángulo omotricipital en el borde
externo de la escápula o con Doppler. Este punto debe
incluirse en el diseño de la paleta cutánea, que puede
ser horizontal (colgajo escapular) u oblicua a lo largo del
borde externo de la escápula (colgajo paraescapular)
(Fig. 11).
Colgajo paraescapular. La resección se efectúa de abajo
hacia arriba, sin incluir la aponeurosis. El pedículo se
visualiza en la cara profunda de la paleta cutánea. A
continuación, se liga la rama escapular horizontal. La
disección debe ser especialmente prudente al acercarse al
músculo redondo mayor: el pedículo se entierra por su
borde superior en el triángulo omotricipital. La disec-
ción prosigue en el triángulo omotricipital reclinando
los músculos redondo mayor hacia abajo, redondo
menor hacia arriba y tríceps en sentido lateral. Un
11
 E – 45-690 ¶ Cirugía de las pérdidas de sustancia cutánea del miembro superior (con excepción de los dedos)

pedículo de 6 cm de longitud es lo máximo que puede

obtenerse. La sutura directa del sitio donante es posible
.
si la anchura del colgajo no es superior a los 12 cm. 3
Debe colocarse un drenaje aspirativo.
Colgajo escapular. La resección se efectúa de la misma 1
manera, en sentido medial a lateral. El límite interno de 4
la paleta cutánea se encuentra a 2 cm de la línea media. 5

Colgajo braquial externo 2

El colgajo braquial externo, cuya descripción y téc-
nica ya se han expuesto, es útil en caso de transferencia
compuesta. La posibilidad de resecarlo en la misma
extremidad representa para algunos autores una indica-
ción de elección para las reconstrucciones del miembro
superior. De este modo, pueden hacerse reconstruccio-
nes cutáneas simples, colgajos que pueden recuperar la Figura 12. Esquema de disección del colgajo de fascia tempo-
sensibilidad, injertos nerviosos vascularizados en asocia- ral superficial. 1. Rama temporoparietal de la arteria temporal
ción con una reconstrucción cutánea y reconstrucciones superficial; 2. arteria temporal superficial; 3. músculo temporal;
osteocutáneas. 4. rama temporofrontal de la arteria temporal superficial;
5. superficie resecable de la fascia temporal superficial.
Colgajo libre de fascia temporal superficial
En cirugía craneofacial, el colgajo pediculado de fascia
temporal superficial (FTS) se conoce desde la década de
5 cm. Luego se bifurca con la clásica forma de Y. En
1950. Más tarde fue descrito como colgajo libre para la
caso de alopecia, este trazado puede modificarse para
cobertura del miembro inferior y, después, para el
disimular al máximo las cicatrices en la zona pilosa. A
miembro superior [34].
menudo, la disección debe proseguir hacia abajo, por
Anatomía. La FTS es una estructura fibrosa e inexten-
detrás de la parótida, para encontrar vasos de un calibre
sible de unos 3 mm de grosor, situada en la región
adecuado (2 mm como promedio para la arteria).
temporoparietal. Su cara superficial contacta con el
Cuando no hay una vena temporal superficial disponi-
tejido subcutáneo: está unida a la dermis del cuero
ble, deberá alcanzarse la región retroauricular para
cabelludo por numerosos tabiques fibrosos. En la región
resecar la vena auricular posterior. Después se hace un
temporal, la cara profunda de la FTS se relaciona con la
despegamiento superficial separando la dermis del
aponeurosis del músculo temporal, que a su vez se
colgajo de la FTS. No hay un plano de separación real,
continúa en la parte superior con el periostio parietal.
por lo que esta disección, que se practica con bisturí, es
Según algunos autores, el espacio avascular que separa
muy hemorrágica. Es imperativo no lesionar los vasos
los dos planos (espacio de Merckel) contiene un plano
que discurren por la superficie de la FTS; la hemostasia
de tejido conjuntivo independiente («fascia subgaleal»).
debe ser cuidadosa. El colgajo se diseña con su centro
La FTS se continúa por arriba con la galea aponeurótica
en la rama temporoparietal de la arteria temporal
y con los músculos frontales y occipitales; hacia abajo,
superficial. El colgajo se incide y después se despega del
lo hace con el sistema musculoaponeurótico superficial
plano profundo de arriba hacia abajo. A este nivel hay
(SMAS). La vascularización del colgajo de FTS depende
un verdadero plano de disección, el espacio de Merckel.
de los vasos temporales superficiales que discurren por
Por último, se ligan los vasos nutricios. El colgajo de FTS
su superficie. La arteria temporal superficial, rama
debe cubrirse con un injerto de piel fina, preferente-
terminal de la carótida externa, se bifurca por encima
mente en la misma intervención. La sutura del sitio
del arco cigomático. La rama posterior de división (rama
donante debe hacerse sobre un drenaje aspirativo.
temporoparietal) constituye el eje del colgajo. Su direc-
Indicaciones. El colgajo libre de FTS es notable por la
ción es vertical, en una franja de 2 cm de ancho cen-
delgadez y la flexibilidad de la cobertura que propor-
trada por el conducto auditivo y paralela al plano
ciona. Las secuelas en el sitio donante se limitan a una
frontal. El drenaje venoso del colgajo de FTS es variable.
cicatriz fácilmente disimulable y a una hipoestesia del
En la mayoría de los casos, hay una vena temporal
cuero cabelludo en la zona de resección que los pacien-
superficial, satélite de la arteria o no, cuyo calibre es
tes no suelen considerar molesta.
suficiente para hacer una anastomosis microquirúrgica.
El colgajo libre de FTS está indicado sobre todo para
En algunos casos, el drenaje depende de una vena .

la cobertura del dorso de la mano y de la cara anterior

auricular posterior predominante; la vena temporal
superficial es muy delgada o inexistente. El ramo
temporal superficial del nervio auriculotemporal tiene
un trayecto paralelo a los vasos. Es inevitable sacrificarlo
al resecar el colgajo, lo que produce una hipoestesia del
cuero cabelludo en la zona de resección. El ramo frontal
procedente del nervio facial discurre por la FTS, por
delante de la rama frontal de bifurcación de la arteria
temporal superficial. Por tanto, ésta debe representar el
límite anterior de disección del colgajo. Según Brent [34],
las dimensiones máximas del colgajo son de 14 × 12 cm
(Fig. 12).
Técnica quirúrgica. La intervención se desarrolla
bajo anestesia general y con la cabeza del paciente
inclinada hacia un lado. No es necesario rasurar el
cabello. La incisión empieza en la región preauricular,
con el mismo trayecto que para un estiramiento facial.
Continúa verticalmente en el cuero cabelludo, en la
vertical del conducto auditivo externo, a lo largo de
de la muñeca.
■ Indicaciones terapéuticas
Las indicaciones terapéuticas deben tener en cuenta la
localización y la superficie de la PDS, pero también las
lesiones acompañantes y las estructuras expuestas [4, 22].
La cicatrización dirigida está indicada para las PDS
limitadas (1-4 cm2) sin exposición de tejidos nobles;
debe permitir que se logre la cicatrización en 3 semanas.
Los injertos están indicados para las PDS de mayor
superficie que ponen al descubierto tejidos bien vascu-
larizados. La mayoría de las veces exige injertos de piel
fina, excepto en casos de reposición cutánea tras avul-
sión, en los que la piel de la extremidad se repone con
un injerto de piel de espesor total, o en algunos dorsos
de la mano para dar prioridad al resultado estético.

12 Cirugía plástica reparadora y estética

 Cirugía de las pérdidas de sustancia cutánea del miembro superior (con excepción de los dedos) ¶ E – 45-690
La expansión cutánea pocas veces está indicada en un
contexto urgente, pero se usa sobre todo para la abla-
ción de injertos de piel o para preparar la extirpación de
un tumor benigno, como un nevo gigante.
La indicación de un colgajo se plantea siempre que
existe una exposición de un tejido noble o en caso de
reparación tendinosa, nerviosa u ósea. En traumatología,
hay que dar prioridad al uso de colgajos de cobertura de
forma urgente, pues permiten tratar en la misma cirugía
todas las lesiones. La cobertura cutánea urgente sólo
puede considerarse después de haber efectuado un
desbridamiento amplio de los tejidos necrosados o que
sufrirán necrosis. En caso de duda respecto a esto, no
debe vacilarse en diferir la cobertura 24 horas para
efectuar un nuevo desbridamiento. En el contexto
urgente, en lo que se refiere a la elección del colgajo
hay que dar prioridad a la fiabilidad y la rapidez.
En cirugía plástica debe respetarse la jerarquía habi-
tual de la elección del colgajo. Siempre se debe plantear
un colgajo local antes que un colgajo regional; la
opción de un colgajo a distancia pediculado o libre sólo
se considera si las otras técnicas no son posibles.
El colgajo ideal debe:
• ser fácil de extraer;
• proporcionar una textura equivalente a la del tejido
que va a reemplazar;
• permitir la rehabilitación postoperatoria y, sobre todo,
la elevación de la extremidad;
• producir pocas secuelas en el sitio donante;
• ser fácilmente realizable en una sola intervención.
Las posibilidades terapéuticas de las distintas lesiones
pueden clasificarse de forma esquemática. Sin embargo,
es evidente que las indicaciones pueden modificarse
según el estado general del paciente, las exigencias
funcionales y las lesiones asociadas (Cuadro I).
“ Puntos esenciales
Características del colgajo ideal:
• fácil de resecar
• anatomía fiable
• posibilidad de rehabilitación precoz y elevación
de la extremidad
• textura idéntica a la del tejido que se va a
reconstruir
• una sola intervención
• sin secuelas en el sitio donante
• posibilidades de reconstrucción compuesta
En el hombro
La parte posterior se cubre bien con el colgajo pedi-
culado de dorsal ancho, mientras que el colgajo de
pectoral mayor puede usarse para las caras anterior y
superior.
En el brazo
El colgajo pediculado de dorsal ancho permite cubrir
la totalidad del brazo en todas sus caras.
El colgajo de pectoral mayor cubre las caras anterior
e interna a nivel de los dos tercios superiores del brazo.
Un colgajo torácico pediculado puede usarse para
cubrir las caras anterior, interna o posterior del brazo,
pero hay que reservarlo para cuando es imposible usar
un colgajo de dorsal ancho.
Cirugía plástica reparadora y estética
Cuadro I.
Resumen de las indicaciones según la topografía.
Hombro-Brazo
Colgajo pediculado de dorsal ancho
Colgajo pediculado de pectoral mayor
Codo
Sin lesión vascular Con lesión vascular
- colgajo pediculado interóseo - colgajo muscular
posterior de pedículo proximal pediculado de braquiorradial
- colgajo pediculado antebra- - colgajo pediculado de
quial radial de pedículo proxi- dorsal ancho (transferencia
mal funcional)
- colgajo pediculado braquial - derivación vascular +
externo de pedículo distal colgajo torácico pediculado
- colgajo con derivación
vascular
Antebrazo
PDS extensa
- colgajo libre: dorsal ancho, escapular, paraescapular
- colgajo inguinal pediculado gigante
Cuarto superior
- colgajo pediculado braquial externo de pedículo distal
- colgajo pediculado interóseo posterior de pedículo proximal
- colgajo pediculado antebraquial radial de pedículo proximal
- colgajo a distancia pediculado de oblicuo mayor
- colgajo libre
Cuarto inferior, muñeca
- colgajo pediculado interóseo posterior de pedículo distal
- colgajo pediculado antebraquial radial de pedículo distal
- colgajo inguinal
- colgajo cubital
- colgajo muscular de pronador cuadrado
- colgajo libre (fascia temporal superficial)
PDS: pérdida de sustancia.
Las lesiones complejas del borde interno del brazo,
con asociación de PDS vascular y cutánea, pueden
tratarse mediante un colgajo con derivación.
En el codo
Las PDS pequeñas de la cara anterior pueden tratarse
mediante un colgajo muscular local de tipo braquiorra-
dial. En caso de defecto más amplio, hay que recurrir a
un colgajo radial de pedículo proximal, un colgajo
interóseo posterior de pedículo proximal o un colgajo
braquial externo pediculado, tras verificar la ausencia de
una lesión vascular acompañante que pueda compro-
meter la irrigación. La vascularización del colgajo
torácico es independiente de la vascularización del brazo
y puede indicarse en caso de lesión vascular, lo que
permite la cobertura de una derivación vascular de
forma simple y rápida. En caso de asociarse una PDS
cutánea y una PDS vascular, sin posibilidad de colgajo
pediculado, puede emplearse un colgajo con derivación
para tratar ambas lesiones. En caso de PDS asociada a
un déficit de la flexión del codo de causa muscular o
neurológica, un colgajo de dorsal ancho permite resol-
ver ambos problemas.
Las indicaciones de cobertura de la cara posterior del
codo son similares. En caso de indicación de un colgajo
torácico, hay que orientarse hacia colgajos de pedículo
posterior o fasciocutáneos de músculo oblicuo externo.
El dorsal ancho puede usarse como transferencia activa
para reanimar la extensión del codo en caso de que la
PDS cutánea se asocie a una lesión del tríceps.
13
 E – 45-690 ¶ Cirugía de las pérdidas de sustancia cutánea del miembro superior (con excepción de los dedos)
En el antebrazo
Las PDS extensas que afectan a todo el antebrazo
pueden tratarse con un colgajo torácico gigante o un
colgajo libre de dorsal ancho. Si las condiciones lo
permiten, debe preferirse el colgajo libre porque facilita
la rehabilitación y produce menos secuelas en el sitio
donante.
Las PDS de la mitad superior del antebrazo pueden
tratarse con un colgajo torácico, pero puede plantearse
la indicación del colgajo de dorsal ancho. En el tercio
inferior del antebrazo puede usarse el colgajo inguinal.
Los colgajos de tipo interóseo posterior o antebraquial
radial siempre deben tenerse en cuenta, pero hay que
descartar una lesión asociada del pedículo.
En la muñeca, las PDS pequeñas pueden tratarse con
un colgajo local de tipo cubital o un colgajo muscular
de pronador cuadrado. El colgajo interóseo posterior de
pedículo distal o el colgajo radial de pedículo distal
también están indicados, al igual que el colgajo
inguinal.
En el dorso de la mano, debe preferirse el colgajo
interóseo posterior antes que el antebraquial radial,
debido a la conservación vascular. Cuando prevalecen
las exigencias estéticas, hay que pensar en el colgajo
inguinal a pesar de las dos intervenciones necesarias. El
colgajo libre de fascia temporal superficial se usa con
menos frecuencia debido a su aparente complejidad,
pero la calidad del revestimiento que proporciona, así
como la falta de secuelas en el sitio donante, deberían
estimular su uso, sobre todo en mujeres jóvenes, en las
que el resultado estético es un elemento fundamental
del árbol de decisión.
El borde cubital de la mano se reconstruye de forma
ideal con un colgajo cubital.
La cobertura de la palma de la mano es más difícil
debido a la singularidad de la piel de esta zona (gruesa
y adherente). Es posible usar colgajos cutáneos, pero a
menudo son demasiado gruesos y no se adhieren lo
suficiente al plano profundo. En esta región, los colgajos
musculares injertados en modalidad libre o pediculada,
así como la aponeurosis temporal superficial libre, son
las técnicas de cobertura más convenientes.
■ Conclusión
Las técnicas de cobertura del miembro superior son
numerosas y se han beneficiado mucho de los avances
de la cirugía plástica en los últimos 25 años, sobre todo
con el desarrollo de los colgajos septocutáneos. La
calidad de la cobertura cutánea es garantía de una
buena cicatrización; la contribución de una cobertura
fiable modifica en gran medida las técnicas de trata-
miento de las lesiones asociadas, sobre todo en la
urgencia. La elección sigue siendo difícil debido a la
multiplicidad de técnicas disponibles. Está orientada por
el análisis de las lesiones en su conjunto y, antes de
considerar el tratamiento de las lesiones asociadas, es
necesario efectuar un desbridamiento inicial minucioso.
Hay que tener en cuenta el contexto y las posibilidades
quirúrgicas, sobre todo en el caso de traumatismos
complejos e indicaciones microquirúrgicas.
.
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A. Gay, Chef de clinique-assistant.

P. Samson, Chirurgien attaché.
D. Guinard, Praticien hospitalier.
R. Legré, Professeur des Universités, praticien hospitalier (rlegre@ap-hm.fr).
Service de chirurgie de la main et de chirurgie plastique et réparatrice des membres, Hôpital de la Conception, 147, boulevard Baille,
13005 Marseille, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Gay A., Samson P., Guinard D., Legré R. Chirurgie des
pertes de substance cutanée du membre supérieur (doigts exceptés). EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales -
Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, 45-690, 2009.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias clínico

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