Eventos post-sedación en niños sedados para el cuidado

dental
Priyanshi Ritwik , BDS, MS, * Linda T. Cao , DDS, † Ronald Curran , DDS, ‡ y Robert J. Musselman ,
DDS, MSD §

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Post-sedation Events in Children

Sedated for
Dental Care
Abstracto
La sedación oral moderada es utilizada por los dentistas pediátricos para proporcionar el
cuidado dental para los niños que son incapaces de cooperar durante procedimientos
dentales de la en-oficina. 1 Losestudios han evaluado la seguridad intraoperatoria y la
eficacia de los medicamentos de sedación comúnmente utilizados en odontología
pediátrica mediante la investigación de parámetros del paciente como la saturación de
oxígeno, la frecuencia respiratoria, la presión arterial y el comportamiento del paciente
durante el curso de la sedación. 2 - 7 Sin embargo, poco se sabe sobre los efectos de los
medicamentos de sedación utilizados en la odontología pediátrica después del alta del
niño. 8 La vida media de eliminación de los medicamentos de sedación a menudo
excede la duración de la cita dental, y existen oportunidades para la aparición de
eventos adversos después del alta del paciente, ya sea durante el viaje a casa o incluso
en casa. Al revisar los resultados adversos en niños sedados para procedimientos
médicos, los autores han sugerido que los niños sedados son dados de alta
prematuramente de los hospitales. 9 - 12 El riesgo de eventos adversos después del alta
puede ser similar al riesgo de eventos adversos durante y poco después de la
sedación. Es crítico conocer los efectos de estos medicamentos más allá del tiempo
pasado por el niño en el consultorio dental, para que los padres puedan ser
adecuadamente advertidos sobre los efectos esperados y cómo distinguirlos de cualquier
emergencia potencial que pueda conducir a la obstrucción de las vías respiratorias.

En un estudio piloto que comparó los efectos de un régimen de sedación combinada

triple (meperidina, hidrato de cloral e hidroxizina) con midazolam solo en pacientes
odontológicos pediátricos, se consideró motivo de preocupación el sueño prolongado y
la dificultad para despertar a los niños. Sin embargo, no se evaluaron otros regímenes y
no se conoce el espectro completo de eventos adversos después del alta de pacientes
pediátricos después de la sedación para el cuidado dental.
El propósito de este estudio prospectivo fue evaluar y comparar la incidencia de eventos
postsedation en pacientes pediátricos dentales que recibieron la administración oral de
meperidina y hydroxyzine o midazolam para facilitar la entrega de atención dental.
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MÉTODOS
Este estudio prospectivo de eventos adversos después de una sedación oral moderada de
niños que recibieron tratamiento dental fue aprobado por la Junta de Revisión
Internacional de LSUHSC. Los padres de los niños que fueron sedados para el
tratamiento dental en el consultorio dental de un dentista pediátrico, que es un
diplomado de la Junta Americana de Odontología Pediátrica, fueron invitados a
participar en una encuesta telefónica evaluando la disposición de su hijo 8 y 24 horas
después de la sedación . Fue una muestra de conveniencia de niños consecutivamente
programados durante un período de 3 meses. A los padres que recibieron el
consentimiento se les dio copias impresas de los cuestionarios para llevarlos a casa.

El régimen de sedación y la dosis de los medicamentos utilizados fueron determinados

por el dentista. La selección de pacientes para sedación y monitoreo se basó en las
directrices establecidas por la Academia Americana de Odontología Pediátrica. En
resumen, los niños que fueron sedados necesitaban tratamiento dental pero presentaban
ansiedad aguda. Tenían un historial de salud que los clasificó como ASA I o ASA II. No
tenían antecedentes de ronquidos y las amígdalas ocluían menos del 50% de la
orofaringe. Su peso era menor que el percentil 75 según lo determinado para su edad y
género por las cartas del crecimiento por la academia americana de la pediatría. Durante
la sedación, se realizó un monitoreo intraoperatorio utilizando un estetoscopio
precordial y un oxímetro de pulso para medir la saturación de oxígeno y la frecuencia
del pulso.

El dentista tratante administró 1 de 2 regímenes de sedación por vía oral, a saber,

meperidina con pamoato de hidroxizina o midazolam solo. Las dosis se calcularon en
base al peso de cada niño. Las dosis de los medicamentos utilizados se enumeran en
la Tabla 1 . Los padres recibieron instrucciones verbales e impresas sobre cómo
observar a su hijo en busca de ritmos de respiración, sueño prolongado, náuseas,
vómitos, reacciones alérgicas y fiebre.

Tabla 1.
Dosis de medicamentos administrados por vía oral para sedación de niños para atención
dental

Los cuestionarios fueron administrados por el mismo investigador (no el dentista de

tratamiento) 8 horas y 24 horas después de la administración de los medicamentos de
sedación. Los ítems del cuestionario fueron desarrollados por consenso de los
investigadores y expuestos sobre los ítems investigados por Martínez y Wilson. 8 La
encuesta de posdatación de 8 horas consistió en preguntas relacionadas con el niño:

 queja de dolor
 temperatura corporal (se registró fiebre si la temperatura corporal era mayor de
37,8 ° C [100 ° F]),
 vómitos,
 roncar y dormir en el coche en el camino de regreso a casa,
 dormir en casa y la consiguiente excitación,
 irritabilidad,
 capacidad de comer y beber,
 necesidad de medicamentos en el hogar, y
 necesidad de atención médica después de la cita de sedación.

El cuestionario de postulación de 24 horas tenía preguntas similares con la excepción de

aquellas que provocaban la incidencia de sueño y ronquidos en el automóvil. Las
respuestas de los padres fueron dicotomizadas como "sí" o "no". La necesidad de usar
medicamentos y la necesidad de buscar atención médica fueron las únicas preguntas que
permitieron respuestas abiertas para provocar la naturaleza del problema.

Los datos se transfirieron a una hoja de cálculo de Excel. Se realizaron estadísticas

descriptivas para enumerar las características del paciente. La frecuencia y las
proporciones se calcularon para evaluar la incidencia de eventos adversos después del
alta. La prueba exacta de Fisher se realizó para comparar la proporción de sujetos que
experimentaban eventos adversos en los 2 regímenes de sedación. El nivel de
significación se fijó a priori a 0,05.
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RESULTADOS
Los padres de 52 niños consintieron en participar en el estudio, pero los padres de sólo
46 niños completaron las encuestas de 8 horas y 24 horas. No hubo eventos adversos
durante la cita de sedación en el consultorio dental. Cuarenta niños fueron sedados con
combinación de meperidina e hidroxizina, y 6 niños fueron sedados con midazolam. El
número de niños y niñas era comparable con una proporción de hombres a mujeres de 1:
1.1. Las características del paciente de los 2 regímenes se enumeran en la Tabla 2 .

Tabla 2.
Resumen de las características del paciente en los 2 regímenes de sedación
Las respuestas parentales a las encuestas de 8 y 24 horas se resumen en la Tabla
3 . Dieciséis niños (35%) reportaron dolor en las primeras 8 horas en el grupo de
meperidina y hidroxizina, y un niño en el grupo midazolam reportó dolor las primeras 8
horas. Casi la mitad de estos 16 niños (n = 7) en el grupo de meperidina e hidroxizina
también reportaron dolor en 24 horas. Dos niños del grupo meperidina e hidroxizina y
uno del grupo midazolam tuvieron fiebre en las primeras 8 horas ( p = 0,04), pero
ninguno tuvo fiebre en el período de 8 a 24 horas. En general, no hubo diferencias
estadísticas entre los 2 regímenes de sedación en términos de la proporción de sujetos
con dolor ( p = 0,647) y fiebre ( p = 0,349). Nueve niños recibieron paracetamol para el
dolor y la fiebre y 7 niños recibieron ibuprofeno por sus padres. A un niño se le
administró difenidramina (Benadryl). Tres niños vomitaron durante las primeras 8 horas
de sedación y otro niño vomitó en el período de 8 a 24 horas. Todos los niños que
habían vomitado habían sido sedados con meperidina / hidroxizina. Ninguno de los
niños sedados con midazolam vomitó, pero la diferencia entre los grupos no fue
significativa ( P = 1.000).

Tabla 3.
Resumen de eventos adversos 8 y 24 horas después de la sedación

Cincuenta por ciento de los niños en ambos regímenes de drogas durmieron en el coche
en el camino a casa. De los que dormían en el coche, el 43,5% también roncaba. No
hubo diferencias estadísticas en dormir o roncar en el coche entre los 2 regímenes de
fármacos ( P = 1.000). De los 20 niños en el grupo de meperidina y hidroxizina que
dormían en el coche, el 25,0% eran difíciles de despertar. Ninguno de los padres del
grupo midazolam reportó dificultad para despertar a sus hijos. De los niños que dormían
en el coche, 13 niños del grupo meperidina e hidroxizina y 1 del grupo midazolam
tuvieron un viaje en automóvil de menos de 30 minutos para llegar a casa y 5 niños en
el grupo con meperidina e hidroxizina y 2 en el midazolam grupo fueron conducidos en
el coche durante más de 30 minutos.

De los niños del grupo meperidina e hidroxizina, el 5,0% eran irritables en las primeras
8 horas, mientras que el 32% de los niños del grupo midazolam estaban irritables en las
primeras 8 horas después de la sedación ( p = 0,07). Sin embargo, en el período de 8 a
24 horas, el 15,0% de los niños del grupo meperidina e hidroxizina estaban irritables y
sólo un niño (16,7%) del grupo midazolam estaba irritable.

Todos los niños en el grupo de meperidina y hidroxizina mostraron un sueño

prolongado en el hogar en el período de 8 a 24 horas. Cinco niños (12.5%) fueron
difíciles de despertar en este período de tiempo. En el grupo de midazolam, el 66,7% de
los niños exhibieron un sueño prolongado, y un niño fue difícil de despertar. El sueño
prolongado en el hogar fue significativamente mayor en el grupo con meperidina y
hidroxizina ( p = 0,015).
Mientras que todos los niños habían ingerido líquidos en las primeras 8 horas, 11 niños
(20,0%) no comieron durante las primeras 8 horas. No hubo diferencias basadas en los
regímenes de sedación utilizados. No hubo emergencias médicas que requirieron una
visita al departamento de emergencias o al pediatra de los niños.
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DISCUSIÓN
Los resultados de esta encuesta de los padres resaltan los efectos persistentes de los
medicamentos de sedación administrados por vía oral en el período de
posmeditación. Parece haber un efecto residual de los medicamentos de sedación en las
primeras 8 horas después de la administración de los medicamentos y, en algunos casos,
hasta 24 horas después. La mitad de los niños sedados en ambos regímenes de drogas
durmieron en el coche durante el viaje de regreso a casa. Esto tiene el potencial para la
obstrucción de la vía aérea, ya que los niños pueden inclinar la cabeza hacia abajo a su
pecho mientras duerme en un asiento de coche. Se ha encontrado que los niños y los
bebés que duermen en los asientos de seguridad del coche tienen una saturación de
oxígeno significativamente más baja. 15 , 16 Si un adulto responsable no acompaña al
niño, el tutor que conduce el auto no podrá reposicionar la cabeza del niño y mantener
una vía aérea patentada. Por lo tanto, es importante pedir a los padres que traigan a otro
adulto responsable para que acompañe a su hijo en el coche al planear sedaciones para
pacientes pediátricos. Las preocupaciones similares con respecto a la vuelta a casa
fueron identificadas por Martínez y Wilson. En el estudio piloto que evaluó los efectos
de la sedación con un régimen de combinación triple (meperidina, hidrato de cloral e
hidroxizina) y midazolam solo, los autores encontraron que el sueño prolongado y la
dificultad para despertar al niño se observaban más comúnmente en el grupo de triple
combinación. 8 Esto es diferente de los resultados de nuestro estudio, donde el 50% de
los niños en ambos grupos (meperidina / hidroxizina y midazolam) dormían en el
camino a casa. Esto puede atribuirse a los momentos en que realizamos la
encuesta. Mientras Martínez y Wilson realizaron la encuesta sólo a las 24 horas,
entrevistamos a los padres a las 8 y 24 horas. Es probable que los padres pudieran
reportar los eventos con mayor precisión en la entrevista de 8 horas.

Los efectos farmacológicos de los medicamentos utilizados también influyen en la

incidencia de los resultados después del alta. La combinación triple utilizada por
Martínez y Wilson incorporó un narcótico, un sedante-hipnótico, y un agente anti-
ansiedad, respectivamente. 8 Los efectos, por lo tanto, pueden haber sido más profundos
que sólo con el narcótico y el agente anti-ansiedad utilizado en nuestro protocolo. Esta
diferencia resalta el potencial de todos los regímenes de sedación para causar
somnolencia prolongada en los niños; esto a su vez es una razón de preocupación en la
descarga de niños sedados. La incidencia de dormir en el coche no se correlacionó con
la duración del viaje en automóvil para llegar a casa, lo que implica que dormir después
del alta fue un efecto farmacológico.

Midazolam se considera una benzodiazepina de acción corta con una semivida de

eliminación de 1,4 a 2,4 horas. 17 Es el agente sedante oral de acción más corta
disponible para uso en niños. 18 Es la benzodiazepina más popularmente usada para la
sedación de niños. La meperidina tiene una semivida de eliminación de 3-4 horas, y el
hidrato de cloral tiene una semivida de eliminación de 8 a 10 horas. 17Cuando el 50% de
los niños sedados con midazolam son somnolientes, los efectos de la meperidina y el
hidrato de cloral y su combinación sólo pueden esperarse que sean más profundos.

En nuestro estudio, todos los niños en el grupo meperidina y hidroxizina mostraron un

sueño prolongado en el hogar, con el 5% de los niños siendo difícil de despertar. La
proporción de niños que presentaban sueño prolongado fue significativamente menor en
el grupo de midazolam (66,7%), siendo un niño difícil de despertar. Esto demuestra el
efecto prolongado de ambos regímenes de sedación varias horas después de que los
pacientes fueron dados de alta de la clínica dental, con los efectos más grandes (por
ejemplo, sueño prolongado y dificultad para despertar al niño) observados en el grupo
de meperidina e hidroxicina. La meperidina y la hidroxizina son ambos depresores del
SNC y, por lo tanto, su efecto sinérgico puede ser la razón del sueño prolongado en el
hogar. El sueño prolongado después de la sedación para la formación de imágenes
diagnósticas en niños también ha sido reportado por Malviya et al. En su estudio, sólo el
48% de los niños sedados regresó a la actividad basal a las 8 horas, y el 5% de los niños
no regresaron a la línea de base incluso el segundo día después de la sedación con
hidrato de cloral. 11

Otro hallazgo del estudio piloto de Martínez y Wilson 8 fue que ninguno de sus
pacientes vomitó. Por otro lado, 3 de nuestros pacientes vomitaron. Todos los 3 de estos
pacientes fueron sedados con la meperidina y la combinación de hidroxizina. El rango
de dosis del narcótico y la hidroxizina son similares entre los 2 estudios. Sin embargo,
en nuestro estudio, la dosis de hidroxizina no superó los 25 mg, independientemente del
peso del niño. Puede ser posible que el aumento de la dosis de hidroxizina pueda
disminuir la incidencia de vómitos, ya que la hidroxizina tiene un efecto antiemético. La
incidencia de vómitos en nuestro estudio es otro evento postsedation que debe ser un
área de preocupación. Además de ser una experiencia desagradable para el niño y el
padre, también conlleva el riesgo de aspiración en un niño somnoliento.

En nuestro estudio, el paracetamol y el ibuprofeno fueron los medicamentos de elección

que usaron los padres para el manejo del dolor postoperatorio y la fiebre. Por lo tanto,
sería una práctica prudente educar a los padres de los niños sedados en la dosis correcta
y la frecuencia de ambos medicamentos. Un padre administró difenhidramina a su
hijo. Debido a que la difenhidramina puede causar sedación, 17 es un medicamento que
los padres de los niños sedados deben ser advertidos de no administrar en el período de
postemporada. También parece que algunos niños no desean comer en las primeras 8
horas después de la sedación. Los padres deben ser informados para anticipar esto y se
les anima a apoyar a su hijo a tomar líquidos para mantener la hidratación en las
primeras 8 horas después de la sedación.

Otro hallazgo interesante en nuestro estudio es una tendencia estadística para los niños
en el grupo de midazolam a ser irritable en las primeras 8 horas en comparación con el
grupo meperidina y hidroxizina ( p= 0,07). Esto se anticipa porque el midazolam es
conocido por causar excitación paradójica en el período postoperatorio. Tal vez un
tamaño de muestra mayor hubiera podido establecer este efecto más definitivamente. Se
ha informado de que la combinación de hidroxizina con midazolam puede reducir la
incidencia de la excitación paradójica. En nuestro estudio, midazolam se usó
solo. También encontramos que el número de niños irritables en el grupo de meperidina
y hidroxizina aumentó en el período de 8 a 24 horas, mientras que disminuyó en el
grupo de midazolam. El aumento en el grupo de meperidina y hidroxizina puede haber
ocurrido debido al inicio tardío de excitación por hidroxizina. Otra explicación puede
ser que se trata de un efecto de la normeperidina, un metabolito activo de la meperidina,
que tiene una vida media de 12-16 horas y provoca agitación y delirio. 17

En nuestro estudio, examinamos 2 puntos de tiempo para evaluar los eventos adversos
después de la sedación, concretamente a las 8 horas ya las 24 horas. Esto nos permitió
identificar los eventos adversos, así como el plazo en el que tienen más probabilidades
de ocurrir. La mayoría de los episodios de postsedación ocurrieron dentro de las
primeras 8 horas después de la sedación y, como se anticipó, disminuyeron 24 horas
después de la sedación, con la excepción del sueño prolongado en el grupo de
meperidina e hidroxicina.

Esta encuesta prospectiva de los padres tiene varias limitaciones. Aunque dimos copias
impresas de las encuestas a los padres para tomar notas para facilitar respuestas precisas
en el teléfono, todavía dependíamos de los informes de los padres para la exactitud. La
observación directa de los niños después del alta no fue realizada por los
investigadores. No calibramos a los padres en la evaluación del sueño prolongado y la
irritabilidad. Estos parámetros fueron reportados por los padres basados en su opinión
de la diferencia entre el comportamiento de sus hijos de un estado cotidiano no
saneado. Este estudio tampoco exploró la asociación entre la extensión de los
procedimientos dentales y los resultados de la sedación. No evaluó la asociación entre la
eficacia de la sedación y los episodios de postsedación. Aunque teníamos 2 regímenes,
el número de pacientes en el grupo midazolam solo era desproporcionadamente
bajo. Esto se debe a que la intención del estudio era investigar los eventos de
postsedación y no dictar las opciones de tratamiento para los pacientes. Las decisiones
de tratamiento fueron tomadas por el dentista pediátrico tratante independientemente de
los parámetros del estudio. Por lo tanto, la comparación entre los 2 regímenes debe
hacerse con precaución.
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CONCLUSIONES
 Los eventos adversos después de las sedaciones dentales pediátricas pueden
ocurrir después del alta del paciente de la clínica dental. La mayoría de estos
eventos es probable que ocurra dentro de las primeras 8 horas, pero también
puede ocurrir hasta 24 horas después de la sedación.
 Dormir en el coche durante el viaje de vuelta a casa se observó en la mitad de
los niños sedados en este estudio. Esto tiene el riesgo de obstrucción de las vías
respiratorias.
 Se observó vómito en niños sedados con meperidina e hidroxizina, pero no en
los niños sedados con midazolam.
 El sueño prolongado en casa fue significativamente mayor en los niños sedados
con meperidina e hidroxizina.

Todos los autores declaran que no tienen intereses financieros o no financieros

competidores en este manuscrito.