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PUNTOS CLAVE
Psicosis Concepto. La psicosis es un trastorno mental
grave que puede tener un origen diverso y que de
F. Ortuñoa y L. Gutiérrez-Rojasb manera común se caracteriza por alteraciones
Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica. Clínica Universidad
a del pensamiento (delirios) y de la percepción
de Navarra. Pamplona. Navarra. España. bUnidad de Salud Mental Comunitaria (alucinaciones), aunque suele afectar a muchas
de Loja. Hospital Clínico San Cecilio. Granada. España. otras esferas psicopatológicas.
TABLA 1 TABLA 2
Los distintos cuadros psicóticos según los diagnósticos de la CIE-10 Síntomas característicos de las psicosis en diversas áreas
psicopatológicas
F03. Demencia sin especificación
x1. Con predominio de ideas delirantes Trastornos del pensamiento
Contenido del pensamiento
x2. Con predominio de alucinaciones
Ideas delirantes. Creencias erróneas que el paciente sostiene sin que puedan ser
F06. Otros trastornos mentales debidos a lesión o disfunción cerebral o a modificadas a pesar de la argumentación racional por parte de los demás y que no
enfermedad somática se entiende en el contexto cultural y educativo
F06.0. Alucinosis orgánica Delirio de persecución. Interpretaciones delirantes sobre la actitud de los demás
hacia la persona (delirio paranoide)
F06.1. Trastorno catatónico orgánico
Delirio místico. Basado en temáticas de tipo religioso (creerse el redentor del mundo)
F06.2. Trastorno de ideas delirantes (esquizofreniforme) orgánico
Nihilista. Creencia de no existir o no vivir
F10-F19. Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de Ruina, culpa, hipocondría. Creerse arruinado, culpable o afecto de enfermedades o
sustancias psicotropas dolencias inexistentes
F1x.5. Trastorno psicótico Curso del pensamiento
.50. Esquizofreniforme Bloqueo del pensamiento. Consiste en la impresión de que repentinamente se queda
vacío de ideas o en blanco (también se denomina interrupción del curso del
.51. Con predominio de ideas delirantes pensamiento)
.52. Con predominio de alucinaciones (incluye la alucinosis alcohólica) Perseveración. Es la repetición verbal de la misma idea, característico de cuadros
orgánicos (hipertensión endocraneal, intoxicaciones por metales pesados, etc.)
.56. Trastorno psicótico mixto
Disgregación. Las asociaciones de ideas pierden las conexiones lógicas y se
F20-F29. Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastorno de ideas delirantes establecen otras, de tal manera que para el observador resulta un lenguaje extraño
(es característico de la esquizofrenia)
F20. Esquizofrenia
F21. Trastorno esquizotípico Trastornos de la percepción
F22. Trastorno de ideas delirantes persistentes Alucinaciones
Son percepciones sin objeto o sin el correspondiente estímulo externo. Se
F23. Trastornos psicóticos agudos y transitorios caracterizan, además, por dos condiciones: provienen del espacio objetivo externo y
F24. Trastorno de ideas delirantes inducidas el sujeto las percibe como reales
F25. Trastornos esquizoafectivos Auditivas. Simples ruidos (acoasmas), voces o conversaciones (en primera, segunda
o tercera persona), el pensamiento se hace en voz alta (eco del pensamiento)
F28. Otros trastornos psicóticos no orgánicos
Visuales. Pueden ser simples (ver una figura) o complejas (escenas). Son
F29. Psicosis no orgánica sin especificación características de cuadros clínicos orgánicos
CIE: Clasificación Internacional de Enfermedades. Olfativas y gustativas. Percibir olores extraños o creer que las comidas tienen un
sabor desagradable
Táctiles o hápticas. Experimentar sensaciones en la piel. Por ejemplo, de estar
parasitado
Manifestaciones clínicas de la psicosis Cenestésicas. Sensaciones corporales profundas y bizarras como, por ejemplo,
experimentar que las vísceras están rompiéndose o siendo empujadas, etc.
Alucinosis. Fenómeno que, al igual que la alucinación, se percibe en el espacio
externo, pero a diferencia de ésta, el sujeto sabe que lo que está experimentando no
La combinación de síntomas de las psicosis puede ser muy es real. Se presenta fundamentalmente en algunas psicosis de origen orgánico
variable, con independencia de su origen orgánico o funcio-
Trastornos del yo (self)
nal, primario o secundario. En general, afecta al pensamien- Límites del yo
to, la sensopercepción y la psicomotricidad. En la tabla 2 se Pensamiento impuesto. El paciente cree que sus pensamientos son impuestos por
muestran los síntomas más característicos de las psicosis en otra persona)
cada una de las áreas de la psicopatología4. Robo del pensamiento. Cree que alguien le quita los pensamientos
Como ocurre en todos los cuadros psiquiátricos, la ma- Difusión del pensamiento. Sentir que lo que piensa se divulga en medios de
comunicación, televisión, Internet
yor parte de sus manifestaciones son síntomas, es decir, alte- Psicomotricidad
raciones subjetivas del paciente y sólo ocasionalmente pue- Agitación o inquietud psicomotriz, deambulación incesante
den presentarse algunos signos, manifestaciones objetivas y Inhibición psicomotriz
que el observador puede provocar en el paciente. Catatonia. Es un síndrome clásico caracterizado por síntomas motores: catalepsia o
inmovilidad, posiciones estáticas y rígidas y posturas forzadas (flexibilidad cérea)
Negativismo. Oposición del paciente a la realización de un movimiento o acción
Otras manifestaciones y síntomas Estereotipias motoras. Repetición de palabras (verbigeración y ecolalia) o gestos
(ecopraxia)
de alarma Manierismos. Se definen como los movimientos exagerados o de gestos afectados
que acompañan una determinada acción
puede alternar con crisis de agitación o presentar movimien- facial (síndrome de DiGeorge) y que se asocia especialmen-
tos repetitivos. Suele responder mejor al tratamiento y su te a la esquizofrenia10.
pronóstico suele ser favorable.
Cuando una esquizofrenia no reúne los criterios de los Hipótesis del neurodesarrollo. Inspirada por hallazgos
subtipos anteriores o presenta varios de ellos se le denomina anatomopatológicos (por ejemplo, cambios en capas cortica-
indiferenciada. La CIE-10 incluye otro subtipo, la esquizo- les en ausencia de gliosis) y de neuroimagen estructural (por
frenia simple, que a pesar de su nombre puede ser más difícil ejemplo, dilatación de ventrículos incluso antes de la apari-
de detectar, porque se caracteriza por síntomas poco llamati- ción del trastorno) que sugieren una alteración en el proceso
vos como una disminución general del rendimiento y una de maduración prenatal del cerebro11.
conducta extraña. Su pronóstico es especialmente malo a pe-
sar de la pobreza de síntomas. La clasificación del Diagnostic Modelo vulnerabilidad-estrés. También plantea que exis-
and Statistical Manual (of Mental Disorders) IV (DSM-IV) ten ciertos factores de vulnerabilidad psicobiológica (por
identifica este subtipo como un trastorno de personalidad ejemplo, déficit en el procesamiento de la información).
denominado esquizotípico. Estudios sobre potenciales evocados de la onda P-300 res-
Ambos sistemas incluyen el subtipo de esquizofrenia resi- paldan la existencia de alteraciones en el procesamiento de la
dual, que se diagnostica cuando el curso del trastorno ha sido información auditiva tanto en los pacientes como en sus fa-
crónico, no hay apenas presencia de alucinaciones o delirios, miliares de primer grado12.
pero sí de síntomas negativos y deterioro. Con el inicio del trastorno se sucede una cascada de alte-
Se ha cuestionado la utilidad de esta clasificación clásica. raciones fisiopatológicas sobre la neurotransmisión-dopaminér-
Es posible que desaparezca de las próximas versiones de las gica, posiblemente serotoninérgica y glutamatérgica13,14 y
clasificaciones internacionales (CIE-11 y DSM-V). neuropsicología, especialmente la capacidad de reconocer
Una propuesta alternativa se basa en clasificar la esqui- adecuadamente estados emocionales e intenciones propias y
zofrenia según la preponderancia del síndrome positivo o ajenas15.
negativo. En este sentido, Crow6 (1986) propuso la existen-
cia de dos tipos de esquizofrenia. Uno de ellos podía estar Criterios diagnósticos de esquizofrenia
originado por alteraciones en la morfología o en la estruc- Para el diagnóstico de esquizofrenia los dos sistemas de cla-
tura del cerebro, y se correspondería con la presencia de sificación internacionales exigen criterios muy similares
síntomas negativos, peor respuesta al tratamiento farmaco- (tabla 3). La DSM-IV-TR requiere, en primer lugar, la pre-
lógico, peor evolución y peor adaptación antes del inicio de sencia de dos síntomas de los siguientes: delirios, alucinacio-
la enfermedad. Lo denominó de tipo II. Frente a éste, la nes, lenguaje disgregado, conducta desorganizada o catatoni-
de tipo I podría estar originada por una disfunción de la forme o síntomas negativos (por ejemplo, aplanamiento
neurotransmisión cerebral. Aunque esta diferenciación en- afectivo, alogia o abulia).
tre positiva y negativa no ha quedado plasmada en los siste- Si los delirios son muy bizarros o las alucinaciones son en
mas diagnósticos, sí ha tenido aceptación en la práctica dia- tercera persona o voces comentadoras del pensamiento o de
ria y en la investigación. Para la evaluación de la presencia e la actividad del paciente, sólo se requiere la presencia de un
intensidad de los síntomas se han desarrollado escalas espe-
cíficas7-9.
TABLA 3
Etiopatogenia de la esquizofrenia Criterios diagnósticos de esquizofrenia según la CIE-10
Conviene diferenciar las hipótesis etiológicas sobre el origen Los criterios generales de la esquizofrenia exigen que, durante un mes, la mayor
de la esquizofrenia de las fisiopatológicas que pueden expli- parte del tiempo deben estar presentes al menos uno de los signos o síntomas de:
car algunos fenómenos. Respecto a las primeras, destacan 1. Eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del mismo
tres hipótesis relacionadas: 2. Ideas delirantes de estar controlado, de influencia o pasividad, claramente
referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos, acciones o
sensaciones concretas y percepción delirante
Hipótesis genética. Propone que en su origen diversos ge- 3. Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas
sobre el enfermo u otros tipos de voces alucinatorias que proceden de otra parte del
nes están implicados, aunque su modo de transmisión es cuerpo
complejo. Por ejemplo, los estudios de ligamiento relacio- 4. Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del
nan con la esquizofrenia regiones de los cromosomas 2, 8, individuo o que son completamente imposibles, tal como las de identidad religiosa o
política, capacidad y poderes sobrehumanos (por ejemplo, de ser capaz de controlar
10, 13 y 22. Los estudios de asociación relacionan genes el clima, de estar en comunicación con seres de otros mundos)
candidatos como el de neurorregulina y la disbindina que O al menos dos de los siguientes:
codifican proteínas implicadas en la neurotransmisión, de 1. Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompañan de
ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas
Catecol-orto-metil-transferasa (COMT), del receptor sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario durante semanas,
meses o permanentemente
5-HT2A y D3 de dopamina. Se ha descrito una transloca-
2. Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento que dan lugar a un
ción entre la región 1q42 y 11q4.3 que interrumpe dos ge- lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos
nes denominados DISC-1 y DISC-2 (disrupted in schizophre- 3. Manifestaciones catatónicas, tales como excitación, posturas características o
nia). Hallazgos recientes señalan que estos genes pueden flexibilidad cérea, negativismo, mutismo, estupor
estar implicados en funciones de neurogénesis y señales me- 4. Síntomas negativos, tales como marcada apatía, pobreza del discurso y
embotamiento o incongruencia de las respuestas emocionales (debe quedar claro
diadas por AMPc. También se ha descrito la deleción en el que estos síntomas no se deben a depresión o a medicación neuroléptica)
cromosoma 22q11, que provoca el síndrome velo-cardio- CIE: Clasificación Internacional de Enfermedades.
síntoma. Estos síntomas deben estar presentes durante al presencia de creencias extrañas o fantásticas y el cultivo de
menos 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito). ideas peculiares, que no siempre son fáciles de distinguir
En segundo lugar, el trastorno debe producir una altera- de las ideas delirantes. En ocasiones presentan ideas de refe-
ción o disfunción social/ocupacional: durante un importante rencia o paranoides, así como sentimientos de despersonali-
período desde el inicio del padecimiento, una o más de las zación o desrealización e ilusiones corporales. El lenguaje es
áreas fundamentales de la actividad del paciente, como el tra- vago, circunstancial o metafórico, sin llegar a la disgregación
bajo, las relaciones interpersonales o el autocuidado, están propia de la esquizofrenia. Son propensos a experimentar
claramente por debajo del nivel precedente al inicio del tras- claros episodios psicóticos, a veces transitorios.
torno.
En tercer lugar, se requiere otro criterio de duración. En Trastorno delirante. La característica central del trastorno
concreto, que las manifestaciones del trastorno persistan de delirante (antes denominado trastorno paranoide) es la pre-
manera continuada durante al menos seis meses. Durante sencia de una o más ideas delirantes que persisten al menos
este período, los signos del padecimiento pueden manifestar- durante un mes. Dichas ideas no son tan extrañas o raras
se como síntomas negativos o como dos o más síntomas de como en la esquizofrenia. Se trata de situaciones que po-
los citados en el primer punto, pero de forma atenuada. drían darse realmente (por ejemplo, ser perseguido, envene-
Como criterios de exclusión se debe descartar un trastor- nado, amado en secreto o engañado por el cónyuge). En
no esquizoafectivo o afectivo, exclusión de un trastorno mé- contraste con la esquizofrenia, este trastorno es relativa-
dico general y de consumo de sustancias y de relación con un mente infrecuente. Suele iniciarse en edades medias o avan-
trastorno generalizado del desarrollo (por ejemplo, autis- zadas. La actividad psicosocial no está significativamente
mo). deteriorada como ocurre en la esquizofrenia, excepto por la
consecuencia directa de las ideas delirantes. Puede clasifi-
Diagnóstico diferencial de la esquizofrenia carse en diversos tipos según el tema delirante que predomi-
ne: tipo erotomaníaco, el individuo cree que otra persona está
Trastorno psicótico breve. Se trata de un tipo de trastorno enamorada de él. El comportamiento de estas personas pue-
infrecuente en el que los síntomas psicóticos duran por lo de producirles conflictos legales. En el delirio de tipo de
menos un día, pero menos de un mes, y el sujeto acaba recu- grandiosidad, el paciente cree que posee un gran talento o
perando por completo el nivel previo de actividad. Se desen- que ha hecho un descubrimiento importante. El tipo celotí-
cadena por un factor de estrés mayor (por ejemplo, la pérdi- pico induce a la persona a creer que su cónyuge o su amante
da de un ser querido) y se da en personas vulnerables con le es infiel, basándose en inferencias erróneas. Pueden llegar
rasgos de personalidad premórbidos o verdaderos trastornos a producirse agresiones a la pareja. En el tipo persecutorio, el
de personalidad. Para su diagnóstico debe haber un síntoma paciente piensa que está siendo objeto de una conspiración,
psicótico: delirio, alucinaciones, lenguaje desorganizado o es engañado, espiado, calumniado maliciosamente. Frecuen-
comportamiento gravemente desorganizado o catatónico. temente, el núcleo de la idea delirante es alguna injusticia
No se diagnostica si los síntomas se justifican mejor por la que debe ser remediada mediante una acción legal. Los pa-
presencia de un trastorno psicótico del estado de ánimo, un cientes se enzarzan en reiteradas apelaciones a tribunales.
trastorno esquizoafectivo, la esquizofrenia, una enfermedad En el tipo somático, la idea delirante se refiere al funciona-
orgánica o por los efectos fisiológicos de alguna sustancia, ya miento del propio organismo o a sensaciones corporales;
sea un fármaco o una droga ilegal. por ejemplo, el paciente está convencido de emitir un olor
desagradable, padecer alguna deformidad o estar infestado
Trastorno esquizofreniforme. También se trata de un cua- por parásitos. La evaluación de la peligrosidad es impor-
dro raro. Por lo demás, es en todo idéntico a la esquizofrenia, tante. El trastorno delirante, por lo general, no conduce a un
excepto en su duración: un mes como mínimo, pero menos grave deterioro, pero las ideas delirantes pueden ir ganando
de seis meses. En el momento de la presentación el diagnós- terreno. El trastorno delirante puede insertarse en el con-
tico no resulta claro. Hay que descartar una psicosis secun- texto de un trastorno previo de personalidad (por ejemplo,
daria a consumo abusivo de sustancias o a una enfermedad paranoide, narcisista).
orgánica. La persistencia de síntomas o la discapacidad du-
rante más de seis meses sugiere esquizofrenia, pero una psi- Trastorno esquizoafectivo. Desde la clásica diferenciación
cosis aguda también puede evolucionar hacia un trastorno entre las psicosis endógenas en esquizofrenia, pronto se ad-
psicótico del estado de ánimo, como un trastorno bipolar o virtió la existencia de cuadros con características de ambas
esquizoafectivo. A menudo es necesario mantener al paciente entidades, que recibieron diversas denominaciones; por
en observación prospectiva antes de establecer el diagnóstico ejemplo, psicosis marginal (Kleist) o psicosis cicloides (Leon-
y el tratamiento apropiados. hard), entre otras16. Hoy recibe este término un trastorno
psicótico caracterizado por la presencia de síntomas relacio-
Trastorno esquizotípico. Mientras que la CIE-10 lo inclu- nados con el estado de ánimo (depresión o manía) y síntomas
ye dentro del capítulo de la esquizofrenia, la DSM-IV-TR lo de esquizofrenia. Para llegar al diagnóstico, los síntomas de
considera un trastorno de personalidad. Se caracteriza por alteración del estado de ánimo deben existir durante un pe-
una afectividad fría, falta de contenido, una conducta y apa- ríodo significativo de la duración total de la enfermedad.
riencia peculiar o extraña. El contacto personal está empo- El diagnóstico diferencial entre la esquizofrenia y el trastor-
brecido y tiende al retraimiento social. No es infrecuente la no esquizoafectivo puede requerir una observación prospec-
TABLA 4
Causas de psicosis secundarias, posibles síntomas específicos orgánicos y psicóticos y pruebas recomendadas
Simpaticomiméticos
Antidepresivos tricíclicos
Fluoxetina
Bupropión
Disulfirán
Baclofeno (al interrumpir su
administración)
Corticoides
ACTH: hormona adrenocorticotropa; ANA: anticuerpos antinucleares; ECG: electrocardiograma; LCR: líquido cefalorraquídeo; RMN: resonancia magnética nuclear; TSH: hormona tiroestimulante;
RMN: resonancia magnética nuclear; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Modificado de Moore DP, et al17.
Sin embargo, se fue comprobando su eficacia, incluso para ración o atípicos (tabla 5). El término neuroléptico atípico hace
formas resistentes a otros antipsicóticos, además de reducir la alusión a dos propiedades distintivas respecto de los clásicos:
incidencia de efectos motores a corto y largo plazo, así como lograr efectos antipsicóticos sin causar efectos extrapiramidales y
las tendencias suicidas. A partir de la década de 1990 se han mejorar no sólo los síntomas positivos o psicóticos, sino también los
ido sintetizando al menos 15 antipsicóticos de segunda gene- negativos y cognitivos. Propiedades que se asocian a su perfil de
tales durante la fase aguda, o si todos ellos participan. Los cioeconómico, el abuso de sustancias o de alcohol, la
antipsicóticos incluso los atípicos son menos eficaces en la presencia de ideas delirantes y de alucinaciones imperativas
reducción de síntomas negativos que sobre los positivos. Es de dañar a otros.
dudosa su eficacia sobre los síntomas cognitivos, aunque es
posible que mejoren discretamente las alteraciones de la Polidipsia o potomanía psicótica
atención. La reducción precoz o la suspensión de la medica- La polidipsia o potomanía psicótica es la ingesta compulsiva
ción conllevan recaídas. Los antipsicóticos llegan a reducir el de agua, que suele exceder los 3 litros al día. Puede traer
riesgo de recaída hasta un 30% al año, mientras que su inte- como complicación una hiponatremia grave y es potencial-
rrupción trae consigo un riesgo del 60-70% si se interrumpe mente letal por el riesgo de edema cerebral que puede mani-
antes de los dos años. festarse con delirium, convulsiones, coma y muerte. La pato-
La pauta más aconsejada es la de mantener el mismo tra- fisiología es todavía poco conocida. El abordaje consiste en
tamiento indicado en la fase aguda. Es posible que los antip- excluir condiciones médicas posibles, como diabetes melli-
sicóticos atípicos sean más eficaces que los convencionales en tus, diabetes insípida, fallo renal crónico. El tratamiento con-
la prevención de recaídas. Tras un primer episodio agudo, la siste en la restricción hídrica y reponer los niveles de sodio.
medicación debe mantenerse al menos dos años, y si ha ha- La clozapina puede ser un tratamiento adecuado para tratar
bido más de un brote previo, al menos, cinco años. tanto la psicosis como la polidipsia. Otros tratamientos ensa-
Hay que considerar que la mejoría o la supresión de los yados son demeclociclina, enalapril y clonidina.
síntomas positivos no necesariamente supone una mejoría de
la funcionalidad y calidad de vida, ya que son aspectos más Alianza terapéutica y promoción de la adherencia
bien condicionados por los síntomas negativos. al tratamiento
Son precisas intervenciones psicosociales y de rehabilita- La falta de adherencia procede de la ausencia de conciencia
ción. Es aconsejable comenzar con una ocupación laboral de enfermedad, la ruptura de la alianza terapéutica, el senti-
protegida. En muchos pacientes será difícil recuperar la ocu- miento de discriminación por el trastorno, dificultades para
pación laboral que tenían antes de la fase aguda, debido en entender la importancia y la necesidad de la toma diaria o la
gran parte al déficit neurocognitivo. experiencia de efectos adversos. Es característica la actitud
El entrenamiento en habilidades sociales también debe for- ambivalente hacia la toma de medicación en la esquizofrenia.
mar parte del programa. Algunos estudios demuestran la mejo- Identificar aspiraciones u objetivos del paciente puede ayu-
ría funcional y una menor tasa de hospitalizaciones en pacien- dar a mejorar la adherencia. Por ejemplo, manifestarle que el
tes que participan activamente en grupos de autoayuda. insomnio nocturno puede mejorarse o plantearle el ingreso
como medida de seguridad ante sus temores de dañar a otras
personas por las que se siente perseguido.
Consideraciones especiales del tratamiento Psicoeducación del paciente y sus familiares y posibilidades
de la esquizofrenia de tratamiento
Es importante ayudar a los pacientes a reconocer precoz-
Riesgo de suicidio mente síntomas de recaídas para prevenir el completo desa-
El suicidio es la causa más importante de muerte prematura en la rrollo de un nuevo brote de enfermedad. Del mismo modo,
esquizofrenia. La tasa es hasta casi 10 veces más frecuente que la información a la familia sobre la naturaleza del trastorno y
en la población general. Un tercio de los pacientes realiza las estrategias de afrontamiento pueden disminuir las recaí-
intentos en algún momento y hay hasta un 10-20% de muer- das y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
tes por suicidio consumado. Son factores predictores del
riesgo: la existencia de intentos previos, las alucinaciones, Tratamiento de otros trastornos médicos o psiquiátricos
la desesperanza, la ansiedad, los efectos extrapiramidales y la comórbidos
comorbilidad con consumo de tóxicos o alcohol. Otros fac- Entre los pacientes con esquizofrenia hay una mayor comor-
tores asociados son: el estatus socioeconómico elevado, el bilidad de diversas condiciones médicas que en la población
cociente intelectual elevado, los altos rendimientos académi- general. Entre ellas se encuentra la diabetes, probablemente
cos previos, las elevadas expectativas, el inicio precoz del relacionada con la toma de antipsicóticos de segunda gene-
trastorno, el curso deteriorante, los síntomas positivos resis- ración. Como condiciones psiquiátricas, se encuentran la
tentes y los pacientes depresivos concomitantes. En casos de depresión, los trastornos por consumo de sustancias y la de-
mayor riesgo, el tratamiento farmacológico de elección pue- pendencia a la nicotina, lo que se traduce en mayor riesgo de
de ser la clozapina y en casos de riesgo agudo debe valorarse desarrollar diversas enfermedades médicas.
la terapia electroconvulsiva (TEC).
Atención a las circunstancias sociales y funcionamiento del
Conducta agresiva paciente
Aunque sólo una minoría de los pacientes comete actos vio- La situación en la que vive el paciente, el entorno familiar,
lentos graves, las estadísticas muestran que la esquizofrenia los recursos e ingresos, la situación legal y las relaciones fa-
está asociada a un mayor riesgo de conducta agresiva. Algu- miliares (incluidos los niños) son factores importantes que
nos factores asociados con un mayor riesgo son: el sexo mas- requieren una exploración periódica. Profesionales, como los
culino, la historia previa de agresividad, el bajo nivel so- asistentes sociales, deben involucrarse en el tratamiento.
Tratamiento por parte de un equipo multidisciplinar rapéutico (tabla 5); en cualquier caso, no tan elevadas como
Se ha recomendado la estrategia de tratar integralmente al las psicosis primarias. El uso de antipsicóticos de segunda
paciente mediante un equipo multidisciplinar compuesto por generación puede ser preferible por la mejor tolerabilidad,
médicos especialistas, internista, psicólogos, asistente socia- aunque no son necesariamente más eficaces.
les y personal de enfermería, por ejemplo en los centros de
salud mental.
Bibliografía
Documentar el seguimiento y el tratamiento
Por las propias características del trastorno, difícilmente un r Importante rr Muy importante
paciente va a ser tratado por el mismo especialista o el mismo ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
equipo. El médico debe disponer de la información sobre los
tratamientos previos, además del resto de la información de
✔ Ensayo clínico controlado
✔ Guía de práctica clínica
la historia psiquiátrica.
✔ Epidemiología