UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

FORMATO DE HISTORIA CLINICA COMPLETA POR PROBLEMAS

I. ANAMNESIS

1. Fecha de admisión al Servicio: 19/10/2018

Fecha y hora de elaboración de la Historia clínica: 25/10/2018
Informante: Witber Isuiza Amasifuen

2. FILIACION:
Nombres y Apellidos : Flor Demith Pashanasi Amasifuen
Edad : 33 años
Sexo : Femenino
Raza : Mestizo
Grado de instrucción : Primaria Completa
Lugar de nacimiento : Shupuma
Fecha de nacimiento : 27/10/1985
Procedencia : Cacatachi
Ocupación : Ama de casa
Religión : Católica
Domicilio actual : Shupuma S/N – Cacatachi
Teléfono : 965267018
Persona(s) a quien(es) hay que avisar si fuese necesario: Witber Isuiza Amasifuen

3. PERFIL DEL PACIENTE

a. Datos biográficos
Nacimiento : Eutócico, sin complicaciones
Recién nacido : No refiere datos
Infancia : No refiere datos
Niñez : No refiere datos
Adolescencia : Inicio de vida sexual activa 17 años
Juventud : Parto eutócico a los 25 años
Adultez : Parto eutócico hace 1 mes

b. Estado de vida actual

Hogar y familia:
Su hogar se compone de 4 integrantes, su conviviente actual, su hijo mayor
y su hijo R.N. y ella.
Condiciones de la vivienda: Su vivienda es de adobe, con techo de calamin, suelo de
tierra, que cuenta con los servicios básicos de luz, agua y desague.
Situación económica, social y cultural: Clase media. Bajo nivel cultural
Ocupación y actividades que desempeña y grado de adaptación a ellas: Ama de casa
Hábitos:
- Recreación: La paciente suele realizar sus quehaceres del hogar e ir a su chacra
constantemente.
Tipo de alimentación:
Desayuno: Quáker con pan.
Almuerzo: Arroz, pollo, menestra.
Merienda: Pan con mantequilla y café.

Ingesta de bebidas alcohólicas: Niega

Tabaquismo: Niega
Uso de drogas no legales: Niega
Otros: Niega
Planes, proyectos, creencias religiosas, políticas: católica, no tiene creencias políticas.
Estado psíquico: Paciente lúcida, orientada en espacio, tiempo y persona; no cooperable.
Opinión sobre su enfermedad actual: No refiere datos.

c. Descripción de un día rutinario de su vida:

-Realizarlo en forma cronológica: hora que se levanta de dormir; aseo; alimentación;
actividades en el día y noche; distracciones; hora en se acuesta a dormir, etc.
4. ENFERMEDAD ACTUAL:

Motivo de consulta: Irritabilidad y agitación psicomotriz

Tiempo de enfermedad: 18 horas Forma de inicio: Brusco Curso: Progresivo

- Hace 18 horas
Familiar de la paciente refiere que presentó desorientación (espacio, tiempo y
persona), agresividad, agitación psicomotriz, además refiere no reconocer a
sus familiares por un lapso de 14 horas, previa cefalea, de inicio brusco, de
curso progresivo de nivel superficial, tipo pulsátil, de intensidad +++/+++, sin
irradiación, constante, de 18 horas de duración, que no se atenúa y no se
agrava con nada, sin otros síntomas concomitantes.
- Al ingreso presenta delio, alucinaciones, miedo e insomnio, además de
persistir la cefalea con las mismas características.
Datos negativos pertinentes (DNP): no cefalea, no diarrea, no vomito.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito : Disminuida
Sed : Conservada
Orina : 3 veces al dia
Deposiciones : 1 vez al dia
Sueño : Conservada
Peso : Conservada

5. ANTECEDENTES:
a) Personales

- Fisiológicos:

Pediátricos:
Prenatales : Niega
Natales : Niega
Post natales : Niega
Crecimiento y desarrollo : Niega
Vacunas recibidas : Recibió todas sus vacunas
Alimentación:
- Leche materna: Sí
- Ablactancia : 2 años

Gineco – obstétricos: (mujeres)

Menarquia : 11 años
Menopausia :-
Características de las menstruaciones : Regular
Días de duración : 3-5 dias
Cantidad de sangre : 150 ml
Frecuencia : Mensual
Presencia de dolor : Ausente
Fecha de última menstruación (FUR) : 19/12/2017
G: 2 Abortos espontáneos: niega Abortos provocados: niega N° de hijos vivos: 2 hijos
Parto vaginal: 2 Cesáreas: niega Problemas asociados: Niega
Métodos anticonceptivos : Ninguno
Menopausia : ------------
Otras informaciones : ------------

- Patológicos:
* Médicos: Niega
Alergias:
-A medicamentos: Niega
-A alimentos: Niega
- A sustancias que están en el ambiente: Niega
- A sustancias que entran en contacto con la piel: Niega
- A picadura de insectos: Niega
Otras:
* Quirúrgicos:
Intervenciones quirúrgicas: Niega
Traumatismos: Niega
Transfusiones sanguíneas: Niega
Grupo sanguíneo y Factor Rh: O+
Uso de medicamentos: Niega

b) Familiares:
- Padre: Sin Antecentes
- Madre: Hipertensión arterial,
- Hermanos: Sin Antecedentes
- Hijos: Sin Antecedentes
- Otros: Sin Antecedentes

6.- REVISION DE SISTEMAS

 Piel y anexos: No comezón, no ronchas, no lesiones, no tumoraciones.

 TCSC: No edema
 Linfáticos: No refiere adenomegalia
 Cabeza: Cefalea
 Ojos: No sensación de cuerpo extraño, no refiere visión borrosa
 Nariz: No refiere presencia de cuerpo extraño ni dolor ni secreciones.
 Oídos: No refiere presencia de cuerpo extraño ni dolor ni secreciones. No
hipoacusia.
 Boca, faringe, laringe: No refiere presencia de cuerpo extraño ni dolor ni
secreciones. Ni dificultad en la deglución. No disfonía.
 Cuello: No refiere dolor a la movilidad, no masas, no lesiones.
 Mamas: No dolor, no masas, no ginecomastia, no lesiones.
 Aparato respiratorio: No tos, no dificultad respiratoria, ni expectoración, no
hemoptisis, no dolor pleurítico.
 Aparato cardiovascular: No dolor de pecho, no palpitaciones.
 Aparato digestivo: No vómitos, no hematemesis ni melena, no vómica, no diarrea,
con estreñimiento. No reflujos ni dolor abdominal.
 Aparato urinario: No disuria, no tenesmo vesical, no hematuria.
 Aparato genital masculino: No hernias, ni verrugas, no úlceras, no lesiones.
 Sistema endocrino: No bocio, no refiere voz ronca, no refiere intolerancia al calor o
al frío.
 Sistema nervioso: No vértigos, no ataxias, no tics, no parálisis, no apraxias.
 Psiquiatría (Áreas Superiores):
 II- EXAMEN FÍSICO
1.- SIGNOS VITALES:

Presión arterial: 90/60 Temperatura: 35,5° Pulso radial: 88 Respiraciones:20 SpO2: 98%

SOMATOMETRÌA:

Peso: 42 kg Talla: 1.58 m IMC: 16.4

3. APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTE:

Apariencia general de salud: Paciente despierta orientada en espacio, tiempo y persona,
con via periférica permeable en antebrazo derecha, vestida con bata de tela, no
colaboradora al examen físico.
4.- PIEL Y ANEXOS:
PIEL:
Color: Normocrómico, referente a la raza mestiza
Temperatura: Conservada
Humedad: Conservada
Textura: Lisa.
Grosor: Piel fina
Elasticidad: Conservada
Lesiones: ninguna

PELO:
Color: negro
Cantidad: conservada en cabeza, axilas y región pélvica.
Distribución: Uniforme

UÑAS:
Color: Conservado.
Forma: Conservada
Transparencia: Conservada
Angulo: 160°
Lecho ungueal: Conservado
Lesiones: Ausente

5.- TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

Cantidad: Conservada
Distribución: Uniforme
Edema: Ausente
Otros hallazgos anormales: No se encontraron

6.- GANGLIOS LINFÁTICOS:

 No visibles ni palpables al examen físico en las regiones preauricular, retroauricular,
occipitales, submandibulares, mentonianas, de la cadena carotídea, subclaviculares,
axilares y de la región inguinal.
7. CABEZA:
CRÁNEO:
Tamaño: Normocéfalo
Forma: Ovalada
Superficie: Lisa, sin presencia de lesiones
Dolor: Ausente a la palpación
CABELLO:
Color: Negro con presencia de canas
Cantidad: Abundante
Implantación: Conservada
Grosor: Conservada
Humedad: Conservada
Fragilidad: Conservada
CARA:
Facies: Conservado
Color: Normocrómico
Simetría: Conservada
Movimientos faciales: Conservada
OJOS:
Cejas:
Color: Negro
Cantidad: conservada
Distribución: uniforme
Pestañas: de buena implantación, con su vértice apuntando hacia afuera y de
distribución uniforme.
Párpados:
Posición: Simétrica
Color: Normocrómico
Volumen: Conservado
Movilidad: Conservada, ambos párpados descendían al mismo tiempo.
Hendidura palpebral:
Tamaño: Conservado. Derecho: 1 cm Izquierdo: 1 cm
Globos oculares:
Posición: Central, conservada
Movilidad: Conservada, móvil en todas las direcciones.
Tensión ocular: Conservada.
Conjuntivas:
Color: Pálidas
Humedad: Conservada
Vascularidad: Conservada, sin presencia de congestión
Córnea:
 Transparencia: Conservada
Humedad: Conservada
Superficie: Lisa, sin presencia de lesiones
Pupilas:
Forma: Redondas
Tamaño: Isocóricas. Izquierdo: 4 mm Derecho: 4 mm
Simetría: Conservada
NARIZ:
Vestíbulo: Narinas y fosas nasales: permeables y simétricas.
Mucosa nasal:
Color: rosado
Humedad: conservada
Secreción: ausente.
Tabique nasal: De alineación conservada
Paredes laterales: Simétricos y de humedad conservada, con presencia de vellos nasales.
Senos paranasales: no hay presencia de dolor a la palpación
OÍDOS:
Pabellón auricular: De color y temperatura conservada
Implantación: Conservada. Formando un ángulo de 30° con la base.
Forma: Alverja
Tamaño: 5 x 3,5 cm
Movilidad: conservada.
Conducto auditivo externo:
Presencia de cerumen: conservado.
Textura: Lisa
Humedad: Conservada
Consistencia: Conservada
Membrana del tímpano:
Color: Gris, perlado y traslúcido.
Posición: Tangencial
Integridad: Conservada
Audición:
Derecho: Conservada hasta una distancia de 14cm.
Izquierdo: Conservada hasta una distancia de 10cm.
BOCA: FARINGE:
Labios:
Color: Rosado Humedad: Conservada
Humedad: Conservada
Mucosa yugal:
Color: Pálido
Humedad: Conservada
Conducto de Stenon: Palpables al examen físico, en la mucosa yugal; ausencia de
dolor e inflamación.
Encías:
Color: Pálida
Humedad: Conservada
DIENTES:
Número: 13 piezas dentarias, 6 en la arcada superior (solo los 3 molares en cada lado) y
14 en la arcada inferior (4 incisivos, los 2 caninos y los 2 premolares en ambos lados)
Estado de conservación: inadecuada, con poca higiene
Sarro: en todas las piezas dentarias
Prótesis: ausentes
Lengua:
Tamaño: 10 x 5.2 cm
Humedad: Conservada
Papilas: 4 por lado con presencia de V lingual
Movilidad: Conservada, sin limitaciones
Suelo y lecho de la boca:
Frenillo: de aproximadamente 0.5 cm
Paquete vascular: visible, conservado.
Color: rosado
Humedad: Conservada
Glándulas salivales:
Número: 3 por lado
Tamaño: conservado
Consistencia blanda
Pilar anterior:
Color: Rosado
Mucosa: Húmeda
Úvula:
Forma: Saco de box
Color: Rosado
Mucosa: Húmeda
AMIGDALAS:
Color: Conservadas
Mucosa: Húmedas
Forma: Triángulo con un vértice externo.
8.- CUELLO
Simetría: Conservada
Movilidad: Conservada en todas las direcciones.
TRÁQUEA:
Posición: Central
Movilidad: Conservada
Vasos sanguíneos: Sin alteraciones
Venas y arterias: Sin alteraciones
Latidos: Ausentes
TIROIDES: No palpable
9.-TÓRAX.
PARED Y CAJA TORÁCICA:
Tamaño: Perímetro torácico: 79 cm//Diámetro Transverso: 38 cm Diámetro
anteroposterior: 17 cm
Superficie: Uniforme
Consistencia: Conservada

MAMAS:
Forma: redonda
Tamaño: 45 cm x 15 cm
Simetría: conservada
Superficie: lisa
Consistencia: blanda
Retracciones: Ausente
Dolor: Ausente
Pezón: Secreciones: Ausente Retracciones: Ausente

APARATO RESPIRATORIO
Inspección:
Movimientos respiratorios: Regulares
Amplitud: Conservada
Frecuencia: 20 respiraciones por minuto
Ritmo: Regular
Simetría: Conservada
Tipo de respiración: Subcostal
Palpación:
Expansión torácica: Conservada
Amplitud: Conservada
Simetría: Conservada
Percusión:
Sonoridad: timpanismo conservado en ambos campos pulmonares
Matidez: Hepática, esplénica y cardiaca, conservada
Movilidad o excursión del diafragma: Conservada de 3 – 4 cm
Auscultación:
Ruidos respiratorios:
Murmullo vesicular: Conservada
Traqueobronquial: Conservada
Broncovesicular: Conservada
Ruidos agregados: Ausentes

10. APARATO CARDIOVASCULAR:

ARTERIAS:
Pulso arterial:
Frecuencia: Regular
Ritmo: Conservada
Amplitud: Conservada
Depresibilidad: Conservada
Simetría: Conservada
Sincronismo: Conservado en frecuencia y disminuido en intensidad en los pulsos
carotideo y radial derechos.
Pared arterial:
Consistencia: Conservada
Superficie: Conservada
 Elasticidad: Conservada
Calibre: Conservada
VENAS
Yugulares:
Distensión: Ausente
Reflujo hepatoyugular: Ausente
Miembros superiores: Ausencia de circulación colateral
Miembros inferiores: Ausencia de circulación colateral
Pared abdominal: Ausencia de circulación colateral
CORAZÓN:
Inspección y palpación:
Impulso apical:
Localización: 5to espacio intercostal, línea paraesternal izquierda.
Carácter: rítmico
Latidos: 89 latidos por minutos
Aórtico: Conservado
Pulmonar: Conservado
Tricuspídea: Conservado
Mitral: Conservado
Percusión:
Matidez cardiaca: Del 5to al 9no espacio intercostal
Auscultación:
Ruido cardiaco 1º y 2º:
Frecuencia: Conservada
Ritmo: Conservada
Intensidad: Conservada
Anormalidades: Ausente
Otros ruidos cardíacos: 3º y 4º
Ritmo de galope: Ausente
Chasquido de apertura: Ausente
Clic sistólico: Ausente
Frote pericárdico: Ausente
Soplos cardíacos: Ausentes

11. ABDOMEN:
Inspección:
Forma: globosa
Simetría: Conservada
Movimientos: Regulares
Cicatriz umbilical: Conservada
Tumoraciones: No se palpan
Hernias: Ausentes
Vascularidad: Ausencia de circulación colateral
Auscultación:
Ruidos intestinales: Conservados (30 veces/min)
Ruidos vasculares y Latidos: Ausentes
Palpación:
Tensión muscular: Conservada
Dolor: Ausente
Anillo umbilical: Conservada
HÍGADO:
Límites:
Superior: 5° espacio intercostal
Inferior: 2 cm por debajo del reborde costal
Vesícula biliar:
Forma: Globosa
Dolor: Ausente
BAZO: No palpable
RIÑONES:
Puntos renoureterales anteriores:
Subcostal: Ausente
Ureteral superior: Ausente
Ureteral medio: Ausente
Ureteral inferior: Ausente
Puntos renoureterales posteriores:
Angulo costovertebral: Ausente
Costolumbar: Ausente

INTESTINOS:
Percusión:
Sonoridad: Conservada
Matidez esplénica: Conservada
Matidez hepática: Conservada
12 .SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO:
COLUMNA VERTEBRAL:
Forma: Conservada, en forma de S, con dos curvas convexas y dos cóncavas
Movilidad: Conservada
Dolor: ausente
Región Lumbar:
Tono muscular:
Consistencia: Conservada
Dolor: Ausente
Extremidades:
Conformación: conservada
Tamaño: Conservado
Simetría: Conservado
Desarrollo: Conservado

ARTICULACIONES:
Ángulos:
Hombros: Disminuido en el hombro derecho: Abducción de 150° y aducción de 50° en
comparación del hombro izquierdo: Abducción de 180° y aducción de 50°.
Codos: Conservado, extensión: 180° y flexión 160°
Muñecas: Conservado, flexión: 90° e hiperextensión de 70°, movimiento cubital: 50° y
movimiento radial: 20°
 Metatarsofalángicas e interfalángicas: Flexión de 90° e hiperextensión de 30° de la
articulación metatarsofalángicas. Flexión de los dedos (formación de puños) y
abducción de los dedos conservados.
Caderas: Conservado. Hiperextensión con rodilla extendida: 90° y con rodilla
flexionada. 120°. Abducción de 45° y aducción de 30°
Rodillas: Conservado. Flexión de 130° e hiperextensión de 15°
Pie: Conservado. Dorsiflexión de 20° y eversión de 45°. Eversión de 20° e inversión
de 30°.
Movilidad: Conservada
Dolor: Ausente
Crepitación: Ausente
Temperatura: Ausente

13. SISTEMA NERVIOSO:

Nivel de conciencia:
Orientación autopsíquica: 7/7
Orientación en el tiempo: 4/6
Orientación en el espacio: 6/6
Conciencia de la situación: 2/3
Puntaje total: 19/22
Funciones superiores:
Escala minimental: 28/30
Escala de coma de glasglow: 15/15
PARES CRANEALES
I. Olfatorio: Conservado
II. Óptico:
Agudeza visual OD- OI: Conservada
Visión de colores: Conservado
Campo visual: Conservado en 130° en ambos ojos
Reflejo pupilar:
Directo: Conservado
Consensual: Conservado
III. IV. VI0.
Oculomotores:
Movilidad: Conservada
Pupilas:
Tamaño: Conservadas (4mm de diámetro cada una)
Forma: Redondeadas
Reflejos fotomotor: Conservado
Reflejo consensual: Conservado
Párpados:
Motilidad: Conservada, movilidad indiferenciada
Posición con la córnea: Central
V. Trigémino:
Motor: Apertura palpebral conservada.
Sensitivo: Conservado
VII. Facial:
Motor: Cierre palpebral conservada
Sensitivo: Conservado
 Sensorial: Conservado
VIII. Rama Coclear:
Audición aérea:
Prueba de Rinné: Positivo bilateral
Audición ósea:
Prueba de Weber: No lateraliza

Rama vestibular:
Prueba de índices: Conservado.
Marcha en estrella de Babinsky: Negativo
IX Glosofaríngeo:
Motor: Conservado
Sensitivo: Conservado
Sensorial: Conservado
X Neumogástrico:
Motor: Conservado
XI Espinal:
Rama bulbar: Conservado
Espinal motor: Conservado
XII Hipogloso:
Motor: Conservado

FUERZA MUSCULAR Y TONO

Musculatura Facial: Conservada, el paciente podía sonreír y podía masticar sin dificultad.
Región cervical: Conservada
Tronco: Conservada
Miembros Superiores:
Hombro: Conservado
Codo: Conservado. Ejerce una presión de 40 mmHg en el codo derecho y 60 mmHg
en el codo izquierdo.
Muñeca: Conservado, movilidad indiferenciada
Mano: Ejerce una presión de 50 mmHg en la mano derecha y 70 mmHg en la mano
izquierda.
Miembro inferior:
Cadera: Conservado
Rodilla: Conservado. Ejerce una presión de 60 mmHg en la rodilla derecha y 70
mmHg en la rodilla izquierda
Tobillo: Conservado, Movilidad indiferenciada
Pie: Conservado
Calificación de la fuerza muscular: 3 de 5
Tono muscular: Conservado
COORDINACIÓN Y MARCHA
Coordinación:
Dedo-nariz: Conservado
Talón-rodilla: Conservado
Romberg: Negativo
Índice - índice: Conservado
Marcha: Conservada
Apoyo: Ausente
Balanceo: Ausente
REFLEJOS
Profundos (Osteotendinosos):
Maseteriano: Conservado
Bicipital: Conservado
Tricipital: Conservado
Rotuliano: Conservado
Aquiliano: Conservado
Superficiales:
Plantar: Conservado
Otros:
Corneano: Conservado
Fotomotor: Conservado
Nauseoso: Conservado
SENSIBILIDAD
Función sensitiva:
Primaria:
Tacto superficial: Conservado
Dolor superficial: Conservado
Temperatura: Conservada
Vibración: Conservada
Posición de articulaciones: Conservada
Corticales:
Estereognosis : Conservada
Discriminación de dos puntos: Conservada
Fenómeno de extinción: Conservada
Localización de dos puntos: Conservada
Barognosia: Conservado

16- ESTADO MENTAL (Psiquiatría):

Nivel de conciencia: Lúcido
Lenguaje: Oral: conservado
Escrito: conservado
Comprensión: conservado
Expresión: conservado
Memoria Inmediata: conservada
Memoria Reciente: conservada
Memoria Remota: conservada
Cálculo: conservado
Juicio: conservado
 RESUMEN:

1. Mujer de 33 años, mestiza, ama de casa, que ingresa por presentar

desorientación (espacio, tiempo y persona), agresividad, agitación psicomotriz, y
además refiere amnesia anterograda hace 18 horas. Al examen presenta delirio,
insomnio, alucinaciones y miedo.
2. Tiempo de enfermedad: 18 horas.
*Hace 18 horas: Desorientación, agresividad y agitación psicomotriz:
- Cefalea (moderdad intensidad)

Antecedentes:
 Parto : 2 (eutócico a término)

3. Examen físico
P.A.: 90/60
°T: 35,5°C
FR: 20 x/min
Pulso: 88 x/min
sO2: 98%
IMC: 16.4
Talla: 1.58 m
Peso: 42 kg
Apetito:Conservada
Sed: Conservada
Orina: 1 L
Deposiciones: 3 veces al día

EXPLORACION FISICA

LISTA DE PROBLEMAS DE SALUD GUÍA

P Activo F Pasivo
Dolor en epigastrio + Dolor en flanco
1 06/04/17
derecho
Disminución de sonoridad en la base
del pulmón derecho +Disminución de
2 07/04/17
frémito en base del pulmón derecho
Hipótesis Diagnóstica:
P1. Dolor en epigastrio + Dolor en flanco derecho
 Hp Dx: Gastritis

 Sustentación:
C: Dolor en epigastrio.
A: Estomago
F: Los irritantes como el alcohol, causan irritación en la mucosa gástrica, causando
una inflamación, la cual atrae a células inflamatorias que al atacar al origen causan
más daño.
E: Alcohol, H pylori.
 Objetivos:
- Determinar la causa de la gastritis.
- Disminuir el daño a la mucosa

 Plan de trabajo:
Dx: Endoscopia con cámara diminuta.
Biopsia
Tx: Antiacidos.
Restringir el uso de alcohol
Mx: Comprobar si los fármacos si está regulando el ph estomacal.
Ex: Explicar al paciente y sus familiares el tratamiento y nuevos estilos de vida a
seguir.

 P2. Disminución de sonoridad en la base del pulmón derecho +Disminución

de frémito en base del pulmón derecho
Hp Dx: Derrame pleural mínimo.

 Sustentación:
C: Disminución de sonoridad en la base del pulmón derecho y Disminución de
frémito en base del pulmón derecho.
A: Pleura y pulmones.
F: Transudado de líquido pleural mínimo sin presencia de proteínas ni gérmenes
por la ausencia de fiebre .
E: Streptococo Neumonía, Insuficiencia cardiaca.

 Objetivos:
- Determinar la causa derrame pleural.

 Plan de trabajo:
Dx: aspiración del líquido pleural.
Tx: Diuretico
Toracentesis Evacuadora
Mx: Observar la evolución del paciente
Ex: Explicar al paciente y a los familiares la causa y tratamiento a recibir