INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACIÓN ESTATAL GUERRERO

HOSPITAL GENERAL REGIONAL N°1 “VICENTE GUERRERO”
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA

HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre:
Edad:
Género:
Estado civil:
Lugar de origen:
Lugar de residencia:
Ocupación:
Escolaridad:
Religión:
Interrogatorio: Si es indirecto (incluir quien informa)
Fecha elaboración:

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Abuelos paternos y maternos:

Padres:
Hermanos:
Cónyuge:
Hijos:

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Medio socio económico:

Habitación: Incluir número de personas que conviven y convivencia con animales.
Higiene:
Alimentación: Incluir número de comidas al día, ingesta de refrescos y agua.
Carnes rojas 3/7, Aves y Pescado 2/7, Tortilla 7/7, Pan 0/7, Frutas y Verduras 7/7, Lácteos 7/7,
Cereales 0/7, grasas 3/7, Leguminosas 1/7.
Tabaquismo: Incluir el índice tabáquico.
Alcoholismo:
Toxicomanías:
Deporte y ejercicio:
Inmunizaciones:
Prácticas sexuales: Incluir preferencia sexual, número de parejas y uso de preservativo
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades propias de la infancia:

Quirúrgicos:
Traumáticos:
Alérgicos:
Transfusionales:
Enfermedades crónico-degenerativas: Incluir diabetes mellitus, hipertensión arterial y dislipidemia.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

Menarca: Ritmo: Ciclos: FUR: IVSA: Gesta: Para: Aborto: Cesárea: Método
anticonceptivo:

PADECIMIENTO ACTUAL

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Digestivo:
Cardío-Respiratorio:
Urinario:
Genital:
Hemolinfático:
Endocrino:
Nervioso:
Psiquiátrico:
Musculo-esquelético:
Síntomas Generales: Fiebre, pérdida de peso, astenia, adinamia, hiporexia, diaforesis nocturna,
insomnio.

EXPLORACIÓN FÍSICA

SIGNOS VITALES: TA: FC: FR: Temperatura: Peso: Talla: IMC:

HABITUS EXTERIOR: Sexo, edad aparente, facies, actitud, constitución, conformación, marcha,
estado de la conciencia y movimientos anormales.

CABEZA:

CUELLO:

TÓRAX:

ABDOMEN:

EXTREMIDADES:

EXÁMEN NEUROLÓGICO:
EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

Laboratorio:

Gabinete: incluir el montaje de ECG.

DIAGNOSTICOS

1.-

2.-

3.-

4.-

PRONOSTICO:

BUENO PARA VIDA Y FUNCION ( )

BUENO PARA LA FUNCIO Y MALO PARA VIDA ( )

PLAN TERAPÉUTICO:

COMENTARIO BIBIOGRAFICO EN RELACION AL DIAGNOSTICO:

Agradezco al DR. ABUNDIO BUSTOS CALIXTO MAT.8398852 por la elaboración del presente
formato.