Evaluación de la versión en idioma español del programa sueco de

psicoterapia asistida por ordenador "Libre de ansiedad" para personas que

sufren trastorno de pánico.

Resumen reducir a 200 palabras

Antecedentes: El Trastorno de pánico (TA) es una condición altamente prevalente. La psicoterapia

asistida por ordenador de orientación cognitivo conductual ha obtenido buenos resultados para tratar

TA, en algunos casos comparables a la terapia cognitivo conductual cara a cara. El objetivo general de

esta tesis es evaluar en población española el programa de autoayuda por internet "Libre de ansiedad"

en personas que sufren trastorno de pánico. Libre de ansiedad es la primera traducción al español de un

programa de psicoterapia asistida por ordenador.

Método: Noventa y cinco participantes fueron diagnosticados de TA a través del la Mini Entrevista

Neuropsiquiátrica Internacional (MINI). Además completaron una batería de instrumentos con el fin de

evaluar la frecuencia, intensidad y gravedad del TA, evitación agorafóbica , la ansiedad y los síntomas de

depresión y la sensibilidad a la ansiedad. A través de los instrumentos: PDSS, BAI, BDI y ASI. Luego los

sujetos fueron asignados al azar a uno de dos grupos, uno de 49 sujetos que reciben apoyo y , el otro, un

grupo control de 46 sujetos en lista de espera.

Resultados: Los participantes que recibieron tratamiento mejoraron significativamente en comparación

con el grupo lista de espera, en frecuencia de ataques de pánico (p < 0,05), en la intensidad de los

ataques (p < 0,05) y en las medidas de evitación agorafóbica ( p< 0,05) síntomas medidos con la prueba

PDSS. Los participantes en el grupo de tratamiento también mostraron una mejora significativa en

comparación con el grupo control, tanto en síntomas de ansiedad generalizada, test BAI (p < 0,05) así

como en la disminución del miedo a los síntomas de la ansiedad, prueba ASI (p < 0,05). Además

disminuyeron los síntomas de depresión (test BDI) (p < 0,05), una diferencia significativa en comparación

con el grupo control.

Conclusión: Encontramos que el programa de autoayuda por internet "Libre de Ansiedad", fue eficaz

para tratar el pánico. Los participantes mejoraron significativamente en las escalas utilizadas, no así los

sujetos en lista de espera. Los resultados se mantuvieron a los seis meses del tratamiento.

Abstract

Background: panic disorder (PD) is a highly prevalent condition. Computer-assisted psychotherapy with

cognitive behavioral approach has been successful for treating PD, in some cases comparable to face to

face CBT. The overall objective of this thesis is to assess in the Spanish population, the online self-help

program "Free from Anxiety" in people with panic disorder.

Method: Ninety-five participants were diagnosed with PD through the Mini International

Neuropsychiatric Interview (MINI). They also completed a battery of instruments to evaluate the

frequency, intensity and severity of the PD, agoraphobic avoidance, anxiety and symptoms of depression

and anxiety sensitivity, through the instruments: PDSS, BAI, BDI and ASI. Then the subjects were

randomized to one of two groups, one with 49 subjects receiving treatment and another with 46 control

subjects on the waiting list.

Results: Participants who received treatment improved significantly compared with the waiting list

group, in frequency of panic attacks (p <0.05), in the intensity of attacks (p <0.05) and in severity of

agoraphobic avoidance (p <0.05) as measured by PDSS. Participants in the treatment group also showed

a significant improvement compared to control group in both symptoms of generalized anxiety (BAI test)

(p <0.05) as well as in reducing the fear of anxiety symptoms, measured with ASI (p <0.05). Furthermore

they decreased symptoms of depression (BDI test) (p <0.05), with a significant difference compared to

the control group.

Conclusion: We found that online self-help program "Free from Anxiety" was effective in treating panic.

Participants improved significantly in the scales used, compared to individuals on the waiting list. The

results were maintained six months after the treatment.

INTRODUCCIOÓ N

El TRASTORNO DE PANICO Y LA PSICOTERAPIA ASISTIDA POR

ORDENADOR

Como lo demuestran varios ensayos clínicos, la terapia cognitivo-conductual (TCC) es un

tratamiento altamente efectivo para trastorno de pánico (TA)(Bystritsk, Kerwi, Niv, Natoli,

Abrahami, et al (2010)).

Sin embargo, los terapeutas con formación adecuada suelen ser escasos, y los pacientes con

agorafobia comórbida pueden tener dificultad para acceder a tratamiento, por temor a salir de

sus hogares o viajar ciertas distancias (Carlbring, Bohman, Brunt, , Buhrman, Westling, et al

(2006)).

Un reto importante por lo tanto, es aumentar el acceso de los tratamientos psicológicos basados

en evidencia para personas que sufren trastorno de pánico, con ayuda de tecnologías como

internet y/o los ordenadores (Andrews, Cuijpers, Craske, McEvoy, & Titov, (2010) ).

Se han realizado diferentes intentos para proporcionar tratamientos costo-efectivos para el

pánico (Nordin, Carlbring, Cuijpers, & Andersson, (2010)). El enfoque más reciente y

estudiado es el tratamiento a través de programas de auto-ayuda por Internet. Este tipo de

programas denominados usualmente en la literatura como “psicoterapia asistida por ordenador”

o “terapia computarizada”, suelen definirse como tratamientos de autoayuda adaptados a

software o aplicación web, que a diferencia de un curso online al uso, utilizan algunas de las
respuestas del usuario para automatizar cursos de acción, y así disminuir significativamente el

tiempo de intervención del profesional sanitario. (Marks, I. M., Cavanagh, & Gega, (2007)).

La TCC vía Internet tiene ventajas como el hecho que las herramientas terapéuticas en línea

pueden ser usadas las 24 horas del día, salvando obstáculos como la distancia, el tiempo y los

gastos de desplazamiento (Carlbring, Andersson, & Kaldo (2011)).

Otra ventaja del uso de Internet es la confidencialidad que permite reducir la estigmatización de

los usuarios de servicios de salud mental. Por otra parte, la terapia por Internet puede mejorar

el acceso al tratamiento para individuos que requieren servicio psicológico, pero de los cuales las

opciones de transporte están limitadas gracias a los síntomas de ansiedad, u otros problemas de

salud mental, discapacidades físicas, u otras complicaciones médicas.(Carlbring, et al (2011).

Dentro de los programas de autoayuda basados en terapia cognitivo conductual a través de

Internet, aquellos dedicados al tratamiento del trastorno de pánico son quizá los más

estudiados (Carlbring, et al (2011) ).

En un estudio, 41 voluntarios cumplieron los criterios de inclusión de trastorno de angustia y

fueron asignados al azar a tratamiento a través de Internet o de un grupo control lista de espera.

Los componentes principales del tratamiento fueron la psicoeducación, reestructuración

cognitiva, exposición interoceptivo, la exposición in vivo, y la prevención de recaídas para

respirar. Desde el pre-al post-test en el grupo de auto-ayuda por internet, los participantes

mejoraron significativamente en casi todas las dimensiones (Carlbrin, Westling, Ljungstrand,

Ekselius, & Andersson (2001) ).

Un ensayo clínico aleatorizado comparó 10 sesiones de terapia cognitivo-conductual cara-a-cara

para el trastorno de angustia con o sin agorafobia, con un programa de auto-ayuda de 10

módulos en Internet. Después de confirmar el diagnóstico del trastorno con una entrevista

clínica estructurada en persona (SCID) fueron asignados al azar 49 participantes. En general, los

resultados sugieren que la auto-ayuda administrada por Internet más mínimo contacto con el

terapeuta a través de e-mail, puede ser igual de efectiva que la terapia cognitivo-conductual cara

a cara tradicional (Carlbring, Nilsson-Ihrfelt, Waara, Kollenstam, Buhrman, et al, 2005).

Un estudio comparó la eficacia de la terapia por Internet y terapia de grupo cognitivo

conductual para el trastorno de pánico (con o sin agorafobia) en un ensayo aleatorio en un

entorno normal de atención psiquiátrica. Un total de 113 pacientes fueron asignados al azar a

10 semanas de tratamiento por internet (n = 53) o a grupo de terapia cognitivo conductual (n =

60). Después del tratamiento, y en 6 meses de seguimiento, los pacientes fueron evaluados de

nuevo por el psiquiatra. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las

dos condiciones de tratamiento. Este estudio proporciona apoyo a la eficacia de la terapia por

Internet en un establecimiento psiquiátrico para pacientes con trastorno de angustia, y sugiere

que es igualmente efectiva a la terapia de grupo en la reducción de los síntomas de pánico y

agorafobia, además de ser más rentable con respecto al tiempo terapeuta (Bergström,

Andersson, Ljótsson, Rück, Andréewitch, et al, 2010) .

En un país como España, en el que todavía la mayoría de las personas se atienden a través de la

salud pública, destaca lo poco desarrollada que se encuentra la terapia online pública, y también

privada. La utilización de programas de terapia online contrastados puede suponer ofrecer a la

población ayuda psicológica a un costo accesible.

El tratamiento psicológico a través de Internet es un campo de investigación y desarrollo con un

potencial enorme y unos alcances aún desconocidos. Los beneficios potenciales pueden ser muy

importantes tanto en términos de disponibilidad de las intervenciones terapéuticas, como en el

ahorro de recursos humanos y materiales que las nuevas tecnologías permiten.

Los programas de terapia asistida por ordenador ofrecen una oportunidad de ofrecer un

tratamiento mental sanitario basado en evidencias a amplios segmentos de la población con

déficit de servicios, sin necesidad de que el terapeuta se implique de forma intensiva.

1 Método
Participantes

Los participantes fueron reclutados a través de publicidad en Internet, y redirigidos a un sitio

web que contenía información sobre el estudio. Los individuos interesados en formar parte del

estudio completaron un cuestionario de cribaje y proveyeron información demográfica. Se

obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes y ellos tenían la posibilidad de

abandonar el estudio en el momento que lo estimaran conveniente.

Los individuos detectados con probable TA fueron evaluados a por dos psicólogos licenciados

con amplia experiencia en el uso del MINI Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional .

Cada psicólogo evaluó a la mitad de los individuos. Además, los participantes diagnosticado con

TA completaron una batería de instrumentos con el fin de evaluar la frecuencia, intensidad y

gravedad de la TA, evitación agorafóbica, la ansiedad y los síntomas de depresión , la

sensibilidad ala ansiedad así como el nivel de apoyo social percibido por su condición. Las

personas que no eran incluidas en el estudio recibieron comentarios acerca de su salud mental y

eran referidos al sistema de salud pública.

Los sujetos fueron asignados de forma aleatoria a) Grupo I grupo experimental b) Grupo II

control en lista de espera. Cuando el primer grupo concluyó el programa, el grupo en lista de

espera fue evaluado por segunda vez y comenzó el programa de tratamiento. El diagnóstico post

tratamiento se realizó a dos meses de haberlo empezado, y el seguimiento a los seis meses.

Este procedimiento fue aprobado por el Comité de Ética de Experimentación Animal y Humana,

de la Universidad Autónoma de Barcelona.

1.1 Material

Web Based Screening Questionnaire (WSQ, Donker, Straten, Marks, & Cuijpers, 2009;

Adaptación española por Oromendia, Bonillo, & Molinuevo, 2015). Este instrumento de 15 items

detecta los trastornos mentales más comunes (Depresión, Trastorno de ansiedad generalizada,

PD / Agorafobia, Fobia social, Fobia específica, Trastorno obsesivo compulsivo, Trastorno de

estrés post-traumático, Trastorno por estrés, Abuso de alcohol), con valores de sensibilidad y

especificidad que van desde .72-1.00 y. 0,44 . 0,77, respectivamente.

MINI International Neuropsychiatric Interview (Sheehan, Lecrubier, Harnett-Sheehan,

Janavs,Weiller, Bonora, et al., 1997). Entrevista diagnóstica estructurada, de duración breve

para detección y diagnóstico de los principales trastornos psiquiátricos del Eje I del DSM-IV y la

CIE-10, tanto en la actualidad como a lo largo de la vida. Con valores de sensibilidad y

especificidad que van desde 0,46 - 0,94 y 0,72 - 0,97, respectivamente.

Inventario de Ansiedad de Beck (Beck, Brown, Epstein y Steer, 1988). Cuestionario

autoaplicable, compuesto por 21 ítems que describen diversos síntomas de ansiedad,

centrándose en los síntomas fisiológicos. La puntuación máxima es de 63 con rangos de 0 a 21

para determinar ansiedad leve, 22 a 35 para ansiedad moderada y 36 a 63 para ansiedad severa

La consistencia interna de la versión española del BAI es excelente (α = 0,93 de Cronbach).

Panic Disorder Severity Scale (PDSS; Shear, Brown, Sholomskas, Barlow, Gorman, Woods et

al, 1992). Cuestionario de evaluación formado por siete ítems que explora las principales

características clínicas del trastorno de angustia y sus síntomas. La puntuación total oscila entre

0 y 28, proporcionando información sobre la intensidad de los síntomas en el último mes. La

versión en español del PDSS-SR ha mostrado buena consistencia interna (α = 0,85 de

Cronbach).

Anxiety Sensitivity Index – 3 (ASI-3; Taylor et al., 2007). La Anxiety Sensitivity Index-3 (ASI-3)

es una nueva escala de autoinforme de 18 items diseñada para la evaluación de las tres facetas

más replicadas de la sensibilidad a la ansiedad, i.e., las dimensiones física, cognitiva y social. La

consistencia interna de este instrumento es excelente (Cronbach's α = .91).

Inventario de Depresión de Beck – II (Beck, Steer, Ball y Ranieri, 1996). Prueba autoaplicada

que consta de 21 ítems para la evaluación de síntomas depresivos según criterios DSM-IV. El

rango de puntuaciones va de 0 a 63 con puntos de corte que determinan la gravedad del

trastorno. Depresión leve de 10-18 puntos, depresión moderada: 19-29 puntos depresión grave:

>30 puntos. La versión española del BDI-II tiene una buena consistencia interna (Cronbach's α

= 0,89).
1.2 Programa de autoayuda Libre de Ansiedad(Fri från oro),

Libre de Ansiedad es un programa de psicoterapia asistida por ordenador transdiagnóstico para

los trastornos de ansiedad desarrollado por el grupo sueco Livanda, y adaptado a la lengua

española por Amind Terapia. Este programa se presenta como un curso interactivo con 8

módulos, y utiliza varios componentes terapéuticos de TCC (ver Figura 1). Cada módulo

contiene un programa psicoeducacional y una sección de tareas con ejercicios para practicar

diariamente.

Algunos de estos módulos se han utilizado para tratar enfermedades físicas (Andersson,

Lundstrom, & Strom, 2003; Ström, Pettersson, y Andersson, 2000).

Los participantes tuvieron que pasar al menos una semana por módulo y proporcionar

comentarios sobre sus síntomas actuales antes de permitírseles pasar al siguiente módulo. La

máxima duración del programa fue de ocho semanas. Según los autores del programa, los

participantes deben terminar al menos tres módulos y mostrar alguna actividad (ingresar a la

programa, descargar ejercicios, hacer su tarea, etc.) durante el tratamiento. Con el fin de

beneficiarse del programa. Los tres primeros módulos contienen los elementos e tratamiento

basado en la CBT para PD (ver Figura 1).

2 Diseño
Los sujetos fueron asignados de forma aleatoria a) Grupo I grupo experimental b) Grupo II

control en lista de espera. Cuando el primer grupo concluyó el programa, el grupo en lista de

espera fue evaluado por segunda vez y comenzó el programa de tratamiento. El diagnóstico post

tratamiento se realizó a dos meses de haberlo empezado, y el seguimiento a los seis meses.

2.1 Procedimiento

Los participantes fueron reclutados a través de publicidad en Internet, y redirigidos a un sitio

web que contenía información sobre el estudio. Los individuos interesados en formar parte del

estudio completaron un cuestionario de cribaje y proveyeron información demográfica. Se

obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes y ellos tenían la posibilidad de

abandonar el estudio en el momento que lo estimaran conveniente.

Los individuos detectados con probable TA fueron evaluados por dos psicólogos licenciados con

amplia experiencia en el uso del MINI Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional .

Cada psicólogo evaluó a la mitad de los individuos. Además, los participantes diagnosticado con

TA completaron una batería de instrumentos con el fin de evaluar la frecuencia, intensidad y

gravedad de la TA, evitación agorafóbica, la ansiedad y los síntomas de depresión, la

sensibilidad a la ansiedad así como el nivel de apoyo social percibido por su condición. Las

personas que no eran incluidas en el estudio recibieron comentarios acerca de su salud mental y

eran referidos al sistema de salud pública. (Ver figura 2)

2.2 Diseño y Análisis Estadístico

Con el fin de saber si hay diferencias significativas entre los sujetos asignados a los dos grupos

previamente se compararan las frecuencias de los diferentes diagnósticos, así como las variables

sexo, edad y nivel de estudios.

Las pruebas de significación de las diferencias de grupo en datos demográficos, medidas de pre

tratamiento y la significación clínica se llevó a cabo con las pruebas de Chi-cuadrado y t de

student.

Las medidas de pretratamiento y postratamiento fueron analizado con análisis de dos vías de

varianza (ANOVA) con medidas repetidas. Estos fueron seguidos por pruebas t de muestras

relacionadas con Bonferroni corregido p valor, definido a 0,0125. Este límite se obtiene

dividiendo el nivel alfa tradicional por el número máximo de pruebas de comparación

individuales de los grupos (cuatro).

Todos los análisis se realizaron con el programa estadístico SPSS, versión 22.

Los tamaños del efecto fueron medidos con el d de Cohen, tanto dentro del grupo como entre

grupos.

2.2.1 Resultados por prueba

Disminuyó la frecuencia de los ataque de pánico un -47%, variable estudiada con la Escala de

Severidad del Trastorno de Pánico en los participantes del grupo experimental (Grafico 1). Hay

una diferencia significativa en comparación al grupo control y un tamaño de efecto medio (p

<0.05, Cohen´s d 0,972 ). (Figura 3)

Disminuyó la intensidad de los ataques de pánico con un -43%, variable estudiada con la Escala

de Severidad del Trastorno de Pánico, Item 2 del instrumento, (Grafico 2) en los participantes
del grupo experimental y no en los del grupo control. La diferencia fue significativa (p< 0,05), y

el tamaño de efecto es grande (Cohen´s d 1,392)(Figura 4)

También se notó una disminución significativa en la evitación agorafóbica (un 59%), variable

estudiada con la Escala de Severidad del Trastorno de Pánico, en los participantes del grupo

experimental y no en los del grupo control.(Grafico 3)Esta diferencia fue significativa mostrado

en el test de ANOVA (p< 0,05) y el tamaño de efecto fue grande ( Cohen´s d 1.111)(Figura 5)

En el resultado total de la Escala de Severidad del Trastorno de Pánico se observó una diferencia

significativa en la medición pre y post tratamiento en los participantes del grupo experimental,

pero no en los del grupo control.(Grafico 6) Esta diferencia fue significativa mostrado en el test

de ANOVA (p< 0,05) y el tamaño de efecto fue grande ( Cohen´s d 1.278)(Figura 6)

También se midió la sensibilidad a la ansiedad con Anxiety Sensitivity Index – 3 (ASI 3) y se

puede ver una diminución en los participantes del grupo experimental (-43%) y no en los del

grupo control. (Gráfico 4). El test de ANOVA muestra que hay una diferencia significativa (p<

0,05) El tamaño del efecto medido con el d de cohen fue grande (0,995) (Figura 7)

Disminuyeron los síntomas de ansiedad generalizada, variable estudiada con el Inventario de

Beck de ansiedad BAI, en los participantes del grupo experimental y no en los del grupo control

La diferencia entre grupos fue significativa. (p< 0,05) y el tamaño del efecto fue grande (Cohens

d 1.472)(Figura 8)
Disminuyeron los síntomas de depresión, variable estudiada con el Inventario de Beck de

depresión BDI, en los participantes del grupo experimental y no en los del grupo control

(Grafico 5). ANOVA mostro que los síntomas de depresión fueron significativamente diferentes

entre grupos en el post evaluación (p<0,05) con un tamaño de efecto grande (Cohen´s d 1.429)

(Figura 9)

El análisis de resultados del PDSS por grupos de nivel de estudio, muestra que no hay diferencia

significativa entre los grupos ni en la medición pre tratamiento ni en el post tratamiento

(p>0,05) y rechazamos la hipótesis de que el nivel de estudios tiene impacto sobre el efecto del

tratamiento (Tabla 3).

2.3 Seguimiento después de 6 meses

De los 42 sujetos en el grupo experimental que hicieron el post evaluación, 34 (81%)

respondieron la evaluación se seguimiento después de 6 meses.

Las personas que contestaron seguían con niveles más bajos en los síntomas de ansiedad

medidos en el instrumento PDSS (Figura 17). También se había mantenido los resultados en el

inventarios de Beck de ansiedad BAI y depresión BDI, y los niveles estaban entre un 36% y un

42% más bajo del pre tratamiento y solo un poco por encima de la evaluación de post

tratamiento.
Pruebas t para muestras relacionadas (paired sample) mostraron que había una diferencia

significante entre el pre tratamiento y el seguimiento (t=5.7 a 11.5, gl=41, p < 0.001).

Comparando los resultados post tratamiento con el seguimiento no se observa diferencias

significativas (t=0.9 a 1.8, gl=41, p =0.07 a 0.37). El tamaño de efecto media dentro del grupo en

el seguimiento fue grande para todas las pruebas, d= 1,593.

3 Discusión

Para lograr una mayor claridad expositiva presentaremos cada uno de los objetivos propuestos

en nuestra investigación y luego la discusión de los resultados en relación a estos.

A. Recordemos que el primer y principal objetivo que nos habíamos propuesto era estudiar si el

programa Libre de Ansiedad sirve para tratar TA en población adulta española y para ello se

compararon dos grupos, uno que recibió apoyo y un grupo control. La respuesta a esta

pregunta es afirmativa ya que se observó una diferencia significativa en la medición pre y post

tratamiento en los participantes del grupo experimental, pero no en los del grupo control. Esta

diferencia fue significativa y el tamaño de efecto fue grande ( Cohen´s d 1.278).

B. El segundo objetivo de nuestra investigación es identificar si hay diferencia en la frecuencia

de los ataques de pánico entre un grupo que recibió apoyo y un grupo control lista de espera,

como así sucedió. Hubo una disminución -47% de los ataques de pánico en el grupo que recibió

tratamiento. La respuesta es que si hay una diferencia significativa en comparación al grupo

control y un tamaño de efecto medio (p <0.05, Cohen´s d 0,972 ).

C. El tercer objetivo de nuestra investigación se centraba en el estudio de la diferencia en la

intensidad de los ataques de pánico en los participantes del grupo experimental y grupo

control y la respuesta es afirmativa. La diferencia fue significativa (p< 0,05), y el tamaño de

efecto fue grande (Cohen´s d 1,392) a favor del grupo experimental.

D. El cuarto objetivo de nuestra investigación se centraba en el estudio de la diferencia en los

niveles de evitación agorafóbica entre el grupo que recibió apoyo y un grupo control . La
diferencia fue significativa mostrado en el test de ANOVA (p< 0,05) y el tamaño de efecto fue

grande ( Cohen´s d 1.111).

C. El quinto objetivo fue medir si hay diferencias en la sensibilidad a la ansiedad con

Anxiety Sensitivity Index – 3 (ASI 3) entre el grupo que recibió apoyo y un grupo control. El test

de ANOVA muestra que hay una diferencia significativa (p< 0,05) El tamaño del efecto medido

con el d de cohen fue grande (0,995).

D. El sexto objetivo fue identificar si hay diferencias en los síntomas de ansiedad

generalizada, variable estudiada con el Inventario de Beck de ansiedad BAI, en los participantes

del grupo experimental y no en los del grupo control. La diferencia entre grupos fue

significativa. (p< 0,05) y el tamaño del efecto fue grande (Cohens d 1.472).

E. El séptimo objetivo fue identificar si hay diferencias los síntomas de depresión , en los

participantes del grupo experimental y no en los del grupo control variable estudiada con el

Inventario de Beck de depresión BDI, en los participantes del grupo experimental y no en los del

grupo control. ANOVA mostro que los síntomas de depresión fueron significativamente

diferentes entre grupos en el post evaluación (p<0,05) con un tamaño de efecto grande (Cohen

´s d 1.429).

F. El octavo objetivo , fue identificar si hay diferencias los síntomas de pánico en los

participantes del grupo experimental en el post y el seguimiento. Comparando los resultados

post tratamiento con el seguimiento no se observa diferencias significativas (t=0.9 a 1.8, gl=41, p

=0.07 a 0.37). El tamaño de efecto media dentro del grupo en el seguimiento fue grande para

todas las pruebas, d= 1,593.

Reclutamiento. 274 personas mostraron interésfueron evaluados 152. No fueron incluidos 59

sujetos. 40 de ellos fueron descartados por padecer otro trastorno principal: fobia social n 12,

depresiónn 10, generalizada n 7 abuso de sustancia n 5, o medicación no estable durante los

últimos 3 meses 16 o estar cursando terapia, n 3. Cumplieron los criterios de inclusión 95

sujetos. Es conocido que muchas personas con trastornos del estado de ánimo y de ansiedad

nunca llegan a las clínicas especializadas y, a veces dudan en mencionar siquiera sus problemas

al consultar los médicos generales, y por medio del reclutamiento en línea la brecha a la

demanda puede disminuir(Musiat, & Tarrier (2014)).

El reclutamiento en línea plantea preguntas sobre si las características de los pacientes que

utilizan servicios en línea son similares a los que acceden a las tradicionales clínicas cara a cara.

Esto es importante desde la perspectiva de determinar si este modelo de prestación de servicios

se puede proporcionar a un nivel de salud pública(Musiat, (2014)).

Una observación común en los ensayos de Internet es que los participantes de investigación

tienden a ser mejor educados que la población general. Esto puede reflejar la brecha digital, es

decir, el hecho de que el acceso a Internet refleja características socio-económicas.

Hay relativamente poca investigación sobre las características del paciente en TCCc versus otros

ensayos clínicos, pero no hay evidencia que sugiera que los participantes en los ensayos de

Internet son distintos a las personas de la población general que tienen los mismos problemas

que los pacientes que se ven en clínicas especializadas.

También hay ahora un número creciente de ensayos de efectividad en TCCc, es decir, ensayos

que se han realizado en entornos clínicos regulares. Una revisión reciente identificó cuatro

estudios controlados y ocho estudios abiertos que habían sido llevados a cabo en las clínicas

regulares.

Todos los estudios muestran que los efectos prometedores de TCCc en ensayos con pacientes

reclutados a través de anuncios, también se pueden observar cuando el tratamiento se transfiere

a las clínicas regulares(Musiat, (2014)).

Diagnóstico. De los 95 sujetos con trastorno de pánico incluidos, 48 tenían como trastorno

comórbido depresión, 68 agorafobia, y 24 fobia social. Todos los diagnósticos se hicieron de

manera presencial. Los cuestionarios en línea funcionan bien (Calbring, (2001)), pero, según

nuestra opinión los diagnósticos psiquiátricos no se pueden hacer de forma fiable utilizando

sólo auto-informes. Una opción a explorar es llevar a cabo las entrevistas por teléfono. Una

plataforma segura de videoconferencia en línea también podría funcionar, aunque se necesita

más investigación para investigar los costos y beneficios relativos asociados con esta opción.

Hasta la fecha, la mayoría de las intervenciones por Internet han apuntado a trastornos

específicos. Sin embargo, una limitación de este tipo de intervenciones es la alta prevalencia de

comorbilidad (ya sea co-ocurrencia de un estado de ánimo y un trastorno de ansiedad o co-

ocurrencia de un estado de ánimo o un trastorno de ansiedad con otros trastornos mentales o

físicos).

Una estrategias recientemente desarrollada para hacer frente a este problema son los

tratamientos de Internet transdiagnóstico en los que una selección de módulos de tratamiento

son adaptados al usuario. Ha recibido apoyo empírico en ensayos controlados (Calbring, (2007)

y están asociados con diferentes ventajas y desventajas.

Las principales ventajas de los tratamientos transdiagnóstico incluyen su alta validez de cara

con los pacientes, que a menudo informan que reconocen la importancia de aprender sobre una

variedad de síntomas; ahorro de tiempo tanto para los pacientes, que no tienen que trabajar a

través de diferentes protocolos específicos del trastorno, y terapeutas, que tienen que

administrar sólo una, en lugar de múltiples intervenciones.

Las principales desventajas son las preguntas pendientes sobre si los pacientes con algunos

diagnósticos, como el de trastorno de ansiedad social, se beneficiarán menos de un

transdiagnóstico que de un tratamiento de trastorno específico (Calbring, (2007) .

Abandonos. Ocho participantes del grupo experimental fueron considerados como abandonos

ya que no completaron un mínimo de módulos del programa. Las razones que aludieron fueron

la falta de tiempo o problemas con su ordenador o acceso a internet. A la pregunta de por qué no

terminaron todos los módulos las razones más frecuentes que dieron son: “falta de tiempo”,

“ritmo demasiado lento”, “encontrarse mucho mejor”. Se requiere más investigación sobre el

alto nivel de abandono debido a insatisfacción de la terapia por ordenador en general. (Musiat,

P., & Tarrier, N. (2014)) con el fin de hacer un modelo del perfil de las personas que más se

puedan beneficiar.

Con respecto a los abandonos, no encontramos diferencias significativas en la intensidad de los

síntomas con los no abandonos en la medidas pre-tratamiento.

Un dato a destacar es el bajo nivel de abandono en el grupo control (de la primera evaluación a

la segunda evaluación, sólo abandonó 1 sujeto). Esto quizás se deba a encontrarnos con un

grupo especialmente motivado ante un tratamiento novedoso y gratuito, los recordatorios y

facilidades para agendar las entrevistas, y/o que la segunda entrevista implicará empezar
inmediatamente el tratamiento y/o el posible componente terapéutico y psicoeducativo de las

entrevistas mismas junto a la creación de un vínculo terapéutico.

Satisfacción. La mayoría de los participantes se mostraron bastante satisfechos (45%) o muy

satisfechos (30%) con el tratamiento que habían recibido. Sólo el 10% eran poco satisfechos y

nadie estuvo nada satisfecho con el tratamiento.La satisfacción con el tratamiento por Internet,

resulta ser alta, pero se requiere más investigación sobre el abandono debido a insatisfacción

(Musiat, (2014)).

Preguntas frecuentes. Sólo ocho personas hicieron consultas a su psicólogo de referencia,

generalmente relacionadas con la usabilidad del programa, o dificultades con los ejercicios de

exposición. En suma, y hasta la fecha, la mayoría de los estudios sugieren que el contacto

terapéutico se asocia con mejores resultados en las intervenciones por Internet. Sin embargo,

cuando el contenido del tratamiento por Internet es de la calidad adecuada y es suficientemente

atractivo para los pacientes, la experiencia terapéutica puede ser menos importante que en las

terapias cara a cara. Otra hipótesis puede ser que las personas preguntaran poco, porque no

entendieran el programa, (como el alumno desorientado que nunca hace preguntas en clase).

Por otro lado, algunos autores plantean que dependiendo del grado de estructura dela

intervención adaptada a Internet, la orientación puede ser principalmente práctica y de apoyo

más que explícitamente terapéutica (Andersson, (2014)).

Resultados. Los tamaños del efecto entre grupos fue para frecuencia de crisis pánico 0.972,

intensidad 1.86, evitación agorafobia 1.065, generalizada 1.472, depresión 1.429, sensibilidad a

la ansiedad 0.995, pánico pdss total 1.278. Se mantuvieron los resultados en el seguimiento.

Comparación con otros estudios. La falta de evaluaciones, técnicas y tratamientos

estandarizados limitan las conclusiones de esta discusión y la comparativa con otros estudios.

Un meta-análisis revela que el tratamiento psicológico (offline y online) de los trastornos de

pánico es muy eficaz en comparación con un grupo control en lista de espera, con un tamaño

medio de efecto de d = 1,19 (Sánchez-Meca J et al., 2010). un poco por debajo del nuestro que

es, d = 1.278. Cabe destacar que el tamaño del efecto de estemetaanálisis con el que

comparamos el nuestro se promedian los tamaños del efecto de la terapias cara a cara, grupal y

por internet.
En este mismo estudio las muestras en las que más del 50% de los participantes tenían

trastornos, comórbidos no se beneficiaron tanto, pero todavía mostraba un gran tamaño del

efecto incluso en comparación con los grupos control activos y no activos combinados (d = 0,83)

(Sánchez-Meca J et al., 2010). En otro estudio pacientes con TA/AG, (Westen Morrison (2001))

dan en su metaanálisis un tamaño de 0,70 en medidas de pánico. También con este tipo de

pacientes, los tamaños del efecto en el metaanálisis de Sánchez-Meca et al. (2010) fueron de

0,90 en AG y 0,83 en pánico.

En nuestro caso a pesar de los altos niveles de comorbilidad de la muestra (depresión n48,

agorafobian n 68, fobia social n 24, los resultados en las medidas principales fueron muy sobre

el promedio. Habría que estudiar en el futuro cómo cambiarían estos resultados con un menor

porcentaje de comorbilidad, y cuáles, o son, los trastornos más determinantes en esos cambios.

Según el metaanálisis de van Balkom et al. (1997), los tamaños del efecto pre-post son: AG

(0,91), pánico (1,25), ansiedad general (1,30), depresión (0,91) (van Balkom et al., 1997).

Nuestro resultado en pánico es equivalente los señalados en este metaanálisis, aunque con

mejoras más pronunciadas en depresión (1.42), y agorafobia (1.06).

En comparación al placebo y con pacientes con TA/AG, Mitte (2005) da los siguientes tamaños

del efecto: compuesto de evitación/cognición/pánico (0,51), significación clínica (0,58),

depresión (0,27), calidad de vida (0,42). Hofmann y Smits (2008) dan un tamaño del efecto de

0,35 para las medidas principales y 0,14 para depresión, pero se basan sólo en 4 estudios.

Las intervenciones de autoayuda tienen un tamaño medio de efecto de d = 0,75, en comparación

con los grupos control(Sánchez-Meca J et al., 2010). Los resultados de nuestro análisis están

muy por sobre el promedio de estos resultados. Quizás influya la usabilidad del programa Libre

de Ansiedad. La organización que diseñó la plataforma, lo comercializa desde hace 10 años

(Bender, J. L., Radhakrishnan, A., Diorio, C., Englesakis, M., & Jadad, A. R. (2011)),

actualizando sus componentes y recibiendo retroalimentación de sus usuarios

Cuando el contenido del tratamiento por Internet es de la calidad adecuada y es suficientemente

atractivo para los pacientes, los resultados suelen ser mucho mejores (Andersson, G., & Titov,

N. (2014)).
Otra posible razón de la alta eficacia promedio del programa Libre de Ansiedad consiste en que

nosotros no utilizamos análisis por intención de tratar. Frecuentemente en los ensayos clínicos

de los programas en línease utiliza el denominado análisis por intención de tratar (AIT), que

consiste en incluir en el análisis a todos los pacientes que fueron aleatoriamente asignados,

independientemente de que abandonaran el tratamiento (Lewis, & Machin, (1993)).Con este

estadístico losresultados tienden aser más conservadores.

Por el diseño del estudio y el tipo de intervención, nuestro estudio es comparable con el estudio

de Calbring, et al (2006). En este estudio el tamaño del efecto en todas las medidas fue grande

(d = 1,00). El tamaño del efecto dentro del grupo para el grupo de tratamiento fue de d = 1,10 en

el postratamiento y d = 0,95 en el seguimiento. La cifra correspondiente a la lista de espera fue

de d = 0,10 (pretratamiento / postratamiento). En nuestro estudio el tamaño de efecto medio

dentro del grupo en la post evaluación fue d= 1.614 y en el seguimiento d= 1,593 utilizando el

promedio de todas las pruebas.

La diferencia entre el estudio de Calbring, et al (2006) y el nuestro es que ellos suman breves

llamadas telefónicas de seguimiento que parecen hacer una diferencia en cuanto al

cumplimiento cuando se define como el número de módulos de tratamiento terminados dentro

del plazo. Hasta la fecha, la mayoría de los estudios sugieren que el contacto terapéutico se

asocia también con mejores resultados en las intervenciones por Internet. Sin embargo, cuando

el contenido del tratamiento por Internet es de calidad, el contacto terapéutico puede ser menos

importante (Andersson, (2014)).

Hasta el momento no encontramos ningún estudio en la literatura que relacione el nivel de

estudios de los sujetos, con los resultados de un programa de psicoterapia por ordenador para

pánico.

Los resultados de los estudios considerados en esta tesis son principalmente de Inglaterra,

Suecia y Australia. Estos países representan algunas de las economías más fuertes del mundo, y

tienden a trabajar dentro de los modelos de atención de salud socializados.

Una de las observaciones que se le han hecho al sistema sueco de psicoterapia asistida por

ordenador- del cual Libre de ansiedad es representante- es que los usuarios suecos tienen un

nivel de educación por encima del promedio mundial (Christensen et al., 2004a).
En "Hands on help" un libro del año 2007 que sistematizó el campo de la psicoterapia

asistida por ordenador, el autor al analizar el modelo sueco de biblioterapia por internet, plantea

el problema de cuánto influye el alto nivel educativo y socioeconómico de los suecos en los

resultados , y menciona explícitamente al programa Libre de Ansiedad como el modelo de venta

libre de la biblioterapia por internet sueca(Marks, I. M., Cavanagh, K., & Gega, L. (2007)), por lo

tanto encontramos muy pertinente buscar una respuesta a si influye el nivel educativo en los

resultados de Libre de Ansiedad en población española.

Como dicen los mismos autores, no está claro cuánto más podrían mejorar sujetos con menos

educación, con un programa cuyas demandas de respuestas enviadas por correo se parecen a las

de un curso de secundaria o la universidad. (en contraste, FearFighter, que asume una edad de

lectura de 11 años).

Los resultados de nuestro estudio muestran que el nivel de estudios no tiene impacto sobre el

efecto del tratamiento Libre de Ansiedad en población española.

Tampoco encontramos una diferencia significativa en nivel de estudio entre los abandonos y

los no abandonos, debilitando la idea que los abandonos y/o las pocas preguntas realizadas por

los voluntarios a su psicólogo de referencia, puedan estar relacionados con una falta de

compresión del programa, ´déficit de lecto-escritura, o incompetencia tecnológica.

Sin embargo, sólo un tercio de nuestra muestra fueron categorizados como sujetos de un nivel

educativo bajo, lo cual aminora la fuerza de la conclusión al ser una muestra pequeña. Una

posible línea de investigación futura podría centrarse en este segmento de la población (nivel

educativo bajo) o en qué medida la terapia asistida por ordenador pueda generar resultados

positivos en el mundo en desarrollo.

El reclutamiento en línea plantea preguntas sobre si las características de los pacientes que

utilizan servicios en línea son similares a los que acceden a las tradicionales clínicas cara a cara.

Esto es importante desde la perspectiva de determinar si este modelo de prestación de servicios

se puede proporcionar a un nivel de salud pública.

Una observación común en los ensayos de Internet es que los participantes de investigación

tienden a ser mejor educados que la población general. Esto puede reflejar la brecha digital, es

decir, el hecho de que el acceso a Internet refleja características socio-económicas.

Los usuarios de la terapia asistida por ordenador suelen tener grados más altos de credibilidad

en el tratamiento y esta a su vez está asociada con una mayor mejoría en los estudios de

Carlbring et al. (2005, 2006a). Una limitación de nuestro estudio fue no explorar el indicador

"credibilidad" como predictor de los resultados del tratamiento.

FIGURA 1. CONTENIDO DE PROGRAMA L IBRE DE A NSIEDAD

FIGURA 2. DIAGRAMA DE FLUJO PARTICIPANTES
No incluídos (n = 59)

-Otros trastornos (n = 40), por

ejemplo:
Candidatos
evaluados (n =
 Fobia social (n = 12)
152)  Depresión (n = 10)
 Ansiedad
generalizada (n = 7)
 Abuso de sustancias
(n = 5)

-Medicación no estable
durante los últimos 3 meses (n
Participantes
= 16)
incluidos (n = 95)
-Terapia Cognitivo Conductual
(n = 3)

__________Randomización____________

Grupo experimental Lista espera

(n= 49) (n = 46)

Abandonos (no

Evaluación post tratamiento terminaron el

tratamiento)

Grupo experimental Lista espera (n= 8)

(n= 42) (n = 45)

Evaluación de seguimiento

Grupo experimental No datos de

seguimiento
(n= 34)

(n= 8)
Tabla 1. Datos demográficos

Total Grupo Grupo Control Chi p-valor

(n=95) experimental (n=46) square
(n=49) value
Demográficos

Edad 40,46(9,826) 38,80(8,297) 41,87(11,307) +0,137

Mujeres 60(63,2) 34(69,4) 26(56,5) ++0,194

Estado civil
Soltero 36(38,9) 23(46,9) 14(30,4) 5,962** ++0,113
Casado 48(50,5) 23(46,9) 25(54,3)
Viudo 1(1,1) 1(2,0)
Divorciado 9(9,5) 2(4,1) 7(15,2)

Estudios
Bajo 25(26,3) 13(26,5) 12(26,1) 1,450** ++0,484
Medio 36(37,9) 16(32,7) 20(43,5)
Alto 34(35,8) 20(40,8) 14(30,4)

Síntomas
medias (SD)
PDSS 14,83 15,55(4,292) 14,09(3,482) +0,053
BAI 32,73 34,59(9,659) 30,76 (9,358) +0,072
BDI 19,22 18,82(5,171) 19,59 (4,842) +0,456

Diagnósticos
comorbidos
Depresión 48(50,5) 20(40,8) 28(60,9) 3,817** ++0,051
Agorafobia 68(71,6) 38(77,6) 30(65,2) 1,774** ++0,183
Fobia social 24(25,3) 13(26,5) 11(23,9) 0,086** ++0,769
++Prueba chi cuadrado, +prueba t de student (intervalo de confianza 0,06), ** chi square value
TABLA 2. RESULTADOS DE ESCALAS DIAGNOSTICAS

FIGURA 3. F RECUENCIA DE PÁNICO PDSS 1

FIGURA 4. I NTENSIDAD DE PÁNICO PDSS 2

FIGURA 5. EVITACIÓN AGORAFÓBICA PDSS 4

FIGURA 6. PDSS TOTAL

FIGURA 7. ANXIETY SENSITIVITY I NDEX 3

FIGURA 8. I NVENTARIO DE BECK DE ANSIEDAD BAI

FIGURA 9. I NVENTARIO DE BECK DE DEPRESIÓN BDI

TABLA 3. Nivel de estudio

Bajo Medio Alto p-value

PDSS 14,40(3,847) 15,33(5,123) 15,70(3,860) ,865

PDSS Post 9,20(3,194) 10,33(4,062) 11,10(2,183) ,563

FIGURA 10. EVALUACIÓN PRE , POST Y SEGUIMIENTO