UNIDAD EDUCATIVA "CARLOS LARCO HIDALGO"

AMIE 17H02418
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FORMULARIO DE MODALIDAD DE TRASLADO DE ESTUDIANTES

1.- DATOS INFORMATIVOS DEL ESTUDIANTE
Nombre completo del estudiante:
C.I. del estudiante: Fecha de nacimiento:
Año de básica: Correo electrónico:
Dirección domiciliaria completa:

Referencia: (Por ejemplo: Frente a la Iglesia de Sangolquí)

Tipo de sangre del estudiante:
Dificultad en el aprendizaje: SI__ NO __ Especifique en caso de responder SI:
¿Con quién vive? PADRE __ MADRE __ ABUELOS __ TÍOS __ OTROS ___ Especifique ___________________
DATOS INFORMATIVOS DE LA MADRE, PADRE Y/O REPRESENTANTE LEGAL DEL ESTUDIANTE
NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MADRE:
C.I. de la madre: Teléf Conv: Celular:
Correo electrónico: Whatsapp:
Nivel de Instrucción: Ocupación: Operadora(Movi, Claro, CNT):

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE:

C.I. de la padre: Teléfono: Celular:
Correo electrónico: Whatsapp:
Nivel de Instrucción: Ocupación: Operadora(Movi, Claro, CNT):

NOMBRES Y APELLIDOS DEL REPRESENTATE LEGAL:

C.I. de la padre: Teléfono: Celular:
Correo electrónico: Whatsapp:
Nivel de Instrucción: Ocupación: Operadora(Movi, Claro, CNT):

DATOS INFORMATIVOS DE LOS RESPONSABLES DEL TRASLADO DEL ESTUDIANTE

Según ACUERDO N° MINEDUC-MINEDUC-2018-00030-A, menciona que se deben registrar un máximo de tres personas responsables del traslado del estuidiante a la institución eductaiva, incluidos los
padres.

NOMBRES Y CÉDULA DE TELÉFONO

CIUDADANÍA
PARENTESCO FIRMA
APELLIDOS CONVENCIONAL CELULAR

EN CASO DE EVACUACIÓN, SE INFORMA QUE EL PUNTO SEGURO EXTERNO DE LA INSTITUCIÓN ES EL COLEGIO PARTICULAR FRANCISCANO DE "LA
INMACULADA" Y SOLO ESTAS PERSONAS PUEDEN O DEBEN RETIRAR AL ESTUDIANTE DE ESE LUGAR.
2.- MODALIDAD DE TRANSPORTE: (SEÑALE CON UNA X EN EL CASILLERO QUE ESCOJA)
EN CASO DE QUE SU RESPUESTA SEA SI, ESCRIBA: RUTA N°, NOMBRE Y No. CELULAR DEL TRANSPORTISTA:
TRANSPORTE ESCOLAR: SI NO RUTA N°
Nombre del transportista: Celular:

TRANSPORTE PÚBLICO: Especifique:

TRANSPORTE PARTICULAR: Especifique:

SIN TRANSPORTE: Especifique:

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL:
C.I. DEL REPRESENTANTE:
" En caso de que exista algún cambio en la información, es obligación de la madre, padre y/o representante legal del estudiante, notificar oportunamente a la máxima autoridad
de la institución educativa"( ACUERDO N° MINEDUC-MINEDUC-2018-00030-A ) o a su docente responsable.
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Av. Luis Cordero y Carlos Larco - Sangolquí - Ecuador
Tlfs.: Planta I: 2330-851 / Planta II: 2330-863 / Planta III: 2330-980 E-mail: mariettaveintimilla@yahoo.es