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Colaboración especial

La entrevista en salud mental infanto-juvenil (III): la valoración


psicopatológica y estructural del niño
P. Ortiz Sotoa, M. Duelo Marcosb, E. Escribano Cerueloc

a
Psiquiatra Infantil. Instituto ATTI. Madrid. España • bPediatra. CS Las Calesas. Madrid. España
Publicado en Internet:
13-marzo-2015 • cPediatra. Hospital Universitario Niño Jesús. Madrid. España.
Paloma Ortiz Soto:
portizsoto@hotmail.com
Resumen

El propósito de este trabajo es revisar las claves de la valoración psicopatológica y estructural del niño.
Para ello, es fundamental considerar la edad, el sexo y el nivel de desarrollo. El propósito de la valoración
psicopatológica incluye determinar si están presentes síntomas psicopatológicos o factores que conlle-
ven riesgo o vulnerabilidad futura. La información recogida incluye: la apariencia física y el desarrollo
madurativo, el contacto y el modo de vincularse con el examinador y los padres, la autorregulación, el
Palabras clave: afecto y el estado de ánimo, el pensamiento, la sensopercepción, el lenguaje y la comunicación, el nivel
 Valoración cognitivo y la adaptación familiar, escolar y social, la evaluación del control de esfínteres, la alimentación
psicopatológica y el sueño. La valoración de la estructuración de la personalidad incluye la información sobre las carac-
 Valoración estructural terísticas de su desarrollo y los datos recogidos de la exploración del niño a partir de la entrevista verbal,
 Personalidad el juego y otras pruebas psicológicas complementarias.
 Niños

The psychiatric interview to children and adolescents (III): psychopathological


and structural assessment of the child
Abstract

The purpose of this paper is to review the key psychopathological and structural assessment of the
child. It is therefore essential to consider age, sex and level of development. The purpose of the psy-
chopathological assessment includes determining whether psychopathological symptoms or risk factors
involving present or future vulnerability are present. The information collected includes: physical ap-
Key words: pearance and maturational development, contact and type of attachment, self-regulation, affection and
 Psychopathological mood, thought, sensory perception, language and communication, cognitive level and family, school
assessment and social adaptation, evaluation of sphincter control, food and sleep. Assessment of personality struc-
 Structural assessment ture includes information on the characteristics of their development and data collected from the child›s
personality exploration from the verbal interview, the children›s play and other complementary psychological tests.
 Children

INTRODUCCIÓN En el niño pequeño la información se obtiene a tra-


vés de los padres y de la observación del niño y
Como ya se hizo referencia en el artículo sobre la cuando adquiera capacidades simbólicas, el dibujo
entrevista en salud mental infanto-juvenil1 en la y el juego nos ayudarán en la valoración. A medida
valoración psicopatológica del niño hay que consi- que el niño se desarrolla cognitivamente podremos
derar la edad, el sexo y su nivel de desarrollo. obtener mayor información de la entrevista verbal.

Cómo citar este artículo: Ortiz Soto P, Duelo Marcos M, Escribano Ceruelo E. La entrevista en salud mental infanto-juvenil (III): la valoración
psicopatológica y estructural del niño. Rev Pediatr Aten Primaria. 2015;17:e69-e82.

Rev Pediatr Aten Primaria. 2015;17:e69-e82 e69


ISSN: 1139-7632 • www.pap.es
Ortiz Soto P, et al. La entrevista en salud mental infanto-juvenil (III): la valoración psicopatológica y estructural del niño

El propósito de la valoración incluye determinar Apariencia física y desarrollo madurativo


si están presentes síntomas psicopatológicos o Observar las características físicas: peso, talla, es-
factores que conlleven riesgo o vulnerabilidad fu- tado nutricional, nivel madurativo, rasgos dismór-
tura2. ficos, diferenciación sexual… Hay que estar atentos
Frente a situaciones de estrés es posible que en el a posibles signos de negligencia o maltrato.
niño se den manifestaciones que pueden ceder si
existe una respuesta adecuada del ambiente. Es-
Contacto, modo de vincularse con el examinador
tas son3:
y los padres
 P
 érdida de logros evolutivos ya adquiridos (re-
Observar la reacción inicial del niño a la situación
gresiones).
de entrevista (si actúa con curiosidad, llora, se
 Interrupciones del desarrollo. muestra excitado, inhibido, confiado, apático, an-
 Dificultades para relacionarse. sioso…) y cómo se va adaptando (cuándo y cómo
 Cambios o inestabilidad en el afecto. empieza a explorar el entorno) y reaccionando a
las transiciones (paso de actividades desestructu-
 S
 íntomas específicos (por ejemplo, trastornos
radas a estructuradas, al marcharse…).
del sueño o miedos agudos).
Hay que estar muy atentos al contacto afectivo (in-
Sin embargo, otras veces dichas manifestaciones
adecuado, desinhibido, reservado, lábil, con exceso
constituyen signos de un trastorno psicopatológico.
de ansiedad, hostil…) y al modo de vincularse con el
Un signo de alerta aislado es poco significativo. Ten-
examinador y con los padres. La interacción con el
drá valor cuando se presente de forma persistente o
niño nos muestra su capacidad de relación, a tra-
cuando existan varios signos de alerta a la vez. En
vés de su conducta verbal y no verbal (contacto vi-
este momento es preciso intervenir lo antes posible
sual, etc.).
preventivamente y si los signos persisten, iniciar un
proceso diagnóstico y terapéutico. Las preocupacio- La respuesta a la separación y al reencuentro con
nes de los padres sobre el desarrollo también tienen los padres ayuda a determinar los patrones de ape-
que ser consideradas especialmente. go y puede ser útil dependiendo de la edad del
niño y de la naturaleza del problema a explorar2. El
tipo de vinculación que establece el niño sugiere la
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA existencia de trastornos en los que las alteraciones
vinculares juegan un papel fundamental (trastor-
En la exploración psicopatológica se evalúan espe- nos del vínculo, determinados trastornos de con-
cíficamente los síntomas relacionados con el diag- ducta, de ansiedad…).
nóstico de diversos trastornos. Cuanto más peque-
ño es el niño, más difícil es diferenciar aspectos de
Autorregulación
su desarrollo normal de síntomas psicopatológicos
Regulación de estado
y se debe ser más prudente a la hora de emitir un
diagnóstico. Conforme el niño va creciendo, la pre- En el recién nacido y en el niño pequeño observar
sencia de otras manifestaciones clínicas ayudará a el estado predominante (sueño, alerta, llanto…), el
definir la patología. No obstante, hay que tener rango de estados que muestra durante la explora-
presente que las manifestaciones de una misma ción y los patrones de transición (calmado/abrup-
entidad clínica pueden variar en función de la edad to, capacidad de ser tranquilizado y de calmarse
del niño. por sí mismo, capacidad para estar en un estado de
alerta calmada).
La información recogida a lo largo de las entrevis-
tas diagnósticas con los padres y con el niño debe
dar respuesta a los siguientes ítems2.

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Regulación sensorial A partir de los cuatro años el niño empieza a apli-


Alude a la reacción a sonidos, miradas, contacto car correctamente conceptos temporales tales
físico, etc. La respuesta puede ser de hiper o hipo- como hoy, mañana, ayer, antes, después.
respuesta (aislamiento, temor, excitación, agresivi-
dad, búsqueda excesiva de un estímulo sensorial Nivel de atención
particular). Alude a la capacidad de mantener la atención en
una actividad o en una interacción. No hay que ol-
Conductas inusuales vidar que en los niños pequeños la atención está
dominada por el entorno, su atención es capturada
Por ejemplo, llevarse cosas a la boca después del
por cualquier estímulo nuevo. Al ir creciendo, la
año, hablar exagerando los movimientos de la
atención se centra cada vez más en un plan o in-
boca, oler objetos, dar vueltas, aleteos, andar de
tención preconcebida. La capacidad de inhibir estí-
puntillas, girar objetos, balanceos, verbalizaciones
mulos irrelevantes se adquiere con el desarrollo,
repetitivas, mirar fijamente a la luz…
así como el mantenimiento de la atención. En el
bebé la valoración incluye fijar y seguir con la mira-
Nivel de actividad y conductas motoras da a partir del primer mes, atención a sus propias
Observar el nivel de actividad global (hipo o hipe- manos y pies y a las caras, duración de la explora-
ractividad) y su variabilidad a lo largo de la entre- ción de un objeto con las manos o la boca…
vista, la capacidad de control de impulsos (capaci- La atención, la concentración y la memoria pueden
dad de espera, respeto de los turnos, propensión a explorarse de forma informal en los niños peque-
accidentes…) y la presencia de patrones motores ños con algunas pruebas sencillas (repetir series
inusuales, como tics y estereotipias (movimientos cortas de palabras o dígitos, seguimiento de ins-
intencionales, sin finalidad y repetitivos). trucciones, preguntando por cosas que tenga que
La valoración de la psicomotricidad incluye: el con- pensar y recordar, como deletrear palabras. En los
trol tónico postural (grado de tensión muscular), la niños mayores, el relato de una secuencia (película,
coordinación dinámica general (en función de la cuento…) puede mostrar si sigue una forma lógica,
edad: sentarse, correr, saltar, tirar y coger un balón, secuencial o aparecen defectos cognitivos.
montar en bicicleta…), la coordinación motora fina Es importante valorar el impacto de la desatención
(en función de la edad: agarrar y soltar, pasarse un en el estudio, ocio y en las relaciones interpersona-
objeto de una mano a otra, utilizar la pinza, gara- les.
batear, cortar…). Tanto la coordinación motora fina
como la visomotora se pueden valorar observando Comportamiento
cómo hace puzles, encaja figuras, se abrocha/des-
Se refiere a la conducta del niño en general y ante
abrocha los botones de la ropa, se ata los zapatos,
determinados estímulos externos. Hay que valorar
recorta con tijeras…
si la aceptación de límites y normas, la tolerancia a
Respecto al equilibrio, hay que recordar que no se la frustración, el control de impulsos, etc., se van
establece hasta los 6-7 años, igual que la dominan- ajustando a las exigencias de las distintas etapas
cia cerebral (explorar dominancia ojo-mano-pie- del desarrollo4.
oído). La reacción ante las frustraciones puede valorarse a
La organización y estructuración espacial precede a través de la capacidad del niño para persistir en una
la temporal. El espacio se establece aproximada- tarea difícil a pesar de no conseguirla, de demorar
mente a los tres años. En los mayores de cinco años la reacción de llanto, agresiva, evitativa, etc. Instin-
la espacialidad supone el conocimiento de concep- tivamente el niño tiende a la satisfacción inmedia-
tos básicos: arriba, abajo, cerca, lejos, detrás, delante… ta y progresivamente va adquiriendo capacidad de

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control y regulación. La intolerancia a la frustración contexto de un trastorno por déficit de atención,


es característica de un “Yo” inmaduro que no pue- trastornos ansiosos, depresivos, psicóticos y caren-
de postergar la satisfacción. cias afectivas. Aunque no todos los trastornos con-
Explorar las conductas agresivas incluye valorar ductuales tienen una significación psicopatológi-
sus modos de expresión, grado de control y preocu- ca, sobre todo si aparecen de forma intermitente o
pación con la agresión, y su presentación dentro y aislada, están inscritos en una reacción adaptativa
fuera del entorno familiar. Hay que distinguir si la o una crisis evolutiva especialmente en la adoles-
agresión es impulsiva o precedida de una expe- cencia7.
riencia frustrante.
Los comportamientos agresivos son necesarios en Afecto y estado de ánimo
la evolución del niño pues posibilitan su autoafir- La exploración afectiva del niño no es fácil por las
mación. Es la persistencia en el transcurso del de- limitaciones del lenguaje y el repliegue como res-
sarrollo lo que señala el valor patológico de dichos puesta a muchas emociones como timidez, ansie-
comportamientos. En el periodo preescolar las dad y depresión. El niño no suele expresar verbal-
conductas agresivas suelen aparecer como res- mente la tristeza ni al ser preguntado, por lo que
puesta a una frustración y son normales (oposicio- habrá que preguntar activamente a los padres por
nismo, pataletas etc.). La agresividad hacia los pa- el cortejo sintomático de la depresión y observar al
dres suele centrarse en conflictos con la comida, el niño (su expresión corporal, actitud, conducta psi-
irse a la cama, etc. En el desarrollo normal, a partir comotora, interés por el juego, dibujos) y, si es ma-
de los cuatro años el niño cuenta con recursos ver- yor, podremos obtener información de la entrevis-
bales para la expresión de la agresividad, por lo que ta verbal. En la valoración afectiva hay que
las conductas agresivas se modulan. En relación observar2:
con los objetos, distinguir entre los destrozos agre-
 M
 odos de expresión: facial, verbal, corporal
sivos de juguetes y los destrozos por curiosidad5.
(tono y posición).
Antes de los 5-6 años, el concepto de propiedad
 Rango de emociones expresadas e intensidad.
personal está poco desarrollado, por lo que no se
puede hablar de robos. En niños pequeños, las sus-  C
 apacidad de respuesta afectiva a la situación,
tracciones de objetos suelen ser el resultado de un contenido del discurso, juego y compromiso in-
deseo de confortarse a sí mismo por sentimientos terpersonal.
de privación.  Duración del estado emocional.
Respecto a las mentiras, antes de los seis años el
niño no es capaz de distinguir entre mentira, acti- Depresión
vidad lúdica y fabulación y es después de los ocho
Las depresiones se presentan con características
años cuando la mentira adquiere su dimensión
propias en cada etapa evolutiva y con aspectos que
intencional. Tienen una significación patológica
las diferencian de las del adulto. La semiología de
cuando su uso es persistente. Si se presentan en
la depresión en el niño es muy variada, situándose
grado extremo, en forma de invenciones fantásti-
en registros muy distintos: tímido (tristeza, irrita-
cas (mitomanía), están en relación con carencias
bilidad…), del comportamiento (agresividad, irrita-
afectivas6.
bilidad, oposicionismo, aunque también puede
En los adolescentes la exploración de la conducta presentar pasividad y sumisión), somático (cefa-
incluye valorar conductas de riesgo en relación con la leas, etc.) y socio-escolar. La disminución del rendi-
sexualidad, el consumo de tóxicos y la alimentación. miento escolar en un niño con funcionamiento
Los trastornos de conducta pueden aparecer en ni- previo normal debe poner alerta ante la posible
ños con trastornos disociales, pero también en el existencia de un cuadro depresivo. Las dificultades

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cognitivas (dificultad de concentración, pensa- accidente o una enfermedad en el propio niño o en


miento enlentecido) y la apatía explicarían la dis- sus familiares). Además, suelen estar presentes el
minución del rendimiento. temor a la separación y la exigencia de tener un
La ideación suicida es frecuente en niños deprimi- adulto cerca, signos de labilidad vegetativa, quejas
dos a partir de los siete años y debe explorarse direc- somáticas sin hallazgo orgánico (cefaleas, abdomi-
tamente. Los trastornos del sueño y de alimenta- nalgias, vómitos, fatiga) y conductas regresivas
ción son también frecuentes. Hay que recordar que (enuresis, demanda de dormir con los padres, etc.)
para evaluar la pérdida de peso es preciso conside- y manipulativas (control de los padres, evitar la es-
rar la ausencia de ganancia en función de la edad. cuela…). También pueden presentarse conductas
obsesivas (verificaciones, rituales), tics, cambios
del humor (irritabilidad, tristeza) y miedos especí-
Ansiedad
ficos, sobre todo a dormirse. Sobre este fondo an-
La ansiedad (afecto penoso asociado a una actitud sioso pueden sobrevenir ataques de angustia8.
de espera de un acontecimiento imprevisto experi-
Las crisis agudas de angustia o ataques de pánico
mentado como desagradable) clásicamente se dis-
tienen un inicio espontáneo y paroxístico. El niño
tingue del miedo (asociado a un objeto o situación
se muestra aterrado, sudoroso y se resiste al razo-
precisa) y de la angustia (se acompaña de un cor-
namiento. A menor edad, mayor es el cortejo so-
tejo de manifestaciones somáticas). La angustia
mático. Con la edad, el niño exterioriza su angustia
surge cuando la dotación madurativa del individuo
mediante acciones (crisis de cólera, exigencias in-
no puede responder de forma adecuada a una ten-
saciables, etc.).
sión experimentada como amenazadora, sea de
origen interno o externo. Sus manifestaciones son Otras manifestaciones ansiosas son la ansiedad de
variadas, múltiples y cambiantes8. separación más allá del periodo habitual (de dos a
cuatro años) y la asociada a acontecimientos trau-
En la clínica infantil hay que distinguir entre las
máticos8.
manifestaciones preverbales de la angustia y
aquellas que surgen cuando el niño puede expre-
sar mediante palabras lo que siente. Un bebé sepa- Conductas fóbicas
rado de la madre o ante un extraño puede mostrar Los miedos en el trascurso del crecimiento son
angustia con sus llantos, gritos, hipertonía y agita- muy frecuentes. Entre los 6 y 18 meses aparece el
ción. Un bebé cogido por una madre ansiosa con miedo al extraño y a la oscuridad. Son angustias no
frecuencia se pone tenso (lo que a su vez aumenta simbolizadas, puesto que el bebé no es capaz de
la tensión de la madre). Otras manifestaciones de elaborarlas mentalmente. Al mismo tiempo apare-
la angustia se expresan preferentemente median- ce la ansiedad ante la separación de la madre, que
te conductas somáticas (cólico, etc.)8. No hay que desaparece a los 3-4 años. Entre los dos años y los
olvidar que los niños, de forma normal, transitoria- siete años son frecuentes las fobias a animales,
mente se pueden defender de la ansiedad con di- elementos naturales (agua, truenos), personas
ferentes mecanismos, como la regresión buscando (barbudos, médicos), personajes míticos (fantas-
la protección del adulto, la ritualización (por ejem- mas, ogros), situaciones nuevas, enfermedades,
plo, rituales para acostarse) o las somatizaciones etc. Son miedos más mentalizados, pues asocian la
(dolores abdominales, cefaleas). angustia a una representación simbólica. Estas fo-
El niño con trastorno generalizado de ansiedad bias suelen atenuarse o desaparecer a los 7-8 años.
(TGA) (a partir de los cinco años) vive permanente- A partir de los ocho años el miedo a la muerte se
mente tenso y preocupado, con un vago senti- expresa a veces directamente o bajo la forma de
miento de aprensión, como si algo terrible fuera a temores hipocondriacos6. El medio puede influir
ocurrir (es frecuente el temor a que se produzca un mucho en la fijación de los miedos.

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En el DSM-4 se distingue entre fobias específicas explora adecuadamente, con una dispersión aten-
(objeto o situación), en las que domina la anticipa- cional lo que puede conducirnos a un diagnóstico
ción ansiosa, y fobias sociales, caracterizadas por erróneo de trastorno por déficit de atención4.
un miedo irracional y persistente ante situaciones A lo largo de toda la infancia y como consecuencia
de exposición a la observación atenta del otro (pre- del estado cognitivo menos organizado, los delirios
guntar en clase, hablar delante de extraños, etc.). son menos frecuentes y de menor complejidad y
Los síntomas obsesivos son similares a los del sistematización que en el adulto. En los cuadros
adulto, aunque infrecuentes antes de los 10-12 psicóticos, el contenido del pensamiento se centra
años. Los rituales sin embargo son frecuentes en el en cuestiones concretas y/o preocupación excesiva
niño pequeño (típicos al acostarse), son egosintó- por conceptos abstractos que no se corresponden
nicos (no le generan malestar significativo), sin lu- con el interés habitual infantil. Los delirios, si apa-
cha ansiosa y suelen desaparecer a los 7-8 años8. recen, pocas veces están en un primer plano y ge-
neralmente están relacionados con temas de
monstruos, fantasmas, etc.12-14. A partir de los diez
Pensamiento
años se hacen más sistematizados y se asemejan
La valoración del pensamiento en el niño también en cuanto a su temática a las de adultos (paranoi-
presenta dificultades. Las categorías usuales de des, somáticos y religiosos), aunque su simplicidad
trastornos de la forma y contenido casi nunca pue- es mayor15.
den aplicarse a niños pequeños, ya que predomina
Respecto a los trastornos formales del pensamien-
el pensamiento en proceso primario y la línea en-
to, los fenómenos de intervención, bloqueos de
tre fantasía y realidad es todavía borrosa. En el de-
pensamiento, pueden presentarse pero son muy
sarrollo normal, la pérdida de las asociaciones y el
difíciles de evaluar en niños pequeños.
pensamiento ilógico disminuyen notablemente
después de los seis o siete años de edad10. La per- La aparición de ideas extrañas, perseverancia, apa-
sistencia predominante del pensamiento mágico- rente pérdida de las asociaciones, inversión prono-
omnipotente más allá del periodo preescolar se minal y ecolalia pueden presentarse en gran varie-
considera patológica, así como la confusión entre dad de trastornos psiquiátricos (esquizofrenia,
fantasía/sueños y realidad. Por tanto, para explorar depresión psicótica…), incluido el trastorno genera-
los trastornos del pensamiento hay que tener en lizado del desarrollo2. Los fenómenos psicóticos en
cuenta las características del desarrollo cognitivo. la infancia también pueden aparecer como conse-
cuencia de varias enfermedades médicas, trastor-
El pensamiento se explora hablando con el niño.
nos metabólicos, estados carenciales y en intoxica-
Otras vías de acceso son el juego, el dibujo y la ob-
ciones por drogas y diversos fármacos4.
servación de la conducta. En los niños menores de
siete años (y cuando existen trastornos del lengua-
je) generalmente no vamos a poder identificar un Sensopercepción
contenido delirante, las alteraciones graves del Las alucinaciones son mucho más frecuentes en
pensamiento pueden manifestarse a través de niños que en adultos y al igual que los fenómenos
conductas extrañas (mirada perdida, merodear sin disociativos, van decreciendo con la edad. No obs-
rumbo, agresividad…) especialmente difíciles de tante, se considera que las alucinaciones son raras
modificar mediante maniobras externas11. Ade- en niños menores de seis años16. Cuando apare-
más pueden mostrarse indiferentes a los intentos cen, generalmente tienden a ser breves y suelen
de aproximación, tanto verbal como gestual, con estar en relación con situaciones de ansiedad17.
actitudes de aislamiento, desinterés y falta de em- Con frecuencia son visuales y táctiles y normal-
patía. La desorganización conductual fruto del des- mente se inician por la noche. Su pronóstico es re-
orden del pensamiento puede confundirse, si no se lativamente benigno. En los niños más mayores

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también pueden ocurrir en ausencia de otros sig- son las imágenes eidéticas, alucinaciones hipna-
nos de psicosis, pero son más estables y es más gógicas, imaginación vívida, producciones de la
común que se asocien a trastornos graves que el fantasía y amigos imaginarios. También hay que
los niños pequeños12,13,18,19. distinguir las alucinaciones de las ideas o pensa-
Las alucinaciones que apuntan a un trastorno mientos obsesivos o idiosincráticos11.
mental grave son experiencias alucinatorias nu-
merosas, que se presentan de forma persistente Lenguaje y comunicación
durante semanas, con pérdida del juicio de reali-
Para su valoración hay que explorar2:
dad, con resistencia a comunicarlas (sobre todo en
 V
 ocalización y producción del habla: calidad,
niños más mayores) y que forman parte de una
articulación, ritmo, entonación, volumen.
agrupación sindrómica (no aparecen de forma ais-
lada)4. Cuando aparecen en la esquizofrenia, casi  L enguaje receptivo: comprensión del habla que
siempre son alucinaciones auditivas de carácter se muestra en la respuesta verbal o conductual
persecutorio o imperativo. También son frecuentes por ej. seguimiento de órdenes, señalar en res-
las alucinaciones visuales y cenestésicas. puesta a preguntas como “dónde está”, com-
Las alucinaciones en los niños aparecen, con mu- prensión de preposiciones y pronombres… En
cha más frecuencia que en adultos, en cuadros clí- niños con retrasos del lenguaje hay que esti-
nicos no psicóticos. Se han descrito alucinaciones mar la audición (respuesta a sonidos y capaci-
auditivas en niños y adolescentes con trastornos dad de localizar la fuente de los mismos).
de conducta, dificultades adaptativas, situaciones  L enguaje expresivo: observar el nivel de com-
de duelo, síndromes afectivos y ansiedad20. Incluso plejidad en relación con la edad. Número de
se admite que pueden aparecer en ausencia de psi- palabras y uso de frases, sobregeneralización
copatología21,22. (por ejemplo, referirse a todos los animales
La presencia de alucinaciones visuales y táctiles sin como “perrito”), uso de pronombres incluyen-
las correspondientes alucinaciones auditivas son do inversión pronominal, presencia de ecolalia
indicadores de organicidad (epilepsia, fármacos (inmediata o diferida), verbalizaciones extra-
como el metilfenidato)23. ñas o inusuales.

Al igual que señalamos en la exploración del pen- En niños preverbales hay que observar la presencia
samiento, en los niños más pequeños la informa- de intentos comunicativos (vocalizaciones, balbu-
ción proporcionada verbalmente tiene limitacio- ceos, imitación, gestos como negar con la cabeza,
nes obvias, por lo que la presentación de trastornos señalar) y la eficacia del niño para comunicarse
sensoperceptivos en ocasiones se puede inferir por junto a la capacidad del cuidador para entender la
su reacción hacia estos. En los estadios agudos ge- comunicación del niño.
neralmente producen un sentimiento de excita- La psicopatología del lenguaje, además de los re-
ción y pérdida de control, desorganización de la trasos o detenciones en su desarrollo incluye las
integridad de la conciencia, lo que se traduce en dislalias (omisión y sustitución de consonantes),
confusión y actitud perpleja y/o en una conducta disfemia o tartamudez (repetición explosiva de
acorde a esa desorganización. La conducta motora consonantes y bloqueo de palabras), que es fre-
es variable, frecuentemente agitada. En los esta- cuente en el periodo preescolar, y el mutismo se-
dios crónicos, más característicos de la esquizofre- lectivo, que más que un síntoma psicopatológico
nia, el comportamiento del paciente está en fun- constituye un diagnóstico en sí mismo. Consiste en
ción de la temática delirante-alucinatoria4. no hablar nada en determinado ambiente y hacer-
En los niños hay que distinguir las alucinaciones de lo con total normalidad en otro.
otros fenómenos mucho más frecuentes, como

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Nivel cognitivo relajación que muestra el bebé al ser sostenido en


Se evalúa con precisión con test específicos, pero brazos, al ajuste postural.…En el preescolar observa-
en la entrevista se puede tener una idea aproxima- remos si puede explorar el entorno en presencia de
da global tanto a través del comportamiento (ha- su cuidador, si se acerca a mostrarle objetos, etc.
bilidad para seguir instrucciones, resolución de A partir de los 6-8 meses los niños normalmente
problemas, capacidad de anticipación de las con- muestran cautela a implicarse en las relaciones
secuencias del comportamiento, exploración, cu- con extraños. En los niños pequeños se manifiesta
riosidad), de las respuestas verbales, del lenguaje en una conducta observante del examinador
(vocabulario y comprensión), intereses, capacidad mientras permanecen próximos a su cuidador an-
de expresión simbólica, de los dibujos (habilidad tes de poder implicarse en una relación. También
grafomotora) y del juego24. pueden mostrar timidez inicial. Observar si el niño
En el retraso mental se debe valorar su severidad, se muestra confiado, excesivamente ansioso, si
la presencia de trastornos psiquiátricos asociados busca indiscriminadamente atención, si muestra
y la calidad de cuidados y educación que recibe. placer ante la aprobación del examinador, si mues-
Dentro de la psicopatología se encuadran los tras- tra afecto, busca que le conforten, pide y acepta
tornos del aprendizaje, que siguiendo a Manza- ayuda, coopera, explora, etc.2.
no25 pueden tener su origen en diferentes causas: También hay que valorar las relaciones con los pa-
 P
 uramente sociales. No se evidencia alteración res (relaciones conflictivas, mejor amigo, etc.). La
de la personalidad. valoración relacional incluye la capacidad de esta-
blecer en función de la edad, relaciones basadas en
 D
 esviación de la norma del desarrollo (ritmo
el respeto, la empatía y la reciprocidad. La concien-
más lento). Personalidad normal.
cia moral aparece entre los seis y los ocho años.
 T
 rastornos reactivos o crisis. Personalidad nor-
Aunque todavía en este periodo los impulsos de
mal.
satisfacción personal continúan teniendo mayor
 S
 íntoma de un trastorno psicopatológico glo- importancia en la determinación de la conducta
bal: trastorno neurótico, afectivo, psicótico, del que los principios morales, ya empiezan a obser-
carácter y de la personalidad. varse signos de un cambio en este sentido26.
 T
 rastornos específicos del aprendizaje (lectura, Las alteraciones en el ámbito relacional se ven con
escritura, aritmética). Sin alteración global de frecuencia en niños maltratados (temor, hipervigi-
la personalidad. lancia, conductas desafiantes, muestras de afecto
 T
 rastornos orgánicos (sensoriales, neurológi- y búsqueda de confort restringidas o indiscrimina-
cos, otros). das).
 Trastornos mixtos. En la psicopatología de la relación investigaremos
la presencia de síntomas sugerentes de trastornos
Adaptación familiar, escolar, social del espectro autista, trastornos psicóticos o rasgos
estructurales narcisistas de la personalidad. Tam-
Explorar las relaciones del niño (con padres, her-
bién hay que tener presente que algunos síntomas
manos, iguales, figuras adultas representativas,
clínicos pueden comprometer los patrones de rela-
examinador) y su capacidad de ajustar su conduc-
ción (impulsividad excesiva, ansiedad ante situa-
ta a la situación en relación con su etapa de desa-
ciones sociales…)4.
rrollo (aceptación de normas, autocontrol, resolu-
ción de situaciones de compromiso…).
Observar la relación del niño con sus cuidadores Control de esfínteres
principales incluye el contacto afectivo que se es- La enuresis es la emisión repetida de orina en la
tablece. Estaremos atentos al nivel de confort y cama o en los vestidos (voluntaria o inintencionada)

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transcurrida la edad de madurez fisiológica, habi- desde miedos a tragar a actitudes oposicionistas o
tualmente adquirida entre los tres y cuatro años; manipuladores que se dejan ver en otras áreas o
aunque para el diagnóstico en el DSM se fija la simplemente malos hábitos mantenidos durante
edad en cinco años9. Hay que determinar si es pri- mucho tiempo28.
maria o secundaria, nocturna, diurna o mixta, dia- La anorexia mental propiamente dicha puede apa-
ria, irregular o intermitente (transitoria con perio- recer a partir de los nueve años.
dos secos). Es frecuente la existencia de historia
Bulimia-hiperfagia. La hiperfagia puede ser conse-
familiar. Hay que hacer el diagnóstico diferencial
cuencia de un problema emocional o aparecer en
con problemas urológicos y neurológicos.
niños inmaduros incapaces de tolerar un plazo
La encopresis es la evacuación repetida de heces para una satisfacción. Los episodios bulímicos pue-
en lugares inadecuados (vestidos, suelo) sea volun- den presentarse en adolescentes anoréxicos o en
taria o inintencionada. La edad cronológica es de niños obesos, pero también en niños con diversas
por lo menos cuatro años (aunque habitualmente estructuras mentales.
se controla a los 2-3 años). Puede ser primaria o
Otros comportamientos alimentarios anómalos
secundaria (suele aparecer entre los 7-8 años y es
son: pica, que es la ingesta de sustancias no co-
más frecuente que la primaria) y puede asociarse a
mestibles después del periodo normal (entre los
enuresis. También puede ocurrir por estreñimiento
4-10 meses), coprofagia (ingestión de excremen-
e incontinencia por rebosamiento. Suele ser inter-
tos) que puede presentarse en casos de maltrato o
mitente. Es un síntoma más grave que la enuresis.
en psicosis, potomanía (necesidad imperiosa de
En los trastornos del control de esfínteres deben beber grandes cantidades de agua u otros líqui-
valorarse tres ejes: la neurofisiología esfinteriana dos), trastorno de rumiación y vómitos psicóge-
(un retraso en la maduración fisiológica puede ser- nos29.
vir de punto de fijación de un conflicto afectivo), el
Es fundamental determinar si se trata de un tras-
contexto cultural y el eje de relación27.
torno alimentario o de un síntoma alimentario
dentro de otro cuadro clínico, ya que el diagnóstico
Alimentación y el pronóstico son muy distintos.
En la psicopatología de la alimentación se descri-
ben anorexias o hiporexia: el rechazo alimentario Sueño
puede ser global o selectivo.
Es importante conocer el desarrollo normal de los
La anorexia esencial precoz del bebé, descartada patrones de sueño para poder distinguir lo normal
patología orgánica, puede ser un signo precoz de de lo patológico. Brevemente podemos decir que el
autismo. niño recién nacido duerme unas 16-17 horas al día
La anorexia del segundo trimestre suele aparecer sin ritmo circadiano. A los tres meses empieza ad-
tras el destete o tras una enfermedad intercurren- quirirlo y a los seis meses el 85% de los niños duer-
te que causa una disminución del apetito. Las acti- men por la noche. A partir de los seis meses, el niño
tudes de los padres en relación con la regulación debe dormir solo en su habitación, sin más ayuda
del apetito del niño juegan un papel importante que la compañía inicial para acostarse.
en su evolución. El insomnio precoz refleja siempre una relación in-
Las anorexias de la segunda infancia siguen mu- adecuada del bebé y su medio. En los casos leves,
chas veces a una anorexia del segundo semestre, con frecuencia es debido a condiciones inadecua-
aunque puede aparecer en el segundo o tercer año das o mal organizadas (rigidez excesiva en los ho-
en un niño sin problemas alimentarios previos. Es- rarios de comida, exceso en la ración alimentaria,
tas formas pueden responder a ansiedades y fan- ruidos, etc.). Si se presenta bajo la forma de un in-
tasías infantiles que hay que explorar y pueden ser somnio persistente puede ser un reflejo de una

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patología grave del niño (trastorno generalizado pensamiento acerca del ambiente y de uno mismo,
del desarrollo, etc.). que se exhiben en una amplia variedad de contex-
Las dificultades en la conciliación del sueño, la tos sociales y personales9.
oposición y los miedos a acostarse y rituales para La personalidad se va organizando y estructurando
acostarse se presentan con frecuencia entre los desde el nacimiento como fruto de la interacción
dos y los seis años de edad. Las condiciones exter- constante entre el individuo y su ambiente. La cali-
nas defectuosas (ruido, cohabitación en el cuarto dad y estabilidad de los intercambios relacionales,
de los padres, irregularidad excesiva en el hora- especialmente en los dos primeros años de vida y
rio…), una presión externa inadecuada (rigidez ex- el éxito del proceso de diferenciación entre el suje-
cesiva) o un estado de ansiedad son las causas más to y su entorno son claves en el desarrollo de la
frecuentes de dificultades en la conciliación a es- personalidad. La formación progresiva de la per-
tas edades. Los despertares nocturnos son muy sonalidad puede contemplarse como un largo
frecuentes hasta los dos años y van disminuyendo proceso de separación-individualización. La pri-
progresivamente. mera infancia y la adolescencia son periodos par-
En las hipersomnias hay que considerar el diagnós- ticularmente determinantes en la estructuración
tico de narcolepsia y de síndrome de Kleine-Levine. psíquica. Los padres tienen el papel de “Yo auxi-
liar” y de lo que Freud llamó paraexcitación, pro-
Respecto a las parasomnias, las pesadillas se pre-
tegiendo al niño de traumatismos y excitaciones
sentan con máxima frecuencia a los 5-6 años (va-
excesivas gracias a su trabajo de filtro y enlace,
lorar si se presentan más de una o dos veces/sema-
dando sentido y coherencia a todo lo que vive el
na). Los terrores nocturnos aparecen a los 3-4 años
niño32.
hasta los 5-6 años y ocurren dos horas después de
Desde el enfoque psicodinámico se describen las
acostarse. El sonambulismo se inicia entre los 4-8
instancias de personalidad, que son modelos teó-
años con máxima frecuencia a los 12 años. Los fe-
ricos destinados a organizar y esquematizar la rea-
nómenos hipnagógicos (sensaciones cenestésicas)
lidad compleja de la personalidad. Estas son32:
son frecuentes de los 6 a los 15 años30.
 E llo: representa el polo pulsional, instintivo, en-
teramente inconsciente. Funciona según el
LA VALORACIÓN ESTRUCTURAL proceso primario, que busca la satisfacción in-
mediata de los deseos y el aplacamiento de las
El desarrollo del niño no solo abarca los aspectos tensiones.
físicos de crecimiento y maduración que impulsan  Y
 o: nace del Ello por diferenciación progresiva a
la adquisición de las capacidades motrices, cogni- través del contacto con la realidad a la que
tivas, etc., sino también todo aquello que permite debe adaptarse para sobrevivir. Se forma gra-
el surgimiento de la propia identidad, los afectos y cias a las introyecciones e identificaciones. Fun-
su modulación, la instauración de los mecanismos ciona según las leyes del proceso secundario (la
de afrontamiento y defensivos y los patrones de satisfacción es aplazada) pero queda en parte
interacción que van constituyendo la estructura- inconsciente. Es el asiento de los mecanismos
ción de la personalidad4. de defensa y está encargado de asegurar el
La personalidad puede definirse como “el conjunto equilibrio psíquico, manteniendo las tensiones
de rasgos psicológicos y mecanismos dentro del a un nivel constante. El Yo trata de contener, or-
individuo que son organizados y relativamente es- ganizar y diferir la satisfacción, asegurando el
tables, y que influyen en sus interacciones y adap- contacto con la realidad y con la tarea de adap-
taciones al ambiente intrapsíquico, físico y social”31. tarse a ella o modificarla. Las funciones instru-
El DSM-4 define los rasgos de personalidad como mentales (lenguaje, motricidad, inteligencia)
patrones persistentes de percepción, relación y son expresión del funcionamiento yoico.

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 S
 uperyó: designa la función crítica del aparato estructural para poder clarificar muchos diagnós-
psíquico, portadora de consignas morales con ticos. En el niño pequeño, puesto que todavía su
respecto al Yo. Su funcionamiento es en gran personalidad está en proceso de estructuración,
medida inconsciente. Es el resultado de la inte- más que a poder hacer un auténtico diagnóstico
riorización de las prohibiciones de los padres. estructural, la valoración nos permitirá explorar si
 I deal del Yo: modelo al que el Yo debe ajustarse el niño se va organizando psíquicamente dentro de
(“debes ser así”). Depende de la imagen que los la normalidad.
padres tienen del niño (o al menos de la que No obstante, la valoración estructural es un tema
este ha percibido). complejo y su realización requiere una formación
Las organizaciones de la personalidad siguen mo- especializada, nos limitaremos aquí a dar a cono-
delos de organizaciones tipo. Se aceptan tres gran- cer algunos de los aspectos principales. La infor-
des organizaciones estructurales: neurótica, psicó- mación recogida en las entrevistas con los padres y
tica y borderline33. con el niño aporta al clínico con formación psicodi-
námica los datos necesarios para dicha valoración.
La personalidad es susceptible de trastornos y des-
organizaciones pero la estructura normal posee La evaluación de la personalidad en los niños debe
una disposición flexible y creativa de funciones comprender4 los siguientes puntos.
que tienen un efecto regulador y adaptativo, tanto
intrapsíquico como interpersonal. Historia clínica y características del desarrollo
En el DSM-4 se define el trastorno de la personali- El objetivo es identificar indicadores de alto riesgo
dad como un patrón consistente de experiencia para el desarrollo de trastornos de la personalidad,
interna y comportamiento que se desvía notable- como son: sucesos traumáticos como el maltrato,
mente de las expectativas de la cultura del indivi- negligencia o inconsistencia de figuras parentales,
duo, es generalizado e inflexible, tiene su inicio en hipersensibilidad al estrés y a la devaluación, dra-
la adolescencia o principios de la edad adulta, es matismo y exigencias de atención, perfeccionismo,
estable a través del tiempo y a lo largo de una am- rigidez, timidez, dificultades de relación, etc.
plia variedad de situaciones personales y sociales y
Resulta útil obtener información de distintas fuen-
conduce a la aflicción y al deterioro9. Algunos au-
tes, ya que las respuestas pueden estar condicio-
tores34, sin embargo, no dudan en diagnosticar
nadas por la tolerancia que un determinado medio
trastornos de personalidad en la infancia y cada
pueda tener con las conductas del niño4.
vez es más frecuente que aparezcan estudios des-
cribiendo patrones de personalidad duraderos que
hacen su aparición al final de la edad preescolar. Entrevista con el niño y observación del juego
Estos incluyen patrones de agresividad, estrategias Hay que valorar:
de afrontamiento inflexibles y apego inseguro que  I dentidad del Yo. Se evalúa la existencia de un
llevan a conductas persistentes en la infancia y concepto integrado de sí mismo, a través del
también a trastornos subsecuentes, tales como tiempo y de situaciones diferentes, y al mismo
depresión, abuso de sustancias y comportamiento tiempo un concepto integrado de personas sig-
antisocial. nificativas en la vida del paciente35. Se trata de
La psicopatología estructural, tanto en la evalua- determinar el grado de diferenciación e integra-
ción como en la clasificación y el tratamiento, con- ción entre la representación de sí y del otro. Un
sidera la persona como un todo y plenamente indi- sí mismo integrado y bien diferenciado del otro
vidualizada, con un contexto familiar, social y una supone el reconocimiento de limitaciones y
historia que son únicos33. En psiquiatría infantil, es cualidades propias y ajenas. La falta de integra-
muy importante tener presente la exploración ción se evidencia en múltiples manifestaciones

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como son: escasa tolerancia a la ansiedad, falta En la valoración estructural también se evalúan
de control pulsional, disolución de los límites entre otros parámetros las funciones del Yo (inteli-
del Yo, etc36. La confusión o indistinción entre el gencia, el lenguaje y procesos de pensamiento y la
sí mismo y el otro expresa dificultad en el pro- psicomotricidad) que pueden estar comprometi-
ceso de separación-individuación. das, aun siendo potencialmente normales, en fun-
 J uicio de realidad. Es la capacidad de diferen- ción de la gravedad estructural, las fantasías (esce-
ciarse a sí mismo de lo que no es uno mismo. narios imaginarios) y el tipo de afecto
Incluye distinguir el origen intrapsíquico del predominantes (alegre, triste, irritable, disfórico,
externo de los estímulos y mantener empatía etc.) y sus características de expresión. Es decir, si
con criterios sociales de realidad. El juicio de esta se realiza a través de una actuación explosiva
realidad puede estar alterado, presentando o puede controlarse, demorarse y canalizarse a tra-
confusión entre deseo y realidad, intrusión re- vés del juego, del dibujo, del relato… Los niños “nor-
petida de pensamientos y fantasías sin diferen- males” son capaces de vivir afectos intensos y de
ciación del mundo interno y externo e incluso reconocer verbalmente los afectos y representarlos
sintomatología delirante y alucinatoria. La eva- sin necesidad de actuarlos. En los niños más graves
luación del juicio de realidad permite diferen- las pulsiones agresivas son muy intensas y no se
ciar entre la organización limítrofe de la perso- pueden simbolizar33,36.
nalidad (en la cual está muy debilitado y puede
oscilar perdiéndose y retomándose) y la organi- Evaluación psicológica
zación psicótica (donde la prueba de realidad
La exploración anterior se puede complementar
se pierde completamente)35. Hay que observar
con pruebas psicológicas específicas que permiten
si la alteración aparece en situaciones de estrés
explorar aspectos cognitivos, afectivos, interperso-
y disminuye con la contención del entorno. En
nales e ideacionales del funcionamiento del niño.
los niños, la capacidad de distinguir ambientes
Por último no hay que olvidar que a lo largo de
animados de aquellos inanimados es otro cri-
toda la valoración es importante captar lo que el
terio de prueba de realidad (por ejemplo los
paciente nos trasfiere y lo que esto suscita en no-
niños pueden introducirse en juegos de fanta-
sotros (aspectos transferenciales y contratransfe-
sía y después dejarlos para continuar con sus
renciales). Hay que tratar de detectar el tipo de
actividades cotidianas)4. La irrupción del fun-
vínculo que trata de establecer el paciente (seducir,
cionamiento en proceso primario se expresa en
confundir, evitar, mantener a distancia, etc.) por-
trastornos del pensamiento y la simboliza-
que esto nos indica de qué forma siente el contac-
ción36.
to con el interlocutor (peligroso, invasivo, mater-
 P
 redominio de mecanismos de defensa. Hay
nal…). Contratrasferencialmente surgen en el
que identificar el tipo de mecanismos utiliza-
evaluador sentimientos y fantasías que constitu-
dos por el Yo para evitar sentir angustia y si son
yen una fuente importante de información para la
adecuados a la etapa del desarrollo: primitivos
comprensión de los aspectos psicológicos37.
(identificación proyectiva, escisión, etc.) o avan-
zados (represión, desplazamiento, sublima-
CONFLICTO DE INTERESES
ción…). Los niños más desorganizados recurren a
mecanismos de defensa más primitivos como Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en
única forma de luchar contra angustias dema- relación con la preparación y publicación de este artículo.
siado intensas.

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