APENDICITIS DURANTE EL EMBARAZO

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Revisión de literatura actual hasta: feb 2018. | Última actualización de este
tema: 19 de diciembre de 2017.

INTRODUCCIÓN - La apendicitis aguda es el problema quirúrgico general más

común encontrado durante el embarazo [ 1 ]. El diagnóstico es particularmente difícil
durante el embarazo debido a la prevalencia relativamente alta
de molestias abdominales / gastrointestinales , los cambios anatómicos relacionados
con el útero agrandado y la leucocitosis fisiológica del embarazo. La ruptura del
apéndice se produce con mayor frecuencia en mujeres embarazadas, especialmente
en el tercer trimestre, posiblemente porque estos desafíos y la renuencia a operar en
mujeres embarazadas retrasan el diagnóstico y el tratamiento [ 2,3 ].

INCIDENCIA : se sospecha apendicitis aguda en 1/600 a 1/1000 embarazos y se

confirma en 1/800 a 1/1500 embarazos [ 4-7 ]. En un estudio de control de casos de
53,000 mujeres sometidas a apendicectomía, las mujeres embarazadas tenían menos
probabilidades de tener apendicitis que las mujeres no embarazadas de la misma
edad [ 8].] La incidencia de apendicitis fue ligeramente mayor en el segundo trimestre
que en el primer y tercer trimestre o posparto. Además, el estudio de cohorte de más
de 350,000 embarazos informó que la tasa de apendicitis aguda fue un 35 por ciento
menor durante el período anterior al parto que el tiempo fuera del embarazo. Este
estudio informó las tasas más bajas de apendicitis durante el tercer trimestre
[ 9 ]. Para las mujeres de 15 a 34 años, no hubo un mayor riesgo en la apendicitis
posparto en comparación con el tiempo fuera del embarazo. Por el contrario, se
informó un 84 por ciento más de riesgo de apendicitis posparto para las mujeres
mayores de 35 años.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Presentación del paciente : en la presentación "clásica", el paciente describe el

inicio del dolor abdominal como el primer síntoma. El dolor es periumbilical
inicialmente y luego migra al cuadrante inferior derecho a medida que avanza el
proceso inflamatorio [ 10-12 ]. La anorexia, las náuseas y los vómitos, si están
presentes, siguen a la aparición del dolor. La fiebre hasta 101.0ºF (38.3ºC) y la
leucocitosis se desarrollan más tarde.

Sin embargo, muchos pacientes tienen una presentación no clásica, con síntomas
como acidez estomacal, irregularidad intestinal, flatulencia, malestar general o
diarrea. Si el apéndice es retrocecal, los pacientes a menudo se quejan de un dolor
sordo en el cuadrante inferior derecho en lugar de sensibilidad localizada. El examen
rectal o vaginal en tales pacientes es más probable que provoque dolor que el
examen abdominal. Un apéndice pélvico puede causar sensibilidad debajo del punto
de McBurney (descrito a continuación); estos pacientes a menudo se quejan de
frecuencia urinaria y disuria o síntomas rectales, como tenesmo y diarrea. El espectro
de los hallazgos clínicos y de laboratorio asociados con la apendicitis aguda se
describe en detalle por separado [ 13 ]. (Ver "Apendicitis aguda en adultos:
manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial".)

Las mujeres embarazadas tienen menos probabilidades de tener una presentación

clásica de apendicitis que las mujeres no embarazadas, especialmente al final del
embarazo. El síntoma más común de la apendicitis, es decir, el dolor en el cuadrante
inferior derecho, ocurre cerca del punto de McBurney en la mayoría de las mujeres
embarazadas, independientemente de la etapa del embarazo [ 5,14,15 ]; sin embargo,
la ubicación del apéndice migra unos centímetros cefálicamente con el útero en
aumento, por lo que en el tercer trimestre, el dolor puede localizarse en la mitad o
incluso en el lado superior derecho del abdomen [ 16-18 ].

La sensibilidad del punto de McBurney se describe como sensibilidad máxima a 1,5 a

2 pulgadas de la espina ilíaca anterosuperior (ASIS) en una línea recta desde el ASIS
hasta el ombligo [ 19 ]. Esta sensibilidad puede ser menos prominente durante el
embarazo porque el útero grávido levanta y estira la pared abdominal anterior lejos del
apéndice inflamado [ 20-22 ]. Dado que el contacto directo entre el área de
inflamación y el peritoneo parietal se ve impedido, hay menos sensibilidad o
resistencia al rebote. El útero grávido también puede inhibir el contacto entre el
epiplón y el apéndice inflamado.

La revisión más grande que describe la frecuencia de los signos y síntomas clínicos
de la apendicitis en el embarazo incluyó 720 casos reportados en la literatura [ 23 ]. La
fuerza de esta revisión es su tamaño, que es 10 veces más grande que otras
series; sin embargo, tiene varias limitaciones, incluida la selección no consecutiva de
casos y la determinación de casos antes del uso generalizado de los procedimientos
de diagnóstico por imágenes actuales. El siguiente resumen ilustra la frecuencia
acumulada de los signos y síntomas de la apendicitis informados en esta revisión. No
tiene en cuenta las diferencias en la frecuencia según la edad gestacional y consiste
en una combinación de casos de inflamación aguda del 75 por ciento solamente y de
25 por ciento de perforación.

Síntomas:

●Dolor abdominal: 96 por ciento

•Cuadrante inferior derecho: 75 por ciento
 •Cuadrante superior derecho: 20 por ciento
●Náuseas: 85 por ciento
●Vómitos: 70 por ciento
●Anorexia: 65 por ciento
●Disuria: 8 por ciento

Señales:

●Sensibilidad del cuadrante inferior derecho: 85 por ciento

●Sensibilidad de rebote: 80 por ciento
●Protección abdominal: 50 por ciento
●Sensibilidad rectal: 45 por ciento
●Sensibilidad del cuadrante superior derecho: 20 por ciento
●Temperatura> 37.8 0 Celsius (100 0 F): 20 por ciento

Laboratorio : Aproximadamente el 80 por ciento de los pacientes no embarazadas

con apendicitis tienen una leucocitosis preoperatoria (glóbulos blancos>
10.000 células / microL) y un desplazamiento a la izquierda en el diferencial [ 23-
26 ]. Sin embargo, la leucocitosis leve puede ser un hallazgo normal en mujeres
embarazadas: el recuento total de leucocitos puede ser tan alto como 16,900 células /
microL en el tercer trimestre ( tabla 1 ), aumentando hasta 29,000 células /
microL durante el trabajo de parto, y una leve izquierda puede ocurrir un cambio
[ 27,28 ]. (Consulte "Adaptaciones maternales al embarazo: cambios hematológicos",
sección sobre "Glóbulos blancos".) En una revisión retrospectiva de 66.993 partos
consecutivos, incluidas 67 mujeres con diagnóstico probable de apendicitis aguda, los
recuentos medios de leucocitos en mujeres con apendicitis demostrada y en aquellos
con apéndices histológicamente normales fueron 16.400 células / microL y
14.000 células / microL,respectivamente [ 5 ].

Pueden aparecer hematuria y piuria microscópicas cuando el apéndice inflamado está

cerca de la vejiga o el uréter, pero estos hallazgos generalmente se informan en
menos del 20 por ciento de los pacientes [ 20,23,29-32 ].

Se han descrito elevaciones leves de la bilirrubina sérica (bilirrubina total> 1,0 mg /

dL) como marcador de perforación apendicular (sensibilidad del 70% y especificidad
del 86% [ 33 ]).

Un nivel elevado de proteína c reactiva ocurre en la apendicitis, pero es un signo

inespecífico de inflamación.
DIAGNÓSTICO : la apendicitis aguda es un diagnóstico histológico. El diagnóstico
clínico debe sospecharse fuertemente en mujeres embarazadas con hallazgos
clásicos: dolor abdominal que migra al cuadrante inferior derecho, sensibilidad en el
cuadrante inferior derecho, náuseas / vómitos, fiebre y leucocitosis con
desplazamiento a la izquierda (ver "Características clínicas" más arriba).

Con una presentación no clásica, que a menudo ocurre durante el embarazo, las
imágenes están indicadas [ 1,4,32 ]. El objetivo principal de las imágenes es reducir
los retrasos en la intervención quirúrgica debido a la incertidumbre diagnóstica. Un
objetivo secundario es reducir, pero no eliminar, la tasa de apendicectomía
negativa. En estos casos, el ultrasonido puede revelar la causa probable de los
síntomas del paciente (p. Ej., Quiste o torsión ovárica, degeneración o torsión de un
fibroma, nefrolitiasis, colecistitis).

El diagnóstico de apendicitis aguda en un paciente con parto requiere un alto índice

de sospecha, es especialmente difícil y puede no ser posible. El parto puede
asociarse con dolor que puede estar lateralizado, fiebre si hay corioamnionitis,
leucocitosis y vómitos. La persistencia o la progresión de estos síntomas después del
parto deberían impulsar el examen físico y los estudios de imágenes para evaluar la
apendicitis.

Imágenes

Ultrasonografía : la modalidad de elección inicial para la obtención de imágenes de

diagnóstico del apéndice en el embarazo es la ecografía de compresión graduada
[ 34 ]. El diagnóstico clínico de sospecha de apendicitis se basa en la identificación de
una estructura tubular de extremo ciego no comprimible en el cuadrante inferior
derecho con un diámetro máximo superior a 6 mm ( imagen 1A-B ) [ 35,36 ]. El
diagnóstico no debe excluirse si el apéndice no se visualiza.

El rendimiento de la prueba parece ser menor en las mujeres embarazadas que en las
no embarazadas porque el útero grávido puede alterar la ubicación del apéndice,
interferir con la visualización del apéndice y realizar una compresión graduada,
especialmente en el tercer trimestre, y puede dar lugar a hallazgos ecográficos no
concluyentes [ 37 -39 ]. Varios estudios informaron la no visualización del apéndice en
un gran porcentaje de mujeres embarazadas con sospecha de apendicitis [ 40-
44 ]. Sin embargo, en una revisión de estudios del valor de la ecografía para
diagnosticar apendicitis en el embarazo, la sensibilidad varió de 67 a 100 por ciento y
la especificidad varió de 83 a 96 por ciento, en comparación con la población general
en la que la sensibilidad y especificidad fueron 86 y 96 por ciento [ 45] Creemos que la
amplia variación en el rendimiento diagnóstico informado de la ultrasonografía de
compresión gradual para la apendicitis durante el embarazo se debe a factores
múltiples como la edad gestacional, el índice de masa corporal (IMC) materno y, lo
que es más importante, el entrenamiento y la experiencia del sonólogo o
radiólogo. (Consulte "Procedimientos de diagnóstico por imágenes durante el
embarazo" y "Apendicitis aguda en adultos: manifestaciones clínicas y diagnóstico
diferencial" ).

Imagen por resonancia magnética : para las mujeres embarazadas cuyo examen
por ultrasonido no es concluyente para la apendicitis, la siguiente prueba es la
resonancia magnética (RM) ya que evita la radiación ionizante de la tomografía
computada y parece ser rentable ( imagen 2) [ 34,46] , 47 ]. Cuando la MRI se realiza
en mujeres embarazadas, el gadolinio no se administra de manera rutinaria debido a
preocupaciones teóricas de seguridad fetal, pero puede usarse si es esencial
[ 48 ]. (Consulte "Procedimientos de diagnóstico por imágenes durante el embarazo",
sección sobre "Resonancia magnética" ).

La resonancia magnética tiene una alta sensibilidad y especificidad para diagnosticar

apendicitis durante el embarazo. Un metanálisis de 12 estudios que incluyeron 933
mujeres embarazadas que se sometieron a una evaluación de MRI por sospecha de
apendicitis aguda informó una sensibilidad del 94 por ciento (IC del 95%: 87 a 98 por
ciento) y especificidad del 97 por ciento (IC del 95%: 96 a 98 por ciento). 49 ]. El
estudio más grande de mujeres embarazadas sospechosas de tener apendicitis
aguda (más de 700 mujeres), que no se incluyó en el metanálisis anterior, informó que
61 mujeres habían confirmado la enfermedad quirúrgicamente de 66 mujeres con
hallazgos sugerentes de resonancia magnética (es decir, dilatación del apéndice,
appendicolito , fluido libre y varada de grasa) [ 50 ]. En función de esta tasa de
detección, el estudio informó los siguientes datos agrupados para la evaluación de
resonancia magnética de apendicitis en mujeres embarazadas:

●Valor predictivo positivo 92.4 por ciento (95% CI 83.2-97.5)

●Valor predictivo negativo 99.7 por ciento (95% CI 98.9-99.9)
●Sensibilidad 96.8 por ciento (95% CI 89-99.6)
●Especificidad 99.2 por ciento (95% CI 98.2-99.8)
●Precisión 99.0 por ciento (95% CI 98.0-99.6)

De las cinco mujeres con estudios de RM falsos positivos, la evaluación patológica

identificó una torsión ovárica, un apéndice con hiperplasia linfoide leve, una
obliteración fibrosa de la luz apendicular sin cambios de la apendicitis aguda y dos
apéndices normales.
En comparación con la ecografía, los beneficios adicionales de la RM incluyen la
posible identificación de los hallazgos periapendiculares cuando el apéndice no se
visualiza y el reconocimiento de otras causas de dolor abdominal. En el estudio de
más de 700 mujeres arriba, de 207 mujeres cuyo apéndice no era visible en la RM,
tres fueron diagnosticadas quirúrgicamente con apendicitis; dos mujeres tuvieron
hallazgos positivos en la resonancia magnética secundaria (es decir, líquido en el
cuadrante inferior derecho y encallamiento pericálcico) para la apendicitis y una mujer
tuvo una IRM negativa [ 50 ]. De 643 mujeres embarazadas cuyos estudios de
resonancia magnética fueron negativos para la apendicitis, 72 mujeres tuvieron
hallazgos alternativos de la resonancia magnética que podrían haber explicado su
dolor agudo.

Al revisar las imágenes de MRI, el signo de apéndice T1 brillante puede ser un

hallazgo útil para excluir la apendicitis, además de los hallazgos rutinariamente
utilizados de tamaño de apéndice ampliado, encallamiento de grasa periapendicular e
intensidad de señal alta en imágenes ponderadas por difusión. El signo del apéndice
T1 brillante, que se ve típicamente en mujeres embarazadas normales, se define
como una señal de alta intensidad que llena más de la mitad del apéndice en
imágenes ponderadas en T1 ( imagen 3 ). En un estudio retrospectivo de 125 mujeres
embarazadas con sospecha de apendicitis, se identificó el apéndice brillante T1 en el
51 por ciento de las mujeres sin apendicitis, pero solo en el 4,5 por ciento de las
mujeres con apendicitis [ 51] La sensibilidad general, la especificidad, el valor
predictivo positivo y el valor predictivo negativo fueron 44.9, 95.5, 97.6 y 30 por ciento,
respectivamente. Por lo tanto, la visualización de un apéndice brillante es útil para
excluir la apendicitis, pero un hallazgo negativo no es diagnóstico de la enfermedad.

Si hay un tiempo de espera prolongado para la evaluación de la RM, el riesgo de

posible ruptura del apéndice se equilibra con los posibles beneficios del estudio, como
identificar una causa diferente de dolor o evitar la cirugía. Si la IRM no está disponible,
se puede realizar una tomografía computarizada (TC) si el diagnóstico no está
claro. Si la modalidad de imagen no está disponible rápidamente o si el paciente
rechaza la TC debido a la exposición a la radiación, la cirugía no debe demorarse en
las mujeres embarazadas con hallazgos sugestivos de apendicitis a pesar de los
resultados ecográficos no concluyentes.

Tomografía computarizada : la TC generalmente está ampliamente disponible. Los

principales hallazgos de la apendicitis en la TC son inflamación del cuadrante inferior
derecho, una estructura tubular agrandada no llena y / o un apendicolito ( imagen
4 ). La experiencia inicial con la tomografía computarizada helicoidal para el
diagnóstico de apendicitis en el embarazo parece prometedora, pero los datos se
limitan a pequeñas series de casos [ 52 ]. Las modificaciones del protocolo de CT
pueden limitar la exposición fetal a la radiación estimada a menos de 3 mGy, muy por
debajo de las dosis conocidas que pueden causar efectos fetales adversos (30 mGy
para el riesgo de carcinogénesis, 50 mGy para efectos determinísticos [ 53,54 ]) y no
limitar el rendimiento de diagnóstico [ 52,55] También se puede utilizar la tomografía
computarizada abdominal estándar con una preparación de contraste oral y contraste
intravenoso o un protocolo de exploración CT apendicular especializado, pero se
asocian con una mayor exposición a la radiación fetal (20 a 40 mGy [ 54,56 ]). Las
ventajas y desventajas relativas de los dos protocolos y lo que constituye un estudio
positivo se describen por separado. (Consulte "Apendicitis aguda en adultos:
manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial", sección "Exámenes de
imágenes" ).

Realizamos una TC cuando los hallazgos clínicos y la ecografía no son concluyentes

y no se dispone de una IRM, dado el valor diagnóstico comprobado de la TC en
individuos no gestantes: sensibilidad general 94% (IC 95% 91-95), especificidad 95%
(IC 95% 93- 96), cociente de verosimilitud positivo 13,3 (IC del 95%: 9,9 a 17,9) y
cociente de verosimilitud negativo: 0,09 (IC del 95%: 0,07 a 0,12) [ 57 ].

Los datos de estudios en mujeres embarazadas son más limitados. Un metaanálisis

de tres estudios retrospectivos en mujeres embarazadas informó que la sensibilidad y
especificidad de la TC en casos de ecografía normal / incierta fueron: sensibilidad
85.7 por ciento (95% CI 63.7-96) y especificidad 97.4 por ciento (95% CI 86.2-99.9)
[ 58 ]. Estos estudios incluyeron de 2 a 49 pacientes con apendicitis. En uno de los
estudios, las tasas de laparotomía negativa entre los pacientes que se sometieron a
(1) examen clínico solo, (2) evaluación clínica y examen de ultrasonido, y (3)
evaluación clínica y examen de ultrasonido seguido de TC fueron 54 por ciento (7/13)
, 36 por ciento (20/55) y 8 por ciento (1/13),respectivamente [ 38] Los estudios de
ultrasonido se interpretaron como diagnósticos de apendicitis o como normales /
inconclusos, por lo que los autores no determinaron si la TC fue útil después de un
estudio de ultrasonido normal versus uno no concluyente. (Consulte "Procedimientos
de diagnóstico por imágenes durante el embarazo", sección "Efectos de la radiación
ionizante en el feto" y "Apendicitis aguda en adultos: manifestaciones clínicas y
diagnóstico diferencial", sección "Exámenes con imágenes" ).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL : el diagnóstico diferencial de la sospecha de

apendicitis aguda incluye los trastornos generalmente considerados en personas no
embarazadas (ver "Apendicitis aguda en adultos: manifestaciones clínicas y
diagnóstico diferencial", sección sobre "Diagnóstico diferencial" ).
Además, deben tenerse en cuenta las causas relacionadas con el embarazo de dolor
abdominal bajo, fiebre, leucocitosis, náuseas / vómitos y cambios en la función
intestinal:

●La posibilidad de un embarazo ectópico debe excluirse en cualquier mujer con

una prueba de embarazo positiva y dolor en el cuadrante inferior
derecho. (Ver "Embarazo ectópico: Manifestaciones clínicas y diagnóstico" ).
● Laindigestión, la irregularidad intestinal, las náuseas / vómitos y el malestar
general son síntomas comunes tanto de la apendicitis como del embarazo
temprano normal. En la apendicitis, las náuseas y los vómitos, si ocurren, siguen
el inicio del dolor, mientras que las náuseas y los vómitos del embarazo no están
asociados con el dolor. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de
embarazo temprano" ).
● Elsíndrome del ligamento redondo es una causa común de dolor leve en el
cuadrante inferior derecho al principio del embarazo, pero no se asocia con otros
síntomas y no es progresivo. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de
embarazo temprano" ).
● Lapielonefritis es más común en mujeres embarazadas que en mujeres no
embarazadas. Si las mujeres embarazadas con dolor en el lado derecho, fiebre,
leucocitosis y piuria son tratadas por pielonefritis sin más investigación, el
diagnóstico real de apendicitis puede retrasarse.
●En la segunda mitad del embarazo, la preeclampsia y el síndrome HELLP
pueden asociarse con náuseas / vómitos y dolor abdominal, pero a diferencia de
la apendicitis, el dolor generalmente está en el cuadrante superior derecho o
epigastrio, la hipertensión suele estar presente y la fiebre y la leucocitosis son
atípicos (Consulte "Preeclampsia: características clínicas y
diagnóstico" y "síndrome de HELLP" ).
● Laruptura de la placenta y la ruptura uterina se asocian con dolor en la parte
baja del abdomen, que puede ser en la línea media o lateral. A diferencia de la
apendicitis, ambos diagnósticos a menudo se asocian con sangrado vaginal,
anormalidades en la frecuencia cardíaca fetal y sensibilidad
uterina. (Consulte "Desprendimiento de la placenta: características clínicas y
diagnóstico" y "Rotura uterina después de una cesárea previa" ).
●En pacientes posparto, se debe considerar la tromboflebitis de la vena ovárica
(OVT). Estos pacientes generalmente se presentan dentro de una semana
después del parto y parecen estar clínicamente enfermos; los síntomas pueden
incluir fiebre y dolor abdominal y sensibilidad localizada a la derecha si se ve
afectada la vena ovárica derecha. Pueden aparecer náuseas, íleo y otros
síntomas gastrointestinales, pero generalmente son leves, lo que puede ser útil
 para distinguir la OVT del lado derecho de la apendicitis. (Ver "tromboflebitis
pélvica séptica" .)

GESTIÓN Y RESULTADO A CORTO PLAZO

Apendicectomía : el tratamiento de la apendicitis aguda es la apendicectomía, que

es curativa. El tratamiento antibiótico perioperatorio debe proporcionar cobertura
Gram-negativa y Gram-positiva (p. Ej., Una cefalosporina de segunda generación) y
cobertura para anaerobios (p. Ej., Clindamicina o metronidazol ). No se recomienda el
tratamiento con antibioterapia sola porque se asocia con fracaso a corto y largo plazo,
con datos mínimos en pacientes embarazadas [ 59,60 ]. (Consulte "Manejo de la
apendicitis aguda en adultos", sección "Evidencias para el tratamiento no quirúrgico" ).

El diagnóstico oportuno y la intervención quirúrgica están indicados, ya que retrasar la

intervención quirúrgica durante más de 24 horas después del inicio de los síntomas
aumenta el riesgo de perforación [ 2,40 ], que ocurre en el 14 al 43 por ciento de
dichos pacientes. La morbilidad materna después de la apendicectomía es
comparable a la de las mujeres no embarazadas y baja [ 61 ], excepto en los
pacientes en los que el apéndice se ha perforado. Es importante destacar que el
riesgo de pérdida fetal aumenta cuando el apéndice perfora (pérdida fetal 36 versus
1.5 por ciento sin perforación [ 62 ]) o cuando hay peritonitis generalizada o un
absceso peritoneal (pérdida fetal 6 versus 2 por ciento; entrega temprana 11 versus 4
por ciento [ 63 ]).

Dadas las dificultades en el diagnóstico clínico de la apendicitis y el riesgo significativo

de mortalidad fetal si el apéndice perfora, una tasa de laparotomía negativa más alta
(20 a 35 por ciento) en comparación con las mujeres no embarazadas generalmente
se considera aceptable. El uso agresivo de imágenes radiológicas, que incluyen
ultrasonido, resonancia magnética (RM) y tomografía computarizada (TC), tiene el
potencial de reducir la incidencia de apendicectomía negativa. Existe alguna evidencia
de que la mayor tasa de laparotomía negativa en mujeres embarazadas está
relacionada, al menos en parte, con la renuencia a realizar una TC preoperatoria en
estos pacientes [ 38,64 ]. (Ver 'Imaging' arriba).

Debe retirarse un apéndice de apariencia normal al momento de la cirugía porque el

examen histológico puede revelar una inflamación aguda, la extirpación evita la
posibilidad de una futura evaluación e intervención por sospecha de apendicitis, y la
apendicectomía se asocia con un riesgo muy bajo de complicaciones.

El parto por cesárea rara vez está indicado en el momento de la apendicectomía. Para
los pacientes que no se han entregado, el riesgo de dehiscencia de la incisión de la
apendicectomía durante el trabajo de parto y el parto vaginal no debe aumentarse
cuando la fascia se ha reaproximadamente apropiado [ 6 ].

Apendice perforado - El manejo de la perforación apendicular depende de la

naturaleza de la perforación: libre frente a amurallada.

Perforación libre : una perforación libre puede causar diseminación intraperitoneal

de pus y material fecal. Estos pacientes suelen estar bastante enfermos y pueden ser
sépticos; tienen un mayor riesgo de parto prematuro y parto y pérdida fetal
[ 62,63 ]. La laparotomía urgente es necesaria para la apendicectomía con irrigación y
drenaje de la cavidad peritoneal.

Perforación amurallada - Los pacientes no gestantes que presentan una larga

duración de los síntomas (más de cinco días) y tienen hallazgos de una perforación
contenida pueden tratarse inicialmente con antibióticos, líquidos intravenosos, reposo
intestinal y monitorización estrecha. Estos pacientes a menudo tienen una masa
palpable en el examen físico y las imágenes pueden revelar un flemón o
absceso. Muchos de estos pacientes responderán a un tratamiento no quirúrgico dado
que el proceso apendicular ya ha sido "amurallado". Por otra parte, la cirugía
inmediata en pacientes con una larga duración de los síntomas y la formación de
flemón se asocia con un aumento de la morbilidad debido a las adherencias densas y
la inflamación. En estas circunstancias, la apendicectomía a menudo requiere
disección extensa y puede provocar lesiones en las estructuras adyacentes. Pueden
surgir complicaciones como un absceso postoperatorio o una fístula enterocutánea,
que requieren una ileocolectomía o cecostomía. Debido a estas complicaciones
potenciales, un abordaje no quirúrgico es una opción razonable si el paciente no está
apareciendo mal. (Ver"Manejo de la apendicitis aguda en adultos", sección sobre
"Apendicitis perforada" ).

Aunque existen pruebas sólidas para apoyar este abordaje de la perforación

amurallada en individuos no gestantes, solo hay pocas evidencias en mujeres
embarazadas. En un solo informe que incluyó solo a dos pacientes, la terapia con
antibióticos ( ampicilina , gentamicina y clindamicina ), los líquidos intravenosos y el
reposo intestinal se asociaron con una mejoría de los síntomas durante dos o tres
días [ 59 ] .] En un paciente, la apendicectomía de intervalo se realizó dos meses
después del parto vaginal. En el otro paciente, la apendicectomía se realizó en el
parto por cesárea debido a la presentación de nalgas con trabajo de parto
prematuro; este paciente tenía un flemón apendicular que había sido tratado de forma
conservadora siete semanas antes, pero con recurrencia de inflamación apendicular
aguda. En ambos casos, se evitó el tratamiento con glucocorticoides prenatales para
inducir la maduración pulmonar fetal y los tocolíticos debido a la preocupación de
suprimir las manifestaciones clínicas de empeoramiento de la infección y retrasar el
parto si la infección intraamniótica también estaba presente. Por otro lado, una carta al
editor describió dos muertes relacionadas con la apendicitis en mujeres embarazadas
que parecían recuperarse después del tratamiento con antibióticos y fueron dados de
alta del hospital [ 65].] Hasta que haya más información disponible sobre el
tratamiento no quirúrgico de la apendicitis rota, pero contenida, durante el embarazo,
sugerimos que estos pacientes sean monitoreados cuidadosamente en el hospital por
sepsis materna y trabajo de parto prematuro.

Si bien hay algo de apoyo para el drenaje intervencionista de abscesos apendiculares

en niños, no hay información con respecto a dicho tratamiento en pacientes
embarazadas.

ENFOQUE QUIRÚRGICO : cuando el diagnóstico es relativamente cierto, se

consideran ambas apendicectomía abierta y laparoscópica. No se han realizado
ensayos aleatorios para sugerir que una técnica es mejor que otra, y la elección de la
técnica debe basarse en el nivel de experiencia del cirujano. El tratamiento
intraoperatorio de las mujeres embarazadas sometidas a cirugía no obstétrica y el
control del feto se revisan por separado. (Ver "Manejo de la paciente embarazada
sometida a cirugía no obstétrica" ).

Apendicectomía abierta : cuando se realiza una apendicectomía abierta en una

mujer embarazada, se realiza una incisión transversal en el punto de McBurney o,
más comúnmente, en el punto de máxima sensibilidad [ 14,15 ]. Cuando el
diagnóstico es menos cierto, sugerimos una incisión vertical en la línea media inferior,
ya que permite una exposición adecuada del abdomen para el diagnóstico y
tratamiento de afecciones quirúrgicas que simulan apendicitis. Una incisión vertical
también se puede utilizar para una cesárea, si posteriormente se requiere para las
indicaciones obstétricas habituales. Es prudente minimizar la tracción sobre el útero y
la manipulación uterina, aunque no está probada la asociación entre estas maniobras
y el parto prematuro.

Apendicectomía laparoscópica : informes de casos, series de casos y pequeños

estudios de cohortes sobre el uso de la apendectomía laparoscópica en el embarazo
sugieren que la laparoscopía puede realizarse con éxito durante todos los trimestres y
con pocas complicaciones [ 4,66-77 ]. La decisión de proceder con un abordaje
laparoscópico debe tener en cuenta la habilidad y la experiencia del cirujano, así
como los factores clínicos, como el tamaño del útero grávido. Las sugerencias para
modificar la técnica laparoscópica durante el embarazo incluyen un ligero
posicionamiento lateral izquierdo del paciente durante la segunda mitad del embarazo,
evitando el uso de instrumentos cervicales, el uso de técnicas de entrada abierta o la
colocación de trócares en visualización directa y limitando la presión intraabdominal a
menos de 12 mmHg [78 ]. Las directrices de la Sociedad Americana de Cirujanos
Gastrointestinales y Endoscópicos (SAGES) recomiendan presiones de insuflación de
10 a 15 mm Hg y que la posición del puerto debe adaptarse a la altura del fondo
uterino [ 79 ]. (Ver "Cirugía laparoscópica en el embarazo" ).

Sin embargo, se ha expresado la preocupación de que la apendicectomía

laparoscópica puede estar asociada con mayores tasas de parto prematuro y pérdida
fetal [ 80-82 ]. En un metaanálisis de 2012 de 11 estudios que incluyeron 3415
mujeres, el riesgo de pérdida fetal fue mayor para la apendicectomía laparoscópica
versus abierta en mujeres embarazadas [ 81] En el mayor de los estudios incluidos,
las tasas de pérdida fetal en los grupos laparoscópico y abierto fueron del 7 y el 3 por
ciento, respectivamente. Las limitaciones de los estudios en este metanálisis incluyen
el diseño retrospectivo y la falta de ajuste para los factores de confusión, como la
edad del paciente, la duración o el embarazo, las complicaciones de la apendicitis, la
habilidad del cirujano y el entorno clínico. Una revisión sistemática posterior de 2014
que incluyó muchos de los estudios anteriores indicó que aunque la evidencia de bajo
grado sugiere que la apendectomía laparoscópica durante el embarazo puede
asociarse con mayores tasas de pérdida fetal, la evidencia no fue lo suficientemente
fuerte como para determinar la modalidad preferida de apendicectomía durante el
embarazo [ 82 ]

En nuestra práctica, encontramos que el uso de la laparoscopia es seguro,

especialmente cuando los pacientes son monitoreados adecuadamente y no existen
signos evidentes de trabajo de parto prematuro. La laparoscopia ofrece una
visualización y recuperación óptimas cuando la realizan cirujanos
experimentados. Usamos presiones intraabdominales ligeramente más bajas de 10 a
12 mmHg (lo que proporciona una excelente visualización), una técnica de entrada
abierta y la inserción del trocar visualizada directamente.

RESULTADO A LARGO PLAZO : el pronóstico a largo plazo para las mujeres que
se someten a apendicectomía durante el embarazo generalmente es bueno, pero los
datos se limitan a series observacionales. Parece que las morbilidades preexistentes,
y no la cirugía en sí, son los mayores factores de riesgo de eventos obstétricos
adversos postoperatorios. En un estudio nacional de cohortes de casi 20,000 mujeres
que se sometieron a apendicectomía o colecistectomía durante el embarazo, los
factores de riesgo más fuertemente asociados con un resultado obstétrico adverso
incluyeron incompetencia cervical, trabajo de parto prematuro durante el embarazo
actual (antes de la cirugía), vaginitis o vulvovaginitis y sepsis [ 83 ]. Otros factores que
tuvieron un impacto más moderado en el riesgo incluyeron raza / etnia no
blanca ,Seguro de Medicaid, abuso o dependencia de drogas, gestación múltiple y
cirugía abierta (es decir, laparotomía). De aproximadamente el 5 por ciento de las
mujeres con resultados obstétricos adversos en todas las etapas del embarazo, los
niños tenían un desarrollo normal entre los 13 y 17 meses de edad [ 84 ].

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●La apendicitis aguda es el problema quirúrgico general más común que se

encuentra durante el embarazo. (Ver 'Introducción' arriba).
●Las manifestaciones clínicas de la apendicitis en el embarazo son similares a
las de las personas no embarazadas; Sin embargo, se deben tener en cuenta los
siguientes puntos:
•El dolor en el cuadrante inferior derecho es el síntoma más común y se
produce a pocos centímetros del punto de McBurney en la mayoría de las
mujeres embarazadas, independientemente de la etapa del embarazo. Al
final del embarazo, el dolor puede ser el cuadrante medio o superior
derecho. La ternura y la protección del rebote son menos prominentes en
mujeres embarazadas, especialmente en el tercer
trimestre. (Consulte 'Presentación del paciente' más arriba).
•La leucocitosis leve puede ser un hallazgo normal en mujeres embarazadas:
el recuento total de leucocitos puede ser tan alto como 16,900 células /
microL en el tercer trimestre y 29,000 células / microL durante el trabajo de
parto, por lo que la leucocitosis puede o no ser un signo de
apendicitis. (Ver 'Laboratorio' arriba).
●El diagnóstico clínico debe sospecharse fuertemente en mujeres embarazadas
con hallazgos clásicos: dolor abdominal que migra al cuadrante inferior derecho,
sensibilidad en el cuadrante inferior derecho, náuseas / vómitos, fiebre y
leucocitosis con desplazamiento a la izquierda. (Ver 'Diagnosis' arriba).
Con una presentación no clásica, que a menudo ocurre al final del embarazo,
está indicada la obtención de imágenes. El objetivo principal de las imágenes es
reducir los retrasos en la intervención quirúrgica debido a la incertidumbre
diagnóstica. Un objetivo secundario es reducir, pero no eliminar, la tasa de
apendicectomía negativa.
●Imaging:
•Sugerimos ultrasonografía de compresión graduada en pacientes
embarazadas con sospecha de apendicitis. La apendicitis se diagnostica si
se visualiza una estructura tubular de extremo ciego no comprimible en el
cuadrante inferior derecho con un diámetro máximo superior a 6
mm. (Ver 'Ultrasonografía' arriba).
 •Silos hallazgos clínicos y la ecografía no son concluyentes, o en centros
donde la experiencia con el examen ecográfico del apéndice es limitada,
sugerimos imágenes por resonancia magnética (MRI), cuando estén
disponibles, porque evitan la exposición fetal a radiación ionizante y se
desempeñan bien en el diagnóstico de menor trastornos abdominales /
pélvicos . (Consulte "Imágenes de resonancia magnética" más arriba).
•Sugerimos la tomografía computarizada (TC) cuando la MRI no está
disponible, dado su valor comprobado en individuos no
gestantes. (Ver "tomografía computarizada" más arriba).
●La decisión de proceder a la laparotomía debe basarse en los hallazgos
clínicos, los resultados de diagnóstico por imágenes y el juicio clínico. Retrasar la
intervención por más de 24 horas aumenta el riesgo de
perforación. (Consulte "Gestión y resultados a corto plazo" más arriba).
●Cuando el diagnóstico es relativamente cierto, sugerimos realizar una
apendicectomía a través de una incisión transversal sobre el punto de máxima
sensibilidad ( Grado 2C ). Cuando el diagnóstico es menos cierto, sugerimos una
incisión vertical en la línea media inferior ( Grado 2C). (Ver 'Acercamiento
quirúrgico' más arriba).

AGRADECIMIENTOS : El personal editorial de UpToDate desea agradecer a William

Barth, Jr, MD, y Joel Goldberg, MD, FACS, quienes contribuyeron a una versión
anterior de esta revisión de tema.