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2018-2019
Universidad de Guayaquil
Facultad de Ciencias Médicas
Escuela de Medicina Humana
ÍNDICE
Contenido
RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE....................................................................... 4
Definición ........................................................................................................ 4
Características ................................................................................................ 4
Historia ............................................................................................................ 6
Los fundamentos de la Relación Médico- Paciente ........................................ 7
Características de la RMP .............................................................................. 8
Modelos de Relación Medico Paciente .......................................................... 9
Problemas actuales de la RMP ..................................................................... 11
Factores que influyen en la relación Médico- Paciente ................................. 12
Mala noticias ................................................................................................. 18
La importancia de la relación médico paciente ............................................. 20
HISTORIA CLINICA QUIRURGICA ................................................................. 21
Introducción .................................................................................................. 21
Definición ...................................................................................................... 21
Formato básico de la historia clínica quirúrgica ............................................ 22
Motivo de consulta ........................................................................................ 22
Enfermedad actual ........................................................................................ 23
Estudio de principales síntomas Guias ......................................................... 24
Antecedentes personales .............................................................................. 24
Fisiológicos ................................................................................................... 24
Patológicos ................................................................................................... 24
Antecedentes familiares ................................................................................ 25
Hábitos .......................................................................................................... 25
Inspección general ........................................................................................ 27
Inspección regional ....................................................................................... 27
Hoja del control de medicamentos ................................................................ 29
Gráfico de signos vitales ............................................................................... 29
Pruebas y exámenes complementarios ........................................................ 30
RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
Definición
Características
Médico
Paciente
La RMP, sigue siendo, por encima de los avances tecnológicos, tan importante
para la práctica médica y tan imprescindible en la formación integral del
médico, como siempre; o un poco más si cabe, dado el deterioro a que viene
estando sometida dicha relación, tanto por la utilización hipertrófica de las
medidas técnicas, como la masificación asociada con las tendencias
socializadoras y preventivas, que la medicina a experimentado en los últimos
años.
Historia
3.- Equilibrar las necesidades y deseos del paciente con la justicia social
Las raíces más profundas en las que reside el tipo de trato que vamos a dar a
los pacientes se encuentra en la naturaleza de la dignidad de la persona, que
viene dada por estar hecha a imagen y semejanza de Dios, que no creo otro
ser en el universo material, que tenga mayor dignidad.
Características de la RMP
Las facetas o dimensiones de la relación del médico con el paciente son según
Drane seis:
Política Neoliberal
Desarrollo tecnológico:
En la sala de Hospitalización.
En el consultorio.
Otros ambientes.
Relación médico-niño
Relación Médico-Adolecente
Asistir a los adultos mayores en sus hogares, ya que les brinda mayor
satisfacción emocional. El médico y el personal de salud deberán reforzar esta
actividad y orientar, con tacto y sinceridad, a los familiares para favorecer el
estado de salud físico y mental de los mismos.
Mala noticias
Comunicar malas noticias es, probablemente, una de las tareas mas difíciles
que deben enfrentar los profesionales de la salud. Los profesionales que
trabajan en unidad coronaria, terapia intensiva, sala de emergencias y
oncología pueden verse enfrentados con el hecho de tener que comunicar
malas noticias con mucha frecuencia y esto puede ser motivo de gran
Después de dar la mala noticia es indispensable dar tiempo a quien recibió esa
información para desahogarse. Caso contrario luego no habrá espacio para
buscar y encontrar posibles soluciones que permitan continuar
que ¨, lo cual no significa que debamos llegar con una serie de soluciones y
sugerencias.
Mejores cuidados
Mejores resultados
Introducción
Definición
La razón por la que el enfermo solicita atención médica nos llevara de manera
clara al aparato afecto, cuyo examen físico regional se realizara en forma
primaria
- Datos de afiliación
- Motivo de consulta o ingreso
- Enfermedad actual
- Antecedentes personales
- Antecedentes familiares
- Hábitos
- Examen físico general
- Examen físico del aparato afecto
- Diagnostico presuntivo
- Diagnóstico diferencial
- Interconsulta
- Diagnostico de probabilidad
- Diagnostico complementario
- Preoperatorio y pronostico quirúrgico
- Hallazgos operatorio
- Evolución postoperatoria
- Diagnóstico definitivo
- Pronostico
Motivo de consulta
Enfermedad actual
En este apartado no hay que limitar las referencias a los síntomas o los signos,
sino que se debe describir todo lo vinculado con la enfermedad, como: los
médicos que atendieron al paciente, las medidas diagnosticas que se
instrumentaron, los tratamientos indicados y cumplidos, su resultad y las
notificaciones en la calidad de vida que provoco la enfermedad
- Dolor
- Constipación
- Disfagia
- Diarrea
- Melena
- Ictericia
- Náuseas y vomito
- Hematuria
- Edema
- Tos y expectoración
- Fiebre de origen desconocido
Antecedentes personales
Fisiológicos
Patológicos
Para evitar olvida su omisión, es recomendable establecer una orden tal como:
- Enfermedades de la infancia
- Enfermedades medicas
- Antecedentes alérgicos
- Antecedentes quirúrgicos y traumatismos
Antecedentes familiares
Hábitos
Inspección general
Inspección regional
Cabeza
Cara:
- Simetría
- Aumento de volumen
- Movimientos involuntarios
- Presencia de lesiones
- Frente: tamaño simetría de pliegues
- Arco periorbitario
- Cejas
- Parpados
Ojos
Nariz
- Tamaño
- Posición del tabique, aleteo nasal
- Mucosa nasal
- Olfato
Oídos
- Forma
- Tamaño
- Posición
- Simetría
- Audición
- Pabellón auricular
- Conducto auditivo externo
Boca
Cuello
- Movilidad
- Tiroides – tamaño
- Tráquea
- Yugulares: pulso carotideo, sensibilidad, aumento de volumen, masa,
rigidez
Tórax
- Forma
- Simetría
- Uso de músculos accesorios
- Retracción o abombamiento de espacios intercostales
- Elasticidad, expansión
- Movilidad de la caja torácica
- Dolor
- Masa
- Percusión
- Auscultación de corazón y pulmones
- Exploración de ganglios en mamas y axilas
Abdomen
Contiene:
- Hemograma
- Coagulación
- Bioquímica
- Radiología de tórax
- Electrocardiograma
Contiene:
Formato de interconsulta
- La solicitud de la interconsula
- Datos de afiliación del paciente
- Breve resumen de enfermedad actual y examen clínico
- Motivo de interconsulta
- Diagnostico presuntivo
- Fecha y hora de la solicitud
- Nombre y apellido, cargo y firma del profesional solicitante
El informe de interconsulta
Informe quirúrgico
Informe de anestesia
Hoja de pre-anestesia
Hoja de anestesia
Hoja de post-anestesia
BIBLIOGRAFÍA
Manual de la relación médico-paciente por la Lic. María Antonieta
Rodríguez Arce, La Habana 2008
http://medicinapsicologica.blogspot.com/2011/05/relacion-medico-
paceinte.html
https://www.ucm.es/data/cont/docs/420-2014-03-21-
27%20Periodo%20Preoperatorio.pdf
http://www.stonybrookmedicine.edu/sites/default/files/or2c262_consent_t
o_operation_or_procedure_spanish.pdf