Asma

Definição
É uma síndrome caracterizada por obstrução do fluxo aéreo variável, apresentando inflamação
nas via as aéreas em contato com desencadeantes, levando a um estreitamento excessivo com
consequente fluxo de ar reduzido e sibilância sintomática e dispneia. Esse estreitamento
geralmente é reversível, mas alguns pacientes podem desenvolver obstrução fixa com o tempo.
A asma é uma doença heterogênea com interação entre fatores genéticos e ambientais.

Epidemiologia

 É uma das doenças crônicas mais prevalentes no mundo

 Afeta cerca de 300 milhões de pessoas no mundo, sendo 10-12% dos adultos e 15%
das crianças afetadas
 A maioria das asmas são atópicas, com sensibilização alérgica ao ácaro doméstico
 Pode acometer qualquer idade, mas de início principalmente na infância
 A prevalência na infância é maior nos meninos do que na meninas, e na vida adulta se
igualam
 A maioria das crianças asmáticas na infância se tornam assintomáticas na adolescência,
porém uma parte retorna a manifestar na vida adulta
 É incomum a morte por asma, apesar de ter sido observado o aumento da mortalidade
por asma

Fatores de risco
É uma doença heterogênea com interação entre fatores genéticos e ambientais. São vários os
fatores de risco:

 Atopia - é o principal fator de risco, onde os paciente geralmente sofrem por outras
doenças atópicas, como rinite alérgica (80%) e dermatite atópica (eczema). Os
alérgenos que levam a sensibilização geralmente são proteínas que possuem atividade
protease, e os alérgenos mais comuns são derivados de ácaros domésticos, pelos de
gato e cão, baratas, polens de grama, árvore e roedores. A atopia é devido à produção
geneticamente de anticorpos IgE específicos
 Predisposição genética - A concordância para a asma em gêmeos idênticos indica um
predisposição genética, sendo a gravidade da mesma também determinado
geneticamente. A asma é uma doença poligênica, com polimorfismos de genes no
cromossomo 5q, incluindo as células T helper 2 (Th2), interleucinas IL-4, IL-5, IL-9 e IL-
13, que estão associadas a atopia.

Foram associados novos genes ligados á asma: ADAM-33, DPP-10 e ARMDL-3. Os

polimorfismos genéticos

 Infecções - embora as infecções virais, especialmente rinovírus, sejam

desencadeadores de exacerbações da asma, é incerto se ele desencadeiam um papel
na etiologia. Existe uma associação entre a infecção do vírus sincicial respiratório na
infância e o desenvolvimento de asma. Por outro lado, a falta de infecções na primeira
infância preserva o viés das células Th2 no nascimento, enquanto que a exposição a
infecções e endotoxina resulta em uma mudança para uma resposta imune protetora
Th1 predominante.
o as crianças que vivem em fazendo e são expostas a endotoxinas são menos
propensas a desenvolver sensibilização alérgica do que a crianças não criadas.
 Dieta - Estudos apontam que dietas baixas em antioxidantes, como vitamina C e vitamina
A, magnésio, selênio e gorduras polinsaturadas ômega-3 ou altas em gorduras
polinsaturada de sódio e ômega-6, estão associadas a um risco aumentado para asma.
A deficiência de vitamina D também pode predispor ao desenvolvimento da asma.
 Poluição do ar - poluentes como dióxido de enxofre, ozônio e as partículas de diesel,
podem desencadear sintomas de asma, mas seu papel na etiologia é incerto
  Alérgenos - os alérgenos inalados são gatilhos comuns de sintomas de asma e também
foram implicados na sensibilização alérgica. A exposição à ácaros da poeira doméstica
na primeira infância é um fator de risco para sensibilização alérgica e asma, e animais
de estimação domésticos, especialmente gatos, também foram associados a
sensibilização alérgica, mas a exposição precoce a gatos no lar pode ser protetora
através da indução de tolerância.
 Exposição profissional - pode afetar até 10% dos adultos jovens. Químicos tais como
diisocianato de tolueno e anidrido trimelítico, podem levar à sensibilização
independentemente da atopia. A asma profissional pode ser suspeitada quando os
sintomas melhoram durante os fins de semana, feriados ou férias.
 Obesidade - a asma ocorre com mais frequência em pessoa obesas (IMC > 30 kg/m) e
também é de mais difícil controle, pois pode estar ligado às adipocinas pró-inflamatórias
e às adipocinas anti-inflamatórias reduzidas que são liberadas do tecido adiposo
crescente.
 Outros fatores
o menor idade materna
o duração da amamentação
o prematuridade
o baixo peso ao nascer
o inatividade
o consumo de acetaminofeno na infância, por aumento do estresse oxidativo

Classificação

Fisiopatologia
Segundo à análise dos pulmões na autópsia:

 a mucosa das vias aéreas é infiltrada com eosinófilos ativados e linfócitos t, e há

ativação de mastócitos mucosos
 existe mudanças estruturais nas vias aéreas, a remodelação
 o espessamento da membrana basal ocorre devido a deposição de colágeno subepitelial
 é um marcador de inflamação os eosinófilos nas vias aéreas, pois liberam mediadores
fibrófenos
 o epitélio é frequentemente friável, com ligações reduzidas à parede da via aérea e
aumento do numero de células epiteliais no lúmen
 a parede pode ser engrossada e edematosa
 a oclusão do lúmen ocorre por meio de um tampão mucoso, que é composto
de glicoproteínas mucosas segregadas de
células caliciformes e proteínas plasmáticas de vasos brônquios com vazamento
 ocorre vasodilatação e angiogênese
 a vias aéreas tornam-se estreitas, eritematosas e edematosas

1. A exposição inicial ao alérgeno é seguida pela elaboração de anticorpos IgE específicos.

2. O regulamento da produção específica de IgE parece relacionado a uma superexpressão
das respostas de células T de tipo Th2 em relação ao tipo Th1;
3. Esta sobreexpressão é provavelmente devido a uma combinação de influências
genéticas e ambientais.
4. Depois que os anticorpos IgE específicos de alergênio são sintetizados e secretados por
células plasmáticas, eles se ligam a receptores de alta afinidade em mastócitos (e
basófilos).
5. Quando um alérgeno é subsequentemente inalado e entra em contato com mastócitos
mucosos, ele atravessa links de anticorpos IgE específicos de alérgenos na superfície
do mastro;
 6. A desgranulação rápida e a liberação do mediador seguem um processo dependente de
cálcio. Isso é conhecido como a reação de fase inicial ou imediata,

A inalação de alérgenos por um indivíduo sensibilizado leva a broncoconstrição em vários

minutos. Isso é chamado de resposta precoce e correlaciona-se com a liberação de mediadores
de mastócitos durante a reação de hipersensibilidade imediata detalhada acima. Esses
mediadores, incluindo histamina, prostaglandina D2 e leucotrienos de cisteinilo (LTC4, D4 e E4),
contratam o músculo liso da via aérea (ASM) diretamente e também podem estimular os
caminhos neurais reflexos. Esta fase inicial de reação às vezes é seguida por uma fase tardia de
recorrência de broncoconstrição várias horas depois. A resposta da fase tardia coincide com um
influxo de células inflamatórias, incluindo células imunes inatas, como monócitos, células
dendríticas e neutrófilos, e células associadas à imunidade adaptativa, como linfócitos T,
eosinófilos e basófilos. Os mediadores liberados por essas células também causam contração
ASM que é amplamente reversível pela administração de beta-agonistas
A resposta da fase tardia é caracterizada pelo recrutamento de células inflamatórias e imunes,
particularmente o eosinófilo, basófilo, neutrófilos e auxiliares, células T de memória em locais de
exposição a alérgenos. Monócitos e células dendríticas também são recrutados para locais
inflamatórios e provavelmente desempenham papéis importantes na mediação ou modulação da
resposta à exposição ao alérgeno

Eosinófilos

 O eosinófilo é a célula mais característica que se acumula em asma e inflamação

alérgica;
 Sua presença geralmente está relacionada à gravidade da doença
 Os eosinófilos ativados produzem mediadores lipídicos, como leucotrienos e fatores
ativadores de plaquetas, que medeiam a contração do músculo liso;
 produtos de grânulos tóxicos (por exemplo, proteína básica principal, neurotoxina
derivada de eosinófilos, peroxidase de eosinófilos ou proteína catiónica de eosinófilos)
que podem danificar o epitélio e os nervos das vias aéreas; e
 citoquinas, como fator estimulante de colônias de granulócitos e macrófagos (GM-CSF),
fatores de crescimento transformantes (TGF) -alpha e beta e interleucinas que podem
estar envolvidas na remodelação e fibrose das vias aéreas.
 Os eosinófilos são recrutados ou ativados pela hematopoietina interleucina 5 (IL-5), pela
família de quimiocinas eotaxinas através do receptor CCR3 de quimiocinas seletivo de
eosinófilos e por receptores Toll-like (TLR)

Mastócitos

 Os mastócitos são aumentados em número nas vias aéreas asmáticas e podem ser
encontrados em estreita associação com as células do músculo liso das vias aéreas.
 Além de produzir mediadores broncoconstritores (por exemplo, histamina, certas
prostaglandinas e leucotrienos), os mastócitos também armazenam e liberam o fator de
necrose tumoral (TNF) -alfa, o que é importante no recrutamento e ativação de células
inflamatórias e na função e crescimento alterados de ASM

Linfócitos Th2

 A população de células T que infiltra a via aérea asmática é caracterizada pelo

subconjunto T-helper 2 (Th2) de linfócitos que produz um painel restrito de citocinas,
incluindo interleucina (IL) -3, IL-4, IL-5, IL -13 e GM-CSF, mas não interferão gama,
quando estimulado com antígeno
 Os linfócitos Th2 também expressam os receptores de quimiocinas (CCR4 e CCR8) e a
molécula parecida com o receptor quimiotractivo (CR), um receptor para prostaglandina
D2 (PGD2), sugerindo interações potenciais entre os sinais de mastócitos e
 quimiotácticos que visam eosinófilos e Th2 células e que sustentam a inflamação das
vias aéreas
 As ações das seguintes citocinas produzidas pelos linfócitos Th2 sugerem fortemente
que desempenham papéis críticos na asma e nas respostas alérgicas.
o A IL-3 é um fator de sobrevivência para eosinófilos e basófilos.
o A IL-4 ajuda na diferenciação de células T não comprometidas em células Th2,
mudança de síntese de imunoglobulina de linfócitos B para produção de IgE e
expressão seletiva de células endoteliais de molécula de adesão de células
vasculares-1 (VCAM-1) que medeia eosinófilos, basófilos, e recrutamento
específico de células T.
o A IL-5 é a maior produção e sobrevivência de eosinófilos reguladores de
citoquinas hematopoiéticas.
o A IL-13 parece contribuir para a eosinofilia das vias aéreas, hiperplasia das
mucosas, fibrose das vias aéreas e remodelação
o GM-CSF também é um fator de sobrevivência para eosinófilos.

Células NKT

 É hipotetizado que as células invariantes do assassino natural T (iNKT) diretam ou

modulam a inflamação da asma.
 As células iNKT expressam um receptor de células T conservado (V [alpha] 24-J [alfa]
18), que é capaz de reconhecer antígenos de glicolipídeos, como aqueles de pólens de
plantas.
 Eles produzem rapidamente IL-4 e IL-13, que estão envolvidos na inflamação das vias
aéreas e na produção de IgE.

Basófilos

 Enquanto os linfócitos Th2 são uma das principais fontes de citocinas que pensa
participar da asma, o basófilo, além de produzir histamina e leucotrienos, é um potente
produtor de IL-4 e IL-13, superando os níveis produzidos pelas células T

Imunidade inata

 As células epiteliais da via aérea expressam TLR em sua superfície, incluindo TLR 4,
um receptor que reconhece o lipopolisacarídeo (LPS). Além de ser um constituinte de
bactérias gram negativas, o LPS é um contaminante de alérgenos inalatórios como
poeira doméstica e caspa animal.
 As células linfóides inatas Tipo 2 (ILC2) são um grupo de células imunes inatas que são
potentes produtores de citocinas Th2, particularmente IL-5 e IL-13, bem como IL-4 sob
certas condições.Eles são ativados diretamente pelas citocinas epiteliais IL-25, IL-33 e
TSLP; mediadores lipídicos de mastócitos, tais como PGD2 e leucotrienos de cisteinilo; e
por vírus e alérgenos.
 As células dendríticas, que formam uma rede de células imunes inatas nas vias aéreas,
aumentam a asma e após o desafio com alérgenos. Essas células são essenciais, não
só para a indução inicial de imunidade específica ou adaptativa devido ao seu papel no
processamento e apresentação do antígeno, mas também na fase efetora da resposta
ao alergênio após a sensibilização do hospedeiro
 Os neutrófilos são o granulócito predominante nas vias aéreas de alguns pacientes com
asma grave, dependente de glucocorticoides, asma fatal súbita e exacerbações de
asma.

Correlação clínica - Em geral, há alguma correlação entre a intensidade das alterações

inflamatórias das vias aéreas (por exemplo, eosinófilos nas vias aéreas) e a gravidade da
doença.

CONTRIBUIÇÃO EPITHELIAL-MESENQUIMÁTICA - células estruturais, particularmente

células epiteliais brônquicas, fibroblastos, músculo liso e células endoteliais vasculares,
mediadores elaborados e citoquinas que contribuem para a inflamação e / ouremodelamento das
vias aéreas.

 A liberação de fatores de crescimento pró-fibrogênicos e proliferativos por células

epiteliais brônquicas aumenta na asma; Estes factores (por exemplo, factor de
crescimento de fibroblastos (FGF-2), factor de crescimento semelhante a insulina (IGF-
1), factor de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), endotelina (ET-1) e factor de
crescimento transformante (TGF) -beta2 ) atuam sobre células musculares lisas e
fibroblastos para aumentar a deposição matricial
 Em um modelo animal, a IL-13 causou maior produção de TGF-beta2 por células
epiteliais. O TGF-beta2 pode promover a diferenciação de fibroblastos para
miofibroblastos, a produção de colágeno e a elaboração de fatores de crescimento
adicionais
 A expressão do receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) é aumentada no
epitélio asmático das vias aéreas e correlaciona-se com a espessura da membrana sub-
básica
 A expressão da matriz metaloproteinase-9 é reforçada na membrana sub-basal em
pacientes com asma grave e apoia danos contínuos e respostas de reparo que
contribuem para a remodelação das vias aéreas
 A descoberta de aumento de mastócitos no músculo liso das vias aéreas na asma sugere
que o próprio músculo asmático sítico pode promover a proliferação de
mastócitos. Tanto as células do músculo liso das vias aéreas quanto os fibroblastos
podem produzir ligando c-kit ou factor de células-tronco (SCF), um fator de crescimento
para mastócitos
 As citocinas Th2, IL-4 e IL-13 também podem influenciar a função mesenquimatosa ao
aumentar a liberação de TGF-beta2 do epitélio

FISIOLOGIA DA OBSTRUÇÃO DO FLUXO AÉREO - O estreitamento variável do lúmen das

vias aéreas causando reduções variáveis no fluxo de ar é uma característica patognomônica da
asma. Os mecanismos que causam a limitação do fluxo de ar incluem a contração do músculo
liso da via aérea, o espessamento da parede da via aérea devido a edema ou componentes
celulares, a obstrução das vias aéreas com muco ou detritos celulares e a remodelação das vias
aéreas.
Músculo liso - Contração e relaxamento do músculo liso das vias aéreas (ASM) são
responsáveis por grande parte das mudanças rápidas na limitação do fluxo aéreo que
caracterizam a asma e é a base para a terapia beta-agonista que relaxa diretamente o ASM. A
broncoconstricção pode ser causada por efeitos diretos de agonistas contrácteis liberados de
células inflamatórias ou mecanismos neuronais reflexos. Como exemplo, mediadores de
mastócitos e eosinófilos, como leucotrienos C4, D4 e E4 e histamina, são potentes
broncoconstritores.
A inflamação das vias aéreas ocorre em toda a árvore traqueobrônquica; diferentes graus de
obstrução das diferentes vias aéreas do diâmetro podem determinar a fisiologia da doença. Em
teoria, a obstrução nas grandes vias aéreas leva à limitação do fluxo de ar e a menores taxas de
fluxo, enquanto a obstrução nas pequenas vias aéreas (ou seja, diâmetro inferior a 2 mm) leva
ao fechamento da via aérea com baixos volumes pulmonares, captura de ar com aumento do
volume residual e em muitos casos, hiperinflação dinâmica. A hiperinflação pode compensar o
estreitamento das vias aéreas, aumentando as forças de amarração do parênquima pulmonar
que se opõem ao estreitamento da via aérea ao aumentar os volumes pulmonares, um fenômeno
conhecido como interdependência entre as vias aéreas e parenquimatosas.
Se a obstrução das vias aéreas for generalizada, a hiperinflação dinâmica é mais provável que
leve a aumentos na capacidade pulmonar total (TLC); A obstrução menos difundida é menos
propensa a aumentar a TLC, mas pode causar áreas locais de hiperinflação. Grande parte do
aperto no peito e desconforto de um ataque de asma pode ser devido à captura de ar e à
respiração em volumes pulmonares mais elevados para manter a permeabilidade das vias
aéreas e manter a ventilação adequada.
As contribuições relativas de pequenas e grandes vias aéreas para a obstrução do fluxo aéreo
também foram avaliadas. Os aumentos de resistência marcada (sete vezes) nas pequenas vias
aéreas foram documentados em pacientes com asma leve, apesar da espirometria normal; as
pequenas vias respiratórias parecem ser um site chave do fechamento das vias aéreas devido à
contração ASM
No entanto, a noção de que as pequenas vias aéreas são o sítio predominante de estreitamento
das vias aéreas na asma foi desafiada por estudos de imagem em pacientes com asma. Esses
estudos sugerem que mesmo grandes vias aéreas podem fechar com contração ASM. Estudos
usando tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) em pacientes com asma
encontraram estreitamento heterogêneo de grandes vias aéreas, muitas vezes com padrões
recorrentes de estreitamento da via aérea em indivíduos. Por ressonância magnética nuclear de
hélium hiperpolarizado de pulmões asmáticos, foram demonstrados defeitos de ventilação em
forma de cunha consistentes com o estreitamento ou o fechamento de vias aéreas segmentares
ou subsegmentais. A extensão desses defeitos correlacionou-se com a gravidade da asma e a
espirometria.
Estudos de termoplastia brônquica, uma técnica que aplica ondas de radiofreqüência às vias
aéreas durante a broncoscopia para diminuir a massa muscular lisa das grandes vias aéreas,
fornecem outra linha de evidência que apoia um papel central da ASM nas grandes vias aéreas
na patogênese da asma. Evidências preliminares sugerem que a redução da massa ASM por
esta técnica melhora o controle da asma.
Hiperresponsividade brônquica - A hiperresponsividade brônquica (BHR) é outra
característica determinante da asma e é uma manifestação da obstrução do fluxo de ar reversível
devido à contração do músculo liso. BHR representa uma resposta de constrictor exagerada a
uma variedade de estímulos físicos, químicos ou ambientais. A BHR pode ser quantificada pela
resposta de dose a agentes farmacológicos como metacolina ou histamina, causando uma
queda de 20 por cento no volume expiratório forçado em um segundo (VEF 1 ). Enquanto a BHR
não é específica para a asma, os pacientes com asma normalmente demonstram BHR para
doses muito mais baixas (por exemplo, 10 a 100 vezes) desses agentes do que indivíduos
normais ou alérgicos [ 69 ]. (Ver "Teste de broncoprovação" ).
Embora o ASM esteja claramente envolvido no BHR, o mecanismo preciso que faz ASM se tornar
hiperresponsável não é conhecido. As possíveis explicações para a BHR incluem alterações na
função ou massa do músculo liso, perda de interdependência entre as vias aéreas e
parenquimatosas, perda de um efeito broncodilatador das respirações profundas, maior
sensibilidade das vias neurais levando a broncoconstricção e estreitamento exagerado da via
aérea contra a contração muscular lisa como conseqüência de remodelação e anormalidades
estruturais das vias aéreas.
A evidência de que o BHR em asmáticos não é devido à função ou sensibilidade ASM alterada,
mas sim ao padrão de respiração em que o músculo liso se contrai, vem de estudos que
reproduzem BHR em indivíduos normais simplesmente proibindo respirações profundas durante
o desafio à metacolina. Nestas condições, a resposta de dose à metacolina de normais era
idêntica à dos asmáticos, indicando que o defeito na asma era a perda do relaxamento do
músculo liso associado à inspiração profunda. O estreitamento agudo das vias aéreas em
indivíduos normais poderia ser demonstrado pela TCAR. Além disso, a imagem de TCAR das
vias aéreas revelou uma broncodilatação igual em normais e asmáticos com inspiração
profunda. No entanto, após a constrição da via aérea com metacolina, os sujeitos normais
mantiveram a broncodilatação após uma respiração profunda, enquanto os asmáticos se
estreitaram ainda mais
Correlação clínica - BHR apresenta clinicamente com o início repentino de falta de ar após
inalação de irritantes ou ar frio. Os pacientes podem descrever a sensação de que suas vias
respiratórias se sentem "nervosas", o que significa que mudanças menores no ar inalado podem
levar à necessidade de seu inalador de agonista beta. Os agonistas beta causam relaxamento
muscular suave, pelo menos temporariamente. Essa sensação de "espasmos" pode ocorrer
quando a inflamação das vias aéreas está presente e pode ser melhorada por alergia e evasão
irritante ou tratamento de inflamação com glicocorticóides. Uma melhor compreensão da
fisiologia desta resposta pode levar a melhores métodos de tratamento e prevenção.
REMODELAÇÃO DA VELOCIDADE AÉREA - Embora muitos pacientes tenham sintomas de
asma intermitentes e testes fisiológicos normais entre episódios de asma, o aumento da
evidência sugere que um subconjunto de pacientes com asma tenha obstrução irreversível do
fluxo aéreo, o que é acreditado como causado pela remodelação das vias aéreas. O
remodelamento das vias aéreas refere-se a mudanças estruturais nas vias aéreas que podem
causar uma limitação irreversível do fluxo de ar, sobreposto aos efeitos da inflamação e
contração muscular lisa descrita acima
Histopatologia - As alterações histopatológicas da remodelação das vias aéreas incluem
danos ou perda da estrutura pseudoestratificada normal do epitélio das vias aéreas, aumento da
proporção de células caliciformes produtoras de mucosas, espessamento fibrótico da membrana
basilar reticular sub-epitelial ou "reticularis da lâmina", aumentado números de miofibroblastos,
aumento da vascularização, aumento da massa muscular lisa das vias aéreas e aumento da
matriz extracelular.
Tais mudanças estruturais contribuem para o espessamento da parede brônquica, alterações
nas conseqüências fisiológicas da contração do músculo liso ou perda de interdependência entre
as vias aéreas e parenquimatosas (isto é, as forças de amarração exercidas pelo parênquima
pulmonar que mantêm a permeabilidade das vias aéreas).
Contribuição da remodelação das vias aéreas para hiperresponsabilidade brônquica - O
estreitamento estrutural das vias aéreas associado à remodelação parece aumentar a
hiperreatividade brônquica (BHR). Isso foi examinado em um estudo que correlacionou os
parâmetros do teste de função pulmonar com as dimensões das pequenas, médias e grandes
vias aéreas medidas por tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) em 21 indivíduos
com asma moderada ou grave (volume expiratório forçado basal em um segundo (VEF 1 ) foi
64% do previsto) [ 74 ]. As dimensões das vias aéreas, medidas na capacidade pulmonar total
(TLC) e capacidade residual funcional (FRC), foram analisadas quanto às relações com os
volumes pulmonares na linha de base e após o tratamento intensivo com broncodilatadores. A
mudança entre os achados na linha de base e após oalbuterol foi sentida para refletir o efeito
do tom e da estrutura do músculo liso da via aérea, respectivamente. Os seguintes achados
sugerem que a hiperinflação dinâmica causada pelo estreitamento das grandes vias aéreas (ou
seja, a remodelação) é um dos principais determinantes da hiperreatividade brônquica na asma:

 O tônus liso do músculo liso foi associado a um aumento do volume residual (RV), que
foi três vezes maior do que a diminuição da capacidade vital forçada (FVC) devido a um
aumento simultâneo da TLC.
 O aumento do RV correlacionou-se inversamente com o diâmetro luminoso descontraído
das vias aéreas médias e diretamente com a espessura da parede das grandes vias
aéreas em condições onde o tônus muscular liso estava ausente, não com o grau de tom
muscular ou as dimensões das pequenas vias aéreas.
  Adiminuição da FVC foi o principal determinante do VEF 1 inicial . Se a TLC aumentou ou
não, a FVC caiu, também dependia das dimensões das grandes vias respiratórias
descontínuas, com as grandes vias respiratórias mais estreitas, correlacionando-se com
quedas maiores em FVC e VEF 1 .

Correlação clínica - A remodelação das vias aéreas é considerada uma característica inicial
da asma com base na descrição do espessamento da membrana sub-basal nas vias aéreas de
crianças com asma [ 75 ]. Em adultos, a evidência de remodelação vem da observação de que
muitos adultos com asma têm um componente irreversível em sua doença [ 76 ]. O consenso
geral é que os pacientes com asma mais grave e anterior experimentam perda acelerada de
função pulmonar devido à remodelação das vias aéreas; No entanto, a extensão da progressão
e perda de função pulmonar é altamente variável.
Estudos longitudinais demonstraram perda progressiva de função pulmonar em indivíduos com
asma em comparação com normais [ 77,78 ]. No entanto, outros estudos sugeriram que isso
depende da gravidade da asma; Os pacientes com asma leve apresentaram menor
probabilidade de se manifestarem remodelamento / piora da limitação do fluxo aéreo, enquanto
que aqueles com asma grave apresentaram maior evidência de remodelação das vias aéreas
[ 79,80 ]. Por exemplo, um estudo de Melbourne, Austrália, que seguiu uma grande coorte de
sujeitos asmáticos e de controle por 35 anos, não encontrou declínio médio acelerado na função
pulmonar com asma; no entanto, aqueles com asma grave tiveram doença progressiva através
da infância [ 79 ]. Adultos com baixa função pulmonar desenvolveram pouca função pulmonar na
infância, sugerindo que a anormalidade estava presente precocemente e persistiu ao longo do
tempo. Em um estudo que utilizou a tomografia computadorizada (TC) para avaliar a espessura
da parede da via aérea, os pacientes com asma grave apresentaram paredes mais espessas
daquelas com asma leve [ 80 ].
A importância desta característica da asma é que a remodelação pode ser um componente inicial
da patogênese da asma e os pacientes que são propensos a remodelação podem precisar de
uma abordagem diferente ao tratamento do que aqueles que não são.
FATORES MODULATÓRIOS - Uma variedade de fatores parecem influenciar se os indivíduos
suscetíveis progridem para a asma aberta. Esses incluem:
Fatores genéticos - As técnicas genéticas modernas identificaram genes que podem contribuir
para a patogênese da asma através dos mecanismos descritos acima ou através de caminhos
não identificados.
Fatores ambientais - A exposição ambiental à poluição do ar, alérgenos (por exemplo, ácaros
do pó, alérgenos ocupacionais), fumaça de cigarro e endotoxina foram associados a um risco
aumentado de asma. A hipótese de que as interações entre susceptibilidade genética e
exposição a certos agentes inflamatórios, infecciosos ou irritantes determinam quem
desenvolverá asma sintomática.
Agentes infecciosos - Tanto as infecções bacterianas como as infecções virais do trato
respiratório foram associadas ao aumento do risco de asma [ 81 ]. Isso é discutido em mais
detalhes separadamente.

Diagnóstico

Tratamento