ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An. A DENGAN TETRALOGI OF FALLOT

Nama Pengkaji : Perawat S

Tanggal dan jam pengkajian : 08 feb 2018 jam:09.00 WIB
Tanggal masuk : 08 feb 2018 jam:09.50 WIB
Metode pengkajian : Autoanamnesa dan Alloanamnesa
Diagnosa Medis : Tetralogi Of Fallot
No. RM :345XXXXX
I. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Identitas Klien

Nama : An. A
Jenis Kelamin :Perempuan
Umur : 3 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Pendidikan :play group
Suku / Bangsa :Jawa/Indonesia
Gol. Darah :O
Alamat : Penanggulan RT 04 RW I Pegandon - Kendal

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.R
Jenis Kelamin :Laki-laki
Umur :38 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat : Penanggulan RT 04 RW I Pegandon - Kendal
Hub. Dengan Klien : Ayah kandung
2. Keluhan Utama

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengalami sesak napas dan nyeri pada
dada.

3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang pada tanggal 08 April 2012 pukul 08.00 WIB, pasien datang ke
UGD RSUD Waras diantar oleh keluarganya dengan keluhan sesak napas dan
sakit pada daerah dada.
b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Pasien mengalami kelainan jantung sejak lahir
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ayah klien menderita hipertensi
d. Genogram

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: pasien

: meninggal

4. pola fungsional Gordon

1. Pola Persepsi-Managemen Kesehatan
Kesehatan adalah segalanya bagi keluarga dan apabila ada keluarga yang sakit
segera dibawa ke Puskesmas atau dokter praktek swasta terdekat.
2. Pola Nurtisi –Metabolik
Sebelum sakit
 Keluarga pasien mengatakan makan sehari 3 – 4 kali nasi lauk sayur daging.
Saat sakit
Keluarga pasien mengatakan makan 3x sehari bubur lauk sayur.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit
BAB 1 x sehari pada pagi hari konsitensi lunak (normal)
Saat sakit
Belum BAB .
4. Pola Latihan-Aktivitas
Sebelum sakit
Semua aktifitas bisa dilakukan sendiri dengan bantuan orang lain.
Saat sakit
Mandi di sibin ibunya, makan disuapi aktifitas hanya ditempat tidur
5. Pola Kognitif Perseptual
Fungsi penglihatan,pendengaran,perasaan,pembau dan kompensasinya terhadap
tubuh baik normal. Sedangkan fungsi daya ingat juga normal .
6. Pola Istirahat Tidur
Sebelum sakit
Pasien tidur dari jam 8 malam sampai jam 5.30 pagi
Saat sakit
Karena kondisi sakit kadang terbangun merasakan sesak nafas.
7. Pola Konsep Diri-persepsi Diri
Pasien tampak sedih karena tidak bisa beraktifitas seperti biasa,dan takut
penyakitnya tidak segera sembuh.
8. Pola Peran dan Hubungan
Dalam keluarga dan masyarakat hubungan pasien baik.
9. Pola Reproduksi/Seksual
Karena masih anak anak dibawah 17 tahun maka pola ini tidak saya tanyakan.
10. Pola Pertahanan Diri (Coping-Toleransi Stres )
Apabila sakit pasien mengadu kepada kedua orang tuanya
11. Pola Keyakinan Dan Nilai
Keluarga menganut agama islam dan menjalankan sholat lima waktu,dalam
menghadapi sakit dibimbing oleh orangtuanya untuk memohon kesembuhan lewat
doa.
5. Keadaan Umum
a. Tingkat Kesadaran : composmentis
b. Tanda-tanda Vital :
Suhu : 36 °C
Nadi : 70 x/mnt
Respirasi : 50 x/mnt
Tekanan Darah : -
c. Penampilan Umum : bersih

6. Pemeriksaan Fisik
a. Kulit
Wana Kulit : Sawo matang
Tekstur Kulit : Turgor kulit jelek
b. Kuku
Keadaan kuku : Normal dan Bersih
Warna : Merah Muda
c. Kepala
Bentuk : Oval dan simetris
Keaadan Rambut : Bersih, warna rambut hitam
Kulit Kepala : Bersih
d. Mata
Sclera : Anikterik
Konjungtiva : Anemis
Reflek Cahaya : Baik, di tandai dengan bereaksi apabila disoroti
dengan cahaya.
Pupil : Baik
e. Hidung
Fungsi Penciuman : Baik
Bentuk : Simetris
Kelainan : Tidak ada
f. Telinga
Fungsi Pendengaran : Baik
Bentuk : Simetris
Keadaan : Bersih
 Kelainan : Tidak ada
g. Mulut
Fungsi Pengecapan : Baik
Kebersihan Gigi dan Mulut : Bersih
Kelainan Bibir : Tidak ada
Warna Lidah : merah muda pucat
h. Tengkuk/leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,
tidak ada pembesaran thyroid, tidak ada kaku kuduk
i. Dada dan paru-paru
Inspeksi :bentuk dada normal, pengembangan dada
simetris terdapat penggunaan alat bantu pernafasan
Palpasi : vokal fremitus ka=ki, tidak ada krepitasi
Perkusi : sonor
Auskultasi :ada suara tambahan pernafasan yaitu wheezing
j. Jantung : tidak ada bunyi jantung tambahan, tidak ada pembesaran jantung
k. Abdomen :
Inspeksi :datar, tak ada sikatrik
Auskultasi : peristaltik 13 x/menit
Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada hepatomegali,
tidak ada splenomegali, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : timpani
l. Punggung : bentuk simetris, tidak skoliosis, tidak lordosis
m. Genetalia dan anus : tidak ada hipospodia, tidak ada epispodia, tidak
ada fistula, tidak ada hemoroid
n. Ekstremitas : tidak ada polidaktil maupun sindaktil, kekuatan
otot nilai 5 (0-5), terpasang infuse KAEN 20 tts / menit pada pergelangan
tangan kiri
o. Kulit : Turgor baik, tidak ada lesi, tidak ada oedema.
Capillary refill <2 detik, tdk terdapat ptekie pada kedua lengan
p. Pemeriksaan neurologi : GCS : E : 4, M : 6, V : 5, tidak ada kejang,
reflek baik
q. Tanda vital : T -, N 108x/menit, S 36°C, RR 32 x /menit
7. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
Adaptasi sosial : tidak dilakukan pengkajian
 Bahasa : tidak dilakukan pengkajian
Motorik halus : tidak dilakukan pengkajian
Motorik kasar : tidak dilakukan pengkajian
Kesimpulan pemeriksaan perkembangan : -

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Diagnostik (tanggal 9 April 2012)
EKG : Pada EKG sumbu QRS hampir selalu berdeviasi ke kanan. Tampak pula
hipertrofi ventrikel kanan. Pada anak besar dijumpai P pulmonal.
Ekokardiografi : Memperlihatkan dilatasi aorta, overriding aorta dengan dilatasi
ventrikel kanan,penurunan ukuran arteri pulmonalis & penurunan aliran darah ke
paru-paru.
Rotgen : ditemukan atrium dan ventrikel yang membesar

b. Program Therapi
Morphine sulfat 0.1-0.2 mg/kg SC IM untuk menekan pusat pernafasan dan
mmengatasi takipne
Bikarbonas natrikus 1 meq/kg BB IV untuk mengatasi asidosis
O2 2L/mnt dengan canula binasal
Propanol 0.01-0.25 mg/kg IV perlahan-lahan untuk penurunkan denyut jantung
sehingga serangan dapat diatasi
Ketamin 1-3 mg/kg IV perlahan untuk meningkatkan resistensi vaskuler sistemik dan
juga sadatif.

III. ANALISA DATA

Nama : An. A no.cm : 345XXXXX
Umur : 3 thn dx.medis : Tetralogi Of Fallot

Hari/tgl Data Fokus Masalah Etiologi

 Sabtu, 08 feb
2018 S: Pasien Mengatakan Ketidakefektifan Hiperventilasi
sesak nafas pola nafas

O:- RR (>30-40x/menit)

S: Pasien mengatakan Gangguan rasa Gejala terkait penyakit

gelisa, rewel. Dan nyeri nyaman (Dustus anteriusus)

O: Suara jantung
tambahan (Machinery
mur-mur persisten)
-Pasien tampak
mengerutkan dahi (skala
4-6)

IV. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit

V. RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI

Nama : An. A no.rm : 345XXXXX

Umur : 3 thn dx.medis : Tetralogi Of Fallot

Hari/tgl No,Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

Sabtu, 08 1 Setelah dilakukan tindakan 1.monitor tanda-tanda
feb 2018 keperawatan 3x24 jam tujuan vital
pasien tidak mengalami sesak 2.atur posisi semi
nafas dengan kriteria hasil: fowler
-status pernafasan normal 16- 3.mengedukasi
24x/menit pemberian asi sesering
-tidak menggunakan alat mungkin
pernafasan 4..kolaborasi
-tanda-tanda vital normal pemberian oksigen
TD:90/60mmHg S:37,5c jika ada indikasi
N:130x/menit RR:30-40x/menit

2. Setelah dilakukan tindakan 1. pengukuran nyeri

keperawatan 3x24 jam tujuan 2.pengaturan posisi
pasien tidak rewel dan nyeri fowler
dengan criteria hasil: 3.ajarkan keluarga
-skala nyeri berkurang pasien menenangkan
-pasien tampak rileks 4.kolaborasi
-pasien bisa tidur nyenyak pemberian obat
VI. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI

Nama : An. A no.cm : 345XXXXX

Umur : 3 thn dx.medis : Tetralogi Of Fallot

Hari/Tg No Implementasi Respon T

l/Jam Dx td
Sabtu, 1 Mengaturposisianakdenganposisi S: -
08 feb semi fowler O: Nafas masih sesak RR 29
2018 2 Monitor tanda-tanda vital S: Byi merengek
16.00 O: RR :29
N :98
S : 37.5
3 Mengedukasi ibu untuk S: -
mwmbwri ASI sesering mungkin O: Ibu memberikan ASI 30 menit
sekali
4 Diberikan O2 3liter/menit S: bayi tidak menangis
O: nafas belum teratur RR 26
5 Menyuntikan analgesik S: -
O: bayi menangis saat disuntik
6 Menganjurkan keluarkan untuk S: bayi tenang
menenangkan O: bayi sudah tidak menangis
Minggu 1 Mengaturposisianakdenganposisi S: -
, 09 feb semi fowler O: Nafas masih sesak RR 27
2018 2 Monitor tanda-tanda vital S: Byi merengek
O: RR :27
N :98
S : 37
3 Mengedukasi ibu untuk S: -
mwmbwri ASI sesering mungkin O: Ibu memberikan ASI 30 menit
sekali
4 Diberikan O2 3liter/menit S: bayi tidak menangis
O: nafas belum teratur RR 26
5 Menyuntikan analgesik S: -
O: bayi menangis saat disuntik
6 Menganjurkan keluarkan untuk S: bayi tenang
menenangkan O: bayi sudah tidak menangis
Senin, 1 Mengaturposisianakdenganposisi S: -
10 feb semi fowler O: Nafas lebih teratur RR 25
2018 2 Monitor tanda-tanda vital S: Byi merengek
O: RR :24
N :98
S : 37
3 Mengedukasi ibu untuk S: -
mwmbwri ASI sesering mungkin O: Ibu memberikan ASI 30 menit
sekali
4 Diberikan O2 3liter/menit S: bayi tidak menangis
O: nafas sedikit teratur RR 24
 5 Menyuntikan analgesik S: -
O: bayi menangis saat disuntik
6 Menganjurkan keluarkan untuk S: bayi tenang
menenangkan O: bayi sudah tidak menangis

9. CATATAN KEPERAWATAN/EVALUASI

Nama : An. A no.cm : 345XXXXX

Umur : 3 thn dx.medis : Tetrlogi Of Fallot

Tanggal/jam No CatatanKeperawatan Ttd

Dx
Sabtu, 08 1 S: ibu mengatakan bayi menangis
feb 2018 O: adanya ketidak efektifan nafas RR :29
20.00 A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan semua intervensi
Minggu, 09 S: ibu mengatakan jarang menangis
feb 2018 O: nafas blum teratur RR: 27
20.00 A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
Senin, 10 S: ibu mengatakan kondisi membaik
feb 2018 O: nafas sedikit sesak RR: 25
13.30 A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi